XI. — DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES

Synonymie. — Diduclion, divulsion, disjonction lraumatique, fracture juxta-épiphysuire, décollement diaphysaire (Ollier), fracture de la ligne épiphysaire (Hofa).

Historique. — L'histoire du décollement traumatique des épiphyses «a subi des vicissitudes sans nombre. Tour à tour admis et nié, il doi êlre considéré comme une lésion relalivement fréquente, sil faut en croire les recherches contemporaines.

D'après Malgaigne, les faits mentionnés par Hippocrale et Paré ne se rapportent pas aux disjonetions épiphysaires, et c'est Colombo qui le premier les aurait signalées au xwi' siècle. Leur étude scientifique ne commence qu'avec J.-L. Pelit et l'Académie de chirurgie, Reichel daus une dissertation soutenue à Leipzig, en 1759, leur consacre | première monographie, maisles observations qu'il rapporte sont d'être probantes. Après lui, l'existence des décollements ne plus contestée, el, avec Berlrandi, Monteggia, Rognella, Gu ontend à considérer comme tels la plupart des fractures juxta-al Jaires de l'enfant. On les étudie au point de vue expérimental et anatomique; à cel égard, les recherches de Salmon en 1844, la thèse

86 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

3, enfin et surlout le mémoire de Fou-

d'agrégation de Pajot en 1 cher en 1K60, méritent une mention particulière.

Bientôt une réaction se produit ; une ardente discussion s'engage à la Société de chirurgie en 1865. Tandis que, d'un côté, Dolbeau, Brora, Voillemier, admettent comme fréquents les décollements épiphysaires, nous voyons, de l'autre, Chassaignac, renchérissant sur une opinion de Delpech, puis Marjolin. s'appuyant sur un total de six cents fractures observées l'hôpital Sainte-Eugénie, contester jusqu'à leur réalité et les er comme de simples complications des fractures.

Le pre stenee de la disjonction restait donc posé; Colignon et Gurlt l'ont résolu par l'affirmative. Depuis cette époque, je dois citer les recherches d'Olier, le travail, trop peu connu, de Michniowsky, les mémoires de Smith, Holmes, Vogt, Bruns, enfin la thèse de Manquat et surtout celle très remarquable de Curtillet ’1, écrite sous l'inspiration d'Ollier el de Poncet. C'est à l'aide de ces documents que j'essayerai d'esquisser l'histoire du décollement desépiphyses, el je dirai de suite que cette description diffère sur plus d'un point de eelle qui est courante dans nos livres clas siques.

Définition. — On a désigné sous le nom de décollement traumatique une rupture du cartilage épiphysaire par violence extérieure. A celle on, on doit substituer celle de Curtillet : « Toute solulion de continuité d'origine traumatique, se produisant au voisinage du cartilage d son, entre Ini et la région bulbaire de la diaphyse ». En d'autres termes, le décollement, expression défectueuse, n'est qu'une fracture (je le démontrerai Loul à l'heure), dont le trait passe dans la zone interdiaphysoépiphysaire. Comment l'a dit Valette, chirurgicalement il existe, anatomiquement il n'existe pas. C'est, en effet, une fracture, mais empruntant à son siège, à son mécanisme, à ses rapports avec la ligne d'ossification, à ses complications, des caractères particuliers, qui justifient son individualisation clinique.

Dans ce chapitre, je m'attacher: rlout à exposer les notions générales; puis, dans les seconde et {troisième parlies de cet ouvrage, essayant de répondre à un desideralum exprimé par mon mattre Delens, en 1844, je chercherai à présenter une rapide description des principaux décollements, autant qu'elle est possible dans l'état actuel de la science.

Fréquence. — Diversement appréei par Malgaigne et Gurll, en raison de la rési

iée. Considérées comme rares ance du cartilage jugal,

(1: Ouen, R os, t. 1, p.222 — M 10wsky, Pelersburg. med. Zeilschr. British med. Journal, 1867, IL p. 123. — Hocuers, ical treatment of children's disenses. Londres, 1x68. — Vocr, Arch.

dans la Deutsche Chir, — Maxe x, thèse de Paris, 1877. Cunrurr, thèse de Lyon, 23 juillet 1891.

DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES. 87

comme très fréquentes par Brocu et Smith, les disjonclions Lraumatiques sont sans doule une lésion assez commune dans l'enfance el dans l'adolescence, si l'on s'en rapporte aux faits qui ont élé, sur le vivant où le cadavre, soumis au contrôle analomique. Bruns, en 1885, a pu réunir cent cas environ, dans lesquels l'examen direct du foyer du décollement a élé pratiqué; mais plusieurs d’entre eux prêtent le flane à la critique. Vincent (de Lyon) estime que, pour 100 fractures chez l'enfant, il y a 20 divulsions épiphysaires. Quoi qu'il en soit, aucune donnée certaine ne peut encore êlre dégagée, par suite, non seulement de la quantité insuffisante des examens anatomiques, mais aussi de l'incerlitude du diagnostic, les uns voulant voir un décollement dans tel cas que d'autres qualifient de fracture.

Étiologie. — A. Causes rnémsposawres.— 1° Age. — La divulsion épiphysaire se rencontre durant la période d'accroissement du squelelte, depuis In naissance jusqu'à la vingtième année. Mais on ne s'accorde pas sur la période de fréquence maxima, Elle s'observe surtoutde un à quatre ans (Follin}, est exceptionnelle après quinze ans (Malgaigne). Colignon a vu les faits les plus nombreux entre douze et treize ans. Bruns les considère comme très rares entre un el neuf ans el place le maximum entre seize et dix-sept ans. 11 ne faut pas oublier, en effet, — et Curlillet fait la même remarque, — que si c'est bien chez les jeunes enfants quelles cartilages intermédiaires sont les plus étendus, les moins résistants, les plus faciles à divulser par voie expérimentale, ce sont surlout les adolescents qui s'exposent aux violences relativement considérables, nécessaires à la production des décollements. On a ditque ceux-ci ne se rencontraient plus après la vinglième année; on en cile cependant un, soumis à la vérification anatomique, chezun sujet de vingt-quatre ans (Jetter), et Ufelmann (1}a d'ailleurs 1rouvé des épiphyses, non encore soudées à la dinphyse, chez des individus âgés de trente ans.

2 Sexe, — Dans Lous les cas rassemblés par Malgaigne, il ne se rencontre pas une femme, « Explique qui pourra, disail ce chirurgien, cette exelusion singulière. » Si la grande majorité des décollements appartient aux garçons, il faut cependant savoir que le sexe féminin n'est pas exclu ; Delens, par exemple, cite lrois disjonctions fémorales inférieures chez des jeunes filles,

Quelques auteurs ont admis, au nombre des causes prédisposantes, des phénomènes d'inflammalion oud'irritation, siégeant dans le cartilage de conjugaison; c’est sortir de notre sujel pour rentrer dans l'histoire des décollements spontanés.

B: Causes nérenmnanres r nécantsme. — Il convient de cepoint de vue les disjonctions produiles après la naissan: divulsions dites intra-ulérines.

(1) Urrscmaxx, Deutsche Klinik, 1854, p. 183,

#4 B. RIEFFEL. — FRACTURES.

