Tuberculose avec hydrocèle. — Chez les malades qui ont de
(1) Villeneuve, Assoc. franc, pour l'av. des sciences. Coniçrcs tenu A MarseiUe en 1891. Séance du 19 septembre. — Voy. Sem. méd. de Paris, 23 sept. 1891, n» 47, p. .389.
(2) Tillaux, Traitement cliirurgical de la tuberculose tcsticulaire {Bull, mëd., 3 juin 1896).
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rhydrocèle, il faut ouvrir la vaginale, évacuer le liquide et étudier ensuite les organes sous-jacents à la séreuse ; si le testicule est frappé, s'il a auginenté de volume, s'il a perdu sa souplesse, s'il est dur, noueux, bosselé, si, en résumé, Ton peut reconnaître à quelque signe que la glande elle-même est profondément atteinte, une seule intervention s'impose : la castration. Dans un cas cependant, j'ai pu, comme plusieurs autres (Quénu, Lejars, Poncet, Delbet) conserver avec succès à Tun de mes malades un testicule dans l'intérieur duquel s'était développée une masse tuberculeuse du volume d'une petite noisette, en pratiquant l'orchidotomie et en découvrant un noyau tuberculeux que je pus facilement, avec la curette, énucléer du parenchyme glandulaire et dont je grattai la coque, pour suturer ensuite les deux lèvres de l'albuginée. Si, donc, le malade qu'on opère est atteint d'hydrocèle, on fend la vaginale et on explore les organes. Le testicule est-il, en toute évidence, très malade? on lenlève. Conserve-t-on des doutes sur l'état de son parenchyme? on le fend et on l'examine, sauf à tenir ensuite telle conduite que commande le résultat de l'exploration. Enfîn la glande génitale est-elle ou paraît-elle saine? on pratique la résection épididymaire.
Voici comment Humber (note manuscrite) décrit l'opération : « Je ne me sers du bistouri que pour l'incision des parties molles (incision rectiligne si elles sont saines, ou ovalaire). La vaginale ouverte, le testicule et l'épididyme mis à jour, je commence par attaquer, avec un instrument mousse, de préférence et tout simplement avec la pointe des ciseaux courbes, les adhérences qui — sauf tout à fait au début — existent presque toujours entre le corps de l'épididyme et le dos du testicule. Je les décolle ou je les romps, suivant qu'elles sont molles, filamenteuses, ou denses et résistantes. Puis, je glisse la pointe des ciseaux entre la face interne de l'épididyme et le faisceau vasculo-nerveux. Je décolle peu à peu, par des mouvements de latéralité, ou encore en ouvrant les ciseaux, comme on ouvre un spéculum (l'instrument tranchant exposerait à des hémorragies qu'on évite facilement par ce moyen). En un mot, isolant de partout le corps de l'épididyme, je rétablis et j'isole « l'anse épididymaire ». Cela fait, avec le thermocautère à peine rouge, je désinsère successivement la tt>te et la queue de l'épididyme. Après quoi, je sectionne, toujours au thermocautère, le canal déférent. Le testicule ainsi isolé et suspendu au faisceau vasculo-nerveux, je referme la tunique vaginale, avec quelques points au catgut; puis, suture des téguments. 11 est toujours bon de toucher au thermocautère les points de l'albuginée, au niveau de la tête et de la queue de l'épididyme, après la désinsertion. Mais, s'il y a un abcès adhérent à l'albuginée, ce qui est fréquent, celle-ci étant plus ou moins attaquée, il faut gratter
Traita db chirurgie. X. — 43
à la curette, môme en exciser un morceau, et suturer au catgut. »
2. Tuberculose sans hydrocèle. — L'on peut, ici, employer deux procédés : ou bien ouvrir la vaginale, comme dans le cas d'hydrocèle concomitante, et pratiquer la résection épididymaire totale, ou bien utiliser la voie rétro-vaginale et, entre les deux feuillets de réflexion de la séreuse, sur la face postérieure du scrotum, pratiquer, comme Quénu, un curetage méthodique des noyaux tuberculeux. Voici comment Quénu procède :
« Ne s'agit-il que de petits noyaux déposés à froid, soit dansTépididyme, soit dans le canal déférent, nous saisissons, avec la main gauche, le testicule et faisons saillir le noyau induré sous la peau. Une incision de 3 ou 4 centimètres ouvre le foyer, deux pinces de Kocher saisissent les lèvres de Touverture et la curette a vite fait de nettoyer la petite caverne tuberculeuse. Nous touchons la surface cavitaire seulement avec le chlorure de zinc à 1 p. 10 et, si la cavité est petite, nous n'hésitons pas, après avoir bien fait l'assèchement, à tenter la réunion primitive à l'aide de catguts profonds et superficiels. Lorsque le foyer tuberculeux est plus important, nous ne réunissons pas profondément et nous nous bornons à bourrer la cavité avec de la gaze iodoformée (1). »
Entre ces deux opérations : résection totale et typique, et résection partielle et atypi(|ue, que j'ai l'une et l'autre pratiquées un bon nombre de fois, je donne la préférence à la première, que j'ai cependant moins souvent employée. Cette ouverture large des foyers tuberculeux, suivie du curetage et de la cautérisation au chlorure de zinc, constitue certes une excellente opération, mais une opération souvent incomplète ; lorsque le corps tout entier de Tépididyme est atteint, il est bien difficile que de petits centres de caséificatiov n'échappent pas à l'exploration. C'est là, du reste, l'inconvénient principal des résections atypiques en général, que des lésions petites, profondes ou cachées, peuvent être abandonnées dans les tissus et repulluler après l'opération.
Dans l'ensemble, elles constituent l'une et l'autre le traitement de choix de l'épididymite tuberculeuse. Evidemment, elles peuvent être suivies d'une récidive et il m'est arrivé deux ou trois fois d'être obligé de pratiquer des castrations secondaires ; mais on peut dire qu'elles évitent à la plupart des malades le cruel sacrifice d'une amputation testiculaire.
3. Tuberculose compliquée. — Elles deviennent, d'ailleurs, insuffisantes, quand, en même temps que des lésions épididymaires, on constate l'existenc^e de lésions vésiculo-déférontielles. Ici une autre opération s'impose, qui est encore toute nouvelle et qu'on a peu pratiquée encore : je veux parler de la funiculo-vésiculectomie qui, sui-
(1) QuB>u, Traitement opératoire de la tuberculose épididymaire (Gaz, méd, de Paris, 1896, n© 20, p. 225).
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vanl \rs ras, devra t^lre combinée soit avec i'épididymectomie simple, *oil ave<' la casi ration totale.
Viiiri les procédés qui ont été jusqu'à ce jour employés : Villeneuve (de Marseille) (1) a utilisé la voie inguino-scrotale seule, ^n - pénétrant par le trajet inguinal, après avoir ouvert la vaginale ri pratiqué Tépididymectomie. On tire sur le canal déférent comme <ur le ligament rond dans l'opération d'Alexandcr, et, en décollant le tî^su cellulaire, on arrive sur la base de la prostate et la vésicule. » f{oux : lie Lausanne) (2) commence son opération par la voie abdominale, enlève, par cette voie, tout ce qu*il peut du canal déférent, et lermini' par la voie périnéale qui lui permet de sectionner le releveur tlans toute sa hauteur, arrive sur la prostate, introduit Tindex dans le rectum, accroche, à travers la paroi de Tintestin, la vésicule séminale et l'amène dans la plaie périnéale où il Texcise.
Baudet et Kendirdjy (3), utilisant, dans la recherche de la vésicule, le procédé préconisé par ^)uénu pour Textirpation du rectum par la Toie périnéale, commencent par extirper la vésicule séminale et par libérer le canal déférent. Ensuite, seulement, ils terminent l'opération «^n extirpant le reste du canal déférent par la voie inguino-scrotale. Il est assez difGcile de porter, à Theurc (ju'il est, un jugement défiriilif sur ros opérations un peu compliquées, (|ui, d'ailleurs, sem- Wnt bénignes. Il reste entendu que la résection du canal déférent T:e Iroubh* pas la vitalité testiculaire.
f. Valeur des méthodes atrophiantes, — Le moment n'est pas •*Loore venu d'apprécier la méthode atrophiante que Mauclaire ^4) a -w-'emment appliquée au traitement de la tuberculose épididymaire •H «lonl il a consigné les premiers résultats dans un intéressant mé- Qkoire. D'après lui, la meilleure des méthodes atrophiantes consistenit dans la section de tous les éléments du cordon, sauf le canal Wférent, l'artère déférentielle et les veinules qui accompagnent celle- «... Dans les cas de tuberculose non suppurée, on obtiendrait « l'atro- L-tiie rapide de l'organe malade et la formation d'un noyau fibro ;f;aiidulaire ou fibro ex-glandulaire petit, dur, indolore à la pression, : 11 donne au malade l'illusion d'un testicule suffisant ».
ORCHI-ÉPIDIDTHITE SYPHILITIQUE (5)
Le testicule obéit, comme la plupart des viscères et en particulier - 'oie. aux deux modes de l'infection syphilitique : la syphilis liéré-
: ViLL£!VKi;vB, /oc. cit.
: hoi \, Cinquième Congrès franc, de chirurgicy séance du 3 avril 1891 {Sem. ■r; . * avril 1«»1. n« IH, p. 143).
BjhroBT et K Bicninuj Y, Gas. des hôp., 15 octobre 189K. • M%rf:LAii«B, Traitement de la tuberculose épididyinique-testiculaire et les * .'T* dt-« éléments du cordon spermatique, {Annales des maladies des organes }"\.i>urim»irts. Avril 4900, n» 4, p. 236.;
<jei article a été écrit par M. Jean Pbtit, interne des hôpitaux.
196 SEBILEAU ET PETIT. — MALADIES DU TESTIflULE.
diiairc et la syphilis acquise. Bien qu'il existe une grande inégalité entre ces deux variétés étiologiques de la syphilis du testicule, tant au point de vue de leur fréquence que du nombre de travaux dont elles ont été jusqu'ici l'objet, nous croyons utile de les étudier à part et de décrire, d abord la syphilis héréditaire de l'enfant, puis la syphilis acquise par l'adulte.
A. Syphilis héréditaire. — La notion du testicule syphilitique héréditaire est de date relativement récente. La première observation publiée, sur ce sujet, paraît être due à Gosselin (1). Cet auteur avait,, enelfet, présenté en 1858, à la Société de chirurgie de Paris, un enfant de dix mois, syphilitique, et atteint de fongus bénin du testicule. Mais, ce furent les médecins anglais qui, les années suivantes^ contribuèrent le plus à répandre celle nouvelle notion. En 1862„ Norlh (2) publia l'observalion d'un enfant de quatorze mois, issu de parents syphilitiques, qui présentait, avec une éruption spécifique^ un testicule gauche du volume d'un œuf de pigeon, lourd et indolore. Norlh remarqua, de plus, que le volume et l'aspect de la glande étaient redevenus normaux sous Tinfluence du traitement mixte. Plus tard, Thomas Bryant (3),Wilks, Holmes, Henning (4),Taylor (5), Lewin (6), Henoch (7), publièrent des observations à peu près analogues. Cependant, bien que Wilks eût affirmé, le premier, la participation de l'épididymc aux lésions Icsticulaires, on ne distinguait pas encore, à cette époque, si l'induration spécifique de la glande appartenait au testicule seul, ou bien au testicule et à l'épididyme réunis.
L'étude plus approfondie de ces testicules syphilitiques de Tenfaut devait, grùce au microscope, mieux définir la nature anatomique et partant le pronostic de cette alïection. Ces premières recherches furent faites par le professeur Cornil ^8) à propos d'un enfant mort syphilitique, dans le service d'Obédéuare, à Bucharest.
Mais on doit au professeur Ilutinel (9) le travail le plus complet paru sur la question. Ce travail contient, en dehors d'observations personnelles, des examens histologiques qui ont permis d'établir, sur l'histoire des testicules syphilitiques héréditaires, des notions restées fondamentales.
