VERSIONS ET FLEXIONS
rus serait comparable à une lige rigide dont le centre de mouvement serait entre le fond et Torificc externe. Si le fond se porte en avant, l'autre extrémité de la tige, se dirige invariablement et proportionnellement en arrière. Si le fond est repoussé en arrière, le col suit exactement le mouvement en sens inverse, sans qu'il y ait la moindre flexion au niveau de l'isthme.
Les partisans de la seconde théorie (existence d'une flexibilité normale) continuent à penser que la flexion est une déviation et une déviation moins grave que la version. La version serait la preuve d'une complication qui transforme un organe relativement souple en une tige immuable et rigide.
Les protagonistes de la première théorie considèrent la version comme la seule véritable déviation en avant ou en arrière et la flexion comme une déformation indépendante, comme un état plus grave que la version, en ce sens qu'il se complique d'une lésion du parenchyme rendu inextensible et rigide.
La vérité ne semble pas être comprise dans l'une ou l'autre de ces hypothèses. Comme Martin l'a avancé, il n'est pas rare de voir une version se transformer en flexion et l'association de la version à la flexion, l'anté verso-flexion, est assez fréquemment observée.
Il existe une flexibilité normale utérine et, si peu considérable qu'on veuille bien l'admettre, elle n'en est pas moins une réalité. La flexion se produit quand le segment antérieur et le segment postérieur du plancher pelvien ne sont pas égalemenl relAchés et affaiblis. Si Ton veut bien remarquer ce qui se passe dans la rétrodéviation, voici ce que l'on observe quelquefois : production d'une rétroversion parfaitement mobile. On peut pratiquer la reposition de l'utérus et on remet l'utérus en antéverso-flexion.
Dans certains cas, sous l'influence de l'inflammation, la flexibilité normale qui existait auparavant disparaît, etquand on vient à réduire l'utérus en position normale, Taxe utérin est droit. La flexion normale ne se produit pas. Le parenchyme est devenu inflexible par l'inflammation.
Plus souvent, à cette rétroversion dont il a été question succède une flexion de plus en plus exagérée. L'isthme est maintenu suspendu à une certaine hauteur. Le col reste pour ainsi dire fixe et dans une position invariable; le corps, au contraire, repoussé progressivement, s*infléchit et l'angle formé entre le corps et le col devient de plus en plus aigu. La flexibilité utérine est mise à contribution au maximum et la flexion devient de plus en plus grande. Dans ces conditions, si l'on vient à redresser l'utérus, on peut lui faire encore prendre sa position normale et tout utérus rétrofléchi n'est pas, comme on l'a dit, un utérus dont les parois sont dures et inflexibles. Mais il arrive que la rétroflexion se complique d'une inflammation utérine qui ne permet plus à l'utérus remis en place de reprendre sa
courbure normale. La flexion qui s'est produite a été accompagnée d'une inflammation qui a supprimé la flexibilité normale. Lorsque la reposition manuelle a ramené le fond en avant, le col reste fléchi en arrière et Torifice externe regarde en haut et en arrière. Dans cet état spécial, la rétroflexion, avec rigidité des parois au niveau de Tangle de flexion, peut être considérée comme une déformation qui compUque la déviation et Taggrave au point de vue thérapeutique.
Somme toute, il faut considérer les versions et les flexions comme de véritables déviations qui peuvent se compliquer de rigidité utérine, la flexion plus souvent que la version. Certainement, Tante- et la rétroversion se présentent plus ordinairement avec des caractères de simplicité et sans complications utérines ou péri-utérines. Mais, le plus souvent, les facteurs qui produisent ces deux ordres dedévialion (flexion ou version) sont les mêmes, les symptômes se ressemblent singulièrement et le traitement ne difl'ère guère, et il faut ajouter que la symptomatologie et le traitement de la rétro verso-flexion, c'està-dire de la combinaison de la flexion à la version, se rapprochent si étroitement des symptômes et du traitement, soit de la version, soit de la flexion en arrière, qu on est tenté de faire un seul chapitre de la rétroflexion et de la rétroversion de l'utérus.
Les déplacements de l'utérus, quelle que soit leur direction, ont une communauté d'origine, des liens de parenté tels que l'étude de la pathogénie, faite isolément pour chacun d'eux, entraînerait à des répétitions inutiles et fastidieuses. Un double élément préside à l'évolution de tout déplacement. D'une part, et en premier lieu, la rupture de l'équilibre normal entre les divers éléments de fixité de l'organe ; d'autre part, et secondairement, la désorienta tion de la pression abdominale. Relâchement ou rétraction des ligaments physiologiques ou adhérences d'origine pathologique, tel a été le premier facteur de la déviation; déplacement consécutif du point d'appui de la pression, telle sera la condition de sa persistance.
