C. La région scapulo-huraérale ou moignon de Tépaule

D. La région axillaire ou creux de Taisselle.

A. Affections chirurgicales de la région claviculaire. —

La région claviculaire se compose à peu près exclusivement de la clavicule et des deux articulations qui l'unissent au sternum et à l'omoplate.

Les minces couches qui la recouvrent peuvent être atteintes de contusion, dont il serait à peine utile de faire mention, s'il n'existait entre la peau et Tos des branches nerveuses susceptibles d'être intéressées et de donner lieu à des douleurs vives et quelquefois persistantes.

Le plan profond de la région contient les gros vaisseaux et nerfs qui du cou se rendent au membre supérieur; mais, grâce au coussinet protecteur formé parle muscle sous-clavier, ces organes ne sont heureusement presque jamais atteints dans les traumatismes de la clavicule.

Occupons-nous donc des affections de la clavicule proprement dite.

La clavicule est atteinte de traumatismes, d'affections inflammatoires et de lésions organiques.

Les traumatismes, étant très fréquents, devront surtout attirer notre attention.

Traumatismes de la clavicule. — Le premier soin du chirurgien sera de s'enquérir de la cause qui a déterminé la lésion : est-ce une chute sur le moignon de l'épaule (ce qui est le cas le plus commun), est-ce un choc porté directement sur l'os ? Ce point n'est même pas toujours facile à élucider, car les blessés renseignent mal en général à cet égard. Le choc a-t-il porté d'avant en arrière, ou d'arrière en avant? A-t-il porté directement de dehors en dedans? La violence s'est-elle exercée de haut en bas ou de bas en haut? L'état de la peau pourra quelquefois aider à la solution de ces questions, sur lesquelles nous restons le plus souvent indécis, et cependant il y faut insister, car de la direction du choc dépend ordinairement l'espèce et la variété du traumatisme . Enfin la lésion est-elle produite par une simple contraction musculaire?

Le malade étant déshabillé de manière à permettre de comparer entre elles les régions de chaque côté, procédez alors à l'examen direct.

La simple inspection vous fournira déjà les renseignements les plus précieux. Si les deux côtés sont absolument symétriques, s'il n'y a pas de déformation apparente, toutes les chances seront en faveur d'une contusion. Mais à cet égard établissez une grande distinction suivant que vous avez affaire à un enfant ou bien à un adulte ; des erreurs fréquentes sont commises dans la pratique pour n'en avoir pas tenu compte. En raison de l'épaisseur et de la résistance du périoste ehez les enfants, les fractures de la clavicule sont presque toujours sous-périostées et par conséquent sans déplacement, tandis que chez l'adulte, le périoste étant toujours déchiré, les fragments subissent un déplacement variable, mais en général très appréciable à l'œil.

Notez avec soin le point où porte la déformation : occupe-t-elle le corps ou les extrémités de la clavicule? Dans le premier cas il s'agira probablement d'une fracture ; dans le second, ce pourrait être une luxation. Cependant la fracture peut siéger si près de l'extrémité, surtout de l'extrémité sternale, que la confusion est a priori possible entre ces deux affections.

Explorez alors la face supérieure de la clavicule ; normalement, elle est lisse et régulière ; si, en promenant légèrement le doigt sur cette face, vous ne sentez aucune saillie, aucune inégalité, vous en conclurez légitimement qu'il n'y a pas de fracture. Faisons cependant une réserve en ce qui concerne l'extrémité externe.

Chez l'enfant vous ne sentirez pas sous le doigt de déformation bien appréciable ; cependant, en saisissant le corps de la clavicule entre le pouce et l'index, vous constaterez, surtout dans les jours qui suivent l'accident, une légère augmentation de volume en un point bien limité ; mais ce n'est pas le signe pathognomonique et, pour en finir avec ce qui concerne les enfants, je dirai que le principal symptôme est la douleur occupant un point fixe de l'os.

Quand à la suite d'une chute sur l'épaule un enfant présente une certaine impuissance ou quelquefois seulement de la gêne dans les mouvements du bras; quand ces mouvements sont douloureux, guidez-vous à peu près exclusivement sur le symptôme douleur pour établir le diagnostic de fracture, car, je le répète, en raison de la conservation du périoste, vous n'avez pas à compter sur la déformation, la mobilité anormale, ni sur la crépitation. Si donc vous constatez au toucher, en un point précis et invariable de l'os, une douleur vive, alors que ce point ne porte les traces d'aucun traumatisme direct, affirmez qu'il existe une fracture de la clavicule.

Revenons à l'adulte. La simple inspection de la région, le palper, vous ont révélé l'existence probable d'une fracture qu'il faut ensuite étudier. Les signes qu'elle présente sont en rapport avec les variétés de la lésion.

