TUMEURS DU COU

Lorsqu'un sujet se présente avec une tumeur du cou (et presque toujours elle occupe la face antéro-latéralej, votre premier soin est d'en déterminer le siège exact : occupe-t-elle la région sushyoïdienne latérale ou médiane, la région sous-hyoïdienne latérale ou médiane, le creux sus-claviculaire ? Le siège vous fournira déjà des présomptions sur le point de départ du produit morbide : les tumeurs latérales sont le plus souvent d'origine ganglionnaire, tandis qu'une tumeur médiane aura sans doute des connexions intimes avec le larynx, la trachée et surtout le corps thyroïde.

Dans le cas de tumeur médiane ou médio-latérale, faites avaler le malade et suivez des yeux le mouvement qui se produit au niveau de la tumeur. Si celle-ci s'élève brusquement en même temps que le cartilage thyroïde, au second temps de la déglutition, c'est que le néoplasme est en continuité avec le conduit laryngo-trachéal, et suivant la hauteur du cou qu'il occupe vous lui assignerez comme point de départ probable : le larynx, le corps thyroïde ou la trachée-artère.

Préoccupez-vous alors de la consistance : la tumeur est-elle solide, liquide ou gazeuse, apportez le plus grand soin à cette exploration, car l'absence d'un point d'appui résistant la rend plus difficile que dans la plupart des autre régions du corps. La tumeur gazeuse ou trachêocèle est plutôt une curiosité pathologique, aussi ne ferai-je que la mentionner: j'en dirai autant du goitre aérien.

La véritable division clinique des tumeurs du cou est donc celle-ci : tumeurs solides, tumeurs liquides.

Les tumeurs solides du cou ont le plus souvent pour point de départ les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région, ce sont les tumeurs ganglionnaires. Elles peuvent aussi siéger dans la glande sous-maxillaire, dans le corps thyroïde ou dans le larynx. Enfin on peut observer au cou les tumeurs communes à toutes les régions, et en particulier le lipome et le fibrome.

Les tumeurs liquides (je laisse de côté les abcès froids dont je me suis occupé plus haut) sont des kystes avec toutes leurs variétés ou des anévrysmes.

Je suivrai cet ordre dans ma description.

A. — Tumeurs solides du cou.

a. Tumeurs ganglionnaires. — Les ganglions lymphatiques occupent principalement l'angle delà mâchoire, la bifurcation de la carotide primitive, et c'est en effet à ce niveau qu'elles se développent le plus souvent. Cependant il existe des ganglions disséminés sur tous les points du cou, en sorte que Ton peut trouver partout ce genre de tumeur. Je signale en particulier ceux qui siègent au-devant du conduit laryngo-trachéal sur la ligne médiane et qui pourraient être confondus avec Tisthme du corps thyroïde.

Il est en général facile de reconnaître une tumeur ganglionnaire : ordinairement inégale, irrégulière, mobile, de consistance élastique et constituée par l'agglomération d un certain nombre de ganglions voisins, elle est indolente et se développe parfois rapidement. Lorsqu'un seul ganglion est envahi, la tumeur est lisse, régulièrement arrondie, mobile sur la peau et sur les parties profondes tant qu'il ne s'est pas développé de phénomènes inflammatoires. On pourrait alors très bien la confondre avec un fibrome ou un adénome, car les signes objectifs sont identiques, mais le lymphome est bien rarement unique, on trouve d'autres ganglions engorgés soit au voisinage, soit du côté opposé du cou. De plus, le développement du lymphome est plus rapide, sans parler de la constitution du sujet et de diverses autres lésions de même origine sur les yeux, le nez, etc., qui viennent éclairer le diagnostic.

S'il est aisé de reconnaître qu'une tumeur du cou est développée aux dépens des ganglions lymphatiques, il ne l'est pas toujours autant d'en reconnaître la nature intime. Plusieurs circonstances en effet peuvent produire l'engorgement ganglionnaire, par exemple : une lésion de voisinage ; un eczéma du nez, des oreilles, de la face ; un chan.cre des lèvres ; un épithélioma des lèvres, de la cavité buccale, de l'œsophage ; le ganglion peut être simplement hypertrophié (lymphadénome) ; il peut être envahi par du tissu sarcomateux (lympho-sarcome), par du tubercule.

Deux maladies constitutionnelles, la leucocythémie et l'adénie. se traduisent souvent à l'extérieur par un engorgement ganglionnaire du cou d'un volume souvent très considérable. Dans les deux cas, ce sont des lymphadénomes, avec cette différence que la leucocythémie s'accompagne d'une augmentation considérable

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU. 4a5

du nombre des globules blancs du sang, tandis que dans l'adénie le rapport reste le même entre les globules rouges et les globules blancs.

Il suffit en général d'un peu d'attention pour reconnaître que la tumeur ganglionnaire est secondaire et produite par une éruption quelconque, par la syphilis ou le cancer. Mais, lorsque la tumeur est p?'imitive , l'embarras est plus grand. Toutefois le sarcome et le carcinome primitifs des ganglions sont des affections rares et souvent le microscope seul peut décider la question.

Cependant, lorsqu'une tumeur du cou, de la région sus-hyoïdienne latérale, par exemple, est dure, inégale, bosselée, adhérente aux parties profondes, très douloureuse ; lorsqu'elle s'est développée rapidement, il est très probable que vous êtes en présence d'un cancer primitif des ganglions.

Est-il possible de reconnaître un lymphadénome simple, c'està-dire une hypertrophie locale du tissu ganglionnaire, du lymphadénome qui se développe au cours de la leucocythémie ou de l'adénie ? Ce diagnostic présente un haut intérêt pratique, puisque l'ablation d'un lymphadénome simple est à la rigueur rationnelle, tandis qu'il serait absurde d'enlever les ganglions dans les deuxautres circonstances.

En s'en rapportant aux phénomènes locaux seuls, le diagnostic est impossible, car la tumeur se présente avec les mêmes caractères dans les trois cas : c'est-à-dire qu'elle est lisse, régulière, mobile et indolente. C'est dans l'état général qu'il faudra rechercher les éléments du diagnostic. Et d'abord, lorsqu'un sujet ayant dépassé la trentaine, dont la santé jusqu'alors a été bonne, n'ayant jamais présenté aucun engorgement ganglionnaire, est atteint d'un lymphadénome du cou, il faut songer à la leucocythémie ou à l'adénie, car l'engorgement simple est plutôt une affection de la jeunesse. Recherchez alors s'il n'existe pas des tumeurs de même nature de l'autre côté du cou, sous les aisselles, dans les aines, dans le mésentère, etc.; vérifiez l'état de la rate, celui de la peau, etc. ; si vous constatez que ces diverses régions sont affectées de tumeurs semblables, ce n'est pas un lymphadénome simple. Examinez alors le sang : s'il y a augmentation des globules blancs, concluez à la leucocythémie ( Virchow); si vous n'en trouvez pas, c'est de l'adénie (Trousseau).

Un autre point du diagnostic présente encore de sérieuses difficultés.

4d6 chirurgie CLINIQUE.

L'engorgement primitif des ganglions du cou est très souvent, le plus souvent, lié à la tuberculose, dont il n'est qu'une manifestation, et d'autre part il n'est pas douteux qu'il existe des lymphadénomes simples, non tuberculeux. Peut-on les distinguer en clinique? D'après les signes physiques, je ne le crois pas; on ne peut que soupçonner le disgnostic en se basant sur l'état général du sujet, lorsqu'il se rencontre d'autres signes de tuberculose.

Le traitement des tumeurs ganglionnaires du cou est médical et chirurgical. La plupart des chirurgiens, et je suis du nombre, se sont jusqu'à ce jour contentés du premier : frictions iodurées, applications de teinture d'iode, médication interne reconstituante. D'autres ont conseillé l'ablation de ces tumeurs; mais le traitement chirurgical doit reposer évidemment sur un diagnostic exact de la nature de la lésion, et nous venons de voir que ce diagnostic est loin d'être facile.

Vous commettriez une grosse faute en enlevant un lymphadénome symptomatique d'une leucocythémie ou d'une adénie. C'est pour ces cas que M. Reclus a conseillé l'injection interstitielle de quelques gouttes de liqueur de Fowler et il dit en avoir obtenu des résultats favorables. Devez-vous enlever un lymphadénome simple? Je n'y vois pas en général un grand avantage. La tumeur est rarement unique, et il est très possible qu'après son ablation une autre se développe à côté ou du côté opposé.

Il est sans doute indiqué d'extirper un lympho-sarcome, mais comment le distinguer cliniquement d'unlymphadénome?

Faut-il enlever les ganglions tuberculeux? Un certain nombre de médecins professent aujourd'hui que la tuberculose est une affection primitivement locale ; que le bacille introduit on ne sait comment dans l'économie se cantonne d'abord dans un organe, un ganglion lymphatique, par exemple, y séjourne un certain temps, et envahit ensuite d'autres parties du corps. Pour ceux qui professent cette doctrine, la réponse n'est pas douteuse, mais il faut reconnaître que ce n'est encore qu'une hypothèse.

Au résumé, lorsqu'une tumeur ganglionnaire du cou est unique^ lorsqu'elle s'est développée depuis un certain temps et a résisté au traitement médical, je pense qu'on en peut pratiquer l'ablation, quelle qu'en soit la nature. Hors ce cas, qui d'ailleurs est 1res rare, je conseille l'abstention.

L'extirpation de ces tumeurs n'est pas sans présenter quelques dangers, surtout vers la bifurcation des carotides ou bien au-

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU. 4o7

dessous du sterno-mastoïdien : elles reposent en effet directement sur les grosses veines du cou et en particulier sur la veine jugulaire interne, avec les parois de laquelle peuvent exister des adhérences.

Lorsque des ganglions tuberculeux, caséeux, sont ramollis, le traitement est alors tout indiqué ; il convient, comme pour les abcès froids, d'ouvrir la coque ganglionnaire et d'en enlever le contenu avec la cuiller tranchante.

b. Tumeurs de la glande sous-maxillaire. — Les tumeurs de la glande sous-maxillaire sont très rares, surtout si on les compare à celles qui se développent si souvent dans la parotide : aussi les signalerai-je rapidement. Il ne faut pas comprendre sous le nom de tumeur la tuméfaction subite de la glande sous-maxillaire qui survient parfois à la suite de l'obstruction du canal de Warthon par un corps étranger ; la salive s'accumule alors dans la glande et la distend; c'est une sorte de colique salivaire qui provoque une douleur d'une intensité extrême. Dans un cas oii l'accident s'était produit brusquement pendant le repas, les phénomènes disparurent instantanément à la suite du cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai à l'aide d'un stylet fin.

