III. — TUMEURS DES NERFS

On englobait encore récemment, avec Odier, sous le nom de névromes, toutes les tumeurs des nerfs, qu'elles fussent constituées par du tissu nerveux ou par des tissus'hétéromorphes.

Le nom de névrome ne doit être attribué qu'aux tumeurs constituées par une néoformation de tissu nerveux, et il y a des névromes, de même qu'il y a des fibromes, des myxomes, des sarcomes.

Pierre Delbet a étudié avec soin, dans le chapitre consacré aux néoplasmes, les névromes proprement dits (1); nous exposerons ici l'histoire des néoplasmes des nerfs autres que les névromes proprement dits :

Ces derniers comprennent les tubercules sous-cutanés douloureux, les névromes douloureux des moignons, les névromes de section, et constituent la classe des névromes dits fascicules, à côté de celle des névromes centraux médullaires ou ganglionnaires.

Les tumeurs proprement dites des nerfs auxquelles on a aussi <lonné le nom de pseudo-névromes, que nous rejetons pour éviter les confusions, sont les unes primitives, c'est-à-dire développées d'emblée dans le tronc nerveux dont elles dépendent, les autres secondaires ou par envahissemenl , c'est-à-dire propagées dans le nerf par une tumeur voisine de lui.

(1) Pierre Deldet, Traité de chirurgie clinique, t. I, p. 523.

Les néoplasmes primitifs sont presque tous d'origine conjonctive. Ce sont des fibromes, des myxomes, des sarcomes, des fibro-sarcomes, etc., ou autres tumeurs mixtes.

Les carcinomes primitifs des nerfs observés par Fœrster, Velpeau, sont sujets à caution et en tout cas sont absolument exceptionnels. Nous avons observé un kyste du nerf radial. Ce fait présente un grand intérêt (Voy. p. 127).

Toutes ces tumeurs se développent aux dépens du stroma fibreux des gaines celluleuses lamellaires, du névrilemme, du périnèvre, des troncs nerveux.

Anatomie pathologique. — C'est généralement sur les nerfs des membres que se développent les néoplasmes des nerfs, quoique les autres nerfs n'en soient nullement indemnes ; c'est ainsi que Rohmer ( 1 ) rapportait, en 1892, un fait de fibrome télangiectasique du nerf optique.

Par ordre de fréquence, nous les trouvons surle médian, le cubital, le nerf sciatique, le radial.

Courvoisier (2), dans une statistique qui embrasse toutes les tumeurs des nerfs réunies sous le nom de névromes, trouve pour le membre supi»rieur une proportion de 63 p. 100, pour le membre inférieur une proportion de 37 p. 100.

Le nerf médian est pris vingt-sept fois, le nerf cubital dix-huit fois, le nerf sciatique seize fois, le nerf radial douze fois, les autres nerfs du bras trois fois, les nerfs tibial antérieur, tibial postérieur, péronier, seize fois, les autres nerfs du membre inférieur dix fois.

En somme le membre supérieur est plus fréquemment atteint, tandis que le tubercule sous-cutané douloureux se trouve surtout au membre inférieur.

Les néoplasmes primitifs des nerfs peuvent (Sire uniques ou multiples; presque tous les cas de néoplasmes multiples sont des fibromes ; ils sont alors multiples sur le môme tronc nerveux; tels les cas signalés par Cloquet, Robert, Nicaise. Nélalon rapporte l'observation d'un malade qui présentait trois fibromes sur la partie palmaire du nerf médian. Comme l'observe Lejars, lors de fibromes multiples, il n'est pas rare que le nerf devienne sinueux et se pelotonne par places, on croirait qu'il est hypertrophié et il suffit de l'étirer pour lui rendre son aspect normal.

Tartarin, dans un travail récent, a rapporté un cas de dégénérescence myxomateuse généralisée des nerfs (3).

