VICES DE CONFORMATION ACQUIS DE L'UTERUS

Fig.159.— Hypertrophie nique du col.

Le col, pointu comiue un pain ile siici-r, esl long et percé à son teuimel d'un toul petit orifice. Lorsque la lèvre aDlérÎPure déborde un pt'ii, le col prend la forme tapiroidc. La sU-nose congénitale peut ûlro encore le résullal d'une antéflexion qui efface le calibre du canal cervical plutôt qu'il le rélrécit.

La sténose acquise reconnaît los causes que nous avons signalises iplus haut pour l'atrtisie. Toutefois, le procédé caustique du chlorure

- zinc de Dumontpallier dans le traitement des métrites doit être particulière me ni sif^nalé comme néfaslc et accusé de gninds méfaits au point de vue de la production des sténoses acquises du col utérin. Il en est de raénie dos opérations ma! failes de Schrilder, de Simon, etc.

La sténose du col intéresse généralement le Ganal qui fait .suite à l'orlfîce. du museau de tanche; au-dessus du rétrécissement, le cani pervicat peut être dilaté en ampoule et reten:

( sécrétions visqueuses qui ne peuvent pas n'écouler pur le trajet sténose; dés que celui-ci est franchi par un Mthéler. une petite bougie, celle-ci se meut ii l'aise dans la cavité impiiUaire qui le surmonte. Lorsque le rétrécissement acquis du col isl très étroit, au centre d'un tissu cicatriciel qui envahit tout ou (artie de la hauteur du canal cervical, lorsqu'il y a en même temps nfection uttVine, il n'est pas rare de constater, avec de l'endomérite corporelle, des lésions de salpingite par rétention et distension. D'après Pozzi et la plupart des auteurs, la stérilité et la dysménorrhée .seraient les deux principaux symptômes des rétrécissements lu col qui se compliquent ordinairement de métrile par suite de la tagnation des sécrétions. Ainsi se trouverait constituée une des ormes de la métrile virginale dans les cas de slénose congénitale.

Lorsque les lésions sont plus sérieuses, il n'est pas rare de voir les

iténosesducolse compliquer de suppurations tubaires et pelviennes.

L'examen au spéculum montre le col absent lorsqu'il a été amputé,

lu miheu un petit orifice dans lequel on peut insinuer le bout de

^hysléromètre ; mais il est impossible de l'enfoncer et il faut se

nrvir soit de stylets minces, soit de petites bougies olivaires en

^^ ae ou en baleine pour pénétrer, et cela à frottement, dans 'la

panté utérine. Il est des cas oii le cathétérisme est tout à fait diffi-

dle et ne peut être réussi qu'au bout de plusiem-s séances de recher-

shes; il esl même impossible lorsque la sténose est très accentuée.

Le traitement de la sténose du col varie suivant les cas.

Le plus simple, <]uaad la sténose n'est pas très accentuée, qu'elle

oit congénitale ou acquise, est de faire la dilatation, à l'aide de très

■ince» Liges de laminaire. Il faut que la dilatation soit maintenue à

l'aiiie du passage, lous les quatre jours, de bougies d'Hegar, elcela ■surtout quand il y a une dysménorrhée sérieuse.

Fig. lt>0. — La diBcUaion bilal^raJe est faîte. On voit en

^ pointillé le tracé des incisions sur les quatre commis-

Fig. tas.

— Montrant le rdsulUt Fis- les. - Tous les flis sont serrés, modè-

tenu par

le, aerroment d'un «1. riiment. de façon à combler l'évidement.

nL'cessaire à la bonne rétraction dans !«

cicatrisaUon d^llnitive.

(D'apris Cliabry.)

