LÉSIONS DU CRANE PAR AGENTS CONTONDANTS

Après avoir, dans les chapitres précédents, étudié les lésions crànioencéphaliques par armes blanches et par armes à feu, il nous reste — étude plus importante encore — à décrire les lésions crânio-encéphaliques consécutives au choc du crûne par un agent contondant, que cet agent vienne frapper le crAne ou que ce dernier ait été précipité contre lui.

Il nous semble nécessaire de scinder cette étude en deux parties: la première relative aux lésions du crâne par agent contondant chez l'enfant, la seconde relative aux mêmes lésions chez l'adulte : scission

rendue nécessaire par les profondes divergences qui séparent mécaniquement le crûne à ces deux ûges.

l. — Lésions chez l'enfant.

Le cri\ne de lenfant est, pendant la vie fœtale et les premiers jours (le la vie extra-utérine, formé d os séparés par des membranes fibreuses larges; pendant les années suivantes, il est formé d os rapprochés les uns des autres et partout à peu près de la même très faible épaisseur. Dans le premier cas, il représente donc plusieurs pièces à peu près indépendantes vis-à-vis les unes des autres par rapport à un traumatisme, dans le second une seule pièce, uniformément résistante. Le crùne de l'adulte est au contraire formé de deux pièces d'appui, l'une supérieure, Tautre inférieure, réunies Tune à l'autre par de solides arcs-boutanls. Il serait, on le voit, difficile d'imaginer pour les solides d'à [)eu près même forme (pie sont le crànc du nouveau-né, le crâne infantile et le crâne adulte, des conditions mécaniques plus dilTérentes.

Aussi, tandis que les lésions du crâne chez Tadulle sont pour la plupart des fêlures filant de haut en bas entre deux arcs-boutants, les lésions du crâne chez l'enfant — qu'il s'agisse des lésions de la grossesse ou de l'accouchcnient, c'est-à-dire portant sur un crànc à os séparés, ou (ju'il s'agisse de lésions infantiles, c'est-à-dire portant sur un crâne à os rapprochés, mais uniformément résistants — restent à peu près constamment limitées au point traumatisé.

A. Lésions datant de la grossesse. — Les lésions traumaticpies du crâne datant de la grossesse sont pour la plupart des déformations atrophi(pies dues aux compressions que subit le fœtus pt^ndanl les derniers mois de la vie intra-utérine, lorsque le liquide amnioli(pie est en cjuanlilé insuflisante. w Si l'on examine les enfants peu de temps apn'^sliMir naissance, dit le professeur Lannclongue, on peuUaver la plus grande facilité, reconnaître lemécanisme de ces déformations ; les nKMuhres et la tête reprennent presque d'eux-mêmes la situation anormale à hupu^le ils étaient condamnés dans Tamnios par la compression utérine, et c'est à la fixité de cette attitude qu'il convient de rapporter l'asymétrie présentée par le jeune sujet. En général, la déformation consiste dans une atrophie irrégulière de la tête, (jui présente deux dépressions aux deux extrémités de l'un de ses dianiMres. La tête étant le plus souvent inclinée latéralement, la partie «pii s'appliipnî sur l'épaule se creuse d'une empreinte pour recevoir la saillie convexe de la région : c'est tantôt sur la joue, tantôt sur la parlie temporo-occipitale du crAne (|u'on retrouve cette première trace d'atrophie mécanicpie. Mais il y a une seconde dépression ([ui siège exactement sur le côté opposé de la tête; elle consiste dans un aplatissement du crâne soit au niveau du front, soit dans la

région temporo-pariélale et esl due direclemenl à la comfiression exercée par la paroi ul*'Tine. »» Les défonnalions du crûne par compression utérine offrent un intérêt spécial en raison des troubles cérébraux qui peuvent en rire la conséquence. r)uelques-uns des sujets qui en sont atteints sont en effet des faibles d'esprit, ou des idiots. Est-ce exclusivement à la déformation crânienne que doit être nqn portée l'altération cérébrale chez ces sujets ? C'est là une question obscure et complexe : disons seulement ici que chez certain» enfants qui ne sont pas des idiots, on observe une asymétrie criknienne offrant les mêmes caractères que ceux tout à l'heure indiqués.

