MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE

Le plancher de la bouche peut se décomposer en deux parties dont l'une contient la langue et l'autre la glande sublinguale. J'étudierai tour à tour les maladies de ces deux régions.

Maladies de la langue.

Les lésions traumatiques de la langue : plaies, contusions, corps étrangers, sont rares et ne présentent rien de spécial. Les morsures sont plus communes, chez les épileptiques, par exemple : on ferait au besoin une suture, si un lambeau était détaché. Je n'ai rien à dire des brûlures.

La langue est susceptible de se tuméfier dans le cas de glossite^ et la tuméfaction se développe avec une extrême rapidité. C'est ce que nous voyons souventà la suite de l'emploi du thermo-cautère, dans la stomatite mercurielle, etc. ; l'application d'une substance septique sur la langue produit le même effet ; un individu qui avait sottement parié de manger un crapaud vit sa langue prendre un développement énorme et succomba asphyxié. Un malade présentait dernièrement dans mon service une glossite due à une gangrène cachectique du plancher de la bouche.

Quelle que soit la cause du gonflement, les malades éprouvent une gêne considérable de la déglutition, de la phonation, mais surtout de la respiration, à ce point qu'ils peuvent succomber à l'asphyxie. S'il existait un phlegmon du plancher de la bouche ou de la région sus-hyoïdienne, il faudrait pratiquer sans retard un large débridement. Si le gonflement ne porte que sur la langue et devient menaçant, faites une incision profonde sur la face dorsale et, si la situation ne s'améliore pas, ayez recours à la trachéotomie.

Je rapprocherai de cette affection celle beaucoup plus rare décrite sous le nom de macroglossie et qui est congénitale, ou plutôt qui se développe dans les premières années de l'existence.

TiLLAux. — Chirurgie clinique. 22

La langue peut prendre un volume tel qu'elle n'est plus contenue dans la bouche et pend au dehors. On devine aisément les troubles multiples qui en résultent. Si la vie de l'enfant était compromise, il faudrait nécessairement agir et retrancher la partie excédente de l'organe, bien que cette opération présente de graves dangers, surtout à cause del'hémorrhagie possible. La méthode de diérèse que je préférerais serait l'excision avec le bistouri ou les ciseaux d'une portion de langue préalablement cernée avec de longues pinces hémostatiques laissées en place pendant vingt-quatre heures après l'opération. Le thermo-cautère fournit sans doute, s'il est bien dirigé, une hémostase primitive suffisante, sinon complète, mais il expose beaucoup à l'hémorrhagie secondaire lors de la chute des eschares; l'écraseur linéaire serait préférable.

La glossite peut se terminer par la production d'un abcès développé au sein des fibres musculaires de la langue. Cet abcès diffère de ceux observés dans les autres régions en ce qu'il présente une consistance ferme qui le fait ressembler à une tumeur solide ; la lluctuation y est fort difficile à percevoir, et c'est en se basant surtout sur le mode de développement et la marche de l'affection que l'on en pourra établir le diagnostic. L'ouverture au bistouri est le seul traitement convenable.

Lésiofis organiques de la langue. — Les lésions organiques de la langue se manifestent sous deux formes distinctes : à l'état de tumeur non ulcérée, à l'état d'ulcération.

Les tumeurs de la langue peuvent être divisées cliniquement en deux groupes : les tumeurs rares et les tumeurs communes.

Le groupe des tumeurs rares comprend : les anévrysmes, les angiomes, les kystes, les lipomes et les fibromes. Ce sont du moins celles qui ont été jusqu'à ce jour rencontrées dans l'épaisseur de la langue. On voit qu'elles peuvent être elles-mêmes subdivisées en solides et en liquides.

Les tumeurs communes sont le syphilome et l'épithéliome.

Le syphilome lingual peut être diffus ; il existe alors une induration plus ou moins étendue de l'organe occupant soit les couches superficielles, soit les couches profondes ; c'est une sorte de sclérose de la langue. Il peut être circonscrit et se présenter sous la forme d'une gomme.

L'épithéliome est tantôt superficiel &i revêt l'aspect d'un papil-

lome; tantôt il est situé profondément dans l'épaisseur de la langue, il est interstitiel.

La gomme et Tépithéliome ne tardent pas à aboutir à Fulcération.

Les ulcérations de la langue sont d'origine traumatique, tuberculeuse, syphilitique ou épithéliale.

Je crois devoir résumer ces diverses notions dans le tableau synoptique suivant :

, . , ( diffus.

/ Anevrysme ....

/ ' circonscrit.

, . \ tache érectile

Angiome ;

( caverneux.

Smuqaeux.

séreux.

i^iii'es ' Kystes s purulents.

/ hydatiques.

' dermoïdes.

r- \ sessiles.

, . Lipomes ! ,. ,

„ , , , / ' pédicules.

Tumeurs de la langue / '■

T7-U ( sessiles.

Fibromes ,. ,

( pédicules.

diffus.

( oypiiiioLue. ... j

Communes

Syphilome. ... ,

'. circonscrit.

(Épithéliome.. i superficiel.

( interstitiel.

I Traumatiques.

1 Tuberculeuses.

„i . i- j 1 1 ' i primitives.

Ulcérations de la langue i^ , .,.^. \ '■

\ Syphilitiques.. < secondaires.

I 'v tertiaires.

I Épithéliales .

