MALADIES DE L'ISTHME DU GOSIER

L'isthme du gosier est l'orifice intermédiaire à la, bouche et au pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du voile du palais et celles de l'amygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont en général de nature syphilitique ou épithéliale. Ces ulcérations empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région qu'elles occupent. En effet, immédiatement en dehors de Famygdale se trouve Fartère carotide interne, et il est possible que ce vaisseau soit ulcéré à la longue, d'où la production dune hémorrhagie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphilitiques deFisthme du gosier se présentent le plus souvent à l'état de plaques muqueuses disséminées à la surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic ne présente aucune difficulté. M. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécisse-

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ment syphilitique de l'isthme du gosier qu'il a comparé à Fatrésie de même nature que Ton rencontre si souvent dans le rectum.

Épithéliome de l'isthme du gosier. — L'épithéliome de l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave encore peut-être que celui de la langue, en ce qu'il est moins accessible à Faction chirurgicale, et souvent même, à mon sens, tout à fait inopérable. Il débute tantôt par le pilier antérieur, tantôt par l'amygdale, et le praticien se demande au début, comme pour la langue, s'il ne s'agirait pas d'une affection syphilitique tertiaire, d'une gomme suppurée de l'amygdale, par exemple. Il est certain que le diagnostic différentiel est des plus obscurs dans ces derniers cas et qu'il est indispensable de recourir au traitement spécifique avant de tenter aucune intervention.

Deux cas cliniques se présent à l'observation : 1° le cancroïde est superficiel, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont seuls envahis et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire ; 2° toute la région est affectée, la tumeur fait saillie et dans la bouche et sur les parties latérales du cou; l'amygdale, les piliers, les ganglions sous-maxillaires, constituent une masse unique indurée.

Dans le premier cas, il est relativement facile d'enlever l'épithéliome, et le meilleur procédé consiste à pratiquer l'incision préliminaire commissurale, c'est-à-dire une incision horizontale étendue de la commissure au bord antérieur du masséter. On accède ainsi directement sur le pilier antérieur que l'on enlève avec le thermo-cautère, ou mieux avec le bistouri, car il est assez facile de faire l'hémostase.

Le second cas clinique n'est plus justiciable du môme procédé, et la tumeur ne peut être enlevée qu'à l'aide d'une intervention des plus compliquées et des plus graves. Yoici le manuel opératoire : 1° pratiquer d'abord la trachéotomie, afin d'éviter la chute du sang dans la trachée au cours de l'opération et de pouvoir continuer l'anesthésie en faisant respirer le chloroforme par la canule ; 2° lier la carotide externe à son origine et mettre un fil d'attente au-dessous de la carotide interne ; 3° enlever la portion du maxillaire inférieur correspondant à la tumeur; 4° pénétrer alors dans la bouche, saisir la masse avec les doigts, un crochet, des pinces à griffes, et la détacher à coups de ciseaux ou de bistouri ; 5" introduire une sonde à demeure dans l'estomac pour pouvoir alimenter le malade.

Cette opération présente de réelles difficultés, un danger

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sérieux, et, si l'on songe qu'en cas de guérison le malheureux patient est sous le coup d'une récidive très probable et à courte échéance, on est, à mon avis, peu tenté de la conseiller et de la pratiquer. Cependant, lorsque la tumeur est bien limitée et peutêtre enlevée en totalité, lorsque le malade réclame instamment une opération (et certains d'entre eux parlent de recourir au suicide, si on ne les opère pas), je ne crois pas qu'on puisse la refuser.

Abcès de Tisthme du gosier. — La science possède et les journaux publient de temps en temps des cas d'hémorrhagie foudroyante à la suite de l'incision d'un abcès de l'amygdale, la carotide interne ayant été ouverte ; ces faits ont bien le droit de faire réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de chirurgiens compétents.

Je crois devoir établir ici une distinction qui n"a pas encore été faite et qui rend compte des faits observés.

Il existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la région amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite aiguë; le seconda un adéno-phlegmon d"un gsnglion profond du cou. Or la carotide interne se trouve en contact immédiat avec la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulofibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face externe de cette artère.

Il est facile de déduire les conséquences résultant de ces rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la carotide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il faudra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas contraire, recherchez si le foyer n"est pas accessible du côté de la peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec le plus grand soin à l'aide du doigt l'existence des battements artériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout

de suite la carotide primitive au niveau du tubercule carotidien et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraîne un certain nombre d'accidents : elle gêne la respiration par les fosses nasales et oblige à dormir la bouche ouverte, ce qui provoque un état de sécheresse delà gorge assez pénible. Chassaignac disait qu'elle s'oppose au développement de la cage thoracique et des poumons, ce qui est peut-être un peu exagéré. Elle expose les sujets à des amygdalites à répétition, provoque ou entretient un certain degré de surdité en oblitérant le pavillon des trompes d'Eustache ; encore est-il probable que dans beaucoup de cas la surdité tient plutôt à l'existence des petits adénomes pharyngiens dont jai parlé plus haut. Quoi qu'il en soit, il existe des cas assez nombreux oii l'extirpation des amygdales est indiquée et rend service aux malades.