L Les disjone lions | pruluites après la naissance succèdent à des s; mais ces violences, de l'avis concorsurlt. Bruns, sont bien plus considérables ant, donnent lieu à des fractures ordinaires. a Violenvesdirectes!chutes d'un grande hauteur,coups violents.pasdune aie VELUreS ete... — Elles produisent rarement le décolage épiphysaire leur offre peu de prise. Sans r aheolument, comme le voulait Malgaigne, il faut reconnaitre pas souvent, au moins d'une façon géné- , et qu'elles doivent céder le pas aux traumatismes

dant de Foucher, C les qui, eh

olences indirectes. — 1 ent d'un meml auses qui, cl Lie pré

plus fréquemment citées sont les lans une machine, dans une roue l'adulte, déterminent souvent chez l'enfant, une disjonction les ligaments articulaires sont k: conjugaison, même entourés de leurs parties molles sont, d'après les auteurs les plus compétents, vements foi des joinlures, qui sont les causes détermiles du dévollement épiphysaire. Gurlt et Colignon, de recherches, ont réussi à dégager de véritables lois, qu'on peut énon É disjonction proche des énarthroses se produit surtoul par le mécanisme de l'abduction forcée; celle, qui est voisine des articulations Lrochléennes ct condyliennes, par le mécanisme de | erexlension seule où jointe à la flexion latérale. Les erpériences sur le cadavre ‘Foucher, Colignon, Voillemier, Gurlt et sur les animaux ‘Ollier, Michniowsky, Vogt) sont d'accord anssidémontrent quelaflexionel l'extension, l'abdoivent avant lout être incriminées ; que on n'interviennent qu'à litre secondaire.

s expériences, je les résumerai direct ne peut produire un déc ; 2 Ien est de même de la traction seule. Ainsi Foue de 250 kilos pour divulser l'épiphyse * ans, 350 kilos n'ont rien grande part revient aux mouvements forcés dans s antéro-poslérieur où latéral. 4. Enfin le périoste joue un rôle pital lOllier; : lorsque celte membrane est intacte, on détermine ture nt qu ‘un déc: pr nm ï est relativement On comprend sans e es el souvent caractéristiques que présente celle nambrae dans les divulsions épiphy- #aires. J'y reviendrai dans un instant.

. Que dire de la contraction musculaire, dont l'action pathogénique exclusive a été invoquée dans un cas mal interprété de Fou-

esset

leurs nombret

DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES, 89

cher et dans un cas douteux de Bouchut ? Son rôle est hypothétique et reste Lout entier à démontrer.

IL. Quant aux décollentents éntra-ulérins, ils se divisent en deux catégories, Les uns, produits pendant la grossesse, résultent le plus souvent d'un traumatisme subi par le ventre de la mère (Monteggia, Rognella, Caron, Velpeau, Devergie, ele.), les autres, de cause obetélicale (Bertrandi, Champion, Dubroca, Guril, ete.}, paraissent dus à des manœuvres de lraclion el surloul de rotalion, pendant l'acte de l'accouchement, Traction et rotation jouent done ici un rôle imporlant, qu'on refuse aux divulsions de la seconde enfance et de l'adolescence, Mais l'expérimentation n'a-t-elle pas montré que les carlilages épiphysaires des nouveau-nés sont peu résistants, qu'ils se séparent de la diaphyse sous des traclions relativement faibles? ne sera plus question, dans les lignes qui suivent, des décollements du fœtus et du nouveau-né; je compléterai leur étude, en décrivant les divulsions humérales supérieures.

Siège. — Bien qu'on ait noté des disjonctions lraumatiques sur lesdifférentes pièces du squelette, on peut cependant admettre a priori que les épiphyses les plus exposées sont celles dont le volume est le plus considérable, et surtout celles qui se soudent le plus tardivement à la diaphyse. Les ostéoépiphyses de Vogt, c'est-à-dire les épiphyses en partie ossifiées, sont plus souvent divulsées que les chondroépiphyses, c'eskà-dire que les épiphyses encore entièrement curtilagineuses. Ces dernières, douées d'une plus grande élasticité, échappent plus aisément aux lraumalismes. Or, particularité bien mise en relief par Vogl et Curlillet, ce sont les ostéoépiphyses, qui se réunissent les dernières à la diaphyse. I n'est pas élonnant que les décollements s'observent avec une grande prédilection sur les épiphyses fémorale inférieure, radiale inférieure, humérale supérieure, qui présentent plusieurs ou toutes les conditions prédisposantes que je viens d'indiquer. J'ai énuméré ces épiphyses dans l'ordre de fréquence décroissante, établi par Bruns et Curtillet; j'ajoute que, pour Hamilton, Jeter, c'est l'épiphyse humérale supérieure, pour Malgaigne, Voillemier, Coligaon, la radiale inférieure qui viennent en première ligne. Suivent les épiphyses antibrachiales de l'humérus, celles du Libia, du cubitus, du métatarse, ete. Il n'est pas jusqu'aux os plats ot aux os courts, qui ne puissent être le siège de ces lésions.

Il convient de dire que la fréquence exacte des décollemen peut être rigoureusement appréciée, si on les envisage en bloc. lenir compte de l'age des sujets. Curtillet fait remarquer un el dix ans, le premier rang, dans les statistiques, re plyse humérale inférieure; à ce moment, dit-il, l'enfant, e: droit, Lombe sur le coude, au lieu de tomber eur la main. s

à pathologique. — I. Tnarr ou pécozLemexT. — Où se la jou entre l'épiphyse et la diaphyse? Telle est la première

90 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

question qu'il faut discuter. L'analomieet l'histologie vont nous aider à la résoudre.

Mais, pour me faire comprendre, j'ai besoin de rappeler quelques notions d'embryologie. En faisant sur un os jeune une section longitudinale, voici ce qu'on remarque en allant de l'épiphyse vers la diaphyse : 1° une couche bleuatre, transparente et résistante, qui n'est déjà plus du cartilage normal et dans laquelle les chondroplastes subissent le phénomène de la rivulation : couche chondroïde normale (Broca,, zone de prolifération (Robin), cartilage sérié (Ranvier) ; 2° une couche gris jaunâtre, opaque, d'aspect granuleux, dans laquelle le cartilage est envahi par des sels calcaires. Cette couche n'est pas encore du tissu spongieux vrai, car elle n'en a pas l'apparence extérieure et ne renferme pas d'ostéoplastes. Siège de transforinations incessan£es, remplie de vaisseaux très dilatés, elle est friable et peu résislanle : c'estla couche sponguïde normale(Broca), la =one de calcificalion (Robin), le cartilage calcifié (Gegenbauer), la couche ostéoïde (Ranvier). L'ensemble de ces deux couches forme le cartilage de conjugaison, zone d'étenduc variable, suivant l'âge des sujels. Mais la transition entre les deux couches chondroïde el ostéoïde est tout à fait insensible. 11 en est de même pour la continuation de la première avec l'épiphyse, de la seconde avec le lissu spongieux vrai de la diaphyse (fig. 6).

1° Étude macroscopique. — Suivant Foucher, la solution de continuité peut occuper trois points différents {en dehors des Cas mixtes) :

a. Tantôt elle passe en plein cartilage jugal ; c'est la divulsion épiphysaire, fréquente surtoul pendant la première année. Le fragment diaphysaire paraît convexe ou en $; sa surface semble lisse, onctueuse au toucher, parsemée de saillies mamelonnées et de fines granulations. Le fragment épiphysaire offre des courbures inverses ; à sa surface, le cartilage paraît à nu. Le trait, pour Foucher, passait dans la couche chondroïde.

b. Dans la fraclure épiphysaire, plus spéciale à l'enfant de un à cinq ans, l'épiphyse entraîne une mince couche osseuse, peu consistante ct finement grenue; la surface diaphysaire est friable et rugueuse au toucher. Le trait porte sur la couche spongoïde.

ce. Enfin la fracture préépiphysaire, qui est de régle après cinq ans, est une solution de continuité se faisant dans le tissu osseux, près de l'épiphyse ; elle se produit quand les couches chondroïde et spongoïde sont presque atrophiées. « C'est une vraie fracture: les fragments sont hérissés d'épines et de dentelu ec des trous qui ne sont que des espaces médullaires ouverts et laissant suinter une moelle rougeàtre et huileuse. » :Curtillet.)

Bruns divise les décollements en deux grandes classes :

1. Décollements purs, c'est-à-dire fracture du bout diaphysaire, comprenant eux-mêmes deux va: :

DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES, st

a. L'une, lès rare, dans laquelle le fragment diaphysaire est revêtu d'une mince couche de cartilage, de elle sorte qu'il s'agit d'une vraie fracture intracarlilagineuse.

b. L'autre, fréquente, appartenant surtout, mais non exelusivement, au jeune âge, dans laquelle le cartilage jugal out entier, avec ses dieux couches, reste adhérent à l'épiphyse (fait démontré par Broca, en 1851).

