PLAIES PAR BALLES

tendu, ce môme pansement qu'il faudrait appliquer dès Tabord, si le malade se présentait avec une plaie déjà enflammée.

f) Plaies par balles. — Les plaies par balles limitées aux lissus péricràniens sont moins rares qu'on ne pourrait le supposer : une balle de plomb, telle qu'une balle de revolver ou de carabine Flobert peut creuser un selon, qui parfois suit la convexité crânienne sur une étendue notable, du frontal à Tocciput, du côté droit au côté gauche du frontal; un projectile de guerre, d'autre part, arrivé à la fin de sa course, peut, en agissant obliquement, produire des éraillures, des érosions, des sillons, compliqués parfois de décollements très étendus.

Le diagnostic de la pénétration, facile dans ces derniers cas, peut ùtre assez délicat dans les trajets sous-cutanés plus ou moins étendus. En voici un exemple intéressant, que nous avons récemment observé. Une jeune femme de vingt et un ans s'était tiré, dans la région temporale droite, une balle de revolver calibre 9. La blessée, après Taccident, perdit connaissance et, lorsqu'elle la reprit, était complètement aveugle. On nous Tamena le lendemain matin, dix-sept heures après la tentative de suicide. La balle avait perforé la peau trois centimètres en arrière de Tarcade orbitaire droite, un peu audessus de l'arcade zygomatique; il n'y avait pas d'orifice de sortie. Ne s agissait-il pas d'une section du chiasma, accident relativement fréquent, nous le verrons plus loin, à la suite des suicides de ce genre? Ce fut la première hypothèse qui nous vint à l'esprit, mais le parfait fonctionnement de la musculature oculaire, l'absence de tout symptôme cérébral, le calme parfait avec lequel la blessée acceptait le résultat déplorable de sa tentative, nous firent bientôt hésiter. Nous apprîmes que, pendant sa perte de connaissance, la jeune femme avait eu des convulsions généralisées, et l'examen direct nous permit de constater une anesthésie bilatérale de la cornée et de la conjonctive. Malgré l'absence de tout autre stigmate hystérique, c'était plus qu'il n'en fallait pour faire soupçonner une amaurose hystérique, qui avait toutes les chances pour disparaître rapidement. C'est ce qui advint. Le lendemain, notre malade n'avait plus d'amaurose qu'à droite ; i\ gauche la vision était revenue, mais avec un champ visuel concentriquement rétréci : le surlendemain les deux yeux voyaient, tous les deux avec du rétrécissement du champ visuel ; huit jours après, le rétrécissement avait considérablement diminué et la malade était hémianesthésique gauche. Depuis nous ne l'avons plus revue. Son histoire n'en est pas moins du plus grand intérêt : il est probable qu'elle est la clef de la plupart, sinon de toutes ces cécités singulières observées à la suite de traumatismes divers et légers de la région sus-orbitaire, que Dupuytren expliquait par la blessure du nerf frontal en relation anastomotique avec le ganglion ophtalmique, et Legouest par la commotion propagée des parois de l'orbite au nerf optique ou au globe oculaire.

Les plaies par halles du cuir chevelu peuvent se compliquer dliémorragics, t|e névralgies plus ou moins intenses et dues à la lésion (le filets nerveux, plus souvent encore de suppuration. Celle-ci est la règle lorsque la balle reste dans les tissus, ou les traverse en selon, mais elle peut ôtre fort tardive : aussi lorsqu'on se. trouvera en présence d'une collection purulente limitée du cuir chevelu^ faudra-i-il toujours soupçonner cette étiologie que le blessé peut avoir intérêt à cacher. Nous en avons eu dernièrement un exemple chez un individu qui dirigeait un tir : il portait sur la région frontale droite une collection tendue et douloureuse, du volume et de la forme d'un demi-œuf de poule, que rien ne paraissait expliquer. Il n'y avait pas la moindre trace de plaie ou de cicatrice ; or, en incisant la collection, nous fûmes fort surpris d'y trouver une balle, et le malade dut nous avouer qu'il avait été blessé, un mois et demi avant le début de ses accidents ioflammatoires, par un de ses clients. L'orifice d'entrée de la balle, éloigné de près de dix-sept centimètres du siège de la collection, était caché par les cheveux, et malgré nos soupçons, nous n'avions pas pensé à le chercher aussi loin.