Tumeurs de la langue. — La tumeur qui est de beaucoup la plus commune dans la langue est l'épithéliome, aussi grouperaije autour d'elle les diverses notions qui nous permettront d'arriver au diagnostic.

\^ épithéliome .^ cancroïde, cancer de la langue^ est une des affections les plus graves qui puissent atteindre l'homme. Je n'ai pas souvenir den avoir observé un seul cas chez la femme, et il me paraît bien difficile d'en découvrir la cause réelle. Ainsi que je l'ai déjà dit à propos des lèvres, diverses causes irritantes locales peuvent déterminer l'apparition du cancroïde de la langue, mais sur un sujet qui en porte en lui le germe, ou, si l'on préfère, sur un

sujet qui présente un terrain de culture favorable au développement du microbe, terrain que lui ont transmisses parents, dont presque toujours plusieurs ont été atteints d'affections semblables. Entre cette prédisposition et la diathèse héréditaire admise avant les théories microbiennes, je ne vois guère pour mon compte qu'une différence de mots.

L'épithéliorae de la langue présente deux formes au début. Tantôt il apparaît sous Faspect d'un petit ulcère à contours indurés occupant presque toujours l'un des bords de la langue, ou bien sous celui d'une tumeur siégeant également au niveau d'un bord, située dans l'épaisseur des fibres musculaires et recouverte par la muqueuse saine. Le diagnostic est souvent difficile à établir à cette période. Est-ce une plaque muqueuse, une ulcération produite par une dent mauvaise ou par des tubercules? J'indiquerai plus loin la réponse à cette question.

Lorsqu'il y a seulement tumeur, c'est surtout avec un syphilome lingual que la confusion peut être faite, car les signes sont sensiblement les mêmes. La tumeur est en général peu apparente à l'extérieur en raison du léger relief qu'elle fait sous la muqueuse, mais, si l'on saisit la langue entre le pouce et l'index, on sent un noyau très dur dont il est possible de délimiter nettement les contours, et qui s'étend souvent beaucoup plus loin que ne le faisait tout d'abord supposer l'aspect de l'organe. Les principaux éléments du diagnostic différentiel sont les suivants : la tumeur épithéliale occupe le bord de la langue ou la partie voisine du bord ; — la tumeur gommeuse siège de préférence au centre ; la première est unique, — la seconde est souvent multiple ; Ricord disait que, dans ce cas, la langue semble rembourrée de noisettes, exprès sion pittoresque qu'il est bon de conserver. Le sujet syphilitique présente souvent d'autres signes d'infection sur la peau ou sur le squelette. Mais il faut bien dire que ces éléments ne sont pas suffisants pour acquérir une certitude, et l'on se plaît d'ailleurs toujours à espérer au début qu'il s'agit d'une gomme, surtout si le malade accuse l'existence antérieure d'un chancre induré, ce qui cependant est loin d'être une preuve : je soigne actuellemeni un malheureux affecté d'un épithéliome à marche aiguë et qui jadis a été atteint de chancre infectant. Tout cela prouve que même avec de fortes présomptions en faveur de l'épithéliome, i faut donner à l'intérieur de l'iodure de potassium, mais à dose rapidement croissantes jusqu'à G et 8 grammes par jour, pour n

Maladies de la bouche et de ses dépendances. 341

pas perdre de temps et ne pas laisser la maladie envahir le système lymphatique, qui est ou du moins qui paraît souvent intact à cette période.

Il se pourrait que la tumeur appartînt au groupe de celles que j'ai appelées rares. On y devra songer, si on ne rencontre pas les caractères propres aux tumeurs communes, c'est-à-dire à Fépithéliome et au syphilome. Je ferai d"abord observer qu'il est à peu près impossible de reconnaître au toucher s'il s'agit d'un fibrome ou d'un kyste, car la consistance est la même dans les deux cas, en raison de la distension de la poche.

Lorsque la tumeur est unique ; lorsqu'elle s'est développée lentement et dune manière indolente ; lorsque la muqueuse linguale glisse facilement à sa surface, n'y adhère en aucun point et peut être plissée avec les doigts; lorsque la tumeur est mobile sur les couches profondes et paraît en quelque sorte énucléable ; lorsque sa consistance est rénitente, sa surface lisse et absolument régulière, on est autorisé à rejeter l'idée d'un syphilome, même d'un épithéliome central, et à diag'nostiquer une tumeur bénigne, telle que kyste, fibrome, lipome (1). Je laisse de côté les tumeurs vasculaires (anévrysmes, angiomes) ; elles donnent lieu à des signes spéciaux qui les feront facilement reconnaître.

Mais poursuivons l'étude clinique de l'épithéliome.

L'ulcération primitive s'agrandit, ou bien la tumeur s'ulcère et les deux formes se confondent bientôt lorsque la maladie est confirmée. Alors se déroule le spectacle lamentable du cancroïde lingual, tel que nous l'observons journellement et sur lequel il est inutile d insister longuement. La langue est successivement envahie de la pointe à la base et quelquefois d'un borda l'autre; le plus souvent cependant une moitié seule est prise. Le plancher de la bouche est à son tour intéressé, puis les piliers du voile du palais. Le malade peut à peine mouvoir sa langue, rend incessam ment par la bouche une salive mêlée d'ichor fétide et ressent souvent des douleurs intolérables surtout dans l'oreille correspon dante. A cette période on observe sous la mâchoire des ganglions lymphatiques indurés.