Il ne suffit pas cependant que les glandes soient un peu plus volumineuses qu'à l'état normal et qu'elles débordent seulement les piliers de quelques millimètres pour qu'on en pratique l'excision. La véritable indication de l'opération est lorsqu'elles se touchent oulorsque l'une d'elles (si une seule est hypertrophiée) arrive jusqu'à la ligne médiane. Dans ce cas, pas de doutes, conseillez l'amygdalotomie. Il est bien entendu que nous ne devons pas nous proposer d'énucléer entièrement l'amygdale, mais seulement d'enlever la partie gênante, celle qui déborde les piliers.

Ne perdez jamais de vue le précepte suivant, sous peine d'observer des accidents graves, mortels même, à la suite d'une opération aussi bénigne que l'amygdalotomie. Les malades ou les parents des malades viennent le plus souvent vous trouver pendant ou bien aussitôt après une amygdalite. Or, gardez-vous d'opérer à ce moment. C'est pour n'avoir pas suivi cette règle que l'on voit de temps en temps des hémorrhagies terribles qui compromettent la vie, nécessitent une compression pénible, difficile, des cautérisations et môme la ligature de l'artère carotide externe. J'ai raconté l'histoire d'un de mes élèves qui, n'ayant pas voulu suivre mes conseils, faillit mourir à bout de sang.

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Informez-vous donc toujours avec le plu? gram] soin de la date de la dernière amygdalite et n"opérez qu'iin m^i- mi six semaines

plus tard. Un autre accident est possible, si vou- opi'rez sur une amygdale enflammée et dont le tissu est encore friabb^ et ramolli : des lambeaux delà glande peuvent se détacber et toniJjHr sur la glotte. J'ai vu dans son cabinet un praticien n'avoir que le temps d'aller avec le doigt rechercher ces fragments pour éviter une asphyxie imminente.

Quant au manuel opératoire, j'emjdoie en général l'amygdalotorne — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. Il faut s'assurer auparavant de son bon fonctionnerm-nt. car j'en ai \'u faire défaut à moitié route 'et c'est le principal reproche qu'on puisse adressera cet instrument si ingeniL^iix . La iJiniension de la lunette doit être en rapport avec le volunn- de l'amy^^dale. car. si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprinn-z avec l'instrument la base de la langue et chargez l'amygdale ih:- ba- en haut en profitant du moment où les deux glandes se rapprocbent fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de l'eau légèrement ^dnaigrée.

L'ignipuncture avec le galvano-cautère jouit actuellement d'une certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

7° AFFECTIOys LE LA MACHOIRE SLPÉRIELRE.

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères communs : mais il y a aussi des signes spéciaux et surtout des opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions.

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'inflammation. de fistules, de névralgies et de tumeurs.

A. Fractures de la mâchoire supérieure. — Les fractures de lamâchoire supérieure sont le plus souvent la conséquence (ïvmchoc'dh'ect : chute sur un corps dur et anguleux, coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur l'os malaireou sur le corps de l'os. Ces fractures s'accompagnent toujours d'un dL'laljremr-nt plus ou moins considérable des parties molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de sang par le nez et la bouche. Le dia-

gnostic en est le plus souvent facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la fracture est le rebord alvéolaire.

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent tout d'abord un aspect dénature à faire porter un pronostic grave, d'autant plus qu'il existe ordinairement en môme temps un certain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent pas à diminuer et la guérison se fait en général rapidement. Il n'est pas nécessaire de s'occuper spécialement de la fracture, car il n'y a pas de déplacement ; tout au plus tenterait-on de remettre en place le rebord alvéolaire, s'il était refoulé vers la cavité buccale.

La mâchoire supérieure est parfois atteinte ào. fracture indirecte. C'est à la vérité plutôt une disjonction, un diastasis, qu'une fracture proprement dite. Cette lésion reconnaît le plus souvent pour cause une chute ou un coup violent sur le menton. Le maxillaire inférieur, résistant au choc, frappe sur le supérieur comme sur une enclume et le sépare de ses connexions, soit avec son congénère sur la ligne médiane, soit avec le palatin, soit avec l'os malaire. Ce n'est qu'à l'aide d'un examen minutieux et attentif de ces divers points qu'on arrivera au diagnostic, car il ne faut compter ni sur la mobilité ni sur la crépitation. M. Alphonse Guérin a cependant signalé la mobilité possible de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, mais la douleur en un point très limité, quelquefois une ecchymose, seront en général les seuls signes de fracture. L'erreur ne serait d'ailleurs pas préjudiciable au malade, le traitement n'offrant aucune indication spéciale.

B. Inflammation de la mâchoire supérieure. — Les in-

llammalions do la mâchoire supérieure sont engénéral des ostéites ou desostéo-périostites îiées à une altération du système dentaire. Il survient souvent de petits abcès du rebord alvéolaire au niveau des gencives, mais l'inflammation peut remonter plus haut, et son siège de prédilection est la fosse canine. Cette région est d'abord très tuméfiée, très douloureuse, elle pus vient faire saillie du côté de la bouche au point de réflexion de la muqueuse géniennc. Il faut lui donner issue dès que la fluctuation est manifeste. Si la cause, c'est-à-dire la den't malade, persiste, l'abcès se reproduit au bout d'un certain temps : aussi est-il indispensable d'enlever la dent. Au lieu de se porter vers la bouche, le foyer situé plus en dehors se porte vers la joue et vient faire saillie sous la peau au voisinage

de l'os malaire où il détermine souvent la production d'une fistule. Lorsque les abcès se reproduisent un certain nombre de fois, lorsque la cause réelle en est méconnue ou bien que les malades se refusent au seul traitement rationnel préventif, c'est-à-dire l'ablation de la dent, il survient de l'ostéite du maxillaire supérieur, même de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'établissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet est doué d'un tempérament lymphatique.

