DEUXIEME SECTION

Le rachis est affecté de traiimatismes ; il est atteint d'affections inflammatoires ; on y observe des lésions organiques ; des vices de conformation ; des déviations.

Ce qui différencie les affections du rachis de celle des autres régions, c'est leur retentissement fréquent sur la moelle épinière. (]elle-ci peut sans doute présenter des lésions essentielles qui constituent le groupe des myélites, mais leur étude rentre dans le cadre de la pathologie interne. Les affections de la moelle de nature chirurgicale sont rarement primitives ; presque toujours elles résultent d'une lésion de la colonne vertébrale proprement dite. Aussi n'y a-t-il pas lieu d'établir ici, comme en anatomie, deux chapitres distincts : l'un pour la colonne vertébrale, l'autre pour la moelle et ses enveloppes. Il est préférable d'étudier simultanément les affections de ces parties.

1^ TRAUMATISMES DU RACHIS.

En présence d'un sujet atteint d'une blessure du rachis, votre premier soin sera de vous enquérir de la cause qui l'a produite. Est-ce une plaie par instrument piquant ou tranchant? Est-ce une plaie par arme de feu? Est-ce un choc résultant d'une chute, de la pression d'un corps pesant ? Un interrogatoire sommaire et le plus simple examen vous renseigneront en général sur ce point.

Une autre préoccupation, quel que soit d'ailleurs le genre de

blessure, sera celle-ci : La moelle est-elle intéressée ? A quel niveau et dans quelle étendvie ? La solution de ce dernier problème est capitale, car c'est à la lésion de la moelle que le pronostic emprunte toute sa gravité.

Suivons donc cette marche dans notre étude : voyons d'abord les caractères de chacune des lésions, et nous dirons ensuite comment on devra rechercher l'état de la moelle épinière.

Les "plaies, du rachis par instrument piquant ou tranchant sont fort rares. Vous aurez d'abord à tenir compte de la région oii elles siègent. Une plaie de la région cervicale expose davantage le blessé à une lésion de la moelle, en raison de l'écartement des lames vertébrales pouvant laisser passer la pointe ou la lame d'un couteau; cette disposition se rencontre également, mais à un moindre degré, à la région lombaire ; à la région dorsale, au contraire, les lames vertébrales, étant imbriquées l'une sur l'autre comme les tuiles d'un toit, protègent très efficacement le canal rachidien, et une violence extrême serait nécessaire pour traverser l'enceinte osseuse.

Il est dangereux d'explorer la plaie avec un stylet pour en rechercher la profondeur : le tout est en effet de savoir si la moelle est ou non intéressée, et ce genre d'exploration ne pourra vous renseigner sur ce point. Cependant la pointe d'un couteau, d'une épée, d'un poignard, etc., aurait pu se briser et rester fichée dans la vertèbre : vérifiez donc l'état de l'instrument vulnérant, si c'est possible, et faites, en cas de doute, une exploration prudente qui vous permettra peut-être de reconnaître et d'enlever le corps étranger.

Après avoir lavé soigneusement la plaie, réunissez par quelques points de suture, si les bords en sont écartés ; si elle est très étroite, faites l'occlusion avec de la baudruche collodionnée ou du collodion iodoformé.

La plaie peut être confuse, et presque toujours dans ce cas elle est produite par une arme à feu. Des fragments de balle ou d'obus peuvent alors s'incruster dans la vertèbre, produire des esquilles et amener des désordres primitifs ou secondaires entraînant en général la mort du blessé.

Le chirurgien est souvent fort embarrassé dans des cas semblables. Faut-il nettoyer le foyer, enlever des esquilles et extraire

les corps étrangers ? Il convient de suivre cette conduite dans la plupart des régions du corps, mais la présence de la moelle rend ici cette manœuvre beaucoup plus périlleuse ; cependant, la mort étant à peu près fatale si on n'intervient pas, la règle est d'agir, à condition toutefois deposséderune notion suffisamment précise sur le siège du corps étranger.

Le' blessé est tombé d'un lieu élevé, ou bien il a été frappé violemment par un corps volumineux et pesant, ou bien encore une roue de voilure lui est passée sur le corps, mais il n'existe pas de plaie des téguments, ceux-ci présentent seulement quelques éraflures. Posez-vous les questions suivantes : Est-il atteint d'une fracture de la colonne vertébrale"! d'une luxation de tune des vertèbres (je m'occuperai, en étudiant les maladies du cou, de la luxation des premières vertèbres cervicales) ? d'un simple diastasis ? d'une contusion ?

Je suppose d'abord qu'il n'existe pas de symptômes médullaires.

L'absence de lésions de la moelle est déjà une forte présomption en faveur d'une contusion simple ou au moins d'une fracture partielle de la colonne, car la fracture des corps vertébraux, l'écrasement d'une vertèbre ou son déplacement, s'accompagnent presque toujours de phénomènes paralytiques. Retournez alors le sujet et explorez avec soin la série des apophyses épineuses. Si vous ne trouvez aucune déformation, l'hypothèse d'une contusion simple devient encore plus vraisemblable : mais, si l'une des apophyses est plus saillante ou au contraire plus enfoncée, et si sur ce point limité existe une vive douleur à la pression, il est très probable qu'il y a une fracture; toutefois il est très possible aussi que la fracture soit partielle et porte seulement sur l'apophyse transverse ou sur l'apophyse épineuse ; vous en aurez la certitude lorsque, saisissant cette dernière avec les doigts, vous lui imprimerez un mouvement anormal et déterminerez de la crépitation. L'apophyse transverse est trop profonde pour qu'on puiise la sentir (fig. 32).

Quant à reconnaître un léger déplacement des corps vertébraux, un simple diastasis, c'est impossible en clinique.

