LÉSIONS TRAUMAÏIQUES DE I/UTÉRUS

minale: l'autre fois pour nous rendre compte des dégâts produits et y remédier, d'autant plus qu'il s'agissait d'un utérus infecté. Il n'y avait pas de sang dans Tabdomen ; les deux malades guérirent sans encombre.

En somme, les perforations ulérines par Thystéromèlre ne font aucun doute. Quand pareil accident arrive, que faire? 11 est nettement démontré qu'elles sont inolTensives presque toujours; tout dépend du degré d'infection de la matrice, et ce nVst cpie dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on se décidera pour une intervention dirigée contre la plaie utérine. Dans tous les autres, le repos, l'antisepsie utérine et vaginale, un tamponnement du vagin avec une gaze aseptique ou antiseptique, suffiront presque toujours pour amener la guérison.

Les perforations de Vulérus par le curetiage, si répandu de nos jours, sont plus graves. Les perforations par la curette arrivent surtout dans les cas de curettage pour des rétentions placentaires après des avorlements, pour des métriles post-pucr|)érales avec défaut d'involution de l'utérus. La perforation est démontrée très clairement quelquefois par l'issue d'anses intestinales, de franges épiploïques par le col de l'utérus. Dupuy (1) cite (5 observations de curettage avec perforation et sortie d'anses intestinales dont 4 se terminèrent parla mort, 2 seulement par la guérison après une hystérectomie vaginale dans un cas,, une laparotomie avec réduction des anses dans l'autre. Albertin (2), la même année, ra|)porte une perforation de l'utérus par le curettage avec procidence et étranglement de l'intestin. Guérison après une laparotomie, réduction de l'anse et suture de la plaie ul/»rine.

Colle (3) cite un fait de Lannelongue; il y eut aussi perforation au cours d'un curettage. Une irrigation de liqueur de Van Swieten fut faite et pénétra dans le ventre. Mort par péritonite et intoxication mercurielle. Hickman en rapporte encore un cas très probant (4). P. Delbet (5) a signalé un cas de Tuttle ; la malade a succombé, malgré une laparotomie, à une péritonite purulente; dans un autre de Hoffmann, l'épiploon faisait hernie à travers l'orifice du col ; la blessée fut sauvée par la lai)arotomie et la suture de la plaie utérine faite quatre heures après l'accident ; dans deux autres de Gebhard et de Haynes, une injection de sublimé passée dans Tabdomen amena une intoxication suivie de mort dans l'une des observations.

La conduite à tenir dans les cas de perforation par la curette

(1) Dupuy, Progrés médical, n© po, 1894.

(2) Albbhtix, Centralbl. fur Gynœk., XVIII, p. 937, 1894.

(3) Colle, loc, cit.

<4) Hickman, Med, News Philadelphie, LXVI, p. 242, 1893.

(5) Pierre Delbet, Truilé de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VIII, p. 358.

variera suivant la nature des lésions, suivant l'état de Tutérus perforé. (Juand il s'agira d'une perforation dans un cas de métrile, que l'on pensera avoir une asepsie suffisante de la cavité utérine, on s'abstiendra de toute irrigation ou injection dans la cavité utérine ; faire un tamponnement antiseptique, mettre la malade au repos etl'obser- Ter ; si, au bout de quarante-huit heures, il n'y a pas de complications, la guérison est assurée par ces seuls moyens. S'il s'agit d'un iitérus septique, comme dans les cas d'avortements avec rétention placentaire, la laparotomie permettra, dans un certain nombre de cas, de fermer la plaie après désinfection de la cavité utérine; dans d'autres, il faudra penser à une hystérectomie vaginale après avoir, dans les deux éventualités, réduit l'intestin ou réséqué Tépiploon, s'il y a eu une hernie traumatique de l'un d'eux. Il est bien difficile de tracer des règles de conduite, chaque cas se présentant avec un aspect clinique particulier et réclamant une thérapeutique spéciale. Les plaies de l'utérus par coup de ciseau sur un pédicule de polype, par un coup d'énucléateur ne seront pas toujours reconnues. Si elles le sont, l'hystérectomie vaginale totale est l'opération de choix pour peu qu'on craigne une infection de la séreuse ; .sinon, on pourrait faire une suture sur la perte de substance, soit directement, soit par laparotomie, et conserver Torgane si la femme est jeune et si les annexes sont saines.

Traumatismes de rutéruH à Tétat de g'estation. — Lorsque l'utérus se dév(»loppe, il remplit de plus en plus le grand bassin el l'abdomen proprement dit, et Ton comprend que lesiraumatismes aient idors sur lui une action beaucoup plus facile ; c'est dire aussi que c'est j)resque loujoiu'S, en dehors des blessures par tentatives d'avorlemenl que nous avons déjà étudiées, le corps de l'organe qui esl alleint. Pendant l'accouchement, le col peut souvent être déchiré elces déchirures, si importantes en gynécologie, trouveront leur place au moment où nous étudierons la palhogénie des métrites qui en sonl souvent la conséquence. Actuellement, nous ne nous occuperons qu»* des traumatismes accidentels proprement dits.

L'utérus peut être atteint de plaies variées : piqûres, sections, plaie> contuses, pénétrantes presque toujours, de plaies par armes à feu. Assez nombreuses sont les observations où, à travers la paroi abdominale, l'utérus gravide a été blessé par un instrument pointu, un coup <!«' couteau, de serp(», une balle de revolver, voire même par la corne d'un laun»au ou d'une vache [cas de Dutauzin(l) où la corne pénétra par le vagin]. La femme guérit et accoucha à terme. Nous avons nout^méme observé un cas de plaie par coup de couteau chez une femme enceinte de six mois {'2) ; Guelliot (3) a rapporté un autre fait où lecou-

1) DiTAUziN, Bull, de la Soc. méd,-chir, de Bordeaux^ 1895, p. K19-826. 12) Ed. ScHWAKTz, Bull, et mém. de la Soc. de chir.^ 1887, p. 127 à 138. ;.'{) Guelliot, Bull, et mém. de la Soc. dechir., 1886, p. 337.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LX'TÉRUS. 621

leau avait pénétré dans Tulérus par réchancrure sciatique et donné lieu, la foinme «'^yant guéri, à des troubles trophiques par lésion du norf sciatique. Le cas le plus remarquable à cet égard est celui d'Albarran (1) qui présenta une blessée guérie après plaies multiples de l'intestin et de l'utérus gravide avec procidence du cordon dans le ventre de la mère. La laparotomie fut faite et les plaies suturées. En 1776 d(Vjà, Daniel avait rapporté l'observation «l'une femme qui fut blessée d'un coup de corne par une vache; Tenfiint passa dans le ventre de la mère qui succomba.

Ces traumatismes sont souvent mortels et paraissent d'autant plus graves que la grossesse est plus avancée. Ce qui en fait la gravité immédiate, c'est l'hémorragie quand les gros vaisseaux sont ouverts; le danger, les premiers accidents conjurés, vient de l'infection de la séreuse péritonéale.

Aussi est-il tout à fait exceptionnel, ce fait, relaté dans la thèse de Colle (2), d'une femme enceinte de neuf mois qui reçoit plusieurs balles de revolver dans le ventre et qui accouche quelques jours après d'un premier enfant à terme et bien vivant et puis d'un second enfant mort cette fois et dont le coude avait été broyé par une balle.

Si la mère ne succombe pas, lors(jue l'intervention a été précoce et aseptique, presque toujours la grossesse est interrompue; l'avortementa lieu : l'enfant, même lorsqu'elle a dépassé sept mois, est généralement mort et les faits d'enfants vivants sont rares. Hektœn (3) rapporte un cas typique de plaie pénétrante de l'utérus gravide. Il y eut avorlement, péritonite et mort.

La nature de la blessure, la date de la grossesse, enfin les complications résultant des blessures des organes voisins dictent la conduite du chirurgien. Lorsque la plaie est petite, a des chances d'être aseptique ou peu infectée, qu'il n'y a pas de signes de pénétration des autres viscères, que la grossesse est avancée, l'on pourra s'abstenir, surveiller de très près la blessée et intervenir au moindre signe de réaction péritonéale grave.

Lorsque la plaie est large, qu'il y a des signes d'hémorragie interne, il faut intervenir aussitôt par la laparotomie, suturer les orifices des plaies utérine et viscérale. Après désinfection et arrêt de l'hémorragie, si l'enfant est viable et vivant, cette manière de faire doit ôtn» suivie d'autant plus strictement. Albarran eut ainsi un très beau succès, puisque la femme guérit et accoucha d'un enfant vivant.

Il est d'autres cas où le chirurgien, certain de la mort de l'enfant, fera ou l'opération césarienne, si la plaie utérine est large, ou la simple suture, laissant la matrice se débarrasser ensuite de son contenu.

(1) Albarran, Bull, de la Soc, de c/iir., 1893, p. 15i.

(2) Colle, loc. cit,^ p. 85.

(3) Hbktcen, Norih American Prakl.j Chicago, III, 104, 107, 1891.

Dans un cas de Reusing (1), ce dernier retira le fœtus libre dans le ventre, enleva le placenta et sutura la déchirure; la guérison survint sans incidents. Par contre, Prichard (2), dans un fait de plaies par arme à feu, enleva tout Tutérus par Tabdomen, sutura les plaies de Tinteslin ; la blessée succomba au bout de huit jours de péritonite septique. Le placenta avait été traversé de part en part et il avait été impossible de songer à faire de la conservation.

A côté des blessures direcles de Tutérus gravide, nous devons citer les blessures dites indirectes^ c'est-à-dire où la matrice, plus ou moins distendue parle produit de la conception, se rompt comme une vessie pleine sous l'influence d'une chute, d'un choc, sansqu elle soit atteinte directement par un corps vulnérant; il s'agit d'un véritable éclatement de l'organe. Tel est précisément le cas de Reusing don t nous avons déjà parlé. Lorsqu'il n'y a aucune plaie de l'abdomen, les accidents viennent de l'hémorragie considérable, non de l'infection de la cavité utérine : la conduite variera suivant les conditions du traumatisme. Dans le cas de Reusing, il n'y eut aucun signe d'hémorragie interne grave ; la blessée put faire quelques pas et, trois jours après, quand on l'opéra, il n'y avait pas encore d'infection.

Reusing rapporte à cette occasion trois observations analogues de Plenio (3), Slawiansky (4) et Neugebauer (5). L'opérée de Plenio fut laparotomisée et la rupture suturée après ablation de l'œuf passé dans le ventre. Celle de Slawiansky subit l'amputation de Porro et guérit aussi. Celle de Neugebauer succomba : l'on fit l'opération césarienne posl morlem. Il y avait chez elle, outre la rupture, des fractures multiples du bassin et du crâne.

DES MÉTRITES

On désigne sous le nom de métrite l'inflammation de l'utérus.

11 existe toute une catégorie d'affections utérines se traduisant par des signes qui se rapprochent beaucoup, dans certains cas, de ceux des métrites, et qui ne sont pas des inflammations proprement dites, mais plutôt le résultat de troubles vaso-moteurs, vasculaires, réagissant sur le parenchyme de l'organe et l'endomètre, et cela sous l'influence d'un état constitutionnel, d'une prédisposition générale. Ces maladies de la matrice ou plutôt de l'appareil génital profond, car souvent il est tout entier intéressé, ont été réunies sous la dénomination de psemlo-mét rites ou fausses métrites^ par Bumm, Doléris, etc.

(1) Rbusino, Centralbl. fûf Gynœk., 1893, p. il, 46.

(2) pRicHABD, Brilish med. Journ.^ 8 février 1896.

(3) Plenio, Centralbl. fur Gynœk,, n© 47, 1885.

(4) Slawiansky, Centralbl. fur Gynœk,^ Bd X, p. 222.

(5) Nbuoedaver, Beilage zûm Centralbl.^ 1890, p. 88.

DES METRIÏES. 623

C'est aux deux âges extrêmes de la vie sexuelle qu'on observe le >lus souvent ces troubles utérins.

Bien des mélriles, dites de la ménopause, ne sont que des manifesations qu'il faut rattacher aux altérations des vaisseaux (artério-scléose), de môme que beaucoup de mctrites dites post-abortives ne sont }uedes subinvolutions de Tutérus à la suite de l'expulsion de l'œuf.

L'infection trouve dans tous ces cas un terrain plus favorable à »on action et il n'y a rien d'étonnant à ce que l'inflammation vraie rienne se grelîer sur des lésions qui n'étaient primitivement que des ésions de nutrition.

Étiologie et pathogénie. — La notion d'infection a éclairé l'étiolofie et la pathogénie des métrites ; mais s'il y a des présomptions pour [ue le plus grand nombre des métrites soient d'origine infectieuse, lous ne possédons, à ce point de vue, de notions certaines que pour certaines catégories de métrites, les plus fréquentes, il est vrai : la nétrite blennorragique, la métrite post-puerpérale, la métrite tubermleuse. Comme pour toute infection, deux éléments interviennent: 'agent infectieux, cause efficiente, le terrain, cause prédisposante.

Causes efficientes. — La grande majorité des métrites est sous la lépendance de l'infection blennorragique ou de Tinfection puerpé- •ale. Chacune a son agent pathogène, le gonocoque de Neisser, le streptocoque pyogène. Ces agents peuvent être associés à d'autres nicrobes; ils peuvent même disparaître totalement, ne laissant que les lésions qu*ils ont déterminées; ils peuvent aussi se can- .onner pendant plus ou moins longtemps dans un utérus et ne malifester leur action que lorsque les causes prédisposantes ont mis le errain en état de réceptivité. Chacune des infections blennorragique )u puerpérale peut donner lieu soit à une forme aiguë, soit à une 'orme chronique, et cette dernière ne se rencontre quelquefois, pour a raison ci-dessus, que longtemps après Tinoculation.

La métrite tuberculeuse due à l'inoculation du bacille de Koch est ,rès rare ; c'est à peine si on a pu en observer quelques faits bien luthentiques et avérés. On a observé des manifestations utérines variées, survenant dans le cours ou à la suite des maladies dites infectieuses, comme la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde, la diphtérie, la grippe, le choléra; s'agit-il d'une infection microbienne ou plutôt de troubles vaso-moteurs? La dernière opinion est plus admissible, étant donné qu'on ne paraît pas avoir trouvé les microbes spécifiques dans les sécrétions de l'utérus.

Y a-t-il une métrite syphilitique? c'est ce qu'il est impossible d'affirmer; nous ne connaissons guère que les manifestations syphilitiques du côté du col, et, en tout cas, la notion d'un agent pathogène spécial n'est rien moins que démontrée.

La bactériologie des métrites a été beaucoup étudiée dans ces dernières années.

Winler, Dôderlein, ont montré que le canal génital de la femme bien portante devait être divisé en deux portions, Tune ne contenant aucun microbe, l'autre contenant au contraire des microbes en grand nombre el, parmi eux, des espèces pathogènes. Le vagin, et Torigine du canal cervical, jusqu'au-dessus de roriGce du museau de tanche, ont un mucus riche en bactéries et coccus de toutes espèces, tandis que la cavité du corps au-dessus de Torifice interne du col, celle des trompes ne contiennent aucun microorganisme ; les cultures du mucus utérin corporel restent stériles dans la très grande majorité des cas (Bumm, Pfannenstiel et Menge).

