ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES FRACTURES FERMÉES

de plusieurs as (appélées par beaucoup d'auteurs fractures mulliples).

2 Situation respective des fragments. — Les fragments conservent parfois leur silualion normale; on dit alors que la fracture estsans déplacement, Il en est ainsi, par exemple, dans beaucoup de cassures sous-périoslées, dans quelques fractures engrenées, dans les solutions de continuité portant sur des os recouverts d'épais surlouls ligamenteux.

Le plus ordinairement, toutefois, les rapports des deux principaux fragments d'une fracture se modifient: c'est ce qui conslilue le déplacement, dont nous envisagerons en peu de mots les modalités et les causes.

A. GENRES DE DÉPLACEMENT D None DE Nous dislinguerons les genres suivants (voy. fig. 2}

1° Déplacement en lravers ou suivant l'épaisseur lig. 2, B). — Ordi-

Fig. 2. — Schéma des déplacements dés frgments.

nairement combiné à l'un des suivants, il peut exister seul dans quelques fractures transversales; il est incomplet ou complet, suivant que les surfaces brisées s'abandonnent partiellement ou en totalité

2 Déplacement angulaire ou suivant la direction, d'une ét trés variable (fig, ?, A). Comme le précédent, il se rencontre rare ent à l'état isolé.

8 Déplacement par rolalion ou suivant la cérconférence. — « 1] a dieuquand l'un des fragments exéeute un mouvement de rolalion, autre demeurant immobile, el généralement la rotation affecte le

inférieur. » (Malgaigne.) C'est un déplacement fréquent s lu plupart des fractures du membre abdominal, le fragment lobéissant aux lois de la pesanteur.

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4° Déplacement suivant la longueur. — C'est peut-être le plus important à considérer ; il présente plusieurs modalités :

a. Tantôt les deux fragments ne.se correspondent plus que par leurs faces latérales; mais leurs grands axes restent sensiblement parallèles l'un à l'autre. C'est là le déplacement longitudinal pur (fig. 2, C), qui suppose toujours la coexistence d'un déplacement suivant l'épaisseur.

b. Dans des cas fort nombreux, les deux déplacements précédents se combinent au déplacement angulaire; on dit alors qu'il y a chevauchement des fragments (fig. 2, D).

c. Parfois l'un des fragments s'enclave dans son congénère; le déplacement est dit par enfoncement ou par pénétration. Ce n'est là souvent qu’une variété spéciale de chevauchement ; comme celui-ci, il a pour effet essentiel de raccourcir l'os.

d. Enfin les deux surfaces brisées peuvent s'éloigner l'une de l'autre; il y a allongement de l'os : c'est le déplacement par écartement.

5° Déplacements combinés. — A vrai dire, ceux-ci ne constituent pas un genre; si je leur accorde une mention particulière, c'est afin que le lecteur soit bien pénétré de cette vérité, que l'association de deux ou de plusieurs déplacements est la règle dans la plupart des fractures des membres.

6° Déplacements irréguliers. — Stimson étudie sous ce nom le croisement des fragments en X; l'interposition d'un os entre les surfaces brisées ; les déplacements complexes des fractures multiples et des fractures comminutives, elc.

B. Causes DES DÉPLACEMENTS. — Bien exposées par Bruns, ces causes sont de deux ordres :

1° Les causes prédisposantes doivent être recherchées dans les particularités anatomiques de la fracture elaussi, suivant Lacroix (1), dans la configuration de certains os (Lorsion naturelle, etc.). Pas n'est besoin d'insister pour comprendre que les fracturestrès obliques, celles dont lessurfaces sont pauvres en dentelures, elc., sont les plus sujettes aux déplacements.

2 Relativement aux causes déterminantes, ceux-ci doivent être distingués en primitifs et secondaires.

Les déplacements primitifs se font au moment de l'accident. Ils sont dus exclusivement à la puissance vulnérante, dont l'action n’est pas épuisée, après avoir rompu le levier osseux. La violence extérieure suffit pour donner naissance à tous les genres de déplacement ; il en est même quelques-uns, la pénétration par exemple, qu'elle est seule en état de produire.

Les déplacements secondaires, précoces ou tardifs, se faisant d'une

(1) Lacnoix, Ann. de la chir. franç. et étrang., 1844, t. X, p. 297.

x LE PATHOLOGIQUE DES FRACTURES FERMÉES. 21 façon br ('E lle, sont la dé, ace d'un grand A purs graduelle, sont sous pendai

On cite, parmi ceux-ci :

a. Linlervénlion d'efforts extérieurs agissant sur l'os fracturé; ainsi les mouvements intempestifs du malade, les secousses impriméés à l'os brisé pendant le transport du blessé ;

b. Le poids du corps el du membre fracturé;

e. Le jeu des articulations sus et sous-jacentes ;

d. La tension élastique de toutes les parties molles (peau, aponévroses, tendons) qui entourent l'os brisé ;

e. L'application d'un appareil défectueux ;

f. Enfin et avant lout la contraction musculaire, volontaire ou involontaire.