Pour maintenir la dilatation, on a utilisé des tiges laissées à demeure dans l'utérus pendant plusiirurs mois. Lefour, Petit on! proposé des modèles de tige qu'on peut ainsi laisser dans l'utérus sans inconvénients, surtout dans les cas de sténoses congénitales ou cicalrioieUes. Leur usage est :tb:?olumenl contre-indiqué lorsqu'il -existe des lésions inflammatoires péri-utérines. Lorsque la dilatation

VICES DE CONFORMATION ACQUIS DE LUTÉRUS. 60î^

est insuffisante, lorsque la rocidive survient avec une grande facilité et rapidité, il faul recourir à une inlcrvenlion ayant pour but dVxciser la portion cicalriciellcdu col, puis de roconsliluer un oriGce large en suturant la muqueuse vaginale à la muqueuse utérine. Nous n'insisterons pas sur la dilatation sanglante par les procédés de Sims et de Simpson, en ne citant que la façon de faire de Seelmann (1) qui évide le col avec des sortes de fraises.

Pozzi ('2) décrit une nouvelle opération applicable t\ la sténose congénitale du col, à laquelle il donne le nom d'évidement commissural du col et qui conviendrait surtout aux longs cols coniques avec rétrécissement de rorifico et de la partie inférieure du canal cervical. Chabry (3) a consacré un mémoire très intéressant à cette opération originale qui consiste, après section bilatérale du col, de façon à étaler les deux petites gouttières mucpieuses du col, à exciser de chaque côté des coins, à évider les commissures et (x suturer ensuite la mu(|ueuse vaginale et utérine. L'inconvénient, à notre avis, est d'avoir im col en bec de canard.

L'opération préconisée par Bouilly, et consistant dans Tablation de deux segments antérieur et poslérieur de la substance du col, peut très bien convenir dans les cas de sténose.

Dans certains cas, à la suite de cautérisations intenses, le conduit utérin a été complètement obliléré et malgré toutes les tentatives on n'a pu rétablir son calibre. La seule ressource, si la femme est réglée, c'est de pratiquer Thystérectomie vaginale ou plutôt la castralion totale.

Atrophie de l'ntéras. — L'atropliie de l'utérus peut être congénitale ou acquise.

L'atrophie congénitale ou atrophie évolutive de Pozzi est le résultai d'un véritable arrêt de développement. A l'époque de la puberté, l'utérus reste petit et infantile et en môme temps on observe une absence de menstruation ; si les règles existent, elles sont peu abondantes et douloureuses; la plupart du temps les jeunes filles ainsi atteintes sont sujettes à des troubles nerveux variés ; ce sont de» dégénérées.

Rien à faire, comme traitement local, dans ces cas; le traitement général tonique associé à l'hydrothérapie pourra quelquefois accentuer une évolution qui ne se fait (jue lentement, comme à regret.

Les atrophies acquises s'observent tantôt chez la femme en pleine activité sexuelle, tantôt chez la femme ayant dépassé la ménopause. L'atrophie, dans le premier cas, se produit chez les femmes après

(1) Sbelmanx, Treatment of Contractions or Stenosis of the utérine Canal {Amer» Journ. of the med. Assoc,^ p. 305, 1895).

(2) Pozzi, Bail, de la Soc. de chir., t. XIX, p. 93, 1893.

(3) Gbadry, Revue de gynécol. et de chir, abdominalef t. II, p. 387, 1898.

Traita db cuihuhoib. X. — 39

r«coourluMn»Mîl ; il y a, pour ainsi dire, sous l'influcnre d'um» lactation proloiiiri'v, «h» |u»rU*s iK* saii^, (ruiie infoclion, hypcr-involiiUon : la n"'i!ivssii>ii uirrino dépasse son niveau lial)iluei.

Thorn 1 \ Friunmel 'J . Hodorlein .S , Bouquet 4 onl insisté sur ees ililVèrenli»> eaus<*s. Fromniel a surlouf drcril l'alrophie de la lactation l.aelalioiisalrophie .

l/alrophie uirrine peut se montrer sous deux formes princif^ales.

1 /atrophie est dite excentrique «pianii. la lon^rueur de l:i cnilé utérine étant conservée. Ie< parois utérines sont devenues jJus nùuiH^s et moins résistantes.

L*atro|dne est dite concentrique, lorsque tout Tutérus est diminué, ea^ilé et musrulature.

L'atr^>phie sénile s'observe elle/, toute*» les ft*mmes après la iiiénojvause et ne |vul être consiilcrée comme |^tlioIoi;it|ue : il n'en r/'Milte o;i e:Tel a^icun IrouWe sérieux et «»lle fst ipielquefois d'autant plus considérable que la temnie a m pins iTcufants.

