ESTHIOMÈNE DE LA VULVE

L'infection secondaire du bacille sur un terrain préparé, modifié par une inflammation quelconque, est admise par différents gynécologistes, par Veit en particulier. Pick croit que c'est la tuberculose ixilestinale qui est cause de cette infection secondaire.

On a môme fait remarquer que la présence du bacille tuberculeux ^'est pas démonstrative, parce qu'on a pu le trouver, à titre exceptionnel, au niveau de tumeurs fibromateuses ou autres. Or, on insiste sur ce fait que les bacilles ont été rarement trouvés dans les cas d'esthiomène.

Pour Fournier, Besnier et Barthélémy, on a compris dans la description de Testhiomcne des affections absolument différentes. On a créé de toutes pièces une entité morbide absolument artificielle et il n'y a pas lieu de conserver ce terme, môme pour désigner une tuberculose vulvaire.

Veit, dans son excellent travail, décrit, sous le nom d'ulcus rodens vulvœ, trois affections : rulcùre phagédénique, certaine forme d'éléphantiasis vulvaire et la tuberculose. A son sens, l'ulcère phagédénique qui s'accompagne de tuméfaction œdémateuse et de trajets fistuleux, peut se compliquer de lésions tuberculeuses par envahissement secondaire de bacilles. Il en est de môme de Téléphantiasis caractérisé par une tuméfaction dure, tendue et présentant des néoplasmes à sa surface. 11 y a donc lieu d'identifier ces formes d'ulcérations, qui n'ont pas de tendance à guérir et qui donnent heu à des tuméfactions envahissantes et à des trajets fistuleux.

On devine combien il serait aventureux de se prononcer, en présence de tant d'opinions opposées. Cependant, il est permis de dire que si la marque caractéristique de l'esthiomène a été, à un moment donné, une confusion systématique de toutes les affections qui pouvaient être accompagnées d'ulcérations et d'une augmentation de volume des tissus vulvaires, il n en est pas moins vrai qu'on a réussi à éliminer du cadre de l'affection les cancers (cancer et sarcome) et les manifestations de la syphilis. Mais, ensupposant que l'esthiomène, Tulcus vulvœ, soit dû à une infection particulière, il n'est pas démontré que celle-ci ne soit pas favorisée par la préexistence d'un terrain syphilitique.

Il est certain que souvent, dans les cas catalogués sous l'étiquette d^esthiomène, la tuberculose est en jeu. D'autres affections sont certainement comprises sous la même dénomination. Mais si l'on a confondu ainsi des étals pathologiques différents, à une époque où le contrôle microscopique et bactériologique faisait défaut, est-il bon de réunir dans la môme description, comme le veut Veit, l'ulcère phagédénique, certaines formes d'éléphantiasis et la tuberculose ? Peut-ôtre serait-il préférable de s'efforcer de dégager, au milieu de ces éléments disparates, la forme tuberculeuse à laquelle on imposerait exclusivement le nom d'esthiomène ou, si Ton veut, de lupus

de la vulve, pour mieux marquer Torigine spéciale de ralTection.

Anatomie pathologique. — D'après Labadie-Lagrave et Legueu, qui s'en rapportent aux trois examens microscopiquesqui ont été faits, lès lésions locales sont assimilables à celles du lupus. Au niveau du derme, à sa partie moyenne, des cellules embryonnaires entourent les ^ vaisseaux. Les lymphatiques sont oblitérés et dilatés. Dans le tissu cel- ^ lulaire sous-dermique, il existe un grand nombre de vaisseaux dilatés. ^

Des lésions tuberculeuses ont été trouvées dans l'intestin, et le foie^ serait en dégénérescence graisseuse.

D'après Koch, la tumeur est constituée par du tissu conjonctif épaissi et infiltré, par du tissu de granulation qui pénètre dans le; faisceaux musculaires. L'épithélium se termine par un bord taillé ;^ pic et a une grande tendance à l'épidermisation. Des globules blancs se trouvent disséminés à côté de cellules conjonctives. Les noyauy cellulaires sont souvent épithélioïdes. Il existe souvent de la dégénérescence graisseuse.

On a vu que, dans certains cas, on avait trouvé des masses tuberculeuses, des cellules géantes et des bacilles.

Symptômes. — L'affection se caractérise, au dire de Veit, par une tuméfaction œdémateuse qui s'accompagne d'un processus ulcéreux dont le siège se trouve dans la fosse naviculaire ou autour de l'orifice urétral et qui se complique d'une destruction de l'urètre, du rétrécissement du rectum et d'une fistule recto-vaginale. Peeckham fait remarquer que l'affection a une évolution lente et est remarquable par l'absence de douleurs, un état général satisfaisant qui contraste avec des lésions locales énormes.

Il est impossible de confondre dans une même description l'eslhiomène, suivant qu'on le considère comme une affection nettement et exclusivement tuberculeuse, comme un lupus en un mot, ou qu'on confond, sous le nom d'ulcère phagédénique de Virchow, quelques variétés d'éléphantiasis et la tuberculose vulvaire. Tandis qu'en Allemagne on englobe ces trois modalités pathologiques sous le nom d'ulcus rodens viilvœ^ en France on a tendance à décrire sous le nom d'esthiomène le lupus vulvaire.

Figuet (1) a décrit trois formes de l'affection, suivant l'aspect des lésions.

L'affection débute par des démangeaisons au niveau des parties envahies et par un suintement purulent.

La forme superficielle apparaît sur les parties cutanées et se caractérise par des macules d'un rouge sombre, violacé, formant des saillies de la grosseur d'une tôle d'épingle ou d'une lentille. Au début, ces macules peuvent exister à l'étal isolé, mais au bout d'un certain temps elles s'accompagnent d'une augmentation de volume, et la vulve,

(1; FiGUKT, Ihcsc de Paris, 1K74.

ULCRRE PHAGÉDÉNIQUE DE LA VULVE. 519

B6 gramlea elles petites lèvres forment des masses dures et élasli(|ues.