C. Fistules de la mâchoire supérieure. — Ainsi que je viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure reconnaissent à peu près constamment pour origine première une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du périoste ou de l'os, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, surtout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant parla bouche on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la fistule à la portion du maxillaire malade, etl'on conçoit combien ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas conduire etm'a semblé môme conduire rarement sur le point malade, jnais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est intact, et surtout qu'il n'y a pas de dent malade. Toutes les fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très facile de constater,, la maladie est certainement liée à la lésion d'une dent ou en même temps de la partie voisine du squelette.

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injections, les cautérisations, etc., on perd ainsidu temps; la lésion s'étend, mais surtout les cicatrices cutanées deviennent de plus en plus indélébiles, car le sujet portera d'autant moins plus tard les traces de son affection que celle-ci aura duré moins longtemps. Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une dent cariée, un chicot ou bien une racine restée dans l'alvéole

après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule ellemême. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état de la fistule n'est pas modifié, instituez une opération pour enlever les parties osseuses malades qui certainement entretiennent cet état. Deux voies peuvent être suivies : la bouche ou la joue. Si le point malade est facilement accessible par la bouche en relevant la lèvre supérieure, il est indiqué de suivre la voie buccale ; sinon, il faut inciser la peau au niveau des fistules, pénétrer jusqu'à Tos, et, à l'aide d'une rugine ou d'une curette tranchante, enlever toutes les parties qui semblent malades et surtout le séquestre, si on en constate la présence.

D. Névralgies de la mâchoire supérieure. — Les névralgies de la mâchoire supérieure ne sont pas rares et reconnaissent pour siège le nerf maxillaire supérieur, branche de la cinquième paire. Si la névralgie est d'origine centrale, la chirurgie n'y peut rien ; si au contraire elle est d'origine périphérique, la guérison est possible : c'est donc à établir cette distinction qu'il faut tout d'abord s'attacher, ce qui n'est malheureusement pas toujours facile. Cependant, si le départ des crises douloureuses est un point extérieur bien déterminé et si la névralgie n'occupe que cette branche du trijumeau, il est vraisemblable qu'elle est d'origine périphérique, et l'on est autorisé à agir.

Il n'est pas nécessaire de rappeler combien ces névralgies sont douloureuses et souvent rebelles à toute espèce de traitement médical; aussi les malades sollicitent-ils en général avec la plus grande insistance une opération, quelle qu'elle soit, pourvu qu'on les soulage.

La névralgie peut occuper trois points différents : la partie terminale du nerf après sa sortie du canal sous-orbitaire ; les rameaux dentaires antérieurs, et les rameaux dentaires postérieurs. Les rameaux dentaires antérieurs naissent du tronc principal dans la gouttière sous-orbitaire, à 6 millimètres environ en arrière du trou sous-orbitaire; les rameaux dentaires postérieurs émergent beaucoup plus profondément, au niveau de la fente ptérygo-maxillaire, avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

Il est évident que la section du nerf doit être pratiquée en arrière

du lieu d'émergence des branches malades : aussi doit-elle porter en trois points différents suivant les circonstances : sur le nerf sous-orbitaire, c'est-à-dire dans la fosse canine ; sur le tronc du nerf, dans le canal sous-orbitaire ; sur le tronc du nerf, dans la fente ptérygo-maxillaire. Ces trois opérations, très différentes l'une de l'autre, correspondent aux névralgies du nerf sous-orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs et des rameaux dentaires postérieurs.

1° Névralgie sotis-orbitaire. — La névralgie sous-orbitaire se traduit par des douleurs siégeant dans le territoire innervé parle nerf de ce nom, c'est-à-dire la fosse canine, la lèvre supérieure, l'aile du nez du côté correspondant. Si les douleurs acquièrent une intensité telle que les malades réclament une opération, on est autorisé à pratiquer la section ou mieux la résection du nerf. La section sous-cutanée me parait en effet devoir être abandonnée d'une façon générale, car la récidive est à peu près certaine. Il est préférable de découvrir le nerf à sa sortie du canal sous-orbitaire, et d'en retrancher un fragment. Rappelez-vous à cette occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième.

Je conseille le procédé suivant : rechercher la crête osseuse qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait de ponctionner le sac lacrymal; faire tomber de ce point une incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu'à l'aile du nez ; de la partie supérieure de cette ligne en faire partir une seconde, horizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite et aboutissant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au squelette ; disséquer ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à ce que le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sera divisée à sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident sans gravité; la veine comprise dans le lambeau pourra être ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaire qui sort de la gouttière avec le nerf, elle partagera le même sort que lui, ce qui ne présente d'ailleurs aucun inconvénient.

