INFLAMMATIONS DU COU
Les affections inflammatoires du cou portent sur les parties molles ou sur le squelette. Sur les parties molles, ce sont : le phlegmon et les abcès; sur le squelette : l'arthrite cervicale et spécialement l'arthrite occipito-vertébrale appelée encore mal sous-occipital.
On y trouve encore les affections propres à toutes les régions, des furoncles, des anthrax, qui ne présente en général rien de spécial. Il convient cependant de faire une exception pour l'anthrax de la nuque que le praticien rencontre fréquemment et sur lequel je dois m'arrêter un instant.
\1 anthrax de la nuque emprunte une gravité particulière à son voisinage avec la cavité crânienne. Des veines émissaires font communiquer à ce niveau les deux circulations veineuses extra et intra-craniennes, d'oii la production possible de phlébite susceptible de se propager aux sinus de la dure-mère, de produire une thrombose et la mort. Réservez donc toujours le pronostic en présence d'un anthrax de la nuque. Lorsque le sujet est en même temps diabétique, ce dont il faut toujours s'assurer immédiatement, le pronostic en est encore aggravé.
L'anthrax de la nuque présente deux formes cliniques : la forme circonscrite et la forme diffuse, Je donne ce dernier nom à Tanthrax qui suit une marche envahissante. Il s'étend souvent alors de la ligne courbe occipitale supérieure à la septième vertèbre dans le sens vertical et d'une oreille à l'autre dans le sens transversal. L'anthrax circonscrit est celui qui, siégeant . en général sur la ligne médiane, ne s'étend pas sur les côtés et conserve le volume d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule. On a pu croire et j'ai cru moi-même jadis qu'en intervenant activement au début du mal, en pratiquant de larges et profondes incisions, on arrêtait la marche de la maladie, mais c'est une erreur : l'anthrax, s'il appartient à la variété diffuse, n'en continue pas moins son développement jusqu'à ce qu'il ait atteint les limites que je viens d'indiquer et qu'il ne franchit pas. Notre thérapeutique n'exerce aucune influence sur la marche de l'affection qui se limite d'elle-même. Pourquoi? Je n'en sais rien. Il semble qu'une certaine portion de territoire ait été occupée par une invasion de microbes, comme lorsqu'une artère, par exemple, a été oblitérée et que la gangrène poursuit fatalement son chemin jusqu'à une limite que l'on pourrait fixer à l'avance.
Il en résulte que les incisions précoces, abortives, du début, n'ont qu'un seul résultat, diminuer la douleur quand elle est excessive, et encore ce but n'est-il atteint que lorsqu'il s'agit d'un anthrax de la variété circonscrite. Yoici en effet ce qui se passe : l'anthrax, je suppose, est médian et mesure 3à 5 centimètres carrés ; vous pratiquez une incision cruciale en ayant bien soin de dépasser en tous sens les limites du mal, mais dès le lendemain la rougeur et le gonflement ébordent les incisions, d'un côté d'abord, puis de l'autre côté. Nouvelles incisions aussi peu efficaces que les premières, et le malade, qui avait espéré un grand soulagement, éprouve un énervement facile à comprendre à la suite de ces opérations successives.
J'en conclus que dans l'anthrax diffus de la nuque les grandes incisions préventives ne sont pas utiles, sont même nuisibles tant que l'affection n'est pas limitée. A ce moment, il est nécessaire de débrider largement pour faciliter la sortie du pus et des produits sphacélés, et de faire des lavages antiseptiques.
L'anthrax circonscrit m'a paru en général peu douloureux, et l'élimination se fait souvent assez bien d'elle-même pour qu'il n'y ait pas lieu de recourir aux incisions à aucune période de son évolution.
Abcès du cou.
Les abcès du cou empruntent aux dispositions anatomiques de la région des caractères propres qui obligent à en faire une étude spéciale.
Tantôt ils succèdent à un phlegmon : ce sont les abcès chauds ; d'autres fois ils se développent sans aucune réaction locale ou générale : ce sont les abcès froids., distinction qui s'impose, d'autant qu'il n'est aucune partie du corps où on les observe plus fréquemment les uns et les autres.