Les saillies dont il a été question peuvent prendre un diWeloppe-

ïent plus eu nsi (livrable, avoir le volume d'une lentille, d'un haricot,

Ueindre même les dimensions d'une pièce de vingt sous. Les saillies

iugmentent non seulement de volume, mais de nombre, se réunjs-

Bnt par {groupes cl forment, par leur con fluence, des masses irrégu-

ières qui dominent les parties voisines, d'ordinaire œdématiées et

'anosées. Ces plaques saillantes se ramollissent et s'ulcèrent. Les

llcùrations ont des bords irréguliers, érodés, serpigineux. Le fond

~e la plaie est d'un rouge sombre. Dans ces formes, l'ulcérallonaune

endanee à gagner les tissus en surface et les parties atteintes peuvent

lire très étendues. Parfois l'ulcération se cicatrise à la longue sur les

jiuls primitivement atteints, mais elle se propage au loin cl gagne le

•érinée. le mont de Vénus, etc.

Dans la ftirme profonde (Figuety, les lésions débutent du crtlé de la muqueuse et, de préférence, au niveau de la fourchette et du vestibule. Cesontdesulcérationsà bords laillésàpic elindurés.anfraclueuses.et [ui oui une tendance à perforer les tissus et à s'étendre en profondeur. Les pertes de substance sont parfois énormes et peuvent s'accomwgDer de rétrécissement du rectum, de fistule recto-vaginale ou Tune destruction des parois urétrales.

Dans la forme hijperlrophique, ce qui domino c'est l'hypertrophie les grandes et des petites lèvres. Les parties atteintes sont augmen- ^s de volume, dures et élastiques. Mai» il esl rare que celte forme e soit pas accompagnée de quelques macules ou de quelques ubercules qui s'ulcèrent souvent.

La marche de l'alTeclion est ordinairement longue, comme nous le tisons au pronostic.

UIrèrc phn<r£d (nique. — Voici comment Schrùder décrit cette ilTection, au <\\vc de Veit :

Au niveau de la commissure postérieure, entre l'hymen et la fourihette, apparaît une tuméfaction dont la surface est irrégulière et les lords taillés à pic. La muqueuse n'est pas détruite. C'est une sorte ' infiltration qui arrive à épaissir et A tuméfier l'hymen.

Mais l'ulcération ne larde pas à survenir et à gagner, non seulenenl en surface, mais en profondeur, on même temps qu'il se roduit des épaississeraenls de tissus dans les environs de la solution e continuité. Une fistule recto- vaginale est souvent la conséquence D ce travail ulcératif et il est assez fréquent de constater, en même âmps, un rétrécissement rectal et des ulcérations sur la muqueuse înïstinale, au -dessus de la striction. On ajoute qu'il y a souvent, autour e l'anus, des condylomes. Somme toute, le rétrécissement rectal avec ïB condylomes n'est pas sans rappeler le rélrécissemenl syphilitique. Quand l'aH'cction débute par la fosse naviculaire, les grandes et les

520 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

petites lèvres sont le siège d'une tuméfaction œdémateuse. Parfois on constate des taches rougeûtres et celles-ci sont, dans certains cas, localisées au niveau des orifices des glandes de Bartholin ^ (plaques de Huguier et de Songer).

Le processus gagne Turètre assez rapidement et dans un assez ^ grand nombre de cas. Tandis que Tulcération tend à gagner les -^ parties postérieures et latérales de ce conduit, la muqueuse urétrale — s'altère, perd ses caractères propres, se transforme en une surface t^ lisse. Les parois urétrales sont détruites sur une certaine longueur— ^ et on assiste à l'évolution de la perte de substance qui, sous forme de «^: gouttière, semble s'enfoncer et gagner la profondeur. Parfois l'urètre ^s est à peu près détruit et on voit au fond de l'ulcère un orifice petit, rétréci et perdu au milieu des tissus cicatriciels. Tandis que l'ulcération gagne soit en superficie, soit en profondeur, les partie primitivement envahies se cicatrisent, de sorte qu'il y a, en mém( temps, un processus ulcératif et un processus cicatriciel.

Les lésions locales, si prononcées, contrastent avec rintégrité, ou. mieux, la conservation de l'état générai pendant longtemps. Aloi même que les malades ont des fistules stercorales, une incontinenci d'urine, la santé semble être excellente ; mais, à la longue, elle succombent aux progrès du processus ulcératif, à des complication ^ (pneumonie, etc.), qui les enlèvent par suite de l'aiTaiblissemeii. € progressif dans lequel elles finissent par tomber.

La marche de la maladie est lente et on observe des femmes qui résistent pendant dix ans à la marche progressive de la maladie.

Diagnostic. — Il est assez facile de reconnaître et de distinguer le chancre syphilitique. Outre Taspect extérieur, il y a alors des manifestations révélatrices (roséole, etc.). L'éléphantiasis est caractérisé par une tumeur lisse recouverte de saillies papillaires, par la couleur normale de la peau, par la consistance ferme, par les conditions climatériques dans lesquelles la tumeur s'est développée, par l'absence des ulcérations profondes à marche envahissante et qui arrivent si souvent à détruire le canal urélral et les parois rectales.

Cette affection peut être confondue avec de vieilles ulcérations syphilitiques compliquées de tuméfaction à forme éléphantiasique.

Le cancer n'est pas toujours facile à différencier. Il apparaît surtout au niveau des grandes lèvres, n'a pas une tendance à produir de l'épaississement des tissus et, (|uand l'ulcération existe, il n'y a pî? tendance à la cicatrisation dans certains points. La marche est pli rapide. Les souIVrances sont vives et l'état ^^énéral est altéré. Enf l'aspect de la tumeur et rexanien microscopique d'une parcelle de tumeur permettent d'établir le diagnostic dilTérentiel.

Pronostic. — Il est grave: ce[)endanl il doit être réservé, car il n' pas fatal. Non seulement la marche de l'esthiomène est lente, n ralïection peut guérir. Macdonald, sur vingt-quatre malades, re!

LEUCOPLASIE VULYO-VAGINALE. 521

c{uatrc morts seulement. Cette statistique ne donne pas une idée exacte de la gravité de Testhiomène. Dans quelques cas, la guérison peut sur- 'venir, soit spontanément, soit que, par une intervention, on arrive à détruire la production pathologique.

Traitement. — Le repos, les soins hygiéniques, la propreté sont tout d'abord indiqués.

