AFFECTIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

J'étudierai successivement : les fractures ; la luxation ; l'arthrite temporo-maxillaire, l'ostéo-périostite; la nécrose; la constriction ; les névralgies ; les divers néoplasmes, et je terminerai par un chapitre de médecine opératoire comprenant la résection du maxillaire inférieur.

A. Fractures du maxillaire inférieur. — Les fractures du maxillaire inférieur sont relativement communes. Elles succèdent ordinairement à un choc direct. Cependant une violente pression exercée sur la branche droite, je suppose, peut, en exagérant la courbure de l'os, produire une fracture indirecte de la branche gauche. J'ai vu un cas plus difficile à comprendre : c'est une fracture directe d'un côté et indirecte de l'autre côté.

Très rarement médiane, la fracture occupe presque toujours les côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou double. Dans ce dernier cas, il existe un fragment médian isolable, susceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour être attiré en arrière et provoquer des phénomènes de suffocation. Je ne désigne pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur celles qui n'atteignent que le rebord alvéolaire.

Le diagnostic de ces fractures est en général facile et s'impose en quelque sorte, si la lésion occupe le corps de Fos, mais, si elle siège sur la branche montante et à plus forte raison vers le col du condyle, les fragments étant maintenus en place, on peut aisément méconnaître la fracture, ce qui d'ailleurs ne porterait au malade qu'un léger préjudice, puisque dans ces cas il n'y a pas de traitement spécial à faire.

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et dans le sens antéro-postérieur, ce dont on se rend compte surtout en examinant le niveau des dents de chaque côté du trait de la fracture. En saisissant chaque fragment avec une main, on obtient facilement de la mobilité anormale et de la crépitation. Cette mobilité est d'abord très variable suivant les sujets et fournit pour le traitement des indications spéciales. Lorsque le périoste et la gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut être telle que Ton éprouve un mal infini cà maintenir les fragments en contact; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les dents une légère différence de niveau, et la coaptation des fragments se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de traitement proposés par les auteurs, depuis la simple mentonnière jusqu'à la suture des os.

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive, qui, bien localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des branches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive, et inutile de dire que les mouvements physiologiques de la mâchoire sont notablement gênés.

Ce qui précède me paraît suffisant pour permettre au praticien d'établir son diagnostic et d'instituer un traitement rationnel. Il est évident qu'il n'y a pas de traitement applicable à tous les cas de fracture, et sous ce rapport on peut diviser celles-ci en fractures sans déplacement et fractures avec déplacement. Les premières, même lorsqu'il y a un très léger déplacement, sont susceptibles de guérir avec une simple mentonnière ou bien l'application du bandage désigné sous le nom de fronde : leur traitement est donc des plus simples.

Il n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent souvent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire

clans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais d'une application difficile et manquant souvent son but ; la fixation entre elles des dents contiguës à la fracture au moyen d'un fil d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre.

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'opposer à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture; celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appartient en conséquence à la variété des fractures compliquées. Aux accidents ordinaires de ces fractures s'ajoutent encore dans le cas particulier l'introduction dans l'estomac de matières septiques, qui peut amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des fragments à l'aide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production d'un petit séquestre, ce qui n'offre pas de gravité. Le malade se lavera très fréquemment la bouche avec une solution antiseptique et sera nourri avec des aliments mous et liquides. On aurait au besoin recours à la sonde œsophagienne.

B. Luxation de la mâchoire inférieure. — Les luxations le la mâchoire inférieure ne peuvent s'effectuer qu'en avant. Dans les cas très exceptionnels, on a vu le condyle se porter en dehors 3t même en arrière dans le conduit auditif externe, mais il faut pour cela des désordres complexes et en particulier des fractures préalables : aussi peut-on négliger dans la pratique les quelques très rares observations qui relatent ces faits.