Le rôle de celle contraction a été exagéré autrefois, à Lel point que Boyer pensait, de Ia disposition et de l'action des muscles d'une région, pouvoir déduire le sens du déplacement. On sait bien, de nos jours, que les muscles ont une influence indéniable, mais passible d'une interprétation spéciale. Ils ne sont pas en état de conlraclion permanente ; ils sont soumis à des conlraclions passagères, provoquées par les fragments qui irritent leur substance. Ils restent raccourcis d'uue manière passive el obéissent, comme les autres lissus élastiques, mais non contractiles, à leur tonicité. Je reviendrai sur ces points, en étudiant l'amyotrophie consécutive aux fraclures,

C. Toul ce qui précède s'applique aux ruptures des os longs des membres; il est impossible, en effet, de Lracer un tableau d'ensemble des déplacements, Lant ils sont variables, dans les fractures des os plats el des os courts. La forme de ces os el la nature de leurs lésions entraînent, eneffet, denombreuses particularités de détail. L'enfoncement seul donne lieu à d'intéressantes considérations générales ; mais, comme il appartient surlout aux fractures du crâne, il sera étudié avec les lésions Lraumatiques de cetle région.

3* Lésions des parties molles. — On appelle foyer d'une fracture l'ensemble des parties intéressées par le Lraumalisme, ayant comme coutre l'os brisé. La cause vulnérante ne se borne pas, en effet, à rompre la conlinuilé du lissu osseux ; elle produit, directement ou indirectement, des désordres des parties molles, très variables dans leur gravité, L'état de la peau est d'une imporlance capitale dans l'appréciation de la marche et du pronostic des fractures. A: a-ton divisées en deux grandes classes, suivant que le foyer n4 munique pas ou communique avec l'air extérieur. Dans le pr cas, la fracture est dito simple, fermée, sous-culanée, abritée ; dans le second, elle est dité compliquée, ouverte, exposée.

Dans les fractures fermées, les seules dont je m'oceupe pour “instanl, les désordres des parties molles sont tout à fait secondaires, à

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moins de cas exceplionnels que j'envisagerai plus loin (Voy. plus loin, XIV, Complicalions des fractures). Les lésions habituelles portent sur le périoste, la moelle osseuse, les muscles, les Lendons, en un mot sur toules les parties molles qui entourent l'os fracturé.

Le périoste peut rester intact et Lout se borne à la division du tissu osseux.

Ces fractures sous-périostées, bien étudiées par Saint-Lo (1), sont plus rares qu'on ne le pense, même chez l'enfant (Thore, Coulon), chez lequel on les observe presque exclusivement. Il faut, en effet, pour que la membrane périostique se décolle sans se rompre, qu'elle soit épaisse, vasculaire, élastique, résistante, qu'elle se laisse aisément séparer des parties sous-jacentes : Loutes conditions quine se trouvent réunies que dans le jeune âge. D'après Bruns, ce genre de fracture serait plus fréquent sur les os rachiliques, dont le périoste offre toujours un épaississement marqué. Quoi qu'il en soil, ces cassures s’accompagnent d'un épanchement sanguin minime sous la gaine périostique ; leur trait est sensiblement transversal el les fragments restent au contact. Aussi n'y at-il d'habitude aucun déplacement, sice n'est, dans quelques cas, une légère dévialion angulaire. Les symptômes de ces fractures sont peu marqués ; leur consolidalion est rapide à s'effectuer. Mais, à la période de réparation, elles sont une source fréquente d'erreurs de diagnoslic (exostoses, Llumeurs, ostéopériostites); car leur cal primitif est parfois volumineux. Ce cal est surtout externe ; dans le canal médullaire, il se réduit souvent à un anneau ou à un bouchon, qui se résorbe rapidement. Dans les fractures sous-périostées, le travail de réparation arrive en général à un tel degré de perfection, qu'au bout de quelques mois, il ne reste plus trace de la solution de continuité.

Dans l'immense majorilé des cas, loutefois, le périoste est irrégulièrement déchiré, déjeté en dehors et ses lésions présentent des particularités que nous indiquerons au chapitre du cal.