En présence d'une tumeur de la région sous-maxillaire, le praticien doit se poser les deux questions suivantes : Siège-t-elle dans la glande sous-maxillaire? Quelle en est la nature?

La loge de la glande sous-maxillaire contient un certain nombre de ganglions lymphatiques ; ces ganglions se confondent si intimement avec la glande qu'il est souvent difficile de distinguer dans une tumeur ce qui appartient à l'un ou à l'autre de ces organes. En voici un exemple : le 4 août 1886, le jour même où j'écrivais ce chapitre, j'opérai à l'Hôtel-Dieu un homme atteint d'épithéliome du plancher de la bouche, et je commençai par enlever un ganglion sous-maxillaire assez volumineux. Or je constatai au cours de l'opération et encore mieux après que ce ganglion n'était autre que la glande sous-maxillaire elle-même indurée et dégénérée, complication tellement rare que je n'y avais même pas songé.

Cependant il est un élément important de diagnostic (voirfig. 45): les glanglions lymphatiques sont le plus ordinairement placés en arrière de la glande, entre celle-ci et l'angle de la mâchoire, de telle sorte qu'en réalité la tumeur ganglionnaire n'occupe pas

exactement le même siège anatomique que la sous-maxillaire. Si donc une tumeur est située au niveau de la partie moyenne de l'espace compris entre le menton et l'angle de la mâchoire, son point de départ est probablement la glande salivaire. Est-elle, au contraire, plus rapprochée de l'angle de la mâchoire que du menton, son origine est sans doute ganglionnaire. Je me basai sur ce signe, tiré du siège précis du néoplasme, pour diagnostiquer une tumeur de la glande sous-maxillaire que j'opérai à l'Hôtel- Dieu en mai 1886, et l'événement me donna raison.

Fig. 47. — Figure destinée à montrer le rapport respectif de la glande sous-maxillaire et des ganglions lynipathiques.

(j.L, ganglion lympliatiquo.

G. S. M, glande sous-maxillaire.

Un signe important devrait a priori résulter de l'examen du canal de Warthon. En effet, s'il ne s'écoule pas du tout de salive par le conduit du côté correspondant, on en peut conclure au siège glandulaire et à la dégénérescence de la glande : mais le plus souvent le parenchyme, n'étant pas détruit, est seulement refoulé et continue à sécréter de la salive.

Une autre présomption est tirée de la marche de la maladie. La tumeur ganglionnaire se développe en général rapidement ; en quelques jours môme elle atteint parfois un volume assez considérable ; de plus, elle reste rarement stationnaire pendant des

années : elle régresse, ou bien s'enflamme et suppure. — La tumeur primitive de la glande sous-maxillaire (je laisse de côté le cancer) se développe lentement et graduellement, comme celles de la parotide ou de la mamelle : après des mois ou des années, elle parviendrait seulement au volume qu'un ganglion peut acquérir en quelques semaines ; de plus, elle n'offre pas dans son volume les oscillations si fréquentes de la tumeur ganglionnaire.

Il est un dernier caractère également important. J'ai dit, au chapitre précédent, que les tumeurs ganglionnaires étaient rarement uniques, on en trouve presque toujours plusieurs agglomérées ou disséminées : or une tumeur de la glande sous-maxillaire est unique.

Vous tiendrez compte enfin de l'âge et de la constitution du sujet ; la jeunesse etles attributs du lymphatisme. seront en faveur d'une tumeur ganglionnaire.

Au résumé, si la tumeur est unique^ si la marche en a été lente et graduelle, si elle occupe la partie moyenne de l'espace compris entre le menton et l'angle delà mâchoire, il y a de fortes présomptions en faveur d'une tumeur de la glande sous-maxillaire.

Quelle est sa nature? Il est inutile de répéter ici ce que j'ai développé assez longuement à propos des tumeurs de la parotide (Yoir p. 297). Préoccupez-vous surtout de bien constater si la tumeur est encapsulée et par conséquent énucléable, ou bien si elle est adhérente et fusionnée avec les parties voisines. Quant à savoir s'il s'agit d'un adénome, d'un fibrome, d'un sarcome, d'un myxome, etc., c'est le plus souvent affaire de laboratoire et non de clinique.

On observe cependant dans laglande sous-maxillaire une tumeur d'une nature toute spéciale et à laquelle il faut songer : c'est celle qui résulte de la présence de calculs dans son intérieur. Elle est alors dure, inégale, bosselée, et pourrait être confondue avec un chondrome. Il serait utile dans ce cas de pratiquer le cathétérisme du canal de Warthon, qui permettrait peut-être de sentir un corps dur. La suppression de la sécrétion salivaire résulte parfois de l'oblitération du canal excréteur, et les malades éprouvent alors de vives douleurs.

L'ablation des tumeurs de la glande sous-maxillaire est une opération très simple, surtout quand la tumeur est encapsulée ; une incision parallèle au bord de la mâchoire en permet une rapide énucléation et le malade est guéri après quelques jours.

L"artère faciale est le seul organe susceptible dètre rencontré sous le bistouri. Il en serait autrement, si la tumeur était adhérente : la dissection devient alors minutieuse et doit être faite à petits coups ; cependant l'opération reste relativement facile et exempte de dangers.

c. Tumeurs; du muscle sterno-cléido-mastoïdien. — On pourra vous présenter (rarement, il est vrai) un enfant nouveau-né portant sur le trajet du sterno-cléido-mastoïdien une tumeur dure, du volume dune noisette ou dune noix, fusionnée avec le muscle. L'opinion courante est qu'il s'agit d'un hématome développé pendant le travail de l'accouchement. Ces tumeurs disparaissent peu à peu d'elles-mêmes sans traitement spécial.

Le sterno-mastoïdien est un siège d'élection pour les gommes. Le diagnostic en est très simple et il suffit en général d'y songer pour éviter toute erreur. Une tumeur diffuse, sans limite bien appréciable, incorporée aux fibres musculaires, développée rapidement en quelques semaines, sans traumatisme et indolente, ne peut être que de nature gommeuse. Evoluant d'ailleurs à l'instar des gommes, elle ne tarde pas à se ramollir, à s'ulcérer, et prend alors l'aspect tout à fait caractéristique propre à ce genre de tumeurs (bords décollés, taillés à pic, etc.).

Le traitement spécifique en a rapidement raison.

d. Tumew'fi solides du corps thyroïde. — Les tumeurs solides du corps thyroïde (les tumeurs liquides seront étudiées plus loin), restées jusqu'à notre époque dans le domaine à peu près exclusif de l'anatomie pathologique, occupent une large place dans la clinique depuis qu'on en pratique couramment l'ablation.

Il convient tout d'abord d'établir une distinction sur laquelle on n'insiste pas suffisamment et dont l'importance est grande, ainsi que je le montrerai dans un instant.

La tumeur du corps thyroïde n'est souvent qu'une hypertrophie partielle ou totale de la glande, c'est un goitre proprement dit. Tantôt l'hypertrophie porte également sur tous les éléments de la glande, goitre simple, ou plus spécialement sur l'un de ses éléments, les vaisseaux, par exemple, goitre vasculaire, anévrysmatique. Ce n'est donc pas en réalité une tumeur dans le sens où nous comprenons ce mot en pathologie.

D'autres fois il se développe dans l'épaisseur du corps thyroïde, comme dans la parotide, la glande mammaire, etc., un produit de nouvelle formation, un néoplasme, présentant une nature variable : le plus souvent, c'est du sarcome ou du cancer. Ce produit refoule peu à peu le tissu normal, l'atrophie plus ou moins complètement. Voilà la véritable tumeur du corps thyroïde.

Lors donc qu'on s'est assuré, en faisant exécuter au malade un mouvement de déglutition, que la tumeur du cou siège bien dans le corps thyroïde, il faut résoudre cette seconde question.

S'agit-il d'une hypertrophie partielle ou totale de la glande? Est-ce un néoplasme?

La solution est ordinairement facile.

Dans l'hypertrophie, la glande a souvent conservé sa forme normale ; on distingue les deux lobes et l'isthme. La maladie date d'un grand nombre d'années, s'est développée lentement, progressivement. Elle constitue sans doute une difformité considérable, mais le plus souvent ne cause pas de douleurs, n'entrave pas la fonction des organes voisins : la déglutition et la respiration se font bien. C'est en somme un organe quintuplé, décuplé de volume, si l'on veut, mais gênant seulement par son poids, comme on le voit si communément dans les pays où le goitre est endémique.

La tumeur proprement dite occupe soit l'un des lobes, soit l'isthme, ou bien ces trois points à la fois, mais elle constitue une saillie nettement limitée et ne rappelle en rien la forme normale du corps thyroïde. Souvent régulière et lisse, quelquefois inégale et bosselée, elle s'est, en tout cas, développée assez rapidement et provoque généralement des troubles physiologiques graves.

Poursuivons le diagnostic. Nous avons reconnu qu'il s'agissait du corps thyroïde et d'une tumeur développée dans son épaisseur. Quel genre de tumeur? L'anatomie pathologique a démontré qu'on rencontrait le plus souvent du sarcome ou du cancer : pouvons-nous le reconnaître en clinique ? Non, d'une manière absolue, surtout au début, alors qu'une intervention chirurgicale est possible. Ce n'est, d'ailleurs, pas très nécessaire. Ce qu'il importe par-dessus tout de savoir, le voici : la tumeur jouit-elle d'un certain degré de mobilité sur les parties profondes, est-elle encapsulée? La tumeur, au contraire, fait-elle corps avec les organes sous-jacents, est-elle privée de toute mobilité propre?

Cette constatation est si importante qu'elle devra vous décider à intervenir ou à repousser toute opération. Elle présente sans

doute quelques diflicultés, mais on parvient en général à l'établir, même pour les tumeurs occupant toute la région antéro-latérale du cou. Employez dans ce but la manœuvre suivante : le sujet étant assis devant vous, la tête étendue et appuyée, imprimez avec le pouce, à la partie inférieure de la tumeur, un petit mouvement brusque de bas en haut; si la tumeur se déplace, et le déplacement est évidemment très léger lorsqu'il s'agit d'une grosse tumeur, c'est qu'elle n'adhère pas ou du moins qu'elle n'est pas fusionnée avec les parties sous-jacentes, celles-ci étant fixes dans la position donnée à la tète. La même exploration, pratiquée dans le sens transversal du cou. ne fournirait aucune indication, car les organes sont mobiles dans ce sens et la tumeur pourrait se mouvoir avec eux.