On peut tenter la cure par des cautérisations puissantes, par la thermocautérisation en particulier. Quand les lésions sont bien eirconscrites, il est préférable de les enlever au bistouri. Dans certains cas, après la destruction ou Tablation des parties envahies, il y a lieu de faire une restauration de Turètre ou de traiter la fistule recto- ^^aginale compliquée parfois de rétrécissement rectal.

Enfm, le traitement général reconstituant, antituberculeux, ne doit pas être négligé.

Leucoplasie vulvo-vaginale. — La leucoplasie vulvo-vaginale peut être considérée comme une localisation, à la muqueuse vulvovaginale, de ces altérations épidermiques hyperkératinisantes dont la leucoplasie buccale est le type le plus net.

Historique. — La première observation, publiée par Weir, sous le nom d'ichthyosis of the vulva^ date de 1875. Elle avait trait à un cas déjà décrit par Thomas comme folliculite vulvaire.

Une autre observation de Jouin suivit quelques années plus tard.

Reclus a nettement décrit la leucoplasie vulvo-vaginale et Ta rapprochée, presque identifiée, avec la leucoplasie buccale.

Depuis, de nombreuses observations de leukokéralose vulvo-vaginale furent publiées, notamment par Perrin, Monod, qui a consacré k la question une importante revue. Nous-méme en avons présenté deux cas, avec examens histologiques, au Congrès de gynécologie et d'obstétrique de Genève, en môme temps que nous décrivions un processus de transformation épithéliomateuse.

Malgré ces nombreux travaux et observations, certains auteurs ne veulent point voir, dans la leucoplasie vulvo-vaginale, une nouvelle espèce morbide. C'est ainsi que Pozzi nV veut voir qu'une variété de vaginite sénile. Michaux, tout en faisant des réserves, admet cependant la possibilité de l'existence de la leu<oplasie vulvo-vaginale.

Étiologie. — Pathogénie. — La syphilis et l'arthritisme ont été invoqués pour expliquer Tapparition de la leucoplasie vulvo-vaginale.

L'origine syphilitique de cette lésion a été tour à tour admise et rejetée. La syphilis crée peut-être un terrain favorable à l'apparition de la lésion, et l'affirmalion de Erb, que 80 p. 100 des leucoplasiques buccaux étaient syphilitiques, ne prouverait rien de plus d'ailleurs.

Les manifestations arthritiques sont incontestables dans les antécédents de quelques malades.

La leucoplasie semble indépendante de la vulvo- vaginite. Tout au

iï2 R. PICHEVIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

moins, la fr('f[uence lii's relative de leur coexistence ne j (l'affirmer aucun rapport enlre elles.

C'est gi^néralement après la ménopause ipie la leucoplasii- Taïll apparition.

Aaatomie pathologique. • — Les lésions liîstologiqups, conslal^eB dans la Icucokiratose viilvo-vaginalc, présentent une l'Iroile analogie avec celles de la leucok^Tatose buccale, analogie qui permet h ce point de vue d'y voir deux localisations difFt^renles d'un ] "^^^

semblable.

Fijt- 130. —Coupe trainverïole d'une plaque leucoplasUiuo de pliquéo lie dë|;ëniiresccnce canc£ivu»e. SuMlnii!, paraffine. liâniBlovylin» toai(]ue de Itr^nault, — La couche de Malpi(;hi (M) csl nettemenl limiLce, mais les proldnl^inenls cpiLhéliaui intradcnniquea sont anonnalement BU|;mi-nti^a de valnme. La couche A éléîdine (E) Torme une bande continue tranchant nettement snr le> BUlres li»ua par rintensïtc de sa coloration aprÈa l'emploi dea Icinlures hislolot^ques. Lh couche kâratiniséo ^K) a une l'paisacur considi<rable. I eal W([Èrenjenl feutré et inflllrj de cellules mOammatoires (CI). iPiclievîn elAug. l\-tlill.

iemw {P I

esfllMV

La leucoplasie vulvo-vaginale présente, quand l'examen esl dans les premiers temps Je son évolution, du côté du derme, le feutrage du tissu eonjoncliF avec inrdtratîon embryouuairr^ sous forme d'amas de cellules inflammatoires. Le corps de Malpighi cM nellemenl limité, peu altéra; cependant les prolongements de i'épidcrme sont augmentés et, par suite, les papilles sont réduites d'autant (fig. 130),

Mais c'est du côté de l'épiderme qu'on trouve les altéralions Iw plus profondes et les plus caraclérisliques. La couche des cellules * éléidine esl forlement hyperlropliiée. Colorée d'une fafjon intanga par les teintures, elle uppartill nettement sur les préparations J

LEUCOPLASIE VULVO-VAGINALE.

forme d'une bande sinueuse où l'emploi des forts grossisseinenls fail reconntiUre l'esislence de cellules polygonales de 20 [i de longueur en moyenne, dont le noyau est plus ou moins apparent, le cyloplasma bourré de granulations irr(?gulières et très colorées.

De celle couctie à la surface extérieure du tégument, toutes les cellules sont fortement këratinisées et forment une couche dont l'épaisseur esl égale h la iiH>ilir- de l'époissciir lolale de l'épidémie'.

rep.L-.'.

r.'i .')iiiliùlioma leucuplaiirque dunl un point d'eit !..— i.siiiuTii sur J(L figure 131 (Alcool, paniffine, hématoivJinf iii.' iii'iiuiL'id'. — La r'iuclie cornue [C. k.), anormalemcnL épaissie, e«l de hauteur senaiblement égale aur toute l'étendue de la coupe. Les prolon^ment» ^pidermiqueB [ki ont une forme tria îri'ëgulicre et constituent des masses mamnielonnées. — La couclic A i^lfidine {e. e. l.) présente, en certains points [o', o*) un développement Hnormal. En p>, l'épidenne a proliTéré et s'est IransforniA en tMSU épithéliomatcui; le derme reuln<, inlUti-é de cellules embryonnaires (c. i,). renferme des masses épithèliomateuscs (m. e.) avec globes cornés \g. c). Lc« faisceaux muaculairet sont atropliiés et dissocids par d'abondantes cellules inllani- ) jCesUn. Préparation de Aug. Petlit).

Entre la conclie des cellules d'éléidinc el le corps de Malpighi, les cellules sont irréguiières, à bords dentelés et à noyaux altérés. Des nappes plus ou moins étendues d'éléidine diffuse y sonl en outre observées.