Depuis ce mémoire, il a été publié, sur le même sujet, un certain
(1) GossELi>, Bull, de la Soc. de chir. de Puris, lH5S-JSr)9, t. I, p. 131.
(2) NoiiTii, Med. Times and Gazette, 1S62, vol. I, p. 403.
(3) Th. BiiYAXT, Med. Times and Gazette, 18C3, vol. II, p. 614.
(4) Hexmxg, Jahrb. fur Kinderkrankheiten, 1872.
(5) Taylou, Syphil. Lésions of tlie osseous systcMii in Infants aiid young Chiidren, 1K":>, p. 16.
(6) Lkwin, Berlin, klin. Wochenschr., 13« année, n"« 2 et 3, 10 et 17 janvier 1876.
(7) IIexoch, Soc. de méd. de Berlin {Berlin, klin. Wochenschr.j 1877, n« 33, p. 483). (Si (]or>il cl Uaxvier, Manuel cKliislologie pathologique. Paris, p. 1099.
(1>) IIuTiNEL, KLude sur les lésions s,vphiliti()ues du leslicule chez les jeunes enfants {Bévue mensuelle de méd. et de c/tir., Paris, 1878, p. 107).
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nombre (Inobservations et de leçons cliniques. Mais quatre travaux «Dérilent surtout d'attirer l'attention : l'ouvrage du professeur Fournier (1) sur la syphilis héréditaire tardive ; le mémoire de Carpenter (de Londres) (2) ; le mémoire du professeur Taylor (de DNew-York) (3); et, enfin, l'excellente thèse publiée récemment par Seringe (4), thèse à laquelle nous ferons de nombreux emprunts.
Anatomie pathologique. — Sans vouloir insister, maintenant, -sur la coexistence plus ou moins fréquente des lésions du testicule et de l'épididyme au cours de la syphilis héréditaire/ point ■sur lequel nous aurons à revenir plus loin, il semble cependant <iue l'on doive étudier h part les lésions présentées par ces deux organes.
Dès 1878, le professeur Ilutinel avait bien précisé les modifications anatomiques apportées par la syphilis héréditaire dans le testicule des jeunes enfants. Il fit voir que, chez l'enfant, né syphilitique, les altérations du testicule n'avaient pas d autre origine que le trouble apporté à l'évolution <Ie la glande, bans le testicule de l'enfant, il existe, en effet, deux tissus à destinées bien différentes. L'un, tissu glandulaire, futur tissu sécréteur, sommeille jusqu'à la puberté et fait du testicule un organe dallenle. L'autre, tissu conjonctif, prend seul part au développement de la glande chez le jeune sujet. Or, c'est dans cette substance interstitielle que l'on trouve, chez l'enfant, les premières traces de la syphilis héréditaire.
Cependant, sur une coupe macroscopique du testicule, les modifications de structure sont à peine visibles. La glande paraît bien congestionnée, plus résistante et plus dense que ne l'est une glande normale. On voit aussi, sur la tranche de section, de nombreux orifices vasculaires et des points blanchâtres ayant l'aspect de grains de semoule. Mais, à part l'exagération de volume de la glande, il ne «e rencontre point, en somme, de lésions macroscopiques capables d éveiller l'attention d'observateurs non prévenus. C'est, sans doute, pour ce motif, que la syphilis testiculaire de lenfance est longtemps restée ignorée.
Le microscope a réparé cette lacune et le professeur Ilutinel a pu, ^râce à lui, établir la série <les lésions que provoque la syphilis héré- •ditaire. Cette série comprend deux temps. Dans un premier temps, les lésions sont peu avancées ; on voit des amas de cellules embryonnaires autour des vaisseaux, dans les espaces interlobaircs. De là, <!ette hypertrophie de la glande (jui est dure et vascularisée à l'excès. Plus tard, les altérations ont une tendance manifeste à la diffusion.
(1.1 FouRMBR, Syphilis liériîdi taire tardive. l*aris, 1SS6.
(2) Carpbntbr, AfTeclionsof thcTesticlc in hcrcditary Syphilis (ThePractilionery septembre 1892).
(3) Taylor, AfTections of the Tcstiolcs and their appcndages in hercditary Syphiiis {The ^ew-York met!. Journ., 18 novembre 1«93).
(4) Serixge, Le testicule dans la Syphilis héréditaire, thèse de Paris, 1899.
La sclérose s'installe, éloulTant les tubes séminifères et provoquant Talrophie de la glande. Dans un second temps, la destruction glandulaire se produit parce que la sclérose envahit les parois des tubes séminifères. En pareil cas, le testicule peut encore rester dur, gros et pesant; il n'en sera pas moins atrophié, fibreux, avec quelques rudiments de tubes privés d*épithélium ou bien tapissés par des débris de cellules épithéliales.
La diffusion caractérise donc les lésions histologiques du testicule syphilitique héréditaire, et c'est le tissu de sclérose qui se diffuse ainsi. Une seule fois, Hutinel a rencontré, dans le testicule, un noyau petit, isolé, entouré de cellules embryonnaires et ayant les apparences d'une petite gomme.
La régularité de la diffusion dans la syphilis héréditaire du testicule tient, sans doute, à ce que les lésions sont, ici, intimement liées à révolution de la glande. Chez Tadulte, au contraire, les lésions diffusent sans régularité, parce qu'elles atteignent un organe qui fonctionne et dont le développement est complet. « Il suffit d'avoir vu la régularité des lésions osseuses dans le jeune âge et de l'avoir comparée à l'irrégularité des périostoses de l'adulte, d'avoir étudié successivement les lésions syphilitiques du foie aux différentes périodesde la vie, pour conclure que l'histoire des lésions syphilitiques desjeunes sujets doit être dominée par celle du développement des organes. »
Il existe donc, la tendance à la diffusion mise à part, de grandesressemblances entre ces lésions et celles que Malassez et Reclus ont décrites dans le testicule syphilitique de l'adulte. L'albuginée ellemôme, bien que d'aspect normal dans la grande majorité des cas^ peut être, quelquefois, le siège d'une véritable albuginite.
La description donnée par Hutinel a été plus récemment vérifiéepar Pilliet (1). En faisant l'examen histologique de plusieurs testicules^ de nouveau-nés, Pilliet fut frappé de l'abondance du tissu conjonctif qui existait au niveau du corps d'Highmore et aussi de l'extrême dilatation des vaisseaux de la glande. La région du corps d'Highmore présentait de véritables nappes sanguines et même des hémorrhagies interstitielles. Le tissu conjonctif se continuait, très abondant, avec les masses des travées interlobaires, et il présentait deux petits amas embryonnaires. Lorsque, ajoute Pilliet, les enfants qui présentent de telles lésions survivent, il y a lieu de se demander ce que deviennent les organes ainsi atteints et s'ils ne contribuent pas, pour une part, h grossir le chiffre des testicules sclércux, atrophiés, ou non développés, les haricocèles de Ricord.
Les lésions histologiques propres à l'épididyme, longtemps passées inaperçues, ont été précisées par les recherches de Seringe. Seringe
(1. 1*ili.ii:t, Apoplexie du corps (riliglimorc chez le nouveau-né [Bull, de Ut. Soc. anat. de Paris, 1ù* année, 5° série, t. IV, oct., nov. 1890, f. 18, p. 471).
ORCHI-ÉPIDIDYMITE SYPHILITIQUE. 199
a étudié comparativement les épididymes sains et les épididymes d enfants supposés syphilitiques ou franchement atteints de syphilis héréditaire. D'après lui, il existe un défaut de parallélisme entre les lésions de Tépididyme et celles du testicule dans un même cas donné. « Sur nos coupes, nous avons trouvé, comme lésions, en plein tissu interstitiel de Tépididyme, de nombreuses traînées de cellules conjonctives de nouvelle formation, aux noyaux tranchant par l'intensité de leur coloration sur ceux des cellules voisines. Çà et là, dans l'intervalle des tubes, des amas de cellules embryonnaires forment des groupes disposés autour de la lumière d'un vaisseau, sortes de petites gommes microscopiques, à leur stade de début, analogues à celles décrites par M. Hutinel dans le tissu interstitiel du testicule. Dans la tête de l'épididyme, cette prolifération conjonctive, sous forme de traînées cellulaires, est surtout riche au niveau des travées conjonctives qui séparent les cônes eiTérents et qui sont épaissies et plus larges qu'à l'état normal. D*innombrables cellules rondes y dessinent le trajet des vaisseaux au milieu des cloisons. Dans Talbuginée épididymaire, on trouve des traînées de cellules rondes ou de lymphocytes disposés dans son épaisseur ou dans sa couche profonde. »
Ce sont là, en somme, des lésions d'épididymite interstitielle. En dehors de ces lésions, qui sont fondamentales, les gommes sont rares. Le professeur Hutinel a, le premier, affirmé leur existence et, après lui, le professeur Fournier (1), Bogdan (2), Carpenter (3), en ont rapporté quelques exemples. Le fongus du testicule existe aussi dans la syphilis héréditaire, mais plus rarement encore que la gomme. La tunique vaginale présente plus souvent qu'on ne pense un épanchement. Elle est alors épaissie, opaque, de coloration laiteuse, sans jamais présenter ni symphyse totale ni adhérences. Quant au cordon, on le trouve exceptionnellement intéressé. Tout au plus, le canal déférent peut-il être augmenté de volume au voisinage de l'épididyme.
Étude clinique. — La syphilis testiculaire héréditaire s'accompagne, assez souvent, d'autn»s manifestations de Thérédo-syphilis : syphilides eutanées et muqueus(»s, affections osseuses ou viscérales, troubles nerveux, troubles des organes des sens. Mais, en dehors de ces manifestations multi|)les, faciles à reconnaître, et dont la découverte fait songer à examiner l'état du teslicuh*, le t(»sticule syphilitique héréditaire présente, par lui-mOme, des signes suffisamment caractéristiques. Le testicule est augmenté de volume, dur, lisse, indolore, et l'hydrocèle se montre danô le (piart des cas. L'éjûdidy-
(1) FoiTH?riER, Un cas de sypliilis héréditaire caractérisée par une inQltration gommeuse quasi généralisée [Gaz, des /tôp., 1887, n^ 150, p. 1274).
(2) BoGDAW, Ann. de derm. et desyph.^ 1893, p. 1213.
(3) CARPENTEn, loC, Cit.
mite accompagne, souvent, le sarcocèle. Mais il est exceptionnel de rencontrer 1 epididymite indépendamment de toute participation du testicule. Comby (I), Moncorvo (2) ont cependant signalé des faits de cette nature.
Quoi qu'il en soit, le sarcocèle syphilitique peut se montrer dès les premiers jours de la vie et môme exister au moment de la naissance. Son maximum de fréquence se voit du deuxième au septième mois. Mais on l'a rencontré, aussi, plus tard, au cours des premières années. Son apparition peut encore, à Tégal d'autres manifestations de rhérédo-syphilis, se faire très tardivement, à seize, dix-huit, dix-neuf et vingt-quatre ans, comme en témoignent les observations rapportées dans le travail de Seringe (observations 69, 70, 114). Dès 1886, le professeur Fournier (3) avait attiré Tattention sur ces faits. En pareil cas, le testicule présente, non plus Taspect d'une petite masse dure et lisse (ju'il est commun de rencontrer dans la syphilis héréditaire précoce, mais l'aspect d'une masse bosselée et noueuse qu'il est rare de voir chez le tout jeune enfant. Le sarcocèle syphilitique héréditaire est, enfin, dans la grande majorité des cas, une lésion bilatérale. Si l'unilatéralilé existe, cliniquement, elle n'est pas confirmée par le microscope, au dire du professeur Hutinel.
La coexistence assez fréquente de l'hydrocèle dans la syphilis héréditaire du testicule mérite d'attirer l'attention. Sur 95 cas examinés par lui, Seringe l'a notée 25 fois, soit un quart de fois environ. Cette proportion, supérieure à celle qui avait été admise jusqu'ici, se rapproche des chiffres annoncés par Carpenter et par Taylor. Elle montre, aussi, qu'il ne faut pas négliger de rechercher la cause de l'hydrocèle infantile, cause qui passe si souvent inaperçue. Il y a lieu de se demander, en effet, si un certain nombre de ces hydrocèlesde l'enfant, non liées à la syphilis héréditaire ni à la tuberculose du testicule, ne pourraient pas être, en elles-mêmes, des manifestations de Thérédo-syphilis.
Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de l'hérédo-syphilis testiculaire ne présente de difficultés que par la ressemblance, parfois très grande, qui existe entre la tuberculose et la syphilis du testicule chez l'enfanf. Les deux affections peuvent se montrer dans des conditions absolument analogues, envahissant, l'une et l'autre, le testicule, l'épididyme, le cordon, produisant des gommes capables de s'évacuer au dehors et de déterminer le fongus, aboutissant enfin à la sclérose atrophique de l'organe. LadilTérenciation s'établit facilement s'il existe, chez le petit malade, d'autres manifestations évidentes de l'hérédo-syphilis. Elle se base encore sur certains signes propres à la syphilis, tels que la bilatéralité habituelle du sarcocèle, la rareté
(1) Comby, Ann. de derm. et de syph,, 1889, p. 706.
(2) MoxcoHvo, Voy. thèse Sbrinob, p. 62, loc. cit.
(3) FounMER, loc, cit.
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plus grande de Tépididyinile, des gommes, de la déférentile, el surloul Taction de Tiodure de potassium dont on connaît les eflets, utiles, s'il s'agit de syphilis, nuisibles, au contraire, s'il s'agit de tuberculose.
Indépendamment du pronostic fâcheux que présentent toutes les variétés de lésions hérédo-syphilitiques capables d'accompagner la localisation tesliculaire, le sarcocèle syphilitique du nouveau-né et <lu jeune enfant est en lui-môme une affection grave. L'analomie pathologique nous avait déjà fait prévoir cette gravité. Le testicule, frappé dans son développement, est voué à Tatrophie, à moins que la marche de la sclérose spécifique ne soit enrayée par l'action du Iraîlement. Et, plus tard, si le sujet atteint l'âge de la puberté, la glande sera privée de sa fonction.
Mais on doit aller plus loin dans l'appréciation de cr pronostic. Puisque la généralisation de l'orchite interstitielle, chez Tadulte, ^létermine une sclérose totale de la glande el aboutit à une « véritable castration sous-albuginée », il est permis de penser que l'orchite interstitielle double sy[)hilitique entraînera, chez 1 enfant, les mômes olTels que la castration double. Or, d'après les recherches de Variot el de Paul Bezançon (1), le testicule joue un rôle important comme régulateur du mouvement nutritif, particulièrement à l'époque de la puberté. La sclérose testiculaire double doit donc entraver le développement du jeune sujet. Ce défaut de développement, peu accusé chez l'enfant du premier âge, serait « capable de se traduire, ultérieurement, par tous les signes extérieurs qui constituent l'infantilisme. Ce serait donc là un véritable infantilisme acquis, secondaire à la î^clérosc testiculaire, indépendant de cet arrêt de développement de date utérine : l'infantilisme congénital, dystrophie native qui peut ôtre la caractéristique de la tare hérédo-syphilitique chez l'en fan t. »
Traitement. — Celte gravité du pronostic indique suffisamment
avec quelle hâte il convient de traiter ces accidents pour les prévenir,
si c'est possible, ou tout au moins les enrayer. Les conditions dans
lesquelles se présente la tare héréditaire varient, h ce point de vue,
avec les deux conditions suivantes : ou bien le médecin est mis en
présence d'un fœtus voué h l'hérédo-syphilis par hérédité paternelle
ou maternelle, ou bien la syphilis héréditaire n'est diagnostiquée que
chez le nouveau-né ou chez le jeune sujet. Dans le premier cas, le
traitement antisyphilitique, s'il est appliqué de bonne heure, avant le
cinquième mois de la grossesse, a des chances d'ôtrc un traitement
préventif et de mettre le fœtus à l'abri des manifestations hérédo-
spécifiques. On soumet alors la mère à l'action du mercure sous
forme de frictions, de pilules, ou d'injections d'huile grise, et l'on
(1) Variot et Paul Bbzaxçon, Inlluence de la sécrétion testiculaire sur le développement organique {Gaz. méd. de PariSy n° du 14 mai 1892).
associe ou non l'ioduro de potassium au morcuro. Ce Irailement est rigoureusement suivi pendant tout le cours de la grossesse, mais avec interruptions périodiques, selon la règle admise dans le traitement classique de la syphilis. Dans le second cas, si l'enfant naît syphilitique, on le soumettra de môme au traitement spécifique, sous forme de liqueur de Van Swieten et de frictions, soit par association de l'iodure et du mercure. Mais, chez cet enfant né syphilitique, il faudra apporter les plus grands soins dans le mode d'allaitement. Les nouveau-nés hérédo-syphililiques réclament, par-dessus tout, l'allaitement maternel. Chez eux, le traitement médicamenteux devient un(* nécessité pressante s'ils sont manifestement hérédosyphilitiques, ou bien si le traitement imposé à la mère dans le cours de la grossesse a été jugé insuffisant; on est cependant en droit de sursi^oir à l'administration du mercure si ces nouveau-nés ont belle apparence et subissent un accroissement régulier.
B. Syphilis acquise. — Historique. — On a, pendant longtemps, classé dans un môme groupe toutes les orchites vénériennes. Ce fut seulement avec Benjamin Bell (1), au commencement de ce siècle, que Ton distingua nettement, au point de vue clinique, les manifestations testiculaires de la syphilis et de la blennorrhagie. Plus tard, Dupuytren (2) montra l'importance du diagnostic de la syphilis testiculaire. Avant d'enlever les tumeurs du testicule dont le diagnostic lui paraissait douteux, il avait soin de soumettre les malades au traitement antisyphilitique. Ricord (3) laissa, ensuite, une description parfaite du sarcocèle syphilitique. Il nia, toutefois, la possibilité de la suppuration du sarcocèle, et son erreur, continuée par tous ses contemporains, ne fut contredite que par les observations publiées en 1878 et en 1879 par Terrillon, Beynier et Reclus (4).
Mais déjà, en 1802, Dron (5) avait insisté sur les manifestations de la syphilis du testicule à la période secondaire, et montré sa localisation sur l'épididyme. Cette épididymite secondaire de Dron fut plus tard admise par Fournier, Tédenat (6), et son étude a été reprise, en 1890, parCuilleret (7).
(1) Benjamin Bell, Traité de la ponorrhée virulente, trad. de Bosquillon, Paris, 1802, t. II, p. 190.
(2) Dupuytren, Leçons orales y t. IV, p. 236.
(3) RicouD, Testicule syphilitique, traité pratique de Tinoculation appliquée aux maladies vénériennes, p. 6iO, 1838.
(4) Reclus, De la syphilis du testicule. Paris, in-S», 1882. — Du sarcocèle syphilitique, clinique et critique chirurgicales. Paris, 1884.
(5) DnoN, De l'épididyniite syphilitique {Arch. gén. de méd.^ 6« série, t. H, p. 513, 724, 1833).
(6} Thdenat, Études sur les afTections syphilitiques du testicule [Monil. méd.^ 1881).
(7) Cuu.LERET, Ktude sur l'épididymite syphilitique secondaire, thèse de Lyon,
Au point de vue anatomo-pathologique, c'est à Malassez (1) et à Reclus que l'on doit les notions fondamentales sur la question. Leur mémoire, paru en 1882, reste, aujourd'hui encore, le document le plus complet. Tous les travaux ultérieurs n'ont fait que confirmer leurs assertions, apporter des observations nouvelles et rendre plus évidentes les formes cliniques sous lesquelles se montre la syphilis testiculaire.
Étiologie. — On est loin d'être d'accord sur les notions éliologi([ues fournies parles auteurs à propos de la syphilis du U*sticule. La plupart des syphiliographes actuels, revenant aux idées de Dupuytren, considèrent Tenvahissement du testicule comme un phénomène ordinairement spontané ou dont, le plus souvent, la cause échappe. On a cependant voulu voir, dans la détermination testiculaire de la syphilis, la prédisposition d'un organe antérieurement taré, soit, comme le dit Fournier (2), par le surmenage génital, soit, au contraire, comme le pensait Ricord, par la continence prolongée, soit par un traumatisme plus ou moins violent, soit par une infection antérieure. De toutes ces causes prédisposantes, les deux dernières seules paraissent présenter quelque vérité, si Ton tient compte des faits signalés dans les observations. Reclus, dans sa thèse, rapporte, en effet, plusieurs exemples d'orehite syphilitique ayant succédé à un traumatisme subi par la glandt*. Ricord insistait beaucoup, d'autre part, sur l'inflammation blennorrhagique du testicule précédant l'orchite syphilitique. Plus récemment, Montaz (3) a rapporté le fait démonstratif que voici : Un individu, syphilitique, fut atteint de blennorrhagie avec épididymite blennorrhagique très nette. Quelque temps après cette blennorrhagie, il présenta la forme banale du testicule syphilitique. Le traitement spécifiijue fut alors institué et la lésion disparut.
Quoi que Ton puisse dire, il n'en reste pas moins vrai que, dans la plus grande majorité des cas, l'orchite syphilitique survient sans cause occasionnelle appréciable, presque totalement à l'insu du malade. L'indolence caractéristi<|ue de Taffection ajoute, même, à l'ignorance où se trouve le malade du début des accidents, et la tumeur est déjà grosse lorsqu'il s'en aperçoit.
Il est, sans doute, plus facile de connaître le degré de fréquence du testi<"ule syphilitique. Celte fré(|uen ce égalerait, selon les auteurs, celle de la syphilis hépatiqfte. Balme (4) pense, d'après une statisticpie du prof(*sseur Fournier, qu'il y a, environ, un cas de syphilis
;1) Malassez et Reclus. Sur les lésions bistolo^iques de la syphilis testiculaire {Arch, dé phys.^ 1882, p. 946).
(2) ForR?ciEi», Du sarcocèle syphilitique (Ann, de derm. et de syph,; Moav, médical, 1875).
(3) Montaz, Dauphiné médical, }&n\ïcr 1802.
(i) Balme, De Tépididyinite syphilitique, thèse de Paris, 1876.
du testicule sur trente cas de syphilis. Reclus rapporte des chiffres à peu près analogues que lui a donnés Leprévost.
Il existe moins de précision dans les rapports qui pourraient lier la malignité de l'infection syphilitique à sa localisation sur le testicule. On ne saurait, en effet, conclure que le testicule syphilitique appartient aux soûles syphilis graves quand on lit les observations nombreuses où le testicule a été envahi lentement, mais sûrement, au cours de syphilis bénignes qui n'avaient déterminé qu'un très petit nombre de lésions organiques.
A quelle époque de l'évolution syphiUtique le testicule est-il envahi? Si Ton s'en tient au temps qui sépare l'envahissement du testicule de l'apparition des premières manifestations de la syphiUs, les plus grandes variations paraissent exister sur ce point. D'après Ricord, la syphilis du testicule se montrerait comme une manifestation précoce de la période tertiaire de la syphilis, le testicule ne serait pris que « lorsque la syphilis aurait épuisé la série de ses atteintes du côté de la peau et des muqueuses », c'est-à-dire vers la troisième ou la quatrième année, et quelquefois plus tard. Mais, nombreux sont les cas où l'apparition de la syphilis du testicule a été plus précoce. Par contre, si l'on se limite, sans précision de dates, aux trois grandes périodes de l'évolution syphilitique, on voit que la détermination testiculaire de la syphilis coïncide avec l'apparition des phénomènes de la période secondaire ou plus souvent de la période tertiaire.
A côté de l'ancienneté plus ou moins grande de la vérole et de l'espace de temps qui sépare sa détermination testiculaire des manifestations les premières en date de la syphiHs, il convient de mettre en évidence l'âge des sujets atteints. Or, bien que le sarcocôle syphilitique des jeunes sujets relève plus communément de l'hérédo-syphilis, il n en est pas moins, parfois, une conséquence de la syphilis acquise. Mais la plus grande fréquence du sarcocèle se montre pendant le cours de l'activité sexuelle et elle décroît au fur et à mesure que la fonction génitale s'affaiblit.