Par contre, des espèces variées ont été rencontrées dans les sécrétions et dans la muqueuse du 'col et du corps, lorsqu'il s'agit de métrites. Ce n est guère que dans les cas de métrites aiguës sepliques (abortives, post-puerpérales ou traumatiques) que Ton a trouvé des streptocoques, des staphylocoques pyogènes.

Gœnner, Dôderlein, Czerniewski, von Ottont montré que chez les accouchées qui n'ont pas de fièvre, on ne trouve pas de microbes dans les lochies, tandis qu'il y en a dans les lochies de celles qui ont des accidents. Bumm a montré que ce n'est pas seulement dans les sécrétions qu'on les trouve, mais dans les couches les plus superficielles de la muqueuse. Ce sont, le plus ordinairement, le streptocoque pyogène, le microbe de l'infection puerpérale par excellence, quelquefoi»^ des staphylocoques (Zweifel et Fehling, Brieger) et aussi des saprophytes, dans le cas de putréfaction.

Le gonocoque a été mis en évidence dans la mélrite aiguë blennorragique; il est toujours prédominant (Du Bouchet)(l).

Souvent , au microbe pathogène initial s'associent d'autres espères qui, i\ un moment donné, pre,nnent le dessus alors que l'agent spécifique lui-môme disparaît. C'est ainsi que Du Bouchet a trouvé au début le gonococjue à Tétat de pureté ; puis, plus tard, il disparaît et fait plac(» à des saprophytes qui persistent de telle sorte qu a une période plus avancée ces derniers existent seuls, alors qu'il n'est plus possible de déceler le premier. Ce qui est vrai pour la met rite blennorra^iqu<», l'est pour la puerpérnle, pour Taborlive, pour la traumatique, etc. ; dans un grand nombre de cas, on ne retrouve dans l'utérus aucun microbe pathogène : il a créé la lésion, puis disparatlr tandis que celle-ci continue à évoluer.

La rech(M'che des bactéries et des microbes spécifiques est presque toujours infructueuse dans les cas de métrites chroniques ou ne montre que des microl>es vulgaires non pathogènes (diplocoqucs. bactéries, sarcines).

A côté des métrites microbiennes proprement dites, nous citerons

(l) Du HouciiET, thèse de Paris, 1897. Recherches bactériologiques sur quelques cas d'utTcctions utérines: De la bactériologie des métrites {Ann. de ^j^nëc., juinjuillet 1898).

DES METRITES, 625

aussi les méiriies dites saprophyliques^ engendrées par des saprophytes qui. produisent la putréfaction des débris de placenta, des membranes, et produisent des toxines qui infectent l'organisme ; elles ont été surtout étudiées par Bumm, Dôderlein, qui les distinguent des mé tri tes septiques, streptococciques ou autres. En résumé, Ton peut, avec Dôderlein (1), diviser les mé tri tes en méiriies microbiennes et métrites amicrobiennes. Les premières comprennent la métrilc seplique, la métrite saprophytique, la métrite gonococcique, la métrite -tuberculeuse, les métrites infectieuses (diphtérie, etc.).

Cette division pathogénique ne peut tenir debout en clinique, car il y a aussi la question du terrain qui joue un rôle considérable dans les manifestations de telle ou telle forme et (|ue nous allons étudier dans les causes prédisposantes.

L'infection génitale chez la femme est presque toujours en pratique une hétéro-infoclion ; malgré la présence de microbes pathogènes dans le vagin, elle est produite presque toujours par une contaminalion de contact venue du dehors.

L'infection puerpérale est prescjue toujours due à la sage-femme, 41 l'accoucheur ; l'infection chirurgicale est le résultat de manœuvres faites avec les mains ou des instruments malpropres, de pansements avec des matériaux non stérilisés; l'infection blennorragique aiguë suit de près, généralement, un coït infectant. Rarement on peut admettre que des microorganismes, habituellement ou accidentellement vaginaux, trouvent une porte ouverte et un terrain favorable à la réceptivité et soient l'origine de manifestations infectieuses.

Causes prédisposantes. — La métrite est une affection de Tàge sexuel ; c'est de quinze à cinquante ans surtout qu'on l'observe. Chez la petite fille, chez la jeune fille, chez la vierge, chez les femmes, à la ménopause ou après elle, elle devient plus rare. La métrite des petites filles et des jeunes filles est presque toujours due à une infection partie de la vulve et du vagin, à une contamination directe par des microbes trouvant à un moment donné un terrain favorable à leur évolution, à une infection blennorragique directe, comme dans les cas de viols, ou indirecte, par des linges, des vêtements souillés accidentellement.

Souvent chez la jeune fille, avant la menstruation, la contamination a lieu par des attouchements, par des liabitudes d'onanisme: à plus forte raison Tinfection peut-elle être directe.

Chez la femme, à la ménopause et après la cessation des règles, la métrite existe rarement aiguë, souvent chronique : elle est le reliquat d'une affection ancienne qui se rallume ou bien encore se produit avec une grande facilité sous Tinfluence des troubles vasomoteurs dont tout l'appareil génital est le siège, et lui donne une

(1) DôDBALBiK, Uandbuch der Gynxk, von Veit^ Bd II, S. 268, 1897.

Traita db chirurgib. X. — 40

réceptivité beaucoup plus grande. Ce n'est pas seulement à la méno^ pause et peu après qu'on observe des métrites; les mélrites de 1;^ vieillesse sont les métrites séniles.

Les travaux de Maurange, Munde, Skene, Sheldow mettent horîi== de doute la possibilité de la métrite chez les femmes âgées (1), et nous — môme avons pu en observer deux faits.

Avec Legueu et Labadie-Lagrave, nous diviserons les causes pré — disposantes des mélrites en : anatomiques, physiologiques, palholo — giques.

Causes anatomiques, — La chute de Tutérus, ses déviations, l€= rétrécissement de rorifice externe du museau de tanche empôchanfl un libre écoulement de la sécrétion, surtout lorsqu'il est combint^ à l'hypertrophie conique du col, favorisent Téclosion de la métrite^ soit par la congestion chronique de ses vaisseaux, soit par la rétention des produits sécrétés.

Causes physiologiques. — La menstruation, le coït, la grossesse, Taccouchement, tels sont les principaux facteurs qui favoriseoit Téclosion des métrites. Les fatigues, les refroidissements au moment des règles, les excès de coït, le lever trop hâtif après un accouchement sont des facteurs bien connus.

Causes pathologiques, — Tels sont tous les états morbides capables d'amener une congestion active ou passive de la matrice, les traumatismes directs ou indirects parmi lesciuels l'usage trop fréquent et répété des machines à coudre, la constipation chronique opiniâtre, si souvent observée chez certaines femmes. Les tumeurs utérines, soit fibromes, soit cancer, sont très souv(»nt accompagnées de métrites, comme l'ont bien montré les recherches de Wyder. Mais, certes, une des causes les plus fréquentes de la métrite est la déchirure du col provoquée par l'accouchement. Sans admettre comme Emmet qu'elle est le point de départ de prescjue toutes les endométrites, nous lui accordons néanmoins une grande importance. La déchirure du périnée amenant la procidence de l'utérus, la béance de la vulve, constituent encore d'autres causes prédisposantes.

Une des causes essentielles, c'est Tavortement. 11 n'est pas également fâch(»ux suivant la période de la grossesse à laquelle il se produit; les plus mauvais au point de vue des complications inflammatoires utérines sont ceux qui se produisent dèsle début de la grossesse, dans les deux premiers mois; ils n'alitent pas aussi souvent la femme que les avortemcMits plus avancés qui se font avec plus de fracas, d'où des infections faciles et frécjuentes de l'endomèlre.

(1) Maurangb, De rendométrite sénilc ft^tidc {Gaz. méd. de Paris, 9 mai 1896^. — MuNDK, Virjjinal and senile Endomctritis (C/iicaflro médical Hecorder^ XI, p. 167, 1890;. — Skene, Senile Endomelritis {.\ew York Journ. of Gynœk. and Obtlelrics, t. IV, p. 6 il, 1891). — Sheldow, Senile melritis {Médicinal Détroit, p. 295-dOO, 1897..

DES MÉTRITES. 627

Lorsque l'avortement est plus avancé, alors qu'il y a déjà un placenta à expulser, le danger provient surtout de la rétention de parties de l'œuf et de l'infection de la plaie utérine comme après l'accouchement.

Brenneke a décrit une endométrite d'origine ovarienne. Cette variété d'endométritedile hyperplasique ovarique serait sous la dépendance de lésions dégénératives de l'ovaire qui produiraient du côté de l'utérus un véritable trouble de nutrition. Ces lésions ovariqurs consisteraient surtout dans l'hyperplasie du tissu conjonctif, la dégénérescence exagérée des follicules et la raréfaction vasculaire. Franz (l) a rapporté un fait à l'appui des travaux de Brenneke. Nous attendrons de nouveaux faits pour confirmer les vues de Brenneke.

Enfin, certains états constitutionnels, sur lesquels insistèrent surtout et souvent avec raison nos prédécesseurs, Martineau, Court, Gallard, tels que l'arthritisme, la scrofule, le lymphatisme, entretiennent un état de moindre résistance favorable aux infections et aux altérations qui en sont la conséquence.

Anatomie pathologique. — Ce chapitre s'est éclairé d'un jour nouveau depuis que Thystérectomie vaginale ou abdominale a permis l'examen complet et minutieux des utérus enlevés. Les leçons du professeur Cornil (2), les recherches et travaux de Ruge, Veit, Wyder, Dôderlein, Fischel, pour ne citer que les plus importants, ont mis en lumière les points principaux et précisé les lésions essentielles macroscopiques et histologiques. Pierre Delbet, dans son excellent article (3), a fait un exposé aussi complet et lucide que possible de la question et il y aurait bien peu, encore actuellement, à ajouter à ce qu'il a écrit.

Nous sommes d'avis, avec lui, que la division, au point de vue du siège, en métrite corporelle et métrite cervicale doit être conservée, avec cette notion importante que la métrite du corps n'existe presque jamais sans la métrite cervicale, alors que cette dernière peut exister seule; il vaudrait mieux dire qu'il y a une métrite totale et une métrite cervicale.

L'utérus se composant d'une muqueuse, endomètre, d'un parenchyme, mésomètre, et d'une séreuse, les lésions se localisent tantôt sur la muqueuse d'une façon plus exclusive, donnant alors naissance à l'endomélrite proprement dite, tantôt sur la musculeuse, d'où la mélrite parenchymateuse. Mais, avec Pilliet, nous admettons volontiers que lorsque la muqueuse est atteinte, il est très difficile que la musculeuse sous-jacente, qui lui est si intimement unie qu'elles se pénètrent pour ainsi dire réciproquement, ne le soit pas

(1) Fhaxz, Beitrag zur Kcnntniss der Endomctritis hyperplastica ovarialis (AtcH, fur Gynœk., Bd LVI, Heft 2, p. 363, 1898).

(2) Cornil, Leçons sur Tanatomie pathologique des méirites, PariSf 1889. (8) P. Dblbbt, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VIII, p. 364.

aussi dans une certaine mesure, et inversement ; il y a une lésion prédominante de Tune ou Tautre enveloppe et, par conséquent, la dénomination endométrite, si souvent employée, ne doit Télre qu'avec la pensée qu'il n y a pas là une localisation exclusive de l'inflammation sur Tendomètre, mais une localisation prédominante.

Cela dit, nous étudierons successivement les lésions de la muqueuse, du parenchyme, dans les formes aiguë, subaiguê et chronique de l'inflammation ; puis les lésions spéciales au col, ses érosions, ses ulcérations et ses polypes, après avoir montré quelles sont les» modifications macroscopiques de l'utérus atteint de métrite.

Lésions macroscopiques. — L'utérusmétritique est presque toujours augmenté de volume; tantôt l'hypertrophie est totale, tantôt elle est corporelle, tantôt cervicale ; l'examen de sa surface nous montre quelquefois des lésions de paramétri te, des ecchymoses plus ou moins étendues ; la cavité utérine est augmentée de longueur et de largeur; la coupe de l'utérus nous fait voir tantôt un tissu gris rosé normal tantôt un tissu gris jaunâtre, comme graisseux, caractéristique de la métrite parenchymateuse. Alors, presque toujours le tissu esl friable et se laisse facilement déchirer par les pinces qui s'agrippent sur lui dans l'hystérectomie.

A l'œil nu, la muqueuse est presque toujours rouge foncé, couleur lie de vin, môme yiolacée : il y a des ecchymoses multiples qui quelquefois lui donnent une coloration noire; elle paraît boursouflée, molle, comme pulpeuse, se laissant facilement dilacérer et séparer de la couche sous-jacente ; quelquefois elle est comme végétante et on voit s'en détacher soit dans le col, soit dans le corps, de petits polypes sessiles ou pédicules (fig. 164). Dans le col, l'arbre de \He est généralement plus marqué ; on y voit des saillies arrondies qui ne sont aulres que des kystes glandulaires à contenu visqueux, épais, filant (œufs do Naboth). La coupe montre une muqueuse épaissie en général mesurant de trois à cinq fois l'épaisseur normale, allant quelquefois jusqu'à 10 et 15 millimètres.

Dans l'endométrite dite sénile, l'utérus est atrophié, criant sous le scalpel ; sa muqueuse est amincie, même détruite par des ulcérations qui sécrètent un liquide purulent, tandis que la sécrétion presque partout ailleurs est glaireuse, muqueuse ou muco-purulenle.

Dans les formes hémorragiques de l'endométrite, la muqueuse est comme veloutée, villeuse, fongueuse, et c'est du sang et des caillots qu'on trouve dans la cavité utérine.

LksioiNS microscopiques. — Ruge admet, suivant les lésions prédominantes dans les couches épithéliale et glandulaire, dans le tissu interstitiel, une endométrite glandulaire et une variété interstitielle avec une variété mixte entre les deux.

Les lésions de l'endométrite glandulaire consistent surtout en une hypertrophie des glandes élargies et allongées, flexueuses, pénétrant

DES MÈTRITES. 629

jusque dans le muscle utt-rîn. (<loulTatit quelquefois le slromg.ile (elle Borle qu'on u prononcé alors le nom d'ndénome dilTus on circonaci'il, suivant l'étendue de raltéralion. D'après Cornil, il ne saurait être question de niîoplasie, car les cellules plates qui st'parenf 1p revôlement épitliélial de la glande du tissu conjonctif sont conservées. Les i^pitliéliums des glandes sont de grsndes cellules cylindriques, à plateau, avec des cils vibraliles, quelquefois. On observe souvent de la karyokinèse des noyaux; dans la cavité glandulaire, on trouve des cellules migratrices, des globules blancs sortis par diapéd^se et indices de rinflamniRliou.

iti. — Ldnions inllammiilairea du tu muqueuse dans la mitrite. — A. tumeur ■cHaile rramboixèe siët;eanL sur la luuqueuse. près de l'orillca d« la U^mpe ;

SB, peLilcs Kionttcs ilu col lu.néllccs cl ayant le volume d'un grain de millel; C, eociijmoses 5tms-mUi]uclisc« ; dil. oiificcï nlaiidulaires dilaliSs.