(1) Rohmer, Congrès d'ophtalm., 2 mai 1K92, résumé in Sem. méd.^ 1892, p. 17>«.

(2) Courvoisier, Die Neurome (Klinische Monographie. Basel, 1886).

(3) Tartarin, thèse de Paris, 1894, no67.

Le volume des tumeurs est excessivement variable, depuis la grosseur d'une tôle d'épingle, jusqu'à celle du poing : plus le nerf sur lequel effe se développe est volumineux, plus aussi son volume peut acquérir de grandes dimensions. Les plus grosses sont observées sur le nerf sciatique et ses deux branches de bifurcation. J'ai pu observer une femme qui entra dans mon service pour une tumeur du grand sciatique qui avait certainement le volume du poîng; elle refusa de se laisser opérer, malgré les violentes douleurs qu'elle ressentait dans le membre inférieur.

On cite des cas de tumeurs aussi grosses que la tête d'un adulte : ce sont là des exceptions ; généralement le volume ne dépasse pas celui d'un œuf de poule et très souvent, surtout pour les nerfs du membre supérieur, il lui est inférieur.

La forme est variable ; cependant souvent les tumeurs sont fusiformes ; leur surface est lisse, à moins qu'il ne s'agisse de tumeurs mixtes à formations kystiques ; elles prennent alors un aspect bosselé. Elles sont encapsulées par une capsule fibreuse plus ou moins épaisse, constituée aux dépens des éléments fibreux qui entourent le nerf, périnèvre et névrilemme, avec lesquels elle se continue sur le nerf sain.

Au point de vue de leurs connexions directes avec le tissu nerveux, Lebert avait déjà établi la classification en périphériques, interfibrillaires ou centrales, latérales, diagonales. Lorsque le néoplasme est d'origine névrilemmatique, il peut entourer le nerf sans l'envahir ; celui-ci le traverse de part en part, entrant par un des pôles et sortant par l'auti^î ; c'est dans ces cas que le néoplasme est très régulièrement fusiforme. Quand il est central, le nerf se dissocie autour de lui el l'entoure comme d'une sorte de treillis ; je n'ai jamais vu cette disposition d'une façon plus nette que dans le fait de tumeur kystique dont j'ai déjà parlé.

Par suite de la transparence du kyste, tous les filets dissociés du radial se dessinaient sous forme de petites traînées blanches, de petits fils enlaçant de haut en bas la poche kystique. Quand la tumeur est latérale, elle est rattachée à la gaine par une implantation plus ou moins large, quelquefois par un simple pédicule ; le nerf est pour ainsi dire tout entier hors du néoplasme et n y lient que par une surface ou une gouttière, dans laquelle le cordon nerveux est englobé ; enfin la tumeur peut être obliquement placée et comme en diagonale sur le trajet de ce dernier.

Quelles sont les modifications du nerf au niveau de la tumeur ou au-dessous d'elle ?

D'après Krause, elles proviennent toutes de la compression et se traduisent par une atrophie des tubes nerveux avec disparition de la gaine myélinique, tandis que le cylindre-axe est augmenté de volume. 11 semble, d'après lui, que ce processus soit d'autant plus mar-

que que la tumeur marche plus rapidement et qu'il s'agit, parexemple, de sarcomes où Ton trouve alors des fibrilles nerveuses enchevôtrées dans la masse du tissu néoplasique.

Quand la compression interrompt la continuité d'un plus ou moins grand nombre de tubes nerveux, on observe au-dessous d'elle la dégénérescence wallérienne.

Les différentes variétés de tumeurs observées ont été les suivantes: le fibrome, lemyxome, le lipome^ le sarcome, des formes mixtes telles que le fibro-myxome, le fibro-sarcome, le myxo-sarcome,

Y a-t-il des kystes des nerfs ? On ne trouve dans la littérature que trois faits de kystes isolés des nerfs qui n'ont aucune rigueur au point de vue histologique et ne peuvent être acceptés ; il s'agissait très probablement de tumeurs kystiques, myxomes ou sarcomes.