IVur îe*» aln.>|dues patlioloiriijue'» posl -puerpérales ou posl-iiillamiv.;itoîri*s. :e Imitement doit éiri* surtout un traitt-ment irênéral et un IrAîler.icnl ".oi\i: destine à p-vimIUt laitivil»' ijf l'utérus irriir.i lions et lA\em;*:îî< d ea*.; lri*s chaude, doïi-he*» |-'rinrale<, eti*. .

l- A'.rv^p'r.ie conMVUtivi» à la la*tativM disikaralt ::énéralt*m»'nl iK'^ o*.:e la :Vm:v,:* otxso de dontier *.e ^oin.

rOlîPS KTUVNi.KRS hE L LTÊRl S.

N.' -^ ^v..v'^'•.*'::^ r^ •-■'■> * : ::-* : •> :••< •*.'-rp< <.-lii!»*< inlr-Juit^

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élrc retenus sur les 550 rassemblés. Il y a ajouté de son côté 18 faits nouveaux, ee qui porte à 81 le bilan sur lecpiel il s'est basé pour <lonner un très bon exposé de la question.

Étiologie. — Les corps étrangers de l'ulérus sont rares. Caraës explique cette rareté par la petitesse de l'orifice utérin au moins chez les nullipares, par la différence de direction des axes du vagin et de l'utérus, par l'insensibilité du col aux excitations vénériennes. On peut les diviser d'après De Bovis en cinq catégories: l"^ par manœuvres abortives ; 2* d origine i/iérapeutique ; 3® d'origine névropaihique ; 4® d'origine accidenielie ou mentale ; 5° d origine erotique.

Les manœuvres abortives sont en cause dans plus de la moitié des observations. Inutile d'insister sur le mécanisme de Tinlroduction : l'instrument dont se sert la femme ou sa complice se brise pendant les manœuvres ou échappe et pénètre dans l'utérus. Ce sont tantôt des épingles à cheveux, des aiguilles à tricoter, des crochets <en métal ou autre substance, tantôt des morceaux de bois, des baguettes, etc.

Chez les multipares, le fait est observé plus souvent et l'introduction €st favorisée par la béance du col, par le plus ou moins d'abaissement de Tutérus.

Les observations d'Herzfeld et d'Oldag nous montrent des femmes «couvillonnant ou injectant leur cavité utérine avec une soigneuse périodicité et dans l'attitude la meilleure.

La thérapeutique utérine et intra-utérine est responsable d'un certain nombre de corps étrangers de la matrice.

Pessîdres à tiges, pessaires à coupe, à plateau constituent une première catégorie ; une se<îonde comprend des morceaux d'épongé préparée, des fragments de laminaire, d'électrodes. Nous nous sommes deux fois trouvé en présence de laminaires rompues restées dans la cavité utérine.

Les corps étrangers d'origine erotique sont très rares ; c'est à peine si De Bovis a pu réunir trois observations.

Décès (de Reims) a vu deux hystériques qui s'introduisaient l'ime «n caillou, l'autre un os de lapin ; la dernière prétendait accoucher dos de fœtus.

Plus rares encore sont les corps étrangers accidentels. Dans un cas <le Haigh Martin (1), un fragment de tuyau de pipe passa de la vessie dans l'utérus par migration ulc^éreuse ; Thomann (2) a vu une aiguille introduite par une fistule ombilicale passer dans la cavité utérine ; on tenta de l'extraire par laparotomie et la malade mourut. Il est certain que le cure-oreilles que Bazy (3) a présenté à la Société de chirurgie avait été introduit dans la cavité utérine pour amener un

(1) Haioh Martin, Gaz. des hôp.^ 6 janvier 1838, p. 30.

(2) Thomann, Centralbl. fur Gynœk., 23 juillet 1887, p. 485.

(3) Bazy, Bull, de la Soc. de chirurgie^ 23 mars 1898, p. 322.

avorlonionl : la femino était enceinte de deux mois et avait un léger prolapsus favorable à la manœuvre.