2. Décollements avec fraclure du bout diaphysaire, divisés également en deux varièlés :

a. Dans l'une, le irait passe immédiatement au delà de la couche ostéoïde, en plein Lissu spongieux de la diaphyse; les surfaces bri-

Fig. 6. — Coupe histologique d'un décollement laumatique épiphysaire chez un enfant de trois ans (d'après Curtillet), —a, couche chondroïde ; b, couche ostéoide ; €; tissu spongieux; d, ostéoblastes; e, cellules de la moelle osseuse; f, cartilage fostal.

sées ne possèdent plus de revêlement lisse; mais sont couvertes d'aspérités osseuses,

b, Dans la deuxième, la lésion représente à la fois une fracture el une disjonclion; le trait commence d'un côté dans la ligne épiphysaire (jonelion de la diaphyse et de la couche ostéoïde), qu'elle parcourt d'abord, pour pénétrer ensuite dans la dinphyse. Ainsi reste adhérent à l'épiphyse uu fragment diaphysaire plus ou moins volumineux, parfois muni d'esquilles. Celle variété, qui s'observe surtout après neuf ans, est, pour Bruns, la plus fréquente de toutes. D.

2 Étude histologique. — Déjà, dans leurs expériences, Ollier et Michniowsky avaient vu que la rupture ne se produit pas dan: cartilage, mais toujours entre les couches osseuses les plus jeunes de Ja dinphyse et la couche calcifiée du cartilage.

Bretet Curtillet ont approfondi davantage celle question el ont

92 H. RIEPFEL. — FRACTURES.

cherché à reconnaitre, à l'aide du microscope, le point exact du dé collement. Voici ce qu'ils onl vu :

«1. Chez le nouveau-né, où le trait de séparation semble mettre à nu le cartilage, il reste toujours, à la surface de celui-ci, une couche mince de issu, qui n'est pas encore de l'os vrai, puisqu'il ne contient pas d'ostéoblastes, mais qui n'est plus du cartilage, puisqu'il est envahi parles vaisseaux et qu'à la su de ces travées s'est déposée de la substance o: e fondamentale, » La divulsion de Foucher ne passe donc pas dans la couche chondroïde, mais dans la couche spongoïde.

»2. Chez les enfants plus âgés, à partir de un an probablement, la nature dela lésion n'est même plus disculable. Il ne s'agit pas, comme le croyait Foucher, d'un arrachement passant par la zone spongoïde, qui, déjà à cet âge, est d'une extrème minceur, mais d'une véritable fracture, d'une solution de continuité en plein tissu osseux. Ce tissu présente bien Lous les éléments constitutifs du tissu spongieux, d'origine cartilagineuse, mais il offre des caractères embryonnaires, des formes de transition qui nous semblent témoigner de sa constitution encoreimparfaite, et, par conséquent, de sa moindre résistance ‘fig. 6;.

» 3. Au delà de dir ans, le trait de séparation passe peut-être un peu plus loin encore du cartilage, mais ce n'est là qu'une question de deg

J'ai cru faire œuvre utile en exposant avec détails le point précédent d'anatomie pathologique, resté jusqu'à ce jour assez obscur. Et volontiers, je dirais, en tenant comple des données anatomiques. histologiques et cliniques : le mot décollement épiphysaire mérite d'être supprimé; le mot décollement prète à l'équivoque, et le mot épiphysaire fait croire à lort que c'est l'épiphyse qui se sépare du cartilage de conjugaison. 11 s'agit d'une solution de continuité, d’une fracture si l'on veut, mais se distinguant des fractures ordinaires par quelques partie signalées el par quelques autres qu'il me resl + S'il fallait créer un terme nouveau, je proposcrais celui de fracture juxtadiaphysaire. Au point de vue anatomo-pathologique, on peut distinguer, en négligeant les faits exceptionnels : 1. La division intracartilagincuse, c'est-à-dire dans la couche ostévïe, tout près du lissu spongieux de la diaphyse: 2. La division précarlilagineuse, c'est-à-dire dans le tissu spongieux diaphysaire, près de la couche ostéoïde; 3. La division mixte, à la fois intra et précarlilagineuse.

Ajoutons enfin que, si le trait de rupture intéresse, en général, toute l'épaisseur de l'os, on connait aussi, au fémur ct à l'humérus, quelques décollements partiels, analagues aux inflexions.

IL. Lésioxs pv pÉmosTE. — Elles sont si constantes qu'elles constituent une des caractéristiques anatomiques du décollement épiphysaire. Je ne connais aucun cas de divulsion lraumatique sous-périos-

4 DES ÉPIPHYSES. 93 {

lées, alors que les fractures x de l'enfant ne sont pas rares, Le périosle est si épais, si adhérent à l'épiphyse et au intermédiaire, qu'il ne s'en détache pas où à peine. (Vogt.)

ILest d'abord dévollé de la diaphyse, puis arraché à une certaine distance, Ce décollement est surtout marqué du côté, où la solution de continuité a commencé à se produire ; il atteint parfois 5 à 15 con mètres. Il à été constaté sur des pièces anatomiques et aussi dans les expériences, Parmi celles-ci, je ne veux rappeler ici que celles de Terrillon et Ménard (1), relatives à la divulsion de l'épiphyse fémorale inférieure par flexion latérale forcée du genou. Les lésions du périoste se présentent sous des aspects variables ; lantôt celui-ci forme une vraie manchelle engainant la diaphyse, tantôt il constitue un lambeau détaché, susceptible de s'interposer entre les fragments, lorsqu'ils sont déplacés.

LIL Lésions ne L'aRTICULATION voisine, — Elles sont à peine étudiées, Néanmoins, si l'on s'en rapporle aux recherches de Sézary (2) et de Brunn (3), recherches qu'il serait utile de poursuivre, on comprend qu'un décollement puisse affecter avec la cavité synoviale des rapports variables, I y « même plus: lelle divulsion, intra-articulaire si elle a lieu en bas âge, pout étre exlra-arliculaire si elle se produit à un âge plus avancé, Il doit en réeuller que, suivant les cas, la synoviale, les ligaments sont intacts où rompus, que la cavité articulaire est tantôt vide, Lantôt distendue par un épanchement, Mais ce sont là des faits totalement inconnus.

Symptomatologie. — Considérés dans leur ensemble, les décollements lraumaliques ressemblent aux fractures ordinaires, à tel point qu'un diagnostic précis esl très souvent impossible. En dehors de l'age, du siège précis de la lésion, en rapport avec les trajets connus des lignes d'ossification (4), on notera quelquefois des particul: relalives au déplacement, à la mobilité anormale et à la erépitati

L'absence du déplacement dépend moins de l'élat du pé l'ai déjà répété) que de la configuration des surfaces fracturé s'embollant réciproquement, ont peu de lendance à s’abandonner, Le déplacement complet ést dû avant tout au traumatisme et en second lieu à l'action musculaire, IL porte, Lantôt sur le fragment diaphysaire seul, tantôt à la fois sur lui et sur le bout épiphysaire. Lorsque le décollement siège dans une région facile à ex que la Auméfaelion des parties molles n'est pas trop consid ou réussit parfois à constater la configuralion des surfaces sé CH ü l'épaulé, par exemple/ on pourra reconnaitre la forme arrondie,

À Hall. de la Soc. de eh, 1879, p. 905, — Mésanv, Revue de chir. *, Lhèse de Paris, 1970

Verhalten déc Gelenkkapscla ru den Epiphyson. Leipaig, 1881. igures de l'Anat. opoyr. de Tillnus, 7 AL, p. 894 eL HI.

95 #. RIEFFEL. — FRACTURES.

convexe, de l'extrémité diaphysaire, etc. Mais il est aussi des cas nombreux, où le palper ne fournit aucun renseignement précis (décollement compliqué de fracture, siège profond de la lésion, etc.).