D'ailleurs l'état de ce blessé n'est pas grave, quelle que soit la lésion anatomique; le repos et quelques ventouses scarifiées amèneront rapidement la guérison.

Le blessé présente des troubles du coté de la moelle.

Il VOUS faut résoudre les deux questions suivantes : Quels sont les symptômes d'origine médullaire ? A quelles lésions doit-on rattacher ces symptômes ?

La lésion de la moelle donne lieu à des accidents primitifs ou secondaires, les premiers apparaissant aussitôt après l'accident, et les autres quelques jours plus tard ou même longtemps après.

Au moment de l'accident, le blessé n'a pu se relever; une fois couché, il repose inerte sur le dos ; si on lui commande de sou-

Fig. 32. — Figure représentant le trait des diverses fractures siégeant sur la masse

apophysaire.

lever les membres inférieurs, il ne peut le faire ; il ne sent pas les piqûres et il y a rétention d'urine, c'est-à-dire qu'il est atteint de paralysie de la motilité, de la sensibilité, et de paralysie vésicale. Lorsque ces phénomènes existent seulement sur les membres inférieurs, ils consiitiienila. pair/plégie^ et c'est ce que l'on observe le plus souvent à la suite des graves traumatismes de la colonne vertébrale, en raison du siège le plus habituel de la lésion : mais la paralysie remonte évidemment plus ou moins haut suivant le point de la colonne qui a été atteint. Rappelez-vous toutefois que les nerfs parcourent dans le canal rachidien un certain trajet avant de sortir par le trou de conjugaison qui leur est destiné : aussi ne faut-il pas confondre leur sortie du canal avec leur origine à la moelle.

Il résulte de cette disposition anatomiqiie que la paralysie consécutive à une lésion de la moelle ne s'élève pas au niveau de la lésion.

Étant donnés les organes paralysés et le point où s'arrête la paralysie, on peut donc résoudre le problème suivant : Quel est le point du rachis atteint par le traumatismel Pour cela, il suffit de se rappeler exactement l'origine des nerfs par rapport aux diverses vertèbres, et j'ai construit dans ce but un schéma [Anat. topogr.^ p. 392, %" édition) qui permet de s'en rendre facilement compte.

En voici le résumé : une fracture siégeant au niveau de la douzième vertèbre dorsale paralysera le plexus sacré. — Au niveau de la onzième, le plexus lombaire et le plexus sacré seront paralysés. — Une fracture occupant la cinquième dorsale paralysera les plexus lombaire, sacré, et les parois abdominales. — Si la fracture siège au niveau de la première dorsale, la paralysie remontera jusqu'au troisième espace intercostal. — Une fracture intéressant les sixième et septième vertèbres cervicales paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales et tous les espaces intercostaux.

Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs cervicaux, a ses origines situées au-dessus de l'axis : aussi la luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne-t-elle pas nécessairement la mort. Une, luxation de l'atlas sur l'axis détermine toujours une mort instantanée.

Yous constaterez des degrés très divers dans la paralysie : tantôt elle est absolue, d'autres fois il n'y a que de la parésie. La sensibilité peut n'être pas complètement abolie, ou môme persister alors qu'il existe une paralysie musculaire complète. Sur un des derniers blessés que j'ai observés (il était tombé dans le fossé des fortifications en roulant du haut du talus) la sensibilité persistait aux extrémités et avait disparu dans les points intermédiaires, ce que la physiologie, à mon sens, explique difficilement.

Quoi qu'il en soit, aussitôt après l'accident apparaît un ensemble de symptômes vous permettant d'affirmer que la moelle épinière est intéressée.

Mais cette lésion de la moelle est-elle le résultat d'une fracture? Serait-ce seulement une commotion, ou bien une compression par un foyer hémorrhagique intra-rachidien?

H est des cas où le doute n'est pas possible : lorsque, par exemple, une roue de voiture a passé sur le rachis et a laissé sur la

peau des traces de son passage, les apophyses épineuses sont souvent enfoncées dans le point correspondant à la pression : c'est là une fracture directe. Le doute n'est guère possible non plus dans certains cas de fracture indirecte : un individu, par exemple, ayant le tronc fléchi au fond d'un puits où il travaille, reçoit sur les épaules un bloc de pierre qui détermine une flexion forcée de la colonne vertébrale. J'ai souvent reproduit sur le cadavre cette lésion par un mécanisme analogue ; la fracture se fait à l'union de la région dor&ale et de la région lombaire, point oii siège l'un des principaux centres de mouvement. Il existe une saillie de l'apophyse épineuse, et c'est alors que l'anatomie pathologique révèle la pénétration réciproque de deux corps vertébraux à un degré tel que l'un d'eux a parfois complètement disparu. La fracture peut encore s'être produite d'une façon indirecte, mais dans le sens opposé, c'est-à-dire par un mouvement forcé d'extension de la colonne vertébrale. Ainsi, par exemple, on m'apporte un maçon qui vient de tomber du troisième étage; le dos, en touchant le sol, a porté sur un corps saillant. I] est atteint d'une fracture dans laquelle les disques intervertébraux fortement distendus en avant ont arraché le plateau de vertèbres sur lequel ils s'insèrent. Au lieu de se pénétrer réciproquement, les corps vertébraux sont alors écartés.

Un homme est tombé d'un lieu plus ou moins élevé sur les pieds, les genoux ou les ischions. Il n'existe aucune déformation sur le trajet des apophyses épineuses. Il n'y a pas de contusion apparente, on ne constate pas de point douloureux, et cependant vous observez quelques troubles médullaires : il est vraisemblable que dans ce cas le blessé est atteint de commotion de la moelle dont les effets ne tarderont pas à disparaître.

