LUSES ET MÉCANISMES DES FRACTURES

des côles, quand ces os sont protégés par les vêlements, (Kænig.)

2 Les fractures par cause indirecle, plus souvent consécutives à une chute qu'à un choc, ont lieu par les mécanismes les plus variés, dont l'analyse, fort intéressante, lrouvera mieux sa place dans la pathologie spéciale. Qu'ilnous suffise de dire iciqu'ellesse produisent

flexion surun point d'appui, par exagération ou au contraire par redressement de courbure, par traction et arrachement ligamenteux, partorsion, par compression et écrasement, par éclatement, ete, Ces mols se comprennent, sans qu'il soil nécessaire d'entrer dans plus de détails,

3° 11 est bon d'ajouter qu'il existe, au point de vue du mécanisme, des fractures mixtes, lenant à la fois des directes et des indirectes. Celles de la boite crânienne, de la cage thoracique, de la ceinture pelvienne, en fournissent de nombreux exemples.

B. L'action musculaire intervient, à litre de facteur accessoire, dans la production des deux classes précédentes de fractures, surtout des indirectes, Elle joint parfois son influence à celle de la violence extérieure; plus souvent encore, « elle transforme le membre en une lige rigide, qui permet la transmission de la puissance en un point éloïgné de l'applicalion », On sait les lésions traumatiques variées, susceplibles de succéder à une chute sur la main et les pieds. 11 est difficile d'expliquer des effets aussi divers. Peut-être faut-il faire intervenir la hauteur et la force de la chute, la nalure du sol sur lequel elle a lieu; mais « une foule d'autres circonstances, Lenant à la struclure anatomique, à certaines conditions individuelles, à la contraction musculaire, à la situation même des articulations au moment du choc, modifient les résultats et les diversifient à l'infini ». (Marchand.) Ce qui prouve bien le rôle de l'activité musculaire dans la pathogénie d'un grand nombre de fractures indirectes, c'est l'impossibilité de les reproduire sur le cadavre.

Mais, en dehors de ces cas, en est-il dans lesquels l'actio: ou contractile) d'un muscle entre en jeu, seule ou d’un pondérante, pour engendrer la solution de continuité d'un € ment dit, existe-t-il dés fractures par contraction musculaire, qu vil s'agisse d'unecontraction pathologique (épilepsie, télanos, éclampsie), ou plus souvent d'une contraction volontaire, exagérée? En faisant abstraction dés arrachements de tubercules, d'apophyses pi tendons qui s'y implantent, de telles fractures sont, sur de physessaines, infiniment rares (1 p. 100),mais existent. Le problème de leur mécanisme soulève des discussions, qui ne se prélent point à un exposé d'ensemble, mais Lrouveront leur place aux chapitres des fractures de la clavioule, de l'humérus el du fémur,

Fractures intra-utérines, — Ce mot défectueux désigne deux ordres de lésions essenlicllement différentes. Tantôt, en ellet, il s'applique aux fractures du fœtus survenant au cours de la grossesse ;

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tantôt à-celles qui se produisent durant l'acte de l'accouchement.

A. Les fractures pendant l'accouchement ou fractures obstétricales ne présentent rien de spécial. Elles résultent: 1° de manœuvres obstétricales mal conduites :les tractions, la version donnent naissance à des fractures qui occupent moins souvent les diaphyses que les régions épiphysaires des os des membres; les fractures du crâne sont dues aux applications de forceps, etc. ; 2 plus rarement de la contraction utérine. Celle-ci peut briser les os d'un membre placé dans une attitude vicieuse ; mais, plus souvent, elle détermine des fractures du crâne, et l'action du muscle utérin est ordinairement favorisée par l'une des conditions prédisposantes suivantes : rétrécissement du bassin ou anomalie de la tête fœtale, qui se trouve comprimée contre les points résistants du pelvis.

B. Les fractures pendant la grossesse, les vraies fractures intraulérines, sont plus intéressantes. Mais elles sont encore mal connues. Elles ont fait l'objet d'un bon travail d'ensemble de Vilcoq (1). On doit en distinguer, au point de vue étiologique, plusieurs catégories :

1° Les fractures lraumatiques sont susceplibles, selon Broadhurst, de succéder à une action anormale du muscle utérin, ou, suivant J. Guérin, à une contraction des muscles du fœtus lui-même. Mais, le plus souvent, elles sont dues àdes violences notables (chocs, chutes), frappant le ventre de la mère, surtout dans la seconde moitié de la grossesse. Fait remarquable cependant: il est exceptionnel que les parois abdominales maternelles présentent la moindre trace de contusion. Suivant l'époque à laquelle la lésion se produit, on trouve à la naissance une fracture encore récente, ou en voie de consolidation, ou entièrement réparée. Ces cassures, presque toujours uniques, occupent surtout les os de la jambe et la clavicule; abritées en général, elles sont quelquefois à foyer ouvert. Le cal vicieux n'est pas rare; mais le traitement chirurgical est susceptible d'atlénuer nolablement la gravité fonctionnelle du pronostic.