Comme on le voit, ce sonl précisément là les alléralions ([ui oui élé signalées par Leloir (1) comme caraclérisliques de la leucokératose buccale; on pourrait dire même des leucokéraloses, cor ce processus palhologigue semble avoir dans l'organisme une extension importante, lémoin le travail de Halle (S) dans lequel des lésions de leucokéraloscsont signalées dans les voies urinai res.

Mais là ne s'arrêtent pas les lésions. Dans une deuxième pOriode,

(I) LaLOin. Rechercher s buccale {Arfh. de phys.. l

(ï) HAI.I.i. LcucnplBsic»

org. gen.-unn., isaej.

c pfltbokiKiqui

copias

ia leucokératose est le siège cl 'aUi!-ralions irritalivcs et dégénérai»^ en particulier, la coucbe à éléidine s'atrophie et disparaît; l'épiilemie est dégénéré, les cellules dessinenlseulement un réseau irréguticr de kératine; le corps de Malpighi est encore bien limité du cAté dii derme; mais celui-ci est scli'rosé et enflammé el ses pupilles sont atrophiées.

l'iK- 135- — Cnupi; Iransvcrsslc, avci: un fort pM)a»isseiaenl. du point flituré eno' " Biir la (ifure 131. — La couclie Cornue (e. k.) e«l peu diSveloppic; le» csllule»— ^ à dléidinc (c. el.) rorment une couche compacte d'étéments granules, rtingés sur six b douze épaisseur». Le» cellules rfpidcriiii<[ui!ti profondes ;c. e.l l'enrcnnenl un noyau atrophia. La couche de Malpighi [M^ ckI nellcnicnl séparëc du derme [il, inllltré lui-ni^Mir du ecllules innammaloires, L'unscitilile de la coupe oITre une aupei'p 031 lion de couches distïnclcs coppelanl vaguenicnl la eu n h Li tu Lion \:inèraitf de la peau (Ccalen. PriiparaLion de Aug. PcUil).

Plus lard encore, la limite respective du lieruie cl de l'épidermc disparaît. A ce moment, il n'esl pas rare de constater, au sein des éléments kéralinîsés, des globes épidermiques cornés, identiques en tous points à ceux observés dans des tissus épithéliomateux, ce qui est fort intéressant au point de vue de l'origine mt^mc de la dégénérescence des leiicokératoses et (pii donne la clef d'un processus spécial et différent de celui signalé par Leloir(Aug. Pellit)(fig. 132).

Symptomatologie. — La leucoplasie vulvo-vaginale débute le plus souvent sans provoquer aucun symptôme. Cependant des démangeaisons apparaissent quelquefois, mais alors suivent la production de la plaque leucoplasique. Ce prurit est peu violent, ne trouble pas le sommeil cL n'est nullement en rapport avec l'âge ou l'étendue des lésions.

Les lâches blanches sont, en somme, le seul sii,'ne important : elles

LEUCOPLASIE VULVO-VAGINALE. 525

constitiicnl, à elles seules, raiTeclion. Il semble, car le début est rarement observé, que ce sont d'abord des plaques discrètes ou confluentes, de forme et de dimensions variées, envahissant une portion plus ou moins importante de la muqueuse vulvaire. Le début vulvaire est, en effet, le plus général, et la leucoplasie purement vaginale (obs. d'Hotmann de Villiers et Thérèse) (l) est une exception.

Sur un fond rougeâtre, il semble qu'un léger voile opalin est étendu, tout au moins au début: la muqueuse n'est pas soulevée et les plans sous-jacents sont souples.

Plus tard, les plaques prennent un autre aspect ; le léger voile blanchâtre, sous lequel la muqueuse semblait avoir été légèrement touchée au nitrate, devient un enduit plus épais. C'est parfois l'aspect d'une couche crémeuse. D'autres fois, la plaque est plus lisse, plus brillante, plus résistante ; sa surface opaline est chagrinée. Déjà la base de la plaque est légèrement surélevée. La muqueuse, saine par ailleurs, tranche par sa coloration rosée, entre les plaques de leucokératose.

Enfîn, quand les lésions sont plus anciennes encore, les plaques sont plus fortement chagrinées, rugueuses et nettement surélevées, ce qui est appréciable aussi bien à la vue qu'au toucher. Certaines d'entre elles sont parcheminées. D'autres sont recouvertes de squames, de lambeaux nacrés qui peuvent se détacher et laisser à nu une muqueuse rouge et framboisée. Parallèlement à ces modifications d'aspect, ces plaques présentent des changements dans leur étendue et dans leur forme.

Au début, le plus souvent, les plaques sont minimes, isolées, nettement circonscrites, mais elles s'étendent et se multiplient peu à peu. Elles envahissent toute la vulve, du clitoris à la fourchette, et pénètrent même, à l'encontre des taches kraurotiques, sur la muqueuse vaginale, sans cependant remonter fréquemment très haut.

Quand ces diverses altérations sont ainsi accentuées, la vulve perd sa souplesse normale, et paraît légèrement augmentée de volume; la muqueuse s'altère, pâlit, se dessèche dans les intervalles des plaques et sa coloration tranche moins avec la leur. On rencontre assez souvent, sur la marge anale, des végétations, productions exubérantes qui, si elles n'ont pas toujours l'aspect des plaques, participent, avec elles, à une tendance marquée à se développer d'une façon exagérée et à se transformer en épithélioma.

La marche de la leucokératose abandonnée à elle-même est progressive. Les plaques ne disparaissent jamais spontanément, mais leur tendance envahissante est plus ou moins marquée. L'état stalionnaire pendant de longues années est la règle. L'évolution de la leucoplasie indemne de transformation épithéliomateuse est très lente.

(i) HoTMAifrf DB ViLLiBRS ct Thbrbse, Cojigrès deGenève^ 1896.