Une tumeur du corps thyroïde provoque des troubles physiologiques variés qui sont loin d'être en proportion de son volume. J'opérai à la même époque deux malades : un jeune homme de vingt-cinq ans et une femme de soixante ans. La tumeur du jeune homme occupait toute la hauteur et la largeur de la région antérolatérale du cou (fig. 46) et ne provoquait pas d'accidents ; la tumeur de la femme avait à peine le volume d'un œuf de poule et donnait lieu à des accès de dyspnée d'une intensité telle que la vie était à chaque instant menacée. Les accès disparurent aussitôt après l'opération pratiquée sans chloroforme et supportée avec une admirable énergie.

La dyspnée résulte certainement de la pression exercée par la tumeur sur la trachée-artère, mais aussi de la pression sur le pneumogastrique et le récurrent, car elle n'est pas en rapport avec le degré de déformation de la trachée. J'ai vu ce conduit, aplati comme un fourreau de sabre, provoquer une dyspnée beaucoup moindre que celle qu'éprouvait la femme citée plus haut et dont la trachée était à peine comprimée. Dans ce cas, il est vrai, la tumeur était médiane et située au-dessus de la fourchette sternale, sans cependant être rétro-sternale.

Les tumeurs du corps thyroïde donnent parfois naissance à un ensemble de signes ressemblant beaucoup à ceux ({ue détermine la maladie de Basedow, appelée encore goitre exophthalmique. C'est mi point intéressant sur lequel je désire attirer un instant l'attention du lecteur.

Le goitre exophthalmique se présente avec les caractères clini-

qiies suivants : saillie des yeux, tuméfaction du corps thyroïde, palpitations violentes. Aux palpitations se joint souvent la dyspnée. Quelle est la nature de ce goitre? La plupart des auteurs font jouer un rôle tout à fait secondaire au goitre lui-même ; ils le considèrent comme un effet et non comme une cause première de Taffection. Le goitre ne serait même pas indispensable pour caractériser la maladie, qui rentre d'après eux, dans un cadre purement médical. Cette opinion me semble exacte. Il existe, en effet, une maladie spéciale dont le point de départ est sans doute une altération du plexus nerveux cardio-pulmonaire donnant naissance à cet ensemble symptomatique, mais il n'est pas douteux aussi que certaines tumeurs du corps thyroïde provoquent un groupe de signes à peu près identiques. En voici deux exemples frappants ;

En 1880 se présentait dans mon service une jeune femme âgée de vingt-sept ans, en proie à de violentes palpitations, à de la dyspnée, et ne voyant plus assez clair pour travailler à l'aiguille ; elle présentait une tumeur du corps thyroïde du volume d'un gros citron. Beaucoup de médecins l'observèrent et chacun prononça le nom de goitre exophthalmique. J'hésitais beaucoup à l'opérer, car cette opération n'était pas acceptée en France et aucun chirurgien de notre temps ne l'avait pratiquée (1). Je me décidai cependant et je montrai à l'ilcadémie, quelques semaines plus tard, cette femme complètement débarrassée de tous ses accidents. Elle est restée guérie depuis cette époque.

L'année d'après, en mai 1881, je présentai à la Société de chirurgie un homme d'une trentaine d'années, atteint d'une énorme tumeur du corps thyroïde. On y constatait des battements dans certains points, du bruit de souffle; les yeux étaient tellement saillants qu'ils paraissaient sortis de l'orbite; cet homme, très émacié, ne pouvait plus ni avaler ni respirer et réclamait du secours. Je demandai l'avis de mes collègues sur la possibilité d'une intervention. La plupart, diagnostiquant un goitre exophthalmique, repoussèrent bien loin toute idée d'opération; quelques-uns la conseillèrent. Je l'opérai en présence de plusieurs collègues et en particulier de M. Esmarch : ce malade guérit, et

(1) Je tenais de Nélaton et j'avais l'habitude de raconter dans mes cours d'anatomie à Clamart que ce chirurgien, aidé de Denonvilliers et de Demarquay, avait tenté un jour l'ablation d'une tumeur du corps thyroïde; la malade était morte d'hémor-^ rhagie avant même la fin de l'opération : aussi conseillait-il vivement de ne jamais toucher à ces tumeurs.

tous les accidents disparurent. Dès le lendemain, les yeux étaient rentrés dans Forbite, ce qu'il traduisait en disant que ses paupières lui paraissaient trop larges.

Les accidents étaient dus évidemment à la compression mécanique exercée par la tumeur sur les vaisseaux et nerfs du cou.

Il existe donc deux variétés de goitre exophthalmique : lune, médicale, est liée à une altération primitive du système nerveux ; au lieu d'être cause de la maladie, le goitre en est seulement l'etïet au même titre que les palpitations et la projection des yeux en avant. Toute opération doit être évidemment repoussée.

L'autre variété est chirurgicale ; la cause première de l'atï'ection siège dans le corps thyroïde lui-même et l'ablation de la tumeui' fait disparaître les accidents.

Peut-on distinguer entre elles ces deux variétés? Les exemples cités plus haut prouvent que ce n'est pas toujours facile.

Cependant, dans la maladie de Basedow, le corps thyroïde ne renferme pas de tumeur, c'est la glande elle-même, plus ou moins hypertrophiée. Elle est souvent molle, dépressible, et peut osciller dans son volume ; quelquefois même elle a conservé son aspect normal, et, en tout cas, les troubles nerveux ont précède l'apparition du goitre. Les doigts étendus paraissent éprouver un tremblement spécial et les malades présentent rapidement un état cachectique.

Dans le goitre chirurgical, il existe une tumeur proprement dite plus ou moins volumineuse, mais bien isolée. C'est par là qu'a débuté l'affection, les troubles du côté du cœur et des yeux sont apparus plus tard. Il n'y a ni tremblement ni état cachectique.

La marche de la maladie, son mode de développement jouent donc un rôle essentiel dans l'établissement du diagnostic : de plus, ces deux affections impriment au malade une physionomie si différente qu'un praticien exercé s'y trompera rarement.

Le traitement des tumeurs du corps thyroïde est entré dans une nouvelle phase depuis quelques années. On en pratique en effet aujourd'hui assez souvent l'ablation, et avec succès. Je ne m'arrêterai pas sur le traitement purement médical; le seul utile, à mon avis, consiste à administrer de la teinture diode à l'intérieur en augmentant graduellement jusqu'à une vingtaine df gouttes par jour. On conçoit qu'il n'ait d'efficacité que dans l'hypertrophie simple et non dans les cas de tumeur.

Toute espèce de friction est absolument illusoire.

Que penser des injections interstitielles, parenchymateuses, de Luton? Ce traitement est sans doute rationnel et peut être employé avec avantage dans le goitre hypertrophique, ainsi que Fa récemment encore démontré M. Duguet, mais, à mon avis, il faut s'en abstenir dans les cas de tumeur. Une femme est morte, dans mon service, d'une tumeur du corps thyroïde. Cette tumeur était devenue inopérable, en raison de sa fusion intime avec les divers organes du cou, et il m'a semblé que les injections interstitielles pratiquées antérieurement avaient peut-être favorisé la production des adhérences.

La tumeur du jeune homme dont je donne ici le dessin, d'après la photographie avant l'opération, avait également subi en Hollande un grand nombre d'injections interstitielles de teinture d'iode, sans autre résultat qu'une augmentation de consistance.

Le chirurgien n'a donc en général le choix qu'entre l'abstention et l'ablation.

Etudions maintenant les indications et le manuel opératoire de la thyroïdectomie .

Les indications de cette opération me paraissent assez nettes, et c'est ici que la distinction entre le goitre simple et la tumeur du corps thyroïde joue un rôle important.

L'ablation, du goitre simple rentre le plus ordinairement dans le groupe des opérations dites de complaisance. La vie des sujets atteints de goitre même très volumineux n'est pas menacée elles fonctions s'exécutent normalement. C'est une question de conformation physique défectueuse. Qu'un chirurgien se décide facilement à pratiquer une op'ération de complaisance sans gravité, soit, mais ce n'est pas le cas de la thyroïdectomie, qui reste toujours, malgré nos perfectionnements modernes, une opération très sérieuse. De plus, nos confrères de la Suisse, mieux placés que nous pour observer cette affection, n'ont-ils pas remarqué que la suppression du corps thyroïde n'était pas sans inconvénient pour la santé ultérieure des sujets et provoquait souvent le myxœdème?

Je ne crois donc pas en principe que l'on doive proposer l'ablation d'un corps thyroïde hypertrophié; c'est tout au plus si Ton peut cédei' à la volonté nettement exprimée de certains sujets auxquels cette affection rend la vie insupportable et qui préféreraient plutôt recourir au suicide (j'ai opéré une jeune femme dans ces conditions).

Quant aux tumeurs, faut-il en pratiquer l'ablation? 11 convient encore de distinguer ici celles qui amènent des troubles physiologiques de celles qui n'en déterminent aucun. On doit évidemment enlever les premières. Quant aux secondes, je suis d'avis de les enlever seulement sur la demande expresse des malades. La tumeur représentée figure 48 ne déterminait, malgré son volume énorme, aucun trouble physiologique sérieux susceptible de

Fig. 48. — Tumeur du corps thyroïde. — Opération suivie de guérisoii.

compromettre l'existence du malade. J'acceptai cependant d'en pratiquer l'ablation parce que le jeune homme ne trouvait nulle part à gagner sa vie en raison de son infirmité.

Je pense d'ailleurs que l'ablation d'une tumeur du corps thyroïde expose beaucoup moins le sujet au myxœdème opératoire que celle du corps thyroïde lui-môme et par conséquent est moins grave. C'est là une distinction sur laquelle j'appelle l'attention de nos confrères de Genève. Le myxu'dème en effet paraît résulter de l'extirpation totale de la glande, et c'est pour en éviter la production que les opérateurs s'efforcent aujourd'hui de conserver une certaine j)orlion de l'organe. Or, lorsqu'il s'agit d'un héo-

plasme, le tissu glandulaire est refoule' à la périphérie, mais il n'est pas détruit; il persiste après l'ablation de la tumeur et n'en remplit que mieux les fonctions qui lui sont dévolues : n'est-ce pas ce que nous observons, par exemple, pour les adénomes de la loge parotidienne ?