2° Les fraclures spontanées s'observent aussi chez le fœtus. Elles résultent d'une fragilité particulière du Lissu osseux, mise sur le compte d'une ostéomalacie intra-utérine (Delore), du rachilisme fœtal (Trousseau, Tripier, Coulon), de la syphilis (Parrot) (2). Ces solutions de continuité, incomplètes (incurvation) et plus souvent complètes, sont parfois multiples, symétriques et peuvent occuper presque Lous les os du squelette. Tout le monde connaîl les faits de Chaussier, relatifs à des femmes ayant accouché de fœtus portant l'un quarante-trois, l'autre cent douze fractures.

3 Dans une classe à part doivent être rangées les fractures avec vices de conformation ou arrêts de développement. L'usage veut qu'on éludie ces lésions avec les fractures, et je les décrirai sommairement

{1) Vicoa, thèse de Paris, 1888.

(2) I s'agit plutôt, dans ce dernier cas, de décollements spontanés des épiphyaes.

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niquement, elles en différent en ce qu'il n'existe aucune interruption de la substance osseuse, au moins à l'œil nu. Ce ne sont donc pas des fractures, au sens propre du mot. Elles se distinguent par un retour immédiat de l'os à sa direction et à sa forme primitives, ainsi que l'a montré Thore (1). Elles ne peuvent persister que si elles occupent un segment de membre formé de deux os conjugués, alors que l'un d'eux a subi une simple courbure et l'autre une inflexion ou une fracture complète. Les courbures traumatiques ne sauraient se produire que sur des os jeunes, doués d'une grande élasticité et relativement pauvres en sels calcaires (Karewski); aussi sont-elles spéciales à l'enfance. On n'en connaît sur l'adulte qu'un seul cas décrit par Uhde (2): le cubitus d'un individu avait été fortement recourbé par une machine, sans qu'on pôût y découvrir aucune trace de rupture. 2° INFLEXIONS OU INFRACTIONS (/raclures incomplètes proprement diles, fractures en bois vert). — Sous ce nom, nous désignons avec Stimson la cassure partielle d'un os long, que celle-ci intéresse uniquement l'écorce compacte d'un côté ou pénètre jusque dans le canal de la moelle. Leur trait est plus ou moins perpendiculaire au grand axe de l'os et Bruns les définit des fractures transversales incomplètes. Elles sont presque exclusives à l'enfance; mais on en connaîl aussi des exemples à une époque plus avancée de la vie.

Étudiées chez l'enfant, elles se rencontrent surtout entre trois et dix ans (Thore) ; en deçà et au delà de cet âge, les causes presque toujours indirectes qui leur donnent naissance produisent plutôt des fractures complètes. Elles siègent surtout sur la clavicule, d'après Hamilton, sur les os de l'avant-bras, suivant Gurlt.

Ainsi que leur nom l'indique, les inflexions sont essentiellement caractérisées par une coudure plus ou moins marquée, avec ou sans déchirure du périoste. Fracture sous-périoslée n'est donc nullement synonyme de fracture incomplète. Le trait principal d'une inflexion est généralement dentelé ; ilest parfois le point de départ de quelques incisures longitudinales. Du côté de la concavité, on ne constale souvent rien ou que des lésions insignifiantes, consistant en un léger lassement de la substance osseuse.

Hamilton, qui a étudié spécialement les inflexions de la clavicule, prétend que six fois sur vingl-neuf, l'os reprend spontanément sa forme. C'est là une erreur d'interprétation : il s'agit là d'une courbure traumatique. Dans l'inflexion vraie, au contraire, lorsqu'on abandonne les choses à elles-mêmes, l'incurvation persisle, et, qui plus est, s'il est aisé de fermer l'angle de flexion et de convertir l'infraction en unc fracture complète, il est parfois difficile de redresser la courbure anormale, par suite de l'engrènement des dentelures.

Les inflexions se distinguent par une simple mobilité en charnière

{1) Tnons, Arch. gén. de méd.. 1841, p. 1 et 1852, p. 186. (2) Unos, Arch. für klin. Chir., Bd. XX, p. 635.

