ANÉVRYSMES MULTIPLES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Les ligatures faites au-dessus de ranévrysme se répartissent de la manière suivante.

Parmi les anévrysmesdu premier groupe (anévrysmes doubles de la fémorale superficielle), trois cas ont été traités par la ligature. Deux malades sont morts : le troisième a guéri. C'est le cas de Souchon, <(ui est des plus intéressants. Après la ligature de la fémorale Tanévrysme supérieur continue à battre. La plaie suppure ; une hémorragie secondaire survient qu'un assistant arrête par une nouvelle ligature faite dans la plaie. Les battements cessent un instant dans Tanévrysme supérieur, mais pour reparaître bientôt. Nouvelle hémorragie. On agrandit la plaie, et on refait une ligature de chaque bout de Tartère. C'est alors seulement que les battements cessent définitivement dans Tanévrysme supérieur. Mais Tanévrysme inférieur restait volumineux et fluctuant. Deux mois après, Souchon se décide à Tinciser pour enlever les caillots. Seize jours après cette intervention, le malade fait un érysipèle qui détermine une arthrite purulente. Il fallut faire Tarthrotomie du genou, qui s'est enfin terminée parla guérison.

Un cas du second groupe (anévrysmes simultanés de la fémorale superficielle et de la poplitée) a été traité par la ligature. Il s'est produit de la gangrène et le malade est mort.

Enfin quatre cas du quatrième groupe (anévrysmes simultanés de la fémorale commune et de la poplitée) ont été traités parla ligature de l'iliaque externe. Deux malades ont bien guéri. Chez un autre les battements sont revenus dans les deux anévrysmes. Enfin chez le quatrième il se produisit de la gangrène, et il fallut pratiquer l'amputation.

En somme, sur huit cas d'anévrysmes double simultanés traités par la ligature, trois malades ont guéri, dont l'un après avoir subi des ligatures successives nécessitées par des hémorragies secondaires. Trois sont morts, dont un à la suite de gangrène. Un autre malade, qui a eu également de la gangrène, a guéri après amputation. Dans un dernier cas, la ligature fut sans elTet, les deux anévrysmes ont persisté.

Ces résultats sont loin d'être bons, mais on ne peut guère espérer en obtenir de très satisfaisants pour des cas aussi graves.

Je suis très frappé de ce fait que la compression et la ligature agissent plus efficacement sur l'anévrysme inférieur, le plus éloigné, que sur le supérieur. Il n'y a pas un seul cas où l'anévrysme supérieur ait guéri sans l'inférieur, tandis qu'il y en a deux où l'inférieur aguéri seul. Je ne parle pas ici du cas de Gaston où la ligature a été faite entre les deux anévrysmes; mais du cas de Boughter où la compression a guéri Tanévrysme de la fémorale superficielle sans guérir celui de la fémorale commune, et du cas de Souchon. Dans ce dernier, que j'ai déjà cité, les deux anévrysmes siégeaient sur la fémorale

superficielle. La ligature fut faite dans le triangle de Scarpa le 24 octobre. L'anévrysme supérieur continue à battre et cVst seulement le 7 novembre, alors que des hémorragies secondaires eurent obligé à agrandir la plaie et à faire de nouvelles ligatures, que ses battements disparaissent.

Cette impuissance relative de la ligature sur Tanévrjsme le plus élevé me paraît commander le véritable traitement des anévrysmes doubles. Il faut, à mon sens, s'attaquer directement à Tanévrysme supérieur, le plus résistant, et Textirper.

ANËVRTSMES FESSIERS ET ISGHIATIQUES.

Les anévrysmes des artères ischiatiques et fessières peuvent se développer soit sur la portion intrapelvienne de ces artères, c'està-dire dans le bassin, soit sur leur portion extrapelvienne, c'est-à-dire dans la fesse. Les anévrysmes intrapelviens sont si rares qu'il n'y a pas à en parler. Au contraire les anévrysmes extra ou rétro-pelviens ont une réelle importance et doivent être connus des chirurgiens. Il faut dire que certains anévrysmes sont à la fois intra et rétropelviens; ils ont la forme d'une gourde dont une partie fait saillie dans le bassin et l'autre à la fesse, le point rétréci correspondant à l'échancrure sciatique.

Étiologie. — Ces anévrysmes sont beaucoup plus fréquents chez l'homme, dans la proportion de 31 pour 7, d'après Farabeuf. Cela tient à ce qu'ils ont le plus souvent une origine traumatique. Sur 38 faits, Farabeuf en compte 12 consécutifs à des plaies, et 12 consécutifs à des ruptures soit par fracture du bassin, soit par contusion sans fracture. D'après Farabeuf, les deux variétés de traumatisme n'atteignent pas les deux artères dans la même proportion. La fessière est plus menacée par les instruments tranchants, l'ischiatique par les chutes sur le siège. Le côté gauche est plus fréquemment atteint que le droit.

Je dois dire que beaucoup de ces anévrysmes sont des anévrysmes faux, c'est-à-dire des hématomes artériels plus ou moins enkystés.

