VAGIN

Yagrinisme. — Par le terme vaginisme, il faut entendre unehyperesthésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à cette contracture spasmodique et involontaire du sphincter vaginal qui s'oppose au coït. Cette définition de M. Sims donne une idée nette du vaginisme qu'il a bien décrit le premier. On pourrait seulement y ajouter que le spasme n'est pas toujours limité au constricteur vaginal et peut atteindre les autres muscles du plancher pelvien et que, d'autre part, les deux termes, hyperesthésie et contracture, ne sont pas indissolublement liés l'un à l'autre. C'est ainsi que Pozzi a justement distingué trois variétés de vaginisme : hyperesthésie avec contracture; hyperesthésie sans contracture; contracture sans hyperesthésie. Mais, hâtons-nous de le dire, la première variété, celle que Sims a surtout décrite, est de beaucoup la plus fréquente.

Ëtiologie. — Pathogénie. — La contracture spasmodique de l'appareil musculaire vulvo-vaginal et périnéal, sous l'influence d'une hyperesthésie spéciale, tend de plus en plus à être considérée comme le résultat d'une lésion vulvaire ou d'une affection de la région. Le vaginisme idiopathique n'est plus guère admis. Mais il faut remarquer que la lésion occasionnelle doit tomber sur un terrain névropalhique qui semble nécessaire au développement de l'affection. C'est, en effet, chez des femmes jeunes, nerveuses, excitables, hystériques parfois, mais non toujours, qu'on l'observe le plus généralement.

Parmi les lésions qui provoquent le syndrome clinique décrit sous le nom de vaginisme, il convient de placer au premier rang les traumatismes variés et plus ou moins violents qui accompagnent les premières tentatives de défloration. Encore faut-il distraire de ces faits un certain nombre de cas de vaginisme où, dès le premier

attouchement, Thyperesthésie se montre avec toute son intensité. On sait que parfois certaines jeunes filles présentent une sensibilité pathologique de la région avant tout essai de rapprochement sexuel. Il ne faut invoquer le traumatisme comme cause principale qu'autant que Thyperesthésife Ta suivi et n*élait pas contemporaine des premières tentatives.

En dehors de cette cause, les lésions qui provoquent le vaginisme sont nombreuses. Elles sont de deux sortes : lésions vulvaires proprement dites et lésions éloignées. Les plus fréquentes, celles dont Faction est le mieux démontrée, ce sont tout d'abord les fissures qui siègent sur le pourtour de lorifice vulvo-yaginal et dont le rôle présente la plus grande analogie avec celui des fissures de Tanus. Cependant, tandis qu'à Tanus la fissure est la cause à peu près unique de la contracture du sphincter, à la vulve, bien d'autres lésions peuvent la remplacer : l'herpès, Teczéma, la vulvovaginite, par les légères ulcérations qu'ils produisent, la présence de tumeurs, telles que fibromes, polypes, soit de Torifice môme, soit du méat, végétations qui gênent le coït et provoquent de la douleur, dégénérant en hypereslhésie.

On a signalé aussi une disposition spéciale de la vulve, qui exposerait le clitoris à un véritable traumatisme (Hegar et Kaltenbach . La rigidité de certains hymens, les débris restés douloureux de certains autres ont été aussi incriminés.

Certaines affections devraient être mises en cause : telles la cystite, les hémorroïdes et, d'autre part, les lésions du museau de tanche, les déviations utérines et les lésions ovariennes (G. Thomas'. Dans ces cas, il s'agirait surtout de vaginisme dit supérieur et dû principalement à la contracture permanente, sans hyperesthésie, des fibres périvaginales du releveur de Tanus (Simpson, Hildebrandt, Budin).

Anatomie pathologique. — Le vaginisme n'a pas de lésions qui lui soient propres. On trouve souvent une des altérations dont il a élé «juostion. L'inflammation localisée, une ulcération, des petites érosions sont fréquemment constatées au niveau de la vulve. Nous devons cependant signaler un cas de Bandl où cet auteur trouva des lésions médullaires.

Symptomatologie. — L'hyperesthésie vulvaire et la contracture forment à elles seules toute la symptomatologie du vaginisme.

L'hyperesthésie vulvaire est le premier signe constaté, de môme qu'il est aussi celui qui amène les malades chez le médecin. Elle envahit indistinctement toutes les parties de la vulve ou bien se trouve plus particulièrement cantonnée en un point précis. Même dans le cas d'hyperestht'sie totale, il y a presque toujours im point plus particulièrement sensible, iPoù les sensations douloureuses semblent s'irradier. C'est ce point qu'il importe de rechercher attentivement

VAGINISME. 539

et avec toutes les précautions voulues; il marque souvent, en effet, le siège de la lésion causale.

L'hypereslhésie est excessive : le moindre contact suffit à la réveiller. Avant même qu'il y ait contact, la plupart des malades ont déjà un mouvement de recul et il se produit un spasme de Tappareil musculaire qui exagère encore la contracture. Celle-ci occupe le constricteur vaginal. Ce muscle est toujours pris, mais fréquemment il ne Test pas seul. Les muscles du périnée prennent part à la contracture, et le sphincter externe de Tanus était, dans un cas de Sims, d'une dureté remarquable. Par le toucher, qui est très difficilement supporté et qui ne se fait guère qu'avec la pulpe de rindex, on se rend facilement compte de la rigidité du sphincter * vaginal. L'examen au spéculum est le plus souvent impossible ou, du moins, très délicat, môme avec un spéculum de dimensions exiguës. Il présente cependant une certaine utilité, car parfois c'est une lésion située en arrière de Thymen ou de Torifice vaginal qui cause le vaginisme. La stérilité, dans ces cas, semble être la règle; cependant, la fécondation n'est pas impossible.

Diagnostic. — Le diagnostic du vaginisme se fait facilement ; le diagnostic de la lésion causale est moins aisé et, ici, entre en ligne de compte la difficulté même de l'examen direct. L'atrésie du vagin n'est point douloureuse ; l'imperforation de l'hymen, outre les troubles de la menstruation qui y sont inhérents, se reconnaît facilement; dans le kraurosis, les lésions cutanées et l'absence d'hyperesthésie véritable suffisent à éloigner l'idée de vaginisme. Enfin, dans le doute, on soumettra la malade à l'action du chloroforme.

Pronostic. — Le pronostic doit être pris en considération. L'affection rend presque toujours les rapports conjugaux impossibles et amène la stérilité. Souvent aussi les malades, occupées sans cesse de leur état, tombent dans l'hypocondrie. Enfin, comme nous allons le voir, l'opération est souvent nécessaire pour amener la guérison.

Traitement. — Quel que soit le traitement appliqué localement, la première indication est de modifier le terrain névropathique par une médication appropriée ; les bromures et l'hydrothérapie seront très utiles.

La suppression du coït s'impose. Il est de toute importance que la lésion causale soit recherchée et attaquée.

Mais, le plus souvent, tous les traitements purement médicaux échoueront et une intervention plus active s'imposera.

S'il s'agit d'une petite tumeur, on l'enlèvera. Si les débris hyménéaux sont douloureux, il faut en faire l'excision complète, fortemen conseillée par Sims.

Mais ici, comme pour la fissure anale, le traitement de choix est la

dilatation. La dilatation Icnle, progressive, est longue, douloureuse, difficilement supportée par les malades. De plus, son résultat n'est pas toujours satisfaisant.

Le mieux est donc la dilatation brusque, forcée, en une seule fois; pendant le sommeil chloroformique profond, on introduit dans Torifice vulvaire les deux index et on distend, en différents sens, cet orifice, jusqu'à l'extrême limite permise par l'élasticité des téguments; il semble inutile, si la dilatation a été vraiment forcée, de la maintenir au moyen d'un dilatateur quelconque.

On a proposé de faire cette dilatation au moyen d'instruments divers. Le spéculum ordinaire, le spéculum trivalve, le dilatateur de Trélat, ont été employés. La valve de Sims, appuyée fortement sur la fourchette vers le coccyx a été préconisée par Verneuil.

Enfin, on a eu recours à des procédés sanglants. Outre l'excision de riiymen ou de ses débris, ainsi que de tout point spécialement hyperesthésié, Sims recommande d'opérer ainsi qu'il suit : Deux incisions profondes sont menées obliquement depuis la partie inférieure <lu vagin jusqu'au raphé périnéal où elles se rejoignent, formant ainsi un Y. On introduit, vingt-quatre heures plus tard, un dilatateur en verre qu'on laisse en place trois ou quatre heures. Ce dilatateur est remis pendant quelque temps, un mois en moyenne, deux heures le malin, deux heures le soir.

Pozzi a proposé un autre mode d'intervention qui consiste essentiellement en un débridement avec éversion de la muqueuse. Outre l'excision de l'hymen et la dilatation forcée avec les doigts, on pratique à droite et à gauche une incision latérale à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de Torifice vulvaire, incision qui croise l'insertion de Thvmen et met à nu les fibres du conslrictor cunni, dont elle divise les fibres sur ime épaisseur de 2 à 3 millimètres : on dissèque les lèvres de la plaie qui devient losangique. On la suture enfin dans un sens perpendiculaire à la direction primitive.

Nous ne parlerons que pour mémoire de la section -du nerf honteux interne.

En somme, le traitement rationnel se résume en ceci : remédiera la lésion causale, faire la dilatation forcée.

Louis Dauoe, De lu contracture spasmodique du constricteur vulvaire, thèse de Paris, 1S80, n» 41. — T. Gallaiu). Leçons cliniques sur les maladies des femmes. Paris, 1879. — L. Gossklix, Hyperesthésié vulvaire. Clinique de Thùpital de la Charité. Paris, 1879, t. III, p. lô. — Lutald, Du vu^inisme, fhèse de Paris, 1874. — ÏHKLAT, Ass. franc, pour Vav. des sciencex^ Nantes, 1873. — Vehneuil, Gaz, mèd, de Paris, 1884.

Inflammation du vag^in. Vagi^inite. — L'inflammation du vagin n'est pas rare, mais elle n'est pas aussi fréquente qu'on se Timafçinail il y a (pichjues années. Elle peut exister à tout âge, chez les enfants en bas Age, chez les jeunes jilles, souvent chez les femmes

VAGINITE. 5'il

mariées, pendant toute la vie sexuelle, au cours de la grossesse, après raccouchement, après la ménopause.

Ëtiologie. — Pathogénie. — La blennorragie joue un rôle prépondérant dans riiistoire delà vaginite, malgré la publication de quelques travaux intéressants qui semblaient avoir pour résultat de reléguer au second plan Tinfluence du gonocoque sur la genèse des inflammations vaginales.

Jusqu'aux recherches de Bumm, le vagin était considéré comme le terrain classique du gonocoque, et la colpite comme une des manifestations les plus fréquentes de la blennorragie. On devine combien elle devait être souvent observée, puisque le gonocoque, qui disparaît cependant à un certain moment, était trouvé chez 10,5 p. 100 (Dorn), 12,5 p. 100 (Sànger)des femmes soumises à un examen gynécologique. Mais les examens bactériologiques ne tardèrent pas à démontrer que ce n'est pas dans le vagin que se localisent le plus souvent les gonocoques, contrairement à Topinion préconçue des médecins qui se basaient sur la clinique pour affirmer la prédominance et la fréquence de l'infection blennorragique dans le vagin.

Il est inutile de publier des statistiques ; il suffit de dire que l'urètre, la vulve avec ses annexes (en particulier les glandes de Bartholin, les glandes péri-urétrales), étaient plus souvent envahis par le gonocoque que le vagin. D'autre part, on reconnaissait que rinfection se localisait avec une grande prédilection au col utérin et se perpétuait à ce niveau, alors même que Tinflammation semblait avoir entièrement disparu. Des gonocoques furent décelés dans le canal cervical longtemps après le début des accidents et quand il semblait n'y avoir plus trace d'inflammation.

Bumm déclare que les gonocoques ne pénètrent pas dans l'épithélium vaginal qui est pour eux une barrière infranchissable. Ils peuvent se trouver, et ils se rencontrent, dans le vagin, mais ils proviennent du col en particulier. La sécrétion cervicale les amène dans le canal vaginal où ils peuvent séjourner.

Les produits infectieux qui viennent du col finissent par développer une inflammation superficielle et secondaire du vagin, mais il n'existe pas de vaginite blennorragique primitive. L'opinion de Bumm, qui est l'expression d'un fait exact, n'en reste pas moins entachée d'exagération. Dinkler a reconnu qu'il y avait des gonocoques entre les cellules épilhéliales et Schvvarz en a trouvé dans la profondeur des cellules épithéliales. Toulon, de son côté, rétablissant les faits cliniques et les faisant concorder avec les résultats de ses recherches de laboratoire, admet la vaginite blennorragique primitive. Il n'en reste pas moins vrai que Tépithélium du vagin, tant qu'il est intact, s'oppose au passage du gonocoque. Mais il suffit qu'il y ait une cause affaiblissant la résistance de la muqueuse pour que les microorganismes pathogènes puissent s'infiltrer et pénétrer dans les

cellules. Quoi qu'il en soit, le pus qui séjourne dans le vagin pendant la période aiguë contient des gonocoques et est très infectieux.

La blennorragie est donc souvent en cause et il faut l'invoquer dans bon nombre de cas, dans la vulvo-vaginite des petits enfanU, des jeunes filles, des jeunes mariées, avant Taccouchement, après le travail, où il y a souvent une infection mixte, puerpéro-gonococcique.

Mais le gonocoque n'est pas le seul microorganisme capable de donner naissance à la vaginite.

Les saprophytes et les microbes pathogènes du vagin peuvent avoir une exaltation de leur virulence, sous Tinfluence de causes diverses, et donner naissance à une inflammation vaginale. Parmi les microorganismes qui exercent une influence sur la muqueuse du vagin, il faut citer les staphylocoques blanc et doré, le streptocoque et le colibacille.