La fracture occupe le corps de l'os, son extrémité externe, son extrémité interne.

a. Fracture du corps de la clavicule. — Cette variété est de

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. o33

beaucoup la plus commune. La fracture de la clavicule est d'ailleurs lune de celles doutThomme est le plus fréquemment atteint. Un choc direct peut sans doute la produire, d'autant plus que vers sa partie moyenne Fos porte à faux, mais elle est en général le résultat d'une cause indirecte, d'une chute sur le moignon de l'épaule. L'os se trouvant alors comprimé entre le sol et le sternum, ses courbures normales s'exagèrent et il finit par céder au niveau de Tune d'elles, le plus souvent de l'interne. Ce mécanisme permet de comprendre l'énorme chevauchement que l'on observe parfois dans ce cas : rien ne s'oppose en effet au glissement des fragments l'un sur l'autre lorsque, la fracture étant produite, la pression continue à s'exercer sur les deux extrémités de l'os. Il n'en est pas de même dans la fracture par cause directe, oii le chevauchement existe à peine : le déplacement se fait alors plutôt dans le sens de l'épaisseur, les fragments étant soumis isolément à l'action des muscles qui les élèvent ou les abaissent. C'est à ce déplacement des fragments qu'est due la déformation de la région, et l'on comprend aisément que ce signe soit aussi variable que la cause qui l'a produit.

La peau est en effet soulevée par les fragments dont on apprécie assez nettement au palper la forme et la disposition : ils sont parfois pointus et menacent de perforer les téguments, complication heureusement très rare ; on rencontre quelquefois un fragment isolé, mobilisable, intermédiaire aux deux fragments principaux. Ceux-ci restent en général au contact, bien que chevauchant l'un sur l'autre, mais ils peuvent aussi s'abandonner; on voit alors l'un d'eux se porter en arrière et s'enchevêtrer entre les fibres musculaires du trapèze, ce qui augmente singulièrement les difficultés du traitement.

Le diamètre transversal de la région diminue en raison directe du chevauchement, c'est-à-dire que le moignon de l'épaule est rapproché du sternum; il est en même temps abaissé et porté légèrement en avant.

En saisissant les fragments entre le pouce et l'index, il est possible de les mouvoir l'un sur l'autre et d'obtenir la crépitation, signes qui permettent d'affirmer le diagnostic lorsque la déformation est peu prononcée.

Ajoutons que les mouvements du bras sont difficiles. La douleur est très vive, soit que l'on presse directement sur la fracture ou que l'on imprime des mouvements au bras. Les auteurs ont

insisté avec raison sur rattitude du blessé quand il est debout : il soutient en effet son coude avec la main saine et tient la tète inclinée sur l'épaule blessée, manière instinctive de maintenir les fragments en position et de diminuer la douleur.

b. Fracture de V extrémité externe. — Il faut entendre sous ce nom la fracture qui siège entre l'apophyse coracoïde et l'articulation acromio-claviculaire (B, fig. 57). Elle diffère absolument de la précédente. En raison de la fixité des deux fragments, ceux-ci

Fig. 57. — Figure destinée à montrer les divers sièges de la fracture de la clavicule.

ne sauraient chevaucher l'un sur l'autre ; c'est tout au plus s'il existe un léger déplacement suivant l'épaisseur ; aussi n'observet-on aucune déformation de la région. Il n'existe ni crépitation ni mobilité anormale, et les mouvements du bras, quoique douloureux, sont possibles.

Comment donc reconnaître la fracture? Prenez un corps arrondi de petit volume, un crayon, par exemple, pressez successivement sur la clavicule en partant de l'acromion, le malade n'accusera d'abord aucune douleur; à un moment donné la pression sera très douloureuse et, ce point franchi, cessera de l'être. Recommencez l'expérience plusieurs fois de suite, afin de constater la permanence du phénomène, c'est-à-dire l'existence d'un point douloureux fixe sur le trajet de l'os. Si le malade ne présente

en cet endroit aucune trace de contusion, vous pouvez conclure à l'existence d'une fracture.

c. Fracture de F extrémité interne. — Dans ce cas, la fracture siège sur la tête de la clavicule (en C, fig, 57). tout près de l'articulation sterno-claviculaire. Cette variété est infiniment plus rare que les deux précédentes. Le fragment externe, constitué par la clavicule presque tout entière, est fortement attiré en haut par le sterno-mastoïdien et porté dans le même sens par le mouvement de bascule qu'imprime à son extrémité interne l'abaissement du moignon de l'épaule ; il en résulte une déformation considérable de la région : au-dessus de la fourchette sternale existe une saillie qui remonte dans la région sous-hyoïdienne et distend la peau. On constate de la mobilité anormale, de la crépitation; la douleur est vive et le membre supérieur est frappé d'impuissance.

La seule difficulté, et elle est réelle, consiste à distinguer cette variété de fracture de la luxation en haut de l'extrémité interne de la clavicule, lésion beaucoup plus commune que la fracture. Voici les éléments du diagnostic différentiel. Dans la luxation, le doigt peut reconnaître la facette articulaire située sur le côté de fourchette sternale ; on peut saisir entre les doigts la tête de la clavicule et en distinguer la forme régulière et arrondie ; la réduction est remarquablement facile, une légère pression remet l'os en position, mais le déplacement se reproduit aussitôt; la clavicule est très mobile et se laisse déprimer comme une touche de piano. — Dans la fracture, on perçoit sur les côtés de la fourchette sternale le relief formé par la tête de la clavicule; la saillie osseuse est inégale et irrégulière ; la réduction est difficile à obtenir, et la déformation ne disparaît pas complètement par une simple pression. Enfin le bruit de frottement cartilagineux ne ressemble pas à la crépitation osseuse, laquelle est d'ailleurs iifficile à percevoir dans ce cas.