Nous avons observé un fait auquel nous avons déjà fait allusion ; malheureusement il n'a pas la sanction du microscope ; cliniquement, macroscopiquement, il s'agit d'un kyste du nerf radial ; au point de vue histologique, c'est probablement un myxome kystique : en tout cas, l'examen microscopicjue n'ayant pas été pratiqué, je n'oserais parler de kyste essentiel.

La tumeur s'était développée en l'espace de deux ans sur le nerf radial, immédiatement au-dessus du coude. Elle était franchement fluctuante, mobile latéralement, donnant lieu par la pression à des élancements douloureux dans la main, surtout à la face dorsale du pouce et de l'index; il n'y avait aucun signe de paralysie.

L'opération nous montra chez cet homme de quarante ans une tumeur grosse comme une forte noisette, et dont l'aspect est tout à fait comparable à celui d'une de ces billes qui servent de jouet aux enfants, parcourue à sa surface de haut en bas par une série de filaments blanchâtres, convergeant vers les deux pôles et entourant le kyste comme d'un filet très ténu. Elle est transparente aux points où il n'y a pas de filets nerveux. Nous la ponctionnons avec un fin ténotome, il s'en écoule un liquide transparent légèrement jaunâtre, il est impossible de séparer la poche des fibres nerveuses qui la parcourent dans ces conditions. Nous la drainons, quitte à faire plus tard la résection si elle est nécessaire. Le drain est laissé en place six jours ; l'opéré guérit parfaitement. Il est revu six mois après, complètement guéri des douleurs vives qu'il ressentait dans la main et ne présentant plus qu'un petit noyau induré au niveau du foyer opératoire.

Nous avons trouvé un cas à peu près analogue mais différent comme pathogénie dans un court Mémoire de Zum Busch f 1).

La tumeur s'était développée depuis cinq semaines chez un homme de trente ans qui avait fait une chute, sur le trajet du nerf cubital immédiatement au-dessus du coude, avec douleurs irradiées dans

(1) Zum Busch, Beitrâgc zur chirurgischen Erkrankung dcz periphcren Nervcnsyslcms (Archiv fur Min, C/iir., Bd. XLIX, Ileft 2, 1894).

ravanl-bras et la main, atrophie musculaire, anesthésie de tout le territoire du cubital. L'opération montra une tumeur transparente, ressemblant tout à fait à un kyste synovial inclus dans les fascicules du nerf qui entre par un pôle et sort par Tautrc. Le nerf lui-même paraît gros et infiltré au-dessus et au-dessous. L*incision de la poche laisse écouler une once environ d'un liquide filant comme celui des kystes synoviaux. La paroi kystique est touchée au sublimé ; on en enlève un fragment, puis on suture. A la suite de cette intervention les fonctions nerveuses se restaurèrent rapidement ; deux mois après l'opéré pouvait reprendre sa profession de polisseur ; il semble que toute tuméfaction du nerf ait disparu. L'auteur pense pouvoir expli- (juer la pathogénie de ce kyste en admettant (jue le traumatisme a produit une dissociation des fascicules nerveux sans léser le névrilemme, de la sorte s'est produite par broiement une sorte de poche qui a comprimé les tubes restant intacts. Nous serions plusdisposé à croire à un kyste par extra vasation sanguine ou lymphatique.

Les fibromes sont les plus fréquentes des tumeurs des nerfs; leur volume est généralement celui d'une noix ou d'une noisette. H. Smith, cité par Lejars, a observé un fibrome du nerf sciatique de 11 pouces de long sur 10 pouces de large.

Les fibromes sont plus fréquents aux membres qu'au tronc et plus au membre supérieur qu'à l'inférieur. Ce sont eux qui sont assez souvent multiples et un grand nombre des faits de névromes multiples concernent des fibromes.