Si, dans les jours qui suivent une blessure du rachis : choc direct, chute, plaie, vous voyez apparaître des phénomènes paralytiques sur le trajet des nerfs rachidiens, sans réaction inflammatoire pouvant faire supposer l'existence d'une myélite, vous serez autorisé à admettre la présence d'un foyer sanguin, comprimant soit la moelle elle-même, soit les racines des nerfs à leur émergence ou dans leur passage à travers les trous de conjugaison. Il en serait de même, si la hauteur du point paralysé augmentait de niveau, mais ces cas sont très exceptionnels.

TiLLAcx. — Chirurgie clinique. 26

Ainsi donc le blessé qui présente des troubles médullaires à l;i suite d'une violence exercée sur le rachis est très probablement, quelquefois certainement atteint d'une fracture de la colonne vertébrale. Vous en avez déterminé le siège exact d'après l'étendue de la paralysie et la déformation de l'épine.

Pourrez-vous pousser plus loin le diagnostic, reconnaître le degré et la nature de la lésion de la moelle?

Le degré, oui ; si la paralysie est incomplète, vous en conclurez légitimement que la moelle n'est pas détruite dans sa totalité : mais la nature de la lésion? Pourrez-vous, au lit du malade, savoir si la moelle est atteinte de contusion, au point de ne plus constituer qu'une sorte de bouillie contenue dans la pie-mère, ou bien est comprimée et aplatie par un fragment osseux, ou bien encore est entièrement divisée en deux tronçons ? On conçoit tout l'intérêt de ces questions en cas d'intervention chirurgicale : la trépanation du rachis, par exemple, serait indiquée dans la compression, mais que ferait-elle en cas d'attrition ou de section de la moelle? elle aggraverait encore l'état du malade en favorisant le développement d'une myélite traumatique.

Eh bien, je considère ce diagnostic comme impossible. Dans ces trois circonstances : attrition, compression, section, la paralysie de toutes les parties situées au-dessous de la lésion est absolue et les réflexes sont exagérés. Dans un cas oii les lames vertébrales étaient enfoncées, je m'abandonnai à l'espoir qu'il s'agissait sans doute d'une compression et relevai ces lames, mais le blessé succomba rapidement à une myélite ascendante, et je trouvai, à l'autopsie, la moelle complètement divisée. Je n'ai plus fait de pareille tentative et ne suis pas disposé à recommencer.

Que deviendra le blessé?

Son avenir dépend du siège et du degré de la lésion. Plus celleci remonte vers la région cervicale, plus la vie est menacée, en raison du voisinage du nerf phrénique et de la paralysie de la cage thoracique. Il est évident aussi que la gravité varie suivant l'état de la moelle. La mort peut donc survenir par asphyxie, soit immédiatement, soit quelques jours après l'accident.

Le blessé succombe souvent aux accidents consécutifs : tantôt à une inflammation de la moelle ; le plus ordinairement il est emporté par les eschares du sacrum et les lésions de l'appareil urinaire. Quelquefois, assez heureux pour guérir en recouvrant

peu à peu l'intégrité de ses fonctions (ce fut le cas du jeune homme tombé du haut des fortifications), le blessé reste presque toujours plus ou moins infirme. La paralysie persiste en totalité ou partiellement; certains muscles s'atrophient, d'autres se rétractent et amènent des déformations. Le rectum fonctionne mal ; la vessie reste inerte et des calculs peuvent s'y développer, ainsi que je l'ai vu sur un jeune homme que je dus tailler. Il survient des troubles trophiques, etc.

Quel traitement convient-il défaire?

J'ai déjà dit que tout traitement chirurgical est inutile : non seulement il ne faut pas tenter de relever une vertèbre enfoncée, mais il n'y a pas lieu de réduire les fragments, même en cas de déformation appréciable avec lésion médullaire ; on agit ainsi trop en aveugle. La principale indication est d'immobiliser le malade. La gouttière de Bonnet remplit bien ce but; un de mes internes eut la patience d'en construire une en plâtre, moulée sur le blessé, et le résultat fut satisfaisant. Il faut surveiller la production des eschares ; tenir le blessé dans un état de propreté extrême ; le coucher autant que possible sur un matelas d'eau et se servir, si l'on peut, d'un lit mécanique ; le sonder aussi souvent que cela est nécessaire en se servant toujours d'une sonde soigneusement lavée dans une solution phéniquée ; si les urines s'altèrent, deviennent ammoniacales, on fera des injections dans la vessie avec une solution d'acide borique.

Plus tard on surveillera l'attitude des membres, on fera porter au malade certains appareils spéciaux, on électrisera ses muscles atrophiés.

2° AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DU RACHIS

On ne rencontre guère dans la pratique qu'une seule affection inflammatoire du rachis, et toujours elle revêt une forme chronique. Elle est connue sous le nom du mal vertébral ou mal de Pott. La maladie peut se développer au niveau de l'articulation occipito-atloïdo-axoïdienne et prend alors le nom de mal sousoccipital^ mais je m'occuperai plus utilement de cette dernière affection à propos des maladies du cou.

Il y a quelques années encore, le mal de Pott était rattaché à diverses lésions du rachis : ostéite, carie, nécrose, arthrite, polyarthrite, mais aujourd'hui l'accord est à peu près unanime sur ce

point : la présence de masses tuberculeuses enkystées ou infiltrées dans le corps des vertèbres est la cause essentielle, sinon unique, du mal de Pott, notion qui n'est pas sans importance pour la direction à imprimer au traitement.

Voici comment se déroulent en général les phénomènes propres à cette affection :

On soumet à votre examen un enfant ou un jeune sujet (car le mal de Pott est spécial à fenfance et à l'adolescence), et Ton vous dit : Depuis quelque temps, cet enfant n'a plus la liberté complète de ses mouvements ; il se fatigue plus vite ; il se plaint de douleurs vagues dans le dos, de douleurs qui font le tour de la taille. Les nuits ne sont pas précisément mauvaises, mais l'enfant fait entendre des plaintes durant son sommeil. Cependant il marche, court, joue comme les autres enfants, et sa santé générale n'est pas altérée.