Le diagnostic de fracture étant établi, il faut appliquer tout ie suite un appareil; c'est le meilleur moyen d'apporter un sou- .agement immédiat à l'état du malade.

Le traitement des fractures de la clavicule est souvent embari-assant pour le praticien, à cause des nombreux appareils qui Dnt été décrits et parmi lesquels il a peine à faire un choix. Une

autre raison, c'est la difficulté et parfois Fimpossibilité de mettre et surtout de maintenir les fragments en contact. Il restera donc souvent plus tard une certaine difformité, quoi qu'on fasse : ce dont il convient de prévenir les malades, surtout lorsqu'il s'agit d'une femme. S'il existe un chevauchement considérable au moment de l'accident, n'espérez pas le voir disparaître complètement. Sans doute, en écartant fortement le bras du tronc, en portant autant que possible le moignon de l'épaule en arrière, on arrive à corriger le déplacement, mais il n'y a pas d'appareil capable de maintenir les choses en place pendant le temps nécessaire à la consolidation. Dans certaines fractures par cause directe, où le chevauchement est à peine marqué, le résultat fait grand honneur au praticien, mais ce n'est pas à lui qu'en revient tout le mérite ; le trait de la fracture étant alors sensiblement transversal, les fragments n'ont pas de tendance à s'abandonner ; si, au contraire, le trait de la fracture est oblique, si la violence du choc a fait glisser fortement les fragments l'un sur l'autre, aucun moyen, si ce n'est une suture, n'empêchera le déplacement de se reproduire après la meilleure réduction. Ce qu'il faut surtout rechercher dans ce dernier cas, c'est que les os chevauchent l'un devant l'autre et non l'un au-dessus de l'autre, de façon à obtenir une surface plane. fl

Ces diverses considérations m'ont conduit à renoncer depuiS' longtemps à la plupart des appareils décrits dans les classiques. L'essentiel est d'en posséder un, facile à appliquer, facile à supporter, susceptible de faire disparaître la douleur, d'immobiliser suffisamment l'épaule et de donner en fin de compte le minimum de déformation possible, ce qui suffit pour le rétablissement fonctionnel intégral du membre. 'É

Cet appareil est l'écharpe double, imaginée par Gosselin lorsqu'il était chirurgien de l'hôpital Cochin et qu'il appela Vécharpe Cochin. Je l'emploie pour toau les traumatismes de l'épaule demandant une simple immobilisation, et je ne saurais trop la recommander. La pratique journalière m'ayant démontré que cet appareil était peu connu, au moins d'une façon exacte, je le décrirai dans tous ses détails.

Prenez une serviette, de préférence un foulard de soie ou de coton suffisamment large pour que, repliées en sautoir, les deux extrémités puissent venir se croiser derrière le dos du malade. Pliez-le donc en sautoir, introduisez le bras mis à angle droit

entre les deux lames du sautoir. Portez les deux pointes latérales A et B directement en arrière et fixez-les solidement l'une à Tautre. Prenez alors les pointes supérieures C, D, et portez-les en haut. Faites-en passer une sur l'épaule droite et l'autre sur l'épaule gauche. ?se les fixez pas entre elles derrière le cou, surtout par un nœud : vous faites ainsi soufifrir le malade et perdez à peu près tout le bénéfice de l'appareil, qui ne remplit plus son but. A l'extrémité de chaque pointe C, D, attachez un bout de bande de toile solide, portez ces bandes en forme de bretelles derrière le

Fier. 58.

dos en les croisant et unissez-les aux deux extrémités transversales de l'appareil. (Yoir les figures 39 et 60.)

Au résumé, en présence d'une fracture de la clavicule (et j'ai surtout en vue ici la fracture du corps de l'os], vous tiendrez la conduite suivante. Si le déplacement des fragments est considérable, si non seulement ils chevauchent, mais sont écartés l'un de l'autre, commencez par réduire. Pour cela, le blessé étant de préférence assis sur une chaise, passez une main sous l'aisselle du côté malade et placez l'autre main sur l'épaule saine pour établir une sorte de contre-extension, ou bien encore faites tenir cette épaule par un aide. Imprimez alors au moignon de l'épaule un mouvement brusque ayant pour résultat de le porter à la fois en dehors, en haut et en arrière, et placez dans l'aisselle un coussin préparé avec de la ouate hydrophile. Si, au contraire, le déplacement est nul ou très léger, épargnez au blessé la douleur de la réduction, qui devient inutile, et ne mettez pas de coussin axillaire.