D'après Cornil, le stroma est constitué par du tissu conjonctif avec de petites cellules et des noyaux ovoïdes qui se gondenl et se multiplient; elles sont séparées par des cellules migratrices; les capillaires interstitiels sont gorgés de sang, rompus avec du sang infiltré. Lorsque dans les couches profonde et moyenne, les vaisseaux sont fragiles, le sang, après rupture, peut décoller la muqueuse sur une plus ou moins grande étendue el la détacher sous forme de lambeaux (mélrite exfolialive, dysménorrhée membraneuse),

Lorsque l'cndoniétrite évolue vers le type întcrsliliel. le atroma exubérant dissocie les glandes qui paraissent plus rares, éloull'e les culs-de-sac ; les cellules deviennent cubiques, voire pavimcnteuses: elles peuvent tomber el laisser une ulcérulion; c'est là le terme de l'endométrite interstitielle chronique sénile. Souvent celle sclérose est accompagnée d'une vase u la dsa lion exagérée, d'od des hémorragies fréquentes cL répétées.

Le muscle utérin, surtout dans les métrites chroniques, est moins dense, ses faisceaux sont comme dissociés ; on y trouve des espaces remplis de cellules migratrices et de leucocytes; les vaisseaux sont entourés d'anneaux musculaires plus épais. Le tissu conjonclif est plus abondant. Il s'agit, en somme, d'une sclérose dont les vaisseaux semblent être le centre de formation et qui a été bien décrite par Pilliet(l).

Modification du processus dans les diverses formes de métrites. — Métrite aiguë. — C'est surtout après l'accouchement, l'avortement, les interventions, qu'on l'observait autrefois; on la voit, moins souvent, grâce à l'antisepsie et à l'asepsie. Dans cette forme, c'est surtout le revêtement épithélial et le stroma qui sont atteints, la couche glandulaire restant relativement indemne pendant la période d'acuité. La muqueuse est gonflée, souvent ecchymotique, les capillaires sont dilatés et le stroma est gorgé de cellules embryonnaires et de cellules migratrices. Le revêtement épithélial est généralement très altéré ; ses cellules sont tuméfiées et troubles et il se détache par lambeaux avec le stroma sous-jacent. Le parenchyme utérin présente, lui aussi, une vascularisation intense, des infiltrations œdémateuses ; il se forme dans les vaisseaux, et en particulier dans les veinules et les veines, des foyers de thrombose, origine d'accidents très graves lorsque la lésion se propage aux gros troncs. On a désigné sous le nom de métrite disséquante une forme suraiguê de la métrite se traduisant par la nécrose de la muqueuse et du parenchyme utérin sous-jacent qui s élimine sous forme d'un moule complet ou incomplet de la cavité utérine; les faits de Garrigues, de Guebhard, Huge, Olshausen rentrent dans cette catégorie (cités par P. Delbet). Lorsque les phénomènes inflammatoires sont moins intenses, n'aboutissent pas au sphacèle, il peut encore se former, à la surface de la muqueuse englobant plus ou moins la couche épithéhalc, des exsudais fibrineux ayant l'apparence de fausses membranes; c'est la métrite exsudative ou encore croupaledes Allemands.

Tandis que la raélrile aiguë septique occupe le sommet de Téchelle comme intensité des lésions, tout au bas nous trouvons la métrite dite chronique et calarrhale où les lésions consisteraient surtout, d'après Heitzmann, en dégénérescence caliciforme des cellules épithéliales, avec un exsudai très abondant.

Lorsque, dans les métrites subaiguës ou chroniques, l'élément vasculairc prédomine, la métrite devient hémorragique. C'est Télément vasculaire du stroma qui augmente surtout ; l'élément glandulaire est peu ou pas altéré, comme dans la métrite atrophique hémorragique et sénile.

La métrite dite hémorragique est caractérisée par la dilatation des

(1^ PiLLiET, De rinflammation du muscle utérin {Gaz. hebd., 1896, p. 421).

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vaisseaux préexistants et des néoformations capillaires, très superficielles, et par conséquent très disposées à la rupture. Quénu a présenté, en 1893, à la Société de chirurgie (1), un cas de dégénérescence caverneuse de la muqueuse utérine avec atrophie des glandes. Nous avons nous-môme observé un fait analogue en 1881. Ces altérations peuvent ne pas être localisées à la muqueuse seule, et dans des observations de Pilliet et Pichevin elles s'étendaient à toute l'épaisseur du muscle utérin.

L'endométrite exfoliative, encore appelée dysménorrhée membraneuse, est caractérisée par l'expulsion, à chaque époque menstruelle, <l'une membrane qui représente une partie de la muqueuse de Tutérus, d'une épaisseur qui varie de 1 à 4 millimètres; elle est tantôt un moule complet de la cavité utérine, tantôt ce ne sont que de simples fragments. On peut retrouver dans la membrane Tépithélium cylin- <lrique, au moins par places, des culs-de-sac glandulaires, entre eux le stroma avec des cellules migratrices en quantité plus ou moins considérable. C'est à des hémorragies sous-muqueuses qu'est dû le détachement de la membrane en un ou plusieurs morceaux.

Kûstner (2) a le premier décrit une métriie dite déciduale, consécutive à un avortoment et remarquable par la présence d'éléments appartenant à la caduque ; la caduque vraie qui n'a pas été éliminée en totalité devient le point de départ d'une inflammation intéressant surtout le stroma et s'étendant ensuite à tout l'endomètre. On reconnaît les fragments de caduque à leurs grandes cellules déciduales et aux villosités du chorion.

Cervicite ou métrite du col. — La métiite cervicale mérite une description anatomo-pathologique à part, étant données les lésions qu'elle présente, par la structure et la situation de cette partie de l'utérus.

Nous observons dans la métrite du col des lésions glandulaires, dos lésions j)arenchyniatouses, des ulcérations sur la surface libre du museau de tanche.

Les altérai ions fondamentales de la muqueuse que nous avons étudiées plus haut existent dans la iiiétrile cervicale, avec cotte «lifTérence que les végétations glandulaires sont généralement |)lus abondantes ; la muqueuse est i)lus villeuse, plus épaissie : elle sécrète nn muco-pus épais, visqueux, plus ou moins filant, et adhérent aux parties sous-jacentes. Il se détache assez souvent de la muqueuse des végétations plus volumineuses sous forme de polypes j)édiculés ou sessiles enfouis dans la cavité du col, ou sortant au dehors par l'orifice du museau de tanche; souvent il y en a i)lusieurs de dimensions variables, mais les plus gros n'excèdent généralement pas le volume d'une grosse noisette .

(1) Quéifu, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1893, p. 613. <2} KusTifBR, Arch. fur Gynœk., Bd XVIII, p. 252.

632 ED. SCHWARTZ — ORGANES GENITAUX DE LA FEMMe.|

D'as|)ecl rost-, de conaisinnce molle (ji^latîneiise, ils sor fornu's dr> covili^s j'onlenant un niucuB tapais, visi|iieux (fip. 1651. Ce sont tins roniiîilions glanilulaircs vZ-f^C-lanles, avfc «lilalntionkystiijne lies irliiniles lefoiiveili-s d'un i^pithidinm <'}r|indi'i(|ue peu ^dev*^, qui peut devenir cubique et nifiinp pavimenleux.

Ce ppiivenl fifre aussi des végétations de lissu conjonrlif Irt's vasf'ulaire et prenani iilors les cai'acLÈres Je vrais un^iiimes.

Lorsque les glandes 99 divc!op|iGnt sur plai-e, le cn\ est i-oiiinie bourK- de kystes mullipleslfiji. tfJH) Tuisaiit saillie iiussî bien au dehors sur le museau de loni'he, qu'en dedans ilaUB la iravité cervîoile sous l'orme de liosselures seiiii-lnins|)arentes et qu'on di'-sif;ne stnis le nom d'œuf»

I de Nahnth. Quaud on les

""Et- pique avec la pointe du bi"-

Fip. nis. — usions (le la mi^init chroni([ue. touH, il en snrt un liquide **isqueux, filant, jaune rlaîp ou blanibaii-e ; quelquefois les kystes sont si abondants, ipi'il y n une vi-rilahle rk-gi-nérescence kystique du col.

Les lésions du parenchiime ulérin sont gi'-ni'rulemenl pbis arcenloées ilnns la Tiicirite du inl que ilans celles du corps. Il se produit m»

véritable cirrhose vosculaire ilu roi amenant l'nr^ne fi scli-reux et dui', alors qu'il a d'abord été mou et saignant ; certains tdlong^emenls hyjiertro|diiques seraient dus h une véritable hypertrophie musculaire.

Les suppurations ilu pjuenihyme ulérin sont très rares, qu'il

DES MKTRITES. ■

a'ofîiaac Au roi ou du corps. AufinsUn (1) en a rassembli^ nn rerlaîn nombre, mais il s'agit presiiue Irtujoiirs ^l'nbc^s ilu paramètre et non d'£lLl'^s avt'Tt's ilu pnrenriiyiiie.

Pi(heTiii(2) a coiiiniunifiiié l'i Iii Sniiéli- olislélrifîileel }ïyné(ologi(|ue de Paris un fait Irès pu binl

Les lésions du museau de tanche se pi i sentent tj ins deu\ < nnilitmus bien ibfft^Tenles lanlùl il sagil <1 un leil plus nu moins laidement déchiro, soil unilali iilement soil bilukiilenient soit en t Inile tan Idt, au ronimire il un oo! non atteint île lii chirure (fig. 167)

Dans le premier < is ainsi c|ue l'ont soutenu Irop exclusivonieni Tylep Sinlth et Roseï In iDuipieuse intimei viiale peut Sf-^er^ei .s'ulivrer et dounei lie»

b cet aspect spéf ni *li l'ectropion ihi cul i]u il irnenl fai île ik reconnatlre. |nrs(|U il s'agit lies cols en bc <]e canaril ou larf^enmit

fendus sur un côte. On \oii alors, lorsrpi on déploie les \ul\os (lit 8p(^culum qui embrasse le col, Ji mesure qu'on enTonce rinslrumenl, rorifico devenir béant, sclaler, montra ni une surface iMJUgrc, granuleuse, tomentense, ([ui nesl autre, en elFet, que lu muqueuse CerNicale plus ou moins éversée et enllanimée ; l'examen hislologique cous montre toutes les k-sions de la mi^trilc. Lorsque l'inversion eet de date ancienne, lepitliclium, prim iliventent cylindrique, peut lidevenir cubique el pavimenleux connue celui du museau de lanche. Dans le second cas. il s'agit il'érosions, d'ulicraiions jiropremenl dites, véritables Iroubles liopbiiiues survenus sous l'influence de lu itirite, que Lisfranc regardait comme des lésions spéciales, que Gosselin a rattachées à la méirile.

recherches de DëileHein el surtout de Kischel uni nianifeslettienl démontré ([ue la surl'ace de ces érosions eal généralement eonslîlaée par des papilles enilammécs, dévolues de leur é])ithclium dans me plus ou moins grande étendue ; les i-rosions peuvent exister sur tes parties kystitpies, d'où la division en érosions papillaires et Tollilulaires. Il ne s'agit pas d'ulcérations proprement dites, et celles-ci ne e trouvent que dans les cas de cancer, de tuberculose ou de syphilis.

(I] AiiovmN, AbcoEsus parisUs uleri [Iniag. Dùiert., Leyden, 18S3}. (S) PicHBviK, Abcis do ruWnis {Mercredi médical, n" 5î, isflbj.

loilée

II s'agit donc, la plupart du temps, d érosions proprement dites, et re n'est que dans les cas de déchirures du col, mais non dans tous, qu on observe réversion ou eclropion.

Souvent, trompes et ovaires sont malades, et même le péiitoine péri-utérin. Signalons encore les déviations et surtout les flexions et versions dont la matrice est atteinte et ([ui ne sont souvent que la conséciuence de la métrite.

Symptomatologie. — Nous distinguerons deux formes de métrite, la métrite aiguë et la métrite chronique^ (ju'elle le soit d'emblée ou qu'elle succède à une métrite aiguO.

Dans les cas d'infection post-puerpérale ou post-aborlive, la métrite prend toutes les allures d'une affection septique, dune septi<*émie <lont la porte d'entrée est la plaie placentaire, dont l'agent infectant a presque toujours été apporté par les mains ou les instruments de Faccoucheur ou de ceux qui donnent des soins à l'accouchée.

La forme chronique de la métrite est beaucoup plus fréquente; c'est elle que nous observons presque <-onstamment sous différents aspects cliniques qui constituent autant de variétés.

Métrite alg^uë. — La métrile aiguë consécutive à une infection blennorragi([ue ou septi(|ue, après un avortement ou un accouchement, se manifeste par des signes i)hysiques, des signes fonctionnels, des signes généraux.

Comme assez fréquemment elle se complique de lymphangite utérine et péri-utérine, de péritonite, il arrive que ses signes propres sont masqués par ceux des complications.

La métrite infectieuse trauma tique post-opératoire ou post-puerpérale présente le tableau clinique le plus complet.

Le début se manifeste par de la fièvre avec ou sans frissons, de la douleur hypogastrique irradiée dans les régions voisines, souvent du ténesme vésical : puis se montre un écoulement, transformation de lochies normales, dans les cas de métrite post-puerpérale, écoulement plus ou moins purulent et abondant. L'état général est peu touché ; €e|)endant, on note de l'embarras gastrique avec inappétence, langue sale, bouche mauvaise. La diarrhée est un symptôme fréquent, cinq à six selles par jour et souvent selles fétides.

Le ventre est peu météorisé, la peau est chaude, la température oscille entre 38 et 39 degrés.

L'examen montre un col gros, entr'ouvert, rouge ; l'utérus est sensible à la palpalion bimanuelle, plus gros.

Lorsque l'infection atteint un ulérus puerpéral, elle peut, pour ainsi flire, reflleurer, el alors les manifestations sont j)eu de chose : elles se cantonnent à la muqueuse, dans les culs-de-sac glandulaires, pour apparaître plus tard, des semaines, des mois après, sous forme de métrite chronique.

Lorsque linfeclion est plus grave, ce sont surtout les phénomènes

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généraux qui rindiquenl : hyporlhermic pouvant aller jusqu'à 40^,5, «Imômc 41»; pouls petit, misérable, fréquent; aballemenl, proslralion; quelquefois délire; les phénomènes locaux restent à peu près les mêmes, et il ne faut pas croire que l'infection soit d'autant plus «érieuse que l'écoulement par le vagin est plus infect ; les produits saprophy tiques sont moins nocifs que les sécrétions staphylococciques ouslreplococciques (|ui, souvent, ne présentent pas beaucoup d'odeur. CcUtMîi est surtout marquée lorsque la cavité utérine est le siège de processus de sphacèle, de putréfaction, comme cela arrive (|uand il y a rétention de fragments de membrane ou de placenta.

Lors(|ue l'infection est générale, que la barrière utérine est franchie, que les veines, les lymphatiques, le péritoim* sont envahis, la mélrite passe absolument au second plan : il s'agit des div(Mses formes de la fièvre puerpérale.

Les signes physiques consistent, outre l'écoulement sanieux vaginal, en douleurs vives par la pression au niveau de l'utérus, soit parle toucher simple, le palper hypogastrique ou le palper bimanuel : l'utérus douloureux est en même temps plus ou moins augmenté de volume, plus ou moins immobilisé : l'examen au spéculum montre un col gros, fongueux, exulcéré, avec un orifice largement ouvert, laissant écouler, quand on le comprime entre \vs deux valves du spéculum deCusco, le liquide qui s'écoule du vagin ; l'examen est plus ou moins douloureux suivant les circonstances. Le phénomène» doul(»ur peut, dans quelques cas, j)rendre une telle intensité qu'on pourrait prononcer les mots de métrite hyperesthésique.

