MOBILITÉ ANORMALE DE L'UTÉRUS

La mobilité anormale de l'utérus se caractérise par l'instabilité de l'équilibre de l'utérus, qui se porte tantôt en avant, tantôt en arrière, avec une facilité trop grande. Le fond de l'organe reste momentané-

ment en arrière, alors même que la vessie est vide, mais — fait important — il revient spontanément en antcdéviation. La réplétion excessive du rectum suffit parfois pour redresser la matrice au bout d'un certain temps.

Le déplacement en arrière n'est que transitoire. Successivement la matrice se trouve en antédéviation, en position moyenne ou en rétroversion.

Sous rintluence de la moindre pression, l'utérus décrit autour d'un axe transversal passant au niveau de l'orifice interne des mouvements extrêmement étendus dans le sens antéro-postérieur.

Étiologie. — Toutes les causes qui produisent la rétrodévialion peuvent être ici invoquées et il suffit de renvoyer au chapitre consacré^ à l'étiologie de la rétro verso-flexion.

Pathogénie. — Sous l'influence de causes diverses, l'utérus a perdu ses moyens de fixité habituelle. Les ligaments chargés de limiter les déplacements physiologicjues de l'utérus et de le ramener en situation normale sont fatigués, étirés et, somme toute, se trouvent au-dessous de leur tâche.

L'utérus, sollicité par différentes forces, qui souvent s'exercent à l'état normal, obéit sans opposer une résistance suffisante. La pression abdominale culbute fréquemment le fond de l'utérus en arrière.

Dans la rétrodévialion comme dans la dislocation de l'utérus, les lésions siègent dans les ligaments chargés d'assurer l'équilibre de l'utérus. Mais, tandis que, dans la rétrodéviation, l'appareil ligamenteux est absolument impuissante ramener l'utérus en antécourbure, dans la mobilité anormale les moyens de fixité sont moins profondément atteints et conservent une partie de leurs fonctions. La mobilité anormale ou dislocalion de r utérus (Pichevin) et la rétrodéviation sont donc deux degrés d'un trouble dans la statique pelvienne.

La mobilité utérine excessive, exagérée, anormale, n'est qu'un épisode, le premier, le plus transitoire et le plus inconstant dans la perte des fonctions de l'appareil complexe chargé de soutenir l'utérus, de limiter ses mouvements et de le ramener en antécourbure. Ce n'est pas, il faut l'ajouter, un stade obligatoire dans la production delà rétrodéviation et du prolapsus qui se trouve au bas de Téchelle des positions vicieuses de l'utérus.

Symptômes. — Les symptômes ressemblent singulièrement à ceux ([ui seront décrits à propos de la rétroverso-flexion. Le fond de l'organe se place en arrière. Les troubles de compression sont les mômes. La stase sanguine dans l'utérus et la stagnation des sécrétions dans la matrice, les lésions ligamenteuses existent dans la mobilité anormale, comme dans la rétrodéviation. Le complexus symplomatique ne peut donc qu'avoir d'étroites analogies dans les deux cas. Il faut même ajouter que cet état, moins avancé au point de vue de la dislocation du plancher pelvien, est susceptible d'entraîner de»

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troubles plus marqués que la rélrodévialion invétérée. Dans la mobililé exagérée, il se produit, subitement et avec force, des changements de position qui agissent douloureusement sur les ligaments <lont les tiraillements sont tout à coup exagérés.

Les douleurs lombaires sont parfois vives et disparaissent quand rutérus est examiné en antécourbure. Une sensation de pesanteur au niveau de Tanus est parfois constatée. Parfois la malade éprouve subitement la sensation d'un corps qui tombe en arrière à Timproviste. Souvent les douleurs sont paroxystiques et en rapport avec les déplacements incessants de Tutérus.

Il suffit de signaler les irradiations douloureuses, les troubles

Aésicaux, les troubles réflexes à distance que Ton rencontre dans la

rétrodévialion et de renvoyer à l'élude symplomatique de celte

alTcclion en faisant remarquer que souvent les phénomènes sont

transitoires et disparaissent au moment où Ton s'y attend le moins.

Pronostic. — Le pronostic de la déviation n'est pas grave, en ce

sens que le traitement a une influence rapide et curalive, quand il est

appliqué avant que les lésions de Tappareil de soutènement et de

soutien ne soient trop considérables. Mais si on laisse la dislocation

tilérine (mobilité excessive de l'utérus) suivre son évolution, on ne

«tardera pas à être en présence d'une rétrodévialion définitivement

"Constituée.