De vraies fractures p«Mivent en outre fieu tertre se pr^-^Juire. «î^ius rinfluence des contractions utérines, ou de traumatism^rs vrais agissant à travers la paroi abdominale de la mère. ^Ai rUtri de*» fœtus à os normaux Dietrich. Tamier. Maschka. Blol : soit 'rhez des fœlus à os partî^ruliêrement f racles par suite de rachiti.*»me ou de syphilis héréiJitaire cas doijteiix de \olli et de Paul Linck . Elles s'accompacment parfois de plaies des fiarties molle*, eifalriîî^» ou non au moment de la nai-r?vince. et présentent les mêmes e;*raelére<i que les fra«;lures datant de laccoiichement et que nous allons étudier.

B. Lésiioos datant de raccouchemeot. — On *-hli. Budin et Labat l'ont mathématiquement déterminé. quel!f-s firfoniiftûou*i. allongements, chevauchement» énormes, j^ar basrfr«i.e d ^iu o» ou i^hr compff^e^on bif^Jaire du crirje fyi ^at son ^-flileme.'it. f:»it ^Hfit > travail a la ti?*?Je d^ ffctu» : -; •:«fd:riA.fe eJ.es -effacent en q -"«-i-^- Jr • jours: les îiœj*^ de réiastio:^> <:rt:i*r::.:-e ;nf^ff.U>, q ;; est 'rori-i-:-^rable. n'ont f*s éur dép«a-*ées. L \^'h\ erj ^-V* ?t'j\9rJ:i*'Zi\. et 'ir ï-r.lables lé*k»asîr*iJiiiAt>jajes cràriï«*-;jnrrs -^«f-^ î-* 'y^;.-*^- vie.vre'J - "f^'**!)-.

chapelle en O^: Ors rri^-îjjp.-îr^: e:j îrl.î. b^A^** y-sU.é^, \za tf.i^é-

d'asn>»fali''>!u. : :-^v'"..> -"- '.>.•"•'*-:- Ji-'y::-:.-:-^ 'i* f.r;>si»r* -> v.m *^> '..v^i:*-*crées: câ5*>:i* *r^';.^.v..*^-. ; :^,-'^ '>^ M,.rr^''.jt l^»'*»*^ Z*j.'.^.*v. '. -^/t Joiislain. V;l^>;. !>-..'' ;^ l^^.;

tiques oîi»*.îiH-,4r.''.:v-^ : . ■^.•*.-.t* *..*.: ^. .\v.v;/** 'Ivt '...•>,» ;•.•■.'.',. •^..*-^ défomuiihO'Ci vit-^r-- .*♦. r ^ .-. -':*■: .'-•*.>» ' • * * ■. ••- • ^ ■: vt . *,*■. >*• v.: »•'...>': .#* -• 5êpapM2i>ecLi: ;•<■-..• -t '..->:-". ".>:.v- ■.>. ,^ '>••»*•*: y v^-jc, ::^^* vv. C^-v* les c*s ;rrfcï*^ ;. ii»v.v* *»^ ;v.**r.; :.••*■■";>*: v/v-vvr* -*^«^w •***>» sur le iB»tH*t *--,»*^.

