IV. — LYMPHANGITE TUBERCULEUSE

La tuberculose des vaisseaux lymphatiques accompagne fréquemment un grand nombre de tuberculoses viscérales, surtout celles du poumon etderinleslin. Nous ne nous occuperons que de lalymphangile tuberculeuse des membres, la seule qui soit justiciable de TinterventioH chirurgicale.

Historique. — Andral le premier signala des traînées de fines granulations disposées le long des chylifères au niveau des ulcérations tuberculeuses de l'intestin. L'étude de ces lymphangites

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mésentériques fut complétée par Carswell, Forster, Virchow.

Hérard et Cornil, Lépine (1870), décrivent les altérations des lymphatiques de la plèvre pulmonaire qui accompagnent la tuberculose du poumon. Enfin Sanchez Toledo (1887 étudie certaines variétés plus rares de lymphangite et d'adénite tuberculeuses en rapportavec la tuberculose pleuro-pulmonaire (1).

L'histoire de la lymphangite tuberculeuse des membres est de date plus récente ; elle ne commence qu'en 1870, époque à laquelle Bazin publia le premier cas et en fit déposer le moulage au Musée de Saint- Louis sous rétiquette de lymphite valvulaire.

Lannelongue, en 1881, émet Thypothèse de Torigine lymphatique des abcès froids tuberculeux sous-cutanés. Le Dentu rapporte deux observations d'abcès lymphangitiques profonds à marche chronique qu'on peut considérer comme des lymphangites tuberculeuses.

Mais l'observation publiée par Merklen (1885) attira de nouveau l'attention sur la lymphangite tuberculeuse et donna à celle-ci droit de cité dans la science. Depuis lors, de nouveaux cas furent publiés dus à Karg, Léser, Lailler, Morel-La vallée, Tuffier, Jeanselme, Lejars.

Prioleau (1892) note ses rapports avec la tuberculose osseuse. A la môme épocjue Lejars publie un important travail sur cette affection. Enfin Hallopeau et Goupil (1892) signalent la forme angicctasique. La thèse de Goupil (1892) résume toutes les notions connues.

Étiologie. — On sait depuis longtemps que les vaisseaux lymphatiques représentent une des voies principales d'infection de l'organisme par la tuberculose; cependant la dégénérescence tuberculeuse des vaisseaux blancs est très rare aux membres (Le Dentu) (2). La lymphangite tuberculeuse est une alTection rare, contrairement à l'adénite de même nature; il semble que la paroi lymphatique soit un milieu peu favorable à la fixation et au développement des bacilles tuberculeux; ceux-ci, charriés parla lymphe, viennent échouer dans les ganglions pour y provoquer les lésions que nous étudierons plus loin.

L'affection a paru parfois se développer sans cause appréciable; sans doute alors la lésion d'origine était déjà cicatrisée ou bien elle était assez minime pour passer inaperçue.

Le plus souvent elle survient à la suite d'une inoculation accideur telle, piqûre, plaie simple mal soignée, tatouage, piqûre d'amphi-

(1) Lannblongue, Soc. de c/itr., 1880. — Weichseluaum, Wien. med. Wochenschr.^ 1884 . — BiHscii-IIiHsciiFRLD, Lehrhiich der path. Anat.^ 1887. — Sanchrz Toledo, thèse de Paris, J887. — Fourmer, Bull. Soc. méd. des hôpil.^ 1888. — Jkanselmb, Congrès de la tuberculose^ 1888. — Mehklen, Ann. de dermat.. 1888. — H. Goupil, De la lymphangite tuberculeuse et particulièrement de sa forme angicctasique, thèse de Paris, 1892. — Lejars, Études expcr. et clin, sur la tuberculose, 1892. — Priolbau, Études expér. et clin, sur la tuberculose, 1892. — Goupil, thèse de Paris, 1892. — Straus, La tuberculose et son bacille, Paris, 1895.

(2) Le De.ntu, Tuberculoses locales et leur tr item-jnt {Gaz. mec/., 20 décembre 1890).

théâlre; dans ces cas la lymphangile a toujours été précédée d'une lésion cutanée, véritable chancre tuberculeux; celui-ci affecte ordinairement la forme de tubercule anatomique, ou de tuberculose verruqueuse, ou d'ulcération tuberculeuse. D'autres fois, elle vient compliquer une affection tuberculeuse ancienne de la peau, des parties molles sous-jacentcs du squelette ou des articulations: c'est ainsi qu'on l'a observée à la suite delà tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf , du lupus tuberculeux, d'une synovite tuberculeuse fongueuse, de tumeurs blanches, d'ostéite avec fistule (Prioleau) (1); quelquefois à la suite d'une intervention thérapeutique sur la lésion initiale.