Vous examinez le malade et ne constatez rien d'anormal du côté de l'épine dorsale ; pressez alors avec un doigt sur la série des apophyses épineuses ; parfois vous amenez la production d'une douleur sur un point très déterminé : c'est un symptôme de haute valeur. Mettez à terre un objet quelconque et ordonnez au malade de le ramasser : au lieu de courber tout de suite le tronc par un mouvement rapide en se tenant debout sur les deux pieds, l'enfant hésitera d'abord, et vous le verrez se mettre instinctivement à genoux pour se rapprocher de l'objet, afin d'éviter à sa colonne vertébrale un mouvement de flexion.

Ces deux phénomènes : douleur à la pression limitée à une apophyse épineuse, rigidité instinctive de la colonne vertébrale, fournissent de grandes probalités en faveur d'un mal de Pott à son début et vous devez instituer sans retard le traitement convenable.

Cette première exploration vous renseigne non seulement sur l'existence probable de la maladie, mais encore sur son siège.

La maladie continue son évolution. Lorsqu'un peu plus tard vous examinez à nouveau la colonne vertébrale, un autre phénomène s'est produit, mais celui-là pathognomique. Dans le point où vous avez constaté de la douleur apparaît un relief anormal, une gibbosité : c'est une apophyse épineuse débordant plus ou moins en arrière celles qui sont au-dessus et au dessous. La saillie qu'elle forme est donc anguleuse^ et de plus elle est tnédiane^ deux caractères propres à la déviation vertébrale dans le mal de Pott.

Ce nouveau signe vous permet de suivre pas à pas la marche de

la lésion. Le noyau tuberculeux qui occupait le corps vertébral s'est ramolli et a détruit le tissu spongieux; la vertèbre s'est affaissée en avant et il en est résulté une courburebrusque, partielle, qui se traduit par une saillie exagérée de l'apophyse épineuse.

A cette période, le diagnostic est certain. Quelle autre affection pourrait avoir en effet votre malade? une scoliose? mais dans ce cas la colonne vertébrale subit une inflexion latérale et, s'il existe une gibbosité, celle-ci est latérale, régulièrement arrondie et formée par la saillie des côtes. Pour un œil un peu excercé, il n'y a aucune ressemblance entre ces deux affections. Une cyphose? l'erreur serait facile, car dans ce cas la gibbosité est médiane et formée par les vertèbres : mais la cyphose est une inflexion de la colonne vertébrale et non une coudure brusque ; elle porte sur une série de vertèbres : aussi la saillie est-elle arrondie et non anguleuse. Quelquefois, il est vrai, la tuberculose atteint plusieurs vertèbres, et la gibbosité se rapproche alors davantage de celle qui résulte de la cyphose rachitique : mais dans ce cas même la partie médiane de la gibbosité présente toujours un angle et non une courbe régulière. D'ailleurs, pour confondre ces deux affections, il faudrait faire abstraction des autres symptômes fournis parle mal de Pott, et surtout de la marche de la maladie.

Les signes constatés jusqu'à présent résultent de la présence d'un noyau tuberculeux ramolli dans un corps vertébral et de l'affaissement de ce corps, mais d'autres phénomènes peuvent apparaître par suite du retentissement de la maladie sur la moelle et ses enveloppes.

A une époque peu avancée de la maladie, quelquefois avant l'apparition de la gibbosité, le malade ressent de l'engourdisscment, des fourmillements dans les membres. Il survient parfois une paralysie, surtout de la motilité, soit incomplète, soit complète et s'étendant plus ou moins haut suivant le siège de la lésion.

Lorsque ces symptômes apparaissent, vous en concluez que l'axe médullaire est atteint. Il Test de plusieurs manières. Tantôt il survient de la pachyméningite, avec épaississement considérable de la dure-mère, d'ovi compression de la moelle; ou bien le foyer tuberculeux ramolli fait irruption dans le canal rachidien et produit un résultat analogue ; la moelle peut elle-même subir une altération plus ou moins profonde, une sclérose avec atrophie de ses cordons. Lorsqu'il y a affaissement vertébral et gibbosité, la substance nerveuse se trouve parfois comprimée, mais cette der-

nière cause de paralysie, considérée jadis comme la plus fréquente, est en réalité la plus rare, ce qui ne surprend pas. si l'on réfléchit à la largeur du canal rachidien par rapport au volume de la moelle (fig. 32) ; celle-ci est repoussée, déviée, mais conserve ses propriétés.

M. Lannelongue a observé dans quelques cas une diminution notable du volume de l'aorte au voisinage du mal de Pott, et il a pensé, non sans raison, que certaines parésies fugaces étaient sans doute le résultat de cette altération.

Si je signale ces divers points relatifs à Tanatomie pathologique du mal de Tott, c'est que le praticien devra toujours les avoir présents à l'esprit pour comprendre les symptômes qui s'en déduisent logiquement et souvent aussi pour instituer un traitement rationnel.

Un dernier phénomène apparaît encore dans le cours de la maladie, et ce n'est pas le moins grave. Le pus résultant de la fonte des tubercules et de la destruction du tissu spongieux de la vertèbre peut, avons-nous dit, pénétrer dans le canal rachidien et comprimer la moelle, mais ce n'est pas là sa marche habituelle. La collection purulente, bridée par les surtouts ligamenteux antérieur et postérieur fort résistants, se porte soit en bas, soit sur les côtés, soit môme en haut, et donne naissance à un abcès par congestion. C'est une complica,tion redoutable, fréquente, et dont le praticien doit toujours rechercher avec soin l'existence, d'autant plus que cet abcès apparaît dans un point souvent fort éloigné du siège du mal, et ne révèle en 'général sa présence par aucun signe physiologique, au moins au début.