La thérapeutiquedes plaies du cuirchevelu par balles estexactemenl la même que celle des plaies contuses; il y a intérêt à toujours enlever la balle, même au prix de quelques incisions complémentaires : on n'hésitera que si la cicatrice doit porter sur les parties découvertes de la région frontale ; alors on pourra se contenter d'injections dans le trajet et de pansements humides, en se tenant prêt à débrider au moindre symptôme d'inflammation.

g) Arrachement» du cuir chevelu. — Au degré maximum de gravité des lésions Iraumatiques du cuir chevelu, nous devons au moins signaler le scalp que produit une courroie de transmission ou une roue de machine en saisissant un ouvrier par les cheveux : shock considérable, difficulté extrême d'une cicatrisation toujours précaire, tel est le sort des malheureux ou plus souvent des malheureuses qui ont subi cet accident rare.

B. — LÉSIONS THAUMATIQUES CHANIO-ENCÉPHALiyUES

10 BRULURES.

Les brûlures de tête allant jusqu'au crâne et à l'encéphale ne sont pas très communes; on peut en distinguer deux sortes : les brûlures chirurgicales et les brûlures accidenlelles,

a. Les brûlures chirurgicales du crAne n'ont plus qu'un intérêt de curiosité; elles en avaient un bien autre lorsque lemoxa crânien, appliqué au niveau du bregma, soit sur la peau, soit directement sur l'os, et jusqu'à l'exfoliation, était réputé souverain contre « l'épilepsie, les migraines opiniûtres, la folie, la perte de mémoire,

BRULURES. 559

la perte de la vue, la phtisie et la goutte sereine ». Pouleau ne dédaigna pas de lui consacrer un long Mémoire : nous n'en retiendrons qu'un point : c'est Texistence, à côté d'interventions de ce genre restées inoffensives, d'un certain nombre d'autres où la mort est survenue par suppuration entre le crAnc cl la dure-mère, complication qui, plus que par l'inutilité du procédé, le fit, dès le commencement de ce siècle, abandonner décidément, malgré quelques tentatives isolées de Valen tin, J.-B. Regnaultet Bérard.

6. Les brûlures accidentelles du crûne sont d'une intensité très variable ; on peut distinguer :

r Les brûlures superficielles, provocjuant une ostéite plus ou moins étendue et profonde : l'os s'exfolie, soit d'une manière insensible, soit sous forme de lamelles. Cette forme est très lente à guérir, mais, pansée proprement, activée au besoin dans sa marche par l'abrasion opératoire de l'os malade, n'entraînerait aujourd'hui aucun danger sérieux. Si la plaie était fort étendue, on aurait du reste à prévoir les mêmes accidents qu'après les vastes brûlures du cuir chevelu : ulcérations difficiles à guérir et cicatrices vicieuses.

2* Les brûlures profondes maïs limilées, provoquant la nécrose immédiate d'un segment du squelette crftnicn : variété grave, qui autrefois entraînait presque fatalement la mort, soit rapidement par suite delà brûlure méningo-encéphalique sous-jacenteà la brûlure osseuse, soit plus ou moins tardivement par les infections intracrâniennes, diffuses ou localisées, qui survenaient presque fatalement pendant l'élimination laborieuse et longue, se faisant souvent par temps successifs, du séquestre traumatique.

Aujourd'hui, les accidents primitifs surmontés, cette variété justifierait certainement une intervention active, ayant pour but l'exérèse de la partie d'os nécrosée.