LaLaL < ILlt* •.iV'.-*r*i ,* ■: : .V. ..••••* ':.*'.♦ . 4 ;'..*.v*^»*-.v.»»:^'. ' *: .• cv» pariéinitÀX. Cif.-^ ♦>* ;•''•'.»*•''•"''**• *''• *'*'• '*'- *■■• *'*•'•**'•• *'' :•*■. '•*''•'

elleur opinion est partagée par M. Tarnier, c'est le pariétal postérieur. »

6. Inflexions. — Les inflexions sont de deux sortes : Tinflexion en gouttière, qui siège le plus souvent sur le pariétal postérieur, au niveau de son bord antérieur, ou porte conjointement à ce niveau sur le frontal et le pariétal ; l'inflexion en godet « qui se trouve, dans la majorité des cas, sur le côté postérieur de la tête, plus souvent, d'après certains auteurs, sur le pariétal que sur le frontal, plus souvent, pour d'autres, sur le frontal que sur le pariétal. Son siège, sur chacun de ces os, n'est pas indifférent ; sur le pariétal, on la voit sur la partie antéro-supérieure, entre la bosse, la grande fontanelle et la suture coronale ; sur le frontal, au niveau de la partie antéro-supérieure, entre la bosse, le bregma et la suture fronto-pariétale. »> (Lelièvre. i

c. FuACTL'HES. — Lcs fracturcs proprement dites peuvent siéger à la voûte ou à la base.

a. A la voùle, ce sont des fêlures ou des fractures proprement dites.

Les fissures ont été excellemment étudiées par M. Feré, en 1885. Elles résultent de la disjonction et de l'allongement des fissures normales qui se rencontrent sur le pourtour des os crâniens du petit enfant, « mais plus fréquemment sur le bord supéro-interne des pariétaux et vers l'extrémité postérieure de ce bord. Elles résultent d'un défaut d'accolement des fibrilles osseuses qui irradient de la bosse pariétale; il n'existe souvent, du même côté, qu'une seule fissure sagittale, mais souvent aussi on trouve une série de fissures parallèles, presque accolées les unes aux autres et à peine séparées j)ar quehiues fibrilles osseuses. Elles présentent une longueur variable : ordinairement à la naissance elles ne dépassent guère un centimètre; mais on peut en rencontrer qui se prolongent jusqu'au voisinage de la bosse pariétale; leur largeur varie depuis une ligne jiis(iu'à récartement considérable qui constitue la fontanelle de Gerdy. Vers le milieu du bord postérieur du pariétal, au niveau du point où souvent ce bord forme un angle très obtus ouvert en arrière, on rencontre assez fréquemment une autre fissure, que l'on pourrait appeler fissure lambdoïdienne. Des fissures analogues et de même origine se rencontrent aussi sur l'occipital ; il en existe constamment une verticale (*t médiane, partant de l'angle supérieur de Tos et descendanl vers la protubérance occipitale externe. » Le traumatisme j)eut produire soit l'écarlement pur et simple de la fissure, amenant la rupture des vaisseaux qui la traversent, soit une véritable fêlure qui se prolonge suivant la direction de la fissure préexistante. Les fractures proprement dites plus rares, sont soit angulaires, à fragment limité par deux fêlures telles que celles que nous venons d'étudier, soit franchement comminutives.

p. A la base^ les lésions sont toujours comminutives et portent d'ordinaire sur la voûte orbitaire (Danyau, Bar).

Toutes les variétés de lésions crâniennes obstétricales s'accompagnent de lésions des parties molles : empreintes allant du sillon rougeàtre à la mortification et aux plaies du cuir chevelu, collections sanguines sous-cutanées (bosses sanguines), sous-périostiques (céphalématomes), même sous-osseuses (épanchement sanguin intracrânien par lésion des sinus, ou, beaucoup plus rarement que chez Tadulte, par lésion des vaisseaux méningés); contusion ou attrition des circonvolutions cérébrales; enfin, projection plus ou moins considérable du globe oculaire qui peut pendre sur la joue ou être complètement détaché.