Mais, fréquemment, à un moment de son évolution, la dégénérescence épithéliomaleuse apparaît et Ton constate bientôt tous les signes habituels d'un cancroïde. La lésion change alors d'aspect et, d'autre part, des symptômes subjectifs se manifestent, la plaque devient exulcéréc, sa base s'indure. Un prurit, beaucoup plus intense que celui qui existe quelquefois au début, apparaît, et des sensations de brûlure se font sentir au moindre contact, surtout après la miction. L'état général reste bon pendant un temps variable, le cancroïde évolue lentement, mais progressivement. Bientôt les douleurs apparaissent, puis les ganglions inguinaux s'engorgent. La lésion gagne en étendue, en profondeur. La cachexie arrive et l'issue fatale est la règle inéluctable.

11 faut enlever largement toute la portion lésée, même en l'absence de toute transformation épithéliomateuse, voire même avant toute menace do cette transformation.

Les interventions tardives, en effet, sont très aléatoires comme résultat. Le cancroïde récidive le plus souvent. Monod a montré que la terminaison fatale a été observée 4 fois sur 6 cas de leucokératose dégénérée et opérée. Dans le cinquième cas, celui de Reclus, une seconde intervention fut nécessaire dix-huit mois après la première. Enfin, dans un cas que nous avons observé, la guérison a semblé se maintenir quatre ans après une première intervention. A ce moment, nous avons opéré une seconde fois. Les suites de celte seconde intervention nous sont inconnues. Aucune hésitation n'est donc permise. La plaque leucoplasique doit être enlevée aussitôt qu'on en constate l'existence. On a des chances de guérir ainsi les malades de leurs lésions actuelles, et, de plus, on les met à l'abri d'une complication redoutable au premier chef, qui, si elle n'est pas démontrée fatale, est au moins d'une extrême fréquence.

Pronostic et traitement. — Le pronostic doit être réservé. La leucoplasie dégénère très facilement en épithélioma, et ce seul fait doit inspirer les craintes les plus légitimes sur l'avenir des malades.

Même contre la plaque leucoplasique non dégénérée, les divers traitements médicaux ont échoué, sauf dans un cas de Besnier, où chez une diabétique, la leucoplasie a cédé au traitementantidiabétique. Les lotions ou injections d'acide borique, salicylique, les pommades variées n'ont même pas donné de résultats palliatifs. Cependant des lavages antiseptiques non irritants sont utiles et des lotions ou pommades appropriées pourront calmer le prurit au début.

Mais le seul traitement qui donne quelque chance de succès, en même temps que quelque sécurité quant à la dégénérescence maligne, c'est l'excision de la plaque et l'ablation large de la base.

Biîx, Lcuc'oplasic et cancroules de la muqueuse vaginale, thèse de Paris, IKK". — Mme in; Piifuî de MAf;o>DKAr, née L. Sknéi'art, Contribution à Tétude de la leucokératose vulvo-vaiçinale, thèse de Paris, 1897. — L. Monod, Leucoplasie vulvo-

vaginale et cancroïde [Ann. de la policlinique de Bordeaux^ 18961. — Perrin, Utilité (le rintcrvcntion chirurg. précoce dans les leucokératoses de la bouche et du va{;in {Ann. de dermat , Paris, 1891). — Pichevin et Aug. Pbttit, Leucoplasic vulvo-vajfinale [Congrès de gynécol. de Genève, et Sem, gynéeoL, 1896). — Reclus, Leucoplasie et cancroïdes des muqueuses buccales [Gaz. hebd.^ 1887 ; Gaz. des hôp.y 188«j.

Kraurosis volvse. — Sous ce nom, Breisky a décrit en 1885 une affection nettement localisée à la vulve. Elle est caractérisée par une nécrose de Tépiderme et une hyperplasie du tissu conjonctif sousjacent, dont la conséquence est la rétraction et l'atrophie des organes vulvaires et le rétrécissement progressif du vagin.

Historique. — Avant le travail de Breisky, on ne trouve guère que l'observation de Weir (1875) (1). Encore cette observation, rapportée plus tard au kraurosis par Smith, semble être définitivement attribuée maintenant à la leucoplasic vulvo-vaginale. On pourrait signaler aussi quelques lignes du Traité des maladies des femmes, de Lawson Tait(2),où cetauteur,dès 1877, parle d'une dégénérescence vasculaire serpigineuse, laissant comme résultat une atrophie de la vulve et le rétrécissement du vestibule, et dont la description semble correspondre à celle du kraurosis. 11 faut arriver à la description de Breisky pour voir le kraurosis de la vulve prendre une place précise dans la nosologie et être considéré comme une entité morbide.

Depuis cette époque, de nombreuses publications furent faites à l'étranger, relatant un certain nombre de cas; nous avons nousmême publié un cas qui, jusqu'à ce jour, est resté unique en France.

Symptomatologie. — Le début du kraurosis vulv^e est insidieux. La lésion s'installe sans exanthème, sans inflammation préalable (Breisky;. Les affections génitales ou extragénitales,, concordant avec ce début ou le précédant, ne peuvent faire prévoir la maladie, car aucun ne semble avoir, sur son apparition ou son développement, une influence bien nette. L'âge môme des malades est assez variable; cependant l'affection évolue pendant la période d'activité génitale. Sur 28 observations où l'ûge est noté, 18 ont trait à des malades entre vingt-cinq et cinquante ans (Arnoux). Ce n'est donc pas une atrésie sénile du vagin.

En général, quand les malades viennent consulter, les lésions sont déjà assez avancées. L'attention est alors attirée de ce côté par la douleur que provoquent les rapports sexuels, douleur souvent assez intense pour les rendre impossibles.

L'apparition d'un prurit violent ou de sensations de chaleur et de tension du côté des organes vulvaires, ou bien encore, de douleurs à forme névralgique irradiant plus ou moins loin, quelquefois, mais plus rarement, des troubles de la miction, sont autant de symptômes qui peuvent se présenter isolément et amener l'examen de la vulve.

(1) Weir, New York med. Journ., ls7ô.

(2) Lawson Tait, Diseases of U'ome/i, 18"7.

528 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

On a signalé aussi des déchirures du périnée se produisant pendant raccouchement, d'une façon inusitée.

A Texamen de la vulve, on note des modifications portant sur la forme des organes vulvaires, la coloration des téguments, la consistance des plans sous-jacents.