Appliquez Fécharpe double; tendez les deux chefs verticaux jusqu'à ce que le coude soit bien relevé et que le malade ait le sentiment d'être bien soutenu, sans efforts, ce dont il se rend compte d'ailleurs en éprouvant un soulagement immédiat. Le chef qui passe sur l'épaule blessée peut presser directement sur la fracture et exercer même, à l'aide d'un petit tampon, une compression directe sur les fragments, s'ils tendaient à se porter

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Fig. :.i).

vers la peau. Il serait encore possible, dans ce cas, de remplacer Ui bretelle en toile par une bretelle en caoutchouc, de façon à exercer une action douce et continue.

Il est préférable pour le blessé de garder le lit pendant quelques jours ; cependant il n'y a pas grand inconvénient à ce qu'il se lève, marche et surveille ses affaires. L'appareil restera en place de trente à (juai'ante jours.

Il est important de tenir le bras immobile jusqu'à consolidation complète, pour éviter la production d'une pseudarthrose ;

celle-ci d'ailleurs ne causerait pas un dommage très sérieux au point de vue fonctionnel, car j'ai vu des sujets, atteints de pseudarthrose de la clavicule, jouir de la plénitude des mouvements de l'épaule et du bras.

Le même appareil convient au traitement de la fracture des ex-

Fig. 60.

trémités. Aucune manœuvre de réduction n'est utile pour celle de l'extrémité externe, puisqu'il n'y a pas de déplacement, mais il n'en est pas ainsi pour la fracture de l'extrémité interne. Il faut exercer une forte abduction de l'épaule en même temps que l'on presse directement sur les fragments; on aurait au besoin recours au chloroforme, si la réduction était difficile ou trop douloureuse.

Les complications primitives des fractures de la clavicule sont extrêmement rares. On a signalé cependant quelques cas de dé-

o40 CHIRURGIE CLINIQUE.

chirure des vaisseaux sous-claviers par des esquilles. Je laisse de côté, bien entendu, les fractures par coups de feu, dont il est m impossible de prévoir à Favance les variétés.

Les complications consécutives sont également très rares ; elles résultent en général de Taction exercée par le cal, soit sur les vaisseaux, soit sur les nerfs. Ces derniers peuvent subir une compression capable de déterminer une paralysie du membre supérieur : d'où la nécessité de réséquer le cal pour opérer le dégagement des cordons nerveux.

La déformation consécutive au traumatisme porte sur les extrémité de Fos : il s'agit d'une luxa/ion.

a. Luxation de V extrémité externe de la clavicule. — Je rappelle d'abord que l'interligne acromio-claviculaire se trouve exactement situé sur le prolongement de l'axe du bras, notion utile à connaître en clinique pour explorer cette articulation dont aucun relief ne révèle la situation précise. Tantôt la capsule acromioclaviculaire seule est déchirée, tantôt les ligaments qui unissent la clavicule à l'apophyse coracoïde ont cédé sous le choc : de là résultent deux variétés de luxation différant entre elles par le degré du déplacement : la première est en quelque sorte incomplète, la seconde est complète. Dans les deux cas, la déformation consiste en une saillie plus ou moins appréciable à Fœil et au toucher de l'extrémité externe de la clavicule. Le signe pathognomonique est le suivant : avec le doigt, exercez une pression directe sur cette saillie, vous la faites immédiatement disparaître sans grand effort et le moignon de Fépaule reprend sa forme normale, mais à peine avez-vous retiré le doigt que la déformation reparaît. En répétant plusieurs fois de suite cette manœuvre d'ailleurs peu douloureuse, vous sentez nettement que la clavicule n'est plus fixée et se meut sous les doigts comme une touche de piano.

Lorsque la luxation est complète, le relief formé sous la peau est considérable, la clavicule, en quelque sorte détachée, est saisissable entre les doigts ; la peau est soulevée et tendue; audessous de l'extrémité luxée se trouve un méplat, une dépression pouvant en imposer pour une luxation de Fépaule, et j'ai vu plusieurs fois des praticiens inexpérimentés commettre cette erreur. Elle est toutefois bien facile à éviter, pour peu qu'on y songe : soutenez le coude d'une main et pressez de l'autre sur la clavicule,

toute déformation disparaît aussitôt, et vous pouvez imprimer à l'humérus des mouvements de rotation qui s'exécutent normalement dans la cavité glénoïde ; vos mains enlevées, la déformation se reproduit.

Une autre lésion, la fracture du col de l'omoplate, serait plus facilement confondue avec la luxation complète de l'extrémité externe de la clavicule, mais j'y reviendrai en étudiant les traumatismes de la région scapulo-humérale.

Le diagnostic de cette luxation est en définitive des plus faciles ; il en est de même de la réduction : mais, par contre, la contention est presque impossible. Prévenez donc votre malade, surtout s'il s'agit d'une femme, qu'à l'avenir ses deux épaules ne seront pas symétriques, en lui promettant toutefois l'intégrité des mouvements du membre. Le doigt seul est capable de maintenir la clavicule réduite, et. comme ce moyen n'est pas pratique, on a essayé maintes fois de remplacer le doigt par des pelotes agissant à la manière des bandages herniaires, par un tourniquet, etc., mais ces objets ne peuvent être supportés ou se déplacent.