Launois et Variotil) ont montré que, dans ces cas, les tubes nerveux refoulés conservent leur intégrité.

Smith en a observé huit cents ; Launois deux cent cinquante sur la région antérieure du corps.

Il faut les diviser, au point de vue de leur distribution, en : fibromes multiples d'un nerf ; fibromes multiples régionaux ; fibromes à multiplicité générale. A la seconde catégorie appartiennent les tumeurs multiples échelonnées sur les branches d un même plexus ; à la troisième celles (jui ont un siège indéterminé et se trouvent un peu partout où il y a des nerfs.

Au fibrome est fréquemment associé un autre tissu tel que le tissu sarcomateux, cVst alors unfibro-sarcome, soit fuso-cellulaire, soit embryonnaire; les deux éléments peuvent être combinés. Il n'est pas rare (le voir le fibrome se ramollir, se creuser de cavités kysti(jues contenant un liquide séreux, sanguin, quelquefois purulent, et devenir un (ibrome kystique dont le volume est presque toujours plus consi- 4lérable (jue celui des tumeurs solides. Des faits de fibromes de cette nature ont été rapportés par Smith, Trélat, Poinsot, etc.

M. le professeur Le Dentu nous a gracieusement communiqué

(1) L.vuMMsol Vaiu<>t, lievue de c/ii'r., lsh3, p. 409.

une observation intéressante de fibrome kystique, qu'il a eu Toccasion de recueillir en 1879. Il s agissait d'une tumeur (lucluanle siégeant sur le trajet du scialique poplilé externe, obliquement placée sur lextrémité supérieure du péroné, chez un homme de vingt-huit ans. Quand on l'examine, la tumeur dale de dix mois environ et présente tous les caractères d'un néoplasme nerveux. Une ponction faite retire quelques grammes de liquide épais, visqueux, analogue à <ie la gelée de groseille très délayée.

Le malade fui soulagé pour quelque temps des douleurs, des élancements et de la parésie qu'il éprouvait dans le territoire du nerf lésé ; mais il revint au bout de six mois avec une récidive. L'opération fui alors pratiquée.

On reconnut qu'il s'agissait d'une tumeur liquide siégeant dans le sciatique poplilé exlerne, dissociant les faisceaux.

L'excision de la tumeur devant entraîner la résection d'une grande longueur du nerf, on se borna h dissécjuer avec le plus grand soin les faisceaux nerveux apparents, puis à cautériser les débris de la poche kystique au nitrate d'argent.

Les suiles opératoires furent simples : l'opéré sortait guéri au bout de trois semaines, mais il présentait encore de l'atrophie des muscles innervés parle sciatique poplilé externe, des troubles de la sensibilité ; les mouvements volontaires sont conservés dans leur intégrité à peu près complète, sauf l'abduction du pied, qui s'exécute bien moins que du côté opposé.

L'examen histologique fait par M. Quénu montra une paroi kystique exclusivement formée <le tissu conjonclif; dans aucun point on ne trouve de filets nerveux et on conclut à un fibrome kystique.

Les myxomes des nerfs se présentent sous forme de tumeurs molles, fluctuantes, bosselées et acquièrent en général des dimensions plus fortes que les fibromes ; quelquefois ils sont transparents, de consistance gélatineuse et en imposeraient facilement pour un kyste. Ils se combinent avec le lipome pour constituer ces lipo-myxomes ou myxomes-lipomaleux; leur localisation est très variée. Le myxome peuf s'allier au fibrome.

Clavel (1) a présenté à la Société anatomique une tumeurdu nerf médian qui n'était autre qu'un fibro-myxome. Elle pesait 200 grammes. Elle fut enlevée de l'avant-bras d'une femme de cinquante ans et datait de treize ans, sans cause connue. Cette tumeur occasionnait de violentes douleurs dans tout le membre supérieur, mais quoique dépendant nettement du nerf médian, on n'avait trouvé aucun phénomène d'anesthésie à la main. Après l'ablation qui se termina par la résection des deux bouts du nerf médian qui s'éparpillaient dans la

(1) Clavel, Bull, de la Soc, anal., 21 décembre 189 i.