Les chirurgiens, surpris de voir que la thyroïdectomie' totale n'était pas constamment suivie de l'apparition du myxœdème, ont pensé qu'une portion de la glande avait sans doute échappé au bistouri; la distinction que je propose ne fournit-elle pas l'explication de cette différence dans les résultats ultérieurs de l'opération ?

Procédé opératoire de la thyroïdectomie . — Deux circonstances principales rendent la thyroïdectomie difficile et grave : l'hémorrhagie et l'asphyxie par compression de la trachée ou par chute du sang dans son intérieur, si elle se trouve déchirée au cours de l'opération.

On a proposé de parer au danger d'asphyxie en faisant la trachéotomie préventive, pratique évidemment très rationnelle : mais est-elle toujours possible? Evidemment non. Examinez la figure 48 : la tumeur s'étendait du menton à la fourchette sternale qu'elle débordait. Pour arriver sur la trachée, il eût fallu préalablement fendre la tumeur dans toute son épaisseur, ce qui n'eût pas manqué de déterminer une hémorrhagie en nappe, impossible à réprimer et fatalement mortelle.

L' hémorrhagie constitue le principal danger de la thyroïdectomie, et c'est à bien assurer l'hémostase que le chirurgien doit surtout s'appliquer. Considérez la figure 30, vous voyez les quatre artères thyroïdiennes qui communiquent entre elles du même côté et d'un côté à l'autre, sans compter qu'il en existe parfois une cinquième, la thyroïdienne de Neubauer. Ces artères sont volumineuses et constituent un faisceau vasculaire situé à chaque angle du corps thyroïde.

Je dois présenter ici une observation d'une haute importance au point de vue opératoire et non signalée jusqu'à présent.

Dans plusieurs de mes opérations, tout en rencontrant un nombre considérablede vaisseaux, je fus surpris de ne pas trouver les gros troncs des artères thyroïdiennes ; la tumeur une fois bien découverte put être énucléée d'une façon relativement facile. C'est lorsqu'il s'agit d'une tumeur thyroïdienne que le fait se produit ;

voici comment je l'explique (j'ai essayé de le représenter par la figure 49). La tumeur, quelle qu'en soit la nature, mais principalement l'adénome ou l'adéno-sarcome siège primitivement au sein de la glande; en se développant, elle refoule peu à peu le tissu glandulaire à la périphérie, et dans cette couche extérieure sont compris les troncs vasculaires. Si donc on énuclée la tumeur, on rencontre seulement des artérioles, très nombreuses, il

Fig. 49. — Schéma représentant la disposition des artères thyroïdiennes et du tissu propre du corps thyroïde lorsque ce tissu est refoulé par une tumeur.

est vrai, se rendant dans la tumeur, mais non les troncs euxmêmes.

Si, au contraire, l'on enlève le corps thyroïde hypertrophié, on trouve forcément les artères thyroïdiennes à leur place normale, c'est-à-dire aux angles de la tumeur (lig. 50).

Le procédéjopératoire n'est donc pas absolument le môme, qu'il s'agisse d'enlever la glande ou bien une tumeur développée dans son épaisseur.

Et d'abord, faut-il endormir le malade au chloroforme? J'ai toujours commencé l'anesthésie, mais chez le malade que je pré-

sentai à la Société de chirurgie, je dus y renoncer, tant l'asphyxie était imminente dès les premières inhalations. On peut alors administrer trois à quatre grammes de chloral à l'intérieur et faire ensuite une injection sous-cutanée de 1 à 2 centigrammes de morphine : on obtient ainsi une insensibilité voisine de l'anesthésie complète (1).

Je me suis déjà expliqué sur la trachéotomie préventive.

Fiff. 50.

Schéma i-eprésentant la dispositioD des artères thyroïdiennes dans le corps thyroïde normal ou hypertrophié.

Je fais à la peau une incision en forme de U ; les deux branches verticales sont réunies en bas au-dessus de la fourchette sternale. Il en résulte un vaste lambeau que l'on relève de bas en haut. Tout en donnant tout le jour possible, ce lambeau me paraît laisser la cicatrice la moins apparente. Il doit comprendre la peau, les couches sous-cutanées et les muscles de la région sous-hyoïdienne.

S'il s'agit d'une tumeur, il faut ensuite traverser la couche glandulaire périphérique et ouvrir la capsule d'enveloppe, afin

(1) Ce malade supporta très courageusement l'opération et n'éprouva pas d'ailleurs une très grande douleur. « Ce qui soutenait mon courage, dit-il ensuite, c'est que je me sentais dégagé et respirais plus librement à mesure que l'opération avançait. »

d'arriver sur le tissu même du néoplasme. Ce temps est capital, et c'estpour ne l'avoir pas exécuté convenablement dans ma première opération et être resté en dehors de la couche glandulaire que j'éprouvai tout d'abord des difficultés insurmontables et piétinai sur place pendant plusieurs longues minutes. Enucléez ensuite la tumeur en commençant à droite et en bas, dégagez le lobe qui pénètre souvent derrière le sternum dans le médiastin antérieur et relevez-le de bas en haut. En ce point existent ordinairement de grosses veines qu'il faut couper entre deux pinces ou entre deux ligatures. Ce précepte doit d'ailleurs être suivi dans tout le cours de l'opération ; l'énucléation étant faite avec le doigt ou la spatule, il faut diviser ce qui résiste entre deux pinces.

En énucléant la face profonde, songez au nerf récurrent et dégagez-le, s'il était adhérent.

Ces adhérences profondes doivent vivement préoccuper l'opérateur ; elles peuvent exister avec le paquet vasculo-nerveux du cou, et dans un cas compliqué, dont notre collègue M. Peyrot sut se tirer très habilement, ce chirurgien dut réséquer non seulement les vaisseaux, mais encore le nerf pneumogatrique droit ; sa malade guérit néanmoins des suites de l'opération : preuve que le pneumogastrique gauche suppléait déjà celui du côté droit depuis un certain temps.

Les adhérences avec la trachée sont les plus communes et quelquefois même (je l'ai vu chez un de mes opérés) ce conduit est détruit sur une certaine hauteur, en sorte qu'après l'ablation de la tumeur il reste une vaste perte de substance. Introduisez alors tout de suite une canule à trachéotomie, une canule plus longue que les canules ordinaires, afin d'éviter son expulsion de la trachée, si le lambeau venait à être repoussé en avant (1).

S'il s'agit d'une hypertrophie du corps thyroïde, l'énucléation n'est plus possible, ou du moins n'est plus aussi facile. Il faut encore pénétrer jusqu'au tissu glandulaire en ouvrant la cap-

(1) La malade à laquelle je fais allusiou ici était une femme d'uue quarantaine d'années qui succomba le troisième jour à la suite d'un accident dont il est bon de prévenir les opérateurs. 'Avant de rabattre et de suturer le lambeau, j'y pratiquai une incision sur le point correspondant à l'ouverture trachéale pour y introduire la canule. Les choses se passèrent bien d'abord, mais il se fit dans la plaie un suintement sanguin léger, suffisant toutefois pour repousser le lambenu en avant et la canule avec lui. Celle-ci, n'étant pas suffisamment longue, sortit de la trachée, et la malade mourut asphyxiée avant qu'on ait ou le temps de lui porter secours. L'enseignement à tirer de ce cas malheureux, c'est d'avoir toujours à sa disposition une canule a trachéotomie plus longue que les canules ordinaires.

suie d'enveloppe ; procédez ensuite à petits coups ; divisez entre deux pinces ce qui résiste et préoccupez-vous des artères thyroïdiennes en arrivant aux angles de la tumeur. On a conseillé d'en pratiquer préalablement la ligature, mais je préfère le premier procédé. Mêmes précautions pour les adhérences de la face profonde avec le récurrent, le faisceau vasculo-nerveux et la trachée.

Si le corps thyroïde était très volumineux, on pourrait l'enlever par fragments en se servant d'une anse de fil de fer ou de grandes pinces à arrêt, d'après la méthode de Péan.

Faites soigneusement l'hémostase ; lavez la large plaie avec la solution phéniquée forte ; réunissez bien exactement le lambeau ; appliquez un ou deux gros drains dans le point le plus déclive et recouvrez le cou de substances antiseptiques.

e. Tumeurs du larynx. — Les tumeurs du larynx ne sont véritablement bien connues que depuis l'usage du laryngoscope. Leur étude est confinée dans une spécialité assez étroite, et nous en observons très rarement dans nos services de chirurgie générale. Aussi n'ai-je pour mon compte sur ce sujet qu'une expérience restreinte, et j'emprunte à l'excellente thèse d'agrégation de M. Schwartz un certain nombre des détails qui vont suivre.

Trois questions se posent devant le praticien :

1° Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx?

2° Quelle est la nature de la tumeur?

3° Quel traitement convient-il d'employer?

1° Le ynalade est-il atteint d'une tumeur du larynx? — Le plus grand nombre des praticiens n'étant pas familiarisés avec l'usage du laryngoscope (1), ils ne peuvent guère avoir recours qu'aux signes fonctionnels pour soupçonner la présence d'une tumeur dans le larynx.

Cependant je crois devoir établir une distinction. Le malade se présente à l'examen dans deux circonstances différentes : ou bien la tumeur est endo-laryngée et ne se révèle aux yeux ou au toucher par aucun caractère physique extérieur; — ou bien la tumeur (tout en ayant eu le larynx pour point de départ primitif)

(1) Le mode d'examen du larynx avec le laryngoscope étant décrit et figuré nu peu partout, je n'ai pas cru devoir le reproduire ici.

a franchi les limites de cet organe, soit du côté de la cavité buccale, soit du côté de la peau, et se traduit par des signes physiques appréciables. Certaines tumeurs, les polypes, les kystes, restent toujours confinés dans la cavité du larynx; d'autres, le cancer, Fépithéliome, le sarcome, se comportant ici comme dans les autres points de l'économie, finissent par envahir et déborder l'organe oii ils ont pris naissance.

Je suppose donc que la tumeur est endo-laryngée : à quels signes la reconnaîtrez-vous?

Ces signes sont fonctionnels ou physiques.

Parmi les signes fonctionnels^ le principal est V altération de la voix. Celle-ci a parfois complètement disparu ; le sujet est aphone ; ou bien la voix est rauque, modifiée dans son timbre. En général, ce sont les tumeurs insérées sur les bords ou près des extrémités antérieures des cordes vocales inférieures qui donnent lieu aux troubles de la voix les plus accentués. Toutefois, si la tumeur présente un pédicule assez long, elle est susceptible de changer de place et la glotte se trouve momentanément libre, d'où la disparition et le retour brusque des accidents. Ce sont cependant les tumeurs sous-glottiques pédiculées qui, venant de temps en temps s'interposer entre les lèvres de la glotte, produisent le plus ordinairement ces intermittences caractéristiques dans la disparition de la voix.