L'étude préalable de la statique pelvienne régulière permet de comprendre aisément le mécanisme qui préside à chaque déviation, depuis l'exagération de la mobilité normale de l'utérus, jusqu'au prolapsus complet. Si l'on fait intervenir l'élément inflammation^ qui complique à peu près fatalement ces divers états, on aura la clef de tous les déplacements : nous étudierons donc successivement la mobilité anormale de /'«/erws, les déviations proprement dites : rersions et flexions, puis le prolapsus et V inversion.
Statique pelvienne normale et plancher pelvien.
Les difi'érents organes contenus dans le petit bassin sont maintenus dans un équilibre instable, grâce à un appareil suspenseur, à
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un spptireit de soutènement, û des adhérences cetiuleuses ou ligamentaires cl à dos vaisseaux ijui, passant d'un plan dans l'autre, ne sont pas sans importance dans la statique pelvienne, comme Ilergolt l'a avanci!- depuis longtemps.
Une simple énuméralion permelira d'avoir une vue d'ensemble sur les moyens de fixiti' des différents organes.
Appareil slspenseur. — Cet appareil suspcnseur est constitué par les ligaments de l'utérus, |iar les ligaments de la vessie et par les ligaments des ovaires.
Les ligaments de l'utérus sont les ligaments ronds, les ligaments utéro-sacrés, les ligaments larges, les ligaments infundibulo-pel viens et les trousseaux ligamenteux provenant de l'aponévrose pelvienne et qui s'insèrent autour du col (Nicolelis, MackenrodL).
Appareil de sotr^È^EMe^T. — L'appareil de soutènement est composé : 1° du releveup de l'anus, dont l'action a une importance si grande dans la statique pelvienne; 3" du corps périnéal proprement dit [sphincters anal et vulvaire, transverse du périnée).
Aduéhences celluleuses. — Les adhérences du vagin aux parois du petit bassin et aux aponévroses périnéales, les adhérences de l'urètre, ou plulAt, celles qui existent entre l'utérus et le releveur, enfin et surtout, les adhérences qui unissent la matrice à la vessie constituent les principales de ces attaches.
Situé entre la vessie et le rectum, l'utérus subit l'influence exercée par l'état de plénitude ou de vacuité de ces deux organes.
Lorsque la vessie et le rectum sont vides, l'utérus est en antéversollexion. et le centre de suspension de la matrice se trouve au niveau de l'isthme.
La face antérieure de l'utérus se moule sur la vessie qui lui sert de soutien. Lorsque le réservoir urinaire s'emplit, la matrice est soulevée et finit par se diriger en arrière, dans la direction du sacrum. Ce mouvement peut aller jusqu'à la rélrodéviation ; mais il est bon de remarquer que la bascule en arrière de l'utérus n'est que temporaire. La déviation cesse dès que la vessie se vide, et l'utérus reprend spontanément et progressivement sa position normale, en même temps l'urine est évacuée, comme on peut s'en rendre compte à l'aide d'une sonde introduite dans la vessie distendue.
La réplélion du rectum exerce, de l'avis général, une action sur la position de l'utérus. L'accumulation des matières fécales dans la dernière portion du gros intestin déplace l'utérus en avant et en liaut; mais l'induence du rectum sur l'utérus est, en somme, peu marquée, sauf dans les cas de constipation opiniâtre et d'accumulation énorme de matières fécales.
Enfin la position de l'utérus est soumise à des variations incesintes eu rapport avec les mouvements respiratoires violents, la larche, le poids de l'organe et les changements de situation du corps.
La matrice est donc un organe essentiellement mobile. Tant que les appareils de suspension et de soutènement dont il sera question conservent leur fonclionnement normal, la pression intra-abdominale concourt à maintenir l'équilibre pelvien.
Le réservoir urinaire vienl-il à se vider, l'utérus est ramené en avant dans sa position normale par les ligaments ronds, et ensuite par la pression abdominale qui s'exerce sur le fond et la face postérieure de Torgane.
Si, au contraire, la vessie reste surdistendue et l'utérus maintenu par elle en arrière, la pression abdominale, agissant avec force sur la partie antérieure de la matrice, peut exagérer la déviation, qui disparaît, néanmoins, au moment de l'évacuation vésicale, par le jeu des forces ligamenteuses et musculaires.