Anatomie pathologique. — Si l'épididymite syphilitique secondaire est bien une entité morbide au point de vue clinique, il n'en est pas de même au point de vue anatomique. Il s'agit, en effet, d'une nodosité dure et indolente dont l'examen histologique n'a pas été fait, parce qu'elle guérit sous l'influence du traitement spécifîque. 11 est, seulement, intéressant de retenir que cette nodosité occupe la tôte de lépididyme, et qu'elle est aussi souvent unilatérale que bilatérale. Reclus pense que cette nodosité est formée de dépôts gommeux. Toutefois, la démonstration histologique de ces dépôts gommeux reste encore à faire.
Plus précises sont, depuis les travaux de Malassez et de Reclus» les données que l'on possède sur l'anatomie pathologique du testi-
^^^^^^^P SYPBILIS ACQUISE.
^cul^^^inuque tertiaire. D'une manière gt-nérale, la svpliilis du les- Ucule obéit aux lois do l'évolution de la syphilis tertiaire. Ce serait donc, dit Reclus, une orchile sclêro-yommease, <■ il n'y aurait jamais dégomme sans sclérose, et il est rare de rencontrer de la sclérose ïaDS gomme ». A l'examen macroscopique, le fait peut paraître douteux; mais, sous le microscope, il devient évident. Aussi, Reclus ne reut-il pas séparer, dans son travail, l'étude de la gomme de celle de la sclérose du testicule. Cependant, si l'on lient compte de l'évolution schématique de ces deux processus connexes, il y a lieu de les étudier séparément.
Nous étudierons donc les lésions syphilitiques tertiaires du testicule dans l'ordre suivant : 1° les lésions des organes génitaux externes annexes ; 2° les lésions de l'épididyme ; 3° l'orchile scléreuse inlersljlielle avec sa conséquence habituelle, l'atrophie; 4° la gomme ilu testicule et le fongus.
a. Léslona des organes génitaux annexés au testicule. — H s'agit particulièrement, ici, des lésions de la tunique vaginale. On dit que ihydrocL-le est la règle dans le sarcocèle syphililique. Reclus pense qu'elle ne se montre que dans la moitié des cas. Au début de l'afTection, l'hydrocéle serait fréquente; à la période tardive, elle serait plus rare. Virchow, Kochcr. Hollet. Reclus, ont, en effet, noté que, au fur et h mesure que l'orchite vieillit, les deux feuillets de la séreuse s'épaississent et se fusionnent. 11 faut alors disséquer le testicule pour l'isoler des uéomembranes qui l'entourent. Parrois, même, les enveloppes des bourses, dans leur totalité, l'orment une membrane unique, d'aspect fibro-carlilagineux, sorte de gangue qm circonscrit le testicule, l'épididyme et le canal déférent. Cette iésioa constitue une véritable pachyvaginalite dont les tissus néo~
I sont remplis de vaisseaux abondants et friables. Ainsi se ml réunies les conditions de l'hémalocèle vaginale. 11 y a i lieu de ranger la syphilis parmi les causes de la iiachyvaginalitc.
b. Iièslons de l'Apldldyine et du cordon. — L'épididyme est rarement atteint dans le sarcocèle syphilitique. On a, cependant, décrit uoe variété clinique d'épididymite syphilitique tertiaire avec indemnité du testicule. Analomiquemcnl, Delaliaye (1) suppose qu'il s'agit
I ta d'une inQltration scléro-goninieuso interlubulaire, et surtout
jnididymaïre. se présentant sous forme d'une ou do plusieurs
ions, do consistance et do volume variables, susceptibles, tou-
^de se ramollir et de donner naissance à un bourbillon gom-
nx, après ulcération des tissus qui les recouvrent. Lo plus habi-
InHlement. donc, l'épididyinc reste normal, au cours de l'évolution
u MTCOCèle syphilitique, el comme lo testicule subit Talrophio, l'épi-
'ïpIiUiliiiiie terliaii'e, lh6se de Lyon, ISM-lsne,
(lidyme paraît lo recouvrir presque entièrement. Parfois, cependant, son aspect est anémié et blanchâtre. Mais sa perméabilité reste intacte. Reclus a pu voir une colonne de mercure traverser le tube épididymaire pour pénétrer jusqu'au niveau des cônes elTérents.
Pour résumer, il convient d'opposer la rareté de la syphilis épididymaire à la fréquence de la tuberculose de Tépididyme. Ricord disait : « Lorsque le testicule est atteint de tuberculose, il y a toujours des dépôts caséeux dans Tépididyme. » Reclus renverse cette loi et dit : « Toutes les fois que Tépididyme est affecté par la syphilis, le testicule est pris plus profondément. » L'indemnité de l'épididyme, dit Fournier, n'existait que 18 fois sur 39 cas soigneusement observés à ce point de vue. Encore s'agit-il là d'examens clini(jues (jui ont manqué du contrôle anatomi((ue. Mais, lorsque ce contrôle a pu être fait, il a montré que les lésions de l'épididyme ne différaient guère de celles du testicule et qu'il existait des productions semblables de tissu fibreux périphérique capable d'étouffer le tube épididymaire comme les productions fibreuses de Torchite interstitielle étouffent, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, les tubes sécréteurs du sperme.
A côté de la vaginale et de l'épididyme, le cordon n'échappe pas aux lésions que crée la syphilis testiculaire. Ricord, Verneuil, Kocher, Reclus, Lancereaux en ont cité des exemples.
c. Lésions du testicule. — 1^ Orchiie. — Dans l'orchite interstitielle, le testicule est volumineux, lourd, doublé ou triplé de volume. Quand on le coupe, au lieu d'une masse molle et jaunâtre, on trouve un parenchyme dur et rosé. Les tubes testiculaires sont difficilement décollables et ils se dilacèrent facilement.
La dissémination de la sclérose est d*ailleurs irrégulière. Du rete iestis induré partent des travées qui circonscrivent des espaces où les tubes persistent encore. L'albuginée est épaissie, dans sa totalité, sinon partiellement. Son aspect est dense et sa consistance cartilagineuse.
On ne peut la séparer, ni de la séreuse vaginale, ni de la glande, avec laquelle ses fibres se continuent. Des dépressions existent à sa surface interne d'où partent de puissantes travées fibreuses qui la relient au corps d'Highmore.
Dans son ensemble, le testicule est dur, criant sous le scalpel, ressemblant à une sorte de fibrome irrégulier.
Telle est, macroscopiquement, le type anatomique schématique de l'orchite scléreuse interstitielle.
Ce type est loin d'exister, toujours, à l'état de pureté. Mais il est commun de rencontrer, confirmant ainsi l'appellation d'orchite scléro-gommeuse donnée par Reclus, cjuclques gommes, disséminées dans le testicule, d'aspect jaunâtre, grosses comme des têtes d'épingle ou des petits pois, agglomérées ou séparées par des bandes de tissu scléreux.
Trois stades caractérisent révolution histologique de Torchite interstitielle syphilitique : Taugmentation des éléments celluleux, la transformation fibreuse des nouveaux éléments conjonctifs, la rétraction de ce tissu nouveau qui enserre les tubes sécréteurs du sperme, les étouffe et détermine Tatrophie de la glande.
Qu'on se rappelle la structure normale du testicule. Quand on fait une coupe perpendiculaire à son axe, on voit les tubes séminifères serrés les uns contre les autres et presque tangents Ils sont soutenus par un réseau conjonctif dérivé des septula, émanations conjonctives qui proviennent de Talbuginée. Ce réseau est formé de tissu conjonctif et de vaisseaux. Il contient, en outre, des cellules, dites cellules interstitielles, dont le protoplasma est granuleux et sur la nature desquelles on a longtemps discuté pour savoir si ces cellules n'étaient qu une simple variété de cellules conjonctives, ou bien des dérivés de Tépithélium germinatif non utilisés dans la formation des tubes. Toujours est-il que, tantôt ces cellules sont disposées autour des petits vaisseaux auxquels elles forment, sur les coupes, une sorte de couronne; tantôt elles sont groupées en cordons cylindriques courts, ou en petits nodules arrondis, placés autour des tubes séminifères. Les tubes séminifères, eux-mêmes, sont pourvus, sur leur surface externe, d'un endothélium que certains auleure poursuivent à la surface des cloisons intertubulaires, de telle sorte que Ton pourrait considérer les canalicules comme plongés dans une véritable cavité séreuse.
Or, tout à fait au début de Taffection, tous les éléments celluleux de la glande subissent une augmentation considérable.
Ce sont de petites cellules embryonnaires disposées en amas ou en traînées. On les voit bientôt s'allonger, s'organiser et constituer du tissu Obreux de nouvelle formation qui enveloppe le tub(^ testiculaire.
Le tube, lui-même, ne reste pas étranger à ce travail ; mais il se transforme, s'hypertrophie, prend une apparence fibreuse et rétrécit son calibre. Les cellules épitbéliales qui tapissent sa paroi interne s'altèrent et tendent à disparaître. En même temps, peuvent se développer, en plus ou moins grande abondance, des petites gommes dont l'ensemble constituera ainsi, d'emblée, l'orchite scléro-gommeuse de Reclus, forme anatomique la plus habituelle de la syphilis testiculaire.
Les vaisseaux du testicule particip(»nt à ce processus inflammatoire. Brissaud (1) pense même qu'ils sont le point de départ de l'affection. Les capillaires s'oblitèrent, et, avec eux, les petits vaisseaux. Il est facile de concevoir, en outre, que ces lésions vasculaires, supprimant ou diminuant la nutrition de la glande, contribuent à son atrophie.
(1) Brissaud, Testicule scléro-goinmeux (Bull, de lu Soc. anal., Paris, 1881, p. 373-396).
L'atrophie est, en efTet, le stade ultime vers lequel tend la syphilis du testicule. Le testicule devient petit, bosselé et dur. A la coupe, il se présente comme une masse de tissu fibreux. Sous le microscope, on voit que le tissu fîbreux a envahi les espaces intercanaliculaires et que les tubes sécréteurs du sperme eux-mêmes, à peine reconnaissablés dès le début de la maladie, ont plus ou moins complètement disparu. La glande génitale, ainsi privée de sa fonction, a subi, dès lors, le processus désigné par Ricord sous le nom bien caractéristique de casiraiion sous-albuginée.
2° Gommes. — Nous avons déjà vu que Torchite interstitielle, avant de conduire à Tatrophie du testicule, pouvait s accompagner de la formation de gommes.
La gomme se présente sous des aspects divers. Ce sont, parfois, de petits amas de cellules embryonnaires formant des nodules seulement visibles au microscope. Leur forme est arrondie ou bien irrégulière. Les cellules embryonnaires qui les constituent, développées, souvent, en abondance, dans le centre du nodule, prennent alors un aspect granuleux, s'altèrent et forment des petites masses jaunâtres. Lorsque ces nodules sont agglomérés, et leur tendance à l'agglomération est caractéristique, ils constituent la gomme véritable.
La gomme est une masse, visible à Tœil nu, grosse comme un pois ou une noisette, qui subit, en son centre, la dégénérescence granulograisseuse. Autour d'elle, le tissu testiculaire réagit par la formation de tissu fibreux qui isole, des parties malades, les parties restées saines. En sorte que, étudiée sur une coupe, la gomme se présente, comme le dit Reclus, avec plusieurs zones concentriques qui sont, en allant de la périphérie au centre : a) une zone fibreuse, épaisse et résistante, constituée par le tissu testiculaire sclérosé, et dans laquelle on peut rencontrer quelques débris de tubes spermatiques; 6) une zone rouge et une zone claire formées de tractus fibreux mélangés d'éléments cellulaires plus ou moins altérés ; c) une partie centrale de caséification.