Les associations microbiennes et Texaltation de la virulence expliquent la gravité de certaines formes d'inflammation vaginale.

Quoi qu'il en soit de l'interprétation de certains faits, au point de vue bactériologique, il n'en reste pas moins certain que la vaginite s'observe, indépendamment de toute influence blennorragique, au cours de certaines fièvres éruplives, et dans d'autres circonstances, sous l'influence d'irritation et de traumatismes divers. C'est ainsi que des pessaires trop grands peuvent produire la vaginite. Des tampons ou des éponges qui finissent par s'infecter déterminent une inflammation parfois intense. Les fistules urinaires et stercorales causent assez souvent une vaginite.

Pendant la grossesse, une inflammation non gonococcienne peut apparaître. Schroder n'était pas éloigné d'admettre l'influence de la stase sanguine.

Les conditions hygiénicjues mauvaises, la chlorose, etc., seraient des causes prédisposantes.

L'étiologie de la vaginite seule est obscure. Il s'agit de lésions spéciales, ainsi ([u'on le verra plus loin.

Anatomie pathologique. — L'inflammation de la muqueuse vaginale peut exister à titre isolé ; il a été dit que la vaginite est rarement la localisation primitive de la blennorragie. Le plus souvent, l'inflammation vaginale d'origine gonococciquc se montre en même temps que persiste soit Turélrite, soit la cervicite blennorragique.

La muqueuse vaginale peut <>tre atteinte dans toute son étendue, et cette inflammation généralisée se rencontre à la suite de ditîérentes lièvres éruptives, d'une cautérisation intempestive, du passage des matières fécales dans le vagin. La blennorragie, à ses débuts, peut envahir la totalité du vagin, et donne aussi naissance à une inflammation du col et de l'urètre.

La muqueuse est épaissie, gonflée, rouge dans toute son étendue et

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baignée par des sécrétions jaune verdàtre. Mais souvent rinflammation se localise en certains points du vagin et il n'est pas rare de trouver le cul-de-sac postérieur rouge, luisant, alors que le reste de la muqueuse a sa coloration normale.

Comme le fait remarquer avec juste raison Schrôder, il est diflicile de séparer nettement Tinflammation aiguë de Tintlammation chronique. Il est préférable d'avoir en vue la vaginite subaiguë. Du reste, l'occasion de pratiquer l'examen microscopique des vagins atteints d'inflammation est rare, et force est de s'en rapporter aux descriptions classiques de Ruge.

1® Vaginite granuleuse. — A la surface d'une muqueuse à peu près normale, on observe des plaques plus ou moins saillantes, de la grandeur d'une tète d'épingle ou d'une lentille.

Ce qui caractérise cette forme est la production de ces petites masses qui sont constituées par l'hypertrophie des papilles, leur infiltration, leur adossement, leur fusion, et le développement très marqué de leurs vaisseaux. La granulation est donc due aux papilles augmentées de volume par l'envahissement de petites cellules et réunies plusieurs ensemble.

La vaginite granuleuse est souvent observée. La vascularisation des groupes papillaires, confluents, et la chute de l'épithélium qui les recouvre donnent à ces saillies une coloration rougeûtre qui tranche sur le reste de la muqueuse.

2* Vaginite simple. — L'inflammation est plus superficielle. Il n'y a pas de granulations. Les papilles sont encore hypertrophiées. La couche épithéliale présente des inégalités d'épaisseur.

Progressivement, le gonflement des papilles disparaît, par suite de l'amincissement de la couche épithéliale qui les recouvre.

On a décrit bien d'autres formes de vaginite, en se basant sur l'aspect extérieur présenté par la muqueuse enflammée.

3° Vaginite emphysémateuse. — Il faut signaler la vaginite emphysémateuse (C. Ruge) ou colpohyperplasia cystica (Winckel). Pendant la grossesse, il se développe parfois, aux dépens de la muqueuse vaginale, des saillies et des bosselures que séparent des sillons profonds.

Ces bosselures, ressemblant à des grains de maïs sur leur épi (Winckel), se creusent et, dans leur cavité, on trouve des gaz et du liquide. On a dit que ces cavités étaient formées par la dilatation des lymphatiques. Ruge pense que le liquide se trouve dans les espaces du tissu conjonctif; Pozzi avance que les gaz sont dus à la désintégralion moléculaire des tissus ; d'autres auteurs, que les gaz viennent du dehors et ont pénétré à travers des fissures de la paroi vaginale.

4® Vaginite sénile, — C'est une affection fréquente après la ménopause, ne se manifestant par aucun symptôme, si ce n'est par une leucorrhée peu abondante. Elle se caractérise, au point de vue

anatomo-pathologique, par une infiltration abondante de petites cellules au niveau des papilles et par un amincissement considérable ou une chute complète de Tépithélium vaginal au-dessus des points infiltrés. Des ecchymoses, de la largeur d'une lentille, existent audessous des zones d'amincissement épithélial.

ô"" Vaginite pseudo-membraneuse. — Rarement sur la totalité de la muqueuse, en certains endroits plus souvent, on trouve des fausses membranes à la suite de fistules vésico-vaginales ou rectovaginales, au cours de la rougeole, de la variole, dans les aiïections puerpérales et, très rarement, pendant l'évolution de la blennorragie.

Les fausses membranes, ordinairement localisées, sont parfois très adhérentes ; dans d'autres cas, elles se détachent aisément. La muqueuse voisine est souvent rouge et enflammée; parfois, elle a conservé une apparence normale.

Quand les fausses membranes ont envahi tout le vagin, les parois vaginales sont extrêmement épaisses ; de sorte que le doigt peut éprouver de la difficulté à atteindre le col. La cavité du vagin est baignée par du pus et des liquides extrêmement fétides dans lesquels se trouvent des lambeaux de fausses membranes.

6° Vaginite mycotique, — A côté de ces formes, il faut signaler la vaginite produite par des microphytes et se manifestant par quelques démangeaisons accompagnées de sensations de brûlure. On a trouvé dans le vagin VOidium albicans^ le Leptoihrix vaginalis, eic.

Symptômes. — Le début de la vaginite est variable. Tantôt raflTection s'installe sournoisement, et c'est par l'augmentation des sécrétions vaginales, par quelques cuissons, que l'affection se manifeste. Dans d'autres cas, le début est franchement aigu ; la malade éprouve des sensations de pesanteur, de tiraillement, dans les parties génitales. Des démangeaisons apparaissent ; une cuisson vive se fait sentir ; de véritables douleurs, avec irradiations dans les membres inférieurs, arrêtent les malades qui ressentent du malaise, de l'abattement et sont dans un état fébrile manifeste. L'écoulement est non seulement plus accentué qu'à l'état normal, mais il se caractérise encore par son abondance et par sa coloration jaunAtre, plutôt verdâtre. Le linge en contact avec les sécrétions est taché en vert, et cet écoulement détermine de l'irritation sur toutes les surfaces qui sont baignées par les liquides pathologiques.

Quand on examine ces malades, on est frappé par la rougeur de la vulve qui participe si souvent à l'inflammation. Le méat est rouge, turgescent, et il n'est pas rare qu'il soit le siège d'une sécrétion qui apparaît quand on comprime la partie inférieure de l'urètre.

Le toucher est douloureux. Parfois, il existe même un vaginisme intense qui s'oppose à toute exploration. Quand celle-ci est possible, on constate que le vagin est chaud, que la muqueuse est boursouflée et baignée par des sécrétions abondantes. En certains points, le toucher

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et la vue font reconnaître Texistence d'érosions inégalement réparties. Parfois, ce sont des granulations qui dominent et qui semblent se concentrer en certaines régions du vagin.

On a vu que Turètre était souvent enflammé. Le col lui-même participe secondairement à rinilammalion. Il est rouge, boursouflé, souvent éversé, et de sa cavité s'écoule un liquide épais et verdâtre.

S'il s'agit d'une vaginite pseudo-membraneuse, le gonflement de la muqueuse est considérable. Les parois vaginales sont très épaissies el le liquide qui s'écoule répand une odeur fétide, en môme temps que se forment des végétations épaisses et que se montrent des phénomènes généraux sérieux.

Dans les vaginites septiques (consécutives aux fièvres éruptives, etc.), l'état général est grave.

La vaginite, quand elle est établie, n'évolue pas rapi<lement vers la guérison. Elle est sujette à des exacerba tions, au imoment des règles, sous l'influence des fatigues, etc. L'état chronique succède à l'état aigu. L'écoulement diminue ordinairement et n'est plus verdâtre. La muqueuse reste rouge en certains points. Quand on pratique le toucher, on a la sensation de granulations nombreuses. Quand on examine la malade au spéculum, on trouve des érosions en quelques points et de petites saillies au-dessus de la muqueuse.

Certaines formes, comme la vaginite sénile, la vaginite mycotique (Heriî), évoluent sans grandes manifestations et ne donnent naissance qu'à une sécrétion plus abondante qu'à l'état normal et à quelques démangeaisons. Dans la forme mycotique, les parois vaginales semblent avoir été recouvertes par une certaine quantité de farine.

Complications. — Il est inutile d'insister sur les autres manifestations blennorragi({ues qui accompagnent si souvent la vaginite. II faut cependant faire menlion de Tinfection ascendante (utérus, trompes, vagin), et sur les généralisations graves de l'infection (endocardite séreuse).

Diagnostic. — La vaginite est facile à reconnaître.

Cependant, dans certaines formes septiques, l'attention peut être attirée ailleurs et l'afl'ection passe inaperrue pendant quelque temps; mais bientôt la malade et le médecin sont frappés par les phénomènes de gêne, par la douleur et par l'écoulement anormal qui sort par la vulve.

La vaginite est diagnostiquée aisément. Il sufGt de pratiquer Texamen direct. Mais l'inflammation est-elle blennorragique ? Certaines circonstances permettent d'en établir nettement l'origine et d'éliminer le gonocoque. Le plus souvent il faudra avoir recours au microscope et aux cultures. Mais la constatation du gonocoque dans les sécrétions n'impli([uc pas qu'il existe une vaginite. Elle démontre simplement ([ue ces microorganismes ont envahi certaines

Traité de chiruiigie. X. — 3o

546 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

régions des voies génito-urinaires et sont versées dans le conduit vaginal. Pour qu'il y ait vaginite, il faut que Ton constate des traces d'inflammation de la muqueuse et que, par le raclage, on en enlève des fragments qui devront contenir des gonocoques. D'autre part, la vaginite peut être nettement d'origine blennorragique, alors môme qu'on ne rencontre plus de gonocoques ni dans le vagin, ni dans le col, ni au niveau du méat. C'est dans la cavité cervicale, au niveau du méat, de Torifice des glandes de Bartholin, dans les follicules péri-urétraux, qu'il faudra s'efforcer, par des recherches multipliées, de déceler la présence des microorganismes pathogènes. On sait que le gonocoque qui semble avoir disparu apparaît subitement à l'occasion des règles, à la suite de certains excès de boisson et de table (ingestion de bière, etc.). On aura lieu de soupçonner l'intervention du gonocoque à l'aspect de certains cols rouges et éversés, et en interrogeant les malades qui se plaindront de pertes verdâtres, de douleurs pendant la miction et de la fréquence des envies d'uriner.

Pronostic. — Le pronostic de la vaginite dépend de la cause qui a produit l'inflammation. Favorable s'il s'agit d'une irritation consécutive à un traumatisme (pessaire), le pronostic devient plus sérieux si l'affection est d'origine blennorragique. La vaginite gonococcique est rebelle au traitement, môme poursuivi avec persévérance ; mais, ce qui est toujours inquiétant, c'est la possibilité de la propagation inflammatoire par la voie utéro-tubaire od par les lymphatiques. Comme souvent le col est envahi très rapidement par l'infection blennorragique, la gravité de la situation dépend en réalité de l'infection utérine qu'il faudrait combattre et contre laquelle on est impuissant dans la période aiguë de la maladie.

Traitement. — Il y a lieu d'instituer un traitement actif dès que la vaginite est constatée. L'acuité des phénomènes gône parfois l'intervention, mais il est toujours possible de prescrire des soins hygiéniques et de soumettre la malade à des injections vaginales.

Au début, il faut, de préférence, ordonner des injections tièdes au permanganate de potasse (1 p. 5000) deux fois par jour. Ces injections doivent être faites par le médecin lui-môme, autant que possible, et il devra commencer par enlever soigneusement les liquides pathologiques qui baignent les parois vaginales. L'injection sera ensuite pratiquée. Il est bon de laisser dans le vagin une gaze iodoformée qui empoche le frottement et complète l'antisepsie.

Comme l'urètre est souvent pris en môme temps, il est indiqué de donner à la malade des cachets de salol et, si les mictions sont douloureuses, des capsules de santal.

Au bout de (juelques jours, on augmentera le titre des injections au permanganate de potasse. Vers le dixième ou le quinzième jour, on pratiquera des injeclions au sublimé (1 p. 2000, 1 p. 1000-. Pendant toute cette période, le tamponnement à la gaze iodoformée.

COIU'S LTHAMJEIIS DL' VAGIN. 5'*?

que l'on diTail pour pratiquer chaque injection, rendra des senices.

Quand les accidcnls aigus sont arrôlés, quand l^iDdammaLion vaginale subaiguë se localise, on doîl toujours conlinuer l'usage des injections antiseptiques, celles qui sont vt^nlablement utiles. Mais il est bon quelquefois de changer la substance active contenue dans les irrigalions vaginales. Sclinider recommandait de verser dans le vagin, à l'aide du spéculum, une certaine quantité de solution d'acide phénique (10 p. lOU) ou de nitrate d'argent (20 ou 30 p. 1001. Celle manœuvre devra Stie répétée tous les doux ou trois jours. Dans rintervalle, on pourra ordonner des injections avec des solutions de suiratc de zinc ou de chlorure de zinc. Dans quelques formes chroniques rebelles, on fora, avec avantage, quelques applications locales avec une solution un peu forte de chlorure de zinc ou avec de la teinture d'iode. Quelques poudres pourront être utilisées, poudre d'iudororme, etc.