Vous explorerez avec soin les fosses iliaques, l'attache du psoas au petit trochanter, points où l'abcès par congestion se montre de préférence. Vous explorerez également la région fessière, car le pus sort quelquefois par l'échancrure sciatique ; plus rarement il apparaît sur les côtés des gouttières vertébrales, dans le voisinage de la vertèbre atteinte. Une tuméfaction insolite et la fluctuation sont d'habitude les seuls signes qui vous conduiront au diagnostic.

Les diverses étapes que parcourt le mal de Pott sont donc marquées par les principaux signes suivants : douleur limitée à un point de la colonne vertébrale et raideur instinctive du tronc, — production d'une gibbosité, — troubles médullaires d'intensité variable, — abcès par congestion. Toutefois l'ensemble de ces signes ne se produit pas fatalement ; certains sujets échappent aux

complications du côté de la moelle et aux abcès par congestion, mais la gibbosité doit être considérée comme constante et reste un stigmate indélébile d'un mal de Pott antérieur.

Que devient un sujet atteint de mal vertébral?

La guérison est possible à toutes les périodes de la maladie, même lorsqu'il existe des abcès par congestion; chacun de nous en a observé des exemples dans sa pratique, mais c'est l'exception. Un temps très long est nécessaire pour amener une cure définitive, car celle-ci résulte de l'oblitération du foyer de carie par soudure entre elles des parois osseuses et de la production d'arcs-boutants qui soutiennent l'édifice effondré. Quelques malades sont même assez heureux pour recouvrer l'intégrité de la santé et vivre de la vie commune. D'autres guérissent, c'està-dire ne meurent pas, mais conservent des traces de la maladie : atrophies musculaires, contractures et déviations des membres, arthropathies, les lésions, en un mot, consécutives aux myélites chroniques. Enfin un grand nombre succombent, comme succombent les sujets atteints de tumeurs blanches articulaires, c'està-dire à la cachexie tuberculeuse. Ajoutons-y les complications d'origine médullaire : eschares du sacrum, lésions réno-vésicales, etc. Ajoutons encore que l'abcès résultant de la carie vertébrale est en raison de ses dimensions, de sa profondeur, de son éloignement habituel du siège primitif du mal, plus grave que l'abcès articulaire, et que l'ouverture d'un pareil foyer peut à elle seule entraîner la mort, malgré toutes nos précautions antiseptiques.

Le traitement du mal de Pott présente de réelles difficultés, et les praticiens ne sont pas tous d'accord sur certains points de la plus haute importance.

Vous êtes appelé à observer le malade aux quatre époques suivantes :

Vous soupçonnez l'existence d'un mal de Pott;

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité ;

Le malade présente des complications médullaires ;

Il existe un abcès par congestion.

Que faire au début du mal de Pott ? La principale question à résoudre est celle-ci : Faut-il condamner le malade à un repos absolu dans la position horizontale? faut-il le laisser marcher?

Nous tournons ici dans un cercle vicieux : la maladie résulte

diin mauvais état constitutionnel du sujet, il y a donc un intérêt de premier ordre à relever cette constitution chétive et surtout à ne rien faire pour Tétioler encore davantage. Or ce dernier résultat n'est-il pas à craindre à la suite d'un repos absolu et prolongé ? d'autre part, l'immobilité paraît nécessaire pour maintenir au l'epos les parties malades et ne pas troubler le travail réparateur de la nature ; pour éviter peut-être les complications médullaires.

Voici ma règle de conduite : je donne le pas à l'état général sur l'état local, et ne prescris pas le repos complet au début de la maladie. Est-ce à dire qu'il ne faille prendre aucunes précautions ? Non, sans doute ; je conseille un exercice modéré et fais tout de suite porter un corset orthopédique (je dirai plus loin, à propos de ; la scoliose, les conditions que doit, à mon avis, remplir le corset). Si l'enfant est en cours d'études, il faut interrompre ; le soumettre au régime tonique et reconstituant classique : huile de morue, bains de mer, etc. Je recommande d'éviter la fatigue et surtout les sauts brusques.

Si la douleur, au lieu d'être modérée, prenait une intensité spéciale, il faudrait sans aucun doute ordonner le repos au lit.

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité : le raisonnement précédent me paraît encore applicable. Votre malade guérira d'autant plus que sa santé générale sera meilleure : soumettez-le donc à une bonne hygiène, c'est-à-dire à un exercice modéré. Quant à la colonne vertébrale, soutenez-la; immobilisez-la avec un bon tuteur ; le travail de réparation du foyer de tuberculose se fera dans la position verticale aussi bien que dans la position horizontale, du moment où vous ne le troublerez pas par des exercices immodérés. Rœser n"a-t-il pas fait cette remarque intéressante que les enfants des pauvres, abandonnés à la vie en plein air, sans aucun traitement spécial, guérissaient mieux du mal de Pott que les enfants des riches bien soignés, mais séquestrés (1) ?

Faut-il tenter de redresser la gibbosité, soit par le décubitus ventral prolongé, le décubitus dorsal, ou par des manœuvres extensives? Cette pratique n'aurait d'effet qu'avant la soudure

(1) J"ai observé daus mon service un jeune garçon entré pour une arthrite tuberculeuse du pied. 11 présentait une énorme gibbosité de la région dorsale ayant mis trois ans à se développer. Il n'avait été atteint ni de paralysie ni d'abcès par congestion et paraissait complètement guéri de son mal de Pott : or il n'avait jamais gardé le repos, mais seulement porté un corset de Sayre pendant trois mois.

entre eux des corps vertébraux détruits ou la production des jetées osseuses, et je la crois pour mon compte plus nuisible qu'utile. Je préfère laisser la nature accomplir seule son œuvre de réparation.