Les lésions crâniennes obstétricales se produisent aussi, bien dans les bassins bien conformés que dans les bassins viciés. Dans Timmense majorité des cas, qu'il s'agisse d'un accouchement naturel, ou d'un accouchement terminé par forceps ou version, elles sont dues à la pression du promontoire contre lequel le crâne est poussé, soit par les contractions utérines, soit par la force de l'accoucheur. On trouvera dans la thèse de Lelièvre une longue discussion qui montre la parfaite concordance de cette pathogénie et des lésions observées dans les divers modes de présentation, concordance sur laquelle nous ne saurions insister ici sans faire, dans le domaine obstétrical, une incursion déplacée.

Symptômes. — Dans les accouchements artificiels, la lésion s annonce assez souvent par une secousse que perçoit l'opérateur. Dans les accouchements naturels, la durée du travail, la fragilité des os du crâne perçue par le toucher, peuvent la faire redouter, mais l'examen direct, après expulsion de l'enfant, peut seul permettre d'affirmer l'existence d'une déformation pariétale, d'une inflexion, d'une fracture ; les simples fêlures ne se révéleront même qu'au bout de quelques jours par l'apparition d'un céphaihématome. Les symptômes cérébraux ne se rencontrent que dans les cas graves ; diffus, ils sont dus à l'attrition généralisée de l'encéphale et se révèlent par l'état de mort apparente ou de stupeur dans lequel naît l'enfant; localisés, ils sont dus soit à la contusion du cortex, au-dessous du foyer traumatlque, soit à la production d'un épanchement sanguin intracrânien : suivant qu'ils sont dus à l'une ou l'autre de ces causes, ils apparaissent de suite après la naissance, ou seulement au bout de quelques heures, môme de quelques jours.

Pronostic. — Le pronostic est essentiellement variable. « 11 dépend de l'âge de l'enfant, né avant terme ou à terme; il dépend surtout du siège de la lésion, de son étendue, de sa profondeur et de sa forme, enfin des complications qu'elle a pu entraîner. Les os du fœtus né avant terme sont certainement plus souples, et ils se laisseront déprimer plus facilement et reprendront plus facilement aussi

leur forme ; mais celle condition, relalivemeni favorable, est conlre- Lalancée. anniliil^-e par la résistance moindre de Tenfant. Les enfoncements frontaux sont regardés comme les plus graves el leur gravité dépend peut-être moins du siège qu'ils occupent que de la forme qu'ils ont et des circonstances dans lesquels ils se sont produits, o Lelièvre.'

Diagnostic. — Le diagnostic des lésions obstétricales du crâne, diagnostic d'intérêt surtout mé<lico-Iégal, doit être fait avec deux autres sortes de lésions traumatiques, que Ton peut rencontrer sur le crûne du nouveau-né, et qui sont :

a. Les lésions produites, dans un accouchement précipité^ par la chute du foetus sur des corps durs. Ces lésions sont rares; Klein, qui a réuni, en 1817, pour en déterminer la fréquence, 283 cas d'accouchement terminés avant toute assistance médicale, en note seulement un ayant provoqué des lésions crâniennes graves; Bruns, dans son admirable Traité de chirurgie de la télCy n'en cite que quatre autres cas [Wildberg, Ollivier, Klein, Landsberg]. Les lésions produites par ce mécanisme se différencient des lésions plus directement obstétricales par leur siège, différent des sièges de choix que nous avons décrit tout à l'heure pour celles-ci, par la différence des altérations cutanées qui sont des plaies simples ou contuses parsemées parfois de corps étrangers, et non des décollements avec collections sanguines sous-cutanées ou sous-aponévrotiques. La mensuration du bassin de la femme, la comparaison de ses diamètres avec les diamètres de la tète fœtale, la connaissance de l'uni ou de la multiparité ne seront pas non plus sans une certaine utilité.

h. Les lésions produites par des violences volontaires sur le fœtus peu après l accouchement seront plus faciles à reconnaître, à cause de leur multiplicilé et de leur intensité ordinairement très particulières.