TRAiré DB CUIRUROIB. IV. — 9

lumeur, il v eut ancslhésic du territoire du mt^dian à la main ; la sensibilitr reparut le ciiKiuième jour.

Les sarcomes des nerfs sont moins fréquents que les fibromes; ils évoluent beaucoup plus rapidement que les tumeurs précédentes et atteignent quelquefois un très gros volume, témoin le fait que Marchand a présenté à la Société de chirurgie; c'était un énorme sarcome du nerf scialicpie de 16 centimètres de diamètre; celui que j'ai observé et qui tenait au même nerf avait au moins le volume d'un petit poing et y était arrivé dans l'espace de dix-huit mois à deux ans. Le plexus brachial dans une observation de von Winiwarter en portant plusieurs échelonnés sur ses branches; le médian, le cubital, le tibial postérieur et dans un fait de Sottas, le pneumogastrique ont été trouvés atteints.

Comme variétés histologiques, on observe le sarcome fuso-cellulaire, le sarcome globo-cellulaire, puis les formes mixtes associées au tissu fibreux, myxomateux, etc. Q"^"^^' '^ sarcome est un sarcome mou, il est généralement riche en vaisseaux et leur rupture donne lieu à des kystes sanguins plus ou moins considérables. Quand les sarcomes évoluent vers les téguments, ils peuvent les ulcérer, comme en témoigne un cas de sarcome du nerf médian àlapaumcdelamain, cité par Grohe.

Le lipome pur des nerfs n'existe pas : des masses graisseuses peuvent se combiner au sarcome, au myxomeou au fibrome.

Ëtiologie. — Peu de choses à en dire. La néoplasie atteint aussi bien les liommesque les femmes; on l'observe surtout chez les adultes, et on a cité des tumeurs congénitales, surtout dans la catégorie des fibromes multiples. Nicaise en a signalé un d'héréditaire. On a cité comme causes de leur apparition, les traumatismes tel qu'un coup, une pression, une contusion, la présence d'un corps étranger au voisinage <lu nerf ; ces causes interviennent plutôt quand il s'agit de sarcomes vrais fascicules.

Symptomatologie. — La symptomatologie des tumeurs primitives des n(M'fs est très variable comme physionomie. Tandis que certaines (l'entre elles ne donnent lieu à aucun symptôme fonctionnel et que les malades s'en aperçoivent par hasard, d'autres, au contraire, et il faut dire ([\w c'est le plus grand nombre, se manifestent par des phénomènes «louloureux, parfois d'une acuité extrême; il est rare que la doulcHir mancpie dans le tableau pathologicjue.

Olle-ci a pres<pie toujours son point de départ au niveau de la tumeur pour de là s'irradier vers la périphérie et aussi vers le centre. Le caractère de la douleur est diversement exprimé par les malades ; tantôt elle est comme perforante, dépressive ; d'autres fois ce sont despiqrtres,des brrtlures; tantôt encore elles sont comme fulgurantes; elles sont int(»rmittentes, revenant par crises, ou continues avec des rémissions ; elles sont provoquées par la pression sur la tumeur, par

les mouvements, par les changements de température el dVlal hygrométrique de Tair.

Ailleurs, ce sont de simples engourdissements, des fourmillements, surtout au niveau des extrémités comme la main ou le pied.

Aronssohn(l) a montré que la compression au-dessus de la tumeur suffit à arrêter la douleur.

Quelquefois le malade a des sensations de froid ou de chaleur ; hi sensibilité tactile est altérée et alors elle est amoindrie.