On l'observe à tout âge, de préférence chez l'adulte. Le sexe n'a aucune influence.

Les antécédents héréditaires font ordinairement défaut. Souvent on retrouve dans les antécédents personnels d'autres tuberculoses atténuées, adénites, tumeurs blanches, ostéites, etc. Parfois même celle lymphangite survient au cours d'une tuberculose pulmonaire plus ou moins avancée dans son évolution. Mais il n'en est pas toujours ainsi et elle frappe aussi des individus forts, robustes, d'une bonne santé habituelle.

Elle siège à peu près aussi souvent aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs et est ordinairement localisée à un d'entre eux; rarement elle atteint les deux membres symélriques.

Anatomie pathologique. — Pathogénie. — L'anatomie pathologique de la lymphangile tuberculeuse chirurgicale est peu connue et se déduit surtout des travaux faits sur la tuberculose lymphatique viscérale.

Les lymphatiques sont noueux, blancs ou blanc jaunâtre, durs et résistants, remplis d'une matière tuberculeuse blanche ou jaunâtre et opaque. Leur cavité peut être oblitérée par un réticulum ou des masses vitro-caséeuses La présence de ces masses interceptant le courant lymphati<jue peut empocher ou relarder la généralisation infectieuse. Dans un cas de Ilallopeau et Goupil, le calibre était considérablement élargi et le vaisseau avait l'aspect du tissu caverneux. Les parois sont épaissies et infiltrées de granulations tuberculeuses qui, souvent font saillie à leur surface.

Cornil el Ranvier y ont retrouvé toutes les phases du développement des granulations tuberculeuses. D'abord les vaisseaux sont remplis de cellules : les unes sont des cellules lymphatiques ordinaires, les autres proviennent vraisemblablement de l'endothélium ;. la paroi est infiltrée de nombreux éléments embryonnaires (fig. 19). Puis ces cellules, groupées dans la paroi, forment des granulations plus ou moins espacées sur le trajet des vaisseaux.

(1 Ccr* faits s'expliquent par les analog'ies physiolof^iques et anatomiqucs de la moelle osseuse et du tissu lymphatique. La moelle osseuse, comme tout le système conjonctif, « est un territoire du système lymphatique •> (Mauclairb).

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La pénlymphangite luberciilpiisc accompagne onlinaircmenl ces lésions ; les cellules embrjonnaires cnvahisscnl le tissu conjonrlif voisin dans une ^'lendue plus ou moins grande; elles y forment aussi des granulations plus ou moins volumineuses qui s'unissent par places à celles de la paroi lymphatique pour constituer des nodules plus ou moins volumineux ; ceux-ci pins tard se nécrosent à leur centre et se comportent comme des abcès froids. On y trouve de nombreux tubercules avec leur cellule géante et leurs cellules épithélioUdes. Dans l'intervalle des masses tuberculeuses, le tissu conjonctif est fortement innilré de cellules embryonnaires ù noyaux très vivement colorés. (Dubreuilh et Auché\ Les nodules semblent siéger de préférence au niveau des valvules (lymphite valvulaire de Bazin).

Le bacille tuberculeux est l'agent de ces lésions. Kàrg a trouvé des bacilles tuberculeux très diss<^minés sur les coupes des nodules. On les a retrouvés dans le pus ou dans la sérosité qui s'écoulent après l'ouverture de ces derniers nodules; ils sont ordinairement peu nombreux, ^quelquefois plus multipliés, mais toujours de faible virulence, i Dans un certain nombre de cas, ils étaient associés au streptocoque ou nu slapbylocoquc.

En somme, la tuberculose des vaisseaux lymphatiques des membres a tous les caractères des lésions cutanées dont elle dérive : c'est une tuberculose atténuée, pauvre en bacilles et peu virulente à l'inoculation.

Straus a essayé vainement de reproduire ces tuberculoses cutanées et lymphatiques chez les cobayes cl les lapins par voie épidermique, ce qu'il attribue à la texture de la peau si épaisse et couverte de poils des rongeui-s.