Mais si l'appareil ligamenteux vient à faiblir, la pression abdominale, loin de concourir à l'équilibre pelvien, sera la cause efficiente des changements de position des organes contenus dans le petit bassin. Si l'on étudie la musculature au point de vue de la statique utérine, on remarquera que c'est au niveau de l'isthme que se trouve Taxe de suspension de l'utérus; là aboutissent les insertions ligamenteuses, c'est le point qui reste le plus fixe dans les mouvements et les déplacements de l'utérus. Il se trouve à égale distance du pubis et du coccyx et au milieu d'une ligne menée d'un ischion à l'autre.
Doléris décrit quatre groupes de ligaments qui maintiennent ou suspendent l'utérus.
Le groupe antérieur est formé par les ligaments ronds, les ligaments propres de la vessie, les ligaments latéraux, et les adhérences médianes qui fixent l'utérus à la vessie et à la paroi vaginale antérieure, enfin les insertions antérieures du faisceau pubien du releveur anal et l'insertion pubienne du l'ascia iliaca.
Le groupe postérieur est formé par les ligaments utéro-sacrés latéralement ; au centre, se trouve l'ensemble des feuillets superposés qui constituent la charpente du cul-de-sac de Douglas (péritoine, fascia pelvien, réflexion musculaire de la colonne postérieure du vagin). Les groupes latéraux sont formés par les ligaments larges. Enfin, il ne faut pas oublier le rôle du péritoine. Ces différents ligaments ont chacun leur rôle dans la statique pelvienne.
Les ligaments ronds sont, à proprement parler, des ligaments antérieurs. Ils ont pour action de maintenir et de ramener le fond de l'utérus en avant. Ils peuvent s'opposer au déplacement de l'utérus en arrière pendant un effort (toux, miction, etc.). Par suite de leur élasticité, l'utérus peut être repoussé en arrière quand la vessie s'emplit, mais quand le réservoir urinaire se vide, les ligaments ronds ramènent le fond de la matrice en avant. Si l'élasticité est à son maximum et si une force nouvelle tend à repousser l'utérus en
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arrière, la conlraclililé des ligaments ronds rentre alors en jeu el luaintienl l'ul^rus. Cependanl, quelques auteurs n'attachent qu'une importance de second ordre aux lig;aments ronds dans la statique pelrie=DC.
La cloison vésico-ulérine est considérée par Van Arx comme un moyen de fixîli? primordial. Il fait remarquer que la paroi postérieure do la vessie et Tinsertion du ligament rond existent à l'étal pnibrj-ologique.sonlneltementdilTérenciésel constituent des attaches primitives.
Les ligaments utéro-sacrés ont une action très réelle. Ils sont suprrieura et portent le col en haut. Leur rôle a été bien mis en lumière par Schullze, qui on a peut-être exagéré l'importance. Kûstner fait remarquer que ces ligaments ne contiennent qu'un petit nombre do libres musculaires. Néanmoins, on ne peut donner aux replis de Douglas le droit de concourir au maintien de l'utérus eu situation normale.
L'action des ligaments larges a été diversement appréciée. Tandis que les uns ne les considèrent que comme des tuteurs latéraux, deslÎDés à maintenir l'utérus à égale distance du bassin, d'autres leur font jouer un rôle plus important dans la statique pelvienne- Dans tous les cas, la rétraction de l'un de ces ligaments amène une kl rro- dévia Uon ; par les libres musculaires, par les vaisseaux qu'ils coolienneut et qui se dirigent vers l'utérus, ces ligaments entrent, |>our une part, dans la statique pelvienne el dans le maintien de l'utérosen bonne situation.
Il faut faire mention du ligament cervico-pelvien latéral qui aboutit à l'isUime. Nicolélis avait signalé le mode de lixatiou de la portion crrTÎcale de l'utérus, et ses rapports avec l'aponévrose pelvienne. Mackcnrodt a décril complètement l'appareil ligamenleuxqui provient A^ l'iponéiTosc pelvienne el qui s'étend en arrière, jusqu'au-dessus du cul-de-sac de Douglas, et arrive en avant, jusqu'à la vessie. C'esl le ligament transversal ou ligament large du col(Mackcni'odl). Koclis avance que le double ligament transversal suspend mieux l'utérus que ne le fait le ligament utéro-sacrè. (Quelques auteurs s'accordent â reconnaître que le ligament large du col, le ligament de Douglas el le ligament rond constituent les meilleurs soutiens de l'utérus.