Moins fréquents sont les symptômes moteurs, tels que crampes, spasmes passagers, contractures et même convulsions; on peut dire qu*ils sont exceptionnels, de même que les lésions trophiques ; 1res rarement on a signalé Tatrophie musculaire, un état de sécheresse ou de desquamation delà peau, deTatrophie des doigts, des (edémes localisés et des ulcérations.

Courvoisier a montré, par des recherches minutieuses sur les connexions de la tumeur et du nerf, (pie les troubles que nous venons de signaler sont en relation directe dans leur intensité el leur fréquence avec rétendue des connexions du tronc nerveux et <lu néoplasme.

Quand lesnerfs sont dissociés par les tumeurs, c'est alors surtout que tous ces signes apparaissent, et c'est là une notion ([ui n'est pas à dédaigner au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

Les tumeurs multiples sont généralement moins douloureuses ([ue les tumeurs uniques.

Le néoplasme lui-môme se montre comme une tumeur profonde ou sous-cutanée, située sur le trajet connu d'un nerf, adhérente à lui, mobile dans le sens transversal, immobile de haut en bas ou de bas en haut, généralement arrondie ou ovoïde, ou fusiforme, régulière ou bosselée, dure ou rénilenle et même fluctuante. Quand on la comprime, on provoque une sensation doidoureuse plus ou moins fort(», suivant le trajet du nerf et s'irradiant dans ses terminaisons, ou seulement de simples fourmillements (jui sont ressentis avec la conq^'ession. Dans ce cas, il est presque certain qu'il s'agit d'une tumeur périphérique ou centrale. Quand elle est latérale, on peut la comprimer ^ans donner lieu aux phénomènes cités.

La marche est en général lente, excepté (piand il s't\\;\[ de sarcomes et surtout de sarcomes mous ou à petites cellules, ce (jui n'empêche pas, lorstiuc les douleurs sont violentes, nocturnes et emi)êchenl le sommeil, qu'elles peuvent amener des troubles graves de l'étal général lorsqu'on ne remédie pas à la situation, tandis que les fonctions du membre atteint sont plus ou moins compromises.

Les sarcomes peuvent récidiver comme dans tous les autres tissus

(1) Ano?ïssOH?f, Obs. sur les tumeurs dcveloppccs dans les nerfs, thèse do Slrusbourg, 1823.

ou régions; les fil)romos et myxoines sont h cet égard moins graves.

Il est remanjuable de voir combien les fibromes multiples sont en général peu douloureux, s'accroissent lentement et conservent les allures de tumeurs lout à l'ait bénignes.

Diagnostic. — Celui-ci est facile dans les cas types de tumeurs douloureuses avec irra<liations par la pression, siégeant sur le trajet d'un nerf superficiel ou profond connu.

Certaines tumeurs paranerveuses, développées au voisinage des nerfs peuvent quelquefois donner le change et faire croire à des néoplasmes latéraux en connexion peu étendue avec le cordon nerveux; isolée et comprimée seule, elle n'est pas douloureuse quand elle est indépendante du nerf.

Les tubercules sous-cutanés douloureux, situés sur le trajet d'un nerf, sont ordinairement très petits et il semble que la douleur soit en raison inverse du volume.

Quand il s'agit de fibromes multiples des nerfs, le diagnostic peut ôtre difficile avec des lipomes multiples douloureux; ceux-ci sont irrégulièrement distribués et contrastent ainsi avec la situation régulière des néoplasmes développés sur un tronc ou ses branches.

La réaction électrique pourra donner des renseignements quand il V aura doute.

Traitement. — Ce sont la douleur et le rapide développement qui constituent les deux indications essentielles, pouvant armer la main du chirurgien.

Plusieurs cas peuvent se présenter au point do vue du genre de Tintervcntion qui souvent ne pourra être décidé que lorsque la tumeur aura été mise à nu ; ce sont en efl'et la bénignité ou la malignité et les connexions du néoplasme avec le nerf qui dicteront la conduite à tenir par le chirurgien.