Après avoir établi la nature de l'abcès, il en faut déterminer le siège (je ne m'occupe que des abcès de la région antéro-latérale du cou, ceux de la région postérieure n'offrant rien de particulier à noter). Nous devons suivre à cet égard les divisions anatomiques : l'abcès occupe-t-il la région sus-hyoïdienne ou la région sous-hyoïdienne? Dans le premier cas, est-il situé sur le côté ou sur la ligne médiane? Siège-t-il dans la gaine du muscle sternocléido-mastoïdien ? Est-il développé sur la ligne médiane au voisinage du larynx ou dans l'espace thyro-hyoïdien? Ce sont autant de questions qu'il importe de résoudre pour bien comprendre l'évolution de l'abcès, sa marche et le traitement qu'il faut employer.
Quant à l'abcès froid, indépendamment de son siège, qui est également sus et sous-hyoïdien, il convient d'en établir le point de départ : est-il d'origine ganglionnaire ?résulte-t-il d'une altération des cartilages du larynx? d'une lésion du squelette?
Je crois devoir résumer ces données dans le tableau synoptique suivant :
De la région sus-hyoïdienne. .^ \ \ mediaû.
/ Chaud, v' rsus-aponévrotique.
I \ 1 sous-aponévrotique.
"^alégion ) ' ^' ^^ "'^'°'' sous-hyoïdienne. J^f^ g^SSerno-mastoïdien.
aute"ro-'j /prélaryngien,
latérale] l de l'espace thyro-hyoïdien.
du cou. . I / d'origine ganglionnaire.
> Froid ', d'origine laryngienne.
( d'origine osseuse.
Passons successivement en revue les caractères cliniques que présente chacun de ces abcès.
442 CniRURGIE CLIMQUE.
A. Abcès chaud de la région sus-hyoïdienne. — Cet
abcès est très commun. Tantôt il occupe l'angle de la mâchoire inférieure, il est latéral; tantôt il apparaît au-dessous du menton, il est médian. Le premier est beaucoup plus fréquent que le second et présente aussi à tous les égards un plus grand intérêt.
\^ abcès sus-hyoïdien latéral reconnaît presque toujours, sinon toujours, pour origine l'inflammation d'un ganglion lymphatique ; c'est au début une adénite cervicale. L'atmosphère celluleuse périganglionnaire ne tarde pas à être envahie, et il en résulte la production d'un adéno-phleçimon.
Le point de départ ordinaire est une dent malade ; d'autres fois c'est une écorchure, une plaie partant du territoire lymphatique de ces ganglions ; mais ces abcès peuvent aussi succéder à une maladie générale, à une fièvre éruptive, en particulier à la scarlatine, et prennent alors une gravité particulière.
L'inflammation se limite parfois au ganglion et peut se terminer par résolution, mais le tissu cellulaire est ordinairement envahi, et il survient un abcès.
Vous observez donc au niveau de l'angle de la mâchoire une tuméfaction considérable recouvrant la glande sous-maxillaire, comblant d'abord la dépression normale de la région sus-hyoïdienne et finissant par se porter au dehors. La peau est tendue, rouge, luisante et chaude. Très dure au début, la tumeur se ramollit après cinq ou six jours, devient pâteuse ; on y trouve de ra:'dème, ce qui vous indique qu'un foyer ne tardera pas à se former. En effet, dans les jours suivants, du huitième au dixième jour en général, la peau est de nouveau fortement tendue et dans un point vous sentez nettement la fluctuation.
Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs violentes, il ne peut écarter les mâchoires, et la température s'élève. Un léger calme survient lorsque l'abcès est formé.
Le diagnostic de phlegmon et d'abcès chaud s'impose en raison des caractères qui précèdent. Peut-être pourriez-vous songer à une inflammation de la glande sous-maxillaire, car ganglions et glande occupent une loge celluleuse commune, mais la glande s'enflamme si rarement que je n'ai pas souvenir d'en avoir vu un seul cas dans ma pratique, et les observations en sont si exceptionnelles qu'on peut négliger cette cause d'erreur.
11 n'en est pas de même de l'ostéo-périostite de la mâchoire inférieure, affection fréquente et très souvent confondueavecl'adéno-
phlegmon du cou. Il y a cependant un réel intérêt à établir le diagnostic entre ces deux affections, car la marche et le pronostic en sont différents. Dans l'ostéo-périostite, l'os étant dénudé, il survient quelquefois à la suite un point de nécrose, et une fistule persiste jusqu'à ce que le séquestre soit éliminé, d'où la production d'une cicatrice adhérente (1). Lorsque l'adéno-phlegmon est ouvert au contraire, la cicatrisation se fait en quelques jours et l'incision ne laisse que peu de traces.