Symptomatologîe. — Lejars distingue deux formes principales : une forme Ironculaire comprenant un type polynodulaire, un type paucinodulairc, les gommes et abcès froids d'origine lymphangitique: «t une forme réticulnire subdivisée en forme lupique et forme lymphangicclasi(|ue.

Nous adopterons la division de Goupil on quatre groupes, et nous étudierons : 1" un type en cordon ou monilifonne ; 2' un type à foyers isolés; 3" un type angiectasique; 4° un type réliculaîre.

La lymphangite apparaît tantôt quelques jours après l'inoculation,

[.ympliangitc (iibciTMleus

tantôt plusieurs mois et même deux ans après le début de la lésion initiale.

A, Type en cordon, moniliforme, ou POLYNODULAmE en séries de Lejars [forme Ironculo-noueuse de Morel-La vallée). — C'est la forme classique et la mieux connue. Goupil a pu en réunir 13 observations.

On voit apparaître, un peu au-dessus de la lésion initiale, une petite tumeur arrondie, dure, rénitente, mobile sous la peau qui est saine à ce niveau. Cette tumeur est ordinairement indolente, spontanément et à la pression. Elle grossit peu à peu et après un temps variable devient adhérente aux téguments qui sont rouges ou rouge violacé; elle est alors un peu douloureuse. Puis son centre se ramollit, elle devient fluctuante, soulève la peau qui s'amincit, et enfin s'ulcère.

Tandis qu'elle évolue ainsi à la façon des gommes tuberculeuses» une seconde, puis une troisième tumeurs, suivies de plusieurs autres» apparaissent en séries et à intervalles variables, de l'extrémité du membre vers sa racine, suivant exactement le trajet des vaisseaux lymphatiques. Elles ont toutes une évolution semblable à la première et marquent les étapes successives du bacille. La peau est saine dans l'intervalle des gommes. On trouve de la sorte à un moment donné, le long du membre, une série de nodosités à différents degrés de développement : les plus inférieures sont superficielles, fluctuantes,, adhérentes à la peau ; les supérieures sont encore dures et mobiles.

Une palpation attentive de la région permet de sentir le cordon lymphatique qui relie ces tumeurs l'une à l'autre, comme des grains de chapelet ; ce cordon est cylindrique, mais inégal, renflé par places, moniliforme: il roule sous le doigt qui Texplore. Souvent il existe en môme temps une périlymphangite, on sentalors une bandelette à contours plus ou moins nets et adhérente aux parties adjacentes, on en perçoit parfois plusieurs reliant deux tumeurs voisines. Les points épaissis du cordon subissent la même évolution que les nodules cutanés, ils font bientôt corps avec la peau, se ramollissent, deviennent fluctuants et s'ouvrent au dehors.

Les ganglions lymphatiques correspondants sont ordinairement atteints de lésions tuberculeuses ; mais l'adénite n'est pas une consé- (juenre nécessaire de cette tuberculose lymphatique et on note dans nu certain nombre d'observations l'intégrité absolue des ganglions.

Les nodosités sont tantôt intradermiques, tantôt sous-cutanées ; leur nombre varie de deux à trois jusqu'à quinze et davantage ; elles peuvent former sur le membre, comme les lymphatiques, plusieurs séries verticales. Leur volume varie également de celui d'une lentille à celui (l'une noisette, mais on peut en observer du volume d'un œuf (le poule ou d'une petite orange.

Les abcès qui siègent au niveau de ces nodosités ont une marche

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chronique et tous les caractères des abcès froids. Ce sont de véritables gommes lymphatiques.

Il s'en écoule, après ulcération, un pus mal lié, grumeleux, ou bien une sérosité louche, assez pauvre en bacilles, parfois môme on n'en peut déceler aucun.

Leur cicatrisation est lente et la cicatrice reste longtemps vasculaire et bleuâtre. Souvent d'ailleurs, ils sont le point de départ d'ulcérations et de lésions secondaires de la peau. Alors l'orifice ne se ferme pas, les bords s'indurent, se décollent, et il reste une fistule intarissable livrant passage à une sérosité grisâtre plus ou moins abondante. Parfois, autour de cette fistule, la peau se surélève en forme de cône et la lésion prend l'aspect d'un furoncle vidé de son bourbillon. D'autres fois le pourtour de la fistule se couvre de pustules, devient croûteux et prend l'apparence de syphilides tuberculo- ou pustulocroûteuses (Morel-La vallée). Parfois enfin la peau s'inocule secondairement autour de ces foyers, et il s'y développe des placards de tuberculose verruqueuse.