Il est bien enlcndu qu'on interdira à la femme tout rapport sexuel jusqu'à ce que l'écoulement soit tari et que les gonocoques aient disparu du canal génilal et de l'urirtre.

Corpiâ étrangers du vajcin. — Fréquence. — Origine. — Nature. — Malgré la multiplicité des objets introduits dans le vagin, le nombre de ceux qui y séjournent et qui deviennent ainsi (les corps étrangers, au point de vue chirurgical, est relativement reslreinl.

En première ligne, par ordre de fréquence, viennent ceux qui, comme les pessaires, y sont placés dans un but thérapeutique (!) et que par négligence, et aussi par ignorance, les malades laissent en place indùliniment el dont elles oublient ni^me l'existence. 11 en est de même des tampons et des éponges abandonnés dans le vagin. D'autres objets sonl introduits par les malades elles-mêmes. Le but poursuivi [maslurbatiou, obstacle à La fécondation, ou tentatives abortives) reste le plus souvent mal précisé; les malades sont en général très sobres de rcnseignoraenls dans ces cas. Ceci est d'ailleurs d'importance très secondaire. Ce qu'il est important de savoir, c'est que la liste en est longue et variée. Des éponges, des étuis, des pots de pommade, un pot de confiture (Lisfranc), des flacons, des verres de tailles diverses, un gobelet d'étain, des crayons, des fragments de bois, des bobines, des épingles à cheveux, des bijoux, des porte-monnaies, etc., ont été trouvés chez des filles publiques.

Symptomatologie. — Les corps pointus donnent lieu parfois À des accidents immédiats et souvent fort graves. Ce sonl des déchirures, des plaies pénétranles qui peuvent se limiter àla paroi vaginale, mais qui peuvent aussi atteindre la vessie, le rectum, la cavité périlonéale.

Les conséquences sont parfois des plus graves, souvent mortelles.

(I) l'ouïe

i-lri.i.K.T9,

quand il s'agit, par exemple, de pénétration péritonéale, accompagnée de perforations intestinales.

Les troubles locaux sont dus aux corps volumineux ou présentant des arêtes vives.

Les corps volumineux provoquent, par la distension du vagin et, conséquemment, par la pression des organes voisins, une douleur, qui irradie plus ou moins loin, vers les lombes ou les cuisses.

Leur présence provoque des phénomènes de compression, gêne le fonctionnement du rectum, de la vessie. A cette cause, s'ajoute bientôt une tuméfaction intense de la muqueuse vaginale par irritation.

De plus, rinfection se montre dans un certain nombre de cas et l'inflammation du vagin donne lieu à un écoulement abondant de pus d'odeur fétide.

Il est, d'autre part, des corps étrangers qui séjournent longtemps sans donner lieu à aucun symptôme. La tolérance du vagin à leur égard est quelquefois très remarquable. On cite des exemples de pessaires restés en place pendant vingt-cinq ans.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans la majorité des cas, l'infection d'une part, l'irritation produite parle séjourdu corps, d'autre part, amènent une vaginite intense et chronique avec écoulement abondant, intarissable et fétide. La cavité utérine est souvent infectée par propagation et tous les accidents consécutifs à une infection génitale ascendante peuvent être observés.

Au bout d'un certain temps, le corps s'incruste de sels calcaires; c'est là, sans doute, l'origine de calculs vaginaux obser\'és par les auteurs. Le professeur Le Dentu a signalé la formation d'un calcul au centre d'un pot de vaseline resté deux ans dans le vagin (1). Il devient méconnaissable d'autant plus que la muqueuse, gonflée, Tenchatonne, le dissimule plus ou moins.

Dans .certains cas, le vagin se rétrécit au-dessous du corps étranger, et lui forme une loge où séjournent les sécrétions purulentes. Des abcès résultent souvent de la propagation de l'infection au tissu cellulaire périvaginal.

Enfin, la muqueuse s'ulcère en un point et ainsi se crée une perforation ou une fistule. Elle est vésico- vaginale ou recto- vaginale. Dans le premier cas, le corps étranger pénètre dans la vessie et celui-ci devient parfois le noyau d'un calcul. Quelquefois, la muqueuse ainsi ulcérée laisse pénétrer le corps étranger et se cicatrise en arrière.

Diagnostic. — Le diagnostic est, le plus souvent, facile. Mais dès que les complications inflammatoires ont transformé le vagin en un milieu purulent, végétant, fongueux, la constatation d'un corps étranger de volume réduit n'est pas toujours aisée.

Traitement. — Le mode d'extraction diflère avec chaque cas parli-

(1) Lb Dextu, Bull, et mém. de la Soc. de c/iir., 1895.

STÉNOSES DU VAGIN. 549-

culier. Tandis qu'un corps étranger déterminé sera facilement extrait avec les doigts ou avec une pince, un autre objet nécessitera des^ manœuvres plus laborieuses. Il faudra quelquefois inciser une bride, un rétrécissement vaginal ; d'autres fois, la dureté, jointe au volume du corps, compliquera les manœuvres d'extraction.

sténoses et atrésics acquises dn conduit vulvo-vag^inal.

— Ëtiologie. — En dehors des malformations congénitales qui rétrécissent ou ferment les voies génitales inférieures, il est tout un groupe d'affections, de lésions, qui laissent comme résultat plus ou moins éloigné une sténose, une atrésie môme, de Torifice vulvo-vaginal ou du vagin. Au premier rang des causes étiologiques se placent les conséquences d'accouchements laborieux, avec séjour prolongé d'une tête fœtale, de volume moyen ou exagéré, dans le petit bassin. La compression exercée amène une attrition des tissus. Si cette attrition est suffisamment prononcée, tant comme durée que comme intensité, la portion atteinte s'escarrifie et la chute de cette escarre amène une perte de substance. De la profondeur de cette perte de substance dépend l'importance des dégâts ; si la paroi vaginale est emportée sur toute son épaisseur, on assiste à la formation d'une fistule. Au cas contraire, il n'y a qu'une cicatrice purement vaginale; mais, dans l'un et l'autre cas, celte cicatrice subit toujours une rétraction inodulaire, qui, selon sa position, entraîne une déformation de la région, une sténose de l'orifice ou du canal.

La réunion de toutes les autres causes qui agissent dans la genèse des sténoses n'égale pas en fréquence la seule influence des traumatismes obstétricaux. Des violences extérieures peuvent déterminer des cicatrisations vicieuses des parties. Le séjour prolongé d'un corps étranger dans le vagin, les cautérisations, les reliquats d'une gangrène infantile ou consécutive à une infection grave, à une ulcération syphiUtique, ont été observés. La vaginite, chez les enfants (Simpson), peut créer des adhérences d'une partie de la paroi à une autre. Chez l'adulte, outre la vaginite signalée par Hildebrandt, la périvaginite phlegmoneuse a parfois pour conséquence une sténose.

L'esthiomène et le kraurosis vulvœ doivent aussi être signalés. Enfin, chez des femmes n'ayant plus depuis longtemps de rapports sexuels, l'atrophie qui atteint tous les organes génitaux se fait sentir sur le vagin, qui se trouve rétréci en entonnoir vers sa partie supérieure, et permet difficilement d'atteindre le col, généralement atrophié.

Siège. — Nous avons vu que la cause la plus fréquente des cicatrices était l'escarre par compression dans l'accouchement. Le siège des cicatrices est donc ainsi, le plus souvent, assez profond et purement vaginal. Cependant, celles qui résultent de traumas externes, de brûlure, de gangrène, d'affections vulvaires, siègent à l'anneau vulvo-vaginal et en déterminent la sténose.

Symptômes. — S'il y a atrésie complète, tous les accidents de rétention en arrière de l'obstacle se produisent, de même que dans les cas d'origine congénitale. Si, au contraire, un orifice plus ou moins grand persiste, le plus souvent le coït est possible, Técoulement des règles est assuré. En général, cependant, la gène amenée par Tobstaclc à Técoulement des liquides et des sécrétions favorise les infections. C'est ainsi que la vaginite, et môme la métrite, sont presque la règle dans les cas de ce genre.

Traitement. — En dehors des cas d'à trésie complète (Pozzi), où il faudrait avoir recours aux traitements déjà indiquésau chapitre consacré aux atrésies congénitales, le traitement de ces cicatrices se résume dans l'excision suivie ou non, suivant les circonstances, d'une autoplastie. Le résultat est assez difficile à atteindre. Il faut bien surveiller la nouvelle cicatrisation et, souvent, une dilatation prolongée du vagin sera nécessaire. Si une bride, un rétrécissement, étaient reconnus pendant la grossesse, il faudrait essayer de lever l'obstacle par une intervention. Si cette dernière ne semblait pas devoir donner un résultat suffisant, on pourrait penser à l'avortement ou à l'accouchement prématuré.

Si l'obstacle est reconnu pendant l'accouchement, on peut être amené à pratiquer des interventions sérieuses (opération de Porro, opération césarienne, etc.).

Fistules vagrinnles. — Les fistules vaginales sont constituées par des orifices ou des trajets qui permettent l'écoulement de l'urine ou des matières fécales dans le vagin. Il existe donc des fistules urinaires et des fistules stercorales,

A. Fistules urinaires. — Historique. — Il faut arriver à Félix Plater, en 1597, pour trouver la première indication sur la fistule uro-génitale, puis à Louis Mercatus (1605), Severin Pincus, Fabrice de Hilden, Pierre di Marchettis et Murtniks. C'est van Roohuyse, accoucheur à Amsterdam, qui chercha le premier à obtenir la cure radicale de ces fistules. On trouvera dans le Traité des fistules urogénitales de la femme, par Deroubaix, l'historique complet de la question : les tâtonnements successifs des anciens, l'autoplastie du vagin par la méthode indienne (élytroplastie de Jobert), la crystoplastie ou autoplaslie vaginale par locomotion, de Jobert, opération qui fut un progrès considérable dans le traitement des fistules urinaires do la femme.

Mais c'est sous l'influence de Marion Sims et de Bozeman que la cure de ces fistules prit un essor d'autant plus remarquable que les chirurgiens qui avaient mis à l'épreuve le procédé de Jobert (de Lamballe) avaient le plus souvent échoué. Le procédé américain (Ilayward, Marion Sims, Hozeman) trouva des protagonistes en France (Ver-

mSTULES VAGINALES : V. L'RINAIRES. 551

fieuil, Follin), en Anglelerrc (Simpson et Baker- lîrowni, en AIIpma^e (Simon, de Kostockj. Ce dernier auteur contribua au succès <lt? la méthode en Torniulanl des règles el en indi<]uant des perfecliooneraenls qui devaient rester dans la pratique clilrurgicalc.

A côlt5 de ce procédé américain qui rendit des services si considéraMes, on doit en ranger un autre i|ui a éld proposé par Duboué (de Pauj en 1865 et qui a été prÉconisô de nouveau à l'étranger par Fritscb, Silnger, Mackenrodt, FenonienolT, cl, en France, par Polosson et Ricard.

Duboué, en ISÔ."), revenant aux idées de DielTenbach, de Gerdy el de Collis, conseille, au lieu delavivcmenl en surface, la formation de deux lambeaux opposés, destinés ô être réunis par un mode particulier de suture qui participe en même temps des caractères delà suture enchevillée cl de la suture entrecoupée.

Enfin, il ne faut pas oublier la voie bypngaslrique qui donna de ! beauxsuccës entre les niainsde Baunim,^evonDittel,deBarJcnliaucr < et de Uuplay.

L'urine peut s'écouler par un orifice provenant d'une solution de continuité de la paroi vé si co-va {finale : fisliile véaico-vaginaie{p. 552); parune plaie de l'ureli-re : flsltile urelérale (p. 5(5*1) ; par une plaie de l'urètre, fislalc arélro-i<aginale (p. 565). L'urine peut tomber dans le vagin par l'orifice externe du col. Dans ces conditions, il faut qu'il existe une communication entre la vessie et l'utérus : fislule uésico-uli~ f(ne, p. 564) ou entre l'utérus el rurolère,/is/u/c/i(W(fro-uWr(ne(p.566).

Les fistules peuvent iMre produites : I" par un traumatisme accidentel banal: -2° spontanément, par la ma relie progressive d'une ulcération dont le jioint de départ peut-être vaginal ou vésical; 3° pendant • l'accoucbement : a) soit par une intervention maladroite ; h') soit par la longue durée de l'accouchement, qui détermine une compression des lissus, le spliacèle et la production d'une fislule; 4° pendant une opération cliirurgicale.

1° Les fistules urinaires dues A un Iraumalisme accidentel et banal l«onl rares. Verneuil a signalé la produci ion de cet accident dans une .chute 6 califourchon. Le coït aurait pu déterminer une lésion du m^me genre.

2' Les fistules peuvent être sous la dépendance d'une ulcération qui, se propageant de la vessie dans le vagin ou réciproquement, détermine une solution de continuité qui, finalement, permet le passage de l'urine dans le vagin. Le cancer peut produire un tel résultai; il ne s'agit là que d'une compliealion du cancer. Va corps étranger soit vésical (pierre), soit vaginal (pessaire en particulier), donnera lieu quelquefois au même accident. Les cystiles invétérées, les cystites tuberculeuses, en particulier, peuvent produire le même effet.

3° Dans la très grande majorité des cas, c'est l'accouchement qui est la cause des fistules urinaires.

562 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Parfois, mais assez rarement, c'est l'application maladroite d'uiw instrument (céphalotribe, forceps) qui donne naissance à la fistule.