L'évolution de la métrite aiguë, septique, traumatique ou postpuerpérale, diffère suivant la virulence des microb(»s qui l'ont produite, suivant le terrain sur lequel elle s'est développée.

Tantôt ce n'est qu'une atteinte» relativement légère, qui se termine en quelques jours par un retour complet à la santé.

Dans d'autres cas, l'attaciue est plus violente et a donné lieu à tous les accidents d'une septicémie ou d'une pyohémie auxiiuelles la malade peut succomber plus ou moins rapidement. Quand <ela ne se produit pas, on peut voir se» former d(»s foyers de suppuration plus ou moins étendus autour de la matrice, dans les annexes, dans le péritoine et le tissu cellulaire paramétriciue ; si la femme guérit, pn*sque toujours il lui reste une métrite» chronie|ue, un utérus augmenté de volume, douloureux, exposé aux déviations, aux abaissements, et dont elle souffrira souvent toute son existence.

Dans certaines inllammations aiguës de la matrice, celle»s-ci pe»uvent amener le sphacèle» de» portions plus ou moins étenelues de» la muqueuse et même de la musculeuse sous-jacente.

Dans les cas de mélrite disséquante^ la muqueuse ne se» reforme pas, Tulérus s'atrophie lorsque le mal guérit; si l'élimination n'a été que partielle, la restitutio ad inteyrum peut se produire.

La mélrile aiguë blennorragique, se localisant surloul sur le col, mais atteignant aussi le corps en tant que cavité utérine, se traduit par un écoulement jaune, verdâtre, épais, recouvrant le fond du va^n qui, rarement, reste indemne; souvent il y a de la vaginite aiguë en même temps qu'une métrite aiguë ; les sécrétions éliminées sont irritantes et par leur contact érodent la vulve et ses alentours, lorsque la femme ne prend pas les soins de propreté nécessaires.

L'examen est généralement douloureux; il y û souvent delà dysurie, du ténesme, tous les signes d'une urétrite concomitante : la malade se plaint de douleurs spontanées dans le bas-ventre, surtout les reins.

L'examen au spéculum montre, en déplissant le vagin, un col rouge érodé, laissant suinter une glaire purulente, verdûtre ou jaunâtre; la muqueuse vaginale est rouge, érodée elle-même.

Souvent, l'état général n'est pas louché; il n'y a pas de fièvre, pas d'embarras gastrique, à peine de légers malaises; quelquefois il va un peu d'hyperthermie. Tout cela disparaît et peut guérir sans laisser de traces ; l'inflammation peut se propager profondément en donnant lieu à des salpingo-ovarites, des péritonites blennorragiques; enfin l'état peut devenir chronique.

Métrites chroniques. — La métrite est presque toujours subaiguë ou chronique, soit d'emblée, soit secondairement à un étal aigu.

Les mélrites chroniques se traduisent par des signes physiques, des signes fonctionnels, des troubles des organes du voisinage ou à distance, des modifications dans l'état général.

Les signes fonctionnels ouvrent généralement la scène et consistent en pertes blanches, plus ou moins abondantes dans rinlenalle des règles, tantôt modifiées dans leur régularité, tantôt dans leur abondance, leur durée, etc., avec des douleurs, des pesanteurs dans le bas-ventre, des douleurs dans les aines, le haut des cuisses.

Signes fonctionnels. — Nous étudierons successivement la leucorrhée, les troubles de la menstruation, les hémorragies, les douleurs.

La leucorrhée se présente dans des conditions très difl'érentes suivant les cas. Elle porte encore le nom de flueiirs blanches.

C'est surtout avant et après l'époque cataméniale qu'on lesobsem* très abondantes; tantôt séreuses, d'autres fois glaireuses, muco-purulentes ou même purulentes, elles tachent plus ou moins le linge de la femme, l'empèsent ou non; lorsque les sécrétions proviennent dos glandes du col, elles sont particulièrement épaisses et très difficiles à détacher de l'orifice et du museau de tanche. Lorsqu'il existe des exulccrations ou des ulcérations du col, de réversion des lèvres avec une muqueuse cervicale plus ou moins fongueuse et saignante^ souvent la leucorrhée est striée de sang. La leucorrhée est un des

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signes les plus constants de Tendométrite cervicale et corporelle ; elle ne prend à cet égard une véritable signiGcation que lorsqu'elle est teintée.

Les hypersécrétions de la muqueuse du col et du corps peuvent être sous la dépendance de processus congestifs actifs ou passifs. Mais alors, le mucus utérin du col et du corps est transparent, il n'a pas Topacité blanchâtre, jaunâtre et verdâtre des flueurs blanches liées à la métrite proprement dite, et due à leur contenance en globules blancs, en cellules épithéliales plus ou moins dégénérées. C est ainsi qu'on voit certaines jeunes filles, avant rétablissement de la menstruation, avoir une leucorrhée persistante de mucus transparent, en abondance plus ou moins grande; la leucorrhée se montre encore, dans ces conditions, chez des femmes très excitables préalablement ou concurremment à Torgasme vénérien, et elle s'accompagne presque toujours alors d'hypersécrétion des glandes de l'appareil génital et en particulier des glandes de Bartholin.

Il semble que les femmes arthritiques et herpétiques aient de véritables poussées de leucorrhée ne dépendant pas de lésions inflammatoires, mais vraiment constitutionnelles, comme le montrent les modifications heureuses apportées par un traitement général approprié.

Il est quelquefois difficile d'affirmer qu'une sécrétion purulente vient du col de l'utérus lui-même; l'emploi du tampon de Schultze lève tous les doutes; on introduit, après avoir bien nettoyé le vagin et le col, et se servant du spéculum, un tampon d'ouate hydrophile glycérinée jusque sur le col ; puis on tamponne mollement pardessus; si la sécrétion vient du col, on le trouve vingt-quatre à quarante-huit heures après recouvert de pus concret, leau ayant été absorbée et filtrée par Touate hydrophile glycérinée. La glycérine a pour rôle d'augmenter et d'amincir la sécrétion utérine ; comme disait le professeur Tarnier, elle fait pleurer Tutérus. La suppuration utérine se présente sous deux aspects. Tantôt (Doléris, Pichevin) (1), c'est une glaire jaune ou jaune verdâtre, épaisse et abondante, qui suinte, en gouttes difficiles à détacher de l'orifice externe ; tantôt c'est une sorte de concrétion d'aspect mélicérique qui reste logée dans le conduit cervical distendu et qu'on peut exprimer en rapprochant les deux valves du spéculum.

La pyorrhée provenant du corps utérin est extrêmement abondante et fluide : c'est du pus vrai et non du muco-pus filant. La pyorrhée utérine est généralement l'indice d'une lésion ancienne ou récente ayant intéressé non seulement l'épithélium, mais encore le derme muqueux. Il arrive quelquefois que du muco-pus du col reflué dans le corps fléchi ou rétroversé s'écoule lorsqu'on a dilaté ou redressé l'utérus.

(1) DoLBRis et Pichevin, La pratique gynécolog^ique. Paris, 1806.

Les femmes atteintes de métrite chronique peuvent avoir des troubles de la menstruation^ des écoulements sanguins, des métrorragies plus ou moins abondantes et répétées, et cela surtout dans certaines formes de métrite : par contre, certaines femmes ayanl incontestablement une métrite sont parfaitement réglées. Cependant, il n'est pas rare d'observer tantôt de véritables irrégularités dans l'apparition des règles, tantôt une plus grande durée ou une plus grande abondance ; presque toujours alors les règles sont en même temps douloureuses. Lorsque les fempies sont anémiques, les règles diminuent assez souvent d'abondance, comme Ta signalé Pozzi.

Bien plus fréquemment il y a do la ménorragie, et môme des mélrorragies, c'est-à-dire des pertes intermenstruelles. Presque toujours il y a une cause à ces dernières (efforts, mouvements brusques, fatigues, coït); il faut se défier des métrorragies qui surviennent spontanément ; très souvent elles sont l'indice d'une altération organique de la muqueuse. Il est remanjuable de constater combien les hémorragies métritiques abondantes et répétées ne touchent que peu l'état général de la malade, et c'est surtout chez les femmes au voisinage de la ménopause qu'elles s'observent.

L'élément douloureux est très variable dans la métrite chronique.

11 faut bien analyser cet éléqaent, car il nous conduira souvent au diagnostic de lésions profondes pelviennes, conséquences de la métrite ou du moins l'accompagnant. Il y a des femmes qui ont delà métrite chronique et ne souffrent pas ; la leucorrhée est tout chez elles; c'est à peine si elles ont un peu de pesanteur dans le bas-ventre, une sensation de poids, de fatigue dans les cuisses et les jambes. Lorsque l'élément douleur existe, tantôt c'est une douleur hypogastrique, tantôt de la douleui* dans les aines et le haut des cuisses, plus souvent une douleur de reins; c'est cette dernière que les femmes accusent le plus souvent. La douleur hypogaslrique et la douleur de reins sont les deux manifestations les plus fréquentes de la métrite seule. Les douleurs sont quelquefois plus accusées au moment des époques ; mais elles existent aussi pendant la période intercalaire, et Fritsch et d'autres ont même décrit les douleurs métritiques intermenstruelles.

Comme la métrite est souvent associée à des déviations, despror'ossus inllamniatoires ou sclérosiques des ovaires et des trompes, à des pclvi-péritonites, l'élément douloureux de la métrite peut être masqué et accompagné d'autres phénomènes douloureux ; les douleurs iliaques et ilio-inguinales sont souvent le fait de salpingo-o vantes; les douleurs pelviennes, rectales et anales, traduisent fréquemment une rétrodéviation. Certaines femmes, anémiques et neurasthéniques, exagèrent leur douleur qui devient alors un des éléments les plus importants de la maladie.

(^)uant à attribuer aux métrites chroniques les névralgies scialique

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OU obturatrice, la coccygodinie, voire môme les névralgies Taciale et intercostale dont souffrent certaines femmes, nous pensons que c*est là une exagération manifeste, qu'il n'y a pas relation directe de cause à effet; presque toujours Ton a affaire à des hystériques, des neurasthéniques, des arthritiques, des anémiques chez lesquelles les manifestations du côté du système nerveux viennent se greffer sur la maladie locale dont elles sont atteintes. L'endométrite est la goutte d'eau qui fait déborder le verre; Tutérus n'intervient que comme cause occasionnelle. L*on trouvera dans un travail de Lawaret (1) des détails nombreux sur les relations du nervosisme et des troubles gastriques avec les affections chroniques de Tutérus et en particulier les métrites.

Troubles du voisinage et à distance, — La vessie et le rectum, tous deux voisins de Tutérus, manifestent souvent l'état de souffrance de Torgane de la gestation.

Chez certaines femmes on constate, sans qu'il y ait de cystite proprement dite, des envies fréquentes d'uriner, quelquefois de la dysurie. Du côté du rectum, on remarque des douleurs au moment de la défécation, ordinain^ment pénible par suite de la constipation plus ou moins opiniâtre ; des épreintes, du ténesmc. Ce n'est pas tout : le tube digestif est pris dans nombre de cas. L'estomac souffre; on trouve qu'il est plus ou moins dilaté, avec des gastralgies, des nausées, même des vomissements; l'intestin est paresseux, atone; la constipation est la règle avec des accès de météorisme et quelquefois de l'entérite muco- membraneuse.

On a signalé une toux utérine sèche et quinteuse, un asthme utérin, des palpitations de cœur.

Enfin Doléris a mis en lumière la pathogénie de certains accidents d'infection ou d'intoxication dus à la résorption des toxines utérines et qui consistent en accès fébriles avec frissons, courbatures, nausées, quelquefois subictère, tout cela se produisant généralement à l'occasion des règles ou d'une intervention intra-utérine.

Des poussées d'acné, de furoncles, des manifestations vers les séreuses ont été signalées comme se rattachant à la métrite chronique, par la même origine.

En résumé, si TiHat général peut être profondément altéré par les métrites chroniques et en particulier leur forme douloureuse et hémorragique, plus souvent celui-ci préexiste et s'exalte sous l'influence de la maladie, d'où un (!ercle vicieux dont on ne sort <iue par un traitement énergiciue de la lésion locale et de letat général.

Signes physiques. — Le palper, le toucher, le palper bimanuel, Texamen au spéculum, l'hyslérométrie, voire actuellement l'hystéroscopie, permettent de nous rendre compte de l'état de l'utérus, de

(1) Lawarbt, Arch» clin, de BordeauXf 1892.

«on volume, de sa consistance, de sa mobilité, de sa sensibililt*, des lésions du col et de rcndomètre. Le volume de Tutérus nVst pas assez augmenté en général pour qu'on perçoive quelque modification |mr le simple palper hypogastrique. Par contre, le palper bimanuel pormel de reconnaître presque toujours une augmentation de volume, en môme temps (ju'une légère sensibilité à la pression; Tutérus est plus ou moins mobile; il est immobilisé quand il y a des lésions des annexes et du péritoine pelvien, que le toucher permet de déceler -assez facilement; si la métrite est compliquée de prolapsus, de déviations, là encore le toucher nous renseignera aussitôt. La consistance est variable, tantôt molle, tantôt dure, comme scléreuse. Cesl surtout dans les métrites chroniques parenchymateuses de vieille date (ju'on observe cette sorte de sclérose cervicale. Le toucher nous renseignera encore sur les déchirures du col, sur le degré d'ouverlure de Torifice utérin, etc., sur la présence de formations kystiques ou polypeuses. L'examen au spéculum nous montre un col -altéré de différentes façons, depuis la simple congestion avec volume normal jusqu'aux ulcérations avec lacérations des commissures, éversion des lèvres du museau de tanche, productions polypeuses ou kystiques, avec augmentation considérable du volume de Torgane qui remplit complètement Técartemcnt des valves du spéculum comme un gros champignon étalé en surface. Les hypertrophies du col de Tutérus <iue Ton peut trouver sont variables d'ailleurs: tantôt sousvaginales, n'intéressant que le museau de tanche ; tantôt sus-vaginales, intéressant le segment immédiatement situé au-dessus des insortions 4lu vagin ; une des lèvres du col peut être augmentée de volume, alors <iue l'autre reste à peu près normale, la longueur des deux peut être doublée, triplée, simulant au premier abord un utérus prolabé.

L'examen hystérométrique doit être très prudemment fait, sans produire d'effraction de la muqueuse. Les hystéromètres métalliques •d'Huguier, l'hystéromètre caoutchouté de Terrillon ne devront être employés que s'il n'y a aucun soupçon de grossesse, et si l'on ne risque pas dinfecter le corps encore intact de la matrice. Ils nous rens<M- ^j^neront sur la longueur de la cavité utérine, sur le degré de contracture ou d'ouverture de l'isthme utérin, sur les déviations concomitantes, sur la facilité plus ou moins grande de la muqueuse à saigner par suite d'altérations pathologiques.