La santé générale, d'abord restée bonne, s'altère peu à peu par

(1) J'ai développé ce diagnostic différentiel dans une de mes leçons à l'Hôtel-Dieu (février 1886) à propos d'un homme qui portait au niveau du bord gauche de la langue une petite tumeur du volume d'un gros pois. Je pensai qu'il s'agissatt cl'uu fibrome. C'était un kyste simple dont l'examen histologi que fut pratiqué par M. CorniL

suite d'une alimen ion insuffisante et de l'absorption des matières putrides qui de la bouche tombent dans l'estomac. Surviennent aussi fréquemment des hémorrhagies qui affaiblissent encore le malade et hâtent sa fin. C'est la période cachectique, et le sujet succombe en général dans le cours de la deuxième année après le début de l'affection abandonnée à elle-même.

Il est une variété decancroïde qui marche souvent avec plus de lenteur : c'est celle qui succède au psoriasis lingual. Cette dernière affection est caractérisée par des plaques blanches laiteuses, appelées encore plaques des fumeurs, improprement, je crois, car il ne me paraît pas que l'usage du tabac contribue à leur évolution. Ces plaques peuvent se rencontrer en grand nombre disséminées à la face dorsale de la langue, sur ses bords et même sur la face interne des joues. Elles persistent pendant de longues années, dix, quinze ans, sans occasionner la moindre gêne. A un certain moment, on voit se développer au-dessous d'elles un noyau induré qui parcourt les phases du cancroïde ordinaire, mais en général plus lentement. En conséquence, lorsqu'un sujet est atteint de psoriasis lingual, il faut lui conseiller de s'en débarrasser, parce qu'il peut devenir le point de départ d'une affection infiniment plus grave, et l'opération doit consister en une abrasion superficielle.

Le traitement de l'épithéliome de la langue présente souvent de grandes difficultés. Rappelons d'abord que, jusqu'ici du moins, toutes les médications internes ont échoué et que jamais cette affection ne guérit spontanément. Le seul traitement interne qu'il faille employer au début est le traitement antisyphilitique, et je répète qu'il doit être mené rapidement, afin d'acquérir une certitude aussitôt |que possible. C'est donc à la médecine opératoire qu'il faut recourir en dernier ressort.

Doit-on opérer l'épithéliome de la langue? On conçoitqu'on ait pu se poser cette question en présence de certains cas dans lesquels il semble que l'opération ait accéléré la marche de la maladie, mais les faits de ce genre sont exceptionnels et il ne me paraît pas douteux que l'intervention soit utile lorsqu'elle est opportune et complète. Cependant, il faut bien savoir que l'épithéliome de la langue est l'un de ceux qui récidivent le plus fatalement et le plus rapidement, en sorte qu'en réalité la plupart des opérés, du moins parmi ceux que j'ai vus, ne retirent qu'un court bénéfice de l'opération.

Doit-on opérer tous les épithéliomes delà langue? JXon certes. Il ne faut agir que si l'affection est nettement limitée, si on est certain par conséquent d'enlever complètement et au delà la totalité du mal. Mais la tumeur va jusqu'à l'épiglotte, toute Fépaisseur de la langue est envahie, cet organe est immobilisé dans le plancher de la bouche, les ganglions forment sous la mâchoire une masse volumineuse, souvent fixe et adhérente à l'os : je refuse pour mon compte d'opérer dans ces conditions. Nous avons parfois en quelque sorte la main forcée ; des malades ont des douleurs si violentes et réclament une opération avec une telle insistance que, comme beaucoup de mes collègues sans doute, je me suis laissé entraîner, surtout au début de ma carrière chirurgicale, à intervenir dans ces cas désespérés, mais il faut bien reconnaître que l'opération est inutile et ne donne guère au malade qu'une satisfaction morale, ce qui, j'en conviens, est encore un bienfait.

Lors donc que le cancroïde forme dans la langue un noyau induré dont on apprécie nettement les contours avec le doigt, il faut engager le malade à se faire opérer, et cela le plus tôt possible.

Il n'existe pas de procédé opératoire applicable à tous les sujets, le chirurgien devant s'inspirer des indications fournies par chaque cas particulier. Je ne parle pas ici du cancroïde primitivement développé dans le plancher de la bouche au niveau des glandes sublinguales, dont jem'occuperai dans le chapitre suivant : je n'ai pas non plus en vue le cancroïde ayant son point de départ au niveau de l'isthme du gosier, dans les piliers du palais ou dans l'amygdale; ces deux variétés de cancroïde buccal, également très fréquentes, nécessitent des opérations spéciales dont je m'occuperai plus loin. Il ne s'agit que de l'épithéliome de la langue, plus ou moins étendu, mais limité à cet organe avec ou sans engorgement ganglionnaire sous-maxillaire.

De nombreux procédés ont été appliqués au traitement du cancroïde lingual, et on en trouvera l'énumération dans les traités spéciaux de médecine opératoire. Je me contenterai de faire connaître celui que je considère comme le meilleur.

Il est bon tout d'abord de résoudre quelques questions générales.

Faut-il endormir le malade ? L'emploi du chloroforme complique sans doute l'opération; cependant je me sers toujours de l'anesthésie. Si la tumeur est de petit volume, une injection de cocaïne suffit. Le malade étant endormi, il est indispensable de tenir les

arcades dentaires écartées Fune de Faiitre avec un des nombreux instruments imaginés à cet effet. Un coin en bois remplirait le même office. Le soin de maintenir la bouche ouverte sera confié à un aide spécial. La langue doit être attirée et maintenue hors de la bouche ; des pinces ont été construites dans ce but, mais le meilleur moyen consiste à passer à travers l'organe un fil solide qui sert à le fixer pendant tout le cours de l'opération. Le passage du fil ne laisse aucune trace, tandis que la pince contusionne très fortement les tissus et provoque ultérieurement un certain degré de glossite.