Tous les organes vulvaires peuvent participer aux changements de formes, qui d*ailleurs se produisent irrégulièrement. C'est ainsi que les grandes lèvres, amaigries, ne faisant plus qu'un relief à peine dessiné, peuvent être seules atteintes, soit d'un seul côté, soit des deux, avec participation ou non du mont de Vénus (Janowsky), qui disparaît en tant qu'éminence et laisse la peau directement appliquée sur le pubis. Mais, ordinairement, le clitoris et les nymphes participent au processus; ce sont même ces organes qui sont le plus souvent, pour ne pas dire toujours, le siège primitif de Taffection.

Les nymphes deviennent de simples bourrelets à peine séparés de la grande lèvre par un léger sillon qui va s'efTaçant. Du côté du vestibule, elles se fondent insensiblement avec sa surface, avec laquelle il devient impossible de les distinguer.

Le clitoris peut perdre progressivement ses parties constituantes : l'atrophie, la disparition de son capuchon suit de près celle des nymphes; le gland peut disparaître, et on a signalé l'absence complète de tout l'organe.

L'orifice vaginal, rigide et rétréci, déplisse la fourchette; attiré par la rétraction des tissus, il s'en rapproche, tiraillant le périnée. Le méat urinai re est souvent compris dans le tissu de sclérose et atrésié.

Quand ces modifications de forme sont un peu accentuées, la vulve est beaucoup moins accidentée; entre les grandes lèvres ou leurs vestiges, se voit une aire lisse au milieu de laquelle se trouve Torifice vaginal.

Mais ces modifications de forme sont précédées et accompagnées de modifications de la coloration des téguments, indice de la nécrose épidcrmique. On observe des taches, des macules plus ou moins étendues dont la distribution, comme la forme, est irrégulière. Elles peuvent siéger sur toute la muqueuse vulvaire et même sur le périnée et la partie antérieure de lanus. Mais, fait important, elles ne gagnent jamais la muqueuse vaginale.

Leur coloration varie avec l'époque de leur évolution. Au début, la teinte ardoisée est la plus fréquente; elle peut être rouge foncé, lie de vin. Plus lard, elles pâlissent, deviennent blanc laiteux ; ensuite, elles prennent franchement l'aspect cicatriciel, lisse et brillant. Sous ces plaques, le processus de rétraction semble plus actif. Cependant il en dépasse de beaucoup les limites.

Dans les intervalles, la peau et la muqueuse sont saines en général. On a observé quelquefois cependant une légère rougeur diffuse. Les poils sont parfois secs et cassants.

Quand on palpe les parties atteintes, on a la sensation d'un substratum dense, non élastique, ne se laissant pas déprimer par le doigt, qui ne produit un léger godet qu'en cas d'œdème concomitant.

Le loucher, quand rélat de la sensibilité le permet, donne la sensation d'un orifice vulvo-vaginal entouré d'un anneau fibreux remontant un peu dans le vagin et se rétrécissant en entonnoir. Si l'orifice supérieur de cet entonnoir peut être franchi, on trouve la muqueuse vaginale absolument saine au-dessus, ou du moins jamais atteinte de lésions semblables à celles de la vulve.

Les troubles fonctionnels sont assez prononcés.

Le vagin est le plus tôt et le plus souvent atteint. La difficulté et même l'impossibilité du coït en sont bientôt la conséquence. L'accouchement est gêné et, dans certains cas, il fallut inciser l'anneau vulvaire (Dorsett, Janowsky).

La miction et la défécation sont plus rarement gônées. Le prurit est assez fréquent et, au niveau de la zone pathologique, il existe parfois de la douleur provoquée par la pression et môme spontanée.

Le prurit n*est pas constant. Cependant on le trouve dans un tiers environ des cas et il est presque toujours très violent. Les douleurs observées sont des douleurs à forme névralgique s'irradiant dans les parties avoisinantes et jusque dans les lombes.

Anatomie pathologique. — L'altération fondamentale est la sclérose du derme et Breisky en faisait lui-même déjà un caractère essentiel.

Au début, les fibres du derme se présentent sous forme d'un bloc compact, formé par leur pénétration réciproque et où il est impossible de retrouver trace de leur aspect fascicule normal. Le tissu élastique est atrophié et le rôle de cette modification est fort important (Peter) ; elle expliquerait la fragilité extrême des tissus et leur fissuration si facile au moindre tiraillement, presque au moindre contact, comme l'ont signalé Breisky, Heitzmann (fig. 133).

Les vaisseaux sont atteints d'endopérivascularite. Les lésions nerveuses sont accentuées ; les filets nerveux finissent par n'être représentés que par des cordons fibreux creusés de vacuoles. Ces altérations seraient, pour certains auteurs, la cause du prurit et des douleurs (Siinger, Webster-; pour d'autres, ce ne serait qu'une altération consécutive.

On observe aussi une quantité notable d'éléments inflammatoires dans l'épaisseur du derme auquel ils peuvent même se substituer. Ils s'insinuent entre les cellules du corps de Malpighi qu'ils dissocient et peuvent détruire, ou bien pénètrent dans les couches profondes de répiderme. Enfin, les papilles s'atrophient quelquefois; du côté de l'épiderme, Thyperkératose des cellules, et surtout des plus superficielles, est l'altération la plus importante (fig. 134 et 135). Breisky, Orthmann, Peter, signalent aussi des nappes d'exsudat hyalin, peut-

TrAITÉ DB CUIRURGIB. X. — 34

t^lre muqucux, se coloranl énergiquemenl par les teintures plns-^ maU(|uos.

En rdsumé, du côl<5du dorme, on trouve une inflammalion cbroniqu^ et une hyperlrophic des libres conjonctives; du cMé de l'épiderœ^^ iineinliltralion embryonnaire cl une liyperkéralinisation avec néi rapide.