1° Supposons qu'il s'agisse d'une tumeur bénigne, fibrome ou myxome, située latéralement au nerf tendu sur elle ou relié par un pédicule plus ou moins épais, ou encore périphérique ou centrale, mais disposée de telle façon que l'on puisseméuager les filets nerveux ; l'on n'hésitera pas alors à faire la simple énucléation du néoplasme sans léser le cordon nerveux autant (juc possible.

C'est li'i évidemment l'opération idéale.

Mais il faut bien savoir qu'elle ne met pas constamment à l'abri de récidives, même quand il s'agit de productions bénignes, de plus (pi'clle peut être suivie de troubles fonctionnels persistants résultant très probablement de lésions des filets nerveux passées inaperçues. Courvoisier cité par Kôlliker, rapporte le résultat de vingt-trois extirpations sans résection avec treize guérisons, une mort, quatre récidives, cinq guérisons avec troubles fonctionnels.

La technique opératoire est différente suivant les dispositions anatomiques. Après incision des téguments et des parties molles qui re*

couvrent le fibrome ou le mj-xome, on conslalera s'il est latéral, périphérique ou central. S'il est latéral, il sera facile de le dé^çagor justju'à son implantation sur le nerf; on observera si celui-ci, plus ou moins tendu et aplati, n'envoie pas sur la tumeur quelques fascicules venant le rejoindre plus loin et on tAchera, avec une spatule, de le dégager et de le ménager.

Si le néoplasme est périphérique et le nerf central, on incisera d'abord la capsule formée par le périnèvre et Ton dissécjuera, on sculptera le nerf dans la tumeur.

Quand celle-ci est centrale et le nerf disposé en petits treillis autour d'elle, la situation se complique, il faut tûcher de la dégager de tous les filets nerveux qui Tenvironnent en les conservant. Ce sera là souvent un travail de patience que Ton ne regrettera pas quand on trouvera complètement intactes les fonctions du territoire nerveux opéré. Kôlliker cite un cas de fibrome du nerf médian central qu'il extirpa de la sorte. La guérison se fit sans troubles fonctionnels aucuns, il n'y eut pas de récidive. La cicatrice resta très douloureuse à la pression sans donner lieu à des irradiations périphéri(iues.

En résumé, l'énucléation avec conservation de la continuité du nerf est l'opération de choix toutes les fois qu'elle est possible.

2° Supposons qu'elle ne le soit pas, ou qu'il s'agisse d'un sarcome évoluant rapidement, ou encore d'une récidive locale de tumeur énucléée.

Il faut alors recourir à l'ablation par résection du tronçon nerveux qui supporte le néoplasme.

Cette résection se fera à ras des pùlesde la tumeur quand celle-ci sera bénigne, à un centimètre au moins de ces pôles cjuand il s'agira d'un sarcome.

L'opération est on ne peul plus simple : ce (\m ne l'est plus autant, c'est la conduite à tenir après cette extirpation.

Il s'agit, en effet, de rétablir la continuité du nerf résé(jué, par un des procédés de suture ou de restauration connus, sous peine de voir s'installer les troubles fonctionnels en rapport avec la section permanente du cordon nerveux réséqué. Il ne faut pas, en effet, compter sur une restauration fonctionnelle absolument aléatoire.

Quand les deux bouts sont peu distants l'un de l'autre, la suture par les différents procédés déjà indiqués, peut amener leur contact et un bon résultat. Il en est rarement ainsi, et l'on sera obligé soit de faire l'élongation des deux extrémités pour les rapprocher, ou la suture tubulaire,ou la suture à distance par les tresses de catgut, ou encore la transplantation, ou la greffe du bout périphéri([ue à un nerf immédiatement voisin, ou enfin la greffe nerveuse proprement dite. Nous avons suffisamment étudié ces divers procédés de restauration nerveuse pour ne pas y insister plus longuement ; les manières de faire les plus recommandables sont] d*abord la suture après élongation,

