CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES DÉVIATIONS

sujettes à des variations individuelles; mais, telles qu'elles sonl données, elles peuvent avoir une certaine valeur dans l'appréciation de la situation de l'utérus.

Antéveraion. — Couché sur la vessie qui en conserve l'empreinte, l'utérus, horizontalemenl situé, est en antéversîon (fîg. 2*2). En outre, comme il a été dit, il existe à l'état normal un certain degré d'antéflexîon. Le corps utérin, portion mobile, est fléchi sur le col, segment relativementHxc.

AntétïeTÎOB. — Quelle est la limite de l'anléflexion normale ? Cette question n'est pas résolue d'une façon définilive. D'après Wylie, l'angle formé par l'axe du canal cervical avec celui du corps varie normalement entre 165 et 1 3'>°.

La limite de l'antétlexion normale serait, au dire de Fritsch , de 90*, tandis que, pour Schultze, elle atteindrait 4»°.

La vérité semble être entre ces chiffres extrêmes et l'on peut admettre que l'inclinaison du corps sur le col oscille généralement entre 80 et 100°, tout en reconnaissant que l'angle peut être plus aigu sans qu'il '^'^' ' ne se manifeste de ce chef aucun trouble dans le fonction- SchulUe).

nemenl de l'organe utérin.

Déplus, l'angle de flexion est ordinairement plus apparent chez la nuUîpare que chez la femme qui a eu plusieurs accouchements.

L'utérus est donc en antéversion-flexion. Mais certains auteurs font remarquer que, sur la paroi antérieure de la matrice, il n'exisie pas toujours un point précis où se fait la flexion, un angle proprement dit. Aussi préfèrent-ils dire que l'utérus, considéré dans son ensemble, est en antéversîon avec antécourbure. Cette distinction est un peu subtile. Cependant elle mérite d'être signalée. Pour certains gynécologistcs, en effet, toute flexion est l'indice d'un état pathologique portant sur le parenchyme utérin. Aussi reconnaissent-ils l'antécourbure comme un état physiologique et rangent-ils l'anléflexion dans le cadre pathologique.

On admet que l'utérus est généralement en légère la téro -version droite ; d'autres auteurs (Waldeycr), au contraire, pensent qu'il existe

plus souvent un certain degré de latéroversion gauche. Il ne s agit ici que d'une déviation latérale sans importance, fort inconstante et négligeable dans la pratique.

Telle est la situation normale de Tutérus tant que la vessie et le rectum sont vides. Cette position persiste depuis Tétat de vacuité jusqu'à Tétat de moyenne distension du réservoir urinaire. On sait que Tutérus est repoussé en arrière quand la vessie vient à se dilater davantage et qu'il peut résulter, de Texcès de distension vésicale, une rélrodéviation utérine qui cesse dès que la cause qui Ta produite vient à disparaître.

Antéversion- flexion. — L'anté version-flexion, ou anté version avec antécourbure, est admise à cette heure par la majorité des anatomistes et des gynécologistes modernes. Les études sur Tembryon, la situation de Tutérus gravide, au début de la grossesse, la position de la matrice après Taccouchement, les investigations faites au cours des laparotomies, les nécropsies exécutées dans de bonnes conditions, l'exploration bi-manuelle de l'utérus, l'introduction, dans la matrice, d'instruments de précision, permettent actuellement d'affirmer que la situation physiologique de l'utérus, à l'état typique, est bien celle qui a été précédemment décrite.

Monvenicnts physiolog'lqacs. — Sans doute, sous Finfluence de la dilatation vésicale et, d'une façon moins nette, quand le rectum est très distendu par les matières fécales, la matrice présente des changements de position qui sont physiologiques.

L'utérus est doué d'une mobilité dont les limites seront indiquées. 11 pivote autour d'un point fixe, sorte de charnière, que l'on peut localisera l'isthme utérin.

Quand la miction, à la suite de la distension du réservoir urinaire, vient à se produire, le corps de Tutérus, d'abord mobilisé par la vessie et chassé en arrière, suit le mouvement de la paroi vésicale et revient en avant, à sa position primitive, c'est-à-dire à celle qu'elle occupe à l'état stable, au moment où la vessie vide ne joue plus vis-à-vis de l'utérus qu'un rôle passif.

La distension de la vessie est l'origine des mouvements les plus constants et les plus étendus de l'utérus. Ces mouvements s'effectuent suivant un arc de cercle qui est placé dans le plan médian et qui peut atteindre 00 à 70 degrés (Testut).

On verra, dans le chapitre consacré à la statique pelvienne, l'influence exercée sur la situation de l'utérus par la marche, les différentes positions du corps, etc. Le déplacement en masse des anses intestinales, les contractions des muscles abdominaux sont autant de forces qui concourent à maintenir l'utérus dans une position normale, fort variable, il est vrai.

Si porté en arrière que soit im utérus, on ne peut appliquer à cette situation le nom de déviation que si l'organe reste en position anor-

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maie, même quand la vessie se vide. D'une fai.on générale, l'idée do déviation implique la fixité el la slabilili dans une position vicieuse. La limitaUon extrême ou la suppression des mouvemenls normaux psl un caractère essentiel des déviations. Tant que la matrice repoussée en avant ou en arrière revient spontanémenl en siLualioo normale, après la disparition d'une cause physiologique qui produit "le déplacement temporaire, on ne peut pas dire qu'il y ail déviation.