Je pense que la figure 44, en permettant au lecteur de bien saisir la différence de siège entre ces deux affections, lui permettra en même temps de bien apprécier les signes qui les différencient.
Cette figure représente une coupe verticale et transversale de la région sushyoïdienne, comprenant le maxillaire inférieur et passant par la glande sous-maxillaire. On voit que le périoste qui tapisse le corps de la mâchoire pénètre dans l'alvéole et va se fixer sur la racine de la dent ; c'est en ce point que siège et que prend origine la périostite alvéolo-dentaire. Souvent bornée à l'alvéole et au rebord gingival, la périostite franchit parfois cette limite et se propage au corps de l'os. Il en résulte la formation d'un foyer dont le siège anatomique est représenté dans la
figure 45.
Fig. 44. — Coupe verticale et transversale de la région sus-hyoïdienne, comprenant le maxillaire inférieur et passant par la glande sous -maxillaire (schématique).
A, périoste alvéolo-dentaire.
B, périoste du maxillaire inférieur,
C, aponévrose du cou.
DDÛ, ganglions lymphatiques.
E, glande sous-maxillaire.
F, loge de la glande sous-maxillaire.
L'adéno-phlegmon du cou siège au contraire dans la loge de la glande sousmaxillaire en F (fig. 44) ou bien à son voisinage, c'est-à-dire au-dessous de la mâchoire inférieure.
De cette différence de siège on peut facilement déduire les signes propres à distinguer ces deux affections : la tuméfaction
(1) Lorsqu'on n'a pu éviter la production d'une cicatrice adhérente et déprimée, toujours extrêmement désagréable, surtout s'il s'agit d'une jeune fille, il est indiqué plus tard, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, d'enlever par une double incision elliptique cette cicatrice vicieuse afin d'y substituer une cicatrice linéaire à peine visible.
dans rostéo-périostite répond au corps et au bord inférieur de la mâchoire ; elle siège au-dessous de cet os dans Fadénophlegmon. La tuméfaction n'étant pas nettement limitée empiète sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas son maximum est la face et se porte vers la portion massétérine de la joue; — dans le second, le maximum répond au cou. Dans Tadéno-phegmon, le vestibule de la bouche est libre; — dans l'ostéo-périostite, il est douloureux au toucher; de plus, il est tuméfié et quelquefois présente de la fluctuation. Ces caractères sont pathognomoniques.
Instituez le traitement suivant : au début, tentez les résolutifs, faites des frictions d'onguent napolitain, employez les applications calmantes : cataplasmes laudanisés, compresses imbibées d'huile phéniquée, laudanisée, etc.
Lorsque vous avez acquis la certitude de ne pas obtenir la
résolution, faut-il pratiquer une incision prématurée avant d'avoir perçu la fluctuation? Ce n'est pas ma pratique ; j'attends en général, pour ouvrir, que le foyer soit formé et se révèle par une fluctuation manifeste. On ne devrait, à mon sens, pratiquer d'incision préventive que s'il survenait des phénomènes généraux graves, ou bien des accidents de compression mettant obstacle à la déglutition et à la respiration, ce qui est tout à fait rare. Une incision précoce serait encore indiquée, si le phlegmon avait une tendance à gagner les parties voisines, mais ce n'est pas le cas ici : l'adéno-phlegmon sus-hyoïdien reste limité à la région et ne gagne, je dirais volontiers jamais, les régions voisines, en particulier la région soushyoïdienne.
S'il n'est pas utile de faire une incision prématurée, il est par contre nécessaire de donner issue au pus aussitôt qu'il est collecté. Or le pus est d'abord situé très profondément à 3 ou 4 centimètres de la peau, et la fluctuation n'est alors perçue que par des doigts exercés. N'attendez donc pas pour ouvrir que le foyer soit arrivé
Fig. 45. — Schéma représentant le siège d'un foyer purulent succédant à une ostéo-périostite alvéolo-deutaire.
A, périoste soulevé.
B, foyer de l'abcès entre l'os et le périoste.
SOUS la peau. D'ailleurs, y a-t-il danger à pénétrer à cette profondeur avec le bistouri ? Non, car des deux vaisseaux sérieux de la région l'artère faciale est refoulée en haut et en arrière, et l'artère linguale est tout à fait en arrière et profondément. Vous ne rencontrerez ni veines ni nerfs importants. L'incision doit être faite au bistouri, couches par couches, et vous pouvez ensuite pénétrer dans le foyer avec une sonde cannelée. Introduisez alors le doigt pour agrandir l'ouverture profonde, mettez un drain et recouvrez d'un pansement antiseptique.