De quels instruments faut-il se servir? L'écraseur linéaire a joui d'une grande faveur à l'époque de Chassaignac, mais il n'est pas souvent applicable, car il faut pour cela que la tumeur soit préalablement pédiculée ; cependant il convient très bien à quelques cas que je déterminerai plus loin. Le thermo-cautère Paquelin est très à la mode actuellement, et, comme tout le monde, je me sers journellement de ce très ingénieux instrument ; néanmoins je suis décidé à y renoncer pour ce cas particulier, où il présente, à mon sens, des inconvénients sérieux, et ne donne qu'une fausse sécurité. En effet, s'il met à l'abri de rhémorrhagie primitive, à condition toutefois d'être très bien manié, il favorise l'hémorrhagie secondaire qui se produit à la chute des eschares, du quatrième au sixième jour. De plus, il brûle souvent les lèvres, les joues, et dans tous les cas est suivi, pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération, d'un gonflement inflammatoire de la langue très pénible pour le malade et qui gêne parfois la respiration.

Je suis revenu, pour mon compte, à l'usage du bistouri ou mieux des ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la tumeur avec les longues pinces à forcipressure de Péan, qui rendent les plus grands services dans le cas particulier. La section est exsangue, et si l'on retire les pinces, il est facile le plus souvent de mettre un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre ou d'y appliquer une petite pince hémostatique qui reste vingt-quatre heures en place.

Un point très délicat est d'alimenter convenablement les malades dans les jours qui suivent l'opération, lorsque surtout une grande partie de la langue a été enlevée. On y parvient cependant le plus souvent à l'aide du biberon; toutefois, il est bon d'accoutumer le malade pendant les jours qui précèdent à supporter dans les fosses nasales la sonde en caoutchouc rouge de Nélaton à l'aide de la-

quelle on pourra injecter des aliments dans l'estomac. Il ne me parait pas nécessaire de la fixer à demeure, comme le faisait Krishaber, à moins que l'introduction ne présente des difficultés inaccoutumées.

Abordons maintenant le procédé opératoire.

On peut suivre deux voies pour arriver sur la langue : la voie buccale et la voie sus-hyoïdienne, ou plutôt il convient de suivre en même temps ces deux voies, dans certains cas que je vais déterminer.

Au point de vue clinique, le cancroïde lingual se présente sous les trois aspects suivants : il occupe la pointe, le milieu ou bien la base de la langue (1) ; il s'accompagne ou non d'engorgement ganglionnaire.

Èpithéliome de la poi?ite de la langue. — C'est le cas le plus simple : la langue étant attirée au dehors, on sent entre les doigts les bords indurés de l'ulcère, ou bien une petite tumeur comme une bille, et il suffit d'embrocher la partie malade avec un ténaculum et d'en faire l'excision d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur s'engage trop loin dans la langue pour être enlevée de la sorte, on la circonscrit par deux incisions qui se rejoignent en arrière en forme de /\. Un fil de soie réunit les deux bords et suffit en même temps pour assurer l'hémostase d'une manière complète.

Èjnthéliome du milieu de la langue. — Il est encore possible, en général, d'opérer cet èpithéliome par la voie buccale seule. Deux cas cliniques peuvent se présenter. Tantôt, c'est le cas le plus rare, l'épithéliome est étendu en surface sur le dos de la langue, et a succédé à un psoriasis lingual sous lequel il s'est développé. Il s'enfonce peu dans les fibres musculaires, c'est plutôt une plaque indurée de quelques millimètres de profondeur.

Yoici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas :

Attirez fortement la langue au dehors avec un fil passé dans la pointe, enfoncez de fortes aiguilles au-dessous de la tumeur en dépassant largement les limites, et disposez-les en croix (-]-), introduisez une chaîne d'écraseur au-dessous des broches et divisez très lentement le pédicule ainsi formé, en avançant de deux crans

(1) 11 est bien évident que l'on rencontre des cas intermédiaires, puisque chaque point de la langue peut être envahi, mais j'estime que cette division est pratique au point de vue de la médecine opératoire.

par minute. L'écraseiir linéaire me paraît être le meilleur instrument qui convienne à l'extirpation de cette variété de cancroïde. Plus souvent Tépithéliome du milieu de la langue est étendu en profondeur et forme une masse nettement isolée, occupant toute l'épaisseur de l'organe et s'avançant jusqu'à la ligne médiane qu'elle déborde parfois. Mais en attirant fortement la langue, la tumeur est facilement accessible et fait presque complètement saillie au dehors. Employez dans ce cas les grandes pinces hémostatiques de Péan ; appliquez-en deux ou trois, suivant les besoins, dans le sens antéro-postérieur, horizontal, et dans le sens transversal ; divisez avec le bistouri ou les ciseaux la partie ainsi circonscrite et enlevez ensuite les pinces. Si une artère donne, tordez-la ou mettez-y un fil et faites la suture en réunissant la face supérieure et la face inférieure de la langue. Cette suture a l'avantage de rapprocher les bords de la plaie et surtout d'arrêter l'hémorrhagie en nappe, même celle fournie par des artères trop enfoncées dans la langue pour qu'on les puisse saisir.