Le malade présente des complications médullaires. La question se trouve toute résolue; le malade doit être tenu couché et immobilisé, dans une gouttière de Bonnet, par exemple, même lorsqu'il n'existe que de la parésie. On aura recours aux divers révulsifs, surtout aux pointes de feu appliquées de temps en temps au niveau de la gibbosité. Le malade sera promené en plein air dans une voiture, exposé à une atmosphère maritime, si c'est possible.

Lorsqu'une paralysie coïncide avec une gibbosité, la tentation est grande d'exercer une certaine extension sur la colonne vertébrale pour dégager la moelle que l'on suppose comprimée.

Mais à quelle cause est due la compression? est-ce au déplacement d'une vertèbre, à une pachyméningite, à une collection purulente ou bien à une myélite ? on ne peut le savoir et par conséquent on se livre, à mon avis, aune manœuvre aveugle capable de produire des accidents. N'est-il pas assez fréquent d'ailleurs d'observer des malades chez lesquels la paralysie disparaît spontanément ?

Lorsqu'il survient de violentes douleurs irradiantes qui peuvent être occasionnées par la compression des nerfs au niveau des trous de conjugaison, un certain degré d'extension, comme en exerce, par exemple, le corset de Sayre (j), peut arriver à calmer

(1) Voici la description du corset de Sayre, rédigée par un de mes anciens internes, M. le D'' P. Hamonic, qui l'appliqua dans mon service.

1° Préparation des bandes. — On prend de longues bandes de tartalane, ayant 4 mètres de longueur environ, sur 40 centimètres de lai^ge. On les replie sur ellesmêmes en trois doubles. On saupoudre de plâtre à mouler le double du milieu. On a soin de répandre le plâtre d'une façon bien égale. On rabat alors un des doubles sur le plâU'e étalé. Au-dessus du double rabattu on étale une autre couche déplâtre très légère, puis on rabat enfin le troisième double et on roule la bande ainsi préparée comme une bande de toile.

Il est bon de préparer ainsi cinq ou six bandes.

Il faut avoir à sa disposition :

1° De l'eau pure;

20 Defeau fortement salée, pour faire prendre le plâtre plus vite, si c'est nécessaire ;

3" De la colle de farine qui, mélangée au plâtre, en retarde la solidification;

4° Des lames de zinc ou de fer-blanc flexibles, destinées à renforcer l'appareil. On les coupe de dimension à l'aide des cisailles.

2» Position et préparation du malade. — Dans certains cas, pour redresser la

les douleurs, mais, en somme, je ne suis point partisan des manœuvres violentes dans le traitement du mal de Pott.

courbure vertébrale, on guspend le malade à l'aide de courroies qui le prennent sous les aisselles, et d'une mentonnière qui le prend sous la mâchoire.

Les courroies dos aisselles se fixent aux extrémités d'une sorte de fléau de balance auxquelles s'attachent aussi les chefs de la mentonnière.

Le fléau est suspendu, à sa partie moyenne, à une moufle à l'aide de laquelle on peut élever ou abaisser le malade.

La suspension du malade peut déterminer des accidents [dyspnée, vomissements, cyanose, asphyxie). La mort a été même observée une fois en Amérique.

Souvent il n'est pas besoin de suspendre l'enfant, ce qui évite tous ces accidents. Le malade reste alors debout, se redressant le mieux possible. 11 peut, à l'aide de ses mains, prendre un point d'appui sur un meuble voisin. Il est bon de lui faire lever les bras.

Le malade étant en place, on rabaisse sa chemise de haut eu bas sur ses jambes, en la retournant comme un doigt de gant. On garantit ainsi du contact du plâtre les jambes revêtues ou non du pantalon.

Cela fait, on applique sur le thorax un gilet très collant de soie ou de flanelle, ou bien on enduit le tronc d'une substance grasse, ou bien on ne met rien du tout. 11 n'y a en effet que peu d'inconvénient au contact direct du plâtre avec la peau.

3° Application de l'appareil. — On prend alors une bande de tarlatane plâtrée. On l'imbibe dans l'eau pure ou dans l'eau salée si on veut que le plâtre prenne vite, et on l'enroule autour du corps de l'enfant," de bas en haut, en commençant au niveau du bord supérieur des os coxaux. On remonte peu à peu jusqu'au-dessous des aiselles en formant un enveloppement exact. Il ne faut pas trop serrer, car le plâtre en se rétractant comprimerait le tronc et gênerait la respiration.

On roule de la même façon une seconde, une troisième et même une quatrième bande, si c'est nécessaire.

II est utile de renforcer l'appareil en plaçant le long de la colonne, de chaque côté de la crête épinière et même sur les parties latérales du thorax, des lames en zinc, que l'on coupe de longueur et qu'on incurve plus ou moins, de façon qu'elles s'appliquent bien exactement sur les parties. On passe au-dessus d'elles avec les bandes plâtrées. Un aide les maintient, pour qu'elles conservent leur position exacte.

Les bandes appliquées (il faut qu'il y ait sur toute l'étendue du thorax trois ou quatres bandes superposées), on termine l'appareil en le couvrant d'une bonne couche de plâtre qu'on étale et qu'on lisse à l'aide des mains.

Pour gâcher ce plâtre on met à peu près une partie d'eau et une partie et demie de plâtre.

Si on voulait en retarder la coagulation, on ajouterait une ou deux cuillerées de colle de pâte. Mais cette précaution est le plus souvent inutile. Elle a même l'inconvénient de retarder la solidification. Si on l'omet, il faut aller vite, car le plâtre n'est pas long à prendre.

Cela fait, on laisse sécher. On couche l'enfant horizontalement sur le ventre, et on lui recommande de respirer doucement.

4° Arhèvement de V appareil. — Le corset à peu près sec, on en régularise les bords qu'on déjette en dehors, pour qu'ils ne blessent pas la peau, surtout au niveau des aisselles.