La luxation de la mâchoire résulte d'une ouverture exagérée ie la bouche et se produit à peu près constamment dans le bâillenent. Les malades éprouvent une vive douleur et ne peuvent plus 'approcher les mâchoires l'une de l'autre : c'est là le signe carac- ;éristique de la luxation.

J'ai étudié avec quelques détails [Anat. topogr., fig. 112, 6^ édiion) le mécanisme de sa production et je ne dois pas y revenir ci, tout en rappelant que la fixation du condyle dans sa nouvelle )osition est sans aucun doute, à mon avis, le résultat de la conraction musculaire. La meilleure preuve, c'est que la réduction ;e fait sans le moindre effort, sous le chloroforme, ce qui n'aurait

pas lieu si l'obstacle était dû à la résistance mécanique du ménisque. Voyez, par exemple, ce qui se passe dans la luxation du pouce, où la puissance musculaire ne joue aucun rôle.

Les signes de la luxation sont si évidents que le malade établit lui-même le diagnostic de son affection : la mâchoire inférieure est portée en avant ; les arcades dentaires ne se correspondent plus et ne peuvent être mises au contact; une dépression très marquée existe en avant du tragus aux lieu et place du condyle. Il en résulte une gêne extrême pour la déglutition, la phonation, etc.

Si le diagnostic s'impose quand la luxation est bilatérale, il n'en est pas de même lorsque le condyle ne s'est déplacé que d'un côté; l'erreur est alors possible et j'en ai vu des exemples. Les signes sont en effet beaucoup moins évidents et il faut les analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées l'une de l'autre, et se correspondent au moins d'un côté. On constate cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxillaire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une dépression antéauriculaire. Mais le principal signe à mon avis est le suivant : portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez facilement que l'apophyse du côté luxé est sur un plan notablement antérieur à celui qu'elle occupe du côté sain.

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications : porter d'abord le condyle en bas et ensuite en arrière. Si on reporte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr, car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste à éviter cet écueil. Il est évident que, si vous endormez le malade jusqu'à résolution, le condyle, n'étant plus maintenu en place par la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandonnera en quelque sorte de lui-même la fosse zygomatique et rentrera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort : laissant de côté les divers procédés de réduction décrits par les auteurs, je me contenterai d'in diquer celui que je crois le meilleur et qui m'a toujours réussi, même dans les luxations un peu anciennes, alors que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire inférieur une pression dans le sens vertical, afm de faire descendre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu par terre, sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé immédiatement au-dessus de la tête située entre vos deux jambes.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades dentaires, c'est inutile, mais dans le vestibule de la bouche aussi loin que possible, c'est-à-dire en arrière de l'axe du mouvement de la mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abaisser le menton et par conséquent d'exagérer le déplacement du condyle en le faisant basculer en avant ; allez chercher la base des apophyses coronoïdes déjetées normalement en dehors de l'arcade dentaire. Les deux pouces entourés de linge, pour qu'ils ne glissent pas, étant appliqués en ce point, saisissez l'angle des mâchoires avec les autres doigts et combinez alors les deux mouvements de pression verticale et de propulsion en arrière, ce que la position du malade vous permet de faire à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument de Stromeyer, très ingénieusement construit pour exercer une pression sur la partie la plus reculée des arcades dentaires en même temps qu'il relève le menton. On pourrait y avoir recours en cas de luxation ancienne ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée comme je viens de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devient absolument irréductible comme dans les autres régions du corps. J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

C. Arthrite temporo-maxillaire. — Je ne ferai que mentionner l'arthrite temporo-maxillaire que l'on a rarement occasion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteints de blennorrhagie. Elle se révèle par une vive douleur locale, un peu de gonflement au niveau du condyle, de l'élévation de température. Les malades éprouvent la plus grande difficulté à ouvrir la bouche en raison de la douleur que provoquent les mouvements,

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse. Songez toujours à cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet atteint de douleur dans la région temporo-maxillaire.

Quelques sangsues, des vésicatoires volants, des pointes de feu superficielles, constitueront la base du traitement.