Épithéliome de la base de la langue. — Lorsque l'épithéliome s'étend jusqu'à la base de la langue et rentre toutefois dans les conditions de ceux que jai déclarés opérables, c'est-à-dire que les limites sont accessibles au doigt de tous côtés, les procédés précédents ne lui sont pas applicables. Il faut encore, selon moi, suivre la voie buccale comme voie principale, mais en même temps faire une opération préliminaire. L'opération est alors très complexe.

Je vais supposer le cas le plus grave de ceux qui sont opérables.

La langue est envahie jusqu'à l'épiglotte d'un côté seulement, ce qui est le cas habituel (1), et il existe des ganglions sous-maxillaires plus ou moins volumineux, mais mobiles et énucléables. L'opération doit être conduite de la façon suivante : commencer par faire la ligature de l'artère linguale du côté correspondant (j'indiquerai le manuel opératoire en étudiant les maladies de la région sus-hyoïdienne), et par cette môme incision enlever tous les ganglions malades. On fera bien d'enlever en même temps la glande sublinguale et même quelquefois la glande sousmaxillaire dans la loge desquelles peuvent se trouver de petits

(I) J'ai opéré on J883, à l'hôpital Beaujon, un homme, attcintmalgré sonjeuneàge (27 ans), d'un épithéliome occupant la totalité de la langue jusqu'au V lingual. Je dus pratiquer la ligature de chacune des linguales et enlevai ensuite la partie malade avec quelques coups de ciseaux.

ganglions qui, sans cela, échapperaient à Finvestigation. Emportez ensuite avec des ciseaux la portion de langue malade. Si vous pouvez y parvenir en agrandissant suffisamment l'orifice buccal, limitez là votre action, sinon pratiquez une incision commisurale allant jusqu'au masséter. Cette incision donne un très grand jour et facilite singulièrement l'accès sur la base delalangue. Elle serait absolument indispensable et il faudrait commencer par cet acte opératoire, s'il n'y avait pas de ganglions sous-maxillaires et si l'on ne jugeait pas à propos de lier préalablement l'artère linguale. Dans ce cas, après cette incision, on appliquerait les pinces de Péan et on se comporterait comme je l'ai dit pour l'épithéliome du milieu de la langue, en portant successivement les pinces de plus en plus en arrière. L'incision commissurale permet de voir ce que l'on fait et surtout d'assurer l'hémostase; elle se cicatrise rapidement, ne déforme que légèrement le visage (surtout celui de l'homme), et je suis d'avis d'y avoir toujours recours lorsqu'on éprouve quelques difficultés à atteindre la limite postérieure du cancroïde.

Ce qu'il y a de lamentable, c'est que malgré tout, même après les opérations en apparence les plus complètes, la récidive survient fatalement et à bref délai. Pour mon compte, je n'ai pas encore vu d'exception à cette règle décourageante.

Ulcérations de la langue. — Les ulcérations de la langue sont fréquentes et reconnaissent pour cause : une dent mauvaise, la syphilis, le tubercule et le cancer. Il en existe donc de quatre espèces. Disons tout de suite que le diagnostic différentiel, facile quelquefois, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une plaque muqueuse, est souvent si douteux que les praticiens doivent essayer avant de se prononcer la pierre de touche du traitement spécifique.

Yoici les signes qui pourront les différencier les unes des autres : l'ulcération traumatique ou d'origine dentaire siège exactement sur un bord de la langue et répond à un chicot ou bien à une dent dont la couronne est coupante ; la base de l'ulcère présente parfois une induration inflammatoire, ce qui lui donne une grande ressemblance avec la variété de cancroïde débutant par une ulcération, carie siège est en général le même. L'ablation du chicot, le limage de la dent, feront rapidement disparaître la lésion qu'ils ont produite. Si cette dernière persistait, ou si aucune

cause irritante n'en expliquait la production, il faudrait conclure à un épithéliome.

La syphilis se manifeste à la langue sous deux formes : la plaque muqueuse et la gomme ulcérée. Je ne fais que mentionner le chancre induré, qui est beaucoup plus rare encore que celui des lèvres. Il occupe la pointe de la langue et présente une niarche qui ne permet pas l'erreur, pour peu que Ton y songe. 11 s'accompagne en général rapidement d'adénopathie sous-maxillaire (1). L'ulcère est rond, à bords nettement découpés, à fond grisâtre et induré.

Les plaques muqueuses de la langue sont en général multiples, superficielles, non indurées, et ne pourraient être confondus qu'avec des aphthes simples, dont elles diffèrent surtout par leur persistance. Elles affectent souvent la forme de fentes, de fissures, et sont très douloureures.

La gomme ulcérée ressemble sous beaucoup de rapports àFépithéliome ulcéré ; l'ulcère repose dans les deux cas sur une base indurée. Mais la gomme est souvent multiple, elle occupe de préférence le milieu de l'organe ; les bords sont décollés et l'induration n'est pas aussi grande que dans le cancroïde. En somme, ce ne sont là que des nuances qui peuvent donner seulement une probabilité : aussi faut-il toujours traiter le malade comme s'il s'agissait de syphilis.