Ajoutons <|ue les lésions crAniennes obstétricales pourraient être j)nses, à un e.Kamen inaltentif, pour des défauts de substance par ossification insuffisante : fontanelles complémentaires, trous pariétaux, orifices pariétaux ou occipitaux dn crûniotabès : le siège, la mulUplicilé frécjuente, la symétrie de ces perforations pathologiques, Tabsence à leur niveau de toute lésion des parties molles, ne permettront jamais, croyons-nous, une hésitation bien longue.

Traitement. — Toutes les fois ((u'il y a plaie, un pansement antisepli<ïue sera appli(pié. Contre la lésion osseuse elle-môme, on a fait d'ordinaire bien peu. Dans le cas d'enfoncement, Heister a employé Templâtreagglulinatif, Kieberlé une ventouse spéciale,Tapret le tire-fond. « M. Boissard a, dans un cas récent, employé un moyen plus radical. En présence d'un enfant qui avait un enfoncement frontal, et que les soins ordinaires ne ))arvenaient pas à ranimer, il n'hésita pas ù inciser le cuir chevelu au niveau de la suture fronto-

pariétale, il fit une boutonnière à la lame fibreuse qui réunit le frontal au pariétal, et, introduisant par cette ouverture une sonde cannelée légèrement recourbée, il atteignit, en rasant la face interne du frontal, la partie déprimée qu'il releva progressivement. Le succès couronna ses efforts, car à peine renfoncement avait-il disparu que Tenfant respirait. On peut affirmer que les cas où on aura à employer le procédé de M. Boissard deviendront de moins en moins nombreux. Aujourd'hui que les vices de conformation du bassin sont bien connus, que la mensuration des principaux diamètres est pratiquée généralement, que le volume de la télé fœtale est apprécié avec facilité, que la vie de Tenfant né avant terme court des risques relativement minimes, on n'hésite pas, dans les circonstances où se produisaient autrefois les lésions crûniennes, à provoquer Taccouchement prématuré. » (Lelièvre.) 11 n'est pas douteux, en effet, que la possibilité d'une lésion crânienne dont l'influence peut se faire sentir sur toute la durée de la vie du sujet à naître, ne constitue une indication importante, soit de cet accouchement prématuré, soit d'une symphyséotomie destinée, par lagrandissement des diamètres du bassin, à éviter, en facilitant l'accouchement ou modifiant la présentation, l'action néfaste du promontoire sur le crûne de l'enfant.

G. Lésions infantiles proprement dites. — Nous avons, à propos des lésions crûniennes obstétricales, noté les lésions immédiatement consécutives à Taccouchcment et dues soit à la chute du fœtus au sorlir de la vulve, soit à des tentatives criminelles : nous n'y reviendrons pas. Mais pour compléter l'étude des lésions crâniennes traumatiques du jeune ftge, il nous reste encore à noter celles qui, accidentelles, peuvent se produire dès les premiers jours de la vie jusqu'à Tàge où la boîte crânienne prend ses caractères mécaniques définitifs : jusque vers douze ou quinze ans. Pendant ce laps de temps, les lésions produites se rapprochent singulièrement de celles que nous avons étudiées sur le nouveau-né, pas assez pour rendre inutile leur description particulière, suffisamment pour (jue cette parenté doive être affirmée dès l'abord.

Anatomie pathologique. — La plupart des lésions traumatiques infantiles du crûne sont limitées à la voûte, un très petit nombre seulement s'étendent à la base : c'est le contraire de ce qui a lieu chez l'adulte.

A. Lésions traumatiques limitées a la voute. — Les lésions limitées à la voûte peuvent affecter quatre types suivants :

a. La dépression simple, souvent sans fracture. Volkmann en cite un exemple remarquable, observé chez un enfant de six mois dont, il la suite d'une chute dans un escaher, la moitié postérieure du pariétal gauche était devenue aussi concave qu'elle est normalement -convexe. Nous avons observé deux cas analogues : l'un à l'hôpital 4es Enfants malades, chez un garçonnet d'un an tombé d'une chaise

sur un chenet el doni le fronlal était, lui aussi, devenu vérilablemeDl concave ; l'aiilre, à l'Hôlel-Dieu, chez un garçoD de quinze ans, dont la di^pression. profonde à contenir jusqu'à la première articulation les cinq doigta réunis, datait du tout jeune Age. II semble, on le voit, que ces dépretisionR, exigeant une exceptionnelle élasticité du crftne, ne puissent se produire que pendant les toutes premières années de la vie.