2° Névralgies des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névral-

gie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire supérieur, mais encore les rameaux qui naissent clans le canal sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de résultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de l'origine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire lui-même.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel que je l'ai pratiqué, en 1873, à l'hôpital Lariboisière.

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à l'aide d'une incision parallèle au rebord de l'orbite et d'une seconde, perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passer un fil sous le nerf et le nouer; décoller ensuite le périoste de l'orbite de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de l'œil est alors soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir fig. 63, A7iat. top. , 6' édition) ; à petits coups de ciseau et de maillet on défonce la lamelle osseuse qui le recouvre en le dégageant à l'aide d'un crochet mousse; on le soulève et on le coupe avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du lil préalablement fixé sur la partie terminale du nerf, on amène au dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

3° Névralgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération précédente, si complexe qu'elle soit, peut complètement manquer son but, si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygomaxillaire avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

Gomment pénétrer jusqu'à cette profondeur ? La cavité de l'orbite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à atteindre le nerf de ce côté. En dehors, on trouve bien la voie de la fosse zygomatique, mais celte fosse est si profonde, remplie de si nombreux vaisseaux, qu'il serait imprudent de s'y engager.

On doit à un médecin américain, le docteur Carnochan, un procédé ingénieux qu'il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière des nerfs dentaires postérieurs.

Au-dessous du plancher de l'orbite existe une vaste cavité creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxillaire ; or la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supérieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Yoici, basé sur ces données anatomiques, le procédé de Carnochan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par Letiévant :

Incision courbe parallèle au bord de l'orbite ; — décollement du périoste orbitaire et soulèvement du globe de l'œil à l'aide d'une cuiller comme dans le procédé précédent ; — incision perpendiculaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans l'intérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on entraîne en même temps le ganglion de Meckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

E. Tumeurs de la mâchoire supérieure. — La mâchoire supérieure est le siège de tumeurs variées dont quelques-unes empruntent un caractère particulier à l'existence des dents et du follicule dentaire, organe formateur de la dent. Ces dernières constituent le groupe auquel Broca donna le nom d'odontomes. On observe parfois des tumeurs absolument dures, des exostoses (je n'entends pas parler ici des exostoses éburnées et enclavées dans les sinus de la face dont j'ai parlé plus haut), des tumeurs complètement liquides, des kystes, et des tumeurs de consistance intermédiaire, molles ou demi-dures, qui sont des sarcomes et des carcinomes. La plupart de ces tumeurs prennent naissance dans l'épaisseur du maxillaire supérieur et présentent une période d'inclusion durant laquelle les signes sont fort obscurs et le dia-

gnostic par conséquent difficile ; d'autres naissent à la surface de l'os, spécialement au niveau du rebord alvéolaire, et forment le groupe des éjmlis.

En présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité buccale, il faut donc établir tout d'abord si elle provient de l'intérieur de l'os ou bien si elle n'est qu'appliquée à sa surface. La solution du problème est le plus souvent facile ; cependant, si une épulis a atteint un volume considérable, remplit complètementle vestibule de la bouche, fait bomber fortement la joue, et déborde l'arcade dentaire, Terreur est possible et a été commise plus d'une fois. Il suffît pour l'éviter de savoir que l'épulis est pédiculée et que, quel que soit le volume de la tumeur, il est toujours possible d'arriver à circonscrire ce pédicule. Je laisse de côté ce groupe de tumeurs sur lequel je reviendrai plus loin.

Je suppose que la tumeur a pris naissance dans le centre de l'os. Pendant la période d'inclusion, il n'y a pas de diagnostic possible et, lorsque les malades éprouvent des douleurs, et ces douleurs sont souvent violentes, ils les attribuent à des névralgies dentaires et exigent parfois l'ablation de dents saines dans l'espoir d'obtenir un soulagement qui ne vient pas. Un malade que j'ai opéré en 1885, àl'IIôtel-Dieu, pour un épithéliome primitivement central, s'introduisit lui-même au début de son affection un clou à une certaine profondeur dans l'épaisseur de l'os pour ouvrir l'abcès qu'il supposait exister. Ce débridement, en permettant au néoplasme de franchir ses barrières, produisit d'ailleurs en partie le résultat cherché, c'est-à-dire la diminution des douleurs.

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développement d'un produit morbide dans l'épaisseur de l'os.

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande, mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit que le diagnostic présente encore à cette période une certaine obscurité, et pourtant la marche de l'affection fournit de fortes présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief extérieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le début des douleurs, il s'agira d'une tumeur à pronostic grave, telle que : sarcome, carcinome, épithéliome; dans le cas contraire, on aura sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une exostose.

Arrive la troisième j)ériode de l'évolution des tumeurs de la

mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme ayant franchi les limites osseuses fournit des signes cliniques qui permettent en général d'en reconnaître la nature.

Commençons par le groupe des tumeurs à marche rapide.