Je me contente encore dans ce cas de Fécharpe double décrite plus haut, en exerçant sur la clavicule une pression aussi forte que possible à l'aide du chef qui passe au-dessous d'elle. Cependant si la saillie était trop considérable, on pourrait faire une suture osseuse.

Indépendamment de cette luxation que l'on désigne avec raison du de mon sus-acromiale et qui est assez commune, les auteurs décrivent deux autres variétés : la soiis-acromiale et la sous-coracoïdienne, dont les noms indiquent suffisamment la disposition : mais elles s'observent si rarement (je suis même disposé à contester l'existence de la seconde), qu'il suffit de les signaler.

b. Luxation de T extrémité interne de la clavicule. — Un choc violent exercé sur le moignon de l'épaule et dirigé exactement de dehors en dedans comprime la clavicule, en exagère les courbures et peut déterminer les diverses fractures étudiées précédemment. Mais que le choc ait lieu soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant, pendant que l'autre côté du corps étant immobilisé ne peut suivre l'impulsion du choc, la clavicule subit forcément un mouvement de bascule tel que son extrémité interne est sollicitée à se porter dans le sens opposé au choc ; et, si les

ligaments sont insuffisants à la maintenir en place, elle se luxera soit en avant, soit en arrière. f

En même temps que le moignon de l'épaule est fortement projeté en avant et en arrière, supposez qu'il soit aussi repoussé de haut en bas ou de bas en haut, l'extrémité luxée se portera soit en haut, soit en bas, d'où les quatre variétés possibles de cette luxation : en avant, en arrière, en haut, en bas.

Ces dénominations ont pour base le rapport avec la fourchette sternale ; toutefois la luxation la plus commune est celle dans laquelle la tète de la clavicule est portée en avant. Le sternomastoïdien, agissant alors sur un levier mobile, l'entraîne en haut : aussi la luxation est-elle presque toujours en avant et en haut : en avant, c'est-à-dire que la clavicule forme relief en avant du sternum ; en haut, c'est-à-dire qu'elle se trouve notablement au-dessus de la surface articulaire sternale.

Que la tète de la clavicule puisse aller se loger dans le médiastin derrière la première pièce du sternum, le fait n'est pas douteux, mais il est tout à fait exceptionnel. Il est aisé de comprendre les phénomènes de dyspnée résultant dans ce cas de la compression de la trachée.

Le diagnostic de cette lésion s'impose en général à première vue : tuméfaction produite par la tète de la clavicule dont on apprécie aisément au toucher la forme, les contours, et qui se continue directement sans interruption avec le corps de l'os soulevé. J'ai indiqué plus haut les moyens de distinguer la luxation d'une fracture de cette extrémité.

La réduction est en général si facile que cette facilité même constitue un bon signe de luxation. On pourrait cependant éprouver quelque peine à dégager la clavicule lorsqu'elle est fixée derrière le sternum, et dans ce cas il faudrait porter fortement \i moignon de l'épaule en bas et en avant.

La contention est par contre très difficile. On y parvient jusqu'à un certain point en relevant le coude aussi fortement que possible, mais il est indispensable d'exercer une pression directe, eq nous n'avons même pas ici la ressource de la bretelle fixée l'écharpe double. A la rigueur, un appareil spécial avec pelotel peut rendre des services, mais prévenez toujours le malade qu( la clavicule luxée restera très probablement plus saillante qu( celle du côté opposé, sans s'opposer toutefois au rétablissement complet des mouvements du bras.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. o43

Les luxations précédentes sont traumatiques^ mais il en existe de spontanées dont il est utile de dire quelques mots. Lorsque, sous une influence quelconque, ordinairement le mal de Pott, ou la scoliose, une moitié du thorax s'est considérablement rétrécie, la clavicule, qui n'a pas changé de longueur, fait efFart contre la surface sternale, distend peu à peu les ligaments et arrive à se luxer par un mécanisme analogue à celui qui entraîne, dans certains cas, la luxation du péroné et celle du radius. Il n'y a évidemment rien à faire contre cette luxation.

Il existe une luxation spontanée d'une autre espèce et que je n'ai pas trouvée décrite par les auteurs ; c'est d'ailleurs plutôt une sub-luxation, car les surfaces articulaires ne s'abandonnent pas complètement. Je l'ai observée jusqu'à présent seulement chez des jeunes filles à l'âge oii apparaît ordinairement la scoliose, c'està-dire de douze à quinze ans. La tête de chaque clavicule devient de plus en plus saillante et la déformation est d'autant plus apparente que les sujets sont plus maigres. Les deux os semblent atteints d'exostose, et c'était en effet le diagnostic porté dans les cas que j'ai observés, mais il est facile de constater qu'il n'y a pas d'augmentation de volume de la clavicule. En pressant du doigt sur cet os, on le remet facilement en place et toute difformité disparaît ; on obtient un résultat à peu près semblable en ramenant fortement les deux épaules en avant.