Traitement. — Tout ce qui est de nature à exciter la contraction <le l'utérus, de ses ligaments et des muscles du diaphragme pelvien sera utilement mis à contribution. Les injections froides ou très -ohaudes dans le rectum, l'application de l'électricité et mieux le massage. Mais c'est, surtout et avant tout, au pessaire de llodge à grande courbure postérieure qu'il faudra recourir, après avoir mis l'utérus en anté verso- flexion. Il sera bon d'ajouter une ceinture abdominale, de traiter la neurasthénie qui se joint souvent à cet état et le provoque •et de ne pas oublier Tentéroptose qui coïncide parfois avec cet étal.

ANTÉVERSION.

L'usage a consacré la description de l'antévorsion. Il faut s'y con former, tout en reconnaissant que le type clinique de Tanlévorsion n'est pas définitivement fixé dans ses lignes immuables et qu'il existe un certain vague et (luelcpie chose de conventionnel dans le tableau «ymptomatique qui en a été dressé.

Définition. — Schuitze définit ainsi l'antéversion pathologique de J'utérus : « Position de l'utérus dans laquelle il est en situation étendue, plus stable qu'à l'état normal, avec le fond de l'organe dirigé en avant (fig. 23). »

L'axe de l'utérus est droit; l'angle de flexion qui existe normalement a disparu. Cette attitude est stable. Il y a disparition de la

Hexibilité au niveau de la charnière qui existe normalemenl entre le corps et le col de l'utérus.

Etiologie. — La pucrpéralité domine l'éliologie de l'antéverBion. Le plus souvent, c'est une métrtte chronique qui doit être invoquée pour expliquer soit la rigidité des parois utérines, soit la paramétrite postérieure qui, au dire de Schuitze, en délcrminant la rétraction des ligaments utéro-sacrés, relève l'istlime et exagère l'antéversion. La subinvolulion de l'utérus, la inétrite, suite de couches ou d'avortement, ou même l'inflammalion de l'utérus de cause gonorrhéique peu Vjent amener les mêmes résultats : la rigidité de la paroi utérine et une inilammation limitée périutérine qui peut fixer l'utérus en position vicieuse.

D'autre part, un fibrome développé sur leronddel'ulérus peut produire une antéversiou. Sans doute, mais une telle situation prise par l'utérus n'a, semble-t-il, rienà voir avec l'antéversion telle qu'il l'aul la comprendre. Les troubles causés par l'utérus dont l'axe est complètement droit cl qui est, il est vrai, en anlévcrsion, sont plus sous la dépendance de la tumeur que de la situation de l'utérus.

11 faut ajouter que. dans les premiers temps de la grossesse, l'antéversion existe souvent et, fait à remarquer, ne donne naissance, d'ordinaire, à aucun trouble digne d'être noté.

Anatomle pathologique. — Dans t'étatactuel de nos connaissances, et un peu schénialiquement, ou peut dire que dans l'antéversion l'utérus est augmenté de volume dans sa totalité. Le col est gros, il est plus long, plus large et plus épais, parfois eu éversion et ectropion, avec une déchirure plus ou moins profonde. L'orilice extcrnt' regarde en arrière et on a quelque peine à l'atteindre. Le corps est au contraire sous le doigt, dans le cul-de-sac vaginal antérieur qui est un peu prolabc. Le trajet cervico-utérin est droit et l'orifice externe semble situé presque plus haut que l'extrémité corporéale de la cavité utérine. La rigidité des parois utérines est maaifeste et se constate par la disparition de toute flexibilité entre le corps et le col.

Fip. 33. — Rdlrovi

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II existe une métrite totale ancienne. L'inflammation a dépassé les limites de la muqueuse et a atteint la musculeusequi est sensiblement épaissie.

Indépendamment des lésions métri tiques, mais plus souvent coïncidant avec elles, il y a une paramétrite postérieure (Schultze). Disons qu'il y a une inflammation limitée, peu étendue, peu grave et qui a donné naissance à la rétraction des ligaments utéro-sacrés ou à quelques brides périmétritiques attirant Tisthme en haut et en arrière. 11 est possible que ces infections légères puissent venir du vagin et gagner le cul-de-sac de Douglas par la voie lymphatique. mais il est fort probable qu'il s'agit d'une propagation inflammatoire peu accentuée, d'une annexile.

Plus rarement, l'utérus serait fixé en antéversion par des brides fixées en avant de l'utérus.