L'incision devra être faite parallèlement au bord inférieur de la mâchoire, afin que la cicatrice puisse se dissimuler plus tard dans les plis du cou.
Si le foyer était très superficiel et immédiatement sous la peau, on pourrait appliquer le traitement moderne, c'est-à-dire faire une simple ponction, l'évacuation, le lavage complet avec la solution phéniquée forte à l'aide d'une sonde en gomme, le drainage et une légère compression pour obtenir un recollement immédiat des parois du foyer. Mais ce mode de traitement ne me parait pas convenir lorsque le foyer est encore très profond et difficilement accessible.
J'ai peu de chose à dire de V abcès sus-hyoïdien médian. Il a pour foyer les ganglions qui reposent sur la face inférieure du muscle mylo-hyoïdien et l'ouverture peut en être faite facilement, car il est superficiel et sans connexion avec aucun organe important.
B. Abcès chaud de la région sous-hyoïdienne. — Les
abcès chauds de la région sous-hyoïdienne se rencontrent moins fréquemment que ceux de la région sus-hyoïdienne. Une première division clinique importante consiste à les classer en circonscrits et diffus. Ainsi, par exemple, l'abcès peut être circonscrit dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans un ganglion lymphatique, que ce ganglion occupe la ligne médiane ou le creux susclaviculaire, dans le corps thyroïde, dans l'espace thyro-hyoïdien.
L'abcès est diffus lorsqu'il occupe les diverses parties de la région sous-hyoïdienne, dont il franchit souvent les limites pour gagner les régions voisines, soit le thorax, soit la racine du membre supérieur. Cette variété est beaucoup plus grave que la précédente et mérite de fixer l'attention du praticien.
Je dirai d'abord quelques mots des abcès circonscrits, quiévo-
446 CHIRURGIE CLIMQUE.
luent d'ailleurs comme ceux de la région sus-hyoïdienne et succèdent à un phlegmon.
\u abcès de la gaine du muscle slerno-cléido-mastoïdieiivaconniûi vraisemblablement pour point de départ un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de cette gaine, et cependant il n'est pas démontré qu'il ne puisse succédera linilammation du muscle lui-même. Comme caractère particulier, le pus peut descendre en suivant la gaine du muscle qui le limite très exactement, et parvenir jusqu'à ses attaches inférieures. L'aponévrose s'amincit en ce point et n'est plus guère qu'une couche celluleuse : aussi le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel, et s'étale sous la peau.
Il convient de l'ouvrir aussitôt que la fluctuation est nettement perçue, opération qui ne réclame aucune précaution spéciale, vu l'absence d'organes importants.
Un adéno-phlegmon peut se développer sur la ligne médiane du cou en avant du conduit laryngo-trachéal ou bien dans le creux sus-claviculaire aux dépens des ganglions lymphatiques qui siègent toujours dans ces régions. L'ouverture en est généralement simple; préoccupez-vous seulement de la veine jugulaire antérieure et de la jugulaire externe, qui sont refoulées vers la peau.
Une thyroïdite suppurée est susceptible de donner naissance à une variété d'abcès du cou, variété d'ailleurs extrêmement rare, que je n'ai rencontrée pour mon compte qu'une seule fois. Les rapports du corps thyroïde avec la trachée rendent cet abcès plus grave que les précédents, en raison de la gêne qu'il peut apporter dans la respiration. Il est possible que des indications spéciales naissent de ce fait et obligent à faire un débridement hàtif ou la trachéotomie.
Reportez-vous à la hgure 42. Entre la membrane thyro-hyoïdienne et l'épiglotte existe un espace assez large renfermant un peloton adipeux et des follicules lymphatiques. Un abcès peut se développer en ce pointa la suite, par exemple, d'une laryngite. On conçoit la gêne qu'il est susceptible d'apporter dans la respiration en déprimant l'épiglotte sur l'orifice supérieur du larynx. Cet abcès se manifeste par un gonflement siégeant au-dessous de l'os hyoïde, entre cet os et le bord supérieur du cartilage thyroïde, et
c'est en ce point que l'on perçoit la fluctuation à travers la membrane thyro-hyoïdienne. Le doigt introduit dans la bouche en suivant la base de la langue permettrait également d'arriver à reconnaître la présence du pus. On a même conseillé d'ouvrir l'abcès par cette voie en déchirant avec l'ongle la muqueuse qui le limite. Lorsque le foyer est nettement perçu, ouvrez-le directement par la peau. La blessure d'aucun organe important n'est à redouter.