3* Les brûlures profondes el étendues ne sont pas, comme les deux variétés précédentes, susceptibles de provoquer un acte opératoire quelconque : leur intérêt n'est pas chirurgical, mais médico-légal et consiste dans la distinction des lésions bien réellement produites par l'action du feu et de celles qui peuvent avoir été le résultat de violences d'un autre ordre, préalables ou consécutives. Maschka, Toulmouche, Tardieu, Bischoff, Siebold, le professeur Brouardel ont montré que ces « combustions totales » avaient pour résultat le décollement et la rétraction du cuir chevelu et la carbonisation des os, qui deviennent extrèmementfragiles. Lorsque la boîte crAnienne garde sa continuité, elle diminue considérablement de volume, jusqu'à devenir petite comme le poing (Tardieu, affaire de Goerlitz) ; l'encéphale fuit par une perforation duraleet forme à la face interne du crAne une couche de matière blanchâtre et savonneuse, ou bien se ratatine sans changer de forme et prend l'aspect d'une cervelle de mouton mal cuite. Lorsque la boîte crânienne se rupture, il s'y produit, sans doute sous

rinfluencc de l'cbullition et de l'augmentation consécutive de volume des liquides qui y sont contenus, des fissurations, des orifices plus ou moins vastes, puis Tenci^phale se carbonise à son tour. Ce sonl là les lésions produites par les incendies sur les cadavres qui ont subi Taction directe des flammes. Ajoutons que la combustion peut n'être plus directe, mais indirecte ; elle agit sur le sujet, préalablement asphyxié d'ordinaire, par jambonnage: il en était ainsi sur un certain nombre de cadavres de l'Opéra-Comique, dont le cuir chevelu, parcheminé, momifié, se laissait décoller au doigt de la surface du crûne comme la peau d'un fruit blet (1); il en était ainsi encore chez ce nouveau-né trouvé derrière le tuyau d'un calorifère, et chez qui existaient, en outre, des fractures crâniennes que Tardieu démontra n'être point consécutives à l'action du feu, mais d'origine criminelle en constatant la dépression des fragments vers Tintérieur de la cavité crûnienne, et l'existence, au niveau d'une des fissures, d'une co!oration verdàlre w certainement due à une infiltration de sang ».

2o LËSIONS DU CRANE PAR INSTRUMENTS PIQUANTS.

Les lésions du crâne par instruments piquants ont pour agent les corps acérés quels qu'ils soient : les armes blanches agissant par la pointe, stylet, baïonnette, fleuret, lance, flèche et les instruments ou ustensiles (cannes, parapluies) à bout plus ou moins pointu.

Anatomie pathologique. — Les lésions produites par ces agents peuvent avoir pour siège la voûte ou la base.

a. LÉSIONS DE LA voLTE. — L'agcut pi({uant peut frapper la voûte obliquement ou perpendiculairement. Lorsqu'il la frappe obliquement^ il provocpie une plaie en cul-de-sac ou en séton, avec brisure de la table externe. Lors^ju'il agit perpendiculairement ou à peu près à la surface, ce (ju'on a l'occasion de constater dans les tentatives d'assassinat beaucoup plus souvent qu'en chirurgie de guerre, il peut ne laisser ^pi'une simple empreinte; plus souvent il y a perforation, simple «lu côté de la table externe, irrégulière et esquilleusc du côté de la table interne, avec dépression dans l'encéphale des esquilles^ adhérentes par leur base ou libres, parfois avec rupture de la pointe de Tanne i\m reste fixée dans la plaie; enfin, tout ù fait exceptionnellement, il y a perforation double : c'est ainsi que, chez un blessé de Fardeau, la baïonnette, entrée de haut en bas par la tempe d'un côté, ressortit au-dessous de la pommette du côté opposé.

b. Lésions de la base. — Les lésions de la base ont des caractère» anatomiipies peut-être plus variables encore. La pénétration peut se faire par la périphérie de la base : Péan a rapporté l'histoire d'un coup de tiers-point (jui avait complètement traversé l'apophyse mastoïde, et Tobservalion est classique de ce carrier américain qui

(1) Vuy. Bhouahdll, Les asphyxies par les gaz^ les vapeurs^ etc. Paris, 1896.