Sarcome. — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente un intérêt spécial; il fut étudié sous le nom de ium,eur à myéloplaxes par E. jNélaton, qui en fit une tumeur bénigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de sarcome à myéloplaxes, sarcome myéloïde., car on trouve dans sa composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et pris pour un abcès. On voit en effet une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, fluctuante, d'une coloration rougeâtre, et presque toujours on fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la tumeur, loin de s'affaisser à la suite de cette opération, augmente plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord alvéolaire, les dents correspondantes s'ébranlent et tombent; la masse remplit et déborde bientôt les alvéoles ; elle fait également saillie du côté de la voûte palatine. Elle ne tarde pas à s'ulcérer et forme dans la bouche un champignon grisâtre, saignant facilement et sécrétant une sanie purulente abondante. L'état général, qui était très bon au début, s'altère profondément, et le malade succombe dans la cachexie sans que le système ganglionnaire ait été affecté.

La marche du sarcome myéloïde présente parfois une rapidité extrême : chez un malade que j'opérai à Beaujon, en 1883, la tumeur augmenta en trois jours du volume d'un œuf de poule ; elle s'accroissait presque à vue d'œil; c'est ce qu'on observe aussi d'ailleurs quelquefois sur les membres.

Il est une autre variété de sarcome des mâchoires dont la forme clinique est absolument différente de celle qui précède, Ilconsti-

tue également une tumeur limitée, mieux limitée même que la précédente, mais, au lieu d'être mou et de ressembler à un abcès, il est très dur et rappelle plutôt par sa consistance une exostose ou un chondrome. Lorsqu'une mince couche d'os le recouvre, on peut percevoir la sensation parcheminée et croire alors à un kyste, tant la tumeur parait bien limitée. J'ajoute que la tumeur est indolente et que les dents correspondantes ne sont nullement ébranlées.

Bien que la marche de cette variété soit moins rapide que celle du sarcome myéloïde, elle l'est cependant beaucoup plus que celle des kystes ou des exostoses, qui mettraient des années avant d'atteindre un pareil volume, et c'est là, je dois le dire, le principal et à peu près le seul élément de diagnostic différentiel entre ces trois espèces de tumeurs, mais il suffit le plus souvent.

Il va sans dire que dans le doute on pratiquerait une ponction exploratrice, qui n'a pas ici les mêmes inconvénients que dans la variété précédente.

Carcinome . — Le carcinome de la mâchoire supérieure s'observe principalement après cinquante ans. Il débute dans le centre de l'os ou dans le sinus maxillaire et, au lieu de former comme le sarcome une tumeur assez bien limitée qui tend à se porter à l'extérieur, il refoule la mâchoire dans toutes les directions : vers lorbite, le pharynx, la bouche, la fosse zygomatique. Il constitue une masse diffuse, mal limitée, qui englobe toute la mâchoire et souvent même envahit celle du côté opposé. Il détruit peu à peu le tissu osseux, s'y substitue, arrive au contact de l'œil, pénètre dans la fosse nasale, envahit la lame criblée, etc. Le cancer ne forme donc pas en général un gros champignon végétant, sanieux, saignant, comme fait d'ordinaire le sarcome mou.

Le carcinome arrive également à l'ulcération, ce qui précipite encore les événements. Les malades éprouvent des douleurs souvent intolérables; le système lymphatique est envahi et les malades succombent cachectiques.

Epithéliome. — Lépithéliome j9r^m^7^/de la mâchoire est rare, si rare même que son existence a été contestée. On se demandait en effet aux dépens de quels éléments anatomiques une semblable tumeur pouvait se développer dans l'épaisseur des os où n'existe pas de tissu épithélial, et l'on pensait que cette forme était toujours une extension au corps du maxillaire d'un epithéliome du rebord

alvéolaire. Mais l'épithéliome primitif central existe, j'en ai moimême observé et opéré un cas cette année (188oj à THôtel-Dieu. D'ailleurs les recherches récentes de M. Malassez, ayant démontré que les racines des dents sont entourées de traînées épithéliales, fournissent de ce fait une explication satisfaisante. Pendant un temps très variable, plusieurs mois en général, le malade éprouve de violentes douleurs dans un point de la mâchoire et ces douleurs sont attribuées soit à de la névralcçie, soit à de la carie dentaire. Une dent s'ébranle, tombe, et par l'alvéole on voit sortir une sorte de petit champignon qui grossit et s'ulcère peu à peu.

Ces signes cliniques ressemblent beaucoup à ceux du sarcome myéloïde et le diagnostic anatomique entre ces deux tumeurs ne saurait guère être établi qu'à l'aide du microscope.

Le groupe des tumeurs à marche lente comprend : l'ostéome, le chondrome et le cystome.

Je n'ai rien de spécial à dire de Yostéome, qui est en général lié à une perversion dans l'évolution du follicule dentaire, etqueBroca a désigné sous le nom d'odontome. Les caractères cliniques sont ceux de l'exostose en général et le principal diagnostic différentiel consiste à ne pas confondre cette variété d'exostose avec celle qui se développe dans le sinus maxillaire aux dépens de la couche ostéogène sous-muqueuse du sinus et qui. je le rappelle, est seulement enclavée dans les os de la face sans présenter de pédicule. Le siège de Fexostose au voisinage du rebord alvéolaire, l'absence d'une dent au niveau du point correspondant, l'apparition dans les premières années de la vie, seront autant de signes en faveur de l'odontome. Cependant la confusion serait possible, si la tumeur reconnaissait pour cause un follicule dentaire surnuméraire atteint d'ectopie.