Les abcès diffus, du cou^ ceux qui succèdent en particulier à l'affection que Dupuytren avait appelée le phlegmon large du cou,
AM
Fig. 4G. — Coupe verticale antéro-postérieure du cou (schématique) destinée à faire compreudre le siège et la marche des abcès diffus du cou.
A. M, aponévrose moyenne du cou.
A. Pj aponévrose profonde.
A. S, aponévrose superficielle.
ne peuvent être bien compris que si l'on se rappelle la disposition des aponévroses du cou et en particulier de l'aponévrose moyenne, du feuillet que j'ai appelé sterno-claviculaire, en raison de ses attaches inférieures à ces deux os. Mince en haut, ce feuillet est suffisamment résistant en bas pour brider le pus et en déterminer la marche. Il divise le cou en deux espaces, l'un antérieur, l'autre postérieur. Le premier est limité en dehors par la peau, en dedans par l'aponévrose ; le second a pour limites : en dehors
l'aponévrose, et en arrière la colonne vertébrale. L'espace antérieur, très étroit en haut au niveau de l'os hyoïde, s'élargit à mesure que l'on se rapproche de la base du cou et présente en ce point une profondeur égale à l'épaisseur du sternum et de la clavicule, puisque l'aponévrose s'attache au bord postérieur de ces deux os. Il contient surtout une masse abondante de tissu cellulaire lâche et lamelleux. L'espace postérieur est irrégulier et n'a d'autre forme que celles des organes qu'il contient, c'est-à-dire tous les organes importants du cou. On y trouve en effet le larynx et la trachée, l'œsophage, les gros vaisseaux et les nerfs qui constituent le plexus brachial. Cet espace communique donc largement en bas avec le thorax derrière le sternum, avec l'aisselle derrière la clavicule.
Le pus se comportera très différemment suivant qu'il occupera l'un ou l'autre de ces espaces. L'abcès de l'espace antérieur, celui qui succède au phlegmon large, est étalé et mal circonscrit. Il peut gagner les deux cotés du cou et en occuper à peu près toute la hauteur. Il tend à se porter vers la peau. S'il fuse en bas, le pus se dirige soit au-devant du sternum, soit au-devant de la clavicule, suivant qu'il passe en avant ou en arrière du sternomastoïdien. L'aponévrose superficielle ne lui oppose qu'une faible résistance, aussi fmit-il par devenir sous-cutané et s'ouvrir à l'extérieur.
Cet abcès est accompagné de l'appareil symptomatique ordinaire, mais, circonstance importante déjà signalée par Dupuytren, il ne produit pas de dyspnée ; on le comprend aisément, puisque la trachée est protégée contre toute compression par le plan fortement tendu et solidement fixé du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale.
L'ouverture de cet abcès est simple, ne demande pas de précautions spéciales et n'expose à la blessure d'aucun organe important. Il n'en est pas de môme de l'abcès de l'espace postérieur. On doit faire rentrer dans cette variété l'abcès qui a été décrit sous le nom de rétro-'pharyiujien et dont le point de départ est sans doute un ganglion lymphatique siégeant entre le pharynx et la colonne vertébrale. L'abcès peut dans ce dernier cas être circonscrit et venir faire saillie sur les côtés du cou dans le point désigné en anatomie sous le nom d'espace maxillo-pharyngien. Il occupe parfois directement la ligne médiane, fait alors relief dans l'arricre-bouche jusqu'au point d'oblitérer l'isthme du gosier
et de provoquer des phénomènes d'asphyxie. Il faut toutefois reconnaître que cette variété d'abcès du cou est extrêmement rare. On y recherche la fluctuation, comme on le fait pour les abcès de l'amygdale, c'est-à-dire à l'aide de la pulpe de l'indicateur, et on doit les ouvrir le plus tôt possible.
Je reviens à l'abcès diffus profond du cou, qui mérite surtout d'attirer notre attention.
Quel que soit son mode d'origine, il détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême : la compression déterminée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux et en particulier sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose : débridement profond ou trachéotomie.