B. Type PAuciNonuLAiRE. — On y retrouve les mômes nodosités et les mômes abcès, mais le cordon lymphatique qui les reliait dans le type précédent fait ici complètement défaut ; de plus les tumeurs sont moins nombreuses et plus distantes les unes des autres, plus éloignées aussi parfois de la lésion initiale. La tuberculose tend davantage à la diiïusion.

C. Type ectasique. — Ce type a été décrit pour la première fois en 1892 par Hallopeau et Goupil. Il est très rare et Goupil n a pu en réunir que *t cas (1). Ils siégeaient tous chez des hommes et au membre inférieur. Dans 3 cas sur 4, le point de départ semble avoir été une altération osseuse. D'après Goupil, l'affection débute par une tuméfaction diffuse autour d'une extrémité osseuse ; puis on constate des saillies, les unes isolées, les autres disposées en bourrelets plus ou moins volumineux, dont l'aspect rappelle les varicosités de certaines phlébites.

Ces saillies s'ouvrent et donnent issue à un liquide qui offre les caractères de la lymphe pure ou mélangée de pus ; cet écoulement peut être très abondant, au point de traverser les pièces de pansement, le drap et môme le matelas du malade (Hallopeau et Goupil). Des saillies semblables se développent en série ascendante sur le trajet des lymphatiques. Il s'y ajoute parfois des nodosités gommeuses qui peuvent également s'ouvrir, mais dont l'orifice ne présente pas cette saillie tubéreuse qui caractérise leslymphangiectasiesfistuleuses; cet orifice est au contraire ordinairement déprimé. Les parties malades sont tuméfiées et indurées, elles présentent une couleur d'un rouge plus ou moins sombre et violacé. Des indurations se produi-

(1} 2 de Lailljr, i de Thilcsen, 1 de IIaIlo;)eau et de Goupil.

172 H. BRODIER. - Al-FECTIONS DU SYSTÈME LYMPHATIQUE.

sent sur le Irajcl des Iviiiplialiques qui se pK'sentent sous forme d cordons monili forme» (oits. de Lailler) ou ric larges cordes à renfles mcnts inégaux (obs. de llallopcau cl Goupil). Mais le caraeLère leplin remarquable de l'alToclion esU'exislence d'ampoules molles, souvei réductibles, sur le Irajel des lymphatiques. CHles-ct sonl tanlftl tf saillies du volume d'une noisette, molles, pseudo-fluctuanlep, repi

- lA-niphonpiccLisic suppuraUx'e d'oiigin l'hApital Sainl-Louis).

eanlsurunfond rouge où ieslylel pi^nètreel se meut sans résistance; tantùl des nodositt^s peu saillantes, du volume d'une lentille, reposant Sur une zone violacée, renfermant un liquide séreux, et rangées en traînées irrégulières (lig. 20). On a trouvé dans le pus des tumeurs le bacille de Koch en assez grand nombre, mais do faible virulence. Ou ne sait pas encore s'il faut attribuer ces lésions ù une compression ou une oblitération des vaisseaux par des amas tuberculeux ou au développement de nodules tuberculeux dans leurs parois.

l) Tïi'E RÉTicuLAmK. — 11 se traduit par des lésions tuberculeusca lie la peau sur le trajet des lymphatiques et sa description se confond

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«n partie avec celle de la tuberculose cutanée. Dans un cas de Hanoi, il s'agit de deux ulcérations tuberculeuses le long des lymphatiques internes de Tavant-bras; dans un autre cas de Jeanselme, c'est une série de petits lupus suivant le trajet des lymphatiques au membre supérieur.

Ces faits sont encore à Tétude et l'origine lymphatique des lésions n'y est pas absolument démontrée.

Quand il n'existe pas de tuberculose viscérale concomitante, la lymphangite tuberculeuse n'éveille aucune réaction générale ; à peine si dans quelques cas on a noté un peu d'amaigrissement. Cependant, dans la forme angiectasique, la déperdition d'une quantité considérable de lymphe est une cause puissante de dénutrition et d'affaiblissement.