C'est pendant la période d'activifé génitale que les corps étrangers de rutérns se rencontrent le plus souvent. Chez les femmes âgées, on ne trouve guère que les pessaires destinés à soutenir des utérus prolabés. Voici comment De Bovis explique leur pénétration dans l'utérus : « Le pessaire a tout d'abord à supporter le poids de l'uténis; le col cjui repose sur lui est sans doute plus ou moins béant, un pou gros et un peu ramolli sous l'influence des accouchements anlérieurs, du prolapsus, de la congestion chronique, conséquence de la plose génitale. D'autre part, la pesée utérine est aggravée par les moindres efforts de la malade. De son côté, le pessaire, grâce à un long séjour dans le vagin en passe d'atrésie sénile, s'immobilise de plus en plus (quand il n'entre pas dans les parois mOmes du vagin\

« Le col se tasse donc sur le corps étranger, les culs-de-sac vaginaux distendus par le pessaire tiraillent peut-tMrc rorifîce cervical et, à la longue, celui-ci se dilate et embrasse progressivement le corps étranger, jusqu'à ce qu'il l'ait dégluti. » Nous croyons que c'est surtout au ramollissement et probablement à l'ulcération par pression que sont dues ces pénétrations si bizarres.

Anatomie pathologique. — Les corps étrangers de l'utérus sont prescpie toujoiu-s situés dans la cavité de l'organe, soit celle du corps, soit celle du col : poiu* peu qu'ils soient allongés, ils occupent la cavité utérine dans une plus ou moins grande étendue en se plaçant suivant son axe ; lorsqu'ils sont pointus, ils peuvent perforer le tissu utérin, s'y implanter, même traverser la paroi et entrer dans le ventre. Lors(|uo l'utérus est en état de gestation, ou est encore volumineux après un accouchement, les corps étrangers qui y sont introduits p(»uvcnl se placer dans des situaticms variables, obliquement, en travers.

Lorsqu'un corps étranger rigide est pendant quelque temps en contact avec la muciueuse utérine, il est rare qu'il ne produise pas une ulréralion à l'endroit où s'exen^e une pression; prescjue toujours des signes d'inflammation plus ou moins franche de l'endomètre se manifestent.

Lors(iuc le corps étranger est pointu ou presque, il s'implante dans le lissu utérin, l'embroche, perfore môme la paroi dans toute son épaisseur, et peut blesser soit im des autres organes de la général ion, soit la vessie, soit l'intestin, gros ou petit. Dans une observation de Clinton Cushing, une épingle avait embroché en même temps lutérus et le vagin; dans une autre de Liebman, l'utérus et l'ovaire avaient été blessés.

Les accidents sont presque toujours d'ordre inflammatoire : tanliM des phl(*gni6ns et abcès pelviens produits par la perforation ou l'ulcéraliou, avec péritonite concomitante ; tantôt des péritonites loca-

liséesou généralisées. Cos dernièros résiillont la plupart du temps de perforalion du fond de l'utérus. Ouan<l la vessie ou linlestin ont été ouverts, il en i^ésulte des listides soit vésico, soit inlestino-ulérines. Lorsque les corps étrangers sont durs, d'un tissu difficilement -altérable, ils ne subissent guère de modifications ; les tiges el ;uguilies métalliques s'oxydent et peuvent devenir cassantes ; les morceaux de bois se ramollissent, deviennent friables : tel un cravon en bois retiré par Crawford (1). On a observé quelquefois lincruslalion des corps étrangers par des sels calcaires donnant ainsi naissance à de vrais calculs. Brugnatelli (2) nous rapporte une observation où un os de poulet était inclus dans im calcul el ne fut découvert ([ue par un trait de scie. Chez une malade de De Bovis, la portion de 4'orps étranger qui était dans le vagin était recouverte de concrétions blanchâtres et friables. Chez une autre de Walk (3), une bobine (jui avait ulcéré l'utérus et la vessie était entourée par des concrétions calculeuses phosphatiques.

Symptomatologie. — Ellevarie suivant ifue l'utérus est vide ou gravide. Le corps étranger dans un utérus gravide provoque généralement un décollement plus ou moins éten<lu de l'œuf et une fausse •couche se produit : le corps étranger peut être expidsé en même temps.