L'ulcère tuberculeux apparaît chez lesphthisiques et coïncide en général avec dautres manifestations de môme nature. Un caractère essentiel, c'est que la base n'est pas indurée et qu'il affecte la forme de plaques. Les bords de la plaque sont nettement découpés, le fond en est jaunâtre ; tout autour on aperçoit souvent une série de petits points jaunes du volume d'une tête d'épingle. Ajoutons que ces plaques occupent le milieu ou les bords de la langue et sont souvent multiples.

Maladies de la région sublinguale.

La région sublinguale, située entre la partie libre de la face inférieure de la langue et la face postérieure du maxillaire inférieur,

(1) J'observe actuelleiueut (avril 1880) daus mou service de l'Hôtel-Dieu une vieille femme atteinte d'un chancre iuduré de la pointe de la langue dont le diagnostic uc saurait être douteux; cependant il n'existe pas d'adénopathie sous-maxillairc appréciable.

comprend comme organe principal la glande sublinguale ; on y rencontre en outre le canal de Warthon et une cavité close constante, appelée bourse deFleischmann, que j'ai représentée et dont j'ai donné une description détaillée dans mon Traité d'anatomie topographique . On trouve également un repli muqueux qui fixe la langue au plancher de la bouche, le frein de la langue.

Cette région est le siège de prédilection d'une tumeur dont la pathogénie a exercé et exerce encore aujourd'hui la sagacité des chirurgiens, la grenouillette, dont je m'occuperai principalement dans ce chapitre. Mais, auparavant, passons en revue certaines autres affections qu'on y observe plus rarement.

Quelquefois le frein est plus développé qu'il ne convient et parait gêner un peu les mouvements de la langue. Si l'enfant est en retard pour parler, les parents l'amènent au chirurgien pour lui faire couper le filet, supposant, ce qui d'ailleurs est inexact, que cette disposition est la cause du retard. Toutefois, lorsque le frein s'avance trop près de l'arcade dentaire, il n'y a pas d'inconvénient à le diviser. Le meilleur procédé consiste à soulever la langue avec le bout le plus large de la sonde cannelée, à introduire le frein dans la fente que présente cette extrémité et à le sectionner d'un coup de ciseaux. Il faut éviter de couper les veines ranines, ce qui est très facile, en raison de la transparence des tissus.

Epithéliome de la région sublinguale. — La muqueuse qui tapisse la région sublinguale peut être le siège d'une variété de cancroïde b.uccal qui présente une gravité comparable à celui de la langue et nécessite une opération spéciale. Il débute en général par une ulcération très superficielle occupant le frein et les côtés du frein. Il s'étend peu à peu en largeur et en profondeur, gagne la glande sublinguale, la face inférieure de la langue, atteint le périoste de la mâchoire et finit par attaquer l'os lui-même. Les mouvements de la langue sont entravés ; il s'écoule incessamment par la bouche une sanie putride composée d'un mélange de salive et de pus et le malade est en proie à de violentes douleurs. Les ganglions sus-hyoïdiens médians sont principalement envahis ; cependant il m'a semblé, dans les cas soumis à mon observation, que le système lymphatique résistait plus longtemps à l'envahissement que dans le cancroïde lingual.

Si le praticien peut parfois conserver des doutes sur l'existence du cancroïde lingual, il n'en saurait être de même ici, car je ne

330 CHIRURGIE CLIMQUE.

connais pas d'affection de la région qui puisse être confondue avec celle que je viens de décrire.

Le traitement consiste dans l'ablation pratiquée le plus tôt possible.

Trois cas cliniques ou plutôt trois phases de la maladie se présentent et nécessitent une opération différente : 1° la maladie est limitée à la muqueuse ; 2° toutes les parties molles situées audessus du muscle mylo-hyoïdien sont envahies; 3° le squelette est atteint en même temps que les parties molles.

Dans le premier cas, c'est-à-dire tout à fait au début de la maladie, une large excision de la muqueuse pratiquée parla bouche sans opération préliminaire peut suffire, mais il est bien rare que l'on intervienne à temps pour se contenter de cette intervention, car les malades emploient souvent des remèdes divers : gargarismes variés, cautérisations superficielles, etc., avant de se décider à subir une opération sérieuse.

Dans le second cas, une opération préliminaire me paraît indispensable pour enlever la totalité du mal et mener à bien l'acte opératoire : il faut diviser sur la ligne médiane la lèvre inférieure d'abord elle maxillaire inférieur ensuite. Je dirai plus loin à propos des maladies de cet os comment il convient d'exécuter ces deux sections qui constituent les premiers temps de la résection totale. Les deux moitiés de la mâchoire étant écartées l'une de l'autre et la langue fortement attirée en avant à l'aide d'un fil passé dans sa pointe, on peut enlever avec le bistouri ou des ciseaux tout ce qui est affecté. L'hémostase est en géjiéral facile, puisque les parties sont sous les yeux. On réunit ensuite les deux moitiés du maxillaire à l'aide d'un fil métallique, ainsi que la lèvre inférieure. L'emploi du chloroforme présente moins d'inconvénients ici que lorsqu'il s'agit de la langue elle-même, car le sang s'écoule en grande partie au dehors, au lieu de tomber dans le pharynx. On est bien tenté d'enlever les parties malades avec le thermo-cautère, mais cet instrument expose trop aux hémorrhagies secondaires lors de la chute des eschares pour que j'ose en conseiller l'usage dans ce cas particulier, en raison de la difficulté à se rendre maître du sang.