Si le malade était très gêné pour respirer, on ferait une petite entaille au corset, sur la ligne médiane et en avant. Cette entaille n'aurait que quelques centimètres. 11 vaut mieux la faire en bas qu'en haut. Souvent on entaille le corset en bas et en haut en même temps. Quelquefois l'incision va du bord supérieur au bord infé-

Il existe im abcès par congestion. L'abcès par congestion se produisant souvent sans douleur, sans réaction locale, n'empêche pas en général les malades de marcher et même de se livrer à leurs occupations habituelles ; nous en avons journellement la preuve, car c'est souvent par hasard que l'on découvre le foyer.

Quelle conduite tenir à l'égard de ces abcès ? D'abord il est utile de savoir qu'ils peuvent subir une régression et disparaître spontanément; j'en ai vu des exemples pendant mon internat chez Bouvier, qui insistait beaucoup sur ce point ; toutefois le fait est très exceptionnel. En général, l'abcès augmente peu à peu de volume, provoque des phénomènes de compression variables suivant son siège, s'enflamme et finit par s'ouvrir de lui-même, soit dans une cavité voisine, soit à l'extérieur. Il constitue donc une complication d'une gravité extrême, et les malades atteints d'abcès par congestion succombent le plus ordinairement.

Sous l'influence de la méthode antiseptique, le traitement des

rieur. Dès lors il faut placer au-dessus du corset-plâtre une bande sèche pour maintenir les bords de l'appareil plus ou moins rapprochés l'un de l'autre.

Qu'on n'oublie pas que souvent un enfant gêné au début pour respirer ne l'est plus au bout de quelques heures.

Il ne faut donc pas se hâter de pratiquer à l'appareil des incisions qui ne font qu'en affaiblir la résistance.

5° Conséquences. — Ordinairement le malade éprouve un énorme soulagement. 11 peut marcher et se remuer sans douleur, etc.

L'état général ne tarde pas à se modifier aussi, le petit malade pouvant accomplir des exercices dont il était privé lorsqu'il conservait le repos au lit. -

Un détail est à signaler :

Lorsque le thorax est emprisonné dans le corset, l'anus et le périnée montent et descendent, en même temps que le diaphragme dans l'expiration et l'inspiration.

Si, à l'aide du poing, on comprime ces parties, on détermine aussitôt de la suffocation.

Il est donc nécessaire de faire asseoir le malade sur une chaise percée, ou sur un rond de cuir, afin d'éviter la compression du périnée et de la région anale.

Quelquefois le corset est trop serré et, malgré les incisions, le malade est gêné pour respirer ou accuse de la douleur.

Tout est alors à recommencer.

6° Durée. — L'appareil doit rester en place un nombre très variable de mois. Cela dépend absolument de la gravité et de la forme du mal de Pott.

Mais, de toutes façons, il est bon de le renouveler tous les quatre mois, car à la longue il se desserre un peu, soit que le plâtre cède, que l'enfant maigrisse, ou en toute autre circonstance.

Il est bon aussi, tous les quatre mois, de voir où en est la lésion vertébrale.

On enlève donc l'appareil en le coupant en avant sur la ligne médiane, à l'aide de la scie ou des cisailles.

• On fait prendre un bain à l'enfant.

On applique sur la colonne des pointes de feu, ou autre chose, si on le juge à propos, et on replace le corset de Sayre en suivant exactement la même technique.

abcès froids en général, celui des abcès par congestion en particulier, se sont profondément modifiés, et d'une façon avantageuse. Nous ouvrons couramment les abcès froids, nettoyons avec soin la cavité, grattons la paroi avec la curette tranchante, la touchons ensuite avec la solution phéniquée forte, et réunissons la peau en laissant un drain dans la poche. Si l'abcès est symptomatique d'un lésion osseuse, on enlève on même temps la portion d'os malade.

Cette méthode de traitement est-elle applicable à la cure des abcès par congestion du mal de Pott ? Quelques chirurgiens le pensent, mais je ne suis pas encore arrivé à être de leur avis. La dimension du foyer, sa profondeur, ses sinuosités, ne permettent pas de le nettoyer complètement, et encore moins d'arriver jusque sur la portion osseuse malade. A quoi donc sert de l'ouvrir, puisqu'on n'en peut obtenir la guérison et que le seul résultat sera d'établir une fistule? Je pense donc, jusqu'à nouvel ordre, que l'abcès doit être respecté, tant qu'il ne cause pas de douleur et ne menace pas de s'ouvrir, et encore faut-il, dans ces cas, le vider avec un appareil aspirateur et répéter la ponction lorsque le pus se reproduit. Après quelques ponctions, l'orifice ne se cicatrice plus et une fistule s'établit. Il est alors préférable d'ouvrir largement l'abcès, de le nettoyer, d'y établir un bon drainage, et de pratiquer chaque jour des lavages antiseptiques; c'est le meilleur moyen de s'opposer à la septicémie, qui finit néanmoins, dans la grande majorité des cas, par emporter le malade.

Le symptôme le plus commun que présentent les sujets atteints de lésion organique du rachis est la douleur ou rachialgie^ mais ce symptôme est aussi des plus vagues, puisqu'il s'applique à un grand nombre d'affections. Il en faut donc étudier avec soin les caractères pour en tirer parti au point de vue du diagnostic. Plus tard, lorsque la lésion progresse, d'autres accidents liés au voisinage de la moelle ne laissent plus de doute sur la nature de la maladie, mais c'est au début qu'il serait nécessaire d'être fixé.

Je suppose donc un sujet ace usant de la douleur sur le trajet delà colonne vertébrale : comment devez-vous procéder à son examen?

L'interrogatoire vous fera tout de suite éliminer le traumatisme.