Quant aux tumeurs développées dans la portion sus-glottiqu(> du larynx, elles ne modifient pas la phonation, à moins d'avoir acquis un volume considérable, et l'on observe alors d'autres phénomènes plus importants du côté de la respiration et de la déglutition.

Donc un sujet qui, sans être atteint d'affection inflammatoire aiguë ou chronique du larynx, présente des troubles persistants de la phonation (aphonie, dysphonie, raucité), est vraisemblablement atteint d'une tumeur du larynx. La présomption est plus forte encore si ces accidents sont intermittents. D'autre part, une tumeur sous-glottique ou sus-glottique peut exister sans amener de trouble dans la phonation.

Un autre signe est la dyspnée.^ dont l'intensité est très variable suivant le volume, le siège de la tumeur et môme aussi l'attitude que prend le sujet. La dyspnée survient surtout chez les enfants et donne parfois lieu à des accès de suffocation dus probablement au spasme de la glotte.

Lorsque l'inspiration est bruyante, sifflante, et l'expiration relativement facile, la tumeur est probablement située audessus des cordes vocales. Si au contraire l'expiration se fait plus difficilement, la tumeur siège sans doute au-dessous de la glotte.

La toux est un symptôme assez rare ; elle se manifeste par quintes, soit par action réflexe, soit à la suite d'une sensation de chatouillement, ou bien parce que le malade a le sentiment d'un corps étranger qu'il cherche à expulser. La toux peut être sèche et rauque. Elle affecte le caractère croupal, elle est éteinte, si la tumeur est volumineuse et siège au voisinage de la glotte.

La dysphagie est un phénomène très rare lorsque la tumeur est endo-laryngée.

La douleur s'observe aussi très rarement.

Les signes physiques sont principalement fournis par l'examen direct au laryngoscope. C'est par la vue que vous reconnaîtrez non seulement l'existence d'une tumeur, mais encore son volume. sa couleur, son siège et son point d'implantation. Cependant, si la tumeur est située à l'insertion de l'épigiotte, dans le ventricule ou bien au-dessous de la glotte, elle peut n'être pas visible.

Le toucher buccal à l'aide du doigt permet de reconnaître la présence d'une tumeur occupant l'épigiotte ou l'orifice supérieur du larynx.

Lorsque la tumeur est attachée par un long pédicule, l'auscultation du larynx permet de percevoir parfois un bruit spécial, bruit de drapeau, bruit de soupape. Il se produit aussi souvent chez les enfants un bruit de sifflement laryngé, surtout à l'aspiration. Ce bruit est parfois intermittent et se fait entendre de préférence pendant la nuit.

Le meilleur des signes physiques est l'expectoration de petits fragments de la tumeur. Malheureusement il s'observe rarement et ne survient qu'à une période avancée de la maladie.

Lorsque la tumeur a franchi les limites du larynx, le diagnostic devient relativement facile : l'organe est augmenté de volume, ce que l'on constate par le palper; le toucher buccal permet de reconnaître les prolongements pharyngiens.

Les symptômes propres à la tumeur endo-laryngée se rencontrent aussi dans ce cas et peuvent même acquérir une intensité

plus grande, surtout la dyspnée et la dysphagie. Quant à ce dernier symptôme, il faut distinguer avec soin si le malade avale difficilement parce qu'il souffre en avalant, ou bien s'il existe un

obstacle matériel à la déglutition.

Fig. 51. — Sarcome du larynx, développé aux dépens du cartilage cricoïde et faisant saillie dans le pharynx.

Je crois devoir rapprocher des tumeurs endo-laryngées faisant' saillie en dehors celles qui naissent primitivement de la surface extérieure de cet organe et envahissent d'emblée le pharynx. Elles sont beaucoup plus rares que les précédentes, aussi ai-je cru utile de reproduire (fig. 51) celle que j'ai observée dans mon

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU. 47o

service. Outre que le toucher buccal et le laryngoscope permettent de reconnaître leur point d'implantation, un caractère différentiel important, presque pathognomonique, c'est que les troubles physiologiques ont commencé par la dysphagie longtemps avant que la respiration soit gênée et que la voix soit altérée.

2° Quelle est la nature de la tumeur? — La muqueuse du larynx paraît être un lieu d'élection pour la production de certaines tumeurs végétantes, désignées sous le nom générique de polypes et qui n'ont pas d'autre gravité que celle qu'elles tirent de leur siège ; ce sont des tumeurs essentiellement bénignes. On y peut joindre les kystes observés dans ces dernières années.

On y observe aussi, par bonheur plus rarement, des tumeurs de nature épithéliale et cancéreuse.

Lors donc que le praticien a acquis la certitude que le malade est atteint d'une tumeur du larynx, il doit s'efforcer de résoudre cette question : S'agit-il d'une tumeur bénigne, d'un polype ? s'agit-il d'une tumeur maligne?

Cette question est à peu près insoluble au début de le maladie, et les auteurs sont d'accord pour reconnaître que l'examen microscopique d'un fragment de la tumeur est seul capable de tournir des renseignements précis. Rappelons cependant que la très grande majorité des polypes occupe la partie antérieure des cordes vocales ; ce siège de la tumeur constitue donc une forte présomption en faveur de sa bénignité.

L'épithéliome et le sarcome du larynx apparaissent d'abord au laryngoscope sous un aspect végétant qui peut en imposer pour un papillome et un fibrome ; le carcinome envahit le plus souvent la muqueuse laryngée sous forme d'une infiltration diffuse, et le laryngoscope lui même est alors impuissant à révéler la nature du mal, à le distinguer, par exemple, d'une laryngite hypertrophique ou d'une périchondrite primitive, surtout si la pression sur le larynx provoque de la douleur.

Un peu plus tard, on pourrait songer à la tuberculose ou à la syphilis du larynx, mais la tuberculose est secondaire et les sujets présentent d'autres signes de la même affection, en particulier dans les poumons. J'en dirai autant de la syphilis ; cependant on conçoit qu'ici comme partout ailleurs un syphilome ulcéré du larynx puisse en imposer pour un cancer : aussi faut-il toujours, dans les cas douteux, recourir au traitement spécifique.

Si le diagnostic différentiel entre la tumeur bénigne et la tumeur maligne présente au début de réelles difficultés, la marche de la maladie ne tarde pas à éclairer le praticien, et il arrive une période où le doute n'est plus permis. Aux signes précédents s'en ajoutent en effet de nouveaux : la dyspnée augmente de plus en plus, et il survient du cornage, dont la valeur pronostique est considérable, car le malade est alors en imminence de suffocation; la dysphagie s'accroît également et peut devenir absolue. En môme temps surviennent des douleurs atteignant parfois une intensité extrême.

La salivation devient de plus en plus abondante ; le malade expectore un liquide purulent, sanieux, sanguinolent, quelquefois sanglant, et souvent aussi des fragments de la tumeur.

Le toucher buccal fait en général reconnaître l'existence du néoplasme. Au palper du cou, on reconnaît que le larynx est augmenté de volume et de consistance; il ressemble, disait Isambert, à une carapace de homard ; cependant ce signe peut ne pas exister et le larynx conserver son aspect extérieur absolument normal.

Enfin surviennent des engorgements ganglionnaires du cou, et le malade présente tous les caractères de la cachexie cancéreuse.

3° Quel traitement convient-il d'employer? — Lorsque vous aurez porté le diagnostic de tumeur du larynx ; lorsqu'à l'aide du laryngoscope vous aurez apprécié exactement le siège et la forme de la tumeur, il en faudra faire l'ablation. On a pu discuter l'utilité de l'intervention lorsque les malades n'éprouvent que de légers troubles du côté de la voix ou de la respiration, mais il y a chance pour que dans ce cas vous ne soyez par consulté. Si les accidents présentent une certaine intensité, conseillez l'opération sans attendre plus longtemps.

La méthode de choix, pour l'ablation des polypes du larynx, est l'arrachement à l'aide de pinces courbes que l'on introduit par les voies naturelles en se guidant avec l'éclairage laryngoscopique. Vous aurez accoutumé préalablement le mahxde au contact des instruments.

Si pour une cause quelconque l'ablation par les voies naturelles n'est pas possible, il faut pratiquer la laryngotomie. Celle-ci doit porter sur le cartilage thyroïde. Tenez-vous exactement sur la ligne médiane, afin de ne pas entamer l'une des cordes vocales inférieures. Divisez le thyroïde avec des ciseaux et de bas en haut

en pénétrant d'abord au niveau de la membrane crico-thyroïdienne; ayez toujours à votre disposition une scie très fine au cas 011 le cartilage serait ossifié.

Si vous n'endormez pas le malade, la trachéotomie préalable n'est pas nécessaire, car aussitôt que le larynx est ouvert le sujet fait des efforts instinctifs d'expulsion qui s'opposent à l'entrée du sang dans les bronches. Saisissez les deux lames du thvroïde avec des crochets et écartez-les de façon à plonger facilement vos reg:ards dans la cavité laryngienne, et enlever la tumeur par un procédé de diérèse quelconque.

Lorsque l'hémostase est complète, laissez revenir les lames du thvroïde qui s'adossent d'elles-mêmes sans qu'il soit nécessaire de les suturer (c'est du moins ce que j'ai vu dans le seul cas de laryngotomie que j'aie pratiquée) et réunissez la peau.

Si l'anesthésie était exigée par le malade, il serait nécessaire de pratiquer la trachéotomie autant que possible quelques jours avant la laryngotomie. Mais je rappelle qu'une insensibilité suffisante (ce que je constatai chez mon malade) est obtenue par l'emploi combiné du chloral à l'intérieur administré quelques heures avant l'opération et d'une injection sous-cutanée de 1 centigramme de morphine faite immédiatement avant.

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur primitivement développée à la surface extérieure du larynx et sur sa face postérieure, tumeur analogue à celle qui est représentée figure ol , la laryngotomie n'est plus applicable, et, si l'ablation par les voies naturelles est impossible (ce qui eut lieu dans mon casj, il faut recourir à la pharynrjotomie inférieure (fig. 52).