L'évolution anatomique de la gomme conduit aux deux terminaisons suivantes. C'est d'abord la guérison par résolution. En pareil cas, la partie centrale, caséifiée, subit une résorption lente et ne laisse plus, à sa place, qu'une cicatrice rayonnée. Ce processus de guérison est obtenu par l'administration du traitement antisyphilitique. C'est, ensuite, l'ouverture de la gomme à l'extérieur suivie de suppuration et de fistule. Il convient d'insister sur ce dernier mode de terminaison de la gomme, à cause de la discussion qu'elle a créée parmi les syphiliographes, discussion que nous avons rappelée au début de ce chapitre, et ensuite parce qu'elle est le point de départ d'une lésion rare : le fongus bénin du testicule.
Le fongus bénin du testicule est « une tumeur granuleuse constituée, tantôt par le testicule hernie dont Talbuginée végète, et tantôt par un amas de bourgeons charnus nés dans une caverne de la glande et qui proémine sur le scrotum ». Il existe deux variétés de fongus bénin du testicule : le fongus superficiel et le fongus profond. Le fongus superficiel provient de la surface de Talbuginée. Celle-ci est mise à nu à travers une perte de substance des parois scrotales consécutive à l'ouverture d'une gomme, que cette gomme siège dans le scrotum ou bien qu'elle siège, ainsi que le pensent Monod et Terrillon, à la surface du testicule. L'albuginée se couvre, alors, de bourgeons charnus qui prolifèrent abondamment et font saillie à l'extérieur. Le fongus profond, au contraire, accompagne l'ouverture d'une gomme profonde du testicule à l'extérieur. Par cette ouverture sortent les éléments du parenchyme du testicule et ce sont eux qui viennent végéter à la surface de la tumeur, pour constituer la masse du fongus. Cette masse a la forme d'un champignon étalé sur le scrotum. Elle est granuleuse, rougeAtre. (^)uand on soulève ses bords, on voit qu'elle se continue avec le testicule.
La structure du fongus n'olTre rien de particulier. Ce sont des bourgeons charnus, reposant sur du tissu fibreux, lequel est confondu, par sa base, avec les lésions de même nature que présente la glande. Autour de lui, le scrotum finit par s'épaissir et par prendre un aspect éléphantiasique, à tel point que, dans ces formes anciennes de syphilis testiculaire, il devient impossible de distinguer, au milieu d'une masse uniforme, dans ((uel endroit se trouve le testicule.
Il reste entendu que toutes les lésions que nous venons de décrire peuvent envahir les deux testicules l'un après l'autre, mais qu'elles sont le plus souvent limitées, au début du moins, à une seule glande.
Symptômes. — Il convient de décrire, au point de vu(* rlini<iue, la syphilis secondaire et la syphilis tertiaire du testicule.
A. — Syphilis secondaire. La syphilis secondaire du t(»sticule si* localise sur i'épididyme. Sa IVécpuMice est disentée. Dron, qui, le premier. Ta signalée, Ta rencontrée 1<> fois sur "200 cas de syphilis. Bahne, sur 2 3(X) syphiliticpies, ne la \\w i\nc :22 fois, et Cuilleret, <ians sa thèse, n'en ra|)|)orte que 12 observations sur les 104 sujets syphiliti({ues qu'il a examinés. L'airc^clioii se montre trois mois ci demi, en moyenne, après h* chancn»; son apparition lardivt*, après le cimpiième mois, par ex<»mple, S(Tait plus apparent(^ <|ne réelle. D'après h* résumé des statisliqu(»s publiées par Dron, FourniiT, Balme, Tédenal et Cuilleret, <'lle s<»rait nu peu plus souveni unilatérale que bilatérale.
Cuillereten décrit trois formes <?liniques. Dans une» pn^mière forme, forme chronique, la lésion serait limitée à la tête de I'épididyme. Ci* Traite db cuiruroib. X. — J4
serait une lumcuir polile, d<» forme allongée ou arrondie, de consistance ferme et uniforme, avec des indurations disposées en cercles eoncentri(|ues, indépendante du testicule, indolente et laissant absolument indemnes le testicule, la vaginale, le scrotum et le cordon. Dans ime seconde forme, forme subaiguë, Taffection s'installerait le plus souvent d'emblée, et coïnciderait avec une poussée assez intense d'accidents syphilitiques. Cette forme subaiguë ressemblerait fort à la forme chronique, s'en distinguant, toutefois, par quelquessignes douloureux tels que : pesanteur des bourses, douleurs sourdes irradiées le long du cordon, légère tuméfaction des enveloppes du testicule, phénomènes qui s'exagèrent dans la station debout.
11 y aurait, enfin, une forme aiguë de l'épididyraite syphilitique secondaire, très rare, et dont l'apparition serait marquée par une douleur brusque et s|)ontané(», quehjuefois bilatérale, rendant la marche et les mouv(»ments impossibles, ayant qu(»lque ressemblancedans son allure avec l'orchile blennorragi(iue. Ici, l'épididyme serait surtout infiltré au niveau de la tôle. Sa distinction d'avec le testiculeresterait toujours facile, mais les enveloppes seraient encore plustuméfiées que précédemment. Ce (ju'il y a de |>lus caractéristique^ c'est la régression rapide de toutes les modalités cliniques de cette*môme affection, sous l'influence du traitement spécifique, et il ne reste pas de fait avéré que l'épididymite syphilitique secondaire ail abouti à la suppuration, c*esl-à-dire à la gomme. En pareil cas, les fondions génésitpies resh»nl intactes, le sperme contient toujours des spermatozoïdes (»l son excrétion nesl pas entravée. Mais, quello que soit la tendance résolutive de l'épididymite syphilitique secondaire, il y a des cas où la lésion se montre tardivement, résiste «lavantage à l'influence du lrailem(Mil spécifi(jU(* et laisse dans la tête de l'épididyme un noyau induré.
B. — Syphilis tertiaire. 1» Forme lesticuiaire. — La syphilis, envahit le testicule à la période* tertiaire avec une lenteur insidieuse absolument caractéristique. C'est, h* |)lus souvent, par hasard, ou bien parce (jue la glande a déjà ae-ijuis un certain volume, que la lésion est découverte. Dans ce dernier cas, le malade est plus gêné par le poids de la tumeur (|U(* par les |)hénomènes inflammatoires et douloureux dont elle s'accompagne. Les exemples se comptent où les doul(*urs, irradiant du côté de l'aine et d<» la cuisse, réveillées par les mouveuKMils et la compression du testicule, ont été signalées dès le début de rafl'(»ction. Quelquefois, cependant, les phénomènes inflammatoires primordiaux ont été ceux de l'orchite aiguë. On trouve des observations de ce* genre dans le jnémoire de Reclus et dans la thès<» de Cassine (1). Nous ne rappellerons, enfin, que pour mémoire, le fait d'hybridité blc»nnosyphililique signalé par Montez.
(I) Cassixe, Du sarcocèlc syphilitique ù début inflammatoire, tlièsc de Paris, 1886.
Celte orchite syphilitique à début aigu mérite d'attirer l'attention. Les phénomènes douloureux, d'abord irradiés du côté de l'aine, de la -cuisse ou des lombes, se localisent bientôt sur le testicule. Ils durent cinq ou six jours pour céder, ensuiU», la place à l'allure chronique Jiabituelle de l'affection. Ils s'accompagnent de vaginalite avecépanchement dont le liquide se résorbe vite, aussitôt que les phénomènes ^igus ont cessé. Cassine pense que cette orchite syphilitique aiguë se voit surtout dans les cas de syphilis grave. 11 importe donc de la rechercher avec soin dans l'interrogatoire des malades, parce que sa fréquence est plus grande qu'on ne se l'imagine.
Quoi qu'il en soit, c'est presque unitjuement à la forme chronique du testicule syphihtiqueque l'on a affaire, dans la pratique, et ce sont surtout les signes habituels de cette forme qu'il faut bien connaître. Encore devons-nous faire remarqu(»r, dès maintenani, en raison des changements apportés au tableau clinique par les différent<»s j)ériodes de son évolution, que celte forme chronique» est loin de répondre à une description uniforme.
Le scrotum ne présente ici, tout au début, aucune altération. Le» téguments, souples et normaux, glissent sur les couches profondes. Plus tard, le scrotum devient épais, légèrement adhérent, d'une couleur plus foncée. L'adhérence est généralisée ou bien seulement limitée aux parties latérales de la glande. Les bourses prennent un volume exagéré, surtout quand l'affection évolue simultanément, ou à des périodes très rapprochées, dans les dcMix testicules, et aussi quand la vaginale est distendue par du liquid(\
On a beaucoup discuté sur la présence de l'hydrocèle au cours de la syphilis testiculaire. Les uns en ont fait un signe habituel de Torchite scléro-gommeuse. Gosselin et Boursier la considéraient môme comme l'un de ses meilleurs signes. Reclus admet que « la grande majorité des orchites syphiliticfues sont accompagnées, à une période quelconque, d'un épanchement séreux; mais cet épanchement se résorbe et, une fois sur deux, l'explorateur ne le retrouve pas en examinant les bourses ». Sebileau s'est expli(|ué sur ce point en traitant la pathogénie des vaginalites.
On conçoit donc que la plus grande variation puisse exister dans l'abondance de cet épanchement, et que cet épanchement soit capable de rendre difficile l'exploration du testicule sous-jacent.
Cette exploration montre, généralement, que le testicule est gros et lourd. De consistance dure, ligneuse, douée d'une certaine élasticité, il prend la forme d'un galet transversalement aplati. La surface de la glande présente, à la palpation, des aspects différents. Elle est parfois uniformément lisse, d'autres fois parsemée de petites saillies enchâssées dans l'albuginée, ou bien de plaques dures, saillies et plaques qui sont dues aux altérations de l'enveloppe immédiate de la glande. Il y a des cas, ainsi que nous l'a montré l'étude anatomo-
pathologique, ou les lésions spécifiques respecU^nl certaines régions de la glande, donnant ainsi, sous les doigts qui explorent, des parties de consistance normale à côté départies indurées et ligneuses.
Que devient l'épididynie au milieu de ces lésions? Ricord admettait que l'épididyme restait le plus souvent indemne, s'amincissant, comme un ruban, derrière le testicule hypertrophié. Mais il est certain que les néoformations scléreuses du testicuhî et de Talbuginée peuvent l'englober en franchissant le sillon qui le sépare de la glande. Testicule et épididyme se confondent, alors, en une seule masse. L'existence de Tépididymite syphilitique tertiaire est d'ailleurs, aujourd'hui, un fait généralement admis, quoique rare. Nous aurons à y revenir tout à l'heure.
Le cordon et, en particulier, le canal déférent présentent un calibre normal. On a signalé, toutefois, chez certains malades, des traces de déférenlit(*. Le canal était gros, dur et cassant; ou bien il existait des renflements sur son trajet. P(»ut-ôtre, dit Reclus, ces lésions s'étaienl-elles développées aux dépens du tissu conjonctif qui unit les éléments du cordon.
Nous avons précédemment insisté sur le caractère habituellemen insidieux de toutes ces lésions. C'est dire que les troubles fonctionnels et subjectifs dont elles s'accompagnent n'auront qu'une très minime apparence. 11 est, cependant, un signe de la plus haute valeur et sur lequel insistent avec raison tous les auteurs : il s'agit de Tindolence de la tumeur testiculaire. On connaît la sensibilité particulière ([ue révèle la pression du testicule, chez un sujet sain. Or, le testicule syphilitique ne donne aucune sensation particulière ni douloureuse, quand on le palpe, surtout si la pression d(»s doigts est localisée aux parties les plus dures de la glande.
Ainsi donc, exception faite pour des modes de début aigu de l'orchite syphiliti(|ue dont nous avons parlé, la syphilis testiculaire évolue à froid.