La mobilité anormale, larsqu'elle existe, est souvent très étendue et sans rapport avec la crépitation. Kirmisson fait remarquer que, dans une fracture ordinaire, une grande mobilité et un fort déplacement ne vont guère sans la crépitalion. Or, dans le décollement. celle-ci peut, malgré l'existence des deux premiers signes, manquer ou être douteuse; on devra toujours, chez un jeune sujet, penser à une divulsion, quand on ronstale cette dissociation symptomatique.

La crépitation n'a parfois aucun caractère spécial ; dans d'autres circonstances, son timbre lient le milieu entre celui de la vraie crépitation osseuse et de la crépitation cartilagineuse. Elle est moins nette que la première, plus sourde, plus molle; elle n'est guère perceptible, lorsqu'on se contente d'appuyer la main sur le foyer de la lésion; il faut. pour la produire, mobiliser Les fragments.

I est inutile d'insister davantage: ln symptomatologie des décollements est, on le voit, parfuis vague et incertaine el on comprend que le diagnostic soil toujours délicat. Un examen minutieux permettra d'éliminer l'hypothèse d'une luxation : mais c'est entre la divulsion el la fracture arti sera souvent difficile de se prononcer. On n'oubliera pas entin que k iphyses peuvent, spontanément ou après un traumatisme insig nt, se décoller au cours de certaines maladies infectieuses et diathésiques.

Formation du cal. — Nos conn fait ince: 3 on admet, sans l'avoir démontré, que la consolidation se produit par un cal o: . même lorsqu'il s'agit d'une séparalion intracarlilagineuse. De ses expériences, Michniowsky conclut : « Le cal externe périostique joue un secondaire et sc forme comme dans les fractures ordinaires. Le cal interne se développe aux dépens du tissu osseux jeune du fragment diaphysaire et se fusionne avec la couche ehondroïde du cartilage conjugal. » Lorsqu'il y a eu disjonelion complèle avee écartement notable, la diaphyse fait hernie à travers la gai ique ; elle finit, chez de très jeunes animaux, par être résorbée :O1 tandis qu'une nouvelle diaphyse se reforme dans la gai i

Pronostic. — Complication: { peut-être un peu plu re que celui des fractures ordinaires, puisque, sur soixantesept cas, datant, il est vrai, la plupart de la période préantiseptique, onze seulement ont guéri avec conservalion du membre (Bruns\. Les complications ressemblent à celles des fractures articulaires. Il y a lieu de signaler spécialement l'issue, par les téguments, de l'extrémilé diaphysuire, cause fréquente d'irréductibilité. Les cals vicieux ne sont pas rares, lorsque le déplacement à élé mal corrigé; ils créent presque Loujours des entraves fonctionnelles, qui nécessitent une inter-

TRAUMATIQUE DES ÉPIPHYSES. #5

venlion opératoire, Quant à la pseudarthrose, elle est très exceptionnelle. Lorsque l'épiphyse décollée appartient à une énarthrose, on j'a vue se retourner el se RTL sa surface fracturée en contact

Il est enfin un accident plus spécial dont nous devons dire quelques mots. Nous voulons parler de l'arrêt d'accroissement, qui frappe l'os sur lequel siège la divulsion. Les recherches capitales d'Ollier sur ce point ont élé complétées par celles de Holmes, Vogt, Dilmayer, Stehr, Tubby (1). Curtillet a pu rassembler vingt-cinq cas d'arrêt de développement, conséculifs au décollement traumatique des épiphyses. Néanmoins, c'est li une complication rare et il est plus exceptionnel encoro de voir le raccourcissement atteindre un degré notable. Il ne faut pus oublier, en effet, que les disjonctions s'observentsurtout à une époque où l'accroissement des os en longueur est déjà fort avancé, que leur trait intéresse moins souvent le cartilage de conjugaison lui-même que le lissu voisin de In diaphyse, enfin que toutes les épiphyses ne concourent pas dans la même mesure à l'allongement des 08.

Quand l'arrèt du développement se produit, il est plus souvent imputable aux complications inflammatoires el aux déplacements étendus qu'à une lésion du cartilage conjugal lui-même. Mais les décollements (exceptionnels, il est vrai), qui se l'ont dans l'épaisseur mème du cartilage, compromeltent Loujours sa vitalité et déterminent à coup sûr un arrêt de croissance (Ollier) (2). Dans les autres cas, celui-ci est passager et peu important, « En effet, la présence d'un cal osseux au voisinage du cartilage de conjugaison ne trouble pas longtemps l'évolution de ce dernier; bientôt la résorption de ce cal

aux vaisseaux, qui viennent de la diaphyse suivant l'axe de l'os et qui président aux phénomènes de l'ossification, d'affleurer de nouveau la surface carlilagineuse. » (Curtillet.)

Traitement. — Le traitement du décollement Lraumatiqu épiphyses ne diffère pas de celui dés fractures ordinaires; 1 i nécessite peut-être des soins plus minutieux. « On doit apporter la plus grande attention à écarter les complications inflammatoires et à assurer la réduction et la contention parfaites des fragments, dût-on, pour obtenir ce résultat, avoir recours à une intervention

sanglante. »

TE et dû développement, au même point, d'une ossiGcation s'élève à travers le Ce Jugal, atlaint la dinphyse qu'elle ÉQS mi clou solide ct inexlensible, à l'éprphyse, empéchant ainsi lout aceroissement ultéeieur,

95 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

Les fractures e.rposées, ouvertes, communicanles, à foyer ouvert,sont celles dont le foyer communique avec l'extérieur par une plaie des téguments. Le mot fractures compliquées es mauvais; il prète à la confusion ; il existe, en effet, des solutions de continuité osseuses, compliquées de lésions autrement sérieuses qu'une plaie des parties molles (ainsi aux crâne, thorax,

Fréquence et siège. —L.es fractures ouvertes sont moins fréquentes que les fermées; elles représentent 17 :Gurit) à 27 p. 100 (Billroth) du chiffre total des fractures, Elles sont plus communes au membre urll a montré qu'elles se rencontrent surtout aux phaigls et des orteils (73-R8 p. 100), au métacarpe et au puis viennent les fractures exposées de la

l'avant-bras (11 p. 100°, de la cuisse (7 p. 100), enfin celles du bras 6 p. 100.

Étiologie. — On distingue deux espèces de fractures ouvertes, suivant que la plaie des parties molles est faite au moment mème de l'accident ou quelque temps apré

1° Fraclures ouvertes primitives (NicaiseY 1).

a. Tantôt la plaie est produite de dehors en dedans. C'est le cas ordinaire et les fractures expos nt en majeure partie de cause directe : la force vulnérante d ment les parties molles et le squelette. Ce mécanisme est spécialement celui des fractures par armes à feu, dont nous nous ocenperons dans un chapitre spécial. En pratique civile, c'est également dans cette catégorie que rentrent les fractures ouvertes les plus graves, consécutives au passage d'une locomotive, d'une roue de camion qui écrasent un membre, aux explosions dans les res, à l'engagement d'un bras dans une machine, etc.

db. Tantôt la plaie est produite de dedans en dehors. Le traumatisme divise d'abord lelevier osseux, pousse ensuite de dont l'un ou les deux perforent les Légr façon que #'élablil la fracture exposé lures malléolaires.)