Marche. — Terminaison. — L'évolution est essentiellement variable; certains cas guérissent très rapidement iMerklen); d'autres persistent pendant plusieurs mois. Mais on ne sait pas encore ce que "devient le lymphatique après la guérison et si les tubercules d'origine lymphatique peuvent se terminer par sclérose comme d'autres lésions tuberculeuses.

Trop souvent l'affection gagne les ganglions, puis les viscères et «n particulier le poumon, entraînant la mort du malade. D'autres fois les ulcérations cutanées deviennent le point de départ d'infections secondaires et la mort survient par septicémie.

Pronostic. — Il est relativement bénin, comme le. font prévoir -et le petit nombre des bacilles et leur peu de virulence. La forme polynodulaire est la plus bénigne, réserves faites au sujet de l'inoculation tuberculeuse possible de la peau autour des orifices fistuleux. La forme paucinodulaire traduit une tendance plus grande à la généralisation du microbe ; c'est dans ces cas surtout qu'il faut redouter la tuberculose pulmonaire. Des quatre malades atteints de la forme angiectasique et cités par Goupil, deux sont morts de tuberculose pulmonaire, les deux autres sont sortis guéris de l'hôpital, mais on ne sait ce qu'ils sont devenus.

Diagnostic. — Dans sa forme classique (tronculo-noueuse ou polynodulaire en séries) la lymphangite tuberculeuse offre un aspect et une évolution clinique caractéristiques qui permettent de la différencier des autres variétés de lymphangite noueuse, syphilitique, cancéreuse, chronique simple. De plus, les caractères de l'ulcération, des nodosités (véritables gommes lymphatiques tuberculeuses), l'examen du pus contenant les bacilles de Koch, affirmeront la nature tuberculeuse de la lymphangite.

C'est surtout avec la lymphangite syphilitique gommeiise que la lymphangite tuberculeuse peut être confondue, soit avant l'ulcération, soit après l'ulcération. Le siège des nodosités, la coexistence d'autres accidents spécifiques ou tuberculeux, le traitement d'épreuve,

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éclaireront le diagnostic ; si Tulcération est faite, les caractères de cette dernière, Texamen du pus qui s'en échappe, la marche de raffection, différencieront la lymphangite tuberculeuse soit de la lymphangite gommeuse syphilitique, soit des abcès lymphangitiques à marche lente et à cicatrisation retardée.

Les varicosités du type ectasique de la lymphangite tuberculeuse ressemblent à celles qui accompagnent certaines phlébites, mais ces ampoules molles s'ouvrent bientôt et ne permettent plus de doute sur leur nature.

Quant au type réticulaire, son étude se confond en partie avec celle de la tuberculose cutanée que nous n*avons pas à décrire ici dans ses différentes formes.

Traitement. — Le traitement prophylactique consistera dans Téradication du chancre tuberculeux. Beaucoup d'auteurs considèrent Tablation des tuberculoses dites locales comme inutiles, le bacille tuberculeux se répandant très rapidement dans l'économie; pareille opinion sembb contredite par les nombreux faits de guérison consécutive à l'ablation de lésions tuberculeuses localisées.

Quand la lésion est constituée, on doit tout d'abord s'adresser au traitement général, qui suffit souvent à amener la guérison. Un régime tonique, l'huile de foie de morue, le quinquina, le fer, les arsenicaux, l'iodoformc, les bains sulfureux, le séjour à la campagne ou mieux au bord de la mer, ont donné de très bons résultats.

Si ces moyens ne produisent pas une amélioration rapide et si l'état général du malade est excellent, il faut avoir recours à l'extirpation au bistouri de tous les tissus et des ganglions tuberculeux ; les faits de Karg, Dubreuilh et Auché, Jeanselme, Lejars, justifient amplement cette intervention chirurgicale.

Le grattage des trajets fisluleux suivi de pansements iodoformés peut aussi rendre service. Si les lésions sont trop étendues, l'amputation sera parfois la seule ressource ; Quénu la pratiqua dans un cas où la lymphangite était due à une tumeur blanche du cou-depied et la guérison survint.

Si enfin la tuberculose est généralisée, si l'état général est défectueux, on se contentera de faire des injections sous-cutanées de vaseline iodoformée à 1 p. 100. Les ulcérations seront traitées avec un mélange à parties égales de glycérine et d'acide lactique, comme le recommande Prioleau.

Dans la forme angicctasique, Lailler a obtenu de bons résultats de l'application de llèchcs deCanqnoin.