Je ne saurais trop dire la cause de cette sub-luxation qui, pour se produire, exige sans doute une certaine prédisposition ; il m'a semblé toutefois que l'exercice de gymnastique consistant à porter fortement les épaules en arrière par un mouvement rhythmique n'y était pas étranger.

Un traitement mécanique est seul approprié à ce cas. J'ai fait construire par M. CoUin un appareil prenant un point d'appui sur le thorax et muni d'un ressort terminé par une pelote destinée à exercer sur la saillie osseuse une pression permanente, et le résultat a été satisfaisant.

Affections inflanimatoires de la région claviciilaire. — Bien que la région claviculaire soit superficielle et fréquemment soumise aux chocs et aux froissements, l'ostéite, la périostite, y sont rarement observées, même l'ostéite tuberculeuse, si fréquente à son voisinage, c'est-à-dire dans les côtes.

Ces affections ne présentent d'ailleurs aucun caractère spécial. Il faudra donner issue au pus, nettoyer les foyers de la carie et au besoin réséquer la portion de clavicule malade.

Cette résection est des plus simples : découvrez l'os avec le bistouri et décollez le périoste avec la rugine, redoublez d'attention vers la face inférieure. Passez entre l'os et le muscle sous-clavier une sonde de Blandin et une scie à chaîne, ou simplement la lame d'une pince coupante. Après la section, il sera facile à Faide d'un davier de soulever les deux fragments et d'enlever la quantité d'os que vous jugerez nécessaire. Les gros vaisseaux et nerfs sont si bien protégés par le sous-cla^ier et sa solide aponévrose, qu'ils ne courent aucun danger.

La clavicule est parfois, chez les jeunes sujets, atteinte à'osléopériostile j^hlegmoneiise diffuse ou osléo-myélite aiguë. Elle y est d'autant plus exposée que l'extrémité interne se soude très tard (vers l'âge de vingt ans) au corps de l'os. On voit alors survenir rapidement ce cortège formidable d'accidents locaux et généraux qui caractérisent l'ostéo-myélite : gonflement énorme, douleurs intenses; fièvre violente, etc. Une collection purulente ne tarde pas à apparaître, et après l'avoir ouverte on trouve la clavicule dénudée sur une plus ou moins grande étendue.

Que faire alors?

Se contenter des lavages, d'un pansement antiseptique, et attendre ! — ou bien trépaner l'os — ou encore pratiquer tout de suite la résection?

La trépanation est peu applicable à la clavicule, en raison de son petit volume ; la texture de cet os ne permettrait pas l'écoulement facile du pus. Quant à la résection, sur quelle partie la ferez-vous portez? sur la partie dénudée seulement? Mais alors vous êtes exposé à laisser un foyer d'ostéo-myélite ; si vous réséquez, il faut enlevez la clavicule tout entière. La guérison ne peut-elle donc être obtenue sans ce sacrifice?

Yoici en somme la conduite à suivre dans ce cas difficile.

Aussitôt l'abcès formé, ouvrez largement, lavez le foyer avec la solution phéniquée forte ; faites un pansement antiseptique et attendez les événements. Si la fièvre tombe, si le gonflement diminue, si la suppuration se tarit dans une grande proportion, continuez l'expcctation; votre malade ne court plus de danger. Je suis loin d'être convaincu, d'ailleurs, qu'il n'existe jamais d'ostéo-

périostite phlegmoneuse diffuse sans que la moelle de l'os soit en même temps affectée, car j'ai vu plusieurs fois, dans des cas analogues, le périoste décollé dans une grande étendue se rattacher ï l'os et la guérison complète survenir. D'ailleurs, que peut-il arriver dans ce cas? La persistance d'une fistule et la production d'un séquestre : or vous enlèverez facilement ce dernier plus tard, lorsqu'il sera délimité et mobile.

Si au contraire, après l'incision, les symptômes locaux et généraux persistent, si la suppuration est profuse, pratiquez sans hésiter la résection totale de la clavicule. Le meilleur procédé consiste à sectionner d'abord cet os sur la ligne médiane et à enlever successivement chaque moitié soulevée à l'aide d'un davier. Cette opération doit toujours être sous-périostée, manœuvre grandement facilitée d'ailleurs par l'épaississement et le décollement pathologiques du périoste.

Les articulations acromio et sterno-claviculaires peuvent être atteintes d'arthrite. Toutefois cette affection est rare. Les signes sont ceux des arthrites en général, et le siège précis de la région les fera aisément reconnaître. Il n'y a pas lieu d'y insister davantage.