2° Fraclures ouvertes secondaires. — La communication du foyer avec l'extérieur peut s'établir au bont d'un temps variable :

a. Par gangrène de la peau, conséeutive soit à une attrilion profonde des parties molles au moment de l'accident, soil à la pression persistante, qu'exercent sur les téguments un fragment déplacé ou un appareil mal appliqué.

b. Par perforation de la peau, produite par un fragment à l'oc-

Inges d

de cause indirecte. (Voy. Frac-

(1j Nicaise, Sem. méd., 1884, n° 18, p. 1K1. {' ER]

casion d'un mouvement intempestif, d'un {ransport imprudenl, J'ai déjà dit que semblable accident peut s'observer chez les alcooliques, qu'on endort dans le but de réduire une fracture fermée. Le poids du corps a parfois le même effet, C'est ce qui arriva à Ambroise Paré, S'élant fait, dans unéthute de cheval, une fracture de jambe, l'illustre chirurgien voulut se relever el marcher ; le fragment pointu du libia perfora les téguments.

ce. Un abeës peut se former an foyer d'une cassure abritée el s'évacuer à l'extérieur; mais c'esl tout à fait exceptionnel

d. Enfin le chirurgien, dans un but thérapeutique, convertit parfois une fracture fermée en une fracture ouverte,

Anatomie pathologique. — Rien de plus variable que les caractères anatomiques des fractures exposées. Ils sont faciles à prévoir d'après les données étiologiques. Du eôlé de la peau : lous les degrés depuis la petite perforation, la section nelle, jusqu'à la plaie large, irrégulière, à bords déchiquetés, décollés, avec pertes de substance, contusions étendues. Les parties molles sous-jacentes sont, suivant les cas, presque intactes, infiltrées de sang, largement déchirées, arrachées, faisant, seules ou avec les fragments, hernie à l'extérieur, 1 faut savoir que les dégâts des parties molles ne sont nullement en rapport direel avec ceux de la peau. Les fractures exposées sont, plus souvent que les fractures fermées, compliquées d'importantes lésions vasculaires et nerveuses, Dans bon nombre de cas, la plaie est souillée, à sa surface où dans la profondeur, par des corps étrangers de loute nature, terre, vêtements, ele.

Quant aux lésions osseuses, elles ne sont pas moins diverses. Le Lrait de ensure est parfois unique ; mais, plus généralement, la fraclureesl comminulive, accompagnée de destruction et de décollement périostiques, d'écrasement de la moelle, de fissures pénétrant au sein d'une jointure. Les fractures articulaires proprement dites sont particulièrement graves ; elles s'observent au cou-de-pied, au coude, à la main, quelquefois à l'épaule, plus rarement à la hanche. Quant aux cassures exposées des os plats, elles empruntent leurs carielères majeurs à l'ouverture d'une cavité splanchnique. Le dernier lerme de toules ces lésions est représenté par les « écrabouillements », qui mérilent à peine le nom de fractures,

Symptomatologie et diagnostic. — Les symptômes des fract ouvertes sont ceux des fractures en général; suivant Billroi coloration, due à l'extravasat sanguin, manque souvent, par le. sang s'est échappé par la plaie. Il est des cas où le diagne fait au premier coup d'œil ; il en est ainsi, quand les fragments so: nu ou font saillie à l' antérieure Lorsque la plaie est petite, la peer d'un écoulement sanguin persislant, noirâtre, ‘hors de avec les dimensions de celle-ci, est un bon signe de péne card). Si des doutes subsistent, il faut agir comme si la fracture était

Traité 08 uinenous I. —7

ouverte. Il est une derniére remarque utile à connaître. C'est que, dans les fractures directes, les lésions sont à peu près toujours plus profondes et plus étendues qu'elles ne semblent à la simple inspection. Souvent le gonflement est tel que nous ne pouvons nous prononcer, dire si la sulution de cuntinuité communique ou non avec une jointure, ete.

Évolution anatomique. — Une distinction essentielle est à établir, suivant que le foyer de la fracture est ou non infecté.

A. LE FOYER DE LA FRACTURE EST ASEPTIQUE. — Plusieurs cas se pré sentent :

clure est simple. la plaie tégumentaire minime, l'état des molles satisfaisant. Le cal se forme comme dans les cassures union, dans loule l'étendue et dans loute la profondeur re intention.

raître que du côté de la plaie cutante; s profondes se cicatrisent comme dans n,. Il en est de mème, lorsque, de bonue en réussit à enrayer le processus septique.

st comminulive, Qu'advient-il des esquilles même sont englobécs s le cal el non pas éliminées, comme on l'a périences d'Ollier, relatives à la transplantalion de fragments osseux libres, même privés de leur périoste, les tentatives de Nussbaum (Voÿ. p. 15}, prouvent que les esquilles, de leurs connexions, peuvent reprendre n que le foyer de la lésion ne soit pas infecté. Les éclats d'os n'ont alors d'autre ellel que de retarder un peu la consolidation. Nous verrons plus loin que leur sort est tout différent, quand les agents pathogènes ont envahi la profondeur de la plaie.

4° Voici enfin un cas plus complexe, soulevé par Kœnig. Il arrive que le foyer de la fracture reste aseplique, mais les os sont largement dénudés; le périoste esl détruil sur une vaste étendue. Suivant Keænig, la réparation est des plus lentes ct se fait essenticllement aux dépens du tissu osseux lui-même. L'os reste longtemps sans réagir; mais, à la moindre faute de traitement, il s'enflamme et suppure. Leser (1; a éludié expérimentalement ce poiut sur des lapins : fracturant un os ct le dépouillant de son périoste, il a vu, malgré une asepsie parfaite, survenir une nécrose sèche, parfois très élendue, caractérisée par l'absence de toute inflammation, de toute régénération osseuse. Celle nécrobiose reste longtemps tout à fait corticale; l'os mort coiffe, pour ainsi dire, l'os vivant, el il suffit d'enlever les couches superficielles pour mellre à nu un lissu osseux, capable de fournir les matériaux de la réparation. Cependant, pour Gangolphe,

dans ce les fractures heure, le chiru

3 La fracture libres ? El

{; Lesen, Arch. für. klin. Chir., 189i, XLVIIL, p. 693.

PRACTURES EXPOSÉES. E7 même dans ces nécroses ascpliques ox sans suppuralion, il s'agit sans doute d'une infection septique, mais atlénuée,

B, Le roven pe LA rnacrüre Est iNrkGTÉ. — C'est acluellement encore, malgré les méthodes thérapeutiques modernes, le eas le plus

, car l'infection a lieu presque toujours au moment même de l'accident et du transport du blessé. Mais les phénomènes observés sont variables. Toules influences, dues à des complications spéciales, * élant mises à part, une ostéite se déclare, qui suppure et se Lerminé sans ou avec nécrose. La réunion de la plaie cutanée, des muscles, du tissu osseux a lieu par seconde intention.

1° Lorsque {a guérison a lieu sans nécrose, — chose fréquente pour les fractures simples sans éclats, sans attrition sérieuse des parties molles, —le processus de réparation parcourtdeux périodes, qui,comme dans les fractures abritées, ne se succèdent pas rigoureusement, mais empiètent l'une sur l'autre. La première est celle de la formation des

charnus : la seconde est celle de l'ossification.

«. Période de granulation. — Les parlies molles et le périoste sont le siège d'une infillration qui, bien plus forte que dans les fractures fermées, donne naissance & une virole externe, à une capsule musculo-périostique, incomplètement closes. La face interne du périoste décollé se recouvre de granulations, qui finissent par former une couche ininterrompue, so continuant avec celle des parties molles (Bruns). Les extrémités fracturées elles-mêmes plongent dans ce Lissu bourgeonnant et sont baignées par le pus. D'abord d'un blanc mat, ælles semblent vouées à la mort, Il n'en est pas loujours ainsi. Elles ne tardent pas à êlre envahies par une inflammation raréfiante, avec æclasie notable des canaux de Havers, On voit, en effet, les fragments, d'abord lisses, prendre une teinte rosée, se recouvrir de points et de siries, puis d'une coucho continue de granulations. Celles-ci tapissent bientôt les surfaces fracturées elles-mêmes, de Lelle sorte qu'en définitive, toute la solution de continuité des parties molles et du squelelte est comblée par des bourgeons charnus.

$. Période d'ossificalion. — Dès le sixième jour (Billroth), l'ossifcation envahit ces bourgeons. Les premières aiguilles osseuses, qui les pénètrent, paraissent à la limite du périoste décollé et à la surface même de l'os; elles finissent, en s'unissant el en s'accroissant, par re tissu spongieux, dont les larges mailles se remplissent de

ferment à leur tour, ne laissant souvent comme seul vestige qu'un cicalrice culanée, ndhérente à la cicatrice osseuse. Rien de spécial à noter pour Ja formalion du cal définitif.