D. Ostéo-périostite ou périostite phlegmoneuse de la mâchoire inférieure. — L'ostéo-poriostite de la mâchoire inférieure est une affection commune, laquelle, presque toujours, n'est que l'extension au corps de l'os d'une périostite primitivement alvéolo-dentaire. Cette affectionm'a paru plus fréquente àla mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure, mais ce n'est pas le principal motif qui m'engage à en faire un chapitre à part. La vraie raison, c'est que la périostite alvéolo-dentaire donne également souvent naissance à un adéno-phlegmon sous-maxillaire dont je m'occuperai plus tard à propos du cou, et qu'il y a intérêt à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une marche différente et souvent ne sont pas suivies des mômes conséquences.

L'affection débute par la douleur au niveau d'une dent, et bientôt un gonflement douloureux s'étendant au corps de l'os envahit une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue, luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tuméfaction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse, puis fluctuante ; une collection purulente s'est formée entre le périoste et l'os, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le maxillaire inférieur à nu dans une certaine étendue.

On distingue l'ostéo-périostite de l'adéno-phlegmon par plusieurs caractères : d'abord le siège ; — dans l'adéno-phlegmon, le corps de l'os est intact, surtout au début, où l'on sent nettement le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; — dans l'ostéopériostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement; la région sus-hyoïdienne est un peu plus tard légèrement tuméfiée, mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'affection. — Dans l'ostéo-périostite, si l'on explore le vestibule de la bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point correspondant à la tumeur cutanée, on y constate môme quelquefois de la fluctuation ; — dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du masséter, à côte de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, ôtre confondue avec une ostéo-périostite, mais alors le vestibule de la

bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur extérieure.

Le traitement de l'ostéo-périostite consiste à appliquer d'abord des émollients ou des résolutifs, mais surtout à donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la présence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection, en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout del'adéno-phlegmon du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée, qui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse après elle une cicatrise déprimée et adhérente. On conçoit qu'il y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit, par exemple, d"une jeune fille. Si le foyer faisait sous la muqueuse une saillie telle qu'on pût espérer le vider par la bouche, ce qui arrive quelquefois, il ne faudrait pas hésiter, bien entendu, à suivre cette voie, mais ce cas est de beaucoup le plus rare, et c'est du côté de la peau qu'il faut pratiquer l'incision. Heureusement, le plus souvent, le périoste se réapplique tout de suite sur l'os, se recolle ; la fistule et la nécrose sont ainsi évitées, surtout si l'intervention a été hâtive. Il serait certainement très préjudiciable au malade d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès, sous prétexte d'éviter une cicatrice apparente, car on irait ainsi à l'encontre du but poursuivi.

Lorsqu'on n'a pu éviter la formation de la cicatrice cutanée déprimée et adhérente dont l'aspect est si désagréable, je suis d'avis que, plus tard, l'on peut circonscrire cette cicatrice par deux incisions, l'enlever complètement afin d'obtenir à sa place une ligne cicatricielle régulière et à peine visible.

L'ostéo-périostite de la mâchoire inférieure peut affecter une marche beaucoup moins aiguë que la précédente ; elle apparaît alors sous forme de poussées successives qui se terminent par résolution ou la formation d'un petit foyer sous-muqueux bien limité jusqu'au jour où, l'os devenant malade, une fistule permanente s'établit et ne se tarit que par l'élimination des parties atteintes. Il est indispensable, dans ces diverses circonstances, de commencer par supprimer la cause initiale du mal, c'est-à-dire la dent malade, et de se rappeler que des dents dont la couronne est saine peuvent être atteintes au niveau de leur racine d'une nécrose ou d'une inflammation qui sont l'origine de la périostite alvéolo-dentaire.

38i CHIRURGIE CLIMQLE.