Affections organiques de la région claviculaire. — Les tumeurs développées aux dépens de la clavicule sont loin d'être communes. Ce sont le plus souvent des ostéo-sarcomes ne différant pas de ceux des autres régions du corps. Les rapports seuls de la tumeur avec les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers lui donnent une importance spéciale, en raison des précautions à prendre au cours de l'ablation pour ménager ces organes. Si la clavicule, en effet, est facile à réséquer dans les cas .de carie ou de nécrose, il n'en est pas de même quand il s'agit d'une tumeur organique dont le tissu adhère aux parties sous-jacentes et souvent les englobe. L'opération peut devenir alors impraticable. Si la masse jconstituée par la tumeur est immobile, si le pouls radial a dis- Iparu, si le membre supérieur est œdématié et présente des veines jdilatées, si le bras est atteint d'engourdissement et à plus forte iraison de paralysie, abstenez-vous d'opérer, i

B. Affections chirurgicales de la région scapulaire.

— J'entends sous le nom de région scapulaire les fosses sus et 30us-épineuses et la fosse sous-scapulaire. L'angle antérieur du

TfLLAUX. — Chirurgie clinique. 35

546 CHIRURGE CLINIQUIE.

scapiiliim, c'est-à-dire la cavité glénoïde, le col de Fomoplate, racromion et l'apophyse coracoïde, font en etïet partie de la région scapulo-humérale.

Les affections de la région scapulaire ne nous arrêteront pas longtemps ; elles sont d'une part assez rares et de l'autre présentent peu de caractères distinctifs de celles des autres parties du corps.

En étudiant la scoliose nous avons vu la saillie de l'omoplate constituer l'un des premiers signes révélateurs de cette affection : c'est là une déformation en quelque sorte extrinsèque due au mouvement de torsion de la colonne vertébrale.

Une autre déformation porte principalement sur le bord spinal de l'omoplate. Au lieu d'être appliqué comme à l'état normal sur le thorax, ce bord est saillant, détaché des côtes, et peut être saisi entre les doigts ; cette déformation est caractéristique de la paralysie du muscle grand dentelé.

En appliquant la main sur l'omoplate, on perçoit parfois, pendant les mouvements de cet os, un frottement rugueux, une crépitation bruyante, bruit de frottement sous-scapulaire^ probablement dû à la présence de bourses séreuses accidentelles développées à la face externe des cotes. J'en ai observé récemment un exemple sur une jeune fille atteinte d'une légère scoliose, et le bruit très inquiétant pour la famille disparut rapidement par l'usage d'un corset orthopédique.

Les contusions, les plaies de la région scapulaire, n'offrent rien de spécial à noter. Je ne parle pas des plaies par arme à feu dont il est impossible d'indiquer à l'avance les caractères : ainsi se trouvait dans mon ambulance de Sedan, pendant la guerre franco-allemande, un soldat dont une omoplate avait été complètement enlevée par un éclat d'obus et que j'ai eu le le bonheur de revoir bien portant en 1889. Le fracas de l'omoplate est parfois tel qu'il nécessite la résection, comme le fit plusieurs fois avec succès, pendant la même guerre, le D' Chipault (d'Orléans).

Les fractures de Vom,oplate présentent un caractère utile à noter. Lorsque l'épine seule est atteinte, il est possible, en raison de son relief à la face externe de l'os, de mobiliser le fragment, de le saisir entre les doigts, de produire ainsi la mobilité anormale et la crépitation : mais il n'en est plus de même lorsque la frrvcture occupe les fosses sus et sous-épineuses. Dans cette dernièrr losse

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. î=,47

principalement (la fosse sus-épineuse est difficilement accessible à l'exploration directe) les fibres musculaires sont insérées sur tous les points de la surface osseuse : aussi les fragments sont-ils maintenus en place sans aucune tendance à Fécartement. Dans les fractures de l'omoplate, il n'existe donc pas de déformation appréciable ; à première vue on croirait volontiers à une contusion simple, mais en appliquant une main à plat sur la région et en imprimant de l'autre des mouvements au bras, on perçoit aisément la crépitation, et une crépitation d'autant plus bruyante que la fracture est en général étoilée et composée d'un certain nombre de fragments. L'erreur serait cependant possible, si l'on avait par hasard affaire à un sujet préalablement atteint du bruit de frottement sous-scapulaire, la crépitation étant le seul signe réel des fractures de l'omoplate.

L'immobilisation à l'aide de l'écharpe double convient parfaitement à cette fracture.

L'omoplate peut être affectée de diverses lésions inflammatoires ou organiques. Toutefois, l'ostéite et la carie y sont rarement observées. Je n'ai rien d'intéressant à signaler sur ce point.

Les tumeurs y sont un peu plus communes (je ne parle pas ici des tumeurs superficielles dont les caractères sont identiques dans toutes les régions). On, y trouve des lipomes profonds, sous-musculaires, des fibromes et surtout des ostéo-sarcomes. J'ai publié une observation dans laquelle l'omoplate farcie d'hydatides dut être réséquée en totalité (1).

Ces tumeurs ne présentent d'ailleurs aucun signe propre à la région qu'elles occupent. Le praticien éprouve toujours, surtout au début de l'affection, les mêmes difficultés de diagnostic ; fadhérence à l'os est un signe d'une haute valeur et, suivant que la marche aura été plus ou moins rapide, il y aura de fortes présomptions en faveur d'un fibrome, d'un sarcome ou d'un carcinome.