La moelle osseuse, infiltrée de sang, peut faire hernie aux extrémités du canal médullaire rompu ; elle esl parfois, notamment dans les fractures en hélice, le siège d'une attrition considérable. Les muscles sont tantôt sains, Lanlôt contusionnés, déchirés par les fragments déplacés. Assez fréquemment, quelques fibres contractiles s'interposent entre ceux-ci. Les {endons sont parfois déviés. La peau ellemême peut être contuse ou menacée par un fragment prêt à la perforer. Dans d'autres cas, on note une plaie superficielle des téguments, ne communiquant pas avec le foyer de la fracture.

Enfin, un élément important doit être mentionné, c'est l'épanchement sanguin Celui-ci est constant, mais variable dans sa quantité,

(1) Saixr-Lô, thèse de Paris, 1878.

| SIGNES DES FRACTURES FERMÉES, Fi

plus abondant" dans les fractures directes el dans celles qui s'accomls étendus. Le sang provient surloul de la

D du" vaisseaux nourriciers de l'os et du périoste, parfois

enfin des parties molles ambiantes (muscles déchirés), Méme dans les fractures avec délabrements minimes, l'épanchement existe Loujours; car, suivant la remarque dé Billroth, une partie du sangesl fournie par des vaisseaux, renférmés dans des canalieules à parois rigides, incapablés de se contracter et de se rélracler el sur lesquels lu compression est sans effet. Lorsqu'il est en pelile quantilé, le sang est ordinairement en caillots; répandu en large wappe, il se maintient plus longtemps à l'état liquide (Kœnig). On le trouve d'abord entre les fragments, sous le périosté décollé ; il infillre la moelle et il n'est pas rare de rencontrer des points hémorragiques dans le canal médullaire, à une cerlaine dislance de la solution de continuité osseuse, Il gagne le tissu cellulaire périmusculaire, pénètre dans les muscles eux-mêmes ; il peut enfin infiltrer le tissu cellulaire sous-culané, appa-

railre sous les Léguments et dans leur épaisseur.

Les signes des fractures fermées, el spécialement de celles qui occupent les diapihyses, sont les uns objectifs où sensibles, les nutres subjeclifs el ralionnels. On pourrait assez exactement y joindre des phénomènes généraux, dont je m'occuperai à propos de l'évolution clinique des fractures.

1° Signes sensibles. — Ils doivent être étudiés au premier rang, car, très souvent, ils suffisent à établir le diagnostic. Ils sont au nombre de Lrois : la déformation, la mobilité anormale el la crépitation.

1* La déformation dépend'avant Lout du déplacement des fragments, en second lieu de la tuméfaction des parties molles et des épanchements sanguins. Plus où moins bien dessinée, elle se révèle à la vue etau toucher ; quelquefois la mensuration est nécessaire pour la mettre on évidence. On peut dislinguer une déformation locale, c'està-dire portant sur la région fracturée et une déformation générale du membre, sur lequel siège la cassure, Toutes deux sont éminemment variables, el ce serait nous exposer à des redites sans intérêt

ici des exemples tirés de la pathologie spéciale. Por tant, il nous suffit de savoir que la déformation est habit les fractures obliques des os longs, dans les fractures ave lion, etc., qu'elle est moins constante cassures des os plats et qu'elle peut manquer Lout à fait, non seulement duns quelques fractures partielles, mais aussi dans les frac- 2 Lu mobilité anormale où contre nalure, bien constatée sur le

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trajet d'un os à la suite d'un traumatisme, a une valeur capitale, je dirai même pathognomonique. On la reconnait par des manœuvres diverses : les plus générales sont celles qui consistent à saisir les fragments et à leur imprimer des mouvements en sens inverse, ou celles qui cherchent à produire une flexion angulaire au foyer de la fracture, en déplaçant l'un des fragments, pendant que l'autre est maintenu fixe. La mobilité anormale se présente avec ses caractères les plus nets dans les fractures de l'humérus et du fémur ; elle est moins facile à mettre en évidence dans la cassure d'un seul des os qui constituent la jambe, l'avant-bras, le métacarpe, le métatarse ; elle manque enfin dans les fractures par pénétration, dans les sous-périostées et dans celles de beaucoup d'os courts.