La troisième phase de la maladie, c'est-à-dire l'envahissement du squelette, nécessite une intervention plus compliquée que la précédente, car il ne suffit plus de sectionner le maxillaire inférieur sur sa ligne médiane, il faut encore en réséquer une portion à

MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 3oi

Taide de deux incisions pratiquées de chaque coté de cette ligne à une distance variable suivant l'étendue de la lésion. Cette opération entraine une mutilation et une déformation considérables du visage; j'en indiquerai plus loin le manuel opératoire.

Maladies de la ])07'tion sublinguale du cariai de Warthon. — La seule affection du canal de AVarthon qui nous intéresse est la présence de corps étrangers dans son intérieur. Ceux-ci peuvent provenir du dehors et ce sont alors en général des débris d'aliments, ou bien provenir du dedans, ce sont des calculs salivaires.

En raison de l'étroitesse de Torifice buccal du canal de Warthon et aussi sans doute de sa contractilité, les corps étrangers s"y introduisent très rarement. Lorsque Faccident se produit, les malades éprouvent une douleur subite et violente dans le plancher de la bouche, une véritable angoisse, et il survient du gonflement de la région sus-hyoïdienne au niveau de la glande sous-maxillaire. Dans un cas de ce genre, je fus assez heureux pour faire disparaître le phénomène aussi vite qu'il était venu en pratiquant le cathétérisme avec un stylet très fin, et je crois que c'est le seul traitement rationnel à exécuter.

Les calculs s'observent moins rarement, car la glande sousmaxillaire est le siège le plus habituel des concrétions salivaires. Ces calculs ont une forme allongée, olivaire, et forment dans le plancher de la bouche, derrière la glande sublinguale, une tumeur dure que l'on peut sentir avec le doigt. Le diagnostic de ces calculs n'est donc pas difficile, et c'est parce qu'ils n'y songent pas que la plupart des praticiens en méconnaissent la présence. Les calculs déterminent de très vives douleurs sur tout le trajet du canal et au niveau de la glande sous-maxillaire qui est tuméfiée. Fixés en général dans le point qu'ils occupent, ils peuvent cependant changer de place et se porter de temps en temps vers la région sus-hyoïdienne, comme cela avait lieu dans le dernier cas que j'ai observé, de telle sorte qu'on ne les sent plus par la bouche. Ils cheminent peu à peu vers l'orifice du canal, et finissent par s'y montrer sous forme d'une petite saillie blanche et enfin sortent parfois spontanément, au grand étonnement du malade et souvent aussi du médecin.

La seule indication à remplir est de faire une incision sur le relief même que forme le calcul et de l'enlever : le malade est instantanément guéri.

3o2 CHIRURGIE CLINIQUE.

Tumeurs diverses de la région sublinguale. — La glande sublinguale est, au même titre que les autres glandes acineuses, le siège de tumeurs solides : adénomes, adéno-sarcomes, fibromes, etc. ; on trouve aussi dans cette région des lipomes qui affectent le môme caractère que les lipomes de la joue, c'est-à-dire qu'une fois la muqueuse incisée ils s'étirent facilement sous la simple traction d'une pince, mais ces cas sont absolument exceptionnels et ne doivent pas nous occuper ici davantage.

Par contre, on observe très souvent dans cette région des tumeurs kystiques. Ces kystes contiennent des matières tantôt molles, tantôt liquides : les premiers sont des kystes dermoïdes, les seconds des grenouillettes.

Kystes dermoïdes de la région sublinguale. — L'os maxillaire inférieur est primitivement formé de deux moitiés qui se soudent de très bonne heure sur la ligne médiane pour former la symphyse du menton : or il est très vraisemblable que sur certains sujets il se produit au moment de la fermeture un pincement du feuillet corné de l'embryon donnant plus tard naissance à la production d'un kyste dermoïde, ainsi qu'on l'observe à la queue du sourcil. Ce kyste se développe peu à peu et parvient quelquefois à un volume considérable. En tSSo j'en opérai un présentant le volume d'un gros œuf de dinde. Il occupe alors toute la région sublinguale de l'un ou des deux côtés, déprime le plancher buccal au point de faire saillie à la région sus-hyoïdienne, refoule la langue contre le palais et apporte quelquefois un sérieux obstacle à la déglutition et surtout à la phonation.

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de kyste sont les suivants : la tumeur est molle, pâteuse, sans aucune rénitence, et se laisse déprimer comme si elle contenait du mastic de vitrier. Elle est absolument indolente, n'occasionne que de la gène. Elle est congénitale ou du moins remonte aux premières années de la vie. Il est impossible, à l'aide de ces caractères, de méconnaître le dermoïde sublingual, aucune autre tumeur n'en présentant de semblables.

Le traitement consiste dans l'incision et l'évacuation de la poche ([u'on lave ensuite avec une solution de chlorure de zinc à 2 p. 100 ; réunion immédiate et drainage.

J'ai pu en 1883, à l'hôpital lîeaujon, énucléer complètement la poche, qui n'adhérait que faiblement aux parties sous-jacentes,

c'est-à-dire au ge'nio-glosse. Ce mode de traitement est évidemment le meilleur, mais n'est pas toujours praticable.

Grenouillettes (1). — La grenouillette se présente sous deux formes distinctes : la forme aiguë et la forme chronique.