Le chondrome de la mâchoire supérieure est fort rare et l'on en cite les observations. Il est donc permis de n'en pas tenir grand compte en clinique.

Tantôt il est constitué par du cartilage hyalin ; la tumeur étant alors circonscrite et enkystée présente des signes à peu près identiques à ceux de l'ostéome. Tantôt les éléments qui le constituent sont du cartilage fœtal à petites cellules, ainsi que je l'ai montré dans un cas où l'analyse fut faite par Ranvier : la tumeur est alors moins nettement circonscrite, non encapsulée, et pourrait être confondue avec ]a variété de sarcome dur, ce qui n"a d'ailleurs

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 24

qu'une minime importance clinique, puisque le traitement est le même et que l'histologie seule peut nous permettre de porter un jugement définitif sur le produit.

Le cijstome ou kyste de la mâchoire supérieure présente, en raison de sa fréquence, un intérêt plus grand que les deux espèces précédentes. Disons un mot seulement de la pathogénie de ces kystes. Jusqu'aux recherches de Giraldès, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut, on les considérait non comme des cavités accidentelles, mais comme une hydropisie du sinus maxillaire, ce que l'on conçoit aisément, puisque Ton trouvait une cavité contenant du liquide et occupant exactement la place du sinus. Cependant plusieurs auteurs, Denonvilliers en particulier, faisaient remarquer que la paroi externe du sinus était le plus souvent refoulée en dedans, aplatie contre Finterne par un kyste situé en dehors d'elle et qui prenait peu à peu la place de la cavité osseuse en même temps qu'elle faisait saillie au dehors. Giraldès proposa une autre manière de voir. Il pensa que les kystes siégeaient bien réellement dans la cavité du sinus, mais étaient développés aux dépens des glandes de la muqueuse qui en tapisse la cavité, et il montra des pièces anatomiques paraissant prouver ce mode de production. Ce n'est cependant pas le cas habituel.

Évidemment les kystes sont, dans la grande majorité des cas, situés en dehors du sinus : mais quel est leur point de départ?' M. Magitot la placé avec raison dans le système dentaire. Il a admis le kyste congénital qui est lié à une altération du follicule dentaire devenu kystique et le kyste de l'adulte, dont il a placé l'origine sous le périoste alvéolo-dentaire et qu'il appelle kyste jjériostique . Cette dernière variété toutefois est assez difficile à comprendre, car enfin le périoste se rencontre partout et celui des mâchoires aurait à peu près seul le privilège de donner naissance à des kystes. Le kyste périostique existe cependant bien réellement en tant que siège, c'est-à-dire que l'on trouve des kystes ayant pour point de départ l'alvéole et rattachés à la racine de la dent, mais M. Malassez vient d'en fournir une explicationbeaucoup plus satisfaisante en les faisant naître d'un débris du yabernaculum dentisqm fixait primitivement le follicule dentaire.

Le cystome de la mâchoire constitue une tumeur à marche très lente, ordinairement indolente, faisant relief d'abord au niveau du repli de la muqueuse gingivale et prenant peu à peu de l'extension

MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES. 37i

vers la joue. La paroi osseuse qui le limite est très mince, papyracée, se laisse facilement déprimer sous le doigt, se relève aussitôt comme le ferait une feuille de parchemin et laisse percevoir un petit bruit connu sous le nom de bruit parcheminé. Ce signe est absolument pathognomonique de l'existence d'un kyste, si Ton tient compte en même temps de la complète indolence et de la lenteur du développement. Lorsque la paroi osseuse a disparu dans certains points, on perçoit nettement la fluctuation. Les dents correspondantes ne sont pas ébranlées. Il faut rechercher avec soin si toutes ont évolué, car, si l'une d'elles ne s'est pas développée, il est probable que le kyste est d'origine folliculaire, à moins cependant qu'il ne se soit trouvé un follicule surnuméraire. D'ailleurs ce diagnostic entre ce que M. Magitot a appelé le kyste folliculaire et le kyste périostique, intéressante au point de vue pathogénique, n'a pas d'importance clinique, puisque les signes et le traitement sont les mêmes.

Epidis. — L'épulis est une tumeur qui appartient spécialement aurebordgingival. La texture en est variable ; on y observe souvent du tissu sarcomateux avec tendance à l'ossification, ce qui explique la récidive fréquente sur place, mais ses caractères cliniques sont bien spéciaux et caractéristiques. C'est une tumeur rougeàtre pédiculée., à pédicule en général très étroit, qui s'enfonce entre deux dents dans la profondeur de l'alvéole et adhère le plus souvent à une dent. Quel que soit le volume de l'épulis (et il peut être considérable), il est toujours possible de circonscrire la tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mouvements sur ce pédicule. Lorsque l'épulis est très volumineuse, qu'elle remplit et au delà le vestibule de la bouche, que le pédicule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait croire un instant à un sarcome primitivement central de la mâchoire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d'épulis et que la tumeur est tout en dehors.

Je résumerai ce qui précède en cherchant à résoudre le problème suivant :

Un sujet se présente avec une tumeur de la mâchoire supérieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre?