Le plus souvent, Tavortemenl suit pres(|ue immédiatement l'introduction du corps étranger; (juel(|uef<)is il se passe un temps plus ou moins long jusqu'à ce que la fausse couche se produise, deux à trois mois dans un fait de Barwell (4).

Lorsque le corps étranger est enlevé tiès rapidement, que les lésions de l'œuf n'ont pas été considérables ou suffisantes, il peut arriver <|ue l'avortement soit évité. Une malade de Hughes accoucha <*inq mois plus tard. Presque toujours sa nature et sa forme renflent sa tolérance bien difficile. Cependant, dans un cas de Zuhmeister (5), une paysanne porta pendant six mois une tige de bois cpielle «'était enfoncée dans la matrice.

Quoique toléré d'abord, le corps étranger peut amener rapidement une péritonite c[ui peut 01 re mortelle. Celle-ci se produit par perforation, ulcérations <lu tissu utérin sans grande réaction jusqu'à ce que le péritoine ou le tissu cellulaire soit atteint et infecté.

Les symptômes de l'intolérance sont des douleurs plus ou moins accusées, dans le bas-ventre, les reins, avec irradiation, ténesme vésical et rectal, des métrorragies plus ou moins abondantes ; un écoulement leucorrhéique qui apparaît avec les signes d'une métrite

(1) Crawford, Med. and Surgical Reporter, 15 déc. 1H88, p. 742. (2)BRUOi<fATELLi, Litologia umana, ossia Ricerchc suUc sustanzc pclrosc que si formano nel corpo, p. 68. Pavia, 1819.

(3) Walk, Journal akonets. ijensk. boliel., p. 775, 1896.

(4) Barwell, Lancet, 31 octobre 187 4, p. 62.').

(5) Cité par Poulet, p. 020.

infectieuse plus ou moins ac(*entuée. Si celle dernière se développ^^ e, presque toujours avec elle se dessine une paramétrile se Iraduisair-^^ml par de la fièvre, de la douleur au toucher et à la palpation, la sens^^s^tion d'une immobilité utérine avec masses inflammatoires péri-ul^^- érines dans le ventre et le petit bassin.

C'était le cas d'une femme dont Mittermaier (1) rapporte rintéres^ ssante histoire. Il fut obligé de pratiquer une hystérectomie vaginaEZie pour des accidents graves dus au séjour d'une soie qui avait servi à lier un pédicule de polype intra-utérin.

Lorsque Tutérus n'est pas gravide, la présence du corps élrangez^-r n'est marquée d'abord que par des signes assez indifférents. Doulei^ r légère ou nulle, frayeur, angoisse spéciale chez les nerveuses ; ch^^ ^ une femme qui avait une sangsue dans l'utérus, il y eut des convul sions et des douleurs intolérables du côté de l'ovaire droit.

La période de tolérance est généralement beaucoup plus grand ^ que lorsqu'il s'agit de matrices gravides et Pichevin fait remarque «^ justement que cela dépend beaucoup de la septicité du corps élran — ger ; il faut faire intervenir en outre l'état des voies génitales de Ir^ femme, leur aptitude morbide.

Lorsque l'intolérance se manifeste, elle s'annonce, comme plu^^ haut, par des douleurs, des tranchées, desmélrorragies, de la leucor^ — rhée, etc., etc.

Au toucher, le col est fermé ou béant.

Le corps de la inalrice poul être augmenté de volume, rommt^^ hypertrophié, en sorte qu'on a au premier abord l'idée d'une grossesse^

Les symptômes généraux sont nuls ou peu accentués. On a cependant signalé des troubles nerveux, tels (jne crises convulsives, hysléro — épilepsie, mélancolie, qui disparurent dès ([ue le corps étranger fut enlevé.

Tandis (jue cerlains d'entre eux troublent profondément la vie delà femme, d'autres restent silencieux et retentissent à peine sur l'appareil génital. L'expulsion spontanée a été observée pour lesutérus non gravides. Une sangsue sortit seule au bout de trois heures. Albertin (2) vit une lige de laminaire expulsée au bout de dix mois. Chez une malade de Polosson, une électrode brisée put être expulsée au bout de huit jours d'un utérus myomateux.