b. La fracture comminittive, plus ou moins étendue, mais localisée au point frappé, constitue une seconde variété, plus fréquente : des faits en ont ét^- publiés par Havard, Boutflower, Morgan, Baltle, Rose, W'alsham ; nous venons d'en observer un cas intéressant chez un gar(;on de douze ans ; il n'est sans doute guère de chirurgien qui n'en ail vu d'exemple. Le foyer Iraumatique peut siéger uu peu par-

Fig, 41, — Fracture inrantitc <lii crûne; traclui-e comminutive (Bei^mi

tout : au frontal, sur les pariétaux, dans la fosse temporale. Les esquilles, parfois au nombre d'une ou deux, parfois multiples, sont jrrégulirromcnl déprimées vers la cavité crânienne, et adhérent encore les unes aux autres par des languettes périostiques plus ou moins larges (fig. fl;.

('. La fêlure, siégeant presque toujours sur le temporal ou le pnrit'^lnl, avec une direction horizontale ou oblique, et des bords plus écartés à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, est représentée par des faits moins nombreux. Daix, dans sa thèse de 1863, en rapporte un tri^R net, provenant du service de Marjolin ; il s'agissait d'un gar<;on de seize mois : " on sentait, dît l'auteur, le pariétal partout, i-xceplé à la partie supérieure, où l'on conslulaît unepcrforalion alliiiigéi' dans le st'us anléro-poslérieurà bords légèrement irréguliers el dcnti'lés, longue de 0 ce ni i mètres et large de 7 « ; plus étendue encore était hi l'Olure pariétale ol>servéepar Guîllnrd ; celle citée par Bcele élail également pariétale; lie mémo les deux exemples rapportés par Weiiili'clmer en ISHiî, dans son intén^ssanl travail ; de même encore celui noté eu IHKii par le professeur Lannclongue.

KxeeplionnellemenI, la fêlure se dédouble en un ou deux points de son trajet, en limitant ainsi des pièces osseuses plus ou moins mobiles.

d. Très voisine de la variété précédente, comme aspect des lésions^ est la disjonction suiuraire. Nous n'en connaissons qu'un exemple^ observé chez un garçonnet de trois ans par le professeur Lannelongue, et siégeant à la suture médio-frontale. A letat isolé, la disjonction suiuraire est donc excessivement rare chez Tenfant, plus encore que chez Tadulte; ajoutons qu'elle peut constituer les éléments d'un traumatisme très étendu, parmi les dégâts duquel elle perd son autonomie et son intérêt.

B. Fractures étendues a la base. — Les fractures de la base du crûne, soit consécutives à une fracture de la voûte, soit limitées à cette base, sont bien plus rares chez l'enfant que les fractures limitées à la voûte. Elles ne s'observent que dans les traumatismes considérables : défoncement des parties latérales de la voûte, écrasement direct bipolaire de la base entre une force et une résistance : on n'observe pas, jusque vers dix ans, la fracture irradiée vraie, c'està-dire la fracture qui, commençant à la voûte par un simple trait, va traverser l'un ou l'autre des étages du plancher, fracture au contraire des plus communes, nous le verrons, à l'âge adulte.