La fjrenouillette aifjuë ^ plus rare que la grenouillette chronique, se manifeste de la manière suivante : un sujet est en pleine santé et n'éprouve pas la moindre gêne du côté du plancher de la bouche. Tout à coup, sans cause appréciable, il est pris d'une violente douleur sous la langue ; en même temps survient en ce point un gonflement considérable qui refoule la langue vers le palais, entrave la respiration et détermine un obstacle presque complet à la déglutition et à la phonation.

On devine l'angoisse qu'éprouve le malade en se sentant ainsi subitement envahi par un mal inconnu qui le menace d'asphyxie. .Lai observé un homme qui, s'étant couché très bien portant, fut réveillé brusquement au milieu de la nuit par l'apparition d'une grenouillette aiguë ; une femme tisonnait au coin du feu quand les mêmes accidents se développèrent. On trouve alors au-dessous de la langue une tumeur molle, tendue, rénitente, fluctuante, qui occupe un côté ou les deux côtés de la ligne médiane ou cette ligne elle-même, et la ponction démontre qu'elle est constituée par une collection de liquide. Or est-il possible qu'une masse liquide enkystée ait pu apparaître subitement, si ce n'est dans une cavité préexistante? Si l'on considère en outre que la grenouillette chronique présente une forme et des rapports identiques à ceux de la précédente et n'en diâ"ère que par le mode d'évolution, n'est-il pas évident que ces deux maladies ont le même siège? La difficulté est de savoir d'où vient le liquide. Est-il sécrété par les parois de la cavité, provient-il d'une glande salivaire, du canal de Warthon déchiré? je ne saurais le dire, et c'est à cette recherche qu'il convient de nous borner aujourd'hui pour compléter l'histoire de la grenouillette.

La grenouillette aiguë est facile à reconnaître d'emblée et ne pourrait être confondue, en raison de sa marche, qu'avec un

(1) La plupart des auteurs ajoutent l'épithète de sublinguale pour différencier cette

grenouillette de celle qui se développe dans la région sus-hyoïdienne et qu'on appelle

grenouillette sus-hyoïdienne. Je pense toutefois qu'il n'existe qu'une seule espèce

de grenouillette, toujours primitivement sublinguale et dont la sus-hyoïdienne n'est

I qu'un prolongement ou un diverticulum. J'ajoute que le siège anatomique de la

' grenouillette est constamment, selon moi, la bourse de Fleischmann.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 23

phlegmon du plancher de la bouche, mais dans ce dernier cas il existe une tuméfaction générale et non pas une tumeur bien circonscrite; il y a de l'œdème et de rempàtement et non pas de la rénitence et de la fluctuation. Le phlegmon du plancher s'accompagne de phénomènes généraux qui n'existent pas dans la grenouillette aiguë, où tout est local.

Le traitement consiste à ouvrir tout de suite la poche par le procédé que je vais indiquer dans un instant et à évacuer le contenu, qui est un liquide blanchâtre, plus ou moins rosé, épais et filant comme du blanc d'œuf. Les accidents disparaissent aussitôt.

La grenouillette chronique ne difTère de la précédente, je le répète, que par son mode de- développement, qui s'effectue d'une façon lente et progressive. Elle consiste en une tumeur nettement circonscrite, occupant un côté seulement ou la totalité de l'espace sublingual, soulevant la muqueuse et le frein de la langue, refoulant cet organe en haut et en arrière. La tumeur est tendue, rénitente, fluctuante et en quelque sorte transparente, tant est mince, le plus souvent, la muqueuse qui la recouvre. Elle apporte obstacle à la respiration, à la déglutition, mais modifie surtout profondément la voix, qui prend un caractère de coassement tout spécial.

Comme dans le cas précédent, le contenu de la poche est un liquide blanc jaunâtre épai? effilant comme le blanc d'œuf. L'analyse chimique y fait découvrir les principes caractéristiques de la salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quelconque, ou par le fait même de l'ouverture spontanée d'un vaisseau sanguin, un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse de Fleischmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbeau décrivit sous le nom de grenouillette sanguine.

Pour bien faire comprendre ma pensée sur le siège et les formes de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sous la langue à ce que l'on observe dans les séreuses en général, dans la vaginale en particulier, où nous observons la vaginalite aiguë, rhydrocèle et l'hématocèle, qui me paraissent correspondre exactement à la grenouillette aiguë, la grenouillette chronique et la grenouillette sanguine.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de cette affection, qui ne saurait être confondue qu'avec l'œdème du plancher de la bouche : mais pour différencier ces deux états je n'aurais qu à

MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 3oo

reproduire une partie de ce que je viens de dire à propos du diagnostic de la grenouillette aiguë.

Comme la pathogénie, le traitement de la grenouillette a exercé la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nomhre des traitements proposés. Cette affection est enefifettrès sujette à récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de Fleischmann(Voy. fig. 109 et 110, Traité d'anat. topogr., 6® édition), dont les parois restent écartées Fune de Fautre après l'évacuation du liquide.

Voici le procédé que je conseille, après Favoirmis en pratique un grand nombre de fois et en général avec un succès complet. Il est, en outre, dune extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur, si l'on songe que des chirurgiens ont proposé la dissection etFexcision de la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un ténaculum et enlever d'un coup de ciseaux courbes la portion ainsi embrochée. Le liquide s'écoule aussitôt, les bords de la plaie s'écartent et il en résulte une large ouverture à travers laquelle on voit nettement la paroi profonde du kyste. Faire laver la bouche du malade et attendre que tout écoulement de sang ait cessé. Promener alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même cautérisation dans les jours suivants, lorsque les eschares sont détachées.