Symptômes. — On ne peut indiquer aucun symptôme qui puisse être regardé comme caractéristique de l'anléversion. 11 n'existe môme pas une expression symptomatiquo ou peu complexe qui puisse donner la physionomie clinique habituelle imprimée par cette dévialion.

On a décrit une forme aiguë. Des phénomènes d'étranglement se seraient produits. Le cas, à peu près unique, qui a été présenté mériterait peut-être d'être interprété autrement.

L'anléversion a, au contraire, une marche insidieuse, n'étant que le résultat d'une métrite chronique et de lésions péri- et paramétritiques peu marquées.

Comme toujours, la description du banal syndrome métritique trouve sa place ici.

Des troubles menstruels variés, une leucorrhée plus ou moins abondante et des douleurs apparaissent. Une sensation continue de pesanteur, une difliculté particulière dans la marche et surtout des troubles vésicaux sont signalés fréquemment. Les besoins d'uriner sont fréquents et parfois douloureux ; ces troubles du côté de la vessie sont imputables à la pression du fond de l'utérus sur la vessie. La constipation peut exister et il y aurait môme de la douleur pendant la défécation, ce qui serait causé, disent les auteurs, par la pression du col repoussé en haut et en arrière. Il y aurait plutôt lieu d'invoquer l'inflammation péritonéale concomitante qui peut avoir fixé l'ovaire dans le Douglas.

Des troubles digestifs sont observés en rapport avec l'antéversion, ainsi que des troubles nerveux divers (névralgies, céphalalgie, faiblesse musculaire, etc.).

Si l'on vient à pratiquer le toucher vaginal combiné au palper abdominal, on rencontre immédiatement dans la partie antérieure du bassin, derrière le pubis, un corps arrondi qui fait saillie au niveau de la paroi vaginale et qui est môme plus accessible par le

vagin que par l'abdomen. Ce corps n'est aulre que la partie supérieure de l'utérus qui est dure et sensiblement augmentée de volume. Les doigts vaginaux constatent la continuation du corps utérin, presque en ligne droite, avec le col qui est gros, éversé souvent et dont l'orifice externe, difficile à atteindre, regarde en haut el en arrière, en face de la concavité du sacrum.

Diagnostic. — Le diagnostic est aisé. Le toucher vaginal permet de constater que le col se continue en ligne droite avec le corps et que les mouvements imprimés à l'un des segments utérins se transmettent A l'autre aisément. Au besoin, l'abaissement de l'ulérus et l'hystéromélrie permettraient de faire le diagnostic différentiel entre un corps fibreux anté-utérin et lanléversion. Dans quelques cas, la crête médiane antérieure, dont il sera plus longuement question au chapitre consacré A l'antéflexion, permettra d'affirmer que le corps utérin est bien dans le cul-de-sac antérieur.

Fig. Si. — Annenii pcssairc de Fig. 25. — Prssaîre en berceau de

Dumontpallier. Greîley-Hewitt.

Traitement. — La base du traitement consiste à faire porter un pessairc qui redresse l'ulérus, à comprimer la paroi abdominale à l'aide d'une ceinture liypogastrique et à combattre la métrite chronique (1).

C'est dans ces cas que l'anneau de caoutchouc (Dumontpallicr- Maj'cr) (fig. 24), a été souvent employé avec succès. Mais d'autres pessaîres sont plus rccommandables. 11 faut signaler ceux de llodge, de Thomas (fig. 25 et 27), et, plus particulièrement, le pessaire de Grailej-Ilewitt, sans parler de l'instrument de Gelirung. Des pessaires intra-utérins ont été jadis recommandés.

L'indication est de combattre la métrite el l'inflammation périutérine. Les injections vaginales chaudes, des attouchements intrautérins avec de l'ouate imbibée de substances antiseptiques,

11) No.

AXTIÎFI.EXION. 313

l'iolroiludioii de crayons mi'-Jicaiiienleux, le curage miïnie, peuvent «Jonner de bons r^-siillats,

I.e massage semble ilevoir Ctre appli<]iii'* duns ces cas. Il s'agit en ■ellel de lésions chroniques peuaccenlm^es cl (|ni peuvent être influencées par les manipulalions suivant la méthode de Thîire-Brandl plus i modinî'C.