- Sil'oncompare ce processus à celui qui préside à l'édification du . cal dans les fractures abritées, on voil que la différence est, en somme,

100 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

anime el porte bien moins sur les phénomènes histologiques que En effet, si le stade cartilagineux fait défaut d'une façon générale, il ÿ a cependant des exceptions à celte règle; les études de Ranvier, les expériences de Rigal et Vignal, montrent que des ilots cartilagineux se voient souvent aux points épargnés par la suppuralion. Quant au rôle du périoste, du tissu osseux, de la moelle contenue dans les canalicules haversiens et dans le canal médullaire, il est sensiblement le mème que dans les frac- <. Mais le point qu'il faut faire ressortir, c'est l'imporien plus grande, de le ion intermédiaire aux fragmeuts; celle-ci marche très le lement el se reconnaît longtemps à sa Lexture plus spongi sa couleur moins blanche. (Ollier.;

Suivant Rigal et ,«de des fractures compliquées et suppurantes d au milicu des bourgeons charnus provenant de la moell ux de Havers considérable-

ment di ostéite raréliante et au milieu de la moelle du al mu re, qui à fait retour à l'élat embryonnaire ». Cependant Kieuer el Poulet n'admeltent pas ectle opinion: « S'il n'y a pas d'esquilles, pas de nécrose, les bourgeons aboulissent à un tissu de cicatrice, au-dessous duquel le cal évolue comme d'habitude. » Ce point resle en lilige el n'est encore tranché, :

Le cal des fractures exp forme plus lentement que celui abritées; il est aussi plus volumineux, plus irrégulier, at. On en comprend sans peine les raisons. En effet. eu dehors des conditions spéciales qui vont nous occuper, le travail de réparalion ne s'elfeclue pas sur les parties en suppuration et on ale, Lunte guérison par bourgeonnement anion par première intention.

gularités du cal, à côté de celles qui dépendent d'un déplacrment possible des fragments, sont la signature de l'excessive irritation, dont les effets se font sentir, non seulement au foyer de la fracture, mais à une certaine dislance: témoin les proliférations périostiques et les Lyperostoses qui peuvent s'élendre à la presque totalité d'un oslong. Enfin, pour expliquer les exubérances fréquentes du cal, il ne faut pas oublier que celui-ci, arrèlé dans son édification sur les parties qui suppurent, se forme très bien ct souvent très vile lout autour d'elles. Cependant, il faut ajouter avec Ollier « qu'une fois la plaie fermée, le cal diminue de volume par suite de la disparition de la tuméfaclion des parties molles el du périoste, el aussi par suite de l'absorption des stalactites osseuses irrégulières ».

2 Je n'ai, jusqu'à présent, eu en vue que les fractures ouvertes infectées, qui guérissent sans nécrosc. Ce sont les plus simples, mais les moins fréquentes. Plus souvent, l'attrition des parties molles et de l'os est profonde; les téguments sont détruits sur une ceriaine élenduc; la fracture est comminutive. Dans ce genre de lésions, la

saitque, d'une man gét que, LA

est plus lente à s'accomplir qu'u

guérison a lieu aprés nécrose. Celle-ci porte soit sur les fragments, soil sur les esquilles détachées, soil sur les uns el les autres. Pourquoi elle morlification.se produit-elle dans ce cas et non dans le précédent? C'est qu'ici à les fragments, dépouillés de leur périoste, sont à jour ou font même saillie à l'extérieur; la subslance osseuse, le périoste, la moelle sont fortement écrasés, parfois détruits par la suppuralion el la gangrène, » Que deviennent les fragments ? Que deviennent les esquilles? Nous allons exami- : ner successivement ces deux points.

a. Privés de leurs éléments de nutrition, les fragments sont frappés de mort et cela, on le conçoit, dans une élendue variable; d'où, suivant les cas, nécrose de toule leur épaisseur sur une longueur de quelques millimètres à plusieurs centimètres (nécrose totale), on d'une parlie seulement (nécrose corlicale, nécrose centrale, nécrose limitée à une dentelure, ete.). Ce sont des parcelles fragmentaires néerosées, d'aspect rongé et poreux, qui constituent les <squilles lerliaires ou nécrosiques de Dupuytren.

Je n'ai point à exposer ici le processus de Ja gangrène du lissu osseux. Ce que nous devons relenir, c'est que les extrémilés fracturées, d'abord blanches et unies, baignées par le pus, NAS pans en définitive des séquestres, c'est. Fig. Lip = Dress Es à-di corps étrangers (fig. 7, b), quientre = Aiennent la suppuration et s'opposent à la con. pasmsnts [d'aprés solidation, tant qu'ils ne sont point éliminés spontanément ou extraits par le chirurgien. Mais, si la réparalion est suspendue dans l'espace interfragmentaire lui-même, il n'en est pas dé même au voisinage, où l'irrilalion exagérée excile l'ostéogentse, Le travail néoplasique est même très rapide, surtout au niveau du ‘sillon de démarcation entre le mort et le vif, où se voient des bourgeons charnus el des osléophytes nombreux (fig. 7, a), non seulement à l'extérieur, mais aussi dans le canal médullaire, Comme daus le cas précédent, le cal périostique est volumineux, perforé d'orifices qui livrent passage au pus, aux parlies nécrosées ; parfois ces ouvertures ‘sont insuffisantes el il y a invaginalion des séquestres par les produclions osseuses de nouvelle formation.

Or, c'est seulement quand tous les séquestres ont été ex] -que la réparation peut s'achever; aussi comprend-on sans lemps, souvent fort long, qu'elle exige, suivant une fou ditions (étendue de la néerose, nombre des séquestres, el l'ossification progressant sans cesse aux alentours, le cal, plus encor «ue dans le premier cas (de guérison sans nécrose), sera grossier,

102 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

luxuriant, souvent peu résistant el d'une texture défectueuse. D'autre part, si ka nécrose d sur une trop grande étendue. la perte de subst interfragmentaire peut être telle que le travail naturel de réparation est impuissant à li combler et qu'unc pseudarthrose se const b. Quantau esquélies propt ment dites, elles ne se comportent point à nous connaissons les esquilles deux autres classes, les esquilles esquilles secondaires où adhérentes. Les ent «du traumatisme, sont constituées at reconnaissables à première vue.

lement : si elles séjournent U corps étrangers, qui contriceplionnellement, elles sont mé par l'infection el se comportent comme nous l'avons dit plus haut ‘Voy. p. 9%, Les esquilles secondaires, encore adhérente: ste etaux parties molles, sont aussi. dans l'immense majorité hées par l'inflammation : elles deviennent la proie de la nécrose el sont destinées à être éliminées. Cependant on conc le pont périostique, qui les nourrit, ne point être détruit par la suppus très rares, l'esquille secondaire ne se

primitives premi par des fragments d'os, pa Elles peuvent être dans 1 s buent ir Ja suppuration, E projetées en un point épar,

pi Évolution clinique able qu'une des criplion d'ensemble n'est pa Ile dépend, en effet, non sculement de l'infection avec toutes les conséquences qu'elle entraine, mais aussi de l'état de la fracture el plus encore de l'état des parties molles, enfin de la nature du traitement.

A. Lorsque le foyer est el demeure aseplique, la marche est subordonnée surtout à l'état des parties molles, Si celles-ci présentent des lésions minimes, l'évolution se fait, avec un bon traitement, aussi bien et aussi vile que dans une fracture abritée, Môme s’il existe des esquilles. elle convénient que de retarder un peu la guérison. Mais que les dégats des parties molles soient considérables, qu'une articulation soit ouverte, -— peu importe que la fracture soit simple où comminuti sommes en présence d'une lésion immédiatement grave, difficile prèle à s'infecterà la moindre faute Thérapeutique et pour laquelle se pose parfois la question de la cousersation où de l'amputation.