Le plus souvent, c'est à un accouchement long et laborieux qu'ik faut rapporter les lésions qui aboutissent à l'écoulement de l'urine dans le vagin. La tête fœtale s'engage dans le détroit inférieur, y séjourne longtemps, comprime les tissus avec force et pendant de longues heures et finit par amener le sphacèle et, par suite, la communication entre la vessieet le canal vaginal, cas le plus habituel, entre la vessie et la portion cervicale de l'utérus, fistule vésico-utérine, ou entre l'urètre et le vagin, fistule u rétro-vaginale. Ces variétés s'exphquent aisément par le siège de la compression exercée par la tôte fœtale.

4* Les fistules peuvent être d'origine chirurgicale. On peut avoir créé systématiquement une fistule vésico-vaginale, par exemple, pour remédier à une cystite douloureuse. Une taille vaginale pour calcul vésical peut être l'origine d'une fistule.

Le plus ordinairement, ces fistules sont produites accidentellement au cours d'une hystérectomie vaginale, d'une colpotomie antérieure, d'une colpo-hystéropexie antérieure ou d'une extraction d'annexés par la voie vaginale antérieure.

Dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale, on est exposé à ouvrir la vessie. Il existe ordinairement, dans ces cas, une anomalie qui rend difficile l'ouverture du cul-de-sac antérieur. Ce sont parfois des adhérences ou une cystocèle très marquée, dans un cas de prolapsus génital extrême.

Dans l'extraction des annexes par le cul-de-sac antérieur, pareil accident peut se produire, soit au moment de l'ouverture du péritoine, soit consécutivement, au cours des manœuvres d'extraction.

C'est souvent pour avoir néglige de relever la vessie décollée que l'on a observé la blessure du réservoir urinaire. La fistule peut élre produite d'emblée ou elle peut apparaître quelque temps après, par suite de la chute de l'escarre déterminée par une pince.

Les fistules ureiéro-vaginales ont souvent la môme origine. On a rapporté un cas où une simple incision vaginale avait donné naissance à une fistule uretéro-vaginale. Le fait est absolument exceptionnel. D'ordinaire, il faut incriminer une faute opératoire commise au cours d'une hystérectomie vaginale. La paroi vaginale n'a pas été bien relevée par une valve et on a pincé l'uretère. Plus ordinairement, la blessure de ce conduit a été constatée, quand le cancer utérin l'avait anormalement fixé près du bord de l'utérus. Le mémo accident s'observe quand on place, au hasard et à l'aveugle, des pinces qui ont pour but de mettre fin à une hémorragie importante. On pince ce que Ton peut et parfois on serre l'uretère entre les mors de l'instrument.

a. Fistules vésico-vaginales. — La perle de substance peut faire

communiquer la vessie el le vagin {fistule vésico-vaginale) ; la vessie cl Tulérus {fistule vésico-ulérine ou vésico-cervicale)] la vessie, Tulérus et le vagin à la fois {fistule vésico-utéro-vaginale),

La fistule vésico-vaginale est certainement de beaucoup la plus fréquente.

Anatomie pathologique. — Elle peut occuper un point quelconque de la paroi vaginale antérieure. Tantôt elle est très antérieure et empiète sur l'urètre; tantôt elle occupe la partie moyenne de la cloison vésico-vaginale et est bien accessible ; dans d'autres cas, elle est située profondément au niveau du col, c'est la fistule haute, juxta-cervicale. Plus la fistule est située profondément, plus, toutes choses égales d ailleurs, elle est difficile à traiter.

La solution de continuité peut être étroite ou très large. Parfois Forifice est tellement petit et si bien caché au fond d'une dépression cicatricielle qu'il est très difficile de le trouver, même en injectant un liquide coloré dans la vessie. Dans d'autres circonstances, il est très large et peut même avoir détruit la presque totalité de la cloison. C'est cet état que Deroubaix, dans son traité, a qualifié de cloaque uro-génital.

La fistule siège sur la ligne médiane dans la grande majorité des cas. Quand elle est latérale, elle se trouve plus souvent à gauche (Simon), à droite (Spiegelberg, Neugebauer).

Si elle est petite, elle peut être plus ou moins arrondie, mais, en règle générale, elle a une forme ovalaire ou elliptique. Sa direction est transversale très souvent, quelquefois oblique, plus rarement longitudinale.

Les bords, quand la fistule date d'un certain temps, sont durs et scléreux. Est-elle, au contraire, récente, les bords peuvent être souples. Dans les fistules anciennes et un peu largos, on peut retrouver le point où la muqueuse vaginale se rencontre avec la muqueuse vésicale. Celle-là, au niveau de la perte de substance, a une tendance à s'invaginer, à s'enrouler du côté de la vessie, à se mettre en entropion (Verneuil).

Le trajet n'existe pour ainsi dire pas : dans la majorité des cas, les deux muqueuses sont adossées et la perte de substance constitue un orifice vésico-vaginal, comme si elle avait été pratiquée h l'emportepièce. Cependant, dans les petites fistules infundibuliformes, il peut exister un court trajet.

État des organes voisins. — Par suite de la perte de substance, l'urine s'écoule dans le vagin. Les fonctions de la vessie cessent. Le réservoir urinaire revient sur lui-même, tend à se ratatiner et à se rétrécir, à tel point que, dans les grandes fistules; il ne forme plus qu'une sorte de couvercle situé au-dessus de l'ouverture. L'urètre diminue de calibre. La paroi vésicale augmente d'épaisseur et sa muqueuse s'épaissit. Il est étonnant de constater combien la vessie sup-

porte bien la plaie qui la met en communication avec le vagi Théoriquement, on devrait s'attendre à une infection rapide presque fatale de la vessie. C'est le contraire qui a lieu : l'urine resL normale pendant longtemps, c'est la règle. Néanmoins, il faut reco naître que l'inflammation gagne la vessie dans un certain nombre <1 «; cas. C'est alors qu'on rencontre les lésions delà cystite, avec épai&sissementdes parois, etc. L'infection ne reste pas toujours localisée. Elle peut s'étendre du côté des reins et des uretères.

Le vagin résiste bien au contact de l'urine. L'inflammation du vagin n'est pas une conséquence inévitable de la fistule. Plus souvent, on remarque des lésions produites sur les téguments externes, au niveau des grandes lèvres et de la fourchette, au périnée, autour de Tanus, au pli de l'aine, etc. Toutes ces régions sont parfois le siège d'excoriations, d'ulcérations, qui peuvent donner naissance à des suintements ou à une suppuration plus ou moins abondante.

Complications. — Cependant le vagin peut s'enflammer et ses parois sont susceptibles de s'incruster de sels calcaires. Parfois môme il se forme des concrétions, et même de véritables calculs, qui siègent derrière des tissus cicatriciels formant des poches où stagne l'urine.

L'urètre peut être le siège d'une atrésie plus ou moins prononcée. La diminution du calibre du canal est due parfois à un véritable travail inflammatoire qui aboutit à un épaississement du tissu et à la formation de brides et de valvules.

On observe parfois la hernie de la vessie à travers les larges pertes de substance, soit sous forme d'une petite masse rouge, soit sous forme d'un gros bourgeon ou d'une masse fongueuse plus ou moins sphérique, faisant parfois une énorme saillie dans le vagin.

Autour de la fistule et sur une certaine étendue de la paroi vaginale, on constate des nodosités, des brides, des tissus cicatriciels plus ou moins étendus et qui produisent des déformations parfois considérables. Ces particularités sont dues à des cicatrices vicieuses qui donnent lieu à des élytrosténoses fort gênantes au point de vue opératoire.

Plus souvent, les fistules larges adhèrent par leur partie périphérique aux os du bassin, ce qui complique les tentatives de réparation que l'on fait sur ces fistules.

Une fistule recto- vaginale peut venir compliquer encore la situation.

Le col utérin est parfois hypertrophié, déchiré et sclérosé. L'infection peut gagner la cavité utérine et se propager par en haut.

Symptômes. — 0"^^^^' '21 solution de continuité est produite par un traumatisme accidentel, par un instrument, au cours d'une opération, il y a hémorragie et écoulement immédiat de l'urine dans le vagin. Mais quand la fistule est consécutive à l'accouchement, la miction peut se faire d'une façon à peu près normale. Parfois il y a rétention d'urine soit immédiatement, soit peu a rès raccouchemenl La date

P FISTULES VAGINALES : V. UBINA.IRIIS.

r laquelle l'urine vient à séeouler dans le vagin, après l'acroucheïient, varie d'après la slatislii|ue de Deroubais; le plus souvent, ce ^rait le Imilième jour que la lîslule serait constîtni^B. On observerait frf^quemment, l'apparition de l'urine le quatrième jour. On a vu ra«ciident se maniresler quinite jours après la délivrance.

La fistule eonlirmèe se traduit par l'i^couletnent île l'urine dans le vafçin. Tantôt il est continu, tantôl il se produit d'une i'aijon intermittente. Telle position peut augmenter ou diminuer la quantité d'urine qui s'<^coule dans le vagin. Certaines vessies peuvent retenir ane cerlaine quantité d'urine et même en expulser par l'urètre. Dans i cas, il existe parfois da la douleur au moment de la miction, ordinairement la malade ne laisse pas passer une goutte de liquide par son canal et perd la totalité de ses urines par la listule. Le besoin i'uriner n'exisle même plus.

Ces particularités dépendent du siège, de l'étendue, de la forme de B fistule, parfois de la disposition des parties voisines. , La fistule occupe-t-elle une large portion de la paroi vésicale et Bfge-t-elle profondément, les urines passent complètement dans le Iragin, quelle que soit la position prise par la patiente.

Si c'est le bas-fond qui est intéressé dans sa partie la plus déclive, la perle de l'urine est encore ininterrompue, miîme quand la perte de ,substance n'est pas considérable. Au contraire, la fistule aiège-l-olle près du col, l'urine est parfois retenue pendant un certain temps, .quand la femme est dans la station verlieale, et s'écoule dès que la femme s'allonge dans son lit. Si la perte de subslan ce porte sur la wrtie anlérieurede la paroi vaginale, c'e&l le contraire qui peut s'oblerver : tant que la femme reste au lit, elle reste lougtemps sans lerdre ses urines; dès qu'elle se lève, le liquide s'écoule en grande iboadance. Dans ces conditions, la femme peut encore uriner d« emps à autre par son urètre, mais les mictions sont fréquemment lésagréabtes et douloureuses.

Différentes particularités doivent Ctre signalées. L'écoulement leut être rendu intermittent par l'oblitération passagère que produit ur une fistule peu large et située très haut un col utérin qui vient Ceppliqucr exactement sur le pourtour de l'orifice. L'n bouchon l^luraleur formé par la paroi vaRÎnalc peut fermer momentanément 1b (islule. La vessie déprimée et refoulée dans la perlé de substance eet susceptible de jouer le rôle d'un clapet, quoique Deroubaix estime Hae c'est de bas en haut, du vagin vers la vessie, et non de haut en #s, de la vessie vers le vagin, que doit agir efficacement l'agent spable de clore momentanément la solution de continuilé.

Si la vulve est large et haute, l'écoulement de l'urine au dehors se ara au fur et à mesure que le liquide passe de la vessie dans le vagin. »i le périnée est puissant, le re le veur solide et la vulve fermée, l'urine leut s'accumuler dans le vagin pendant un certain temps, avant de

faire son apparition au dehors. Il ne faut pas se laisser tromper par ce fait que la femme ne mouille pas ses draps pendant un certain temps quand elle est au lit pour admettre que la fistule n'existe pas oii est petite. Il suffit souvent de déprimer le périnée pour faire sortir une abondante quantité de liquide. On constate le rot vésical (Deroubaix) quand la fistule siège près du col de la vessie. Deroubaix croit que ce bruit est produit par l'entrée subite de Teau dans la poche urinaire sous Tinfluence d'un vide formé dans la cavité vésicalc.

Il a été dit qu'il existait parfois, sur les téguments externes en contact continuel avecTurine, des érythèmes, des ulcérations et des excoriations souvent fort douloureuses. La vulve et le vagin peuvent être aussi atteints.

On a signalé la constipation comme complication fréquente. Peutêtre faut-il en rechercher la cause dans ce fait que les malades dont Tanus est excorié redoutent le moment d'aller à la garde-robe. Somme toute, la constipation ne semble pas faire partie du cadre habituel des fistules urinaires.

La menstruation est parfois troublée. G. Simon et Freund ont rapporté des exemples où les règles sont devenues irrégulières et ont même été supprimées. Telle n'est pas la règle.

Braun avait prétendu que la stérilité était fatale quand il existait une fistule urinaire. Il est absolument certain que la fécondation peut parfaitement se produire et la grossesse évoluer jusqu'à terme. Néanmoins, on a signalé quelques cas d'avortement qui semblent devoir être mis sur le compte de la fistule vésico-vaginalc.

L'écoulement perpétuel de l'urine amène non seulement des douleurs, par le fait des excoriations qui se produisent, mais il finit par entraîner des troubles dans la santé générale. Au bout d'un certain temps, la cystite survient, les urines sont troubles et ammoniacales; les linges qui entourent la patiente en sont excessivement imbibés et la malade exhale une odeur urineuse qui l'incommode et qui est fort désagréable pour l'entourage.

L'infiammation, a-t-il été dit, peut gagner le bassin par la voie utérine. Ce n'est pas le cas ordinaire. L'infection suit une voie ascendante et s'étend de la vessie vers l'uretère et le rein. Ainsi est créée une ureléro-pyclo-néphrite qui peut entraîner la mort à échéance plus ou moins lointaine.

Eiagnostic. — L'incontinence d'urine survenant dans certaines conditions — compression du col vésical pendant l'accouchement, etc., — peut faire croire à l'existence d'une fistule. Il y a lieu toujours de procéder à rinspeclion directe avant d'affirmer l'existence d'une fistule urinaire.