E. Nécrose de la mâchoire inférieure. — La nécrose peut envahir les deux mâchoires, mais, en raison de sa plus grande tVé(|uence à la mâchoire inférieure, jai cru devoir en tracer ici l'histoire,

La nécrose peut être consécutive à une ostéo-périostite simple, ainsi que je Tai dit dans le chapitre précédent : elle peut reconnaître pour cause la présence dune gomme syphilitique, surtout à la mâchoire supérieure ; dans ces cas, elle ne difTère ni par le processus, ni par les signes, ni par le traitement, de celle qu'on observe dans les autres parties du corps, et ne mériterait pas de donner lieu à un chapitre spécial.

Mais la mâchoire inférieure est le siège d'une variété de nécrose infectieuse qui présente une marche et des signes particuliers en même temps qu'une gravité extrême ; c'est une sorte de nécrose aiguë totale de la mâchoire, qui ne s'arrête que lorsque tout l'os primitif a été éliminé. Une seconde variété est celle qui résulte de l'action du phosphore, la nécrose phosphorée.

Laissant donc de côté la nécrose partielle, conséquence d'une ostéo-périostite simple, j'admets deux espèces de nécroses de la mâchoire inférieure : la nécrose aiguë infectieuse et la nécrose phosphorée.

Nécrose aiguë infectieuse. — Cette variété de nécrose reconnaît pour cause une ostéo-myélite primitive d'origine certainement microbienne et se rapproche beaucoup de Tostéo-myélite aiguë des adolescents ; cependant on l'observe chez l'adulte. Elle débute brusquement par de la douleur, un gonflement considérable de la mâchoire et des symptômes généraux graves. Les dents s'ébranlent, des a)Dcès se forment, s'ouvrent sur le rebord alvéolaire, dans le vestibule de la bouche ; le pus s'écoule avec la plus grande abondance et présente une extrême fétidité. De nouveaux abcès succèdent aux premiers, s'ouvrent à la peau et, si l'on explore avec le stylet, on trouve los dénudé; il existe un séquestre. Au bout d'un temps variable, le séquestre devient mobile et vous l'enlevez. Cette opération amène un soulagement notable ; la suppuration diminue, disparaît même quelquefois, si le microbe n'a envahi qu'une partie de la mâchoire, et le malade est guéri.

Mais il n'en est pas toujours ainsi; malade et chirurgien ne tardent pas à éprouver une cruelle déception : la suppuration reparaît aussi abondante, un nouveau séquestre s'est produit. Il

se mobilise et on en fait l'extraction. iSouvelle amélioration et nouvelle déception. Bref, la maladie ne se termine que lorsque toutes les parties frappées de mort sont éliminées. J'ai vu un malheureux chiffonnier auquel j'ai successivement enlevé ainsi le corps et les deux branches du maxillaire inférieur. Il se porte bien aujourd'hui, mais il n'a plus de dents à la mâchoire inférieure, et celle-ci n'est représentée que par une petite b ande indurée .

On conçoit que ce travail d'élimination des séquestres mette de longs mois à s'effectuer, surtout lorsqu'il est successif, et les malades peuvent succomber à l'épuisement ainsi qu'à l'infection que produit la suppuration.

Tant que le séquestre n'est pas mobile, il faut se contenter des lavages antiseptiques répétés aussi souvent que possible, et porter l'agent au foyer même de la nécrose à l'aide d'incisions, si cela est nécessaire : car enfm, puisque les diverses parties de la mâchoire sont successivement attaquées, il est probable que le microbe ne les envahit pas d'emblée, mais bien l'une après l'autre, de telle sorte qu'en le détruisant on pourrait peut-être arrêter la marche de la maladie, ce que je négligeai de faire chez mon chiffonnier, n'étant pas pénétré, comme je le suis aujourd'hui, des idées antiseptiques.