Lorsque l'utérus est sénile, la tolérance est encore bien plus remarquable et il n'est pas rare de voir des hystérophores, des pcssaires à cupule, insinués dans un utérus pendant des mois et des années sans amener de grands troubles; il arrive cependant un moment où une leucorrhée plus ou moins fétide, accompagnée de douleurs, amène la femme à consulter le chirurgien.

Lorsqu'il y a ulcération el perforation, les aboutissants sont,

(1) MiTTERMAii:n, Cenirdiihl. fur Gynœk., p. 1417, n«> 48, 1897. (2; Aluertix, Province médicale, 0 et 10 mars 1895.

pour tous les cas, les inflammations 'périlonéales et péri-ulérines, parfois des fistules faisant communiquer la cavité utérine avec Tint^stin et la vessie, ou bien ouvertes au dehors comme en témoignent les faits de Follz (1) et de Rullier (2). Crawford et Freund ont trouvé l'un un crayon, Tautre une épingle dans labdomen.

Diagnostic. — Le diagnostic des corps étrangers d*origine thérapeutique est facile. 11 s'agit d'un accident auquel on pare le plus vile possible.

Les commémoratifs sont ordinairement nuls ou faussés lorsqu'il s'agit de corps étrangers introduits dans un but inavouable, lorsque des complications sérieuses ne poussent pas d'emblée à une exploration utérine.

Quoi qu'il en soit, lorsque le corps étranger est dans l'utérus, il peut se faire, quand le col est entrouvert, qu'il soit facilement senti par le toucher vaginal ou le palper bimanuel ; un spéculum vaginal permet quelquefois de voir son extrémité plus ou moins libre à Torifice du col et môme dans le vagin.

Quand il ne peut être senti directement et qu'on en soupçonne la présence, il faut dilater le col, abaisser l'utérus, et faire une exploralion méthodique de la cavité, soit au doigt, soit à l'hystéromètre.

Lorsque sa consistance est molle, qu'il est implanté, caché dans la paroi, il peut échapper à toutes nos recherches et c'est en traitant les accidents auxquels il donne lieu qu'on arrive à le trouver.

Le diagnostic des pessaires enfouis dans la matrice est quelquefois très simple, quelquefois très difficile, suivant l'accès qu'on a sur le corps étranger. La malade nous est quelquefois amenée avec le diagnostic de cancer alors qu'il s'agit d'altérations dues au séjour plus ou moins prolongé d'un hystérophore. 11 s'agit presque toujours alors d'utérus séniles.

En terminant cette étude de diagnostic, un moi sur Vhysiéroscopie, ou examen de la cavité utérine à l'aide d'instruments analogues au cystoscope et dont on trouve la description dans la thèse de Gogrel sur l'hystéroscopie (3).

L'hystéroscopie a permis de reconnaître dans certains cas des corps étrangers qu'on ne soupçonnait pas, ou qui avaient été pris pour une tumeur.

Traitement. — L'intervention qui s'impose toujours peut être singulièrement facile, quand il s'agit de ces cas où un fragment plus ou moins allongé est facilement accessible parle vagin et l'orifice du col entr'ouvert. 11 suffit alors, après avoir appliqué le spéculum ou en se guidant avec le doigt, d'aller saisir la partie saillante avec une pince et de l'extraire.

(1) FoLTZ, British med. Journal, 17 déc. 1870, p. 650..

(2) RfLLiER, Arch. gén. de méd., sept. 1823, p. 80.

(3) GooREL, thèse de Paris, 1897.

Quand il s'agit de crochets implantés dans la paroi, il faut prudemment et doucement dégager la partie recourbée, après avoir largement dilaté la cavité utérine soit à l'aide des laminaires, soit avec des tampons, soit encore avec les bougies d'Hegar.

Dès que l'intervention est un peu délicate, on chloroformisera la patiente, pour ne pas être gêné par des mouvements intempestifs.

Lorsque le corps étranger est difficilement accessible, que l'utérus est fermé, il faut, avant tout, le dilater ou l'inciser ; la dilatation du col lente et extemporanée une fois obtenue, se conduire différemment suivant les cas si variés qui se présentent.