Anatomie pathologique. — Quelquefois, je l'ai dit, le sac est en forme de gourde avec une portion intrapelvienne ; mais en général la tumeur est globuleuse. Elle peut atteindre un volume très considérable. 11 n'est pas rare que la paroi se laisse distendre irrégulièrement ou se fissure en certains points. 11 se forme alors des poches secondaires qui donnent à la masse une forme irrégulière.

Il peut (^tre intéressant de savoir que les anévrysmes fessiers sont beaucoup plus fréquents que les ischiatiques. Sur 30 cas où le siège a pu être exactement déterminé, 21 avaient la fessière pour origine et 9 seulement l'ischiatique.

Symptomatologie. — Parfois le début de ces anévrysmes passe

ANÉVRYSMKS FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 2'iî)

complèlement inaperçu, et cVst par hasard que les malades en constatent Texistence. Ainsi, c'est en allant à la garde-robe que Topéré de Mott s'était aperçu qu'il avait d'une tumeur pulsatile dans la fesse. Dans d'autres cas, la formation de la tumeur suit presque immédiatement le traumatisme. Mais d'ordinaire la première manifestation des anévrysmes rélro-pelviens consiste en phénomènes de compression nerveuse. Tantùt ce sont des fourmillements, de Tengourdissement, une certaine gène entraînant un peu de claudication, tantôt des douleurs irradiées le long du sciatique et qui atteignent dans certains cas une acuité extrême.

L'évolution est tout à fait irrégulière. Certains anévrysmes, et ce sont surtout les faux anévrysmes d'origine traumatique, évoluent avec une extrême rapidité, au point que quelques-uns ont été pris pour des phlegmons. D'autres, au contraire, restent stationnaires pendant des années. Mais ces deux cas extrêmes sont naturellement des exceptions. En général l'évolution est assez rapide, et il n'est pas rare qu'elle se fasse par à-coups. La tumeur augmente brusquement de volume, puis reste un temps stationnaire, pour s'accroître de nouveau plus tard. Chacune de ces augmentations brusques correspond aune fissuration de la poche. Abandonnés à eux-mêmes, ces anévrysmes finissent par se rompre largement. Si la rupture se fait dans le tissu cellulaire, il se produit un vaste hématome qui envahit la fesse et la cuisse, compromettant la vitalité du membre. Si elle se fait à l'extérieur, l'hémorragie peut être si terrible qu'elle se termine par la mort sans qu'on ait le temps d'intervenir.

Diagnostic. — Au début, lorsque le malade se plaint simplement de fourmillements, d'élancements, de douleurs, on passe fatalement à côté du diagnostic si l'on ne fait pas un examen local attentif. La sciatique est là toute prête pour étiqueter ces erreurs, à côté de tant d'autres.

Quand on a constaté l'existence d'une tumeur qui bat et qui souffle, il s'agit de savoir si on a affaire à un anévrysme ou à un sarcome télangieotasique des os du bassin. L'erreur a été commise. Pour l'éviter, il faut étudier attentivement les connexions de la tumeur. Les sarcomes ont une large base adhérente à l'os. Souvent on y sent des corpuscules ou des lamelles osseuses qui donnent sous la pression du doigt la sensation de crépitation parcheminée.

Quand on a reconnu qu'il s'agit d'un anévrysme, il faut s'efforcer de déterminer sur quelle artère il siège. Cela n'est point toujours facile. Sappey a donné deux signes pour reconnaître l'anévrysme ischiatique et le distinguer de lanévrysmc fessier. — « 1® Il est situé plus bas que l'anévrysme de la fessière, au niveau de la tubérosité de l'ischion ; 2** il est doué d'une mobilité latérale que n'a pas ce dernier. » Ces deux signes sont bons quand la tumeur est petite, mais ils disparaissent dès qu'elle atteint un certain volume. Aussi

250 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

est-il absolument impossible, dans bien des cas, d'affirmer avec certitude qu'un anévrysme de la fesse siège sur telle artère plutôt que sur telle autre.

L'examen externe doit toujours être complété par le toucher vaginal ou rectal, très attentivement pratiqué. Il est capital de savoir si l'anévrysme a un prolongement intrapelvien, car ce seul fait augmente beaucoup la gravité et modifie complètement les indications thérapeutiques.

Traitement. — Il n'y a évidemment rien à attendre de la compression. La compression Indirecte est à peu près inapplicable, puisqu'il faudrait agir ou sur laorle ou sur l'iliaque primitive. Le levier de Davy qui permet de comprimer cette dernière n'est pas sans inconvénient. Il peut amener, comme le dit Bar\vell, l'inflammation de la veine iliaque. Quant à la compression directe, c'est toujours une mauvaise méthode, et elle est de plus rendue ici presque impossible par les douleurs qu'elle détermine du côté, du sciatique.

La galvanopuncture a été employée une fois par Blasius. Elle aurait peut-être réussi, dit Farabeuf ; mais le malade est mort du choléra.