On sait combien cette évolution peut être heureusc^ment modiGée par ra|)plication du traitement spécifique. La thérapeutique est capable d'entraver, comme» nous le verrons, la marche des lésions, et môme, elle peut les faire rétrogradcT. Mais, quand les lésions sont abandonnées à elles-mêmes, elles aboutissent à l'un des modes de terminaison que voici : atrophie, ramollissement, fistule ou fongus,
a. Vatrophie du testicule se fait lentement, sans aucun symptôme manifeste. Elle résulte du travail de rétraction produit par le tissu fibreux néoformé. Le testicuh» se ratatine ol devient dur. On a pu rencontrer ainsi des testicules d'adultes qui avaient le volume d'une noisette.
b. Ramollissement et fistule. — La gomme» se dépose dans la glandr, sans attirer davantage l'attention du malade. Sa découverle, s«ir le vivant comme sur le cadavre, a pu être, dans beaucoup de cas.
une découverte de hasard. Mais il est plus habituel, cependant, que la formation de la gomme s'accompagne de phénomènes inflammatoires. Ou bien ces phénomènes se montrent sous forme de poussées <louloureuses interrompues par des périodes d'accalmie. Ou bien, tout au début de la formation de la gomme, apparaissent des douleurs sourdes et lancinantes avec irradiations le long du cordon, dans la cuisse et dans les reins.
Lorsque la gomme doit se ramollir et suppurer, elle évolue vers lextérieur. Elle gagne la face profonde des enveloppes et lui adhère. Le scrotum rougit, devient œdémateux et menace de s'ulcérer. C'est habituellement sur la face antérieure des bourses que ces phénomènes apparaissent. Bientôt, les signes de l'inflammation se complètent. La peau s'amincit, prend une teinte violacée, puis brun jaunâtre, pendant que l'on sent la tumeur se ramollir de plus en plus. Enfin, le scrotum s'ouvre, laissant échapper, par sa perle de substance, une bouillie puriforme, d'aspect jaunâtre, légèrement filant, qui rappelle assez bien une solution de gomme arabique. A ce rejet de liquide succèdent des filaments jaunâtres ou blanchâtres, sorte de bourbillon gommeux que M. Fournier compare à des morceaux d'étoupe ou de filasse détrempés dans l'eau. L'élimination de ces filaments, qui rappellent ceux de l'anthrax, est caractéristique de la gomme syphilitique. On est, parfois, obligé de les retirer à l'aide d'une pince ou bien ils souillent chaque nouveau pansement.
L'aspect du scrotum est, alors, particulier. Il présente une cavité anfractueuse, à bords violacés et taillés à pic, décollés et flottants, et de ce cratère continuent de s'échapper, lentement, leis produits de la gomme et les traînées conjonctives de sa trame que l'on pourrait prendre pour des tubes séminifères.
Cette ulcération ne dépasse guère, en largeur, 3 ou 4 centimètres. Plusieurs ulcérations peuvent se former simultanément, ou à des intervalles variés, à la surface du scrotum.
Il est encore des cas oii plusieurs gommes s'ouvrent Juus une masse primitivement ulcérée, provoquant ainsi de nouvelles expulsions de produits gommeux. On voit, alors, l'ulcération se creuser en profondeur, surtout si la gomme a pris naissance dans l'épaisseur môme du parenchyme et non à la surface de l'albuginée.
Ces lésions n'ont aucune tendance à se réparer d'elles-mêmes. Mais elles évoluent lentement, ne provoquant aucune nouvelle douleur en dehors de la douleur qui caractérise le ramollissement de la gomme, et son issue à l'extérieur.
Au contraire, sous l'influence du traitement antisyphilitique, la réparation se produit. On voit la surface de l'ulcère se déterger, et sa profondeur se recouvrir de granulations qui tendent à affleurer la peau du scrotum. Il ne reste bientôt plus, à la place du cratère, qu'un cordon épaissi qui relie le scrotum au testicule.
Une cicatrice déprimée devient, alors, Tunique trace, sur les bourses, do lancienne lésion.
Il s'en faut que toutes les gommes du testicule évoluent de cette manière.
Les unes avortent, s enkystent ou se résorbent sans que le malade ni le médecin s'en aperçoivent.
Les autres s'évacuent rapidement au dehors au lieu de présenter la marche lente que nous avons décrite.
Dans certains cas, enfin, les gommes existent depuis déjà longtemps, mais à l'état latent, lorsque, tout à coup, elles se réveillent, enflamment le scrotum et se vident à l'extérieur. On conçoit, étant données les modifications si nettes que le traitement antisyphilitique imprime à l'évolution d'ime gomme, qu'il puisse y avoir des exemples de gommes ramollies, avec menaces d'ouverture, mais qui ne se sont pas ouvertes. Ce serait, cependant, un tort de croire que l'application du traitement spécifique doive toujours empocher l'évacuation d'une gomme près de s'ouvrir.
Kn tout cas, son administration ne doit pas être différée un seul instant, sinon pouréviler sûrement l'ulcération, tout au moins pour en amener la cicatrisation rapide.
c. Fongus, — Il nous reste à décrire Taspect du fongus syphilitique. Plusieurs causes peuvent, au cours de la syphilis, donner naissance à cette tumeur si particulière du teslicule. Les traumatismes, l'application de sangsues, la ponction d'une hydrocèle concomitante ont été invoqués par les différents auteurs. Mais, dans la grande majorité des cas, la tumeur apparaît spontanément, sans cause manifeste. On se ra[)pelle qu'il existe deux variétés de fongus : le fongus superficiel et le fongus profond.
Nous ne saurions mieux faire, [>our décrire le fongus syphilitique superficiel^ que de citer les exemples ra[)portés [)ar Reclus (1). « L'n cocher de vingt -se[)t ans, syphilitique, voit, en avril, son testicule droit se tuméfier. En juillet, le gauche était atteint. Les bourses douloureuses s'ulcèrenl et nous constatons, à droite, un sarcocèle enveloppé dans des tuniques intacles; à gauche, une gomme superficielle dont le siège évident est Talbuginée; la peau adhérente s'est ulcérée et par celte large ouverture le teslicule s'est mis à nu. Le fongus n'(»sl pas encore formé; la masse glandulaire ne fait pas encore saillie hors du scrotum. Mais, p(»n ix peu, la peau se rétracte sur le testicule»; il émerge jusqu'à ce que les env(»loppes dépassent son plus grand diamètre». Elles viennent, en arrière de lui, étreindro Tépididyme c\ le cordon. » Tel est le fongus suporficirl.
Dans le fongus si/p/iilitif/ue profond^ au contraire, a Talbuginée s'ouvre comme s'ouvrent les enveloppes scrotales, (»t c'est par cette
(1) Recli-s, Traité de chirurgie, t. VIT, p. 111, 2« éd., Paris, 1H99.
«loublo oiiverluro qur pass4Mil les bourgeons pour s'épanouir à l'i'xh'TÎenr ». Quand uno gomme profonde s'est ex[)ulsée, la surface «II» sa paroi végète, comble sa cavité et s'écliap[>e au dehors. La I limeur ainsi formée saigne facilement, elle ne s'accompagne •l'aucune douleur. Ses bourgeons sont flasques, mous et d'aspect foncé. On peut les abraser sans que le malade en soulTre.
2* Forme épididymaire, — 11 nous reste enfin à signaler ré[)i<liilvmite syphilitique tertiaire. Considérée autrefois comme rare, cette Icxaiisation de la syphilis fut jugée fréquente par Dron. Rollet, Allen t'n ont rapporté quelques cas. Jonnart (1) et Delahaye {"1) ont. fait rnvmment, de cas s<*mblables, h* sujet de leur thèse».
D'après Delahaye, l'épididyme est une localisation rare de la M'|»hilis acquise. Elle revêt une forme ordinairement subaiguë, mais •He fK*ul aussi évoluer \\ froid. Le plus souvent unilatérale et pro- |»acé«» à la totalité de l'épididyme, on la voit, dans quelques cas, se loralis4»r dans la tète et plus rarement dans la queue de l'organe. Elle fonn<» une tumeur de consistance dure, marronnée dans certains cas, «lont l'indolence est pour ainsi dire la règle. Ici, le testicide et l'épiditlvme n»stent nettement distincts l'un de l'autre. 11 existe entre eux un intervalle, le testicule gardant sa souplesse et son élasticité normales.
L'épidiilyme ainsi atteint (»st susce[)til)le de» se ramollir et de donner issue au bourbillon gommeux après ulcération des tissus qui le n»coiivn*nt. Le pronostic de cette lésion est bénin. Elle cède facil«'inrnt, «lans la plupart ih*s cas, i\ rinfluenc4» i\\\ Iraitemenl mixte.
Pronostic. — On ne saurait atlribuer à la syphilis t(»sticulaire (»n ♦HtMnème un pronostic grave. Elle sera, si l'on veut,« l'expression dune vérole forte », surtout «lans les cas oiil'orchite se montre avec <^«' «léhut aigu sur l(»qu«»l nous avons [>récédemm(»nt insisté. 11 existe •■••|M*ndant qucdques (»x(»mples de cancer «léveloppé à la suite «l'une \vphilis t<»sliculairt».
Mais si la syphilis du t(»slicule nentrave rn rien la vi(» du malade, il n'e?ï est |)as de même de la ron(îtion de la glande génitale, (»t c'est <ijr «'«• point parliculier que s<» eonc<»ntre, à vrai dire, tout l'intérêt du pronostic.
Ont» d(»virnl en elTcl la fonction du t<'slicule sy|>hililiqne? Il est Mt-n «''vident qu<», pour[>ouvoir êln' jnslenu'ut apprécié, ce fait néces- ^-ilr nn«»orchil(» syphililiqiir donblr. Or, «'U pan'il cas, plusieurs solu- 'itMis ont été formulées. Si Ir lrait<*m(Mit syphilili(pie n'a [)as été |»ri*scriL les <lrux glandes, en s'alrophiant, suppriment sans retour h *»permalogénès<'. Ainsi se produit la castration sous-albuginée. Ôiia?id la glande su|»pnr<\ il p<Mil persisttM* «pielques tubes sémini-
I .îoNXAKT, De ri'pidiilyiiiitc s\ |>liili(i<iiic tcrliairc, tliî'^c tic Pnri», 1891».
1' Di:i.AiiA>K, l>o IV-piiiiilymiti' syphilitique tertiaire, thèse de Lyon, iSîKï-isîHi,
fèros; los désirs vénérions s affaiblissenl, mais ils no sont pas détruits. On a pu constator alors dans lo spormo,dos animalculos. Copondant^ malgré dos lésions parliollos du tosticulo, quolquos cas ont é[j& signalés où los spormatozoïdos faisaiont défaut. Fait curioux, \st proscription du Iraitomont a pu iosfairoroparaîlre. Parfois aussi, cc^ n'ost pas lour sécrétion, mais bion lour oxcrétion qui ost onlravéo. Rion n'ost plus instructif, à co point de viu*, quo los faits suivants^ rapportés par Gossolin. Un officior « avait un double sarcocèlo, san& éroctions ni désirs vénériens. Jo lis fairo dos frictions sur los boursesavec l'onguent morcuriol; je proscrivis l'ioduro do potassium jusqu'à concurrence de 5 grammes. Six S(»mainos après, los érections oL les éjaculations avaient n^paru et j'ai pu m'assuror que le spermerenfermait une grande quantité de spermatozoïdes. J'ai eu occasion d'en constater la présence sur un autre sujet, après la guérison d'un sarcocèlo bilatéral. Ces faits confirment donc cette 0])inion quo lossujets atteints d'une double orchito peuvent retrouver leurs facultés* viriles ». Reclus cite, d'autre part, roxemple d'un homme « atteint d'un double sarcocèlo. Les tumeurs avaient envahi los testicules d'une manière si sournoise quo le patient ignorait leur existence etse maria. Au bout de deux ans, point de grossesse chez sa femme. Sur notre avis, il prit de l'ioduro do potassium. La glande s'assouplit et il on est à son deuxième enfant ».
L'explication do pareils faits est discutée. Il paraît difficile d'admettre quo le testicule, qui présente des lésions aussi profondes que celles que nous avons décrites plus haut, puisse recouvrer sa fonction. Mais quand cotte fonction réapparaît après quo l'on avait dûment constaté sa disparition, il ost probable, comme le pense Reclus, que certaines parties de la glande, restées saines, ont continué à ongendivr des spermatozoïdes dont l'excrétion a été momentanément gênée par quelque lésion du corps d'IIighmon» ou d'un autre point dos voies exerétricos. L'action du traitement pourrait donc redonner aux voies excrétrices leur [)orméabilité.