Fig. 133. — C.lil II .;■- .,.,...,■.;. ^

de Lmdsay. PamlliiiL-, safiHiiiiio, iii,.i|ani:e <\t; Hi'ii.ia. rirturTiL'). — Le tism O jonclif [1. c.) est (ortaé de Qbres tcult^Bs inllUnies de cellules inDammatoirn le. i.) ; on cerUims poinU. il exisie des vaisseaux {v't. Les nerfs (n,, n^l Mit subi plus oa moins complètemcnl In diigiinérescence fibreuse. Lc« couoIhîb profondes de rfpiderme (c) ne présenteut pas d'alLérations visibles i ce irrossissomenl; en revanche, dans les cellules inlermédiaii-es, on distingue un ni\vnu anor* malemcnl diïvcloppé; les éléments superficiels {c. h.) sont fortcmcnL kérsLîiuM* et plus ou moins impnigné» d'une masse liyalinc Id) qui forme à la surface luw ^ bnnde à peu prÈs continue (Pichevin cl Aug. PeLlil),

uriace luw a

Patbogénie. — Dans l'ignorance où l'on est do la véritable J du kraurosis vulvie, toutes les circonstances ^-liologiques < prises tour à tour pour base d'une tbéorie pathogi^niqui

La gonorrhée a Hé incriminée (Jonowsky); on rapprochait ainsi le kraurosis vulvie du rétrécissement urètral cJiez l'homme. La fréquence des gonorrhées cadre peu avec la rareté du krauroMs; d'ailleurs, rien ne démontre l'exislence constante d'une vu Ko- vaginite chronique antérieure au développement du kraurosis, qui, d'U part, est une aiïeclion purement vulvaire. Le prurit, ou plulôiJT

KRAUROSES DE I,A VLLVt;. 1

InstanEo irritalion qu'entreliennont les grallages, a aussi iHi" r i avant comme cause produclrice des It-sions krauroliques. Mais > lésions de grattage des prurits d'autre* origine ne donnent jamais l'aspect cliniqii') ae ces lésions.

La syphilis, la tuberculose onlél*!' invotiUL^es parmi les causes de la pmaladie. Sur 00000 femmes syphilitiques, pas une ne présentait de ^ kraurosisfLewini. Barlels faitdukraurosis unelropho-né\Tose. Bien qu'il rapporte un cas amplioré par le traitement général, les lésions nerveuses observées ne ptirmellent pas d'accepter cette inlerprélat ion sans conteste. Cependant, cello dernîôre théorie semble la plus proche de la vérJlé.

"rg. 135. — Loupp till fclluka »ius>t.ent«ï ù lu couche de MKlpighi(m#mc tcchotqu; que Tiji. 131, ftrl grosaiuenient). — Cm élémcnli aoal remarquables par leur tn^nde taille et par le développement ilei ponLs intertcllulHirea; leur uDyau ohL

^.1:11.— Coopeti'ansveraBlcJi'l'^pidomic; Frg. 135. — Loupe tianstcrsalc et du derme au niveau de In couche de MBlpig1iitni£inelecliniqueijui.'0|;ui'e 133, fort groiligicmenll . — La liiniLu pntre la couche de Malpipliî l't le dei-me n'existe plus; le*fibrp« conjonctives ^1. c) sont distociéeiparlescdluleiinnamniBloires |c. i.) qui ont envahi IVpidernie i:t qui en gini pnrvii?nnenl ménie jusque dans les cou- cellules ir ches moyennes. Les cellules épidemil- envahi retl^ zone (Pichevin el .Ktxg. ques ont un noyau plus (c') ou moins fetlit . (e>, tfl) allcrii {Pichevin el Aug. Pettit;.

Diagnostic. — Si le tableau clinique du kraurosis était toujours au Amplet, ainsi qu'il arrive aux périodes avancées de la maladie, le lïagnosUc en serait facile, et on ne pourrait le confondre avec tes lutresaffeclionsculanéo-muqueusesdela région vulvo-vaginale; mats bacuD de ses symptômes peut (>irc plus ou moins isolé. C'est ainsi [U'ilfaudra distinguer le prurit du kraurosis des prurits d'une origint^ Sfléreutc. Mais il est bien rnre qu'il soit absulument isolé et d'autres taions de l'épiderme ou des organes vulvaires viendraient mettre sur I voie du diagnostic. La sténose de Torifice vaginal ne sera pas con- ;)D(]ue avec les sténoses d'origine congénitale, cicatricielle, ou le inisoie. L'histoire des premt6res en décèlerait l'origine. Quant au il n'est accompagné d'aucune lésion.

II csl des atîections vulvaires dont le tableau simule de plus près celui du kraurosis : tels la leucoplasie, réiéphautiasis et la sclérodermie.

Le kraurosis diiïere cliniquement de la leucoplasie, en ce que, dans cette dernière, la plaque leucoplasiquc est tout, au contraire de la tache kraurotique qui est accompagnée de symptômes de sclérose et d'atrophie.

D ailleurs, les modifications de la plaque leucoplasiquc même sont diiîérentes. Tandis que, dans le kraurosis, Taspect nacré, une fois apparu, semble persister, que la base est nettement hypertrophiée, dure, dans la leucoplasie on observe des fissures, des exfoliations des squames blanchâtres, et la lésion sous-épidermiquc est nettement localisée au tissu cellulaire sous-jacent.

Histologiquement, les deux lésions sont faciles à différencier. L'hyperkératinisation primitive et manifeste de la leucoplasie, Tabondance de Téléidine, Tabsence de lésions nerveuses, sont autant de caractères opposés à ceux du kraurosis.

La sclérodermie, dans Thypothèse d'une plaque exactement localisée à la vulve, serait encore reconnaissable au cercle lilas de sa périphérie, à Tabsence de démangeaisons, de douleurs.

Enfin, le kraurosis n'a ni la marche, ni Taspect de Téléphantiasis, affection rare en nos climats. D'ailleurs, l'éléphantiasis produit une hypertrophie franche, prononcée surtout du côté des grandes lèvres, avec une marche et un développement bien différents.

Complications. — La plupart des complications nesont que des conséquences du processus de sclérose. Les tissus deviennent durs, inextensibles et se fissurent au moindre effort, soit pendant un toucher, soit dans des tentatives de coït, soit enfin pendant un accouchement, au passage de lu présentation. Mais ce ne sont, en somme, que des épisodes de l'évolution normale de la maladie. Plus importante est la complication due à la dégénérescence cancéreuse de la plaque kraurotique ; Martin, Pichevin et Pettit). Le processus de cette dégénérescence semble calqué sur celui que l'on observe dans la leucoplasie.

Pronostic et traitement. — Le pronostic du kraurosis vulvie non compliqué est grave en lui-même. La marche en est lente, mais progressive. Les troubles fonctionnels augmentent d'intensité et les douleurs et démangeaisons rendent l'existence des malades intolérable. Il ne semble pas cependant qu'en dehors de la dégénérescence cancéreuse, avec toutes ses conséquences habituelles, le kraurosis mette la vie des malades en danger.