Assurez-vous dès le début que la lésion n'est pas de nature

inflammatoire et que la tumeur est le résultat dune production néoplasique, ce que l'interrogatoire du malade vous révélera immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est très souvent pris pour un abcès.

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, ou bien si elle n'est qu'implantée à sa surface; dans ce dernier cas, ce sera uneépulis dont il vous faudra ensuite déterminer exactement le point d'attache.

Si la tumeur occupe le centre de l'os, attachez-vous tout d'abord au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur existe-t-elle? La réponse du malade est qu'elle date d'une époque relativement récente, quelques mois, par exemple, et qu'elle a rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé à se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en présence d'un sarcome, d'un carcinome ou d'un épithéliome. Faites le diagnostic différentiel entre ces trois tumeurs en vous basant sur les caractères que j'ai donnés précédemment. Tenez compte aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la partie de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du sousorbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux dentaires postérieurs ou des nerfs palatins? Tous ces nerfs sont douloureux à la fois quand le maxillaire tout entier est envahi, comme dans le carcinome, par exemple.

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très lentement, qu'elle date de plusieurs années et que les progrès se font d'une manière insensible ; il est à la rigueur possible que vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare dans la région que toutes les chances sont en faveur d'une exostose etsurtoutd'unkyste. Si vous constatez le bruitparcheminéetà plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible, il s'agit d'un kyste.

De ce qui précède, je conclus que la véritable classification clinique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante :

Tumeurs extra-osseuses | Épulis.

t Sarcome.

jMarche rapide. ' Carcinome.

'. Épithéliome.

Chondrome.

Tumeurs intra-osseuses.

I, Marche lente. . . , Exostose.

' C3-stome.

Traitement des tumeurs de la mâchoire supérieure.

Traitement de Vépulis. — Les lèvres étant suffisamment écartées, saisir la tumeur avec une pince à griffes et la détacher d'un coup de bistouri ou de ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait presque certaine : il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point d'attache, c'est-à-dire le plus souvent dans l'intérieur d'une alvéole, et enlever la dent correspondante dont la racine est peutêtre le point de départ du néoplasme, gratter cette alvéole ou la cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débridement commissural.

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carcinome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur. Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de l'os, la résection sera partielle ou totale, rnais un point de la plus haute importante, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur.

Résection partielle du maxillaire supérieur. — Cette résection porte sur le rebord alvéolaire à une plus ou moins grande hauteur et nécessite à peu près toujours une incision préliminaire pour accéder plus facilement sur le siège du mal. Si la tumeur occupe la partie antérieure du rebord alvéolaire, la meilleure incision consiste, à partir en haut un peu au-dessous de l'angle interne de l'œil, à descendre le long du nez et à gagner la commissure en suivant le pli labio-génien. On détache l'aile du nez et l'on obtient un jour très suffisant. Si la tumeur siège sur la partie postérieure du rebord alvéolaire, il est préférable de pratiquer une incision commissurale horizontale dirigée vers le bord antérieur du masséter. La tumeur étant mise à nu, je conseille de la détacher à l'aide de plusieurs coups d'une forte pince de Liston et de l'extraire avec un davier. Je donne toujours du chloroforme, même dans la résection totale de la mâchoire.

Résection totale du maxillaire supérieur. — Cette opération hardie, imaginée par Gensoul (de Lyon), n'est pas aussi grave qu'elle le paraît en raison des désordres produits. Lorsque les malades succombent, c'est le plus souvent à une pneumonie septique ou bien à une insuffisance d'alimentation : aussi faudrat-il prendre les plus grandes précautions pour désinfecter le champ opératoire et assurer la nutrition. Dans ce dernier but, on pas-

sera des sondes par une narine quelques jours avant l'opération, afin d'y accoutumer le malade et de pouvoir plus tard introduire des aliments dans l'estomac par cette voie.

L'une des principales difficultés de la résection du maxillaire supérieur est l'hémorrhagie qui se produit au cours de l'opération : on peut dire que le sang pleut de toutes parts. Or, un fait remarquable, c'est que l'hémorrhagie s'arrête ordinairement d'ellemême aussitôt que l'os est enlevé. C'est pourquoi je donne le conseil d'opérer très vite, le salut du malade résidant souvent dans la rapidité avec laquelle a été menée l'opération, et ce n'est pas le seul exemple en médecine opératoire : aussi je ne saurais admettre la conduite de certains de nos chirurgiens actuels qui font, par exemple, de grandes amputations avec le bistouri, ce qui me parait être un signe de décadence. Malgré la suppression de la douleur par l'emploi du chloroforme, il y aura toujours un intérêt majeur pour le malade à ce qu'une opération soit pratiquée aussi vite que possible.

M. Schwartz a proposé de lier d'abord la carotide externe avant d'enlever la mâchoire ; plusieurs fois j'ai imité sa conduite et m'en suis fort bien trouvé. Cette ligature préalable trouve surtout son indication lorsqu'on opère sur des sujets déjà très affaiblis.