On peut concevoir la déviation indépendamment de toute fixation de l'utérus dans une position anormale par des lésions périmétric[ues. Il s'agit d'un trouble pur dans la statique pelvienne, d'un relilcliement portant, par exemple, sur un ou plusieurs ligaments.

Dans d'autres cas, la matrice est vicieusement placée et maintenue en place par des adhérences. Soit que l'on fasse intervenir la périmé- Irite postérieure de Schultze, la partimétrite atrophiante de Freund, l'inflammation tubo-ovarlenne sous toutes ses formes, il y a, dans ces cas. intervention d'un nonveau facteur pathogénique qui doit entrer en ligne de compte et être pris en sérieuse considération, au poiih de vue du traitement surtout.

La déviation par insuflisance des moyens de suspension et de soutien doit être diiïércnciée de la déviation produite par des brides et des adhérences qui sont le résultat d'une inflammation périlonéale développée autour de l'utérus. Mais il faut savoir qu'un utérus dévié et mobile par suite d'un trouble dans la statique pelvienne, d'une insuflisance ligamentaire, peut devenir adhérent par l'intervention d'une inllammalion iparamélritc ou plus souvent propagation d'une snnexile]. Si donc la déviation est parfois due d'emblée à une infection péritonéale (inflammation péri-mélro-salpingienne) qui fixe l'utérua en position anormale, il n'en est pas moins vrai que le déplacemeni en avant, en arrière, etc., d'abord mobile et d'origine ligamentaire, peut se transformer en déviation adhérenle par l'intervention secondaire de l'intlammation péritonéale et la production d'adhérences plus ou moins fermes.

La déviation mobile, résultat d'un trouble permanent dans la statique pelvienne, peut être aisément comprise par quelques exemples l^ui feront saisir la palhogénie de ces déplacements.

Dans l'élude du diaphragme pelvien, on peut constater l'existence ide deux segments, l'un en avant du centre de suspension (isthme) de l'utéros, l'autre en arrière. Les ligaments utéro-sacrés situés à la wrtie postérieure de la matrice et les ligaments ronds en avant de -utérus jouenl respectivement un rrtle qu'il est facile d'expliquer et [ui donne la clef des déviations, si on veut bien les concevoir d'une B<;on un peu schématique et simpliste.

Si le diaphragme pelvien est parfaitement tendu d'avant en arrière, U sacrum au pubis, la statique est normale ; l'utérus reste en anté- Durbure ou y revient spontanémenl.

Supposons que le segment pubien ou antérieur vienne à faire défaut, tandis que le segment postérieur ou sacré reste normal et bien tendu, il se produira une anté version. (Plus loin, on verra comment il faut interpréter la flexion et la différencier de la version.)

Si la partie postérieure du diaphragme pelvien vient à être audessous de sa tâche, si, en particulier, les ligaments utéro-sacrés sont relâchés, les ligaments ronds, par leur action parallèle et synergique, peuvent compenser dans une certaine mesure TafTaiblissemenl des ligaments de Douglas. Si la partie antérieure du plancher cède à son tour, si les ligaments ronds se laissent distendre, le fond de Tutérus bascule en arrière : c'est ainsi qu'est constituée la rétrodéviation.

11 sera facile de comprendre que les lésions si complexes qui por tent sur les Hgaments, sur les aponévroses et les muscles du diaphragme pelvien, amènent presque fatalement, en môme temps que les déviations proprement dites, une chute de Tutérus qui, étant mal suspendu par des tissus trop lâches, distendus, déchirés, atrophiés, descend plus ou moins. Ainsi la déviation se trouve associée au prolapsus.

Considérations sur les versions et les flexions.

La version et la flexion, dont la définition a été donnée page 286, ont été envisagées d'une façon difl'érente par les auteurs. Les uns ne regardent pas la flexion comme une véritable déviation, mais comme une déformation de Tutérus qui peut exister isolément ou s'associer à la véritable déviation ou version. Loin de considérer la flexibilité de l'utérus au niveau de sa charnière comme un état normal, ces gynécologistes admettent que toute exagération de l'angle normal de flexion est Tindice d'un état particulier qui n'a rien à voir avec la bascule de l'utérus en avant ou en arrière, ou sur les côtés. A leur sens, le fond de l'utérus, lorsqu'il est repoussé en avant ou en arrière, s'incline et entraîne en sens inverse le col qui suit le mouvement imprimé au corps. 11 y a donc version. Si la flexion se produit, c'est qu'il y a intervention d'une cause étrangère au déplacement proprement dit, cause qui peut résider en dehors de l'utérus ou qui provient d'une inflammation du parenchyme utérin. La flexion est donc une déviation compliquée de déformation.

D autres gynécologistes, au contraire, estiment que le fond de l'utérus repoussé en avant ou en arrière commence par faire appel à la flexibilité normale qui existe au niveau de la portion intermédiaire au col et au corps et s'infléchit. La flexion est donc une déviation et une déviation non compliquée d'altération du parenchyme utérin. Que si le parenchyme utérin a perdu ses propriétés, que si la charnière cervico-utérine n'existe pour ainsi dire plus ou est devenue rigide par le fait d'une inflammation, le corps ne peut plus s'incliner en avant ou en arrière sans repousser dans un sens opposé le col utérin. L'uté-