13'i ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

puis la suture lubulaire «le Van Lair ou la suture à distance au calcul. Ce ne sera (jue lorsqu'on ne pourra agir autrement que Ton pratiquera les autres procédés de restauration des nerfs. Les résultats obtenus ne <liffèrent en rien de ceux (jue nous avons cités dans le chapitre des plaies et des sutures nerveuses. C'est assez dire que toutes les fois que la suture ne sera pas immédiate, avec ou sans élongation, il ne faudra pas Irop com|)ter sur une restauration fonctionnelle motrice, tandis (jue la restauration sensitive sera généralement complète. En tout cas, c'est quelquefois par mois et même par années que se chiiïre le temps qui s'écoule jusqu'à la guérison des troubles moteurs. Toutefois il ne faut pas absolument désespérer, mémo lorsque la résection a élé très étendue et que la suture n'a pu être faite. Bobroff (1) rapporte un fait où l'on excisa 12 centimètres du nerf sciati({ue atteint d'un fd)ro-sarcome myxomateux. La paralysie du début disparut peu à peu, si bien qu'au bout de deux ans le malade pouvait très bien se s(*rvir de son membre inférieur et marcher. Il y a d'ailleurs d'aulres cas analogues.

3* 11 est une série de cas qui ne peuvent rentrer dans les deux catégories précédentes. Il s'agit de tumeurs sarcomateuses multiples ou de la racine des membres, non extirpables, adhérentes aux gros vaisseaux, donnant lieu à des douleurs atroces. C'est alors que se pose quelquefois la question de la désarticulai ion ou de l'amputation, à moins querélongalion,la névrotomie ou la névrectomie, faites au-dessus de la tumeur, soient possibles et donnent du soulagement. Ce ne sont là, en eiïet, (jue des opérations palliatives dirigées contre l'élément douleur.

Quand il s'agira de nerfs mixtes moteurs et sensitifs, il vaudra mieux élonger et résétpier au contraire d'emblée, s'il ne s'agit que de nerfs sensitifs. La sinq)le section nerveuse doit être laissée de côté, la récidive douloureuse arrivant très rapidement.

Nous avons commencé par exposer le traitement opératoire des tumeurs des nerfs ; il faut savoir (pie toute une catégorie de néoplasmes ne peuvent y être soumis, c'est celle des névromes multiples. Chez le malade de Nicaise, le bromure de potassium rendit d'incontestables services à la dose de 5 grammes par jour. Après une période d'indolence on avait vu survenir, des crampes, de la parésie, de la contracture. Ces phénomènes s'atténuèrent peu à peu au bout <le trois mois. 11 revint avec des tumeurs douloureuses dont plusieurs furent extirpées. 11 reprit du bromure et guérit de nouveau. En général, dans ces cas de névromes multiples, ce sont ceux dont la compression du nerf en amont suspen<l les crises qui doivent être extirpés.

Nous possédons d'ailleurs contre les douleurs, lorsqu'elles sont l'élément essentiel, (pie la tumeur même unique ne nous paraît pas

(1) BounoFP, Centralbl. fur Chir., 1895, n» 48.

NÉOPLASMES SECONDAIRES DES NERFS. 13i

<levoîr ou pouvoir Olre extirpée, toute la gamme des narcoliijues, des antinévralgiques, depuis la morphine jusqu'à Taconil en passant par le bromure de potassium, le salicylate de soude, Tanlipyrine. C'est au malade et au chirurgien de décider s'il faut s'y borner ou tenter au contraire une opération possible, mais peut-être aléatoire.

Quand un état constitutionnel est en jeu, il ne faut pas hésiter à agir sur le terrain. Poulet n a-t-il pas vu une tumeur d'un nerf disparaître par Tadministration de l'iodure de potassium (1)?

L'arsenic sera administré chez les arthritiques, l'iodure chez ceux qu'on suspectera de vérole.