Il existe un certain nombre de procédés de résection du maxillaire supérieur, mais l'essentiel est d'en connaître un et de le connaître à fond. Le chirurgien doit être surtout bien pénétré de l'ordre de succession des divers temps opératoires, afin qu'il n'y ait pas la moindre hésitation de sa part, car, je le répète, le salut du malade est à ce prix ; songez à ce qu'une seule minute de retard dans l'exécution de l'un des temps peut faire perdre de sang !

Le maxillaire supérieur est rattaché aux autres os de la face par quatre points ; en dedans, aux os propres du nez et à l'unguis par sa branche montante ; en dehors, à l'os malaire ; sur la ligne médiane, à celui du côté opposé; en arrière, au palatin. Je les ai énumérés dans l'ordre où il convient de les attaquer.

Yoici comment je conseille de pratiquer l'opération :

1° Incision des téguments. Armé du bistouri à résection de Nélaton, lame courte et manche fort, partez de l'angle interne de l'œil, descendez le long du nez et gagnez la commissure buccale. Des pinces hémostatiques sont appliquées tout de suite sur les coronaires. Pratiquez une seconde incision, celle-là borizontale,

partant de l'extrémité supérieure de la précédente, divisant la paupière inférieure et arrivant sur l'os malaire. Disséquez alors rapidement le lambeau externe ainsi formé jusqu'à ce que la fosse zygomatique soit bien découverte ; disséquez ensuite le lambeau interne, détachez le nez, mettez à nu la narine correspondante et la branche montante du maxillaire.

2° Dégagement de la paroi inférieure de l'orbite. Saisissez avec une pince à disséquer le bord libre de la paupière inférieure et séparez-le du rebord de l'orbite en même temps que le périoste orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décollement aussi loin que possible en arrière en soulevant doucement le globe de l'œil. Assurez-vous avec le doigt que vous avez bien atteint la fente sphéno-maxillaire (A^oy. fîg. 63, Traité d'anatomie topogj'cqyhique 6" édition).

3° Section de la branche montante. Introduisez une pince de Liston droite dans la narine et coupez la branche montante. Si vous doutiez de vos forces, passez une aiguille courbe à travers l'unguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une scie à chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4° Section de l'attache à l'os malaire. Ce temps est le plus difficile de l'opération. Il faut l'exécuter avec la scie à chaîne. Le globe de l'œil étant bien relevé et protégé au besoin par une cuiller à café, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbite et cherchez la fente sphéno-maxillaire. Celle-ci siège à 15 millimètres environ en arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle formé par la réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. Glissez sur votre index gauche placé sur la fente une longue aiguille courbe armée d'un fil solide auquel fait suite la scie à chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer malléable, pour pouvoir être adaptée séance tenante aux courbures de la région, variables suivant les sujets. Introduisez l'aiguille dans la fente et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaire dans la fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez doucement la chaîne en faisant à l'aide de l'index gauche une sorte de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de mordre ou se cassait.

5° Section sur la ligne médiane. Arrachez une dent, si cela est nécessaire ; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la

ligne médiane, mais surtout détachez Finsertion du voile du palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince de Liston courbe et séparez le maxillaire de celui du côté opposé. Pas de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit toujours.

6° Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'effectue à l'aide de quelques coups de ciseau et de maillet portés sur la paroi inférieure de l'orbite aussi loin que possible en arrière. Il est bon à ce moment de sectionner en même temps le nerf sous-orbitaire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pendant lavulsion de Fos (1).

7° Avulsion de Fos. — Le corps de l'os est alors saisi avec un davier, d'abord abaissé, puis arraché à Faide de mouvements de traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondrome, ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il en faut pratiquer l'extirpation avec ou sans incision préliminaire, suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de môme pour le cystome, dont la fréquence est d'ailleurs beaucoup plus grande que celle des autres tumeurs du même groupe.

Le kyste fait en général saillie du côté de la joue et dans le vestibule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées.

Trois indications sont à remplir : 1" ouvrir le kyste et donner issue au liquide contenu; 2° modifier la surface interne de la poche par une substance irritante ; 3° s'opposer à la fermeture de l'orifice muqueux avant que les parois de la cavité soient affaissées. ^

(1) J'ai publié à la Société de chirurgie ua cas de résection de la mâchoire supérieure daus lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours qui suivirent l'opération, se sphacéla complètement les jours suivants. J'ai pensé que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par l'intermédiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé.

1° Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement relevée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et ptmétrez dans le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez le plus possible de la paroi osseuse externe du kyste avec une pince à grifTes et des ciseaux, ce qui est en général facile, vu laminceur de cette paroi. S'il existait des dents malades ou des chicots dans le point correspondant au kyste, il faudrait en débarrasser le malade.

2° Modifier le kyste. — Promenez dans la cavité de la poche un pinceau imbibé de teinture diode pure et glissez-y à demeure un petit tampon d'ouate ou de gaze iodoformée.

3° S'opposer à la fermeture de l'orifice. — Si l'on ne surveille pas le malade avec soin, si l'orifice muqueux se ferme avant que les parois du kyste soient suffisamment affaissées et rapprochées l'une de l'autre, la récidive est fatale. Il convient donc de maintenir jusqu'à guérison un petit tampon dans la cavité du kyste en le renouvelant tous les deux ou trois jours et en en diminuant graduellement le volume.