Nous ne saurions trop recommander de ne pas abuser de l'usage ^lelhystérométrie, soit pour éviter des inoculations profondes lorsque l'asepsie des parties superficielles n'a pas été suffisamment faite, soit pour amener des avortements lorsque certaines femmes qui les recherchent nous ont trompé sur la date de leurs époques et affirmé une continuation de règles, alors qu'elles sont supprimées.

L'hystéroscopie a été peu appliquée encore à l'étude des métrites; -cependant, d'après Gogrel, on a pu reconnaître, xlans plusieurs cas

DES MKTRITES. 6'il

de métriles avec productions polypeiises, le polype muqueux, sa longueur, son mode d'implantation.

Comme moyen d'exploration de la cavité utérine, nous devons encore citer la dilatation lente et extemporanée, le curettage.

Quelques formes cliniques de la métrite chronique. — Nous venons de décrire la métrite chronicpie en général. Les métrites chroniques survenant à certains âges, intéressant tel ou tel segment de l'utérus, se manifestant par tel ou tel symptôme prédominant, prennent une physionomie un peu spéciale.

Telles sont les métrites séniles, virginales et gravidiques, les métrites exfoliatives, les métrites hémorragiques.

Métrite sénlle. — On désigne ainsi une métrite qui se manifeste chez la femme après la ménopause, par une série de symptômes qui simulent à s'y méprendre le cancer de l'utérus ou plutôt le cancer de la cavité utérine.

La femme est ])rise d'une leucorrhée plus ou moins abondante, souvent très fétide, séreuse, séro-purulenle ou purulente, avec des métrorragies quelquefois profuses; elle soullre dans le ventre et les reins. L'examen permet de constater presque toujours une atrophie du col rentré, effacé, au fond d'un vagin plus ou moins rigide ; l'orifice est petit et laisse écouler les produits de sécrétion décrits plus haut ; lorsqu'on tente le cathétérisme utérin, il s'écoule du pus mêlé de sang et l'on trouve généralement une cavité flasque dans laquelle on pénètre plus ou moins loin. On ne trouve rien dans les culs-desac.

Souvent l'état général de la malade a décliné; elle a maigri, perdu l'appétit, elle présente un aspect cachectique, ([ui complète, avec les signes précédents, tout le tableau clinique d'une affection néoplasique maligne.

Maurange (1) a bien décrit ces caractères et insisté sur leur signification dans six cas. Skene (-2), Mundé (3), Goëlet (4), Sheldow (5) ont publié des observations. Nous avons nous-méme pu observer trois faits bien probants, en ce que les malades, présentant tous les signes d'un néoplasme avec écoulements fétides et métrorragies, ont guéri complètement, après une dilatation, un curettage et un drainage de la cavité utérine.

Analomiquement, la niétril(^ décrite serait caractérisée par une

(Il Maura?(ge, De rendomctritc scnilc fétide [Gaz. méd. de Paris, 9 mai 1896, et Gaz. hebd., p. 445, 1S95).

(2) Skbnb, Scnile Endometritis (A'eio York Journ. of Gyn. and Ohstetrics^ IV, p. 641, 1894).

(3) SluîîDK, Virginal and senilc Endometritis {Chicago med. Recorder, XI, p. 167,

(4) Goëlet, Senilc Endometritis and Vaginilis (Med. Record, New-York, I,p.551,

'5) Sheldow, Senile Mctritis, Scnile Endometritis (Medicinc Détroit, p. 295, 1897).

Traits de chirurgie. X. — il

atrophie de Tutérus, robliléralion partielle delà cavité et la rétention de produits septiques. Toutefois, Maurange a pu trouver, sur des fragments de muqueuse enlevés, une prolifération de Tépithélium des glandes séparées par un tissu conjonctif infiltré de leucocytes.

Au pointdevuebactériologi(iue,6n a trouvé des streptocoques, des gonocoques, etc.

La métrite virg^inale tire son importance au point de vue clinique de ce qu'elle se développe à un Age où Texamen et les soins sont plus difficiles par suite de l'existence de l'hymen en totalité ou en partie, de Tétroitesse des voies génitales, etc. C'est souvent à l'occasion de rétablissement de la puberté, de l'apparition des premières règles que l'on voit apparaître chez certaines jeunes filles les accidents caractérisés par des coliques plus ou moins vives, des douleurs de reins, une leucorrhée épaisse jaunâtre, muco-purulente ; quelquefois les règles sont venues, puis cessent pour reparaître encore et cesser définitivement ; elles ne reparaissent plus pendant des mois ou viennent très irrégulièrement et comme période et comme durée; — en un mot, il y a de la dysménorrhée ou de l'aménorrhée en môme temps que des pertes blanches plus ou moins abondantes avec un état douloureux du bas- ventre, des reins et quelques troubles de la santé générale : anorexie, malaises, état anémique.

11 ne faut pas confondre avec la métrite virginale, des poussées congestives que l'on voit se produire chez les jeunes filles au moment de l'établissement des menstrues : il y a des douleurs, des coliques, des malaises, un peu de leucorrhée, mais celle-ci est incolore et elle cesse dès que la poussée est terminée et que la menstruation est établie, pour se reproduire à la menstruation suivante. La métrite virginale est certainement greffée sur un élat congestif prédisposant des organes génitaux profonds et en particulier de l'utérus ; mais il y a eu infection et infection banale par des agents pathogènes portés à la vulve et dans le vagin par des lavages ; quelquefois des injections intempestives. 11 peut exister chez les jeunes filles des métrites blennorragiques, par contamination directe par un coït ou une tentative de coït infectant ; ce n'est plus de la métrite virginale, c'est une métrite blennorragique, souvent aggravée par les circonstances spéciales qui rendent la thérapeutique très difficile et pénible pour la patiente et le médecin.

La métrite gravidique survient dans le cours de la grossesse: tantôt elle préexiste à la grossesse et n'a pas empêché la gretTe àc l'ovule fécondé sur la muqueuse utérine du corps peu enflammée: tantôt elle ne se manifeste que pendant la grossesse et au contraire après la délivrance.

Bué (1) a décrit les diverses formes de l'endométrite gravidique

(1) BuK, Presse médicale lSî>6, p. 13i.

DES MÉTRITES. 643

et étudié avec soin la paihogénie de celte affection. Emmanuel (1) a confirmé que généralement Tendométrite gravidique se développe sur un endomèlre déjà malade, elle est microbienne. La grossesse finie, les microorganismes disparaissent et Tendométrite aiguë fait place à une inflammation chronique.

Bué a divisé ces endomélrites, suivant le siège de la lésion, en déciduales, placentaires ou cervicales, suivant que la muqueuse utérine proprement dite, la caduque inter-utéro-placentaire étaient affectées.

Au point de vue clinique, tantôt la grossesse n'est nullement troublée par Tendométrite qui se révèle par des pertes blanches plus ou moins abondantes, quelques pesanteurs, quelques douleurs dans le bas- ventre, quelquefois de la cystite concomitante : les accidents disparaissent avec la grossesse et Taccouchement, ou alors s'installe une métrite chronique post-puerpérale ; tantôt on observe des vomissements incoercibles (cela est rare), une hydrorrhée due à l'hypersécrétion des glandes utérines enflammées ; des hémorragies peuvent survenir çt avec elles Tavortement ou l'accouchement prématuré. Au moment de l'accouchement, alors que rien de grave n'avait révélé Tendométrite, Ton peut observer des adhérences plus ou moins complètes du placenta et les accidents qui s'y rattachent.

La mélrile ou plutôt Vendoméirile déciduale succède à l'accouchement et résulte de la présence dans la cavité utérine d'un débris placentaire plus ou moins important.

Hartmann et Toupet (2) ont étudié les conséquences tardives de la rétention partielle ou totale du placenta, donnant lieu à l'endométrite déciduale hémorragique, au placenta scléreux, au déciduome bénin, à la môle hydatiforme, au déciduome malin.

S'il est possible que dans certains cas il y ait une véritable inflammation de Tendomètre infecté, dans d'autres il n y a probablement que des phénomènes congestifs, réflexes vaso-moteurs amenant des hémorragies plus ou moins sérieuses et répétées, jusqu'à ce que le corps du délit soit enlevé; généralement alors on constate un défaut d'involulion de l'utérus et le col reste mou et assez légèrement entr'ouverl. Nous avons pu, chez plusieurs malades, constater l'involution complète et rapide de la matrice dès que le corps du délit avait été enlevé parla pince ou la curette.

La métrite hémorrag^ique a été dénommée ainsi parce que les métrorragies constituent le symptôme dominant de la maladie.

Toutes les métrites, quelles (ju'elles soient, peuvent donner lieu à des métrorragies : mais celles-ci ne surviennent qu'à titre accidentel et dans des proportions peu inquiétantes; il est, par contre, une variété de métrite, et c'est la vraie métrite hémorragique, où Thémor-

(1) Emmatîuel, De rondométrite pendant la jçrossesse et de son <5tiologie {Zeitschr, fur Gehurtshilfe und Gynn:k.,hd XXXVI, Heft 3, p. 3«3, 1S97).

(2) Hartmann et Toupet, Ann. de gynéc. et d'ohst., t. XLIII, p. 285, 1895).

atrophie de rulénis, l'oblitéralion partielle delà cavité et la n^ten de produits septiqiies. Toutefois, Maurange a pu trouver, sur fragments de mu([ueuse enlevés, une prolifération de répilhél des glandes séparées par un tissu eonjonctif infiltré de leucocj

Au pointdevuel)actériologi(pie,on a trouvé des streptocoques, gonocoques, etc.

La métrite virg^inBle tire son importance au point de vue nique de ce qu'elle se développe à un Age où l'examen et les si sont plus difficiles par suite de l'existence de l'hymen en totalité oi partie, de Tétroitesse des voies génitales, etc. C'est souvent à Ya sion de rétablissement de la puberté, de l'apparition des premi< règles que Ton voit apparaître chez certaines jeunes filles les a dents caractérisés par des coli(iues plus ou moins vives, des douk de reins, une leucorrhée épaisse jaunAtre, muco-purulenle ; quelc fois les règles sont venues, puis cessent pour reparaître encon cesser déGnitivement ; elles ne reparaissent plus pendant des d ou viennent très irrégulièrement et comme période et comme dm — en un mot, il v a de la dvsménorrhée ou de l'aménorrhée en m< temps que des perles blanches plus ou moins abondantes avec un douloureux du bas- ventre, des reins et quelques troubles de la se générale : anorexie, malaises, état anémique.

11 ne faut pas confondre avec la métrite virginale, des pouss congestives que Ton voit se produire chez les jeunes tilles au mon de rétablissement des menstrues : il y a des douleurs, des coliqi des malaises, un peu de leucorrhée, mais celle-ci est incolore et cesse dès que la poussée est terminée et (jue la menstruation établie, pour se reproduire à la menstruation suivante. La méi virginale est certainement grelTée sur un état eongestif prédispoî des organes génitaux profonds et en particulier de l'utérus ; e il y a eu infection et infection banale par des agents pathog^ portés à la vulve et dans le vagin par des lavages ; quelquefois injections intempestives. Il peut exister chez les jeunes filles métrites blennorragiques, par contamination directe par un coït une tentative de coït infectant ; ce n'est plus de la métrite virgin c'est une métrite blennorragique, souvent aggravée par les circt tances spéciales qui rendent la thérapeutique très difficile et pén pour la patiente et le médecin.

La métrite g^ravidique survient dans le cours de la grosses tantôt elle préexiste à la grossesse et n'a pas empêché la greffe l'ovule fécondé sur la muqueuse utérine du corps peu enflamic tantôt elle ne se manifeste que pendant la grossesse et au conlr après la délivrance.

Bué (I) a décrit les diverses formes de l'endométrite gravidî

(1) Hué, Presse médicale ls96, p. 13 i.

64'. ED, SCHWARTZ. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMl

ragie domine toute la scène palhologî(|ue, et amène progressïvS

des accidents tellemeni graves que l'oo est oblig<> d'en arriver ù uno i

ablation totale de rulérus.

C'est aux travaux de Piiliet (1) que nous «levons surloul la connaissance de celte variété d'endométrile qu'il désigne sous le nom Je mélrile parenchymaleuse hémorragique, de sclérose ulérim

Vig. leK. — Lésions du la de la paroi utérine; B, la coupe de la paroi; t' des ouverture» dilalik't

P. Petit, Pichevin, Quénn ont, comme PUliet. montré les li-sions vasculaires graves aboutissant à des mélrorragies rebelles. Les lésions des vaisseaux {fig. 168) consistenl en des dilalalioos a»ec sclérose plus ou moins avancée des parois, pouvant I r» tisfonuer la muqueuse en un véritable tissu caverneux, comme Quénu <2) «a ■' observé un bi'l exemple.

D'après Piiliet, il est probable que la lésion infectieuse s'i

(1) PiLLisT. M^ti'ile parenchymaleuse lii!nioiTagïr]ui;. Sclérose utMne {9 •iMienl, p. ÏHD, 1S9T ; Sac. debioL, INUai. (:i) QciNV, fiait, de U Soe. de chir. dt Parii. p. ois, lags.

DES METRITES. 645

tivemcnt OU secondairement localisée sur les vaisseaux; les lésions (le la muqueuse existent ou ont disparu, mais elles sont peu importantes comparativement à celles des vaisseaux.

Ce sont les ruptures vasculaires do ces métriles, dites encore fongueuses à cause de Taspect de la muqueuse épaisse et végétante, qui donnent lieu à ces hémorragies profuses, tenaces, contre lesquelles souvent la curette est impuissante, puisqu'elles viennent des parties profondes non abrasables, et qui nécessitent soit des cautérisations très énergiques, soit une hystérectomie vaginale. Nous verrons plus loin que, dans certains cas, il s'agit non pas de métrites, mais de scléroses utérines.

Marche. — Terminaisons. — La métrite aiguë, bien traitée, quelle que soit la cause qui lui adonné naissance, qu'elle soit traumatique, puerpérale ou blennorragique, peut guérir sans laisser de traces, avec un retour complet à la santé locale et générale. L'infection arrêtée à l'utérus ne va pas plus loin et s'éteint sur place. Cela arrive d'autant plus que les lésions auront moins intéressé l'épaisseur de la muqueuse utérine et en particulier l'élément glandulaire.

Trop souvent la métrite aiguë passe à l'état chronique sous une (les formes que nous avons étudiées, et alors elle peut évoluer comme lelle ou bien apparaissent de temps h autre, greffées sur la métrite chronique, dos poussées aiguës qui surviennent à l'occasion de fatigues, d'imprudences, d'excès génésiques. L'inflammation qui a envahi le col, puis le corps de la matrice, peut se propager dans les trompes, arriver jusqu'au péritoine, à Tovaire et donner lieu alors à dos salpingites, ovarites, pelvi-péritonitos, périmétrites, paramétrites, suivant que le péritoine péri-utérin, celui des ligaments larges ou encore le péritoine pelvien est plus ou moins altéré. Ces inflammations do nature infectieuse, propagées directement par la muqueuse, ou encore par le réseau veineux et lymphatique si riche de Tutérus, sont elles-mêmes aiguës ou chroniques, parenchymateusos, suppuréesou non et prennent alors le pas sur les manifestations morbides dues à la métrite ^ule. L'on peut affirmer que prestjue toutes, sinon toutes les salpingo-ovarites et polvi-péritoniles ont été précodées par la métrito *iui a ouvert la porte à l'infection profonde.