Les fractures infantiles du crâne offrent, en somme, quelle que soit leur disposition anatomique, une tendance tout â fait particulière à se localiser au point frappé parle traumatisme. lien est naturellement de même des lésions concomitantes des parties molles, extra etintracrâniennes, lésions qui n'offrent rien de bien particulier à cet âge. Nous devons noter toutefois que le cuir chevelu offre une grande tendance à se décoller ; qu'au contraire la dure-mère reste presque toujours adhérente à l'os. Ces deux particularités expli(juent les caractères un peu spéciaux des comphcations que peuvent présenter les fractures crâniennes infantiles : épanchements sanguins souspériostés, qui sont très fréquents ; épanchements subduraux, qui sont très rares et dus, presque toujours, à la lésion directe d'un sinus par une esquille, presque jamais à une déchirure des vaisseaux méningés ; épanchements sous-périostés de liquide céphalo-rachidien, qui sont particulièrement fréquent et restent en continuité avec l'espace sous-arachnoïdien ou môme avec les ventricules; hernies encéphaliques sous-cutanées, qui sont communes.

Symptomatologie. — Les symptômes propres des lésions crâniennes infantiles sont presque toujours masqués par quelqu'une de ces complications.

Lorsqu'ils sont réduits aux symptômes de la fracture même, et des lésions sus et sous-crâniennes nécessairement coexistantes, ils ne présentent rien qui doive, après l'étude analomo-pathologique que nous venons de faire, nous retenir : caractères propres des lésions crâniennes, troubles fonctionnels dus aux lésions corticales n'ont rien que ne puisse faire prévoir la disposition connue des premières et la notion des localisations corticales.

Pronostic. — Le pronostic vital des fractures inrantiles du crâne est remarquablement bénin. Il est tout à fait rare qu'elles entraînent la mort, à moins d'intensité vraiment extrême du traumatisme, ou d'infection des méninges. Le pronostic fonctionnel lui-même est loin d'être aussi défavorable que chez l'adulte. Les symptômes fonctionnels sont en etîet souvent d'emblée au-dessous de la proportion que pourrait faire prévoir la lésion osseuse, et présentent en outre une grande tendance à s'atténuer ou même à disparaître avec Tâge. Au contraire les traces crâniennes du traumatisme persistent ou même s'accentuent : les dépressions demeurent, comme chez notre malade plus haut cité ou chez celui de HeschI; les fractures comminutives laissent à leur place un trou dû à la résorption des fragments, ou une zone d'hyperostosc, ou une curieuse saillie osseuse demi-hémisphérique due au soulèvement, par le cerceau sous-jacent, des fragments qui ont fini par se réunir dans leur nouvelle position ; quant aux fêlures ou aux disjonctions suturales, tantôt elles se rétrécissent comme Weinlechncr Ta noté, tantôt elles s'élargissent comme dans le cas décrit par le professeur Lannelongue : « Six semaines après la chute, l'enfant présentait une Gssure antéro-postérieure du pariétal droit, de 3 centimètres de long, et qui n'avait pas plus, autant qu'on en pouvait juger, d'un demi-centimètre de large à sa partie moyenne. Plus de deux ans après, la partie la plus large dépassait un centimètre. » Il ne faut pas du reste oublier que ces pertes de substance osseuse, qu'elles soient dues à une fracture comminutive ou à une fracture fissuraire, mettent souvent en communication avec TendocrAne la loge extracrànienne d'une céphalhydrocèle ou d'une hernie cérébrale, datant du traumatisme, ou même, dans des cas tout à fait exceptionnels, survenue plus ou moins tard après lui.

Traitement. — Le trailemenl des fractures infantiles de la base est nul, à cause de leur gravité. Celui des fractures infantiles de la voùle doit être au contraire actif, malgré leur bénignité relative. Relever les larges pièces déprimées, soit avec l'élévateur, soit avec une pince saisissant le pont qui sépare deux orifices de trépan, enlever ou rendre régulières el inoffensivcs les esquilles des fractures comminuiivcs : ce sont là des manœuvres simples que nous avons eu, les unes et les autres, occasion d'employer plus d'une fois et que l'on devra mettre en pratique, même en l'absence d'accidents fonctionnels, moteurs ou psychiques, dans la prévision de leur venue possible, secondaire ou tardive.