Lorsque le séquestre est devenu mobile, il faut l'enlever le plus tôt possible, et l'on ne conçoit pas qu'il puisse y avoir doute à cet égard pour des gens sensés, ce dont j'ai cependant vu un exemple chez une jeune fille qui ne dut la vie qu'à l'énergie d'une mère intelligente (l;. On choisira de préférence la voie buccale, si c'est possible. L'opération ne présente, d'ailleurs, ni difficultés ni dangers ; elle consiste à découvrir le séquestre à l'aide d'une incision, à l'ébranler à l'aide d'un élévatoire et à l'extraire avec un davier.

Nécrose phosphorée. — La nécrose phosphorée survient chez les ouvriers qui travaillent à la fabrication des allumettes chimiques et ne date par conséquent que de 1834. époque où fut faite cette découverte. Comme la nécrose infectieuse, elle débute par

(\) Il s'agissait d'une jeune fille de seize ans, hautement apparentée, atteinte d'une nécrose avec séquestre mobile du maxillaire inférieur. La suppuration, d'une grande abondance, épuisait et empoisonnait la malade; elle était d'une pâleur extrême et couverte de taches de purpura. Le médecin s'opposait de toutes ses forces à une opération, prétendant que la malade ne la supporterait pas et qu'il fallait d'abord relever l'état général, comme si ce dernier n'était pas engendré par l'état local, ce que d'ailleurs démontra l'événement.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. 23

un gonflement considérable du maxillaire inférieur; des abcès multiples se forment ; les dents s'ébranlent et tombent. Ce qui caractérise la nécrose phosphorée et la difl"érencie de la précédente, c'est la rapidité avec laquelle se développent des ostéophytes qui recouvrent et engainent Tancienos. Phénomène très remarquable, ces ostéophytes se nécrosent eux-mêmes et sont recouverts à leur tour par une nouvelle production osseuse, ainsi que le démontre la figure 111 de mon Traité d'anatomie topographique. Cette pièce absolument typique provient d'un jeune homme qui succomba dans mon service, en 1873, aux suites de son affection, et dont l'observation détaillée se trouve dans les bulletins de la Société de chirurgie.

La nécrose phosphorée est plus grave encore peut-être que la nécrose aiguë infectieuse, en raison des difticultés qu'offre le traitement.

A quelle époque convient-il d'intervenir? Le plus tôt possible, évidemment, afin d'éviter au malade les sérieux dangers d'une longue suppuration, et je conçois très bien que les chirurgiens allemands, Billroth, en particulier, pratiquent des extirpations hâtives du séquestre. Mais d'un autre côté, dit-on, une intervention n'est rationnelle et réellement utile que si la nécrose est arrêtée dans sa marche et si le séquestre est mobile. Gela est vrai, mais peut-on facilement apprécier sur le vivant cette mobilité? Non, évidemment, à cause des nombreux ostéophytes qui l'emprisonnent, de telle sorte que nous sommes toujours indécis sur le moment le plus propice à l'opération et, pendant ce temps-là, le malade peut succomber, ce qui arriva au mien.

Je me rattache donc volontiers à la pratique des chirurgiens allemands. A quoi, en effet, s'expose-t-on par une intervention hâtive ? à faire une opération incomplète et même inutile, soit : mais aggrave-t-elle la situation du malade? je ne le crois pas, et elle peut lui sauver la vie. L'extraction des séquestres est parfois impossible, comme dans le cas dont je viens de parler; la seule opération rationnelle eût été la résection totale du maxillaire inférieur que je regrettai vivement de n'avoir pas pratiquée.

Au résumé, n'attendez pas pour intervenir dans la nécrose phosphorée que les séquestres soient reconnus mobiles, notion souvent impossible à acquérir. Dès que la suppuration est très abondante et menace d'épuiser ou d'empoisonner le malade, mettez à nu le maxillaire inférieur et à l'aide de leviers, de pinces,

de daviers, de ciseaux, essayez d'ébranler et d'enlever les séquestres. Si vous n'y pouvez réussir, réséquez la mâchoire en partie ou en totalité.

F. Gonstriction de la mâchoire inférieure. — La constriction des mâchoires peut être temporaire ; elle peut aussi être permanente. C'est de cette dernière seule que je m'occupe dans ce chapitre.