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sente alors de grandes analogies avec la fracture par pénétration. Mais, dans celle-ci, le tissu spongieux est détruit par la diaphyse qui s'enfonce dans son épaisseur, landis que l'écrasement est déterminé uniquement par la force vulnérante. (Gosselin.)

5° FissuRES, FENTES, FÂLURES. — Cette variété de fracture incomplète est caractérisée: 1. par l'existence d'une fente, de longueur et de profondeur variables, ne circonscrivant pas un fragment, au sens propre de ce mot; 2. par un défaut d'écartement des bords de la fente, ne permettant qu'une mobilité anormale nulle ou obscure.

A l'exemple de Malgaigne, les fissures doivent être envisagées sur les os plats, les os courts et les os longs.

a. Sur les os plats, le bassin, l'omoplate, les côtes, leur existence est depuis longlemps établie. Mais c'est surtout au crâne qu'elles siègenl avec une remarquable prédilection, exislant soit seules soit combinées avec un enfoncement ou une fracture complète. Simples ou ramifiées et en étoile, elles traversent généralement toute l'épaisseur de l'os; dans des cas plus rares, elles sont limilées à l'une des tables, surlout à la table vitrée. \

6. Sur les os courts et spongieux, les fissures sont tout à fait exceptionnelles (Stimson). On en connait cependant des exemples pour la rotule, le calcanéum, etc.

c. Sur les os longs, les fissures, en tant que fractures incomplètes, doivent être minutieusement séparées de celles qui accompagnent souvent des fractures complètes, en particulier les fractures spiroïdes et les fraclures par armes à feu. Considérées à ce premier point de vue, elles ont été longtemps niées ; J.-L. Petit, Louis se refusaient à les admettre. Mais il en existe des pièces incontestables (Du Verney, Bécane, Campaignac, Malgaigne, Froriep, Debrou, Bouisson, Hornridge, Bruns). A l'inverse des infractions, elles sont plus fréquentes sur les os cassants de l'adulte.

On doit en distinguer deux variétes : la fissure épiphysaire, que je réserve pour le chapitre des fractures articulaires, et la fissure diaphysaire, dont seule je m'occupe ici. Cette division, commode au point de vue didactique, ne doit cependant pas être prise à la lettre : en effet, Lien des fêlures des épiphyses viennent s'épuiser dans la diaphyse, chez l'adulle tout au moins; car, chez l'enfant, le cartilage jugal barre la roule à ces irradiations.

Quelle est la direction du trait des fissures diaphysaires? Abstraction faite d'un seul cas de Bruns, relatif à une fissure spiroïde isolée du tibia, elles sont toujours plus ou moins parallèles au grand axe de l'os et Bruns les définit : des fractures incomplètes longitudinales ou obliques. Elles se présentent sous l'aspect de fentes linéaires, n'intéressant que l'écorce ou pénétrant jusqu'au canal médullaire. Ainsi que l'a démontré Bouisson en 1850, elles sont produites par

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diculaire. Les fractures transversales ont peu de tendance au déplecement; mais la correction de celui-ci, quand il existe, est souvent difficile par suite de l'engrènement des dents.

2. La fracture oblique est de beaucoup la plus fréquente sur les os longs. Le trait de rupture constitue avec le grand axe de l'os un angle voisin de 45°; si l'angle est plus aigu, la fracture est dite en bec de flate. Ces fractures obliques se produisent exceplionnellement par le mécanisme de la rotation (Koch); en général, elles naissent par flexion forcée et le coin est bien mieux marqué que dans la variété précédente (Messerer). Une des arèles de ce coin, dont la base regarde le côté concave, est représentée par le trait de cassure; l'autre est très souvent, sur le vivant, ébauchée sous forme d'une fissure oblique plus ou moins étendue (Voy. fig. 1,b,p.6). Dans ces fractures, les surfaces brisées ont un aspect d'autant plus lisse (les fibres osseuses étant divisées presque parallèlement à leur direction), la tendance au déplacement est d'autant plus prononcée que l'obliquité du trait de rupture est plus considérable.