Cest ainsi que l'utérus, obéissant à des forces divei'ses, aux mou- *cidcdIs qui lui sont imprimés par la vessie, à l.i pression intraabdominale, à la pression positive et négative des organes contenus •laos la cavité pelvienne, oscille dans des sens divers.
Tant que le plancher pelvien reste solide et conserve sa tonicité, TiUrrus ne subit que des déplacements normaux et retourne à sa posiUon physiologique. Mais si le diaphragme est inférieur à sa tdche, ■Je* troubles sérieux apparaissent et t'utérus, en particulier, se met défini lîvc me ut en situation vicieuse.
Nous avons vu comment la pression inlra-abdominale agissait sur la matrice. Nous envisagerons dans une vue d'ensemble le plancher [)clvien dont le rôle est de résister sans cesse aux effets de cette pression.
Le plancher pelvien de la femme est disposé pour supporter la pression intra-abdominale et pour permettre à Taccouchement de se faire. 11 est intéressant de savoir comment il remplit cette double fonction.
Hart et Barbour examinent le diaphragme pelvien suivant une coupe verticale médiane et font remarquer que le plancher pelvien 8*étend du pubis au sacrum et se compose de deux segments^ Tun pubien, Tautre sacré.
Le segment pubien comprend des tissus souples, c'est-à-dire la vessie, Turètre, la paroi vaginale antérieure et le péritoine vésical. Il est fixé, en avant, à la symphyse pubienne. Ce mode d'attache est lAche ; la vessie et Turètre, se rencontrant Tun lautre à angles droits, sont séparés du pubis par le tissu adipeux rétropubien.
Le segment sacré est attaché au coccyx et au sacrum. Le périnée, le rectum, du tissu aponévrotique et musculaire résistant le composent.
Latéralement, le segment pubien s'attache à la paroi osseuse antérieure, tandis que le segment sacré s'insère à la paroi pelvienne postérieure. A droite et à gauche du vagin, ces segments se rencontrent et se confondent.
Or, le segment pubien, composé de tissu lâche, lâchement attaché À la symphyse pubienne, est tiré en haut pendant le travail, tandis que le segment sacré, solide, résistant, fortement attaché au sacrum et au coccyx, est poussé en bas par le travail. La paroi vaginale antérieure sort de limite postérieure au segment pubien, et la paroi vaginale poslérieuro représente la paroi antérieure de la valve postérieure. Pendant le travail, les deux segments pelviens et sacrés jouent le rôle d'une |>orlo à deux Ivattants s'ouvrant en sens inverse.
CVest le segment sacré, avec le corps périnéal, qui est le véritable 90uiien; il (H^rte le segment pubien. « La pression abdominale pousse le :»4^gnient pubien contre le plan oblique du segment sacré qui tenue Touverture pelvienne comme une valve ; une pression inlraaUloniinalo tn>p forte déplace, dans le prolapsus utérin, une portion liinilée du plancher pelvien, cVsl-à-dire tout ce qui est en avant de la |uiroi nvtale antorieuro. *
Mais le sc^gment pubien est-il aussi mobile et indépendant que Tadmettont UaH et BarlnMir? l>ickenson« Franck, Forster déclarent que ce segment est relié à la |>aroi [x^stérieuro jvir rintenuédiaire des ligaments utôrv>-sacrés.
Haunay avance que« sauf sur la ligne métliane, le segment pubien e^l nj^lio au pubis ^^r les msortiv>ns antérieures du corps périnéal.
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Il faut en conclure que ce segment postérieur n'est pas une valve mobile et indépendante du segment pubien.
Ouoi qu'il en soil, c'est Hart qui a assimilé le prolapsus génital à une hernie. Dickenson, plus tard, a comparé le plancher pelvien au canal inguinal. L'orifice interne correspondrait à l'espace situé entre les ligaments uléro-sacrés.
L'orifice externe serait situé à l'entrée de la vulve dont les parois appliquées étroitement servent de soutien ou d'opercules valvulaires à ces orifices. La pression abdominale applique les valves l'une sur Taulre.
Oue les ligaments uléro-sacrés, que les autres moyens de fixité viennent à se relâcher et à manquer, l'orifice interne ou supérieur ^'abaisse en avant vers l'orifice inférieur. La déchirure du périnée aggrave la situation, en ce sens que l'orifice inférieur est reporté plus en arrière et se met en face de l'orifice supérieur. Les lésions du releveur contribuent à mettre l'orifice inférieur en regard de l'orifice •supérieur, alors môme que le périnée n'est pas déchiré.