Au cours d'une opération, quand il s'écoule subitement un liquide ressemblant à l'urine et que l'on craint d'avoir ouvert la vessie, rien n'est phis simple que de cathélériser et de rechercher la perforation

en mettant un doigt au-dessous de la vessie et en imprimant à la sonde, avec Taulre main, des mouvements qui permettent de trouver la solution de continuité.

En dehors de ces cas, on peut s'assurer de Texistence d'une fistule vésico-vaginale par le simple toucher vaginal. Mais il faut que Torifice soit assez large. Sinon, il faut procéder avec soin à Texamen direct des parois vaginales et h d'autres manœuvres qui sont indispensables.

La patiente est mise dans la position habituelle pour l'examen des organes génitaux. Une valve déprime largement le périnée et la paroi vaginale postérieure. Un écarteur est placé sur la paroi antérieure qui est examinée sur toute son étendue. On a soin de porter son attention sur les points qui semblent être le siège d'une induration, d'une dépression ou de toute autre particularité prouvant qu'il y a eu un travail inflammatoire à ce niveau. Parfois, la position génupectorale peut être avantageusement mise à contribution. D^autres fistules apparaissent mieux dans le décubilus latéral. Il faut souvent imposer à la patiente l'obligation de prendre successivement ces positions afin de mieux déterminer l'existence et le siège de la fistule.

Il est bon encore d'introduire une sonde dans la vessie, soit pour injecter du liquide dans le réservoir urinaire, soit pour bien déterminer la situation de la cavité vésicale, ce qui permet de s'orienter.

Après avoir desséché le vagin, on inspecte ses parois ainsi que le col utérin et on cherche à constater s'il n'existe pas un point par lequel s'écoule une certaine quantité d'urine.

Le siège de l'orifice peut être ainsi révélé directement par la vue. Ou bien on constate simplement qu'il s'est écoulé une certaine quantité de liquide. Il est possible que l'on arrive à faire pénétrer un stylet du vagin dans la vessie et que l'on trouve ainsi le trajet. Mais souvent l'orifice est inaccessible à l'œil, aux doigts et aux instruments, caché qu'il est par des brides qui peuvent môme rendre difficile la dilatation convenable du vagin. Il faut, dans tous les cas, essayer d'extérioriser le plus que l'on peut la paroi vaginale en abaissant le col utérin et même en exerçant des tractions sur la muqueuse vaginale avec des pinces.

C'est alors qu'il est nécessaire de faire une injection colorée dans la vessie (lait stérilisé, solution de permanganate de potasse, etc.). On voit ordinairement sourdre le liquide de l'injection, soit par une ouverture vaginale (fistule vésico-vaginale), soit par l'orifice externe du col (fistule cervico-vaginale). Mais il faut être prévenu que l'une de ces fistules peut parfaitement exister, alors que l'épreuve ne donne pas de résultats positifs. Xélaton avait conseillé d'introduire dans le vagin un tampon de charpie imbibé de cyanure de potassium et de fer, et d'injecter dans la vessie une solution d'un sel de sesqui-oxyde de fer ; la charpie se colore en violet s'il y a communication.

Dans tous les cas, s'il s'agit d'une fistule uretérique, le liquide injecté dans la vessie ne revient pas dans le vagin.

Le Fort badigeonnait la paroi vaginale avec une pommade au sel de plomb et faisait prendre de Tiodure de potassium à la malade, afin de déceler, par un changement de coloration au niveau du vagin, le point où s'était produite la solution de continuité. Le plus souvent l'épreuve de l'injection colorée est décisive et on peut voir s'écouler le liquide, soit par l'orifice externe, et on aura la certitude qu'il s'agit d'une fistule cervico-vaginale, soit par un point de la paroi vaginale (fistule vésico-vaginale). L'endoscopie vésicale et le cathétérisme des uretères peuvent donner, dans des cas douteux, d'utiles renseignements sur le siège de la fistule urinaire.

Quant aux fistules qui sont produites aux dépens des parois de l'urètre, il est ordinairement facile de les différencier des pertes de substance qui portent sur la vessie ou l'uretère.

Pronostic. — Le pronostic des fistules vésico- vaginales est variable. Sans doute, abandonnée à elle-même, une semblable perte de substance entraîne à la longue des phénomènes graves et constitue une infirmité déplorable. Mais, le plus souvent, ces fistules sont curables et on ne doit jamais renoncer à l'espoir de fermer une fistule dont la guérison semble impossible. 11 ne faut pas oublier que,lnéme un échec opératoire est souvent suivi d'une amélioration ou du moins d'une diminution dans les dimensions de la fistule. C'est ainsi que parfois le dernier chirurgien qui entreprend la cure d'une fistule ayant résisté à de multiples opérations bénéficie de toutes les interventions antérieures et arrive à guérir la patiente de son infirmité.

Les fistules vésico- vaginales peuvent se fermer spontanément (Freund, Beraud, Martin, Schultze). Mais si le fait est indiscutable, il ne faut pas trop compter sur celte éventualité. Ce qu'il faut retenir, c'est que la solution de continuité a une tendance à diminuer el qu'il faut attendre un certain temps avant d'entreprendre le traitement d'une fistule. 11 faut donner à la nature le temps de réduire au minimum l'orifice fistuleux. Il est nécessaire que le travail de cicatrisation soit terminé el qu'il n'existe plus aucune inflammation, ni du côté du vagin, ni du côté de la vessie.

D'une façon générale, les fistules vésico-vaginales sont plus facilement curables que les fistules uretéro-vaginales.

Traitement. — Le traitement de la fistule vésico-vaginale consiste essentiellement dans l'oblilération de la i)crte de substance à l'aide de sutures. On pratique un avivement et on cherche la réunion immédiate. Ce n'est qu'après des échecs nombreux qu'on serait autorisé à pratiquer l'obhtération du vagin (colpocléisis) ou de la vulve (épisiorraphie).

Traitement direct de la fistule. — On peut opérer par le vagin, par la voie ischiale ou par la voie sus-pubienne pour obtenir la réunion.

1** Voie vaginale. — La mélhodc que Ton emploie le plus ordinairement est la méthode américaine, préconisée par M. Sims. Depuis quelque temps, on a vanté les bons résultats d'une méthode qui est française, la méthode de dédoublement de Duboué.

Procédé américain. — L'exécution de ce procédé nécessitait autrefois des instruments véritablement effrayants, tant par leur nombre que par leur complexité. Il fallait un appareil instrumental énorme aussi bien pour dilater la vulve que pour aviver et suturer la plaie, des crochets, des chaînes pour maintenir des spéculums compliqués.

Des bistouris droits, coudés, tranchant de différents côtés, ont paru et paraissent encore indispensables à la bonne exécution de cette opération. Des aiguilles coudées suivant des angles variables ont élé préconisées Le chasse-fil de Collin ou de Mathieu a rendu de grands services pour placer des fils d'argent. Enfin, les sutures qui se faisaient exclusivement au fil d'argent nécessitaient l'usage d'une spatule pour égaliser les surfaces, d'un crochet pour tous les fils, d'un tord-fil, etc.

D'autre part, la femme était placée et opérée dans la position génu-pectorale, et au prix de quelles difficultés! Il y a lieu de simplifier singulièrement la technique opératoire et, de fait, on a successivement abandonné différents temps, différentes précautions, différents usages.

Préparation. — Avant de pratiquer le procédé américain, la patiente doit être soumise à un traitement préparatoire, qui a surtout pour but de rendre la fistule accessible. Il s'agit de dilater le vagin à l'aide de tampons glycérines et stérilisés afin d'assouphr les tissus et de bien distendre le vagin. Au besoin, il sera nécessaire de sectionner au préalable certaines brides cicatricielles. Mais quand la fistule peut être atteinte aisément, quand le vagin est bien dilatable, ce temps préparatoire est supprimé et l'on attaque la fistule, après avoir pris soin d'assurer Tantisepsie du vagin et d'avoir enrayé les phénomènes inflammatoires de la vessie. Une urine infectée est une condition déplorable pour la réussite de l'opération.

Opération proprement dite, — La malade sera mise, en règle générale, dans la position dorsale. Parfois, la situation de la fistule rend celle-ci plus facilement accessible dans le décubitus latéral. Mais le fait est rare. Il est préférable d'adopter toujours la môme position, celle qui est ordinairement employée dans toutes les opérations sur la vulve. Avec un peu d'habitude, on arrive à vaincre toutes les difficultés.

/•'■ temps. Extériorisation, — Le premier temps est d'une importance capitale : c'est l'extériorisation de la fistule qu'il faut avoir pour objectif et, dans tous les cas, on doit rendre la solution de continuité aussi accessible que possible à l'œil, aux doigts, aux instruments. C'est une recommandation qui semble banale, mais qui n'est pas assez suivie. On ne sait pas ordinairement extérioriser

aeo R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.»

comme il convienl une lislule. On n'y arrive pas loujours, mais a

pciil arriver, le plus souvent, à mettre la fistule en bonne slLualion

pour étro opéri^e. Il faut abaisser le cot utérin autant que possible.

accrocher la paroi vaginale antérieure en avant, sur les cALiis ri

derri<;re la solution de continuité, alîn de rendre plus »ccessiblc la

^ fistule. Une valve posli^rieiire

^ permettra de bien dilater le

vapin [fip. 136).

2' lemps. Avivemenl. — U& bords de la fistule soni ilAji bien tendus et fixés avec un* pince à griffes. Avec un bistouri à lame étroite, onenlAie un coin oblique de la muqueu»

vaginale. La pointe do Tinstrument s'enfonce dans la paroi vaginale à 1 centimùtro du bord de la fistule et vient ressortir plus superliciellement qu'tfUi^ nY'tail entrée, juste à l'union delà muqueuse vésicalc et delà

Fil.-. 131. —Suture de la Hslule ïWc»va^inale, fils praronda i-t supcriidds

en [.laof.

muqueuse vaginale. Vn avivemenl d'égale hauteur et d'égale épais' seur doit être l'ait cîrculairement autour de l'orifice. Il faut qu* i'avivoment soit complet tout autour de la fistule, et si l'action d** bistouri n'avait pas été satisfaisante, on la compléterait t^n se servais-' de ciseau.v pour enlever les portions qui auraient échappé h l'inslnV* ment tranchant. Ce temps ksL important, D'un bon avivemetit dépcn^ en grande partie le succès opératoire. I

3' Umps. Sature. — On se sert ordinairement d'un fit d'argent pour faire les sutures. L'emploi du chasse-fil (fig. 138) a désavantage -^ et permet de poser îles sutures dans des points qui sont profonde '* ment situés.

Dans quel sens faut-il placer les sutures? Il faut que le chirurgien uge par lui-môme dans quel sens il peut obtenir plus facilement le •approehement des parties avivées. Tantôt les fils seront placés Tavant en arrière, quand la fistule a son grand diamètre transversal, antôt ils seront mis transversalement.

L'aiguille doit entrer à une bonne distance de la périphérie de 'avivement et sortir dans la plaie vaginale, lans Tavivement, près du bord de Torifice, non oin de la muqueuse vésicale. On place ainsi plusieurs fils profonds (fig. 137).

Des fils superficiels sont placés dans Tinteriralle des fils profonds. Ces fils pénètrent près le la surface avivée et sortent près de Torifice, noins loin que les fils profonds.

On serre les fils d'argent avec le tord-fil, avec ies précautions qu'il serait trop long de décrire.

On peut se passer de ces instruments (chasseîl, lord-fil, etc.), et faire les sutures avec un 3orte -aiguille ordinaire, des aiguilles courbes, lu fil de soie ou du crin de Florence. L*esseniel est de faire un bon avivement et une bonne ;oaptation avec des fils quelconques, pourvu |u'on ait soin de ne pas trop les serrer.

Procédé français. — DédoublemenL — D'an- :^iennes tentatives, faites par Gerdy en 1841, renouvelées par Duboué (1864), ont été reprises 5n Allemagne par Sânger et par Fritsch. Walcher en 1889, M. Polosson en 1893, Fenomenoff et Ricard, en 1896, ont appelé Tattention sur la valeur du procédé de dédoublement qui est, somme toute, d'origine française. L'opéralion consiste, en résumé, à séparer la vessie du vagin sur une certaine étendue autour de la fistule et à suturer séparément la plaie vésicale et la plaie vaginale. On peut môme se passer le traiter la perte de substance qui intéresse a vessie. Il suffit de fermer hermétiquement la plaie vaginale.

11 est indubitable que ce procédé français lonne d'excellents résultats et qu'il est réellement avantageux.

Mackenrodt, mettant à profit, en 1894, l'expérience qu'il avait acquise en pratiquant la vagino-fixation, préconise la fente médiane vaginale pour traiter certaines fistules vésico-vaginales.

Cet ingénieux gynécologiste fixe le col et l'amène, autant que faire 3e peut, à la vulve. Une incision médiane est faite sur la paroi vagi-

TRAITé DB CUIRUROIB. Z. — 36

Fig. 138. — Chasse-fil de Collin.

562 R. PIGHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

nale antérieure, depuis le tubercule de la colonne antérieure du vagin jusqu'à 1 centimètre et demi environ de Torifice externe. Cette incision rencontre la perte de substance vésico-vaginale. On sépare avec soin la vessie du vagin à droite et à gauche de Tincision médiane. Cette dissection est continuée tout autour de la fistule. On a ainsi un lambeau vaginal qui est détaché de la vessie non seulement au-dessus et au-dessous de la fistule, mais tout autour de celle-ci.

Ce n'est pas tout: la paroi vésico-utérine est dédoublée, comme dans la colpohystéropexie antérieure. La vessie est donc détachée de la paroi antérieure de Tutérus.