B. Lorsque le foyer est on derient septique. | différente, snivant le degré et la nature de l'infection microbienne. IL est une première calégorie de fractu primitivement graves, dont on pourrait dire qu'elles sont des plaies compliquées de cas sures el sur lesquelles peuvent s'abaltre tous les accidents des plaies: phlegmon diffus, érÿsipèle, gangrène foudroyante, infection puru-

évolution est si var

olution est très

| FRACTURES EXPOSÉES, 10% lente, septicémie, lélanos, ele. Ce n'est point la fracture qu'il s'agit alors de traiter, c'est la vie du malade qu'il faut sauver, Ces cas doivent être mis à part.

‘Quand l'infection est primitivement locale, on a sous les yeux le tableau de l'ostéomyélite traumatique avec Loutes ses modalités cliniques que je n'ai point à décrire iei et qu'on trouvera étudiées dans la seconde partie de ce volume. Qu'il me suffise de rappeler qu'elle peut être légère, ne pas aboutir à ln néerose. La solution de conti: nuilé des Wéguments et de l'os se recouvre rapidement de bourgeons charnus et la guérison a liéu sans incident. Mais, le plus souvent, l'ostéite se lermine par nécrose; une longue suppuration s'établit, pendant laquelle le sujet reste exposé à Loules les complications générales ou locales de l'ostéomyélite. Autrefois, il était fréquent de voir les malades succomber, épuisés par cette suppuralion ou emporlés par un phlegmon diffus, des accidents septicémiques ou pyohémiques, De nos jours, ces phénomènes sont devenus rares et ne se voient plus guère que chez les alcooliques, les diabétiques, les albuminuriques. Mais, même dans les cas évoluant d'une façon favorable, la guérison est longue à se faire; souvent il faut un an, et même davantage, pour que tous les séquestres, lous les corps étrangers soient éliminés. Une fistule peut persister des années, indiquant la présence dans la profondeur d'un séquestre invaginé: Parfois la cicatrisation paraît complète ; mais, au bout d'un temps très long, un nouvel abcès se forme, lémoignant de l'existence d'un processus inflammatoire mal éteint.

Durée. — Si le foyer traumalique est aseptique, le temps nécessaire à Ja consolidation ne dépasse pas celui que réclame une cassure nbritée. Sinon, même dans les cas rélalivement légers, il faut un temps presque trois fois plus considérable (Gurit). Dans les fractures sérieuses, accompagnées de dégâts profonds des parties molles, de nécroses étendues, ete, la durée de la réparation osseuse est sible à déterminer; elle varie d'un cas à l'autre. Heureux les lésions ne sont pas telles qu'elles ompéchent Loute con

Pronostic. — On n'ose présque pas dire qu'un individu est ma- Jade, quand il est atteint d'une fracture simple; une pareille lésion Lx cena plutôt comme un désagrément que comme un

malheur; landis que toute fracture compliquée d'un os considérable den membres, quelquefois même celle des’os d'un doigt, peut donner lieu à une maladie grave, parfois même mortelle (Billroth). T "qui précède nous montre combien le pronoslie doit être r

non 1878, avait traité, depuis l'avénement de 1 w a 75 fractures ouverles sans un décès, Si donc, au = 4008 moralité, la face des choses a changé du lout au

104 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

tout, les cassures communicantes n'en restent pas moins des lésions sérieuses, exposant aux cicalrisalions vicieuses, aux cals exubéranls, ete. En outre, si, dans des cas simples, la conduite à tenir est bien tracée, il en est d'autres, dont le traitement soulève des discussions, qui font encore, à l'heure actuelle, de cette question une des plus difficiles de la thérapeutique chirurgicale.

Traitement (1 — Pour plus de clarté. j'établi nombre de catégories de fractures exposées. Le tableau sui résume l'ordre que j'adopte :

un certain nt

’ simples avec plaie minime des parties molles.

nutives avec plaie minime des dinphysaires. : p nolles.

uvee saillie où issue des fragments.

comminntives avec déchirure étendue des parties molles,

19 Fractures séiel avant toute

articulaires.

2 Fractures ouvertes { dia] infectées. tar 3e Fractures ouvertes réclamant l'amputation.

1° Supposons d'abord un cas correspondant à ce qu'Ollier appelle « la fracture simple dans les fractures compliquées ». Un individu se fait une cassure diaphysaire, sans éelals, sans issue des fragmenis à l'extérieur; la plaie des parlies molles est minime; il n'y a pas d'épanchement sanguin de quelque importance. L'accident vient de se produire ; c'est immédiatement ou quelques heures après que le chirurgien est appelé. Dans ce cas, la thérapeulique consiste à désinfecter minutieusement la plaie et ses alentours, au moyen d'une solution phéniquée à 5 p. 100 ou de sublimé au millième; à en pratiquer l'occlusion par le collodion iodoformé ou par un pansement plus complet: à réduire la fracture et à l'immobiliser soit dans un plâtre, soit, si le siège de la plaie tégumentaire le réclame, à l'aide d'une série d'attelles en bois (Treves) (2) qui permettent une surveillance plus facile. Si déjà la plaie est recouverte d'une croûle et qu'il n’existe point de signes d'infection, il est inutile de l'enlever et de pousser une injection antiseptique dans le foyer de la fracture. Ordinairement de semblables lésions guérissent comme une fracture abritée. Mais si le foyer traumatique devient douloureux. si la température s'élève, c'est qu'une infection existe, qui sera combattue sans relard par les moyens dont nous parlerons plus loin.

2° Admellons maintenant que toutes les conditions, supposées dans

Samml. klin. Vortr., n° 117 et AR, — Jrax- SE, Sem. mél, BR, p. 181. — LARGEAU, thèse ésections, 1 1er, p. 48 Pour tout ce qui

let. Ier du Traité de chirurgie cli-

(} A consulter surtout: Vozxwas ne de Genève, 1884 — Traité des ere le traitement général des plaies, v nique.

(2) Tnevss, Ann. of Surgery, février 1593, p. 10.

le premier cas, n'aient point varié, sauf une: {a fracture est comminulive. Fautil de suile agrandir la plaie et extraire les esquilles où doit-on atlendre ? C’est un point sur lequel, à l'heure présente, les avis sont encore partagés. Jadis l'esquillectomie immédiate était la pratique presque générale, danstous les cas indistinelement, Mais nous avons montré le sort des esquilles, lorsque le foyer demeure aseptique. Loin d'être éliminées fatalement, elles peuvent se recoller, se souder au cal, Les observations faites par Reyher, Bergmann, pendant la guerre russo-lurque, prouvent que la simple occlusion antiseplique, sans débridement de la plaie et sansextraction des esquilles, donne dans bien des cas d'excellents résultats. Est-ce à dire que telle sera Loujours notre pratique ? Avec Ollier, nous pensons qu'on doit explorer par la palpationetles mouvements passifs la région traumalisée et, si on reconnait l'existence de débris profonds, d'esquilles projetées au loin, dont la cicatrisation pourrait créer des dangers pour l'avenir, enlever ces esquilles, qu'elles soient libres ou encore adhérentes (en ménageant le périosle de ces dernières). « Ce nettoyage antiseptique de la plaie, loin d'ajouter à la gravité du traumatisme, la diminue pour le présent et pour l'avenir. »

8 Par une pelile plaie fait saillie un fragment ; on peut le réduire, après l'avoir bien désinfecté ; mais, pour peu que l'os soit desséché (ce qui existe parfois déjà au bout de quelques heures) ou qu'on ait des doutes, il vaut mieux en pratiquer la résection. Celle-ci est indiquée dans tous les cas où la transfixion de la peau par un fragment est un obstacle à la réduction.