Que devient cet abcès, une fois formé? Bridé en dehors par l'aponévrose, il n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend au contraire à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle ; suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax, dans trois points, par le médiastin antérieur, par le médiastin postérieur ou par le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement dit, soit dans l'une des parois. J'ai vu avec le D"" Reynier un de ces abcès qui avait suivi le nerf du grand dentelé et fut ouvert sur la paroi thoraciqnc.
Le diagnostic d'un abcès du cou est facile en général, mais il faut de plus en reconnaître la variété. Or l'abcès sous-aponévrofique présente au début une grande obscurité jusqu'à ce que le [pus soit collecté, et encore lorsque le foyer est profondément situé près de la colonne vertébrale la fluctuation est-elle très diffipile à percevoir. On a pu confondre ces abcès avec des tumeurs, les anévrysmes, et c'est alors qu'il faut surtout tenir un très ^rand compte de la marche de la maladie, car lorsqu'il s'agit d'un abcès, l'affection est nécessairement d'origine récente.
Le traitement est aussi très embarrassant, non pas qu'il y ait loute sur la conduite à tenir, car l'indication est de donner issue m pus leplustôtpossiblepour s'opposer aux fusées dont j'ai parlé ; nais cette région est remplie d'organes si importants, qu'il faut
TiLLAux. — Chirurgie clinique. 29
4o0 CHIRURGIE CLINIQUE.
être certain de la présence d\m loyer avant daller à sa recherche. Ce ne serait qu'en présence d'accidents de suffocation imminente qu'il faudrait passer outre et pratiquer une incision profonde, au risque de ne pas trouver de pus et dopérer un simple débridement, ainsi qu'on le fait, par exemple, dans certains phlegmons diffus des membres.
Lors donc que Ton aura bien exactement fixé le point sur lequel doit porter l'incision, il faudra diviser les parties molles avec une grande précaution et couche par couche, comme s'il s'agissait d'une ligature d'artère.
C. Abcès froids du cou. — Les abcès froids du cou reconnaissent presque toujours pour cause la fonte d'un ganglion lymphatique tuberculeux et siègent le plus ordinairement dans la région sus-hyoïdienne. On les rencontre d'ailleurs partout où l'anatomie signale la présence de ganglions normaux.
Un cartilage du larynx nécrosé, la carie de l'une des vertèbres cervicales, peuvent également donner naissance à un abcès froid du cou qui se rattache aux abcès par congestion, mais ils sont presque négligeables dans la pratique, en raison de leur rareté.
Il est à peine utile d'insister sur le diagnostic de ces abcès, tant il est simple : une tumeur lisse, régulière, lluctuante, sans changement de couleur à la peau et à peu près indolente, tels sont les caractères qui les font reconnaître.
La thérapeutique des abcès froids s'est modifiée du tout au tout dans ces dernières années, en raison des idées théoriques dominantes sur lesquelles je reviendrai plus loin en étudiant le lymphome du cou. Jadis, c'est à peine si l'on osait toucher à un abcès froid ; ce n'est que lorsqu'il menaçait de s'ouvrir spontanément qu'on l'évacuait à l'aide d'une ponction aspiratrice. Voici la pratique actuelle généralement employée.
L'abcès est ouvert au bistouri, la paroi en est grattée avec la cuiller tranchante, de façon à bien enlever toute la membrane pyogénique ; la cavité est ensuite touchée avec un tampon de ouate imbibée de solution phéniquée forte. On applique quelques points de suture, si c'est nécessaire, un drain et un pansement antiseptique. On peut ainsi guérir un abcès froid en quelques jours, mais il est possible aussi qu'il continue à suppurer et reste fistuleux. j
D'autres chirurgiens se sont bien trouvés d'injecter dans l'abcès un mélange déther et diodoforme. C'est un moyen à employer.
Lorsque l'abcès est assez volomineiix et qu'il s'agit surtout d'une jeune fille, je commence par faire une évacuation simple avec l'appareil Dieulafoy, afin d'éviter toute cicatrice, et ce n'est qu'en cas de récidive que je conseille l'ouverture et le grattage. Il faut d'ailleurs savoir qu'un abcès froid du cou traité chirurgicalement laisse à la suite des cicatrices beaucoup moins désagréables que lorsqu'il est abandonné à lui-même.
Arthrite occipito-vertébrale. — Mal sous-occipital.