Du fait de cette dissection très étendue, qui a pour but d'isoler la vessie, de la séparer du vagin sur une large étendue, et de l'utérus sur une surface moindre, la plaie vésicale, après avivement des bords vésicaux et vaginaux de la fistule, peut être aisément mobilisée, rapprochée et suturée. Si les lambeaux vaginaux peuvent se réunir, on les suture Tun à Tautre. Si, au contraire, la réunion ne peut se faire, on attire la paroi antérieure de Tutérus entre les lèvres de la plaie vaginale et on suture chaque lambeau vaginal à Tutérus qui sert à combler la perte de substance.

Mackenrodt a opéré ainsi deux fistules.

La description de cette méthode opératoire mérite qu'on s'y arrête. Certaines larges fistules peuvent être traitées avantageusement par l'opération de Mackenrodt.

Voici comment on pratique généralement, en France, l'ancienne opération de Duboué.

Technique. — A l'union de la muqueuse vésicale et de la muqueuse vaginale, au niveau de l'orifice, on glisse un bistouri qui est dirigé de telle sorte qu'il sépare les deux muqueuses tout autour de l'orifice sur une étendue de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, en>Tiron. Il est parfois utile de pratiquer deux incisions latérales, à droite et à gauche, de façon à créerainsi deux lambeaux vaginaux, l'un antérieur, l'autre postérieur.

Fenomenoff, et avec lui quelques auteurs, suturent d'abord la muqueuse vésicale et ensuite la muqueuse vaginale.

Ricard se contente d'adapter les deux lambeaux vaginaux et de les suturer, sans s'occuper de la muqueuse vésicale qui est refoulée à l'intérieur et n'est pas comprise dans les sutures.

Ce procédé a l'avantage de ménager au maximum les tissus. 11 donne d'excellents résultats.

Soins consécutifs. — Quelle que soit la technique adoptée, il est utile de mettre une sonde à demeure (sonde de Pelzer ou de Malécot), ce qui est préférable au cathétérisme répété, surtout si l'on a soin de mettre l'extrémité de la sonde dans une solution de sublimé et de la changer tous les trois jours.

Les fils seront enlevés vers le quinzième jour.

FISTULES VAGINALES : K. URINAIRKS.

Riaullals, — Les résullals opi^raloires, on le devine aisément, ne l'sont pas toujours bon». Il faul savoir qu'on t'clioue parfois, même liquand la listule esl petite et ù fortiori quand la perle do substance (est considérable et nécessite dos incisions libératrices et la traction «ur les lambeaux. Il ne faul pas se décourager et recommencer Pces opérations par la voie vaginale avec constance.

* Voie îschio-rectale. — Michaux a décrit une opération qui permet d'aborder la lislule par la voie ischio-reclaie, en passant à la partie supérieure du vagin.

3* Voie sus-pubienne. — C'esl à Trendelenburg que l'on doit le Irailemenl des fitilules véslco-vaginales par l'incision hypogaslrique, l'ouverture de la vessie et la suture de la solution de continuité. Technique oijébatûibe. — i" lemps : Incision hypogaslrique. 3' temps : Ouverlure de la vessie.

.3* lemps : Avivemenl de ta fislule. ~~ On refoule par le vagin les tissus qui entourent la fislule el, par la vessie incisée, on dédouble la ■ paroi vésico-va gin aie tout autour de l'orïfice.

I 4' temps : Suture. — On suture séparément, à la soie, le lambeau r vaginal décollé, et la muqueuse vésicale avec du catgut.

Cette opération a donné des succès dans des cas difficiles. Il faul l'appliquer chez les malades qui ont de très vastes pertes de substance, ou qui ont un vagin très rétréci par des brides cicatricielles. ^L Si OD juge qu'il est impossible d'obhlérer ces fistules par la voie H; vaginale, on a recours à la voie hypogaslrique. Dans tous les cas, ^K c'esl une précieuse ressource quand les tentatives <lc euro de la fistule H parla voie vaginale ont échoué.

H Traitement indirect. ~ L'oblitération du vagin ou colpocléisis H se pratique eu fermant le vagin au-dessous de la fistule. L'opération ^L consiste A l'aire un avivemenl d'une certaine étendue sur toute la H circonférence du vagin. On sulurcla paroi antérieure à la paroi posté- ^P rieure et on met des fils également sur les parties latérales, de manière à clore complètement le vagin . La partie supérieure <lu vagin devient une poche destinée à contenir l'urine.

L'épisiorraphie se pratique de la même fation. Ces deux opérations sont bien rarement indiquées. Il faut que l'opération de Trendelenburg ail échoué pour que l'on se décide à oblitérer le vagin ou la vulve.

~ INDICATIONS DES OPÉRATIONS POUH l.A FISTULE VÉSICO-VAGINALB. — La

voie vaginale doil 4tre préférée dans la très grande majorité des cas.

Si la perte de substance est peu considérable et l'orifice très acces-

E'sible, on se servira du procédé américain modilié, simplilîé. La

|:£stule est-elle haute cl large, il ne faut pas hésiter à raeltre en

■ pratique la vieille opération de Duboué, modernisée.

S'il s'agit d'une énorme perle de substance, el d'une fistule très Lhaul placée et non abaissable, si le vagin est inextensible, si par la

56'i R. PIGHEVIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

voie vaginale on n'a eu que des insuccès répétés, il faut exécuter l'opération de Trendelenburg.

A. Fistules vésico-utérines. — La fistule vésico-uiérine ou vésicocervicale n'est pas fréquente.

Anatomie pathologique. — L orifice siège, du côté de la vessie, au niveau du trigone ou sur la partie moyenne du bas- fond vésical. 11 est ordinairement de petite dimension. 11 a été déjà dit que l'orifice qui correspond à l'utérus siège au-dessous de l'orifice interne et que, somme toute, la fistule est vésico-cervicale. C'est tantôt à la partie moyenne, tantôt à la partie inférieure du col que se trouve la solution de continuité. Le trajet de la fistule est variable; il peut être relativement assez large et faire communiquer directement la vessie avec la cavité cervicale. Parfois, il est oblique et légèrement flexueux. Ses parois sont ordinairement dures, scléreuses et recouvertes d'épithélium; souvent la fistule se trouve profondément située. Le col, souvent exulcéré, parfois déchiré, est en rétroposition et fixé par des adhérences à la paroi pelvienne postérieure.

Traitement. — On a préconisé la cautérisation qui compterait quelques succès entre les mains de Neugebauer. Ces tentatives peuvent être faites sans inconvénient; si la fistule est petite, il y a quelques chances de succès.

Une opération est nécessaire dans l'immense majorité des cas. Elle peut être faite par la voie vaginale ou par la voie sus-pubienne et, dans ce dernier cas, on peut se contenter de passer entre la vessie et l'utérus, ou bien on ouvre la vessie.

Voie vaginale (Follet, Wolfler, 0. Herff). — L'opération consiste en une colpotomie pratiquée devant le col. Une incision transversale faite sur la face antérieure du col et suivie d'un décollement vésicoutérin permet d'arriver vers la fistule, de bien voir l'orifice utérin et l'orifice vésical. On s'efforcera de ne pas ouvrir le péritoine. 11 suffit de fermer soigneusement et séparément les deux orifices et de suturer les lèvres de l'incision vaginale.

Voie abdominale. — a. Dédoublement vésico-vaginal. Procédé de Diltel. — Incision de la paroi abdominale et du péritoine. On ouvre le cul-de-sac vésico-utérin et on dédouble la paroi vésico-vaginale de haut en bas. On arrive sur la fistule dont on suture séparément les deux orifices.

Ti. Ouverture de la vessie. — On fait la laparotomie. On incise la vessie. On sépare des tissus utérins la muqueuse vésicale, au niveau de l'ouverture pathologique. On suture isolément les deux orifices.

Indication. — La voie vaginale doit Otre préférée. Ce n'est qu'en cas d'insuccès qu'on se détermine à faire l'incision hypogastrique, à ouvrir la vessie et à mettre des sutures sur l'orifice utérin et sur l'orifice vésical. La voie haute peut être essayée d'emblée, quand la fistule est inaccessible par la voie vaginale.

FISTULES VAGINALES : F, UHÉTRALES. 565

Y. La fistule vésico-cervico-vaginale, plus rare que la prc^cédenle, constitue une infirmité plus grande, en ce sens que les lésions sont plus étendues et que la perle de substance est plus considérable.

Le traitement est le môme que celui qui a été décrit précédemment. On est parfois obligé de faire des opérations complexes et successives. Dans ces cas, la voie haute semble offrir plus de chances de succès.

c- Fistules urétrales, — La perle de substance qui atteint les parois de Turètre peut siéger sur un point quelconque de son trajet.

Étiologie. — Les causes de ces fistules sont à peu près les mêmes que celles qui ont été énumérées dans Tétiologie des fistules vésicovaginales. il suffit de mentionner les fistules congénitales (hypospadias) qui doivent être regardées comme des curiosités, tant elles sont rares. Des ulcérations (tuberculeuses, syphihtiques, etc.) peuvent donner lieu à une solution de continuité de Turèlre.

Anatomie pathologique. — La fistule peut être petite et siège alors à la partie moyenne et inférieure de Turètre. La fistule moyenne a des dimensions variables. Elle est ordinairement constituée par une vaste perte de substance qui peut être, surtout, longitudinale ou bien arrondie, ovalaire. La grande fistule est constituée par une large solution de continuité qui empiète sur le col et la cloison vésico-vaginale.

La fistule est ordinairement simple. Il peut en exister plusieurs Les bords sont souvent indurés, comme dans la fistule vésico-vaginale. Dans certaines fistules non obstétricales, les bords peuvent être nets et sans induration autour de Torifice. C'est le contraire qui existe après Taccouchement.

Symptômes. — La fistule est-elle petite ou de dimensions peu considérables et siège-t-elle sur la partie moyeime de la paroi inférieure, il n'existe pas d'incontinence d'urine. La femme perd ses urines pendant la miction, qui peut être plus fréquente que d'ordinaire et douloureuse. La quantité d'urine perdue est plus ou moins abondante et en rapport avec l'étendue de la perte de substance.

La fistule a-t-elle atteint le col de la vessie, la situation est la môme, au point de vue symptomatiqùe, cjue s'il y avait une véritable fistule vaginale. Les patientes perdent la totalité de leurs urines et ont tous les signes et les complications de la fistule vaginale.

L'examen direct permet de se rendre compte du siège, de l'étendue, etc., de la fistule urétro-vaginale. Il est, en règle générale, facile d'explorer la paroi vaginale qui correspond à l'urètre et, par suite, de découvrir la solution de continuité. L'injection de liquides colorés dans la vessie est rarement utile pour déterminer le siège de la solution de continuité.

Pronostic. — Les petites et moyennes fistules se réparent assez aisément; mais, lorsque la perte de substance est énorme et inté resse le col, en particulier, la réparation de la fistule se trouve entourée de plus graves difficultés.

Traitement. — La cautérisation peut donner quelques bons résultats, si rorifice est étroit; mais d'ordinaire il faut recourir à une opération sanglante.

Quand la fistule est petite, on peut en rapprocher les bords ; mais si elle a une certaine étendue, il faut pratiquer une véritable autoplastie. La restauration peut se faire (Delbecque) à Taide d'un lambeau pris soit : 1 * sur les petites lèvres ; 2* sur la cloison vésico- vaginale; 3* sur le vagin; 4° sur la vulve et le vagin.

Restauration de l' urètre avec un lambeau pris sur les petites LÈVRES. — Fritsch et Polaillon ont fait usage d'un lambeau pris sur les petites lèvres pour fermer Torifice. On oblitère plus tard la fistule qui persiste.

AUTOPLASTIE A l'aIDE d'uN LAMBEAU DE LA CLOISON VÉSICO- VAGINALE .

— Freund avive les bords de la fistule, taille un lambeau aux dépens de la cloison et suture cette portion de muqueuse avec les bords de la fistule. Une deuxième opération est nécessaire pour oblitérer le trajet.

Restauration par des lambeaux pris sur le vagin (L. TaitetEmmet).

— On circonscrit des deux côtés de la gouttière urétrale deux lambeaux de la muqueuse vaginale et on suture parleurs bords libres. On oblitère plus tard la fistule.

AUTOPLASTIES A l'aIDE DE LAMBEAUX VULVO-VAGINAUX (Péan et

Legueu). — Voici comment procède Legueu :

Deux lambeaux quadrilatères sont taillés aux dépens du vagin et des petites lèvres, depuis l'orifice fistulcux jusqu'au clitoris. Il rabat ces lambeaux en dedans et les suture sur la ligne médiane, face cruenlée en bas. Il place des fils pour accoler les deux surfaces cruentées.

Au bout de quinze jours, les fils sont enlevés. Dans un dernier temps, il s'agit de fermer la fistule urélro-vaginale, ce qui doit se faire par avivement, et la solution de continuité est fermée soit transversalement, soit en ramenant en avant l'orifice vésical pour le suturer au bord postérieur de l'urètre avivé.

Création d'un uhètiu:. — D'autres chirurgiens ont tenté la cure de la fistule en créant un urètre contre nature (création d'une fistule sous-pubienne ou d'une fistule hypogastrique).

Il est évident que c'est une extrémité à laquelle il ne faut pas aisément se résoudre.

</. Fistules uretérales. — Les fistules de l'uretère peuvent faire communiquer ce canal soit avec l'utérus (fistules urotéro-utérines , soit avec le vagin (fistules ureléro-vaginales;.

i"" Fistules uretérO'Utérines. — Ces fistules sont des fistules urelrro-cervicales, c'est-à-dire que c'est avec le col que Turetère vient s'aboucher. Elles sont rares et siègent ordinairement à gauche.

'2" Fistules uretéro-vaginales. — Ce sont les plus fréquentes.