Une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire peut la produire, mais la cause réside à peu près constamment dans l'existence débrides cicatricielles qui succèdent elles-mêmes à des brûlures ou bien à la gangrène de la joue, au noma. La section des brides ou leur résection donne un résultat favorable, mais momentané, et la constriction se reproduit un peu plus forte encore qu'avant l'opération, ainsi que cela a lieu en général pour la section des brides cicatricielles dans les autres parties du corps.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les inconvénients nombreux qui résultent de la constriction permanente des mâchoires, on les devine sans peine, et rien n'est plus légitime que de tenter une opération, même sérieuse, pour les faire disparaître. L'indication à remplir est de créer une nouvelle articulation, une pseudarthrose sur le corps du maxillaire, en avant du muscle masséter, ou en avant des brides cicatricielles. A Rizzoli revient le mérite de l'avoir le premier conçue et exécutée. Rizzoli se contentait de faire une section de l'os. Esmarch modifia avantageusement le procédé en remplaçant la section simple par une résection.

L'opération est d'ailleurs des plus simples et ne présente plus aujourd'hui la moindre gravité. Pratiquez une incision sur le bord libre de la mâchoire. Découvrez l'os par ses deux faces, passez une scie à chaîne et retranchez un centimètre et demi à 2 centimètres du corps de l'os.

G. Névralgies de la mâchoire inférieure. — Les névralgies de la mâchoire inférieure ne sont pas très rares et ont leur point de départ dans le nerf dentaire inférieur. Lorsque les moyens ordinaires de traitement ont échoué, lorsque la névralgie vous paraît être d'origine périphérique, vous êtes en droit de proposer au malade la résection du nerf dentaire, ce que d'ailleurs il accepte en général avec le plus vif empressement, tant sont cruelles les douleurs qu'il éprouve.

Tantôt la névralgie remonte tout le long du nerf dentaire ; d'autres fois elle est limitée à sa partie terminale, c'est-à-dire au nerf mentonnier. Dans le premier cas, la résection doit porter sur le tronc du nerf; dans le second, il suffit de le réséquer à sa sortie du canal dentaire.

Résection du tronc, du nerf dentaire inférieur. — Il existe deux procédés de résection du nerf dentaire inférieur : le premier consiste à le couper avant son entrée dans le canal dentaire en se servant comme point de repère de l'aiguille de Spyx ; le second, à l'aller chercher un peu plus bas dans Tintérieur du canal lui-même. Le premier procédé, en apparence plus simple, doit être à mon avis complètement rejeté, car on ne voit pas ce que l'on fait, et je ne crois pas utile de m'y arrêter plus longtemps. Le second, procédé de Warren, sera exécuté de la façon suivante (fig. 31).

Pratiquez une incision sur le bord inférieur de la mâchoire partant de l'angle et allant jusqu'à l'artère faciale; pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste, le masséter, et découvrez la face externe de l'os. Prenez alors un ciseau et un maillet. Attaquez l'os à mi-chemin entre ses bords supérieur et inférieur. A petits coups de ciseau, enlevez peu à peu la lame compacte jusqu'à ce que vous rencontriez du tissu spongieux saignant. Vous êtes alors arrivé dans le canal dentaire ; sculptez un peu ce canal, souvent il s'écoule du sang rouge avec une certaine abondance ; c'est l'artère dentaire inférieure qui est ouverte, excellent point de repère, puisque le nerf la côtoie. Servez-vous alors du crochet mousse à strabisme, contournez la face profonde du canal : vous ramenez en général tout de suite le nerf dans le crochet. Étirez-le légèrement sans le briser et réséquez-en le plus possible. Fermez ensuite la plaie par réunion immédiate.