Sims a proposiî l'opcralion suivante : en avant du col, dans le ■Cul-de-sac, il pratique un avivement transversal : en avanl. plus près «iii pubis, il exécute un avivement sembltible et il réunît les deux Kurfaces cruenlces. De ce fait, la paroi vaginale se trouve rétrécie <Jans le sens antiïro-postérieur et plus tendue. Le fond de I'uIi'tus est obligii de se soulever.

Il serait plus simple de tracer une culporraphie anlrni'uro ci ilc forme appropriée.

Enlin, on a donné le conseil de pralitpicr l'iiybtéropexie abdominale antérieure pour remédier à l'unléversion. La laparotomie peut i^lrc nécessitée par la persistance de certains symptômes, mais il est douteux que, dans ces cas, il s'agisse simplement d'une antéver- «ion, telle qu'on la comprend et la décrit avec ses caractères de simplicité.

Il va sans dire que les syraplrtmes nerveux seront combattus «^ooime il convient, il y a lieu d'appliquer parfois le Irailemeiil de la neurasiliénie.

AHTÊFLEXION.

Il existe une antéflexîon physiologiipie. Si Ion fait même abstraction du degré de la flexion, ce qui caractérise l'anléflcxion normale c'est la flexibilité utérine qui existe ou niveau de la charnière cervicoutérine, c'est la po.ssibilité, pour le corps, de s'infléchir plus ou moins sur le col. Avec notre élève L(-vy, qui a écril sous notre inspiration une excellente thèse sur la question, nous définirons l'antéflexion puthologique : l'exagération de l'étal normal d'anlécourburc, caractérisée surtout, au point de vue anatomit|i]C, parla stabilité de l'angle de flexion, perceptible au doigt explorateur comme une brusque

coudure (Pozzi) et ne se modifiant pas avec les variations d'amplitude de la vessie.

Dans ces conditions, Taxe du col se trouve dans le prolongement du vagin, tandis que le fond de Tulérus, infléchi fortement sur la portion cervicale, se dirige vers la face postérieure du pubis.

Ëtiologie. Pathogénie. — L'antéflexion est une des déviations les plus fréquentes. D'après Emmet, elle représente 53 p. 100 des flexions et s'observe surtout chez les jeunes filles et les femmes stériles. Le début de Tantéflexion serait vers la dixième année (G. Thomas), avant la puberté (Emmet), au moment de rétablissement des règles (Bell White). D'autres auteurs admettent que c'est de seize à trente ans que la flexion pathologique se produit.

L'antéflexion peut être congénitale ou acquise. Mais il faut s'entendre: tandis que Schrôder et bien d'autres gynécologistes admettent l'existence d'un vice congénital dans la production de certaines déviations en avant, d'autres, avec Schultze, ne voient dans ces cas que des arrêts de développement qui portent sur l'utérus tel qu'il existe pendant l'enfance. L'antéflexion congénitale serait duc à un excès de longueur de la paroi postérieure sur la paroi antérieure (Aran), au raccourcissement congénital des ligaments ronds f Virchow), à la présence d'un étranglement très marqué chez le fœtus au niveau de l'isthme (Boullard et Verneuil). Au contraire, pour Schultze, l'antéflexion se produit parce que l'utérus garde le type infantile. Elle serait due à un arrêt dans l'évolution du col et du vagin. Le vagin ne se développe pas, il reste court comme dans l'enfance. Quand l'utérus, par suite de l'agrandissement du bassin, tend à se porter en avant, le corps seul s'infléchit, parce que le col reste fixé au vagin. Les parois vaginales non développées, trop courtes, s'opposent au déplacement qui leur est imprimé par le fait de l'augmentation des dimensions du bassin.

Que l'antéflexion soit réellement congénitale, ce qui parait devoir être admis dans certains cas, qu'elle date de la première enfance, comme le professe Schultze, il n'en est pas moins vrai qu'il existe une variété d'antéflexion dont la cause peut être rapportée à un arrêt de développement. Mais il n'est pas certain que l'arrêt de développement, donnant naissance à une flexion exagérée au niveau de l'isthme, soit capable de constituer à lui seul, sans l'intervention d'aucune autre cause, une antéflexion pathologique. Sans doute, une flexion exagérée du col sur le corps, avec excès de longueur de a portion sus- vaginale, constitue des conditions mauvaises pour les fonctions de l'utérus, pour l'écoulement des règles, des sécrétions et pour la pénétration des spermatozoïdes ; mais pour que la flexibilité disparaisse, il faut admettre l'intervention d'un nouveau facteur : congestion passive, subinvolulion ou inflammation. C'est