Nous avons déjà montré comment l'état général, en dehors d(»s ^^-omplications pelviennes, pouvait être gravement atteint. Nous signalerons enfin le rôle incontestable des mélritos dans la genèse des 'iWalions utérines, des prolapsus, nouvolh^s complications à ajouter à celles déjà énoncées.

Diagnostic. — La métrite du col, la métrite du corps, la métrite ^tale se reconnaissent aux signes que nous avons énoncés précédemment.

U leucorrhée, les «iouh^urs attirent suffisamment Tattention do la femme pour <iue colle-oi vienne consulter et se faire examiner.

La leucorrhée mélrilique se présente avec des caractères que nc^ m avons déjà indiqués, variables suivant que le colonie corps est altei:»iiit elle se distingue de la leucorrhée vaginale parce qu'elle est p^ui épaisse, glaireuse ; on la voit sourdre de Tutérus en comprimant le ^^o entre les valves du spéculum bivalve ; elle empèse fortement le linm gc et est généralement alcaline.

Souvent le début de la grossesse est accompagné de pesanteurs ^ de phénomènes douloureux, voire même d'une hypersécrétion plus ou moins abondante ; tous ces symptômes peuvent donner rillusion ei faire croire à une métrile qui n'existe pas; tous les symptômes disparaissent en effet au bout de quelque temps, sous Tinfluence du repo^, <ie quelques injections vaginales. Il faut toujours, quand on a affaire à un syndrome de ce genre, s'informer de la date des dernières règles, et si celles-ci sont en relard, sous aucun prétexte ne faire une exploration intra-utérine qui pourrait amener un avortemenl. Cela est d'autant plus à (!onseiller qu'un certain nombre de femmes cachent sciemment le début d'une grossesse et, atteintes des quelques troubles que nous avons décrits, viennent avec la ferme intention d'amener une exploration utérine et une fausse couche consécutive. Même lorsque Ton affirme que les règles sont venues au moment habituel, si le col présente quelque mollesse, si le corps est tant soil peu augmenté de volume, surtout chez une femme qui n'a pas encore eu d enfants, il faut encore s'abstenir; c'est parce que plusieurs fois nous avons été à môme de constater et de dépister la supercherie que nous donnons fermement ce conseil.

Les métrites présentent au point de vue diagnostique des difficultés quand certains symptômes prédominent, quand des altérations profondes existent du côté du col.

Lamétrite dite hémorragique est une de celles qui exposent le plus aux erreurs de diagnostic ; à côté d'elle nous placerons les métrites ulcéreuses, c'est-à-dire les métrites du col avec ulcérations plus ou moins étendues et profondes. Nous avons montré les hémorragies <iui accompagnent certaines formes de métrite et leur impriment un cachet clinique spécial.

Le plus souvent on confond la métrite hémorragique avec une sclérose utérine, un fibrome ou un cancer. Il est souvent d'autant plus difficile de les distinguer que chez les femmes atteintes de fibrome, par exemple, peut se développer une véritable métrite glan<iuiaire hémorragique greffée sur l'utérus déjà malade.

C'est dans les cas de fibromes interstitiels et sous-muqueux petits que le diagnostic est souvent très difficile, sinon impossible; ce n'est (pie Texploration directe après dilatation du col qui permettra de fain» un diagnostic précis.

Le cancer cavitaire du col ou du corps est au début confondu assez souvent avec la métrile hémorragique, surtout lorsque la femme est

DES MÉTRITES. «47

jeune, comme cela s'observe malheureusement trop souvent. Lorsque les lésions sont complètement intra-utérines, il n'y a que le curcttage explorateur qui puisse faire poser un diagnostic précis quanti Texamen histologique est positif. D'après Laroyenne, le cancer du corps est souvent accompagné de douleurs qui se feraient principalement sentir dans les os iliaques et la région fessière.

Les métrites qui altèrent profondément le col de Tutérus, plus ou moins sclérosé, donnent lieu assez souvent à des méprises qu'il est difficile quelquefois d'éviter et qui ne sont levées que par l'examen histologique de fragments enlevés. Il y a un signe dont nous avons pu assez souvent vérifier la valeur; quand avec l'ongle on peut enlever facilement de petits fragments de la partie ulcérée, il faut se méfier du cancer. Un signe sur lequel insistait beaucoup Léon Le Fort est le suivant : le spéculum bivalve s'ouvre difficilement pour mettre à nu le col ; il y a une sorte de rigidité du fond du vagin qui ne se laisse pas déplisser, et cela sans qu'il soit atteint par la néoplasie; lorsqu'il s'agit d*une métrite ulcéreuse, le col est facilement saisi entre les deux valves du spéculum. Malgré tout, il y a des cas où le diagnostic clinique est très difficile, sinon impossible.

Au point de vue diagnostique, il faut encore dilTérencier les diverses ulcérations que peut subir le col du fait de la syphilis, de la tuberculose.

Le chancre infectant est très difficile à reconnaître; il est très rare et consiste en une érosion unique, grisâtre, indolente, ne donnant lieu qu'à un léger écoulement ; il repose sur une base indurée. Les syphilides tertiaires gommeuses, d'une rareté excessive, se présentent sous l'aspect d'érosions grisâtres, arrondies, indolentes. Lorsqu'une ulcération du col prête au doute comme origine, le traitement pierre de touche peut seul donner, par sa rapide action, confirmation de la nature de l'ulcération.

Les ulcérations tuberculeuses, très souvent irrégulières, à bords décollés, bourgeonnantes, saignantes, reposent ordinairement sur un col volumineux, dur, rose pâle, avec de petits points jaunâtres, vestiges de tubercules ramollis caséeux, chez une femme tuberculeuse souvent. En dehors de ces conditions, le diagnostic est presque impossible.

Le diagnostic de métrite doit être complété par celui de l'état de la matrice comme direction, comme mobilité, de l'état des annexes, trompes et ovaires. La métrite aiguë ou chronique une fois reconnue, il est important de remonter à sa cause et de tenir compte du terrain sur lequel elle évolue.

Pronostic. — Le pronostic des métrites dépend d'un certain nombre de facteurs qui sont: la nature môme de la lésion, son siège, le terrain sur lequel elle s'est développée, les complications qu'elle a pu amener.

6'i8 ED. SGHWÂRTZ. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Au point de vue de la nature des lésions, il faut avant tout distinguer les métritcs aiguës et les métriles chroniques.

Les premières sont généralement le résultat d'une infection, tantôt puerpérale, tantôt traumatii^ue, tantôt blennorragique, pour ne prendre que les plus fréquentes.

Le pronostic des métrites puerpérales dépend de la virulence même des agents infectieux, de l'étendue des lésions; la métrite puerpérale aiguë peut tuer, comme nous Tavons dit, par infection générale de Téconomie, par diffusion des microbes pathogènes dans le système veineux et lymphatique, par péritonite.

Ce n'est que rarement, étant données les précautions d'asepsie et d'antisepsie dont sont entourés l'accouchement puis la délivrance, que l'on observe actuellement ces infections que Ton désigne en bloc sous le nom de fièvre puerpérale.

Mais les formes atténuées se trouvent toujours encore ; la métrite post-puerpérale consécutive à l'avortement ou à l'accouchement, ou se développant quelques mois après, tout en étant beaucoup moins grave, n'en comporte pas moins un [)ronostic sérieux, parce qu'elle est souvent rebelle et engendre des lésions profondes du côté des annexes et du péritoine.

Lorsque la métrite est greffée sur une déchirure plus ou moins étendue du col avec éversion de la muqueuse, il est. presque impossible qu'elle guérisse sans une intervention judicieuse portant et sur la cavité utérine et sur le col lui-môme.

La métrite traumatique comporte un pronostic très sérieux lorsque l'utérus est infecté par des microbes virulents comme le streptocoque ; les accidents graves qui surviennent dans ces conditions et qui se manifestent presque toujours sous forme de péritonites plus ou moins étendues, nous disent assez ce qu'il en est.

Les métritcs blennorragiques aiguës sont surtout graves quand des lésions ascendantes vont envahir l'appareil tubo-ovarien et le péritoine pelvien. Des cas de mort par péritonite blennorragique ont été rapportés ; nous en avons observé un cas où la laparotomie, largement faite, a été impuissante.

Quant aux salpingites parenchymateuses et purulentes, aux ovarites diverses, elles ont bien souvent comme point de départ la métrite blennorragique, soit aiguë, soit chronique.

Les métrites chroniques se présentent avec une apparence moins sombre. Comme les états aigus, elles engendrent des lésions profondes invisibles et péritonéales, les déviations. Lorsque^ la métrite a atteint le corps de l'utérus, celui-ci est en étal d'infériorité au point de vue de la conception. La stérilité reconnaît souvent pour cause une métrite chronique; lorsque la conception a pu se faire, l'avortement arrive souvent par suite dun vice de nutrition de l'ovule greffé. La métrite du col, surtout l'endométrite cervicale avec bouchon muqueux

DES MÉTRITES. 649

épais, empoche la conception par Tobslacle qu elle oppose à la progression des spermalozoaires. Il est bien évident que les altérations des annexes, les déviations utérines, lorsqu'elles sont surajoutées, ne peuvent encore que compliquer la situation.

Parmi les métrites, la métrite hémorragique est une des plus graves, en dehors des métrites infectieuses.

Les hémorragies profases auxquelles elle donne lieu amènent un élat d anémie, de nervosismc très sérieux et quelquefois elle n'est justiciable (|ue du sacrifice de tout Torgane, après échec de tous les autres traitements.

Psendo-métritc et sclérose ntérine. — ISous avons dit en débutant qu'il y avait ù côté des métrites proprement dites de nature infectieuse, toute une série d'état morbides que les uns, partisans de Tinfection à outrance, rattachent encore aux métrites, que les autres, au contraire, regardent comme des produits hybrides de rinfection et de la dystrophie, tandis que pour d'autres encore il s'agit spécialement de troubles trophiques proprement dits n'ayant rien à voir avec l'infection, comme pathogénie.

Hepp a particuHèrement eu en vue ces pseudo-métrites qu'il englobe sous le nom de sclérose utérine (1).

Il y a incontestablement dans la pathologie utérine toute une série de cas qui paraissent échapper à une cause infectieuse : la bactériologie nous le dit et ce sont surtout les derniers travaux de Menge ('i) et de Halle (3) qui autorisent à affirmer qu'en dehors de la puerpéralité et de la blennorragie, il n'y a pas d'auto-infection primitive chez la femme normale.

Au point de vue éliologique. — La sclérose utérine atteint surtout les femmes au début de la période génitale (pseudo-métrites virginales), à l'époque de la ménopause ; mais elle existe aussi chez les femmes entre ces deux époques ; lorsqu'elles ont eu des enfants, c'est longtemps après leur accouchement normal que les troubles apparaissent : sept, huit, dix ans, même vingt-cinq ans, alors que la métrite puerpérale chronique suit généralement de beaucoup plus près les couches. Le seul phénomène important qu'elles aient présenté au moment de l'accouchement, c'est une hémorragie de la délivrance souvent abondante, mais aucun signe d'infection. Chez les femmes qui feront de la sclérose utérine plus tard, il y a souvent des anomalies de la menstruation ; très souvent, elle s'établit difficilement, elle est douloureuse. D'abord peu abondante, elle le devient ensuite trop et il n'est pas rare chez elles de voir les règles durer huit, dix

(1) Hbpp, Sclérose utérine et métril^'s chroniques, thèse de Paris, 1899.

(2) Mbicge, Bacteriolof^ie des genitals kanals der nichtschwangeren und wicht puerpuales. France, Leipzip, ls97.

(3) Halle, Recherches sur la bactériologie du canal génital de la femme, thèse de Paris, 189K.

650 ED. SCHWARTZ. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FExMME.

jours, indiquant ainsi une tendance aux congestions utérines.

Enfin les malades sont souvent des arthritiques nerveuses; elles souffrent souvent de migraines, de vertiges, de douleurs articulaires ou névralgiques fugaces; leur caractère est irritable, bizarre; elles sont dyspeptiques.

Anatomie pathologique. — Macroscopiquemenl^ les dimensions des utérus sclérosés sont variables. Leur cavité peut mesurer de 8 à 15 centimètres et plus; on peut observer le gigantisme utérin. Leur aspect extérieur est généralement régulier ; ils sont recouverts (le péritoine sain et lisse et conservent leur forme normale. Leur consistance est tantôt ferme et dure, tantôt un peu molle. Le col est ordinairement augmenté de volume, mais non ulcéré; il n'y a pas d ectropion de la muqueuse ; celle-ci, d'aspect normal, n'est ni ramollie, ni fongueuse : parfois elle est piquetée de petits points rouges.

Le parenchyme a doublé, triplé, quadruplé d'épaisseur; il est tantôt gris blanchâtre, comme celui de certains fibromes, parfois parsemé de tout petits fibromes plus ou moins facilement énucléables, alors consistant et ferme ; tantôt bleu jaunâtre, comme lardacé, se déchirant plus facilement, plus humide, comme imbibé de sucs.

La coupe de la muqueuse est normale; quelquefois elle est un peu plus épaisse, mais c'est tout.

Microscopiquement^ le parenchyme utérin épaissi ne présente aucune altération lorsque l'augmentation de volume est peu considérable ; dans le cas contraire, il y a une hyperplasie sur la nature de laquelle on n'est pas d'accord ; tantôt musculaire lisse comme dans les myomes, tantôt fibreuse comme dans les fibromes; tantôt les deux éléments sont hyperplasiés. En tout cas, il existe une sclérose périvasculaire manifeste avec élargissement des espaces lymphatiques.

La muqueuse utérine montre unépithélium intact; les glandes ne sont pas ou sont peu modifiées. Quelquefois elles sont notablement hyperplasiées ; quelquefois encore la muqueuse est devenue le point de départ de productions glandulaires, de véritables adénomes» polypes muqueux. Le tissu interglandulaire est normal et l'on ne voit nulle part d'infiltration embryonnaire interstitielle.

Lorsque la sclérose s'est manifestée cliniquement par desmétrorragies, on trouve, au-dessous de l'épithélium, un grand nombre de vaisseaux à parois embryonnaires, très dilatés; plus profondément, il* sont organisés et entourés d'un manchon de tissu fibreux.

Les annexes de ces utérus ne présentent généralement aucune trace d'inllanuiialion. Les trompes sont saines, perméables, quelquefois parsemées de petits kystes sous-péritonéaux à contenu clair et limpide ; par contre, les ovaires présentent souvent les caractères de la dégénérescence scléro-kvslique, conmie si le même trouble Irophique

DES MLITRITES. 1151

ftuppait ovaire et utérus. On observe soiiveiil la réiroversion el le prolapsus, et avec lui l'fiyperlrophie sus-vapyiale du col. En somine. hjperplasie de fous les tissus utérins avec scli5rose périvasculaire. sclérose des ovniros el rclAchetiient des liganienls suspenseurs de l'appiired génital, telles sont li's lésions fondamentales qu'on observe le plus souvent el qui vraiment ne font nullement songer à une origine infectieuse ; elles se dislinguent de celles des mélriles par les particularités suivantes : généralisation A tout l'utérus, col et corps, limites très étendues de cette hyperplasie qui peul aller d'un utérus de 8 centimètres jusqu'au gigantisme; intégrité du péritoine et des annexes au point de vue infcttieus, intégrité de la muqueuse utérine.