Les injections coagulantes ont été préconisées jusque dans ces derniers temps. Dorveaux (1) les considérait encore comme « le meilleur traitement à opposer aux anévrysmes de volume médiocre ». Je me suis élevé en 1889 contre cette manière de voir. « Le nombre des faits n'est pas assez considérable pour établir l'efficacité de ce mode de traitement. Quant à son innocuité, elle est pour le moins douteuse : deux malades sont morts sur six. C'est une proportion considérable. Nous considérons la méthode des injections coagulantes comme tout à fait contre-indiquée pour les anévrysmes de la fesse, en raison de l'impossibilité absolue où l'on se trouve d'isoler le sac de la circulation, c'est-à-dire de se mettre à l'abri de la diffusion de l'injection et de la migration des caillots. » Depuis, Montaz a traité un anévrysme ischiatique par une injection de perchlorure de fer. L'anévrysme a guéri, mais le malade a eu de la gangrène du pied.

Toutes ces méthodes étant mauvaises, il ne reste que la ligature ou l'action directe sur le sac. ^

La ligature de l'iliaque interne a donné des résultats déplorables. Sur 16 cas réunis par Dorveaux, 8 malades sont morts. En 1889, j'avais relevé deux cas plus récents : l'un s'est terminé par la guérison complète. Dans l'autre, celui de Ponccl, le malade a survécu, mais quarante-huit heures après la ligature, les battements avaient reparu dans la tumeur. En somme, la ligature de l'hypogastrique est à la fois trop dangereuse et trop incertaine. On ne peut la conseiller

(1) Dorveaux, thèse de Nancy, J880, p. 103.

ANÉVRYSMES FESSIERS ET ISCHIATIQUES. 251

que dans les cas où ranévrysme a un prolongement inlrapelvien, parce qu'alors il est impossible de faire mieux.

La ligature immédiatement au-dessus du sac est le plus souvent impossible; d'abord on ignore souvent sur quelle artère s'est développé l'anévrysme. De plus, comme l'anévrysme siège d'ordinaire très près du point où l'artère sort du bassin, il est très difficile d'aller jeter une ligature au-dessous de la tumeur, lorsqu'on est gôné par son volume. Enfin on ne peut arriver sur le vaisseau qu'en dénudant et disséquant l'anévrysme sinon en totalité, du moins en partie, aussi vaut-il mieux l'inciser. D'ailleurs, la ligature est très incertaine dans ses efl'ets en raison des nombreuses anastomoses qui se font dans cette région. Ainsi, chez le malade de Sappey-Nélaton, l'anévrysme a persisté et fut guéri vingt ans plus tard par une injection de perchlorure de fer. En outre il ne faut pas oublier que les anévrysmes sont au voisinage immédiat du nerf sciatique, qu'ils déterminent des douleurs et quelquefois de la paralysie de ce nerf et que dans de telles conditions la ligature ne garanti! pas la guérison de la paralysie. Il n'en est pas <le môme de l'incision du sac, et le malade de M. Nicaise a été guéri par cette opération et de son anévrysme et de sa paralysie.

L'action directe sur le sac est donc la méthode de choix. Dans ma statistique de 1889, j'en avais relevé 16 cas dont deux sont à éliminer. Il reste 14 observations avec 2 morts. L'un des malades avait un énorme anévrysme diffus qui occupait toute la cuisse ; l'autre est mort du tétanos.

Je parle ici d'incision et non d'extirpation du sac, parce que le plus souvent les anévrysmes de cette région n'ont pas de sac à proprement parler. Il ne faut pas se dissimuler que l'opération exige beaucoup d'habileté et de sang-froid. La compression de l'iliaque primitive est à peu près impossible, puisque le levier de Davy expose à des accidents : celle de l'aorte ne peut se pratiquer que chez les sujets maigres. On sera donc souvent obligé de faire l'opération sans avoir suspendu le cours du sang dans les régions où elle doit porter. Mais cette nécessité n'a rien qui doive effrayer un chirurgien exercé. Il n'est pas un seul malade qui soit mort de l'hémorragie opératoire, et mOme lorsque l'anévrysme a été incisé pour un abcès, on a eu le temps de placer une pince sur le vaisseau : ainsi fut fait dans le cas de M. Tillaux et le malade a parfaitement guéri.

Il faut savoir que la ligature après incision du sac n'est pas toujours possible. Dans les faits de M. Tillaux et de Nicaise il fut impossible <le placer un fil sur l'artère et les deux chirurgiens laissèrent à demeure les pinces à forcipressure. C'est la conduite qu'il faut tenir en pareil cas.

Avant de terminer ce chapitre, je dois rappeler que, dans cerlames anomalies, l'artère ischiatique très augmentée de volume remplace la fémorale et se continue directement avec la poplitée. Cette artère

252 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

ischialique anormale est devenue deux fois le siège d'anévrysmes qui ont été décrits sous le nom d'anévrysmes ischiaiico-poplités. Il est donc indiqué, quand on se trouve en présence d'un anévrysme de la fesse, d'explorer la fémorale pour savoir si elle a son volume habituel.