Le seul traitement qui soulage et guérisse, c'est l'excision des parties atteintes (Orthmann). Malgré ce traitement énergique, on voit parfois des récidives (Longyear, Heed), mais bien rarement. Il a encore l'avanlîige de parer à la complication par dégénérescence épithéliomateuse ou, du moins, d'en être le traitement logique.

Emile AnrcurxyCuntrihution àTélucledu kraurosis vulvw, thèse de Paris, 1 899, n«>621.

MOLLUSCUM ET FIBROMES DE LA VULVE. 533

Papillomes. — Les papillomes de la vulve, étudiés sous le nom de condylomes et de végétations, peuvent être discrets ou s'étendre sur une surface considérable. Ils peuvent remonter dans Turètre et, profondément, dans le vagin.

Ils sont dus à Thyperplasie des papilles du derme sous l'influence des liquides qui s'écoulent du vagin. Ces choux-fleurs se rencontrent le plus souvent chez des blennorragiques, sans, pour cela, qu'ils puissent être regardés comme une manifestation gonorrhéique. Ce n'est pas non plus un accident spécifique. On trouve assez souvent les papillomes au cours de la grossesse.

Le traitement consistera soit en une cautérisation après anesthésie au chlorure de méthyle, soit en une opération réalisant l'ablation des tumeurs confluenles et la réunion, ou dans l'excision suivie de thermocautérisation.

Mollascam de la vulve. — Le molluscum est caractérisé par l'hypertrophie des éléments du derme, et, surtout, par celle du tissu fibreux.

Il siège de préférence sur la grande lèvre et on a remarqué qu'il était plus fréquent à gauche qu'à droite. Le volume de la tumeur peut atteindre celui d'une orange. Elle prend la forme d'une saillie de la peau, ordinairement bien pédiculisée et molle, et ressemble à une poche membraneuse plissée.

Pour Rokitansky, ces tumeurs seraient des lymphangio-fibromes. Au microscope, on remarque de larges travées de tissu fibreux, surtout abondantes à la périphérie. Le long des lymphatiques, le tissu fibreux -est dense. A la partie centrale, on constate du tissu cellulaire récent et gélatineux.

Le pédicule renferme des vaisseaux qui sont souvent le siège d'altérations diverses et en particulier de sclérose. Il y a de l'œdème, et parfois des kystes, en difl'érents points de la tumeur.

Le molluscum est quelquefois unique, mais il peut exister plusieurs productions de même nature. La tumeur est plus ou moins arrondie, quelquefois allongée, tantôt lisse, tantôt présentant plusieurs lobes, ordinairement pédicules. Les téguments ont une coloration normale ou sont pigmentés ; ils sont tantôt lisses, tantôt rugueux.

Le molluscum a une évolution lente. Il prend parfois un accroisse- Tnent anormal au moment de la grossesse.

Ces tumeurs doivent être enlevées.

Fibromes, flbro-myoïnes et myxomes. — Des fibromes, -des fibro-myomes et, d'une façon tout à fait exceptionnelle, des myxomes (Virchow ) peuvent se développer soit aux dépens du ligament rond, soit aux dépens des lames fibreuses du sac dartoïque. Dans ce dernier cas, le fibrome est encapsulé et parfaitement énu-

cléable. On a signalé aussi le fibrome qui proviendrait du périoste (1).

Avec Nerlewiez, on doit séparer les fibromes qui naissent du tissu conjonclif de ceux qui ont pour point de départ Taponévrose pelvienne, et il faut faire une troisième catégorie pour le fibrome périostique. 11 suffit de signaler Topinion de Scanzoni qui admet la transformation d'un épanchement sanguin en fibrome.

Des éléments fibreux et musculaires se trouvent entremêlés. Sànger en a donné une bonne description. Parfois on trouve la dégénérescence myxomateuse, comme dans le cas de Virchow. La tumeur peut être le siège d*un œdème marqué ou d'une dégénérescence kystique.

Elle peut être sessile. Ordinairement, elle est pédiculée. Quand le volume en est considérable et distend la peau, elle ressemble à un polype qui pend entre les cuisses. Schroder a observé un fibrome qui était du volume d'une tôte d'enfant. Quelquefois, la peau de revêtement présente des excoriations. Ordinairement, elle est simplemcDt amincie, et la tumeur reste indépendante des téguments qui la recouvrent.

La surface du fibrome est régulière et sa consistance est dure. Il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire, tant qu'il n'y a pas d'exulcération.

Le diagnostic de ces tumeurs est aisé. Leur forme, leur consistance^ leur développement lent suffisent pour en faire reconnaître la nature.

Pronostic. — C'est celui d'une tumeur bénigne, mais susceptible de dégénérescence sarcomateuse. Le traitement consiste dans l'ablation au bistouri.

Lipomes. — Les lipomes s'observent dans la proportion de 1,67 sur KM) tumeurs quelconques de la vulve, d'après Grosch qui ne semble pas être conforme avec les faits cliniques. Ils occupent les grandes lèvres ou naissent sur le mont de Vénus. Ils prennent des proportions parfois énormes (10 livres). Koch a enlevé une tumeur qui descendait jusqu'au genou. Graefe cite le cas d'une tumeur qui, au bout de dix ans, avait atteint le volume d'une tête d'adulte.

Nôvromes. — Simpson a décrit des névromes qui siégeraient sous la muqueuse, non loin du méat urinaire, et Kennedy a signalé l'existence de petites tumeurs douloureuses à la face interne des petites lèvres et qui seraient attribuées à une cicatrisation défectueuse des tissus déchirés pendant l'accouchement.

Sarcomes. — Mayer a signalé deux exemples de sarcomes <léveloppés au niveau de la vulve. Il en existe d'autres dans la science.

(1) IIiLL, Med. Times and Gas., London, 1894, vol. XXII. — Biiagbdie, Gaz.degli ()*/>., 1N02, p. loj. — QuKNU, Bull, de la Soc. de c/iir., 1890, n» 1. — Cartkr, Obs. 7'ran«., London, 1890, p. 6.