Incontestablement, ce sont là des caractères qui font jienser plus à un trouble trophique qu'à une inflammation proprement dite. Nous savons tous que la sclérose peul élro consécutive â une tnfeclion; mais, presque toujours alors, les traces de cette infection subsistent el la sclérose n'aboutit pas à une hyperlropliie de l'organe, mais bien à une atrophie par rétraction des tissus sclérosés.

^1(1 point de vue si/mpiomali</ue, il s'agit presque toujours, comme nous l'avons dit. d'arthritiques nerveuses; chez elles le nervosisme afTecle des formes variables, depuis les plus légères jusqu'aux plus graves : ce sonl des neurasthéniques, des hypocondriaques, des hystériques, des maniaques proprement dites.

Fréquemment, on observe chez elles des troubles viscéraux : un rein mobile, une dilatation de l'estomac, des signes de ptôse de l'estomac et de l'inleslin ; ajoutons à tout cela les stigmates d» l'arthrilismc, la migraine, l'arthralgie, la névralgie, les poussées d'eczéma, les coliques hépatiques et néphrétiques, el nous aurons montré le terrain sur lequel se développe la lésion trophique.

Ces pseudo-métrites se traduisent, symptomatiqucment, par les signes grossiers des mélrites; mais quand on examine à fond les malades, on eal frappé de lalmence de certains phénomènes qu'on csl habitué à trouver chez les femmes atteintes d'inflammations utérines d'origine infectieuse.

Au point de vue fonctionnel, la dysménorrhée, les douleurs plus ou moins vives, les hémorragies plus ou moins abondantes, soit niénorl'agies, soit métrorragies, existent et prennent même quelquefois uniacuité extraordinaire, alors que du côté du col on n'observe aucune ulcération, aucune déchirure avec éversion; la leucorrhée, tout en étant abondante, ne présente pas les caractères des perles blanches de la mélrite; il n'y a aucun retentissement ni du c6té des annexes ni du c6té du péritoine pelvien.

La rétroversion, le prolapsus, existent assez souvent et compliquent lu lableau pathologique.

La sclérose utérini- peut simuler la pliijmrl des formes de mélrite

652 ED. SCHWARTZ. — ORGANES GÉiNIÏAUX DE LA FEMME.

proprement dite. Elle aboutit quelquefois à une guérison spontanée : lors de la ménopause, tous les troubles cessent ; la plupart du temps la femme continue à souiîrir et à perdre jusqu'à ce qu'un traitement approprié mette un terme à la maladie.

La sclérose utérine peut d'ailleurs, à un moment donné, devenir un excellent terrain pour une infection puerpérale et gonococcique, et c'est alors que le diagnostic se complique encore.

La période aiguë passée, l'utérus naturellement congestif va retenir en quelque sorte Tinfection qui l'a touché et la métrite tendra beaucoup plus facilement à devenir chronique ; elle se cantonnera de préférence dans le col où elle entretiendra une hypersécrétion glandulaire considérable.

Par voie réflexe, cette métrite chronique du col amènera une congestion permanente du corps, d'où résulteront souvent des métrorragies réflexes, une hypertrophie qui céderont rapidement dès que le col aura été excisé.

Lorsqu'à la métrite se surajoute une lésion infectieuse des annexes, les hémorragies peuvent devenir très abondantes et mener les malades à une anémie profonde.

En résumé, il nous paraît impossible de ne pas admettre l'influence considérable de Tarthrilisme sur l'évolution des inflammations utérines, en même temps qu'une véritable dystrophie des organes génitaux profonds pouvant simuler dans ses grands traits les infections de l'utérus et des annexes.

Le traitement corrobore ce que nous apprend la clinique et il est loin d'être le même, s'il s'agit d'une lésion infectieuse ou d'un trouble trophique.

En eff*et, dans la sclérose utérine le curettage ne réussit généralement pas ; il est plutôt nuisible, de même que les procédés thérapeutiques basés sur la notion d'infection.

Par contre, comme le fait remarquer Hepp, les opérations atrophiques, qu'elles portent sur le col, les ovaires, amènent assez souvent de bons résultats.

Lorsque l'infection est combinée à la sclérose, souvent les opérations atrophiques ne donnent rien ou peu de chose et le chirurgien est obligé de se retourner vers l'hystérectomie vaginale.

Toutes ces notions ont été reprises et exposées dans une récente communication de Richelot (1).

Traitement. — V a-t-il un traitement préventif des métrites ou de quelques-unes de leurs formes?

Nous avons montré combien les métrites post-puerpérales étaient fréquentes ; pour elles au moins il existe toute une prophylaxie pouvant mettre les femmes à l'abri de leur atteinte.

(1) Richelot, Soc. d'obsl., de gynéc. et de pédiatrie^ mai 1900.

DES MÉTRITES. 653

Pendant la grossesse, il faudra veilleç^ à une propreté rigoureuse du côté des organes génitaux externes; Thygiène de la femme enceinte contribuera, si elle est bien entendue, à la mettre dans les meilleures conditions possibles pour amener, sur Tutérus délivré, Tinvolution utérine. Après un avortement ou un accouchement, la femme devra être considérée comme une blessée, et soignée comme telle. C'est dire que toutes les précautions devront être prises, pendant et après Taccouchement et la délivrance, pour éviter toute infection par les explorations, les manœuvres, les pansements, etc. Les règles d'asepsie et d'antisepsie devront être suivies minutieusement par tous ceux qui s'occupent immédiatement de laccouchée.

Les neuf jours réglementaires d'après les idées courantes sont loin d'être suffisants comme repos; et c'est presque toujours, toujours même avec un utérus qui est loin d'avoir fini son involution, que la femme reprend ses occupations souvent fatigantes. Pour bien faire, ce serait six semaines, jusqu'après le retour dos menstrues, lorsque la femme n'allaite pas, que le repos horizontal ou relatif devrait être conservé ; trois semaines suffisent dans la grande majorité des cas.

La métrite infectieuse opératoire ne doit pas survenir, si le gynécologue prend, pendant un examen complet de sa malade, toutes les précautions convenables, du moment qu'il n'y a aucune contre-indication à une exploration ou à une intervention.

Voici maintenant quelques règles générales qui devront toujours être suivies chez les femmes atteintes de métrites aiguës ou chroniques.

Du moment que la métrite existe, il faut prescrire à la femme qui est atteinte le repos horizontal, autant que possible ; un grand nombre de malades ne peuvent se donner ce qu'elles voudraient; d'autres ne souffrent pas assez pour accepter la prescription du médecin. Le repos au lit ou sur une chaise longue doit être formellement exigé, quand on le peut, lors des périodes menstruelles et pendant toute leur durée.

Les grandes irrigations vaginales chaudes à 45*'-50'' avec une solution étendue de subhmé (1 p. 5000) ou d'acide phénique (10 p. 1000) ou de naphtol (1 p. 1 000) ou d'acide borique (25 p. 1000) ou de microcidine, coaltar saponiné, etc., sont de mise deux fois par jour, dans la position étendue.

La position accroupie, que prennent presque toutes les femmes non prévenues, est on ne peut plus mauvaise pour la prise des irrigations, qui serontd'autantplusefficaces qu'elles seront plus abondantes et plus prolongées (5 à 0 litres chaque fois, si c'est possible).

La constipation doit être évitée chez les femmes atteintes de métrite; elle doit être combattue soit par des irrigations rectales (lavements quotidiens de glycérine et d'eau salée, etc.), soit par des

laxatifs divers et multiples sur lesquels nous n'insisterons pas. 11 ne faut pas, autant que possible, donner de drastiques, qui poussent à la congestion veineuse du bassin.

On ne se livrera à aucune exploration instrumentale et à plus forte raison à aucune intervention à rapproche de la période menstruelle et pendant sa durée.

La mélrite aiguë, quelle que soit sa cause, doit être traitée par le repos absolu au lit, les irrigations antiseptiques chaudes. Lorsque les douleurs sont vives, lorsqu'il y a en même temps dysurie et cystalgie, les lavements laudanisés à '20 gouttes pour un quart de lavement, les suppositoires rectaux ou vaginaux opiacés et belladones, les calment souvent ; de la glace sera appliquée sur le ventre sous forme de vessies de glace, lorsqu'il y aura des nausées, des vomissements, des douleurs à la pression indiquant une réaction péritonéale; lorsque la glace ne sera pas supportée, des compresses froides, des compresses trempées dans de l'eau alcoolisée, remplaceront cette dernière ; on n'hésitera pas îi pratiquer une injection de morphine si les douleurs étaient très vives.

Une émission sanguine locale provoquée par l'application de ventouses scarifiées, de sangsues sur la paroi abdominale ou les aines, pourra intervenir quand il y aura des phénomènes de congestion intense, arrêt brusque; des règles.

Les métrites chroniques succédant à un état aigu ou chronique d'emblée sont justiciables de traitements multiples, les 'uns non sanglants, les autres sanglants et variables suivant les formes mêmes de la maladie, suivant sa nature, le terrain sur lequel elle évolue, les lésions qui l'accompagnent (déviations utérines, déplacements, lésions des annexes et du péritoine pelvien).

Nous étudierons successivement le traitement de la métrite du col, celui de la métrite corporelle, le traitement des métrites compliquées.

Traitement de la métrite du col. — Indications variant suivant la forme revêtue par la maladie, suivant le degré probable et la nature de l'infection.

Métrite du col ; col pktit ; lnffxtion go.nococcique ou pueh- PÉRALE. — Ici doit intervenir un traitement antisepli<|ue énergique <lu vagin, des culs-de-sac et du col lui-même.

Il consistera dans des irrigations vaginales, deux et trois fois par jour, avec une solution de permanganate de potasse au l/^OO'' ou au 1/1000% avec du sublimé au l^^OOO*"; irrigations faites avec 3 ou 4 litres de solution chaque fois.

Après cliaque irrigation, l'on devrait pouvoir pratiquer un tamponnement antisepti(|uc du col ; en pratique, cela est impossible, et quand on fera ce tamponnement, ce ne sera guère que toutes les ingl-<|uatre lieures. Après avoir fait le lavage du vagin, un tampon

DES MÉTRITES. 655

d'ouate hydrophile ou de gaze absorbante stérilisée sera trempé dans de la glycérine additionnée soit d'iodoforme, soit d'ichtyol, ou encore de salol, de résorcine, de dermatol, d'aristol, appliqué directement sur le col et maintenu h son contact par un tamponnement bien fait du vagin à Taide de tampons d'ouate munis de fils comme le premier. Un bandage en T recouvre le tout.

L'iodoforme, l'ichtyol sont les deux substances le plus fréquemment incorporées à la glycérine; pour Tiodoforme, la formule sera la suivante :

Glycérine 100

lodoforme 10

pourTichtyol, la formule sera celle-ci :

Glycérine 100

Ichtyol L)e 10 à 30

Ces topiques ont comme inconvénient leur odeur. De plus, certaines femmes à peau sensible ont rapidement de Térythème vulvaire et périnéal, et force est de les atténuer ou de les remplacer par ceux que nous avons indiqués.

Sous rinfluence de ces pansements quotidiens, associés au traitement général, au repos, très souvent la mélrite cède rapidement, les glaires épaisses disparaissent et tout rentre dans Tordre.

Quand le tamponnement ne peut être pratiqué pour des raisons diverses, Ton pourra le remplacer par l'application d'ovules en glycérine solidifiée à laquelle sont incorporés les antiseptiques ; la femme pourra les introduire elle-même le soir et faire, le lendemain matin, une grande irrigation vaginale. C'est là, bien entendu, un pis aller qui ne pourra réussir que dans les formes tout à fait légères et anodines.

Lorsqu'il existe des ulcérations sur le col, bourgeonnantes, saignantes. Ton pourra les toucher et les modifier, soit avec de la teinture d'iode, soit avec de la glycérine créosotée au 1/5 ou au |l/3, ou bien encore avec le crayon de nitrate d'argent. Nous proscrivons les cautérisations au thermocautère, au fer rouge, si chères aux anciens, de môme que les caustiques chimiques violents comme le chlorure de zinc, le nitrate acide de mercure, l'acide chromique, la potasse caustique (crayon de Filhos).

Pour peu (|u'il existe une endométrite cervicale, une endocervicite, le traitement superficiel n'agit pas suffisamment; c'est plus profondément qu'il faut aller modifier la muqueuse du col.

Deux cas se présentent alors : ou bien l'orifice du col est large béant, ou bien, il est petit, étroit. Dans le premier cas, il s'agit presque toujours de métrite chez des femmes ayant déjà accouché ou avorté, tandis que l'orifice petit et étroit se trouve chez des femmes n'ayant pas eu d'enfants et chez lesquelles on a surtout affaire à une

infection gonococcique. Si rorifîce en est étroit, on le dilate à Taide d'une pince, d'un dilatateur (dilatation extemporanée), ou bien avec une tige de laminaire (dilatation progressive) ; lorsque Torifice est assez large, on porte directement dans le centre du col, à Taide d'un tampon d'ouate monté sur une tige spéciale terminée en pas de vis ou simplement sur un hystéromètre, des topiques comme la glycérine créosotée au 1/3, la teinture d'iode, le chlorure de zinc au 1/10*. Lorsque le col est facilement accessible, il n'est pas besoin de l'attirer et de le fixer avec une pince à col, ce qu'il sera bon de faire dans le cas contraire.

Lorsque la lésion est profonde, rebelle aux agents modificateurs sus-mentionnés, le hersage et le curettage peuvent intervenir.

Lorsque le col est gros, congestionné, il est bon aussi d'y faire des émissions sanguines locales par des scarifications qu'on répétera touîi; les trois ou quatre jours; après quoi, on appliquera un tampon antiseptique.

Très souvent la métrite du col succède à une infection principale greffée sur une déchirure uni ou bilatérale complète et incomplète. L'orifice est lacéré, il y a éversion partielle ou totale de la muqueuse cervicale.

Dans ces cas, la conduite à tenir devient toute chirurgicale.

Métrite du col ; col lacéré, éversion. — La trachélorraphie ou opération d'Emniet convient aux cas do métrite du col avec déchirures et tissus de cicatrice remontant plus ou moins haut sur le museau de tanche, vers le vagin.

La trachélorraphie convient surtout aux cas où la déchirure du col uni ou bilatérale n'est pas accompagnée d'éversion de la muqueuse cervicale,d eclropion,avecépaississementethypertrophieglandulaire.

Lorsque la muqueuse est éversée, hypertrophiée, fongueuse, ce n'est plus l'opération d'Emmet qui convient, mais bien l'opération de Schrôder ou encore de Markwald-Simon. L'opération de Schrôder consiste à enlever la mu(iueuse du col avec un morceau quadrilatère de chacune des lèvres, puis à suturer le lambeau du museau de tanche à la muqueuse cervicale, cela sur la lèvre antérieure et la lèvre postérieure. L'opération de Schrôder remédie de tous points aux lésions, mais elle est généralement difficile et il est bon de la faire précéder d'une dilatation soit à la laminaire, soit aux bougies de Ilegar pour agrandir l'orifice cervical et rendre plus facile la suture.

Très souvent, sinon toujours, les opérations sur le col sont précédées, de toutes façons, d'un curettage dirigé contre l'endométrile cervicale et corporelle (|ui coexiste fréquemment.