Cette opération n'avait pas encore été, que je sache, pratiquée jusqu'ici. Voici le procédé opératoire que je conseille après l'avoir mis à exécution sur le vivant : faire à la face externe droite ou gauche du cartilage thyroïde et vers le milieu de cette face une incision verticale ; détacher les muscles, découvrir le bord postérieur du cartilage, et à quelques millimètres en arrière de ce bord diviser la paroi pharyngienne. On arrive ainsi directement sur le point d'implantation de la tumeur que l'on enlève à l'aide de nos divers moyens de diérèse.

Cette opération, d'une extrême simplicité, ne permet pas seulement d'enlever des tumeurs du pharynx, elle donne encore un accès facile dans l'œsophage, et je ne doute pas que, dans certaines

circonstances, rextraction de corps étrangers, par exemple, elle puisse remplacer avantageusement l'œsophagotomie externe, dont

Y\g. 52. — Coupe horizontale du pharynx et du larynx destinée à montrer le procédé opératoire de la pharyngotomie inférieure.

A, ligne indiquant le point on doit porter l'incision cutanée.

B, ligne indiquant le point où doit être incisée la paroi pharyngienne.

l'exécution est entourée de plus grandes difficultés et présente plus de dangers.

En présence d'un cancer occupant la totalité du larynx, la chirurgie était désarmée jusqu'en 1873, époque à laquelle Billroth encleva pour la première fois cet organe tout entier. Sa conduite a été imitée depuis lors un grand nombre de fois et cependant les résultats obtenus, tant primitifs que consécutifs, ont été assez médiocres pour que le praticien soit encore en droit de se poser la question suivante : Quelle conduite est préférable, ou d'enlever le larynx en totalité, ou de faire un traitement palliatif, c'est-à-dire la trachéotomie et des piqûres de morphine en quantité suffisante pour calmer la douleur? Je ne crois pas d'ailleurs qu'on puisse la résoudre d'une façon absolue (je ne parle pas des cas dans lesquels l'opération est contre-indiquée en raison de renvahissement des parties voisines), car il faut tenir

grand compte de l'état d'esprit des malades. N'en trouvons-nous pas à chaque instant qui nous imposent en quelque sorte des opérations jugées peu opportunes, tandis que d'autres sont disposés à refuser celles qui nous semblent le mieux indiquées ?

Je pense pour mon compte que, lorsqu'une tumeur maligne (sarcome, épithéliome, carcinome) a envahi le larynx ; lorsque la tumeur est limitée à cet organe ; lorsqu'il est possible d'enlever la totalité du néoplasme sans faire courir au malade de trop grands dangers de mort immédiate ; lorsque celui-ci accepte et surtout réclame cette dernière planche de salut, je pense que le' chirurgien est autorisé à intervenir.

Je ne décrirai pas ici par le menu cette grave opération que je n'ai ni faite ni vu faire. Le procédé opératoire est d'ailleurs une œuvre de temps et de patience. Le principal souci du chirurgien doit être d'assurer la respiration par une trachéotomie pratiquée antérieurement et de procéder ensuite méthodiquement à la division des parties molles, ainsi que je l'ai dit pour l'ablation du corps thyroïde, afin d'éviter une trop grande effusion de sang. Il est certain que l'opération est rendue plus facile en commençant par diviser la trachée pour faire ensuite basculer le larynx de ba& en haut et le détacher de ses nombreuses connexions profondes ; mais on s'expose alors davantage à la chute du sang, qui passe sur les côtés de la canule et tombe dans les bronches. Aussi là trachée doit-elle être aussi hermétiquement close que possible.

Il serait, ce me semble, prématuré de porter un jugement définitif sur la valeur de cette opération dont la hardiesse fut d'abord un objet d'étonnement pour lés chirurgiens.

f. Tumeurs du cou communes aux autres régions. — Indépendamment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et qui siègent dans des organes propres à la région du cou, d'autres se développent en dehors de ces organes et devraient à peine être mentionnées, si elles ne présentaient quelques caractères particuliers. Je signalerai spécialement le lipome et le fibrome.

Le lipome revêt parfois au cou une forme singulière. Au lieu' de constituer une masse plus ou moins limitée, arrondie, il est diffus et fait le tour de la région à la manière d'une énorme collerette. N'étant pas d'ailleurs autrement gênant, il n'y faut pas toucher. La collerette est' quelquefois incomplète : c'est ainsï

qu'un homme présentait un lipome diffus de la nuque étendue d'un oreille à Tautre. Gomme il était en butte à de fréquentes railleries, il en réclama l'ablation, ce que je fis sans difficultés. On ne trouve pas alors, comme dans le lipome ordinaire, une délimitation nette entre le tissu de la tumeur et le tissu normal, et l'on ne sait trop où s'arrêter pendant l'opération; c'est une sorte de dégraissage, qu'onme passe l'expression, plutôt qu'une extripation méthodique.

Les fibromes s'observent parfois sur les parties latérales du cou et, s'ils peuvent prendre naissance dans les couches superficielles, ils naissent aussi des parties profondes au niveau des apophyses transverses des vertèbres cervicales sur lesquelles ils s'insèrent : aussi pour être complète, l'opération doit être menée très loin, ce qui n'est pas sans présenter quelques difficultés.

I>. — Tumeurs liquides du cou.

Les tumeurs liquides du cou contiennent de la sérosité ou du sang : ce sont des kystes ou des anévrysmes. La présence des battements et du souffle permettent de faire tout de suite le départ entre ces deux affections. Cependant une tumeur liquide reposant sur la carotide primitive, par exemple, peut être soulevée par les battements de cette artère, et en imposer un instant pour un anévrysme ; mais l'analyse des signes propres à cette dernière affection, telle que nous la ferons plus loin, ne tarderait pas à dissiper les doutes.

I "Kystes dn cou. — Un premier examen vous a fait reconnaître l'existence d'une tumeur liquide; les caractères tirés parfois de l'état local, mais surtout de létat général du sujet et de la marche de la maladie, vous ont fait rejeter l'hypothèse d'un abcès froid.

II vous faut alors déterminer le siège anatomique du kyste et sa nature.

Au point de vue du siège, les kystes du cou doivent être divisés en kystes de la région sus-hyoïdienne; — delà région sous-hyoïdienne, (|ui se subdivisent eux-mêmes en kystes thyro-hyoïdiens et kystes sous-thyroïdiens; — kystes du creux sus-claviculaire.

Je signalerai, pour mémoire, une variété extrêmement rare de kystes désignés sous le nom de kystes congénitaux du cou. Ils consistent ordinairement en masses polykystiques volumineuses dont la pathogénie n'est pas bien élucidée. Lorsqu'ils sont simples,

eur origine est probablement identique à celle des kystes sus-claiculaires dont je parlerai plus loin, c'est-à-dire branchiale, et ils ioivent être soumis au même traitement : ponction et injection odée. Quant aux tumeurs polykystiques occupant parfois toute a hauteur du cou, elles sont au-dessus des ressources de l'art.

a. Kystes de la région sus-hyoïdienne. — On rencontre à la région us-hyoïdienne deux sortes de kystes : les uns séreux., les autres Wmoïdes. Les premiers contiennent un liquide plus ou moins impide, quelquefois légèrement filant ; les seconds, une matière nolle, pâteuse, de nature sébacée. Ces derniers pourraient donc à a, rigueur être compris, en raison de leur contenu, parmi les tuaeurs solides, mais leurs signes cliniques ressemblent tellement , ceux que fournissent les tumeurs purement liquides, qu'il y a, e me semble, avantage à les rapprocher les uns des autres.

Les kystes séreux de la région sus-hyoïdienne, décrits encore ous le nom de kystes du plancher de la bouche, peuvent être de lature hydatique, ce dont on ne s'aperçoit en général que pendant opération, ainsi qu'il m'arriva pour une affection de ce genre ccupant l'épaisseur du muscle mylo-hyoïdien.

Lorsqu'ils contiennent de la sérosité, la plupart des auteurs les ésignent aussi sous le nom de grenouillette sus-hyoïdienne., par ppositionàlagrenouillette sublinguale. Je me suis déjà expliqué

cet égard (voy. p. 353) : il est évident qu'un kyste peut à la igueur prendre naissance dans les glandes sous-maxillaires, omme il s'en développe dans la mamelle ou dans la parotide, aais ce fait est extrêmement rare. Je répète que le kyste susyoïdien est presque toujours, sinon toujours, une extension du yste sublingual à travers les muscles du plancher de la bouche, t en particulier à travers l'hyo-glosse.

J'ai observé il y a quelques années un fait qui est une démonsration manifeste delà pathogénie de ces kystes. Un jeune garçon st pris tout à coup, au mois de mai 1887, d'un gonflement de la égion sublinguale droite. Je reconnais une grenouillette aiguë avec bus les caractères classiques ; j'applique le traitement habituel : xcision d'une partie de la poche et cautérisation au nitrate d'arent. Ce jeune homme sort guéri de l'Hôtel-Dieu quelques jours près.

Au mois d'août de la même année, c'est-à-dire trois mois après

première opération, il revient à l'Hôtel-Dieu avec un kyste

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 31

volumineux occupant toute la région sus-hyoïdienne latérale droite ; la région sublinguale était sensiblement normale.

Un doigt appliqué dans la bouche et un autre sur la peau permettaient de sentir nettement la fluctuation, ce qui était déjà un signe de communication entre les deux régions, mais l'opération rendit ce fait aussi évident que Feùt fait une dissection. Une simple incision pratiquée à la muqueuse buccale, entre la crête des glandes sublinguales et la langue, c'est-à-dire dans le point correspondant à la bourse de Fleischmann, permit l'évacuation immédiate de tout le liquide contenu dans la poche sus-hyoïdienne, qui s'affaissa à l'instant même. Le liquide était identique à celui qui était sorti lors de la première opération. J'introduisis alors par l'ouverture un pinceau imbibé de teinture d'iode pure, et je pus très facilement le promener sur tous les points de la surface interne de la poche.

Ce fait me paraît assez démonstratif pour clore définitivement' les discussions qui se sont si souvent élevées sur la pathogénie de la grenouillette sus-hyoïdienne.

hes kystes dermoïdes sont plus rares. Leur origine remonte évidemment au développement de l'embryon, et ils sont par conséquent congénitaux. Toutefois ils peuvent rester en quelque sorte en germe pendant un certain nombre d'années et devenir seulement plus tard apparents à l'extérieur. J'ai déjà signalé (p. 352) l'existence de kystes dermoïdes dans la région sublinguale. Ces deux affections sontévidemment identiques, reconnaissentlamême origine et ne diffèrent que par leur siège, l'une étant située au-dessus et l'autre au-dessous des muscles qui forment le plancher buccal.