Le mal sous-occipital est, comme le mal de Pott, une affection propre à l'enfance et à l'adolescence. Ces deux maladies sont d'ailleurs de la même nature, c'est-à dire presque toujours, sinon toujours, d'origine tuberculeuse. Si j'ai cru devoir cependant faire un chapitre à part de la tumeur blanche des articulations de la tête avec le cou, c'est à cause de quelques caractères spéciaux en rapport surtout avec le voisinage du bulbe rachidien.
La profondeur où siègent les parties malades en rend l'exploration directe fort difficile, mais l'attitude d'un sujet atteint du mal sous-occipital est tout à fait caractéristique : il tient sa tête droite ou inclinée latéralement, mais fixe, absolument immobile. S'il veut regarder à droite ou à gauche, il meut le tronc tout d'une pièce ou bien tourne les yeux. Lorsqu'étant couché il veut changer sa tête de place, il la saisit instinctivement entre ses deux mains pour éviter le moindre mouvement. C'est qu'en effet tout mouvement, spontané ou provoqué, est extrêmement douloureux. Le malade est pâle et amaigri.
La douleur au niveau de la fossette de la nuque l'immobilisation de la tête sont donc les deux principaux signes qui permettent de soupçonner l'existence d'un mal sous-occipital, surtout au début. Plus tard, l'existence d'un abcès de voisinage et la débilité générale du malade rendraient le diagnostic certain.
Le praticien peut, au début, se demander s'il ne s'agirait pas d'un torticolis par contracture musculaire, qui lui aussi, détermine de la douleur et immobilise la tête. L'erreur est certes possible, surtout s'il s'agit d'un torticolis postérieur dans lequel les sterno-mastoïdiens sont intacts.
Voici, je pense, les éléments du diagnostic différentiel :
Le mouvement de rotation de la tête est beaucoup moins prononcé dans le mal sous-occipital que dans le torticolis musculaire ;
4o2 CHIRURGIE CLINIQUE.
souvent même il n'existe pas ou bien existe du côté malade contrairement à ce qui a lieu dans le torticolis. La douleur dans le torticolis siège de préférence sur les parties latérales, au niveau des apophyses transverses et du côté opposé à celui où la tète est inclinée ; je la crois due à la distension des ligaments. Dans le mal sous-occipital, la douleur est diffuse, occupe toute la région, rayonne môme dans les régions voisines, et on la provoque en pressant sur la ligne médiane au niveau de la fossette de la nuque.
L'immobilisation de la tête existe bien dans ces deux affections, mais elle n est pas la môme, et c'est à l'analyse des mouvements qui n'a peut-ôtre pas jusqu'ici attiré suffisamment l'attention des praticiens que j'attache le plus d'importance dans l'établissement du diagnostic.
D'abord l'immobilisation n'est pas aussi absolue dans le torticolis que dans le mal sous-occipital, mais, de plus, rappelez-vous les détails suivants. Cette dernière affection a pour siège les articulations de l'occipital avec l'atlas et de l'atlas avec l'axis : or, quels sont les mouvements physiologiques propres à ces deux articulations? Les condyles de l'occipital exécutent sur l'atlas un très léger mouvement dans le sens vertical et il se produit lorsque, par exemple, nous inclinons la tête pour dire : oui. L'atlas pivote sur l'axis, et le mouvement se produit lorsque, par exemple, nous faisons un très léger signe de tête pour dire : 7ion. Recherchez donc avec soin l'existence de ces deux mouvements : dans le torticolis musculaire, quel que soit le degré de contracture des muscles, ils sont toujours possibles, môme faciles et non douloureux. Dans le mal sous-occipital, an contraire, même au début, ils sont difficiles ou impossibles et douloureux.
Le mal sous-occipital entraîne presque toujours la mort. Aux causes habituelles s'ajoute ici une cause particulière de mort subite, la compression du bulbe par l'apophyse odontoïde lorsque le ligament transverse se rompt ; j'ai vu un jeune homme mourir instantanément en descendant de son lit. Prévenez la famille de la possibilité de cet accident.
La principale indication à remplir dans le traitement de cette affection est de maintenir la tôte le mieux possible, et j'ai l'habitude à l'hôpital d'appliquer un appareil plâtré qui prend la tôte, le cou et les épaules. Des révulsifs locaux, des pointes de feu répétées sur la nuque et la meilleure hygiène possible, compléteront le Iraitemenl.
AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU. 4b3