Cette o})ération très simple, absolument inofïensive, ne manque jamais son but, si la névralgie est bien d'origine périphérique. Dans ma dernière opération sur une femme qui souffrait atrocement depuis plusieurs années et ne parlait que de suicide, la malade éprouva encore quelques douleurs pendant quarante-huit heures et tout disparut ensuite, fait dont je ne pourrais fournir une explication physiologique satisfaisante.

Résection du nerf mentonnier (fig. 31). — Plus simple encore que la précédente, cette opération consiste à découvrir et à ré-

séquer le nerf mentonnier à sa sortie du trou du même nom. Il suffit de se rappeler que le trou mentonnier se trouve à peu près à mi-chemin entre les deux bords de la mâchoire et correspond

Fig. 31. — Résection du nerf dentaire inférieur dans le canal dentaire. Résection du nerf mentonnier.

à l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire ou au collet de cette dernière.

Je suis d'avis de rechercher le nerf non du côté de la muqueuse, ainsi que je l'ai conseillé jadis, mais du côté de la peau.

Pour cela pratiquez sur la saillie du bord inférieur de la ma-

choire une incision de 2 centimètres environ en regard du trou dentaire. Pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste et relevez le lambeau avec un écarteur. Vous apercevrez bientôt le nerf sortant du trou et se dirigeant en haut et en dedans. Le soulevant avec un crochet, coupez-le à ras du trou. Saisissez ensuite l'extrémité avec une pince, et réséquez les branches émergentes le plus loin possible dans l'épaisseur de la lèvre. Réunissez par première intention.

H. Tumeurs de la mâchoire inférieure. — J'ai insisté suffisamment sur les tumeurs de la mâchoire supérieure pour n'avoir pas à m'arrêter longuement sur celles qui se développent aux dépens de la mâchoire inférieure, d'autant qu'elles offrent entre elles de grandes similitudes quant à leur pathogénie et leurs symptômes. Je signalerai seulement les points spéciaux à a région.

Les exostoses affectent pour la mâchoire inférieure une sorte de prédilection et appartiennent à la classe des odontomes. La consistance de la tumeur, son indolence, mais surtout sa marche extrêmement lente, la feront facilement reconnaître. On en pratiquerait l'extirpation avec la gouge et le maillet si elle était l'occasion d'une gêne ou bien d'une difformité trop grandes.

Les sarcomes centraux du maxillaire inférieur, variété de sarcome primitivement dur, s'observent assez fréquemment chez les jeunes sujets. On trouve ici les mêmes difficultés de diagnostic que pour le maxillaire supérieur; cependant la présence du nerf dentaire inférieur dans le centre de l'os fournit un signe spécial d'une grande importance, c'est la paralysie de la lèvre inférieure due à la compression du nerf.

La branche montante peut être le siège d'une dilatation kystique due à l'inclusion de la dent de sagesse, j'y reviendrai plus loin en parlant des accidents qu'entraîne l'évolution des dents. On observe aussi dans la branche montante des tumeurs polykystiques, appelées par les chirurgiens anglais : maladie kystique de la mâchoire inférieure. La nature de cette affection est assez mal déterminée, et peut-être s'agit-il quelquefois de sarcomes avec développement de kystes à leur intérieur. Dans ce cas la résection est le seul traitement rationnel à leur opposer ; mais si ce sont

réellement des kystes simples, il faut les ouvrir largement, les vider, les laver, détruire les cloisons afin d'obtenir FafTaissement progressif de la tumeur. J"ai traité de la sorte, à THôtel-Dieu, une jeune femme atteinte de maladie polykystique de la mâchoire inférieure gauche dont les caractères étaient bien typiques et j'ai obtenu la guérison en conservant intégralement son maxillaire.

I. Résection de la mâchoire inférieure. — La résection du maxillaire inférieur peut porter sur la partie médiane correspondant au menton, ou bien sur le corps de l'os et les branches montantes à la fois : c'est al ors une véritable désarticulation. Les règles à suivre sont très différentes dans les deux cas.