FISTULES VAGINALES : F. LRETÉRALIiS.

1 Elles peiivenl être cong^uilales et soni dues à ce fail que l'urelère

s'ouvre anormalement dans le vagin. Le plus souvent, elles sont

• acquises et peuvent i^tre simples, ou uretéro-vaginales proprement

I dites, ou urcléro-vésico- vaginales. Les tistulcs ureléro-vaginales

) proprement dites se produisent au cours des hysLérectomJes. Les

fistules ureléro-vésico-vaginales sont, d'ordinaire, consécutives à

l'accoucliemenl et sont constituées par des pertes de substance qui

atteignent à la fois l'urotëre, la vessie et le vagin, conditions qui

rendent difficile la réparation de ces lislules.

C'est ordinairemeut au cours dune liystérectomie vaginale I fitypique que se produit la solution de continuité. L'uretère peut être dévié et fixé en position anormale par uu cancer utérin. Quelque-

Kois l'accident se produit quand une liémorragie complique l'opéation ; on met à la hâte des pinces; un de ces instruments peut être placé sur le conduit urctéral. Au bout de quelques jours, la lislule si constituée. La pression d'une pince à demeure peut donner lieu . une lésion limitée de la paroi uretérale. Il s'établit une fistulelle qui peut guérir spoutanément.

Ces fistules opératoires présentent quelques particularités. Elles iDt situées à une certaine distance de la vessie, de sorte qu'on peut retrouver un bout d'urelére assez long et relié à la vessie, au-dessous de la solution de continuité.

L'uretLTe esl rétréci et, au-dessus du point oii le calibre est liminué, on trouve une dilatation.

Symptômes. — La fistule ureléi-ale se manifeste par l'écoulement >de l'urine dans le vagin. Mais la vessie contient encore de l'urine qui est expulsée par des mictions plus ou moins fréquentes, La quantité d'urine perdue est variable. Elle peut être égale à la moitié de l'urine totale émise en vingt-quatre heures. Elle est quelquefois [tioindre, par ce fait que l'urine peut s'écouler en partie, de l'uretère blessé, dans la vessie.

Tout ce qui a été dît plus haut au sujet des troubles causés par la pstule vésico-vaginale esl applicable ici.

Diagnostic. — Le diagnostic du siège d'une fistule vaginale quelconque ne peut se faire que par l'exploration directe.

L'examen peut faire reconnaître que l'urine s'écoule par l'oritlce externe du col. On peut se demander s'il s'agit d'une fistule ui-etéroeervicale ou d'une fistule vésico-cervicale. L'injection d'un liquide poloré dans la vessie pourra résoudre la difficulté. Si la fistule est jrésico-utérine, le liquide coloré passe de la vessie dans le col et ^'échappe par l'oriflce externe.

Dans le cas contraire, il y a fistule uretérale. 11 y a lieu de remarquer que, parfois, la composition, et mi^me la loloralion, de l'urine qui s'écoule à travers le col ne ressemble pas à tefle de l'urine rendue par l'urètre. Si l'on peut établir la difTérence

entre les deux urines récoltées, cette constatation est en faveur de la fistule urelérale.

Dans d'autres circonstances, le liquide urinaire s'écoule par le vagin. Il faut différencier la fistule uretéro-vaginale de la fistule véaico-vaginale. L'injection de lait stérilisé ou d'un liquide coloré ^ans la vessie peut être utile. Mais Texpérience n'est pas démonstrative. Dans certains cas, on voit un petit orifice au fond d une cicatrice et on peut introduire une sonde qui pénètre profondément dans la direction d'un des reins.

Parfois il sort de cet orifice un jet intermittent d'urine. Ces deux éventualités sont en faveur d'une fistule uretérale. Enfin, la cvstoscopic permet de constater, dans les cas de ce genre : 1" que la vessie est intacte; 2° qu'il ne s'écoule pas d'urine par l'un des orifices uretériques; 3** que la sonde uretérale, introduite dans l'orifice uretéral correspondant au canal lésé, est arrêtée à une certaine -distance.

Enfin, il ne faut pas oublier qu'il est des cas où la fistule est développée aux dépens de la vessie, de l'uretère et du vagin. Ce sont des cas complexes qui font souvent échouer les opérations. On croit qu'il s'agit simplement d'une fistule vésico-vaginale assez large et profondément située, alors qu'il y a lieu de traiter une fistule vésicovagino-uretérale.

Pronostic. — Ces fistules pourraient quelquefois guérir spontanément. Le fait est exceptionnel. Il s'agit alors, du moins le plus souvent, d'une solution de continuité qui n'atteint que partiellement les parois uretérales. On peut dire, d'une façon générale, qu'une fistule uretérale est grave et qu'elle nécessite des opérations complexes, difficiles à exécuter, et dont le résultat est aléatoire.

Traitement. — Le traitement des fistules uretérales a subi, dans ces dernières années, une transformation radicale. Il est vrai que ces fistules étaient relativement rares et qu'elles sont devenues plus fréquentes depuis que l'hyslérectomie vaginale est entrée dans la pratique pour les cancers, les suppurations pelviennes et les fibromes.

On avait quelquefois recours, à une époque peu éloignée de nous, à des tentatives directes faites par le vagin en se rapprochant des procédés américains ou français. Les réparations étaient presque toujours frappées d'insuccès. On en était alors réduit soit au coipocléisiSj soit, le plus souvent, à la néphreciomie.

Ce n'est que depuis quelques années que Ton s'est bien rendu compte des conditions qu'il faut, avant tout, remplir pour amener la guérison de ces fistules.

Création d'une large plaie vésicalk. — Déplacement de l'ire- TÈRE. — (Jhlitération DIRECTE. — Simou, Dtihrsscu, Trélal, Landau, etc., ont décrit différents procédés qui diffèrent peu et qui

FISTULES VAGINALES : F. URETÉRALES. 569

peuvent se résumer ainsi : la fistule uretérale est largement agrandie aux dépens de la vessie. Une incision vésico-vaginale permet de mieux absorber la fistule. On déplace Turetère en reportant son orifice vésical un peu plus haut et on oblitère la fistule vésicale audessous.

Greffe uretérale. — L'urelère sectionné peut être implanté soit : 1** au côlon pelvien, soit : 2° à la vessie.

1° Abouchement dans le côlon. — Chaput a rapporté Thistoire d'une fistule uretéro- vaginale guérie par Tabouchement de l'uretère dans le côlon pelvien. C'est une tentative qui ne saurait ^tre encouragée.

2° Abouchement dans la vessie. — Cet abouchement peut se faire: a) par la voie vaginale (M. Davenport, Mackenrodt, Mayo, Segond, Tuffier; b) par la voie abdominale : uretéro-cystonéostomie.

a. Abouchement par la voie vaginale. — Mackenrodt introduit une sonde par l'uretère et exerce une pression dans l'intérieur de la vessie, de telle façon que les tissus situés autour de la fistule font saillie. Section de la paroi vésico-vaginale sur une étendue de 2 ou 3 centimètres. On isole la fistule par une incision qui comprend toute l'épaisseur de la paroi vaginale. Le lambeau, au milieu duquel on voit l'orifice fistuleux, est disséqué jusqu'au voisinage de la fistule, puis retourné de façon que la face vaginale devienne inlravésicale. On suture ensuite les bords du lambeau.

b. Abouchement par la voie abdominale. Uretéro-cystonéostomie. — INovaro et Bazy ont tenté avec succès l'abouchement de l'uretère dans la vessie par la voie abdominale. Voici comment Bazy recommande d'opérer : la malade est mise dans la position de Trendelenburgetl'on pratique une incision hypogastriquede 12 à 15 centimètres de longueur. Les intestins sont refoulés. On pratique une incision suivant la direction de l'uretère, qui est sectionné à 1 centimètre environ de la vessie. On résèque le bout vésical. On introduit par l'urètre, dans la vessie, un cathéter qui est appliqué sur la vessie au niveau de l'orifice uretéral. La paroi vésicale fait saillie. On incise en ce point la vessie sur une longueur de 1 centimètre.

On met une sonde en caoutchouc dans l'uretère. Cette sonde passe dans la vessie et sort par l'urètre.

On tire sur la sonde de façon à faire pénétrer l'uretère dans la vessie. On suture l'uretère à la vessie avec du catgut. On ferme le ventre après avoir fait un tamponnement de Mickulicz.

Indications. — Le traitement de la fistule uretéro-vaginale doit être tenté tout d'abord par la voie vaginale. L'un des procédés décrits par Simon, Landau, etc., pourra être mis à contribution. En cas d'échec, il y aura lieu d'essayer l'abouchement de l'urelère par la voie vaginale.

Si on ne réussit pas, on ne pratiquera l'uretéro-cystonéoslomie que si l'infection n'a pas gagné les voies urinaires. Dans le cas contraire, on sera acculé à la nécessité de fermer le vagin par colpocléisis, ou.

ce qui vaudrait mieux à tous les points de vue, on se déciderait à pratiquer la néphrectomie.

B. Fistules stercorales. — Le vagin peut être mis, directement, en communication avec le rectum (fistule recto-vaginale); avec l'intestin grêle (fistule entéro-vaginale) ; ou, indirectement, en communication avec l'intestin, par Tintermédiaire de Tutérus (fistule entéroutérine). Les fistules entéro-utérines sont absolument exceptionnelles.

Parmi les fistules stercorales, nous décrirons seulement la fistule recto-vaginale et la fistule entéro-vaginale,

a. Fistule recto-vaginale. — Étiologie. — La fistule peut être produite par une chute sur le périnée, ce qui est très rare, par un coït brutal; elle peut résulter de la présence prolongée d'un corps étranger dans le vagin (pessaire, etc.), de matières fécales dures dans une poche de reclocèle. On la voil apparaître à la suite d'une opération obstétricale ou chirurgicale ; applications de forceps, de basiotribe ; extraction d'un polype, d'une tumeur quelconque ; faute dans la technique d'une colpopérinéorraphie, et enfin, comme accident au cours d'une hystérectomie ou d'une colpo-cœliotomie postérieure. Au cours de l'hystérectomie, on peut ouvrir le rectum avec un instrument quelconque; on peut mettre par mégarde une pince sur les parois rectales: il se produira du sphacèle qui amènera la production d'une fistule.

La simple compression prolongée d'une pince sur la paroi rectale peut l'amincir et l'ulcérer. Parfois, la fistule recto- vaginale qui se produite la suite de l'hystérectomie est indépendante de l'opération : il s'agit alors d'un processus ulcéralif qui se continue et qui avait déjà commencé dans la paroi avant l'opération. Le fait est observé dans les suppurations pelviennes, quand le streptocoque est en jeu. Les infiltrations tuberculeuses peuvent agir de la môme façon.

Un abcès de la cloison peut s'ouvrir à la fois dans le rectum et dans le vagin. Une bartholinite suppurée peut produire le même effet. Des processus ulcératifs, dontle'point do départ est le vagin ou le rectum, donnent le même résultat (ulcérations diverses, celles qui sont situées au-dessus d'un rétrécissement rectal, cancer, etc.). Mais c'est l'accouchement qui est le plus souvent à incriminer. On a déjà dit que les instruments employés pendant le travail peuvent donner lieu à une fistule, mais celle-ci peut se produire par la pression de la tête fœtale. L'escarre tombe cl une solution de continuité fait communiquer le vagin avec le rectum. Le plus souvent, le mécanisme de la fistule (|ui se produit pendant raccouchement est autre : déchirure périnéalc complète ; cicatrisation de la partie inférieure, la plus solide : et persistance de. la solution de continuité au niveau de la cloison recto-vapfinale. Somme toute, la déchirure complète du périnée s'est transformée en une fistule recto-vaginale par ce fait qu'une certaine portion des tissus périnéaux a pu se réunir secondairement.

11 suffit de signaler Tabouchement congénital de Tanus à la vulve et au vagin. Ce n'est pas une véritable fistule. C'est un vice de conformation.

Anatomie pathologique. — Suivant la classification de Verneuil, on peut diviser les fistules recto-vaginales en : a) fistules reclo-vulvaires, ce sont celles qui sont situées en avant de l'hymen ; b) fistules inférieures^ celles qui siègent à Tunion de la cloison recto-vaginale et du triangle périnéal. Elles sont situées entre les fistules recto-vulvaires ; et c) fistules recto-vaginales qui occupent la moitié supérieure de la cloison recto-vaginale. Ces fistules siègent souvent dans le cul-de-sac postérieur, parfois près de l'insertion postérieure du col. Ce sont d'ordinaire des fistules assez considérables et qui résultent d'un traumatisme chirurgical.

Les dimensions de la fistule sont variables. Elle peut être réduite à un simple pertuis. Elle a ordinairement de l à 2 centimètres. Quelquefois la perte de substance est énorme, et on peut introduire le doigt aisément dans le rectum à travers la fistule.

La fistule peut être constituée par un simple orifice. Dans d'autres cas, le trajet est oblique et on peut reconnaître l'existence de deux orifices. Ceux-ci sont tantôt arrondis, ovalaires, et ont des bords minces ou scléreux. D'ordinaire, la muqueuse vaginale se continue avec la muqueuse rectale au niveau de la fistule, mais il n'est pas exceptionnel de voir celle-ci faire hernie à travers l'orifice.

La production de brides, de cicatrices, d'adhérences, peut être observée. Il suffit de se reporter à ce qui a été dit à ce sujet au chapitre de la fistule vésico-vaginale.

Symptômes. — Les gaz et les matières fécales passent dans le vagin. Cependant, il est quelques distinctions à faire et qui sont nécessitées par les dimensions de la fistule. S'agit-il d'un trajet étroit et oblique, les gaz seuls passent du rectum dans le vagin. La perte de substance est-elle relativement petite, les matières solides ne passent pas. Seules, les matières liquides peuvent pénétrer dans le vagin et, parfois, d'une façon intermittente. Au contraire, si la déchirure est large, gaz et matières s'écoulent au dehors en passant par le vagin. Dans la plupart des cas, la défécation se fait encore : une partie seulement des matières est dérivée du côté du vagin.