Diagnostic. — Do sérieuses difficultés se présentent dans le diagnostic de la syphilis tosliculairo à l'une qu(»lconque de ses périodes.
S'agit -il de l'épididyniile syphilitique secondaire, trois variétés do lésions épididymairos pourront [)rêtor à confusion: la blennorragie, la lnb(»n'ulos(* et los uréirilos banales propagé(»s secondairement à l'épididyme. Mais nous savons qu(» los épididymilos qui trouvent leur |)oint do do|>art dans une suppuration de* l'urètre siègent, particulier romonl. au niveau do la queue do rorgan(\ Nous pourrons retrouvor, on ouln\ dans l'inlcM-rogatoiro précis du malade autant quo dans l'étude d<' l'étal actuel <l(» son urètn*, d(*s arguments sérieux en faveur de la nalure mémo de répidi<lyniile. Plus difficile ost la distinction
SYPHU.IS ACQUISE.
de la lulierciilosi' t-|>i(li(lymairc. Il csi vrai que la luberculosp envahit. i|p (ir^fprfucc. Ir \é\f «li- rèpididynio, qiu- les masses lubercnltMiaes se ilfpo»>nl à froid, qu'elles iloniietit l'aspeet de iieliles masses, sans contours précis, ne pn'-sentaiil pas la même diirf'lé àliistitjne ni la (D^iDP indolence que la syphilis. Mais, k cdif'; de ees signes cai-aclériïliqties. sur la valeur desquels il ne faul cependant pas compter titine mantère ahsolne. l'appiicalion dn IrattemenI spécifique esl la Irritable clef du diagnostic, bien qne IVsamcn miniilieus du sujet el siirloul l'étude de ses anl(''cr'denls aient dOjù permis d'élablir de forles pn^somplions.
Unl^t^ lonl, te doute a pu exister longtemps dans l'esprit nifnie des meilleurs cliniciens. C'est ainsi que Darier (I) présenta aulii'fois ua malade porteur d'une alTection des deux épididymrs et dont la nalun- resia diseulable jusqu'au joiu' oii le mercure el l'ioilure ■fiH-Drrenl la pnérîson. Il s'agissait doue bien d'accidents syphililiques fl celle vérification par la thérapeutique fut d'ailleurs confirmée, qudqtK* temps plus tard, ehoz le même malade, par l'apparition de nonveaiix accidents de mt^me naiure.
Drs.dirGeullés plus grandes encore se renoonln-nl dans le diagnostic *■ rorchile syphîltliqur. Quand le début de l'orchite se présente sous une fomir aigué. il est naturel de n'arriver cliniquemenl & présumer U syphilis que lorsque, par exclusion, toutes les anlres causes de l'orchite aigu^ (blennorragie, traumatisme, maladies infeclieuses. générwlos el dyscrnsiques, etc.) auroni élé éliminées. Mais l'épreuve du trsilcincnt dominera, ici encore, le diagnostic, el, d'ailleurs, la coartc durée de celle première phase aigut- de l'orchite syphilitique, «n m^me temps que la découverle d'accidents anciens ou [trésents, 4- nature spécifique, dont on aura soigneusement recherché l'esis- IrnCT'. devront, dès l'abord, faire penser à la cause de l'affection.
Toiilf* ces remarques peuvent s'appliquer ensuite aux quelques cas dans lesquels la syphilis lerliain- se localise sur l'épididyme. S*afrît-îl au contraire de l'orchile inlerslitielle chronique, les signes physiques sur lesquels nous avons insisté (testicule dur, aplati en ftal^ti indolore) prennent ici plus d'importance. Ils sont cependant loin d«* trancher le diagnostic dans tous les cas. Bappelons-nous fl'abonl la grande variation que subissent ces signes physiques. Llodolrnee esl [K-ul-élri' le phénomène le plus constant, et celui dont il Taudra tenir le plus grand compte. Ensuite, il arrive fréqueniment l'hydrocèle accompagne le syphilome et soit assez abondante pour pmpéeher l'exjtloralion de la tumeur. 11 va sans dire que, dans C«s. une ponction de la taginale sera autorisée, aulanl pour FacUon Itiérapeu tique qui t'accompagne (jue pour l'importance <)u'il «A pouvoir jtalper sans aucune gène le lesticule. Lorsque le lesli- 01 D*lM»i, Soc. franf. ilt dtrm. el de ii/l'l'., jonvicr 1H91, cl PreMit nt^it.,
cille adhère» an scrotum vl qiio la gommo menace de s'ouvrir, son siège est encore un précieux élément de diagnostic. Nous savons, en effet, que ce siège occupe habituellement la face antérieure du testicule. 11 est commun, au contraire, de rencontrer sur la face postérieure des bourses, les fistules causées par Tévacuation de produits tuberculeux. De mOme, quand la fistule est créée, les caractères si particuliers de son produit d'élimination demeurent une utile indication pour reconnaître sa cause. Planant enfin au-dessus de tous ces caractères objectifs dont aucun ne doit ôlre ignoré, le traitement par le mercure et Tiodure de potassium combinés permet d'éviter encore bien des erreurs, grâce à la rapidité avec laquelle il entrave la marche naturelle des lésions. Aussi ne devra-t-il être négligé dans aucun cas.
Quelles sont donc les affections testiculaires ou des enveloppes dont la confusion avec la syphilis est possible ? Il convient de citer, en premier lieu, la tuberculose. Or, la tuberculose envahit avant tout l'épididyme, et, en m<^me temps que Tépididyme, le canal déférent, la prostate et les vésicules séminales. D'autre part, à côté de la tuberculose génitale, ou ménie avant elle, on a reconnu révolution d'autres foyers de tuberculose (otites, fistules à Tanus, tul^erculose osseuse, articulaire ou pulmonaire). Quand le foyer de tuberculose testiculain» tend à s'évacuer àrextérieur des bourses, c'est, habituellement, en arrière, et non pas en avant du testicule, que la fistule se crée. Par cette fistule, s'échappe un li({uide séro-purulent et grumeleux dans lequel Texamen bactériologique peut déceler l'existence du bacille de Koch et dont l'inoculation fait mourir le cobaye de luberculose. La différenciation de la tuberculose testiculaire ne présentera donc point les plus grandes difficultés et c'est sa fréquence seule qui nous a engagé à l'éliminer, tout d'abord.
L'élimination des tumeurs du testicule et de Thématocèle vaginale est hérissée de plus grandes difficultés. On s'est basé sur la bilatéralité del'orchite syphilitique et on l'a opposée à l'unilatéralité du cancer. Pour avoir une réelle valeur, ce signe est cependant loin d'être absolu. Nous savons, en effet, que la syphilis peut n'atteindre qu'une seule glande. D'autre part, le lymphadénome frappe habituellement les deux testicules à la fois. 11 y a donc là de grandes causes d'erreur et c'est alors, surtout, ({u'apparaît l'importance diagnostique du traitement mixte. Il convient de retenir, cependant, (|ue le lymphadénome a une évolution rapide, qu'il ne reste pas longtemps limité aux glandes génitales. Ton les les autres tumeurs malignes du testicule progressent avec une rapidité et des phénomènes subjectifs inhabituels dans la syphilis. La palpât ion donne des sensations différentes, vWe réveille de la douleur. Le sujet se cachectise vile et l'on voit apparaître, dans d'au 1res organes, dos néoformations de môme nature.
Nous pourrions dire (pie l'hématocèle vaginale présente le maximum des difficultés de diagnostic. Elle a pu, d'ailleurs, dans certains
cas, accompagner la syphilis lesticulaire. C'(»sl ici, encore, que - l'exploration par Tiodure de potassium » donnera les plus fidèles renseignements.
Traitement. — Le traitement de la syphilis tesliculaire est basé, en grande partie, sur les succès que donne la thérapeutiiiue dans le traitement de la syphilis en général. Depuis (|ue Hicord a établi le {•remier traitement régulier de cette maladie, on a toujours en recours À remploi du mercure et de Tiodure de potassium isolés ou combinés, suivant le stade des manifestations syphilitiques. Toujours, aussi, le traitement général a prédominé pour obtenir la cure de ces accidents, et nous verrons combien peu fréquentes sont les inlervenlions locales qui ont pu être faites.
Nous jugeons inutile de reprendre ici les doses et les variétés thérapeutiques auxquelles se sont arrêtés les cliniciens. Il suffit de se rappeler que, d'une part, Tiodure de potassium doit être administré âla dose élevée de 5 à 6 grammes par jour, mais en ayant soin de rommencer par des doses faibles et de tenir le plus grand compte de la susceptibilité des différents malades vis-à-vis de ce médicament. Il faut savoir, d'autre part, que les formes thérapeutiques sous lesquelles le mercure a été administré sont éminemment variables, et «jue, ici encore, les thérapeutes ont dû tenir grand compte des réactions individuelles devant cet agent et surtout devant les différentes voies de son absorption par l'organisme. Tel malade, en effet, m* suppijrte pas le mercure absorbé par la méthode des frictions qui n'en <''r^ nullement incommodé, si le mercure est administré par la voie «iiueslive ou par la voie sous-cutanée, et inversement.
Par contre, y a-l-il des indications à l'usage du mercure ou de I iodure, isolés, suivant telle ou telle manifestation de la syphilis lenticulaire? Le professeur Fournier veut, à ce point de vue, que • on tienne le plus grand com|)te de l'Age de la sy[)hilis. S'il s'agit •lïjne syphilis ancienne, « inutile alors de s'adresser au mercure,... . iixlure suffit, et il suffit am|>iement. Tout au plus, l'indication se j'Ttrsien ferait-elle d'avoir recours au traitement mixte, si la lésion se montrait tant soit peu rebelle à liodure ». Hecius accentue celte rr^'-t rie lion au point qu'il conseille, en se basant sur son expérience |i^r>onnelle, d'associer toujours le mercure à l'iodure pour iHre j^Ius certain d'obtenir, dans tous les cas, un résultat satisfaisant.
S il s'agit, au contraire, dune sy[)hilis récente, cette association .it-\ii-nl obligatoire. On s'accorde même à penser que les lésions de •-pididyniite secondaire sont justiciables du traitement uiercuriel Impliqué isolément.
Les elTels proiluits par le trailemeni anlisyphilitique sur les lésions \m testicule, que ces lésions soient ré<'enles ou anciennes, nu'Titent 'lattinT l'attention. En quelques semaines, dans la grande majorité
des cas, on voit ces lésions se résoudre on ton! au moins se limil Les fistules anciennes, le fongus lui-même, cèdent au traitem mixte. On coni^oit que C(^ traitement devienne ainsi, de Tavis ^:f<' tous les auliMirs, la véritable [)ierre de touche du diagnostic dans ft es cas restés douteux.
Après cela, les soins locaux ne sauraient être que des adjuva utiles, mais non nécessaires. On a eu raison de conseiller la susp sion des bourses et leur compression. On a aussi conseillé les ap cations locales de pommades iodurécs ou mercurielles. Les ban lelles d'emplâtres de Vigo sur le scrotum auraient, dans certains c£ soit par l'absorption du mercure qu'elles contiennent, soit parla co pression qu'elles exercent sur les bourses, amené d'heureux résulta*"" ts.
Mais les chirurgiens n'ont pas à intervenir directement dans la
syphilis lesticulaire. A peine quelques-uns ont-ils, de propos délibéi v,
enlevé un testicule à peu [)rès complètement désorganisé par la su J>puration. Tout au plus, encore, pourrait-on faire l'abrasion l'excision à l'aide du bistouri, du cautère, de l'écraseur ou du sen nœud, des masses exubérantes dans le fongus syphilitique. Mar ro|)ération sanglante constitue, h vrai dire, dans la syphilis testicule, une théraj)eutique d'exception, puisque,- avec l'aide riodure de potassium, la nature suffit, dit Reclus, j)Our guérir touU ces lésions.