4t Voici maintenant un cas plus grave et qui se présente souvent en clinique : da fracture est comminulive, les parties molles sont largement déchirées. Ce sont ces genres de traumatismes qui s'accompagnaient jadis de complications souvent mortelles. Aujourd'hui nous sommes en mesure de leur opposer un traitement presque toujours efficace. Dans lous les cas, la règle de conduite est la mêm moins dans ses grandes lignes : Endormez le malade, car chloroformique vous permel d'abord de préciser Lous les détails diagmosliques, puis d'exécuter à l'aise toutes les manœuvres lhérapeuliques. Placez au besoin le tube d'Esmarch ou la bande de Nicaise. S'entourant, comme dans lous les cas précédents el dans ceux qui suivent, des précautions anlisepliques les plus strictes, on arrête, s'il y a lieu, les hémorragies, on évaeue les caillots, on procède à une désinfection extrêmement soignée de la plaie et de son voi celle-ci n'est pas suffisamment large, on l'agrandit, pou sous les yeux loute l'étendue du territoire traumalique Ja fracture, on irrigue avec une solution antiseptiq phéniquée à 5 p. 100, sublimé au millième, chlorure de zinc tout le foyer, Lous les recoins, lous les cloaques. On déplace au besoin les fragments, on les soulève pour que le liquide pénètre au

106 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

. placées derrière eux. On excise les lambeaux s, on fend tous les trajets, tous les décollements profonds on superticiels; on y pousse le jet énergique d'une solution phéniquée ou sublimée; on peut mème les nettoyer à la eurelle tranchante. Lucas Championnière.)

as ee cas, plus de discussion possible: il faut extraire toutes les esquilles, mais sans aller trop loin, el « on n'enlèvera pas de parties utiles pour la consolidation de l'os ou le fonctionnement du membre » *. C'est dire qu'on laisse en place les larges esquilles encoreadhén les remet en bonne position. A plus forte

sein des parties molle de tissus lacérés el meurt

ste et

ison, ne doit-on ments dans les x aiguës, et on exécule au bes osseuse, pour assurer une 4e réduction, La vraie résection primitive n'est réellement de aise que dans les cas trés graves avec éerasement total des extrémités fracturées: il n'est plus de même pour lion secondaire, qui est impérieusement indiquée, lorsqu'il existe une nécrose des fragments.

La désinfection et l'exploration du foyer traumatique seront faites avec un très grand soin : on apportera à la première « la plus pédantesque minulie » {Velkmann); la seconde, toute en étant complète, exige de la doureur el non des manœuvres brutales; car « en voulant s'assurer si une résection est utile, on ne doit pas la rendre indispensable »."Ollier.

IL convient ensuite de pratiquer st contre-ouvertures pour le drainage de grands soins; des tubes seront placés dans tous les diverticules où le pus pourrait « muler; il ne faudra pas craindre de les mulliplier ; mieux vaut, dans l'espèce, pécher par excès que par défaut. Un ou plusieurs drains plongeront jusqu'au foyer de la fraclure, mais on doit les fixer par des épingles ou un point de suture, afin qu'ils ne pénètrent pas dans l'intervalle des fragments; une semblable faute a pour effet de gêner la consolidation.

Quand tout cela est fait, la désinfection complète, le drainage assuré, la uction exacte, faut-il suturer la plaie principale ou la maintenir ouverte et la tamponne à gaze iodoformée? C'est un point sur lequel les avis sont partagés. Nous pensons qu'il y a intérêt à ne pas rechercher la réunion par premitre intenlion, quand la cavilé traumalique est très anfractueuse, quand les téguments sont conlusionnés sur une large étendue, Dans les autres cas, et s’il suffit, pour pouvoir adosser des tissus bien vivaces, d'exciser seulement de petils morceaux de peau, on pourrail tenterla suture immédiate. Celle-ci sera loujours de mise pour les incisions faites dans un but d'exploration ou de lavage. On comprime alors assez fortement avec les mains le foyer pour en faire sortir le sang ou le liquide en excès. « Il ne faudrait pas que le foyer fût évacué complètement et

les parties les plus déclives

des celui-ci réclame également

13 E RIEFFEL — FRA IGRES.

r+ fracture ouverte sou maintenant que notre

uerser. deux fois par jour et « haque re tixé sur une goullitre. dans une . dent 1 : «le concentration varie

Quehqu Hent de ever le inembre, par-dessus tout. vanje continue, Une semblable pratique peut sen aclif, Nous dirons plutot, On réséquera. si les désordres “sions médullaires remontent ulement après le trait de scie, moelle pourra être exactemyéuients graves à opuirer nients -médullaires ou ces fragments ermenlations septiques et ‘écoulement libre des

F {re ment les f

des sueces fracture diaphusair en amputera, si les

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que. par leur Aruéture méme, Soupes pret at-nfeetieux, Ole Seti d'une fracture articulaire,

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avant tout trailea échoué? Il est nfection et drainage, “ions el de la suppuration, ions intrafébriles les ne doivent être pratiquées que

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3, Mans. Man

x, Sem. méd., 1891, n° 51, p.

. FRACTURES EXPOSEES, 109 mitive n'a plus, avecles méthodes actuelles de traitement des plaies, que de très rares indicalions. La conservation, même dans les cas très graves, donne d'excellents résultats, ainsi que le démontrent les statistiques récentes de Mack, Frey, Mumford (1); il est même à craindre que nous soyons tentés de la pousser à l'excès. Maas cite des cas dans lesquels elle laisse à sa suite un membre impotent, recouvert, malgré l'autoplaslie, de cicatrices difformes et vicieuses,

Quoi qu'ilen soit, on s'accorde à dire que l'amputation ou la désarticulation primitive n'est légitime qu'avec des lésions du côté de l'os et surtout des parties molles (muscles, vaisseaux, nerfs), Lellement profondes que la gangrène est imminente. Mais cet énoncé théorique ee difficile à mettre en pratique ; c'est le tact, l'expérience qui seront nos guides. Nicaise écrit: « Allendez, grâce aux pansements antisepliques, vous ne risquez rien v. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'écrasement d'une grande articulation ne commande pas l'intervention immédiate ; parmi les lésions nerveuses, la déchirure étendue du sciatique est la seule qui justifie l'ablation du membre (Kænig). Même si les vaisseaux fémoraux sont ouverls, nous commencerons par les lier, attendant, pour amputer, que la gangrène se soit déclarée. Chez les enfants, en particulier, l'exérèse ne doit, d'après Manley (2), être pratiquée que si elle se borne à séparer un membre, ne tenant plus que par quelques lambeaux; cet auteur fait valoir la grande puissance dé régénération du tissu osseux et les résultats qu'on peut, dans le jeune âge, obtenir par les résections ostéoplastiques, même dans les cas les plus graves.

Peu de choses à dire sur la lechnique de ces amputations, si ce n'est qu'il faut prendre des lambeaux vivaces et ne point utiliser des chairs meuriries par le traumatisme, peut-être déjà infectées et susceptibles de se sphacéler dans la suite. Au membre inférieur, on pourra praliquer une opération Lypique ; mais, au membre thoracique, on visera avant tout à l'économie, retranchant le moins possible et prenant de l'étoffe là où l'on en trouve, L

A une période ultérieure, l'amputation trouve ses indications dans les fractures infectées, avec suppuralion ou gangrène lelles qu'une conservation est reconnue impossible, avec phénomènes sepliques, qui menacent à bref délai la vie du malade. Nous retombons ici dans le lraitement des osléomyéliles suppurées, dont je n'ai pas à occuper.

Nous dirons en terminant que Reclus (3) va plus loin part des chirurgiens. I ne veul ni des amputations pri des amputalions secondaires. Il Lraile les grands écrasements

Macx, Inaus, Dissert. Würeburg, 1491, — Fnex, Wien. klin. Woci LUS — Muuronv, Boston Med, Journ., 10 mai 1894, p. 469. Maxuuv, New York med. Jiec., 16 juillet 1802, p. 07, (9) Accus, Man. de pathol. ext, 4® édit. t. 1, p. 516.

110 H. RIEFFEL. — FRACTURES,

etion rigoureuse à l'eau chaude à 55°, le bourrage de la plaie à la graze imprégnée de pommade antiseptique. un bandage ouaté compressif. Après trois à quatre semaines, la détersion de la plaie est complète; le mort s'est séparé; il suffit le plus souvent de couper les os qui émergent de la perte de substance; « les tissus simplement meurtris revivent et forment des moignons Lien supérieurs à ceux qu'aurait obtenus le chirurgien forcé de tailler en plein drap ».

membres par une dés: