CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES DÉVIATIONS

certaine et la position de Tutérus vivant, incertaine ». 11 faut donc, (lisait-il, pour le moment, s'en tenir à la première comme représentant le type normal.

Ces opinions opposées n'étaient pas faites pour jeter une lumière bien vive sur l'étude clinique des déviations. Si l'on n'est pas d'accord sur la position normale de l'utérus, comment pouvait-on rapporter des troubles quelconques à un changement permanent dans la situation correcte et physiologique de la matrice ?

Il faut le répéter, cette situation a été déterminée par les gynécologistes, et s'il existe quelques divergences entre eux, elles sont peu considérables.

Une autre pierre d'achoppement dans l'étude des déviations était l;i part qui revenait aux complications péri-utérines dans les manifestations symptoniatiques constatées chez des femmes dont l'utérus était en position vicieuse.

Laparotomie et déviation. — La laparotomie a permis de se rendre compte de la fréquence des lésions péri-métro-salpingiennes qui accompagnent la déviation en arrière, en particulier. Mais, grâce à l'ouverture de la cavité abdominale, l'homme de l'art pratique pour aîi~isi dire une autopsie sur le vivant et l'on a pu constater ce que la clinique proclamait déjà, à savoir l'existence des déviations indépendai. imment de toute lésion du côté des trompes, des ovaires, des tissus et Jes organes voisins. Par la cœliotomie, par l'examen direct des organes contenus dans le petit bassin, par le toucher vaginal combix^é au palper abdominal, on est arrivé à cette conclusion que, dans c^ï*lains cas, la rétroversion ou la rétroflexion est seule en cause, *^»^dis que, chez d'autres malades, la déviation utérine n'entre pour "^*i dans le complexus symplomatique et disparaît, pour ainsi dire, <l^^anl la lésion dominante, Tinllammation péri-utérine qui fixe la n^^lrice en vicieuse situation.

Ces considérations générales n'étaient peut-être pas inutiles, au s^tail de cette étude, pour en démontrer l'importance et la difficulté, ^^ pour permettre d'affirmer que la déviation utérine, en dépit des ^F>î nions anciennes et récentes, mérite d'avoir sa place dans la "^^sologie.

I^a défectueuse canalisation qu'elle produit, la stagnation des "^\iides contenus dans la cavité cervico-corporéale qu'elle détermine, 1^ csongestion vasculaire qui en est la conséquence, les phénomènes ^^ compression et d'irritation, ainsi que les réflexes que l'on constate, ^^ï>t assez caractérisés pour mettre le clinicien et le chirurgien dans * ^^bligation d'intervenir pour remédier aux troubles de la statique Pelvienne.

Ï^ERTE DE l'Équilibre pelvien et déviation utérine. — La coutume

^ I>révalu d'étudier spécialement les déplacements que subit l'utérus

P^t:* suite des changements apportés à la statique pelvienne, et de

ramener presque tous les troubles éprouvés par la femme à la perle (le réquilibre utérin. La dislocation du diaphragme pelvien entraîne des changements de position de tous les organes contenus dans le petit bassin. L'importance de premier ordre qui est dévolue à la matrice, les phénomènes pathologiques qui se manifestent quand Tulérus n'occupe pas sa situation normale, les troubles qui ont pour origine cet organe lui-m(^me (hémorragies, etc.) et qui disparaissent quand il est ramené en bonne position, font que, dans la perte de l'équilibre pelvien, c'est l'utérus qui est incriminé presque exclusivement. Sans doute, on connaît les déplacements d'autres organes, en dehors des déviations et du prolapsus utérins, mais quand la matrice a perdu sa position normale et que cet état s'accompagne de changements de situation de l'ovaire, du rectum, etc., de tractions exagérées,qui s'exercent surlesligaments,etc., on est disposé à rapporter tous les symptômes à la matrice elle-même plus ou moins abaissée ou déviée. Il serait plus rationnel d'envisager l'ensemble des différents états produits par la dislocation du plancher pelvien et de chercher le rôle dévolu à chaque organe dans le complexus symplomatique que de faire systématiquement dériver tous les troubles de l'organe qui, par son changement marqué déposition, attire plus spécialement Tattention. Mais une telle étude serait bien difficile et, au risque d'accorder aux modifications de position de l'utérus une importance trop grande, il semble préférable de se conformer à l'usage classique et de viser d'une façon spéciale l'utérus dont la situation dans le bassin donne, le plus souvent, la mesure de la solidité ou de la faiblesse des éléments qui constituent le diaphragme pelvien.

Déviations et prolapsus. — Au point de vue théorique, les déplacements de l'utérus doivent être étudiés suivant que l'organe se dirige en avant, en arrière, sur l'un des côtés ou qu'il subit une descente ou une élévation. Dans le premier cas, le niveau de l'organe reste immuable dans le sens vertical. La matrice oscille d'avant en arrière autour d'un point fixe, sorte de pivot qui permet le déplacement dans le sens antéro-postérieur ou latéralement, mais qui met obstacle à tout abaissement par ses solides attaches. Ce groupe comprend les déviations.

Au contraire, les moyens de fixité et de soutien viennent-ils à faire défaut, l'utérus ne se trouve plus situé au même niveau. Il se produit une chute, une descente, un prolapsus de la matrice.

Sans doute il est bon de procéder successivement à l'étude des déviations et à celle du prolapsus. Mais on ne saurait dissocier complètement ces deux ordres de déplacement, les séparer entièrement.

Qu'il s'agisse de déviation, d'un prolapsus utérin, d'un prolapsus vaginal, il faut savoir que l'on est en présence d'un trouble de la statique pelvienne. Il est bien exceptionnel que la perte de l'équilibre

CO-NSIDÊRATiONS GÉNÉRALES SCR LES DÉVIATIONS. 293

K-'de riit^iiis se manifeste exclusîvcmenl dans le sens anlL^ro-posli'Tieur l«ii (Innsle sens vertical et rivalise le type idéal de la dé^-ialîon ou du I prolapsus. La rt-troflexion et la rélroversion de l'utérus, qui consli- ' taent le,s déviations les plus importantes, sont ordinairement assoeiécs k un cerlain degré de prolapsus qui les précède el tini sert aussi d'amorce k la culbute de l'utérus en arrière. Le plus souvent le prolapsus complet ne peut se manirester que par suite d'un changement de [losilion de l'utérus qui se dirige d'avant en arrière et se met dans l'axe du vagin, position qui favorise singulièrement le déplacement par en bas.

Le lien commun qui unit et la déviation et le prolapsus, c'est la perte do l'équilibre utérin, c'est le Irouble apporté dans la statique pelvienne par l'alTaiblissement des moyens de fixité el de soutien, par la dislocation d'une ou plusieurs des pi{;ces qui constituent la îharpente, le diaphragme pelvien.

Situation de l'utârus. — D'après Nagel, le cordon génital, chez Tcmbryon qui a 25 niillimèlrcs, présente une courbure dorso-venlrale dont la concavité regarde en avant. L'n angle obtus qui correspond su poinl oii sera l'orifice externe du col se montre au milieu de celte courbe. Plus lard, l'inclinaison en avant du futur utérus sur lo vagin ira en s*accenluanl el, quand l'embryon aura de (> h 12 conlimèlres, une nouvelle inflexion se produira ; la partie qui deviendra le corps de l'utérus est presque horizontale.

Après le sixième mois de la grossesse, l'utérus est toujours en BDléversion-Hexion (Kolliker, Langerhans, Nagel).

Cependapt Kiislner professe que, chez le nouveau-né, le corps btériu fait parfois un angle avec le col, mais il arrive aussi que les deux segments se trouvent sur la même ligne.

Chez l'adulte, dans la station verticale, l'ulérus, envisagé dans so BDsembIc, est presque horizontal, le fond regardanl la symphyse pubienne et le col dirigé en arrière. Chez la jeune fille, en particulier, 'axe du corps peut élre considéré comme ne s'éloignanl pas de l'horizontale.

Le fond de l'utérus se rencontre a peu de dislance de la symphyse, lerrifrre elle. L'orifice e.\terne du col n'est éloigné que de 1 centimètres de l'articulation sacro-coccygienne. Il se trouve, à la naislance, dans le plan des deux épines scialiques el à égale distance de la symphyse pubienne el de la paroi postérieure. Chez l'adulte, cet Brifice se rapprocherait davantage de l'articulation sacro-coccygienne.

Une ligne horizontale passant au bord supérieur de la symphyse et iboulissant à l'articulation sacro-coccygienne ou à la première pièce ^u coccyx rencontre l'orifice exlcrnc.

Une horizontale menée sur le fond de l'utérus alteinl la quatrième l mâme la troisième lombaire (Voy. fig. 'il).

L'utérus peut s'abaisser ou s'élever dans certaines limites physio-

■l<ài R. PICHEVIN. — ORGANES GÉNITAUX Ui: I.A KK.MME.

logiques. C'esl ainsi que, lians In position génu-peclorale, il s'élève; il suil le même mouvement dans la position de TrenJelenbury. Il s'aLnisse un peu dan» la station verticale et, pour bien apprécier la situation de l'utérus quand on soupçonne un prolapsus génital, il faut toucher la femme dans la position debout, les jambes écartées. Sous l'influence d'un efl'orl, lu matrice s'abais^edavantage elremonle après la cessation de l'elTct de la pression abdominale excessive que l'organe a supportée.

Fig. ;

mlu de l'ulfrus (d'apris WHlde.rcr).

L'utérus a la même situation chez la nullipare et chez celle qui a eu plusieurs enfants. Cependant, chez la vieille femme multipare, la matrice est généralement plus bas placée que chez la jeune fille.

On a déjà vu à quel niveau correspondait l'orifice externe. On peut se demander quand et comment il est permis de regarder un utéruscomme abaissé.

Théoriquement, l'extrémité inférieure de la lèvre antérieure du col n'est pas située plus bas que le tiers supérieur de la symphyse pubienne et correspond, en arriére, à la deuxième coccygienne. Praliquementon peut dire, avec Aron, que le col se trouvée 6 centimètres de la vulve chez la femme qui a eu plusieurs enfants et à 7 ou % chez la vierge. Ces mesures ne sont pas très précises ; elles sont, en outre^