L'épanchement de liquide dans la vaginale, lui-même, ne résist-^ pas au traitement mixte, (*t Fournier déclare « n'en avoir pas vi» jusqu'il ce jour, qui ait persisté après résolution du sarcocèle ». Li ponclion de l'hydrocèle dans la syphilis testicidaire ne doit donc étr^ conservée que comme un moyen de diagnostic permettant l'exploration d'un testicule, et non pas comme un moyen thérapeutique.
MALADIES NÉOPLASIQUES
A. -H. Pilliet et Costes (1) ont publié, en 1895, huit «observations très bien étudié(»s de néoplasmt^s du testicule; ce travail eonstilue, à mon avis, un des ({(x'uments les plus importants que nous possédions sur cette (pi(\slion (encore si obseure des tumeurs de la glande génitale. Or, de la le<'ture attentive du mémoire dont il est <|uestion, il résull<* très clairement eeci : <-'esl. (Pabord, (pie les huit néoplasmes testiculaires (jui y sont hislol()gi(fuemenl analysés représentent de véritables épithéliomns; c'est, ensuil<\ (pie, dans tout(*s ces tumeui*s. à côté <ie l'élém<»nt noble*, c(*lhil(»s épithéliah^s, l'élément banal. celluh^s conjonclivc^s, avait pris, en se «léveloppanl sous des formes
(1) A. -II. PiLLiKT et ('osTKS, Ktudc Iiistolo^ique sur les épithcliomes du teslicule (Rev. de c/iir., août isoô, n» s, p. 041).
Wivt'r^os, une loUe importance que», sans un examen prolongé, répété ♦•l [M>rl^int sur différents points du néoplasme*, on aurail pu prendre, ri on aurait, sans doule, pris pour du sarcome ou du lymphadénome, d«'< tuniours relevant à coup sûr de Tépilhélioma.
L\'X|K'ricnre nous enseigne d'aulre part: 1®. qu(*, dans 1(» groupe •l»'s nombreux néoplasmes élu teslicule décrits par les classiques, la «-Iinii|iio est incapable «Télablinm diagnostic différentiel, même approxiaiatîT; H" que ces néoplasmes ne réalis(»nt qu'exceptionnellement un type hislologique pur et qu'ils sont presque toujours formés de li-su.s inulliplos; 3** que, là même où les recherches microscopiques •<ins d4»ule pour n'avoir porté que sur une portion du néoplasme) annoni-ont une tumeur sans mélange, réalisant un type chissitpie, Ir-i «locuments histologiques se trouvent très souv(»nt en contra- •li«-tion avo<* révolution clinique du processus (»t re(;oiv(»nt de lui un impressionnant «lémenti.
Oue faut-ii clone conclure de ces dernières notions qui sont banales, ri d«*s observations de Pilliet et (^.ostes cpii sont analomiquement irès précises? Deux choses ipie voici : c'est, d'abord, que toutes les lumours du testicule, <pielqut» forme qu'elles révèlent, ont très vrai- -4*inblableinent un caractère* commun, lequel, dans un certain nomt-n- tie ras, a pu échapper à l'analyse microscopitpie; je veux parler fit' la prolifération é])anouie ou étouffée, générale ou circonscrite, artive ou lenle, massive ou no<lulaire, (Péléments épilhéliaux; cVst, ••n>uile, que d'une manière constante, le tissu conjonctif manifeste», :ititour du processus épithélial, une réaction intense, capable d'oc-
• lifH^r le prt*mier plan, et morphologiquement très variée.
Suivant la 4*onception que, depuis les travaux de Waldeyer, de i^ornil, de Malassez, de Lancereaux, on s'est faite du cancer, on ^►♦■arrait donc dire des tumeiu'S du testicule (pi'elles sont toutes des
• j'ithf'-lîouias, en ce sens (pi'au sein de leur parenchyme il paraît •i-m'Uitré tpH» ne fait jamais défaut l'efflorescence épilhéliale, et •|i"il «-^t juste lie désigner un néoplasme par la prolifération de c(* •jii i-onstilue l'élément noble, (»n (piehpie sorte spécifique, de l'organe
■lui M» iléveloppe. Je pense, pourtant, ([u'il est préférable de désigner
H- luineurs du testicule du nom de tumeurs mixl(»s «pi'on leur a
•u^-lipiefois donné, mais à la condition ((u'on enten<le ce mot dans
^♦n a«*<*eplii>n la plus compréhensive et qu'il signifie», dan»^ l'espèce,
'..«.» pa> des néoplasmes histologiqueMUe^nt biVtanls et formés de.
j'»i*ieurs tissus quelconques, mais bien des néo[>lasm(»s dcv<d()p[)és
•■•iijours aux dépens d'une prolifération simultanée» ele» l'épithélium
•n'iodemne) et «lu tissu e*e)njonctif (mésoele'nne»\
(>ltc* dénomination ele tume»ur mixte est bie^n me»ille»ure» «pu» la •i- II* mil nation d'épithe'lioma, ne)n seule»n)ent pare-e» epi'e'lle» est plus '^ nipporl avec la strue*ture» ele's tume»urs élu le»stie'ule, mais ene'ore j-an-t» «prelle s'adapte beaue*e)up mie»ux à la nature intime des ne'»o-
plasmos (le cet organe. Ici, en effet, la réaction du tissu eonjonctif £s u sein de la tumeur a quelque chose de tout à fait spécial et affecz? t e des caractères qu'on ne lui voit jamais dans les épithéliomas cl^r^s autres organes. Tandis, en effet, que le stroma des épithéliomes e:*i=^l formé par le développem(»nl, autour du tissu épiihélial en hyper^<!rnèse, d'une Irame de tissu eonjonctif banal, non différencié, adulL^^ et abondant (sipiirre) ou bien jeune et rare (encéphaloïde) avec bea ucoup de fibres élastiques et peu de vaisseaux (squirre atrophiquo^' , ou bien avec peu d(» fibres élastiques et beaucoup de vaisseai.i>^ (cancer hénialode), dans les lumeurs du testicule, au contraire, 5i côté de la prolifération épilhéliale, la réaction conjonctive, au lieu tie^ rester indistincte et inditîérente, prend des caractères spécifiques* r ici, elle se charge d'une abondante masse de cellules embiyonnairo^ rondes ou allongées (globo-sanrome, sarcome fascicule); là, flo cellules cartilagineus(»s (chondrome); ailleurs, de fibres musculairosstriées (rhabdomyome) ou lisses (liomyome). On y voit encore le lisî*u eonjonctif formt^r de longs faisceaux de fibres irrégulièrement disposés (fibrome), gorger ses cellules de graisse et se développer en vésicules adipeuses (lipome), plonger celles-ci dans une gang"i.ie amorphe, gélatineuse, tremblotante, transparente (myxome), ou bio-iï» enfin, se développer sous la forme de véritable tissu adénoïde (ly«mphadénomi», lympho-sarcome).
Les néoplasmes du testicule méritent donc j)roprement le nom '^^' tumeurs mixtes, puisque rendod(»rm(*, sous l'espèce de l'épithéliu Mra^ et le mésoderme, sous respè<*e du tissu eonjonctif en ses différt"^nciations multiples, y sont l'un (»t lautre régulièrement représentais. Étant donnée, cependant, la malignité qu'elles manquent rarem^^' de manifester les un(*s ou les autres, à une période quelconque We leur évolution, je pense qu'on peut encore l(*s désigner sous le no«M générique de cancer du testicule.
Ainsi, ce qui ressort de tout ce que je viens de dire, c'est la fusion de toutes les variétés, môme de tous les types de tumeurs décrits jusqu'à ce jour. Et à mesure que les observations se précisent, cette notion se confirme. Junien Lavillauroy, par exemple (1), termine de la manière suivante une thèse récente, écrite sous Finspiralion de Malassez : « 11 s'en faut que le diagnostic anatomique soit toujours simple ; peut-être un certain nombre de tumeurs décrites sous le nom de sarcomes sont-elles des carcinomes. De même un certain nombre de tumeurs mixtes oii lelément épithéHal a pris un développement excessif et où les cellules ont revêtu un aspect atypique doivent être considérées comme des carcinomes à tissus multiples ».
Est-ce à dire qu'il ne puisse se développer dans le testicule aucune tumeur pure, soit de type épiihélial, soit de type eonjonctif? Ce serait,
(l) JuMiEN Lavillauhoy, Contrib. ù Trludc anat. des cancers du tettUcule^ thèse de Paris, 1898, n«' 201.
doalc, aller Irop loin. Il e^l rHJsonnable <Ib pensi^r que dans la
glande jfVDiUilc, coiiiine dans tous les aiitn-s parenchymes glaudii-
Jairps. puts6r(^ToIi]eruiicluineui'<-'pilh<}liale pure ou une tumeur con-
ncUve pure; mais celte remarque, si elle est jiisliGt^c, ne vise, en
cas, que des exceptions el ce n'est pas rlVxceplions qu'il saurait
ftre ii-i queatiou.LeijTnphadénome lui-même (je ne parle pas du lym-
phadcnome secondaire qui n'appartient propremeut pas au testicule),
!«■ lymphadénome, qui, cc^ demièies uniuVs. a sembk^ un moment
par la clinique, l'anatomie pathologique et l'expérimentation,
êniergiT de la conrusion générale où s'ubscnrcisscnl tes néoplasmes
teslictilaires, c^l bien près, je crois, de rentrer, lui aussi, dans la
meur complexe, ilans la tumeur tridermique du testicule. La Cli-
miiju^, duRt on i<*élail st-rvi pour le spéciahser, l'uil faillite dans une
pmnière observation de Moreslin (I) qui, ayant enlevé un néoplasme
du testicule que l'examen microscopique pratiqui^ par Miban déclara
être un lymphadénome, avait « discuté tous les diagnostics, sauf
celui do lymphadénome », car la tumeur était unilatérale, dure, bos-
rtf, non généralisée, ce qui est le contraire même des caractères
t^nés au lymphadénome. Pour ce qui loncerne l'Analomie palho-
ique, l'individualisme du lymphadénome esl battu en brèche par
observations de l'illiet el Costes où, au sein de tumeurs dont la
ce d'ovules mâles et de tubes séminifères indiquait nettement la
luPe épîthéliale, il y avait des zones dans lesquelles le tissu con-
loctif lAclie il type réticulé avait pris une telle importance que le
^[Jasme, si l'examen n'avait porté sur dilTérenls points, aurait pu
Hre pris pourdu lymphadénome pur; battu encore en brèche parune
seconde observation de II. Morestin (!2) qui, inonlrantàln Société ana-
toaiii|ue des préparalions microscopiques do néoplasme du testicule
•térlnrécs par MM. Letulle, Brault, Milian, relover de la structure du
lyrophadiinome, voit le professeur Cornil fairo des réserves sur ce
•Ita^noslic nnatomi(|uc et affirmer, après examen, qu'il pourrait bien,
du» le cas particulier, s'agir prôcisômont d'un sarcome. Pour co
(|ui couccrau X'Expérimenlalîon el la Mîcroliiologie. ■■nfin, nous
voyons l<imlior dans l'oubli, momonUinomeul au moin-^. sous les
•-ritiqurïi un peu acerbes do Quénu (3), les intéressantes rooherrhcs
H 1rs iilèes iiriginules de Pierre Delbcl (4) sur le microbe du lyra-
(J)iidi*nome et la reproducUon expt'-ri mentale df i-oluin-î.
Pathofr#nle.~l)ans lo
-du
■Ulo.
i.lonid.-uxrlioM'ï
1 II. .Maatani, Lymphadénome du IcsUcuIf (Bali. </e lu Soc, an» ;i airil ISVD. LX.XIV ann^e, 6* B[tHo, L [, p. .ii>7,.
I*. II. MuiiBaTiii, Tunifur mBligne du tcsUculo {Batt. de U Soc. aiu *c. 1-W. LX.MV* •tmin. «• série, 1. 1. p. inii').
■ ), i/r&ir, "«■l. TunKun» ilu Traité de chirurgie de Dirpt*T el Reci \ L p. toi.
,4 Pierre Ublaet, Acud. de» ti^irntei, 7 juin IHDj.