Les manœuvres doivent être très douces et on arrive, avec de la patience et une asepsie aussi parfaite que possible, à se rendre maître <Je la situation et à prévenir les compli<*ations.

Lorsque le corps étranger est impossible à aborder et à retirer, par le col dilaté ou incisé, il ne faut pas hésiter, plutôt que de se livrer il des manœuvres incertaines et violentes dans la cavité, à abaisser l'utérus, à désinsérer le vagin en avant, puis à faire une hystérolomie médiane antérieure qui, après décollement de la vessie, ouvrira largement la cavité utérine et permettra son exploration méthodique d'abord, et l'extraction du ou des corps étrangers ensuite.

Lorsque des complications inflammatoires sont survenues, la^scène change ; ce sont elles qui occupent la première place, d'autant plus que le corps étranger est alors généralement ignoré. C'est en les combattant par la laparotomie, la rolpotomie, l'hystérotomie vaginale, la castration totale vaginale et abdominale, que l'on trouve le corps du délit et qu'on le retire en même temps. Presque toujours il s agit <rinterventions graves, mettant les jours de Topérée plus ou moins en danger.

LÉSIONS .TRAUMATIOUES DE L'UTÉHUS.

Les traumatismes peuvent atteindre l'utérus dans deux états très <lifférents ; ou bien il est vide, ou bien il est en état de gestation plus ou moins avancée.

Traumatismes de Tutérus vide. — Les traumatismes à l'état de vacuité s'observent dans deux conditions différentes : tantôt il s'agit d'un accident, tantôt il s'agit d'un traumatisme, une exploration, une intervention, véritable accident produit par le chirurgie^ sur un utérus généralement malade; presque toujours il s'agit de perforations et c'est sous le titre de perforations gynécologiques que nous les étudierons.

Les Iraumalismes à lélal de vacuité et accidentels sont rares, Putérus étant très bien protégé par la ceinture pelvienne et entouré d'organes, vessie en avant, rectum en arrière, dont les blessures priment de beaucoup les siennes. Tantôt ces traumatismes sont produits à Ira-

vers le bassin et Tabdomen, tantôt à travers le vagin; lorsqu'ils le sont par le vagin, presque toujours intervient un corps étranger dont la présence vient compliquer le tableau pathologique.

Ce sont des blessures par instruments piquants, tranchants, contondants, par armes à feu, par coups de revolver. Les symptômes de la blessure de Tutérus ne présentent rien de spécial et sont à mettre au second rang, étant donnés ceux que produisent les blessures de la vessie, de Tintestin, des gros vaisseaux, etc., etc.

Conner (1) signale, après une plaie perforante de Tulérus, la possibilité d'une fistule qui donnerait issue au sang menstruel.

Des perforations utérines ^yiiécolog'iques. — C'est pendant les interventions chirurgicales qu'on a observé des plaies de la paroi utérine, tantôt perforantes, pénétrant dans le péritoine ou le tissu cellulaire, pelvien, péri-utérin, tantôt n'intéressant qu'en partie le parenchyme de la matrice.

L'accident se produit tantôt pendant une opération par curetlage pour un cancer, tantôt et beaucoup plus fréquemment pendant une hyslérométrie, une dilalalion, produisant un véritable éclatement, ]>endant un curettage d'un utérus atteint de métrite, et surtout de mé- Irites post-puerpérales, lorsqu'il n'a pas subi sa complète involution. Lorsqu'il s'agit d'un cancer ayant ramolli les parois utérines après les avoir détruites en plus ou moins grande partie, la curette maniée avec trop de vigueur peut traverser soit la cloison vésico-ulérine, soit l'utérus au niveau de ses parois postérieure et antérieure périlonéales. Le chirurgien qui intervient dans ces conditions doit toujours avoir présente à l'esprit la possibilité de cet accident et être très prudent. Lorsque l'accident arrive, on sent tout à coup un défaut de résistance : l'instrument pénètre soit en avant, soit en arrière, au delà des limites habituelles. Si la perforation estvésico-utérine,on en est aussitôt prévenu parl'écoulement d'une certaine quantité d'urine, si toutefois la vessie en contient; par la production <*onsécutive d'une fistule vésico-vaginale, qui dans la suite se refermera quelquefois spontanément par les progrès du cancer, qui tantôt persistera.

Si la perforation est postérieure, ce qui est peut-être plus fré(pient, le seul signe est une absence de résistance et la possibilité d'enfoncer la curette. Cet accident nous est arrivé deux fois pendant un nettoyage de cancers autrement inopérables. Les deux opérées ont guéri ; chez Tune, après avoir bien nettoyé Tutérus, nous avons fait la suture au -catgrU de la fissure ; chez l'autre nous n'avons rien fait que le tamponnement à la gaze iodoformée. S'agit-il de perforation sur des utérus atteints de métrites, tout à coup, pendant une hyslérométrie, une dilatation extemporanée à l'aide des bougies d'Hegar, un redressement -d'une rétroversion mobile à l'aide d'un redresseur ou de tout autre

(l)CoNKBn, Encyclopédie intern. de chirurgie. Paris, 1890, t. Il, p. 6"«3.

instrument rigide, ou bien encore pendant, un curettage avec une curette mousse ou tranchante, l'on sent un défaut de résistance et l'instrument s'enfonce dans des proportions telles qu'on ne peut facilement admettre qu'il est encore dans l'utérus, au delà de 15 centimètres, alors qu'une mensuration précédente avait donné de 7 ii 9 centimètres comme longueur de la cavité utérine.

Il faut bien séparer les faits dans lesquels il s'agit de perforations et ceux où, dans un utérus flasque à parois ramollies, non encore revenu sur lui-même après un avortement ou un accouchement, ou encore une dilatation avec les tiges de laminaire. Ton pénètre plus profondément qu'on ne s'y attendait, mais cela sans avoir éprouvé cette sensation de résistance vaincue, si légère fût-elle? Il nous est arrivé, une fois entré dans la matrice, d'avoir la sensation d'un espace beaucoup plus grand que celui auquel nous nous attendions ; mais toujours alors, en enfonçant doucement, on trouve l'obstacle formé par le fond utérin qui se laisse déprimer au maximum, mais sans perforation. Il y a des cas où cette paroi est tellement flasque, tellement molle qu'elle coiffe l'instrument comme une vessie inerte.

La perforation n'est dans ces conditions qu'une question de poussée un peu violente ; elle se ferait avec facilité chez nombre de vsujets.

Lorsqu'il s'agit de perforations par Vhifsléromèlre^ la bénignité est vraiment très grande. Déjà Demarquay, dès 1873, en avait fait la remarque. Nous nous souvenons parfaitement du nombre de fois où il nous fit toucher l'hystéromèlre à travers la paroi abdominale, sans que, môme à cette époque où l'antisepsie était inconnue, n'ait éclaté aucune complication. Son élève Dupuy (1) a rapporté 17 observations sans aucun accident. Tous les gynécologues pourraient en citer. Colle (2) en rapporte un cas de Folet où la perforation par Thystéromètre fut dûment constatée au cours d'une laparotomie pour péritonite tuberculeuse ascitique. Elle n'avait donné lieu à aucun accident. Tout récemment, un certain nombre de faits probants ont été publiés ; tels sont ceux de Courant (3), de Oberdrech (4), de Rosenfeld (5).

Nous avons nous-môme observé deux fois la perforation utérine : une première fois par un dilatateur d'Hegar, alors que chez une femme jeune atteinte de rétroversion douloureuse nous tentions le redressement avec grande douceur de la matrice; une seconde fois, l'instrument pénétra par les parties latérales de la matrice et alla s'engager le long de la trompe entre les deux feuillets du ligament large; nous pratiquâmes les <leux fois la laparotomie ; la première fois non pas tant pour traiter la plaie utérine que pour faire l'hystéropexie abdo-

(l)DupL*Y, thèse inaugurale de Paris, 187S.

^2) (^OLLE, Des perforations utérines en gynécologie, thèse de Lille, 1892.

(3) CouHANT, Cenlralhl. fur Gynœk., XXI, p. 1411, 1«97.

(4) OiiEHonECH, Ibid., n» i9, 1H97.

(5) HosENFELD, ïbid., n» 71, p. 27S, 1898.