Résection médiane. — Détacher la lèvre inférieure et la peau du menton et les faire glisser au-dessus de l'os. Si la peau est malade et doit être enlevée en même temps que l'os, pratiquer une incision verticale de chaque côté vis-à-vis du point à sectionner. ■ — Conduire par derrière l'os une scie à chaîne et scier la mâchoire. — Avant de détacher Tos et par conséquent de désinsérer le muscle génio-giosse, passer un fil dans la langue pour empêcher celle-ci de se porter en arrière et d'obturer le larynx en abaissant l'épigiotte. — Maintenir le fil à l'extérieur pendant au moins les premières vingt-quatre heures. — Suturer les bords de l'os.

Résection totale. — Cette résection est complexe, difficile, et demande à être conduite aussi rapidement que possible. Il existe de légères variantes dans le procédé, mais je répète encore ici que l'important est d'en avoir un et de le posséder à fond. Le chirurgien doit avoir très présente à l'esprit la succession des divers temps opératoires et ne pas s'en écarter en route, à moins de circonstances toutà fait imprévues. Un plan opératoire bien conçu et bien arrêté d'avance est déjà à moitié exécuté. Yoici celui que je recommande :

1° La lèvre inférieure, bien tendue par un aide, est divisée sur la ligne médiane jusqu'au-dessous du menton. Une pince est placée sur chaque coronaire.

2" Une aiguille courbe est passée de bas en haut derrière la symphyse du menton et sert à conduire une scie à chaîne.

3° Scier la mâchoire sur la ligne médiane en se tenant autant que possible entre les deux génio-giosses. L'incisive correspondante aura été enlevée préalablement. La section de l'os peut se faire avec une petite scie à main, mais on s'expose à contusion-

nerles parties molles; la scie à chaîne est préférable pour achever la section en cas d'accident.

4° De l'extrémité inférieure de la plaie cutanée médiane faire partir une incision horizontale parallèle au bord inférieur de la mâchoire et allant jusque derrière l'angle de cet os. Mettre une pince sur l'artère faciale.

0° Détacher le lambeau qui résulte de ces deux incisions eu rasant la face externe de la mâchoire. Arrivé au niveau de l'angle, détacher soigneusement le masséter et le ptérygoïdien interne de façon à pouvoir contourner nettement cet angle avec le doigt.

6° Saisir l'extrémité interne de l'os avec les doigts, l'attirer en dehors et raser la face interne de façon à détacher la muqueuse et les muscles qui s'attachent au bord inférieur ; arriver ainsi jusqu'à l'apophyse coronoïde.

7" Couper le tendon du crotaphyte : c'est l'un des temps difficiles de l'opération. Rappelez-vous bien les attaches de ce muscle à l'apophyse coronoïde [Anat. topoc/r.. Q° édition, p. 22). Abaissez l'os le plus possible et confiez-le à un aide; portez l'indicateur gauche sur le sommet de l'apophyse et dirigez sur ce point de forts ciseaux courbes, en rasant soigneusement la pointe et la face interne de l'apophyse.

8° Le maxillaire inférieur ne tient plus dès lors que par ses ligaments articulaires et le muscle ptérygoïdien externe. Ne cherchez pas à diviser ces parties avec le bistouri ou les ciseaux ; procédez par arrachement. Pour cela, saisissez le maxillaire avec un davier et imprimez-lui un mouvement brusque de traction et de torsion combinées.

Lorsque la lésion de la mâchoire est limitée à la branche montante, il n'est pas nécessaire de pratiquer la section.de l'os sur la ligne médiane, mais sur un point sain du corps de l'os ; une simple incision horizontale sous la mâchoire suffit pour passer la scie à chaîne et détacher les parties molles. Du reste, l'opération doit être exactement conduite comme dans le cas précédent.

Un accident opératoire auquel il faut s'attendre sur le vivant, c'est, quand on exécute le mouvement de traction et de torsion, la rupture de la branche montante préalablement détruite par le néoplasme. Il faut la ressaisir plus haut avec le davier.