Si donc vous observez chez l'adulte un kyste de la région sus-hyoïdienne datant de nombreuses années et remontant à l'enfance, c'est déjà une forte présomption en faveur d'un kystej dermoïde. Vous apprendrez en outre que la tumeur a été primiti-| vement médiane et n'a gagné que peu à peu les parties latérales.] Inutile d'ajouter qu'elle a toujours été complètement indolente.!

La consistance de cette tumeur est pathognomonique. Elle estj molle et jamais ?'émtente, même lorsqu'un doigt introduit dans lai bouche fournit un point d'appui à la pression extérieure. La sensation qu'elle donne au toucher ressemble beaucoup à celle du lipome mou, non enkysté, et c'est avec cette affection que l'on confond en effet le plus facilement le kyste dermoïde; toutefois les sensations ne sont pas identiques : quand on déprime de la

graisse, ce tissu revient sur lui-même aussitôt après, tandis que la matière sébacée contenue dans une poche ne revient pas sur ellemême après la pression et se comporte comme ferait du mastic de vitrier ou de la pâte molle, ce que l'on désigne justement en clinique sous le nom de consistance pâteuse.

Le traitement rationnel de ces kystes consiste dans Fénucléation delà poche ; mais il est possible d'obtenir la guérison à moins de frais, et je suis d'avis de commencer par une opération plus simple. Faites au bistouri une petite incision suffisante pour recevoir un tube à drainage de 5 à 6 millimètres de diamètre ; évacuez le contenu par une pression extérieure, introduisez par l'ouverture une sonde en gomme et lavez avec une solution phéniquée faible jusqu'à ce que vous ayez entraîné toute la matière sébacée. Pratiquez au besoin un léger grattage de la poche avec une cuiller tranchante, s'il vous semblait que le lavage ne soit pas suffisant. Injectez ensuite une solution de chlorure de zinc à 2 p. 100 ; laissez un drain et appliquez sur le cou de lagaze antiseptique, une couche d'ouate et une bande. J'ai complètement guéri par ce moyen un volumineux kyste dermoïde de la région sus-hyoïdienne.

Si la poche ne s'oblitérait pas après un certain temps et que le trajet menaçât de rester fistuleux, il faudrait recourir à l'énucléation.

b. Kystes thijro-hyoïdiens. — On désigne sous ce nom les kystes situés dans l'espace qui sépare l'os hyoïde du cartilage thyroïde (voy. fig. 42). La pathogénie de ces kystes est encore obscure malgré les nombreux travaux qu'ils ont suscités, et leur nature est vraisemblablement diverse. En effet, il existe en avant de la saillie lu thyroïde une bourse muqueuse sous-cutanée ; en outre, les nouvements incessants du larynx dans la déglutition et le mode l'insertion de la membrane thyro-hyoïdienne en haut favorisent ;n ce point la production d'une membrane séreuse, de telle sorte [ue de véritables hygromas peuvent se développer en ce point, îomme à Folécrâne, à la rotule, etc. Mais il est certain que des systes d'une autre nature peuvent prendre naissance dans la région (je ne parle pas des kystes sébacés, qui se rencontrent là bomme partout ailleurs). Il y a des kystes d'origine branchiale, jlus à ce que la fente se ferme à ses deux extrémités et se dilate au contraire vers son centre. On y trouve aussi des kystes dernoïdes qui remontent également à la formation de l'embryon.

Donc, kystes séreux simples, kystes branchiaux, kystes der-

moïdes, se rencontrent dans la région tliyro-hyoïdienne. On peut soupçonner l'existence des deux dernières variétés lorsqu'elles remontent à l'enfance, mais la différence ne saurait être nettement établie entre elles qu'à l'aide du microscope, par l'étude histologique de la paroi. Nélaton avait pensé qu'une autre espèce de kystes pouvait naître aux dépens des follicules épiglottiques situés entre l'épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne (voy. fig. 42), ce qui est à la rigueur possible. Toutefois, pour admettre cettx? variété, Nélaton invoquait à fortune disposition spéciale des fistules de la région sur laquelle je reviendrai dans le chapitre suivant, de telle sorte qu'elle ne me paraît pas démontrée.

Il est aisé de reconnaître un kyste thyro-hyoïdien ; le siège qu'occupe la tumeur est déjà une forte présomption en faveur de son existence. Si elle est lisse, arrondie, rénitente, fluctuante et complètement indolente, la présomption devient une certitude.

Un kyste séreux simple peut être traité et guéri par une ponction suivie d'injection iodée.

Un kyste dermoïde ou branchial nécessite l'ouverture de la poche, le lavage, le grattage, une cautérisation assez énergique de la paroi. L'ablation totale de la poche par dissection est toutefois préférable, s'il s'agit d'un kyste dermoïde : on évite ainsi la fistule souvent consécutive à l'ouverture de ces kvstes.

c. Kystes sous-thyroïdiens. Kystes du corps thyroïde. — Les| kystes de la région sous-hyoïdienne siégeant soit au-devant, soit audessous du cartilage thyroïde, qu'ils soient exactement médians ou latéraux, reconnaissent à peu près constamment pour origine le corps thyroïde ; même lorsque ces kystes se trouvent un peu •écartés delà glande et que celle-ci paraît normale, ce n'est pas une raison pour repousser l'origine glandulaire. 11 n'est pas rare en effet de trouver des lobules détachés, erratiques, disséminés dans divers points de la région.

Les kystes du corps thyroïde méritent, plus que ceux des précédentes régions, d'attirer notre attention, car ils présentent un haut intérêt pratique en raison de leur fréquence et de la difficulté du traitement pour certains d'entre eux.

Et d'abord il n'est pas toujours facile de reconnaître l'existence d'un kyste du corps thyroïde, de le différencier d'une simple hypertrophie ou d'une autre tumeur développée dans l'épaisseur de la glande. La consistance est en effet parfois presque identique dans

ces divers cas, sanscompterquelarégion est mal disposée pour cette exploration. La transparence, qui rend de si grands services dans le diagnostic des kystes séreux en général, est également difficile à constater quand elle existe, et elle fait d'ailleurs souvent défaut dans les kystes du corps thyroïde ; la délimitation très nette de la tumeur est un signe qui ne se rencontre pas en général, il est vrai, dans l'hypertrophie, mais dans le sarcome, par exemple, ce caractère existe : aussi le praticien n'a-t-il souvent d'autre ressource, pour assurer son diagnostic, que la ponction exploratrice.

S'il est difficile de reconnaître l'existence d'un kyste, à plus forte raison est-il le plus souvent impossible d'en établir la variété.

On rencontre, en effet, deux grandes variétés de kystes du corps thyroïde : le kyste séreux et \e kyste sanguin. Certains auteurs ont désigné le premier sous le nom d'hydrocèle du cou ; on pourrait donner au second celui d'hématocèle ; le premier contient en effet un liquide clair, transparent; le second un liquide noirâtre, ressemblant à du café à l'eau. La transparence seule peut distinguer ces deux sortes de kystes et à son exclusionla ponction exploratrice.

Le siège précis ne fournit aucun élément de diagnostic : la tumeur peut bien occuper la ligne médiane ou l'isthme du corps thyroïde, mais celui-ci varie lui-même beaucoup en hauteur et descend parfois jusqu'à la fourchette sternale ; le kyste peut naître de l'un des lobes latéraux ; de la pyramide de Lalouette, laquelle atteint dans certains cas le bord supérieur du cartilage thyroïde ; ou enfin l'un des lobules erratiques signalés plus haut.

En résumé, une tumeur sous-thyroïdienne, lisse, très régulière, bien limitée, tendue, rénitente, fluctuante, ordinairement indolente et dont le développement a été lent, est selon toute vraisemblance un kyste. Si cette tumeur siège au niveau ou bien au voisinage du corps thyroïde, et surtout si elle suit les mouvements d'ascension du larynx pendant la déglutition, ce kyste est développé aux dépens du corps thyroïde. Il existe cependant des kystes, j'en ai signalé un exemple, rattachés à la glande par un pédicule tellement long, qu'ils restent immobiles dans les mouvements du larynx et paraissent tout à fait isolés.

Ces kystes, ai-je dit, sont généralement indolents ; ils peuvent toutefois donner naissance aux divers symptômes dont j'ai parlé à propos de tumeurs solides et qu'il est inutile de répéter ici.

Ce qui domine l'histoire clinique des kystes du corps thyroïde et mérite de les ranger tout à fait à part est le caractère suivant :

lorsqu'on ponctionne un kyste sanguin, il s'écoule un liquide noirâtre, couleur chocolat ou café à l'eau, et le kyste s'affaisse tout de suite. Une fois le liquide évacué, il est possible que la poche reste affaissée, comme cela a lieu pour tous les kystes séreux, mais il est possible aussi qu'à l'écoulement du liquide du kyste succède sans interruption un écoulement de sang artériel par la canule, écoulement qui persiste tant que celle-ci reste en place. Vous vous empressez alors de la retirer, et la poche se remplit instantanément de sang qui la distend un peu plus qu'elle ne l'était avant la ponction ; c'est même à cette énergique pression contre la paroi interne du kyste qu'est dû l'arrêt de l'épanchement sanguin. Après quelques jours, les choses reviennent en l'état.

Ce phénomène singulier s'observe dans d'autres régions (je l'ai rencontré une fois dans un kyste de la parotide), mais il est plus spécial au corps thyroïde et me paraît devoir préoccuper vivement le chirurgien dans le traitement de ces kystes.

Pour un kyste séreux, on peut essayer sans inconvénient de la ponction et de l'injection iodée, comme dans Thydrocèle; mais le kyste sanguin n'est pas en général justiciable du même traitement. Si le kyste reste affaissé après la ponction sans qu'il s'écoule du sang artériel par la canule (et je n'en saurais dire la cause), comportez-vous à la rigueur comme avec un kyste séreux. Boinet dit avoir guéri des kystes sanguins par l'injection iodée, et d'ailleurs un échec est le seul danger que puisse courir le malade. Mais, si au liquide noirâtre succède l'écoulement d'un liquide rutilant, retirez au plus tôt la canule et fermez la petite plaie du trocart avec du collodion.

Que faire ensuite ? Je pense que le plus sage est de s'en tenir là jusqu'à nouvel ordre, et de n'agir que si le malade le réclame. Quelle méthode employer dans ce cas ?