(lue, dans ces conditions, la pression abdominale vienne à augmenter, l'utérus, non soutenu, s'engage dans les deux orifices superposés et, ne trouvant pas d'obstacle suffisant pour s'opposer à sa descente, se met en prolapsus.
Voici la théorie que Doléris développe dans ses leçons depuis loncrtemps. Le bassin osseux est rempli, à sa partie inférieure, par des li>sus qui constituent le plancher ou diaphragme pelvien. Ces tissus ^:>nt formés essentiellement par une couche musculaire épaisse et élastique. On peut considérer au diaphragme pelvien une face externe ou cutanée et une face interne, péritonéale, où l'on trouve la vessie, l'utérus, les trompes et les ovaires. La vessie, l'utérus, le rectum, le vagin, l'urètre avec leurs muscles, le tissu conjonclif, les artères, les veines et les lymphatiques, les aponévroses, les divers liîraments annexés aux différents organes susmentionnés, plusieurs :uus*:les forment le diaphragme pelvien. Tandis que la face '-xteme du plancher revêt une forme convexe, sa face profonde est concave.
Considéré dans son ensemble, il est formé de deux étages, de deux •liaphragmes superposés, ayant des fonctions distinctes. Il supporte au maximum la pression intra-abdominale quand la femme est dans ij [M^sition debout, et se trouve être presque horizontal dans l'attitude verticale.
L'étage supérieur comprend la vessie et l'utérus avec leurs muscles <?t leurs appareils ligamenteux. Si on considère l'ensemble de la disp-><ilioD musculaire, on peut dire (^u'il existe une sangle digastrique aûtéro-postérieure dont les deux extrémités, fixes, correspondent au •acrum et au pubis, et dont le centre, mobile, est au niveau de : isthme de l'utérus.
TnAiré db chiruroib. X. — • 20
:i06 R. PIGHEVIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.
L'étage inférieur est formé par le releveur de Fanus et Tischior coccygien et, en avant, par les muscles périnéaux.
Entre les deux étages, existe une ligne de clivage oblique en bas et en avant et constituée par le vagin.
Sur les côtés, se trouve un plan oblique formé par les faisceaux ansiformes du releveur de Tanus.
Le vagin, Turètre et le rectum entrent aussi, pour une part, dans la constitution de ce plancher.
Comme Doléris le fait remarquer, si les conduits en question sont dans l'état de vacuité et si on considère, d'autre part, l'obliquité de leur direction, on peut se convaincre que les parois s'appliquent l'une sur l'autre, de telle sorte qu'il en résulte comme des feuillets musculaires surajoutés et disposés presque parallèlement aux plans principaux dont l'ensemble constitue le plancher pelvien.
Ces conduits (vagin, urètre, rectum) sont, comme il vient d'être dit, implantés obliquement, et ce fait n'est pas sans importance.
L'utérus est couché obliquement sur le plancher pelvien, son axe est à peu près horizontal. Par contre, le vagin suit une direction inverse de celle de la cavité utérine.
Si l'on compare la direction de la vessie vide et l'axe de sa cavité par rapport à l'axe du trajet urétral, on remarquera que les deux lignes se réunissent à angle très aigu au niveau du col.
En outre, le rectum forme un coude au niveau du diaphragme pelvien.
En résumé, la vessie et l'urètre, d'une part, l'utérus et le vagin, de l'autre, le rectum, dans ses deux directions, forment trois conduits coudés.
Contrairement à ce que l'on serait tenté de croire, ces trajets ajoutent à la solidité du plancher pelvien. Sous l'influence des efforts, les parois s'accolent par oblitération des conduits, en même temps que leur disposition presque parallèle à la direction du plan pelvien fait de ces parois des appareils qui renforcent les différents muscles et aponévroses des diaphragmes supérieur et inférieur.
Telle est la disposition anatomiquc qui rend compte de la résistance qu'oppose aux effets incessants de la pression intra-abdominale le diaphragme pelvien.
Le plancher, a-t-il été dit, est fait aussi pour répondre aux nécessités de l'accouchement. S'il en est ainsi, le rôle des deux diaphragmes va apparaître et se préciser clairement.
A la fin de la grossesse, écrit Doléris, au moment où le travail va débuter, le segment inférieur de l'utérus est aminci, dilaté, puis rempli par la tète fœtale.
Au-dessus de lui, le corps et le fond de l'organe, plus épais, logent le tronc de Tcnfant; au-dessous, le moignon persistant du museau de tanche reste ferme et solide encore. Du pubis au sacrum, par