3. La fracture spiroïde ou spirale (Gerdy), en bec de plume, en V (Gosselin), en coin ou cunéenne (Larreÿ), hélicoïdale (Tillaux), en pas de vis (Koch), est souvent confondue avec la variété précédente. Bien à tort, cependant, car elle a des caractères très spéciaux. C'est chez nous qu'ont vu le jour les travaux essentiels sur ce sujet ; on l'oublie un peu trop à l'étranger. Les recherches de Messerer, de Koch et Filehne, de Bruns n'ont rien ajouté de bien nouveau à nos connaissances; je dirai même que le mémoire de Kroell (1) tend plutôt à embrouiller la question qu'à la faire avancer. A part quelques cas signalés sur les côtes par Malgaigne et Kroell, la fracture spirale s'observe exclusivement sur la diaphyse des os longs. Je l'étudicrai avec détails à propos de la diaphyse tibiale. L'idée générale qu'on peut se faire de cette fracture est la suivante : elle se compose d'une ligne spirale ou hélicoïdale (2), dont les deux extrémités sont réunies par un trait longitudinal, parallèle au grand axe de l'os. Chacun des fragments se termine d'un côté par une pointe et de

* l'autre par un angle rentrant. La pointe et l'angle sont limités tous deux par un bord sensiblement rectiligne et par un bord enroulé en pas de vis. De la pointe de l'angle rentrant d'un des fragments part une fissure, qui, prolongeant Lantôt le trait spiroïde, tantôt le trait longitudinal, pénètre le plus souvent dans l'articulation voisine. En outre, l'extrémité acérée du fragment proximal a une tendance marquée à perforer la peau ou à faire éclater le fragment distal.

(1) Kuouu, Deutsch. Zeilschr. für Chir., 1888, L NXVIIL, p. 1

icoïdale, spiroïde, en pas de vis; je ne

s des discussions de mécanique. Mais le mot fracture en

hélice est celui qui convientle mieux, puisqu'une hélice est une courbe de lon-

gueur indéfinie, formée d'une infinilé de spires se succédant sur un cylindre de révolution.

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(exemples : fracture par arrachement de la malléole externe, de la tubérosité antérieure du libia), on dit alors la fracture esquilleuse. Par ce terme, Malgaigne, qui l'a créé, entendait désigner les fractures dans lesquelles une partie plus ou moins grande du tissu osseux a élé détachée du corps de l'os, sans que celui-ci eût perdu de sa solidité. Le fait est très exceptionnel pour les diaphyses (en dehors des fractures par armes à feu ou des plaies des os par instruments tranchants); il est plus fréquent aux épiphyses. J'ai déjà dit que cette variété, créée par une subtilité de langage, devrait être à jamais supprimée, au point anatomo-pathologique ; je ne vois pourquoi on y fait rentrer la fracture d'une apophyse épineuse vertébrale, alors qu'on en exclut celle de la coracoïde, de l'acromion, etc.

B. L'os est divisé en plusieurs poinis en un nombre limité de fragments; il existe sur le même os deux, trois, quatre solutions de continuilé, On dit alors que la fracture est double (ou avec fragment moyen), friple, quadruple, qu'elle est à trois, quatre fragments. Suivant Dirksen (1) les fractures doubles pourraient se produire en deux temps; ainsi, au fémur, la première se ferait par action musculaire, la seconde au moment de la chute.

C. L'os est divisé au méme point en un grand nombre de morceaux :

1° Sices morceaux son! grands, comprennent toute l'épaisseur ou toute la largeur de l'os, les morceaux sont appelés fragments et la fracture mulliple ou fragmentaire.

2° S'ils ne comprennent pas toute l'épaisseur ou toute la largeur de l'os, ces morceaux, dont la longueur est d'ailleurs variable, prennent le nom d'esquilles; on dit la fracture avec esquilles ou comminulive. Souvent, en pralique, les mots : fractures comminutives et fractures esquilleuses, sont considérés comme deux termes synonymes. Il n'est pas rare, dans une cassure unique, de trouver une ou deux esquilles, détachées d'un des fragments ; une semblable lésion n'est pas une fracture comminutive; elle ne le devient que si les esquilles sont en grand nombre. Dans cette classe, on peut faire rentrer les fractures par écrasement ou par compression, « l'os étant menuisé en un nombre considérable de parcelles, que le sang épanché transforme en une bouillie ». (Reclus.) Les fractures dites à grand fracas constituent le degré le plus avancé des fractures à la fois fragmentaires et comminutives.

III. Division D'APRÈS LE NOMBRE DES OS FRACTURÉS. — 1° Lorsque la fracture porte sur deux ou plusieurs os parallèles (côles, avant-bras), elle est dite composée.

2 Le terme fracture simultanée de deux os symétriques (ainsi des deux clavicules) n'a pas besoin d'explication.

3 Enfin, dans des cas rares, on observe des fractures simultanées

(j Dinisex, (hèse de Berlin, 1885.