Surtout pas dincision. Je préviens le praticien que s'il fait une incision, il s'expose à voir son malade mourir d'hémorrhagie : le sang s'échappe en grande abondance de tous les points de la poche, et l'on s'en rend difficilement maître. La ligature, la forcipressure, dans le kyste, sont impossibles, puisque c'est une surface qui donne ; le tamponnement est insuffisant, en raisoi du voisinage de la trachée, qui se trouve comprimée. Le sanf^ continue donc à couler, quoique en moindre quantité ; il s'ini filtre dans les interstices celluleux du cou, et le malade peut rapidement succomber, ainsi que j'en ai été témoin sur une jeune

femme dans une circonstance désastreuse. Il est vrai que nous ne connaissions pas alors le véritable traitement chirurgical des tumeurs du corps thyroïde. Ce qu'il y aurait de mieux à faire immédiatement dans un cas semblable serait une suture comprenant les parois delà poche, de manière à refermer solidement l'ouverture.

La méthode électroly tique trouve là son emploi. Non dangereuse et d'une application facile, elle favorise la production de caillots dans la poche et guérit quelquefois le kyste, mais rarement. J'ai échoué, pour mon compte, dans les cas ou je l'ai employée.

Au résumé, lorsqu'un kyste du corps thyroïde, quelle qu'en soit la nature, est assez volumineux pour gêner le malade, et que ce dernier demande à en être débarrassé, le meilleur traitement est l'ablation de la poche, en suivant le procédé que j'ai décrit plus haut à propos des tumeurs solides. L'opération est relativement simple et donne d'excellents résultats.

d. Kystes du creux sus-claviculaire. — On observe parfois des kystes du creux sus-claviculaire, de nature séreuse, et spécialement chez les enfants. Ils ont probablement pour point de départ la fente branchiale inférieure incomplètement oblitérée. Supposez la fistule congénitale représentée plus loin (fig. 53) fermée à ses deux extrémités et dans une grande partie de son étendue, mais persistante et dilatée un peu au-dessus de la fourchette sternale : un kyste en eût été la conséquence.

Ces kystes ont pour caractère d'être mous, dépressibles ; on les dirait presque réductibles. Dans un cas que je présentai à la Société de chirurgie en 1868, ces signes étaient si prononcés que je crus à une dilatation de la veine jugulaire interne observée aussi parfois dans cette région. Dans un second cas, la tumeur avait été prise pour un lipome par un praticien très exercé.

Le principal élément de diagnostic, à peu près le seul même, c'est la transparence. Bien que la région se prête peu à cette recherche, en examinant l'enfant dans une chambre noire et en donnant au cou une position convenable, on peut arriver à percevoir ce signe. On aurait recours, au besoin, à une aspiration avec une aiguille très fine, avec la seringue de Pravaz, par exemple.

Les deux malades auxquels je viens de faire allusion guérirent à la suite d'une ponction avec injection iodée.

2° Anévrysmes du cou. — Les anévrysmes du cou constituent une affection très rare, que je n'ai eu l'occasion ni de traiter ni de

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voir traiter. Voici les principaux renseignements cliniques que les auteurs fournissent sur ce sujet :

On les divise en artériels et en artério-veineux.

Les anévrysmes artériels portent à peu près exclusivement sur l'artère carotide primitive ou sur l'artère sous-clavière.

a. Anévrysme carotidicn. — L'anévrysme carotidien constitue une tumeur en général allongée dans le sens de l'artère et peut atteindre un volume considérable. Les deux principaux signes qui le font reconnaître sont : un mouvement d'expansion coïncidant avec la systole cardiaque, et un bruit de souffle intermittent, signes d'ailleurs propres à tous les anévrysmes en général.

Les signes spéciaux d'anévrysme carotidien résultent de ses. rapports avec les divers organes du cou. C'est ainsi que, la veine jugulaire interne étant souvent comprimée et oblitérée, il en résulte une dilatation des veines qui constituent le tronc thyrolinguo-facial ; les battements de la temporale de ce côté sont moins forts que ceux du côté opposé, ou bien ont disparu. Le larynx et la trachée sont toujours déviés et gênés dans leurs fonctions; il en est de même de l'œsophage ; mais les principaux troubles résultent delà compression des nerfs pneumogastrique et grand sympathique, d'oiî la production d'une dyspnée plus ou moins intense. On a observé des phénomènes cérébraux, la contraction de la pupille.

Lorsque les battements, le mouvement d'expansion et le bruit de souffle présentent une grande intensité, le diagnostic est si évident qu'aucune erreur n'est possible; mais, si la poche contient des caillots, les signes précédents sont moins nets et la confusion peut s'établir avec un abcès, une adénite, un goitre anévrysmatique, un angiome caverneux ou toute autre tumeur siégeant sur le trajet de la carotide. La comparaison du pouls temporal de chaque côté fournira un élément précieux de diagnostic. La marche de la maladie étudiée avec soin conduira également à la vérité dans la plupart des cas. Cependant l'erreur a été commise par des chirurgiens de premier ordre, et il est bon de se tenir en garde contre toute tumeur du cou présentant des signes même atténués d'anévrysme.

L'anévrysme carotidien abandonné à lui-môme entraîne souvent, il est vrai, la mort par hémorrhagie à la suite de la ruptun' du sac, mais d'autre part le traitement fait courir au malade des dangers très sérieux : aussi la temporisation, sinon l'inaction, me paraissent-elles de rigueur, tant que le chirurgien n'a pas la

main forcée par l'intensité des accidents (douleur, dyspnée, dysphagie, troubles cérébraux).

Les méthodes ayant pour but la production rapide de caillots libres dans la poche, telles que l'électrolyse, les injections coagulantes, la malaxation, sont contre-indiquées, car elles peuvent provoquer la formation d'une embolie cérébrale et la mort instantanée.

La compression digitale, qui rend de si grands services pour d'autres anévrysmes, pour le poplité en particulier, est ici d'une application bien difficile et souvent impossible, soit qu'il n'y ait pas de place pour établir cette compression, soit que le malade ne puisse la supporter. La compression devrait être faite de préférence à la racine du cou, entre le cœur et la tumeur ; on pourrait aussi comprimer entre la tumeur et les capillaires, ce qui est préférable à la ligature pratiquée dans le même point d'après la méthode de Brasdor.

Le mode de traitement le plus souvent employé a été la ligature placée entre le cœur et la tumeur, mais (voy. fig. 43), en raison de la disposition du système vasculaire du cou, cette ligature est souvent insuffisante et les battements reparaissent après quelque temps. Le véritable traitement de l'anévrysme carotidien est la ligature de l'artère au-dessous et au-dessus avec ou sans ouverture du sac ; mais il n'est malheureusement pas toujours applicable, en raison du volume et de la disposition de la poche. Dans un cas remarquable et qui fait grand honneur au chirurgien (il s'agissait d'un anévrysme traumatique produit par instrument piquant et siégeant très bas), Syme fit au sac une petite ouverture et introduisit un doigt dans l'orifice artériel, de façon à l'obturer. Ouvrant ensuite la poche largement, il plaça un fil au-dessus et an-dessous de l'orifice et guérit son malade. Un semblable traitement n'est applicable qu'aux anévrysmes traumatiques, alors que la paroi est saine, ce qui n'a pas lieu pour Tanévrysme spontané, oi^i les parois sont athéromateuses et friables.

b. Anévrysme sous-clavier. — Lorsque l'anévrysme sous-clavier occupe la portion de l'artère située en dehors des scalènes, le diagnostic du siège précis est facile, mais, lorsqu'il se trouve entre les scalènes et à plus forte raison en dedans de ces muscles, il est fort difficile de dire si la lésion porte sur le tronc brachio-céphalique (l'anévrysme sous-clavier occupe le plus souvent le côté

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droit), sur la soiis-clavière ou sur la carotide primitive à son origine. Cependant, si le pouls temporal est conservé, on en peut conclure que la carotide est libre : l'absence, au contraire, ou la diminution du pouls radial du côté correspondant, indiquerait qu'il s'agit de la sous-clavière. L'absence des deux pouls ferait supposer que l'anévrysme siège sur le tronc brachio-céphalique.

On trouve encore ici les signes propres aux anévrysmes en général : battements, mouvement d'expansion, bruit de souffle; et les signes spéciaux à l'anévrysme sous-clavier. Ces derniers résultent des rapports de la tumeur avec les parties voisines : le sternum et la clavicule peuvent être refoulés en avant, usés, détruits ; la compression du nerf phrénique détermine de la dyspnée ; celle du récurrent, l'aphonie : la compression des nerfs du plexus brachial provoque des douleurs dans le membre supérieur, quelquefois de l'engourdissement, des fourmillements : j'ai déjà dit que le pouls radial avait diminué ou disparu. La circulation veineuse est entravée.

Comme pour l'anévrysme carotidien, le diagnostic est parfois évident, mais il devient fort obscur par suite de la présence d'une couche plus ou moins épaisse de caillots qui en masquent les principaux signes : une tumeur quelconque siégeant au-devant des vaisseaux peut alors dissimuler un anévrysme. L'erreur serait surtout possible avec un ostéo-sarcome très vasculaire de l'extrémité interne de la clavicule ou du sternum, qui lui aussi présente des battements et du souffle. Le diagnostic peut devenir véritablement très obscur dans ce cas, et c'est alors que l'état du pouls radial éclaire beaucoup le praticien.

La cure de l'anévrysme sous-clavier est entourée de très grandes difficultés.

La ligature entre la tumeur et le cœur serait suffisante pour interrompre la circulation dans la poche, mais la présence des nombreuses collatérales et surtout de la vertébrale rend le retour du sang presque inévitable : aussi faudrait-il lier également ce vaisseau. D'ailleurs une hémorrhagie mortelle s'est presque toujours produite à la chute du fil, par insuffisance du caillot dans le bout central, ce qui m'a porté à dire que dans ces cas la torsion de l'artère serait sans nul doute préférable à la ligature, si toutefois les parois n'étaient pas athéromateuses.

La ligature entre la tumeur et le cœur est-elle impossible, il faudrait se décider pour la méthode de Brasdor, c'est-à-dire lier en de-

hors de la poche, entre celle-ci et les capillaires, mais, je le répète, intervenez seulement lorsque les accidents vous y obligent, car la tumeur peut rester stationnaire et même guérir spontanément.

Je ne crois pas devoir indiquer ici les procédés que je conseille pour la ligature des artères carotide primitive et sous-clavière. Je renvoie à cet égard le lecteur à mon Traité danatomie topographique^ où ces points de médecine opératoire se trouvent traités et discutés en détail à propos des régions qu'occupent ces organes.