Le passage des matières finit à la longue par produire une irritation et une inflammation du vagin et de la vulve. Des érythèmes et des excoriations se montrent sur les téguments externes qui sont en contact avec les fèces et les liquides slercoraux. L'inflammation peut gagner l'utérus.

Diagnostic. — Le toucher vaginal suffit souvent pour reconnaître et Texistence de la fistule et son siège. Parfois, le toucher rectal pourra être nécessaire. La femme sera mise dans la position dorsale ou dans le décubitus laléro-abdominal, afin que les valves puissent

572 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FBI

hien moUrc à découvert le point où siège la fistule. L'îi il'iiD slvlet par le vagin, combinée au loucher rectal, p (lire ù <|ucl)c<Jistance(leranusse trouve la perforation. U lie liquide coloré par le vagin peut Atre utile pour détermi leur à laquelle se trouve la communication.

Pronostic. — Les petites solutions de continuité peu spontanément et il ne faut pas trop se hâler d'opérer certa rccto-vaginales, consécutives à l'hystérectomie vaginale vent s'oblitérer spontanément.

Mais, d'une façon générale, on peut dire que la fistule nale constitue une cruelle infîrmilé et qu'elle peut résist cas compliqués, aux tentatives opératoires les mieux Le siège élevé de la fistule rend la réparation plusdiffici

Dès que les bords sont transformés en un tissu dur, c n'y a plus d'espoir d'assister à une cure spontanée : il y o 1er la cure chirurgicale.

Traitement. — Certaines petites fistules obliques pei par la cautérisation. Dans la majorité des cas, il faut io riii^icalemcnt.

Le traitement des fistules recto- vaginales a subi ui transformation depuis quelques années.

La fistule peut Ctre attaquée : 1° par le rectum ; i' par peut remédier il la solution de continuité en passant: 3'p cl, enfin, 1" par la voie sacrée.

1° Opération par le nErruM. — Simon avait préconi de la solution de continuité après avoir dilaté l'anus el Ce procédé est abandonné, du moins tel qu'il a été décr que les sutures rectales ont pu élre placées comme sutures vaginales.

■2° Oi'khation i-a» lm vaoin. — C'est par le vagin que 1' d'abord efTorcé de traiter les fistules rcclo-vagînales et, lo ment, on a appliqué aux fistules fécales les procédés inventés pour remédier aux fistules vésico-vaginales.

Pii()cr:nK n'AviVEMKNT simple et t'ab i>é doublement. — employé les sutures et l'avivcment tels qu'ils sont pri le procédé américain ; les autres ont suivi les lignes pt procédé par dédoublement (procédé français}. Les déta l'exécution de ces deux procédés sont peu intéressants se reporter à ce qui est dit an chapitre consacré au tri fistules vésico-vaginales. Cepen<lunt, il est bon de dire qi oient, toutes les sutures sont faites exclusivement pi Opendant, Siîngor, après avoir pratiqué le dédoublcmes recto- vaginale, suture séparément la muqueuse vagin: l'iisuile par le rcetum pour pratiquer la fcrnieturc de Pc

Autoi'I.vstij: i-a» (il.lssl;ME^T. — Trois procédés pei

FISTULES VAGINALES : F. RECTO- VAGIXALE. 5T.i

dans celte calégorie: ceux de Fniscli, de Le Deutu el de Segond.

Le procédé de Frilsch consiste dans la laille, au-dessus de la lislule. d'un lambeau vaginal qu'on fait glisser au-devant d'elle. On trace une incision courbe au-dessus de la fistule el on décolle la muqueuse vaginale au-dessous de cette incision. On trace, au-dessous de la fistule, une deuxième incision cuurbe partant, en dehors, do l'cxtréniilé droite; de la premîiïrc incisiou, descendant au-dessous de la lisLule et remontant pourallcratteindre rexlrémilé gauche de l'incision courbe supérieure.

On excise, entre les deux incisions, un lambeau l'ormé par les tissus cicatriciels. On a fait basculer par en bas le lambeau supérieur et on le suture a la partie inférieure de la plaie. Les lils sont placés au-dessous de la surface crnenLéc.

Procédé de Le DE?iTL'{l). — C'est une autoplastie par glissement, à lambeaux superposés et à disposition valvulaire.

Voici comment procède l'auteur (fig. 1391 :

Fîg. 139. — Autoplastic jjar ):li^spiiii^ii<, proiCde Le L)(.'nLii, Ltispoailion >iu Lambeau el de l'evivenicut. — 1. Lrat^i! de» deux incisionB courbes; ï, dissection du lu muqueuse ; 3. d<Shrideiucnl du lambeau supérieur; 4, aspect du ehain|i opérBluirL' avant l'applicaliou des suturas, ut poÏDls de pénëtralion des Hls.

/. On refoule la cloison recto-vagioaie dans le vagin à l'aide d'un doigt muni d'un gant en caoutchouc.

-2. Tracer une incision courbe, passant à plu» d'un centimètre audessus de la fistule. Tracer ensuite l'incision courbe qui atteint le niveau du bord inférieur de la listulc. On avive alors la muqueuse vaginale dans toute l'étendue du croissant circonscrit par ces deux incisions.

3, On dissèque la muqueuse vaginale de haut en bas, à partir de l'incision jusqu'^ une ligne représentée par un pointillé. Le point représentant la base du lambeau disloqué doit se trouver à un bon centiraélre au-dessous de la fistule.

4, Le lambeau est renversé vers l'anus. Le chirurgien a sous les yeux une large surface avivée, formée d'une part par l'avivement fait aux dépens de la muqueuse vaginale et, d'autre part, parla dissection du lambeau. L'opération consiste essentiellementà faire remonter ce

(l] La Dksti'. Bull, de U So,.: de chir., nw.

574 R. PICBETIN. — ORGANES GÉMTAVX DE LA FEMME.

lambeau el à l'adapter, par sa surface cruenlée, à la surface avivée. Mais il faut supprimer le cul-de-sac qui se produirait à la base do lambeau si l'on se contentait d'un glissement.

5. Avec des ciseaux, on supprime le triangle taillé aux dépens dettissus situéa au-dessous de la fistule. On débride, de chaque côté, le ambeau supérieur sur la moitié des lignes. De cette façon, le rectum est laidement ouvert au-dessous de la fistule et il n'existe plus de culde-sac entre elle el la base du lambeau.

Pour la disposition des sutures, les fils d'argent ou de soie, assez fins, se passent de la manière suivante :

G. Avec une aiguille portant l'une des extrémités d'un fil, on pénètre dans le point du lambeau supérieur taillé au-dessus de la muqueuse rectale, et on sort après avoir fait cheminer le fil dans l'épaisseur (lu lambeau.

On traverse ensuite les points (base et sommet) du lambeau inférieur avec chacune des deux aiguilles (fig, 140).

En tirant sur les deux extrémités du fil el en refoulant en arriére le lambeau inférieur, on adapte la face posltrieurc cruenlée à la face antérieure, également cruenlée, du lambeau supérieur. On fixe les deux extrémités du fil au moyen de deux tubes de Galli. On peut tordre les fils sur un bourrelet de gaze iodoformée, interposé entre leurs extrémilés libres, sur la face antérieure du lambeau inférieur. Tous les fils sont [ilacés successivement de la même façon. S' Opéhation pa» i.E PÉHiNtK, — Il faul, dans la majorité des cas, pratiquer un dédoublement de la paroi, suivant le procédé de LaMsou Tait.

a. Si le périnée est résistant el si la fistule est siluée au-dessus du sphincter à pcuprès intact, il faut faire l'opéralioii de Tait pour déchirure incomplète du périnée. On dédouble la paroi recto-vaginale audessus de la fistule. On ferme séparément la plaie rectale, ce qui

FISTULES VAGINALES : K. lîNTÉRO-VAGLNALES.

n'est pas indispensable, oL oa fait les sutures comme dans le procédé

de Lau'Bon Tait.

p. Le périnée esl-il mince, on lo soclionne jusqu'à la Hslulc el l'on

pratique la périnéorrapliie de La»'soti Tait pour déchirure compIcLe

du périnée, à l'exemple de Siingei', surtout si la fialule siège haut;

on suturera le reclum isoli^ment el on fermera la plaie suivant le

procédé classique de L. Tait.

Opération pau la voie sacrée. — Ces opénitions n'ont été que

raremenl tentées. Elles ont donné quelques bons résultats.

iNnicvTioNs. — C'est au procédé de dédoublement de Lawson Tail, ivec sutures spéciales de l'orifice rectal, qu'il faudra avoir recours la majorité des cas. Le procédé de Le Dentu est recommandable

pour les fistules de moyenne dimension et qui ne sont pas très haut

situées.

Fistules entêro-vaginales. — Les (islules qui font communiquer l'intestin grêle avec le vagin sont assez rares. Elles peuvent isulterde la rupture du cul-de-sac de Douglas pendant l'accouchelent, de rétrangtomenlel du spliacéle d'une anse intestinale ecf^agée lans la plaie. C'est au cours des opérations sur le vagin que la fistule

Kitéro-vag;inale se produit ordinairement. Les manœuvres de l'hjstéictomie vaginale ou de la colpo-ciT-liotomie peuvent donner naisince à une blessure de l'intestin gpéle. Une suppuration pelvienne mt également causer la fistule enléro-vaginale. Anatomie pathologique. — La fistule siège, dans la grande majorité !s cas, dans le cul-de-sac postérieur, rarement en avant du col. ■'orifice est très large fanus vaginal conlre nature) et un éperon le iviseen deux segments. L'inférieur a une tendance à se rétracter, luelquefois il est représenté par un pertuis qui correspond à un côté B la paroi intestinale. L'intestin est fixé au niveau de la plaie par es adhérences. L'orifice laisse passer souvent un bourrelet de la luquouse intestinale.

Du côté du vagin el des téguments internes en contact avec les lalières. on trouve les lésions qui ont été décrites précédemment. Symptômes. — Les gaz et les matières fécales passent dans le Bgin. Les malièi-es rendues varient suivant le siège de la perforaon. Si c'esl une portion d'intestin voisine de l'estomac qui est lésée, a matières sont liquides el on voit que les aliments sont peu digé- Ss; les matières sont, en outre, colorées par la bile et l'écoulement

[Vffectue rapidement après les repas. Si la portion d'intestin est bas .tuée, les matières ne diiïèrenl guère de celles qui s'écoulent dans le B9 de fistule rccto-vaginale.

Parfois les gaz passent seuls, Dans d'autres cas, ce sont les gaz cl « matières. Souvent, c'est une partie seulement des fèces qui )nibenl dans le vagin. Les malades vont d'ordinaire à la garde-robe

il d'autant plu^ (|u'olles |ierdent moins de matières parle vagin.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile. Il faut examiner avec so ^n le vagin. Un stylet sera introduildans la fistule. Une injection color-^T'c pourra aider à trouver Torifice. Le doigt introduit dans le rectum m

et la présence du stylet dans le trajet permettront de dire si la fisti île

est rectale ou, au contraire, plus haut située.

Pronostic. — La fistule peut guérir spontanément (Il fois sur =24, Petit). Le fait est rare cependant. Mais si la fistule est large, Topé ra tion est nécessaire. Cette infirmité est grave. La fistule qui rés^^sU aux moyens chirurgicaux est une cause d'hypocondrie et de déchéance organique.

Traitement. — Les petites fistules peuvent guérir par la caut^^Tisation. D'ordinaire, une opération est indispensable. On peut la f^^ ratiquer suivant trois méthodes : 1** la dérivation des matières; 2' Ja section de Téperon et Tavivement ; 3° la suture directe de la perfc^ ration qui peut se faire : a) par le vagin ; 6) par Tabdomen ; c) pa^c~ Ja voie sacrée.

1** Dérivation des matières. — La colpocléisis a été préconL sée encore dans ce cas.

Casamayor a proposé l'opération suivante : introduction, par fe fistule, d'une branche d'une pince longue et courbe; l'autre brancAe s'introduit dans le rectum. On ferme la pince. Le sphacèledes parois recto-intestinales comprises entre les mors de la pince est obtenu et la communication qui s'ensuit 6st une dérivation pour les matières.

Verneuil a modifié ce procédé.

2° Section de l'éperon et avivement. — Comme dans le traitement de l'anus contre nature, on sectionne l'éperon avec l'entérotome de Dupuytren. Quand les matières passent aisément du bout supérieur dans le bout inférieur, on fait Tavivement et la suture des bords de la fistule. Ce procédé a donné un excellent résultat à M. Le Dentu.

3° Suture directe. — Elle peut se pratiquer, mais difficilement, par la voie vaginale. On détache l'anse adhérente au niveau de la fistule; on peut môme la réséquer et faire la suture circulaire.

La suture peut mieux se faire par l'abdomen. On peut parfois arriver à décoller l'intestin et à fermer directement la fistule. Mais celle-ci adhère-t-elle trop, on peut pratiquer la résection de l'intestin et réunir le bout supérieur au bout inférieur.

En Allemagne (llochenegg, Eselberg, Norath), onasouvent recours à l'isolement ou exclusion intestinale. On sectionne le bout supérieur de l'anse avant la fistule et le bout inférieur après la fistule. On a quatre ouvertures : l'une fait suite au bout stomacal, l'autre tient avec le segment anal de Tintestin. On les suture l'un à l'autre par une suture circulaire. Quant aux deux orifices qui dépendent de l'anse isolée cl adhérente, on peut les fermer séparément par invagination ; on peut les suturer tous deux à la peau ou en suturer un et le fixer à la peau et fermer l'autre.