3 La crépilalion, hien étudiée par Maslieurat-Lagémard (1), est «le bruit que font les surfaces fracturées en frottant l'une contre l'autre ». (Malgaigne.) Pour d'autres, c'est moins un bruit qu'une sensation « dure, sèche, comparable à un craquement ». Les manœuvres quila produisent sont analogues à celles dont on se sert pour la recherche de la mobilité anormale. La crépitation osseuse est loin d'offrir toujours les mêmes caractères. D'une manière générale, elle est d'autant plus forte que les surfaces fraclurées appartiennent à des os plus durs et qu'elles frottent l'une contre l'autre sur une plus large étendue. Dans les cassures comminutives, elle est parfois perçue non seulement à la main, mais par l'oreille et même à distance (crépitalion en sac de noix). Elle est bien moins nette dans les ruptures des pelits os, dans celles qui siègent sur une seule des piècesdu squelelle de l'avant-bras. Enfin, elle peut totalement manquer dans les fractures avec diaslasis ou avec pénétration, dans les incomplètes, dans celles qui s'accompagnent d'interposition des parlies molles, en un mot dans lous les cas, où les surfaces brisées sont en contact trop intime ou au contraire maintenues éloignées l’une de l'autre. La crépilation osseuse a des caractères plus faciles à reconnaitre qu'à décrire el qui permettront, lorsqu'on les aura plusieurs fois constatés au lil du malade, de les différencier de ceux qui appartiennent aux crépitations emphysémateuse, sanguine, amidonnée, cartilagineuse, etc.

Les trois signes que nous venons d'éludier très sommairement constiluent les signes de certilude des fractures. 11 ne faut pas s'attendre à les rencontrer toujours simultanément. Nous avons montré les circonstances dans lesquelles l'un d'eux fait défaut. I ÿ a plus : deux d'entre eux peuvent manquer, et même tous les trois dans des cas rares, il est vrai. Il ne reste alors, pour établir notre diagnostic, que deux signes, uliles surtout dans les fractures diaphysaires : nous voulons parler de la douleur locale et de l'épanchement sanguin, lorsqu'ils satisfont à certaines conditions.

(1) Masuisunar-Lacémanv, Gaz. méd., 1916, p. 406.

ve

2 Signes rationnels. — Ce sont : 1° L'impolence fonctionnelle. — Gelle-ci peut, d'une part, se rencontrer dans les contusions simples, oi elle a rarement, il est vrai, une durée bien longue, d'autre part, faire défaut dans certaines fractures, qui ne privent pas le blessé de

du membre. Elle esl le plus souvent en rapport direct avec l'étendue de la mobilité anormale, mais dépend aussi du siège de la lésion, des rapports des fragments (ex. : fractures du cubilus seul, fractures par pénétration). Les troubles fonctionnels n'ont done qu'une valeur diagnostique secondaire. Ilest un cas cependant, où ils méritent d'être pris en sérieuse considération, c'est lorsqu'il s'agit d'un enfant. Quand, après un traumatisme, un enfant ne peut se servir de son bras, de sa jambe, on devra toujours procéder à un examen {rès minutieux, d'autant que, chez lui, la fracture peut étre incomplète, que le déplacement et partant la déformation sont souvent nuls où minimes, que la crépitalion osseuse a des caractères moins lranchés que chez l'adulte (Leblois) (1).

% La douleurest variable dans son intensité, mais elle ne manque jamais totalement, lorsqu'il s'agit d'une fracture sur un individu bien porlant. Elle est soit spontanée, soit provoquée par la pression ou les mouvements, Elle n'a aucune importance dans les fractures récentes de cause directe, parce que la contusion des parties molles la produit à un degré au moins égal et parfois supérieur. Mais elle acquiert, quand elle est bien limitée, une grande valeur dans les fractures indirectes, Malgaigne et surtout Nélaton ont montré son imporlance, lorsqu'elle est constamment rappelée par la pression dans un point, qui, en apparence, n'a subi aucune violence. Tillaux exprime la même idée. u Lorsque, éeril notre maître, à la suite d'une violence extérieure, mn malade éprouve une douleur vive à la pression, sur un

très limité du squelelle, alors qu'aucun traumatisme n'a porté ên ce point, il est brès probable qu'il'exisle une fracture. »

8 Je ne dirai rien ici du gonflement des parties molles, des phlyetènes (2), des infillralions sanguines el des ecchymoses, classés lour à tour dans les signes rationnels et dans les signes sensibles. u Ces accidents sont l'apanage de tous les traumatismes ; ils nuisent plutot au diagnostie en récouvrant le foyer de la fracture de masses plus épaisses.» (Reclus.) Une exception doit êlre faite pour les ecchymoses diles secondaires ou tardives, apparaissant deux ou plusier 8 jours après le traumatisme, persistant longlemps, ayant un parfois même une forme bien délerminés. Elles résullent de l'a tion sous les Léguments ou les muqueuses du sang épanché au foyer de la fracture,

Tam Lhèse de Paris, 1 phlycténes qu cependant un phécomène très particulier aux fractures; on trouvera leurs carretères expacds à l'article Fnacronrs DE JAMDE.

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