Vous tiendrez grand compte de l'âge : s'agit-il d'un enfant ou

d'un adolescent, vous écarterez l'idée de cancer ou de syphilis et songerez surtout à un mal de Pott au début.

Vous tiendrez aussi compte du sexe : une rachialgie intense et continue est souvent chez la femme liée à une affection utérine.

Dans les deux sexes, la cause la plus commune de la rachialgie est une affection de l'appareil urinaire. Informez-vous avec soin, chez l'homme, de la manière dont se fait la miction : un rétrécisement de l'urèthre, très léger, et dont le malade ne se préoccupe même pas, est susceptible de produire une rachialgie intense et rebelle tant qu'on n'a pas découvert la cause.

Le malade a-t-il été atteint de coliques néphrétiques, songez à la lithiase rénale ; examinez les urines; explorez la vessie.

La douleur est-elle vague, disséminée sur une grande hauteur du rachis ; est-elle au contraire fixe, localisée en un point toujours le même, accusé par le malade et constaté par vous-même à la pression? dans ce dernier cas, la vraisemblance est pour une lésion organique.

La douleur s'étend-elle en ceinture, envahit-elle les membres inférieurs sous forme d'éclairs, sont-ce des douleurs fulgurantes? dans ce cas la moelle est sans doute intéressée, et ce dernier caractère des douleurs est spécial à l'ataxie locomotrice révélée d'ailleurs par d'autres signes.

La douleur est-elle continue ou bien intermittente; la continuité serait en faveur d'une lésion organique.

La douleur présente-t-elle desexacerbations. surtout nocturnes, d'une intensité telle que rien ne puisse les calmer; c'est l'un des symptômes des lésions organiques.

Il est bien entendu que vous examinerez avec soin la cavité abdo-

- minale et rechercherez l'existence de toute tumeur susceptible de

provoquer les douleurs. Vous ne trouvezpas danévrysme de l'aorte.

Ainsi donc, vous êtes en présence d'un adulte ou d'un vieillard qui se plaint de rachialgie ; il n'existe rien du côté des organes génito-urinaires ; il n'y a pas de tumeur dans le ventre : la douleur est localisée, occupe toujours le même point du rachis; est augmentée parla pression exercée en ce point ; elle est continue et présente, surtout durant la nuit, des exacerbations d'une intensité extrême : vous êtes autorisé à diagnostiquer une lésion organique.

La lésion organique la plus fréquente du rachis est le cancer, en particulier le cancer mélanique.

11 peut s'y développer primitivement, mais il est plus souvent secondaire; il apparaît sur les sujets déjà atteints de cancer dans d'autres régions, qu'ils aient ou non subi une opération.

Nous rencontrons assez souvent dans la pratique le cas suivant: une femme (car ce sont presque toujours des femmes chez lesquelles j'ai observé cet accident) a été atteinte d'un cancer du sein, je suppose ; la santé générale est très bonne, mais, vers la troisième ou quatrième année après le début du néophasme (qu'il y ait eu ou non opération), surviennent dans un membre (la cuisse de préférence) des douleurs ayant le caractère de celles que je viens de signaler, mais que la malade rattache à delà névralgie ou à du rhumatisme, car il n'y a rien d'apparent. Un jour, sans violence extérieure, la malade tombe en marchant, et l'on constate une fracture du fémur. Le cancer s'était développé secondairement dans le centre de Tos qu'il avait détruit peu à peu. C'est un phénomène identique qui se produit dans le corps d'une vertèbre. Lors donc qu'un sujet atteint depuis quelques années d'un cancer se plaint de douleurs vives de la colonne vertébrale sans qu'on en trouve la cause apparente, il y a tout lieu de redouter l'existence d'un cancer secondaire.

Lorsque la maladie dure un certain temps, si le sujet ne succombe pas au progrès de la cachexie, la vertèbre s'affaisse, et on peut observer les troubles médullaires dont j'ai parlé à propos du mal de Pott : fourmillement des membres, engourdissement, paralysie, etc., le diagnostic n'est alors que trop évident.

Les calmants sous toutes les formes sont le traitement à opposer à ces cas désespérés.

Des sarcomes, des myxomes, des fibromes, des kystes, etc., peuvent se développer dans le racliis comme dans les autres points du corps, mais ces faits sont tellement exceptionnels qu'il me suffit de les mentionner. Ils se rattachent d'ailleurs à l'anatomie pathologique pure, car il n'y a pas de traitement possible. Je dois cependant insister sur les affections syphilitiques du racliis.

Lorsqu'un adulte, après avoir ressenti des douleurs plus ou moins vives, est atteint de troubles de la sensibilité ou de la motilité des membres, quelquefois de paralysie complète ; lorsque le sujet n'a pas été atteint antérieurement d'un cancer extérieur ou viscéral et qu'il ne saurait être question par conséquent d'un cancer secondaire, il faut toujours songer à

la possibilité d'un accident tertiaire : soit une gomme des enveloppes de la moelle, soit une exostose de la paroi osseuse du canal rachidien.

Le diagnostic de ces lésions est fort obscur, et jusqu'alors aucun signe spécial ne permet d'en affirmer l'existence ; toutefois, si la maladie est primitive et surtout si le sujet a été atteint de chancre induré dans sa jeunesse, ou s'il présente d'autres signes d'infection, il y a de fortes présomptions en faveur d'une affection syphilitique. Dans un cas de ce genre, survenu sur un de mes camarades d'enfance vers l'âge de quarante ans, je pus fournir des renseignements précieux aux confrères appelés en consultation, car j'avais traité mon ami autrefois pour un chancre induré suivi d'accidents secondaires graves. La paralysie, qui était complète, disparut sous l'influence d'un traitement spécifique énergique. Dans le doute, il faut d'ailleurs toujours commencer par employer ce traitement.