Métrite du col; col vollmlneux avec ou sans lacération. — L'opération qui convient le mieux dans res conditions, c'est l'opération de Sinion-Markwakl ou excision biconique des deux lèvres du col uté-

DES MÉTRITES. 657

rin. Comme les pré(!édentes, elle sera décrite sommairement plus loin.

Lorsque le col est intéressé dans toute sa profondeur, qu'il est déformé, très gros, altéré, son amputation s'impose.

Traitement de ï endométrite corporelle. — Lorsque la métrite corporelle est peu intense, elle cède aux grandes irrigations antiseptiques et chaudes et aux pansements pratiqués sur le col et dans le vagin. Il n'en est plus de môme pour peu qu'elle soit à un degré plus avancé. Il faut alors, par une action directe, modifier la muqueuse du corps comme on modifie celle du col.

Les différents moyens employés pour arriver à ce but sont :

1° L'application de pansements intra-utérins sous forme de mèches, de crayons médicamenteux et injections intra-utérines ;

2« Cette application est combinée ou non au drainage de la cavité utérine ;

3® La destruction delà muqueuse du corps par des caustiques, son abrasion par le curettage.

L'endométrite corporelle ne peut ôtre traitée en général que si l'utérus ou plutôt la cavité cervicale a été préalablement dilatée.

La dilatation sera décrite plus loin à propos de la médecine opératoire utérine. Disons, par anticipation, qu'elle exige une asepsie rigoureuse.

La dilatation se fait tantôt progressivement, lentement, à l'aide de tiges de laminaire, d'épongé préparée, de racine do lupelo, tantôt extemporanément à l'aide des dilatateurs, soit brusquement par incision ou non, soit graduellement, mais rapidement, à l'aide de bougies graduées en gomme durcie ou en métal.

Le traitement par les pansements intra-utérins à l'aide de mèches enduites d'un liquide antiseptique et modificateur consiste à introduire dans la cavité utérine jusqu'au fond, à l'aide de l'hystéromètre ou de toute autre tige flexible, une mèche de gaze aseptique imbibée de glycérine iodée, iodoformée, ichtyolée, créosotée à 1 p. 10 ou î\ 1 p. 5. Il est bon de dilater de temps en temps avant de pratiquer le pansement qui doit être fait en maintenant le col à l'aide d'une pince tire-balles de façon à entrer facilement dans la cavité utérine et à ne pas exprimer par trop dans le passage les liquides antiseptiques contenus dans la mèche. Le traitement par les mèches a le grand avantage, quand il est bien fait, de combiner le traitement avec le drainage et de bien isoler Tune de l'autre les parois de la cavité du corps.

Le traitement par les crayons médicamenteux consiste à appliquer tous les deux jours dans l'intérieur de la matrice un crayon plus ou moins rigide, mais fusible et comprenant dans sa composition des antiseptiques variés, tels (jue l'iodoforme, l'ichtyol, le dermatol, le salol, le sublimé, etc. Le vagin est tamponné lâchement. On peut

Traité db chiruroib. X. — 42

laisser les malades se lever et vaquer à leurs occupations, lorsqu'il s'agit, bien entendu, de mélrites peu graves.

Le traitement par tes injections intra-utérines se pratique sur Tutérus dilaté ou non, à moins d'atrésie de col telle qu'il y ait possibilité de rétention forcée du liquide modificateur. Les injections intrautérines sont pratiquées à l'aide de la seringue de Braun (fig. 169'.

C'est une seringue de la contenancre de 10 grammes facilement stérilisable et munit^ d'une longue canule émoussée percée do trous latéralement et non à son extrémité. La seringue est chargée de teinture d'iode, de glycérine créosotée, d'une solution de chlorure de zinc à 1 p. 20, voire à 1 p. 10, puis la canule, étant adaptée à la seringue et remi)lie par poussée légère du piston, est peu à peu poussée jusqu'au fond de l'utérus. Alors on injecte lentement le liquide dans la cavité utérine. Il reflue par le col qu'on tamponne ensuite. Il est bon, pour que le liquide modificateur soit bien en contact avec la muqueuse, de délei-ger celle-ci en pratiquant d'abord un lavage intra-utérin à l'aide d'une sonde à double courant de Budin ou de Doléris.

Le drainage utérin peut être avantageusement combiné avec les injections intra-utérines de liquides modificateurs.

Le drainage ptuit être obtenu avec des mèches de gaze antiseplicjue : mais trop souvent ces mèches, quoique théoriquement capillaires, font r(»irel de Uimpons et retiennent les li(}uides sécrétés, surtout lorsque Tutérus se contracte sur elles; aussi vaut-il mieux emjïloyer pour obtenir le drainage les drains proprement dits.

On a conseillé pour drainer l'utérus des

drains de diverse nature, des faisceaux de

catgut et crins de Florence, des tubes

rigides en ébonile, en aluminium, en verre. Aucun agent ne vaut, à

notre avis, le drain en caoutchouc, à condition de le surveiller et de

le changer s'il le faut, de temps à autre.

L(» traitement de rendométrite par ta cautérisation comprend un certain nombre de procédés. 11 ne doit être employé qu'avec une grande prudence, parce qu'il est incertain dans ses résultats et dangereux comme suites pour peu que l'action caustique dépasse les

Fijç. Ifî9. — Scrinfj:uc cîo Braun.

DES METIUTES. 659

limites de la mii(|iicusc et alteigne plus profondrmcnl la musculature utérine. Elle a alors le «i^rand inconvénient, après la chute des escarres, de produire du tissu de cicatrice qui se rétracte, amène des rétrécissements, des oblitérations dont on prévoit toutes les conséquences pendant la période d'activité sexuelle. Nous laisserons de côté la cautérisation par le fer rouge, le thermocautère, voire le galvanocautère, qui ne sont plus usités, pour ne nous occuper que des procédés plus récents de la caustique chimique et d<» la vapocautérisation . C'est en 1889 que» Dumontpallier a proposé le traitement local de l'endométrite parle bùton de chlorure de zinc (1). Le bdtonnage de Tutérus a soulevé des réprobations presque unanimes dont il ne s'est pas relevé. La pâte de Canquoin introduite dans la cavité utérine sous forme de crayons amène, il est vrai, la destruction de la muqueuse, mais avec elle aussi de» la mnsculeuseen parlie, et il en résulte des rétrécissements, des oblitérations, pointde départ d'hématomètres, d'hématosalpinx, etc.

Dumontpallier a essayé de remplacer le chlorure de zinc par le sulfate de cuivre, les résultats; n'ont pas été encourageants.

Sneguireir(de Moscou i a préconisé les applications thérapeutiques delà vapeur d'eau bouillante, la vapocautérisation, dans le traitement des endométrites. Kt, au fait, la vapocautérisation donne d(» bons résultats, surtout (juand il s'agit d'endométrites hémorragiques.

A. Brothers (2 'i a décrit récemment la vapocaiiiérisniion inira-iilérinc surtout prônée par Pincus(de l)antzig). L'appareil «le Pincus se compose d'une chaudière de cuivre j)ercée d'un trou central auquel s*adapte un thermomètre et munie d'une soupape de sûreté, puis d'un tuyau coudé sin* lequel se fixe un tuyau de caoutchouc fort et assez long. La température» de r«»au peut monter de 100 à 1 10". L<'s cathéters utérins sont de deux modèles et nickelés, l'im creux, l'autre fenêtre et muni d'un tube pour l'écoulement de la vapeur d'eau cond<»nsée. La malade étant d^nis le décubitus dorso-sacré, un spéculum de bois met à découvert le col ; l'utérus est dilaté préalablement, s'il est difficilement perméable : le cathéter est introduit jus<prau fond de la cavité utérine; on y adapte le tube en caoutchouc et onfaitpasserpendaut dix àtrente secondes la vapeur d'eau dans l'utérus en ayant soin de bien protéger le vagin, en y faisant même une irrigation froide s'il le fallait. Lorsepie la vapeur d'eau a cessé de passer, on introduit dans l'utérus une lanière de gaze aseptique ; la malade est mise au repos pendant deux à trois jours.

Dans pres(pie tous les cas il se produit un écoulement teinté, dû sans doute à la désagrégation de la nuiqueuse. Cet écoulement diminue au bout de quelques jours pour cesser ensuite tout à fait.

On peut faire ainsi deux ou trois applications de vapeur d'eau,

(1) Lauth, Ihèse inau^çurale, duc. J889.

(2) A. Bhothbhs, iVciy York med. Journ,, 13 mai 1899.

espacées de quelques jours. Mais il faut se garder contre Tatrésie consécutive du col et pour cela n'employer que de la vapeur audessous de 105°, ne pas prolonger Tapplicalion au delà de cinq à vingt secondes et drainer d'une façon permanente Tulérus à Taide de mèches antiseptiques.

Uélecirolyse agit aussi en produisant dans la cavité utérine, suivant le pôle qui y est introduit, soit un acide, soit une base agissant par cautérisation sur la muqueuse; il y a de plus action directe sur la circulation et sur la nutrition de tout Torgane par suite des courants polaires et interpolaires. S'il est vrai que Télectrolyse puisse rendre de grands services dans certaines formes de métriles hémorragiques et douloureuses, comme Aposloli(l) nous Ta déjà montré dès 1887, il importe de ne pas dépasser certaines intensités et de procéder avec toutes les règles de l'asepsie et de Tantisepsie.

L'électrolyse à l'argent, recommandée en 1897 par Boisseau du Rocher (2), a été considérée par Reynier, dans un rapport à la Société de chirurgie, comme étant d'une utilité restreinte et applicable surtout à la subinvolution utérine et aux vieilles mélrites rebelles du col.

Traitement de la métrite hémorragique. — Comme nous ravonsvu,lamétrorragieestunsymptômequeronrencontrefréquemment dans la métrite ; quand il domine la scène, la métrite devient hémorragique, mais le substratum anatomique peut être absolument variable, autrement dit il n'y a pas une, mais des métrites hémorragiques, et c'est leur nature qu'il faut savoir diagnostiquer. Consistet-elle en une lésion de la muqueuse ? est-elle due à une altération du parenchyme des vaisseaux de l'organe ? est-elle sous la dépendance de lésions du voisinage congestionnantes, ou dune maladie générale? L'administration à l'intérieur d'hémostatiques sous forme de teinture d'hydraslis, d'orgotine, les irrigations très chaudes (45®-50**) et abondantes répétées, le repos au lit constituent le traitement des formes légères.

Les pansements intra-utérins, et en particulier les injections de solution de chlorure de zinc au 1/20*" et môme au 1/10% l'emploi des différents modificateurs que nous avons étudiés après dilatation de la cavité cervicale, viendront s'ajouter aux moyens précédents, dans les cas plus sévères.

Le curettage, efficace dans un grand nombre d'endomélrites, l'est particulièrement quand il s'agit d'endométrites hémorragiques, surtout dans les formes végétantes, glandulaires; nous le décrirons plus loin en même temps ([ue nous nous étendrons sur ses indications.

(1) Apostoli, Sur un nouveau traitement de la mëtrile chronique. Paris, 1887.

(2) Boisseau i>u Hocher, Traitement des affections de l'utérus et des annexes par ro\ychlorure d'ar^jent obtenu par voie d'électrolysc (Baii. de la Soc. de chirurgie, 1897). p. 307.

DES MÉTRITES. 661

Traitement des métritesparencbymateuses. — Il s'agit presque toujours de métrilesposl-puerpérales.

Lorsque le col est lacéré, la première indicalion est de faire une opération d'Emmet et, s'il y a de Tendométrile, un curettage, si le repos, les injections chaudes répétées et prolongées, si les tamponnements antiseptiques, les modificateurs intra-utérins, n'ont donné aucun bon résultat.

Lorsque le col est peu volumineux, mais que Tutérus est abaissé, ou en déviation, sans lésions des annexes, le massage a donné et donne de bons résultats. Brand Ta beaucoup vanté et depuis il estemployé avec succès s'il n'existe aucune conlre-indicalion tenant à une phlegmasie du péritoine pelvien ou desannexes; un de ses plus ardents promoteurs est Stapfer. Nous ne pouvons insister ici autant que nousle voudrions sur le massage gynécologique, sur la kinésithérapie gynécologique, arme nouvelle qui ne doit pas être négligée pour combattre les alleclions de l'appareil génital de la femme, efficace certainement et pas dangereuse quand elle est maniée par des mains expérimentées. C'est surtout dans les altérations du parenchyme utérin, dans les troubles de circulation de l'organe, qu'elle rend de signalés services et c'est à cette place qu'il convient de la mettre bien en évidence.

Lorsque le col est volumineux, l'amputation rend souvent de grands services et favorise l'involution utérine.

Lorsque la métrite résiste à tous les traitements, l'on est quelquefois amené à pratique rl'hystérectomie vaginale, tandis que la ligature par le vagin des utérines, la castration ont été dirigées contre la forme essentiellement mélrorragique.

Du traitement général des femmes atteintes de métrite. — Nous avons accordé une grande importance au terrain sur lequel évolue la métrite. C'est dire que le gynécologue ne devra pas négliger les indications qui lui sont fournies par l'examen de l'état général de la malade.

Si le terrain est lymphatique, il faudra ordonner une hygiène et une médication ada[)tée; si le terrain est arthritique, ou arthritique nerveux, elle sera tout autre.

Chez les lymphatiques, chez les chlorotiques, les anémiques, le traitement général par les douches, les enveloppements froids, les grands lavages froids suivis de frictions stimulantes avec de l'alcool ou un liquide aromatique, rendront les plus grands services. En même temps, la médication martiale, iodurée, un régime tonique, seront associés. Les eaux chlorurées sodiques chaudes de Bourbonne-les- Bains, de Bourbon-Lancy, de Saint-Nectaire, celles encore de la Bourboule rendront de grands services.

L'hydrothérapie, la cure thermo-minérale, la cure dair ajoutent dans ces cas leurs bons résultats et modifient souvent heureusement le terrain sur lequel l'infection s'est développée.

Les eauxdo Salins, de Salies-de-Béarn, de Biarritz, de Creuznach, en Allemagne, pourront élre prescrites dans les nnômes conditions, surtout dans les mélrites à forme torpide et donnant lieu à des hémorragies.

Par contre, si l'élément catarrhal et leucorrhéique domine la scène, le type le plus indiqué est la station de Saint-Sauveur, qui fournit des eaux sulfurées sodiques chaudes d'une minéralisation relativement faible et qui ont une action sédative très marquée.

Lorsque Tarthritisme, l'herpétisme dominent la scène, la médication arsenicale, alcaline, Tusage des stations thermales alcalines sont indiqués ; les stations de Vais, de Vichy seront préférables dans les formes accentuées, tandis que Fougues, Royat, Ems seront préférables s'il y a de j'anémie et un certain degré d'irritabilité. Lorsqu'il s'agira de combattre l'élément nerveux, c'est surtout la médication antispasmodique, hypnotique qui sera employée.

Ici encore les douches, l'hydrothérapie sous toutes ses formes, rendront de très grands services. Les eaux de Néris, celles de Hagatz, Bains, Plombières, puis encore celles de Saint-Sauveur sont très efficaces quand les métrites chroniques sont accompagnées de névralgies et de troubles nerveux. Nous n'avons voulu donner ici que quelques indications pour bien montrer l'importance que nous accordons au traitement général des métrites.