On doit les enlever le plus tôt possible pour éviter la générali-

(1) Il s'agissait d'une femme jeune, très bien portante jusqu'alors, entrée à l'hôpital pour une forte contusion de l'épaule gauche. Un abcès se forma et resta fistuleux au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate ; d'autres fistules se produisirent et nécessitèrent la résection totale de l'omoplate. Je trouvai cet os criblé d'hydatides. A l'occasion de cette malade, j'exprimai pour la première fois cette idée tout d'abord singulière, mais confirmée depuis par de nombreux exemples, que les kystes hydatiques, même viscéraux, reconnaissaieut ordinairement pour cause déterminante un traumatisme antérieur.

salionet aussi le traumatisme résultant de l'ablation dune tumeur volumineuse de l'omoplate. S'il s'agit d'un ostéo-sarcome, la résection de l'os est indispensable; une résection partielle suffit au début, mais plus tard il faudra pratiquer une résection totale, ou s'abstenir de toute intervention.

La résection totale de tomoplate est difficile. Le procédé opératoire dont je fis usage pour la malade atteinte de kystes hydatiques est le suivant dans ses lignes essentielles : pratiquer une incision verticale parallèle au bord spinal ; une incision horizontale partant de la première et parallèle à l'épine ; disséquer les deux vastes lambeaux résultant de ces incisions; découvrir les fosses sus et sous-épineuses ; libérer le bord spinal, le bord supérieur, l'angle inférieur et le bord axillaire. L'omoplate ne tenant plus que par son angle antérieur, le détacher de ses connexions avec la clavicule et la tète de l'humérus.

C. Affections chirurgicales de la région scapulo-humérale. — La région scapulo-humérale est essentiellement constituée par l'articulation de ce nom ; il y faut ajouter les parties molles périphériques et les saillies osseuses de voisinage : acromion, apophyse coracoïde.

Les affections de cette région sont fréquentes, d'un diagnostic souvent délicat, et méritent d'attirer toute l'attention du praticien.

Je passerai successivement en revue : les traumatismes, les affections inflammatoires et les lésions organiques.

1<^ TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

Le plus simple examen et les renseignements f(nirnis par le malade vous permettent de reconnaître immédiatement s'il s'agit d'une plaie de l'épaule ou d'une contusion.

Supposons d'abord qu'il s'agit d'une plaie.

Les plaie!i du moirjnon de l épaule sont communes ; ce sont le plus souvent des plaies produites par un coup de couteau dans une rixe. On y observe aussi des plaies par arme à feu. Ces dernières peuvent intéresser seulement les parties molles ou bien atteindre le squelette. Lorsque les os sont fracassés par une balle ou un éclat d'obus, la lésion rentre dans le cadre des fractures compliquées.

En présence d'une plaie de l'épaule, la principale préoccupation du praticien doit être celle-ci : l'instrument vulnérant a-t-il ou n'a-t-il pas atteint l'articulation? La solution n'est pas toujours facile, car il est imprudent pour s'éclairer sur ce point de faire des explorations profondes avec le stylet : mieux vaut alors rester dans le doute et se comporter comme si la plaie était pénétrante. Le siège précis et la direction de la plaie fourniront à cet égard des renseignements précieux. Si la plaie laissait écouler de la synovie, il y aurait à peu près certitude ; je dis à peu près, l'épaule étant entourée de bourses séreuses qui peuvent, en cas de blessure, donner naissance à un écoulement de sérosité.

Une plaie de l'épaule s'accompagne parfois d'emphysème souscutané. Ce signe est capable de jeter tout d'abord quelque trouble dans l'esprit : on songe naturellement tout de suite à une plaie pénétrante de poitrine, et la chose est à la rigueur possible; une lame étroite très obliquement dirigée peut en effet traverser la paroi antérieure de l'aisselle, aller du moignon de l'épaule dans le thorax et blesser le poumon, j'en ai eu cette année un exemple dans mon service, mais l'erreur ne saurait être de longue durée : dans la plaie simple, l'air est infiltré seulement au pourtour de la plaie et ne gagne pas la paroi thoracique ; il est rapidement résorbé et l'emphysème ne reparaît plus. Le blessé ne présente d'ailleurs aucun des autres signes propres aux plaies pénétrantes de poitrine. Cette légère complication provient de ce qu'une petite quantité d'air a pénétré dans la plaie rendue béante par les mouvements de l'épaule.

Le traitement de ces plaies est des plus simples : quelques points de suture avec drainage, si elles sont larges et profondes; occlusion avec du collodion, si elles sont étroites.

En cas de blessure par arme à feu, s'il existe seulement un trou d'entrée le projectile siège presque certainement dans la plaie (1).

(1) C'est extrêmement probable, mais ce n'est pas certain, et en voici la preuve. Pendant la guerre de 1870-71, M. L... avait reçu une balle dans l'épaule gauche, au combat de Beaune-la-RoIande. Il n'existait qu'un trou et le stylet conduisait directement sur la tête de l'tiumérus. Survinrent des phénomènes d'arthrite d'une extrême violence, et mon ami le D"" Témoin (de Néroudes), réclama mon intervention. Une large incision nous permit d'arriver sur l'os. Ce dernier présentait une profonde dépression au fond de laquelle devait sans doute se trouver la balle, et nous jugeâmes la résection indispensable. Avant de procéder au pansement, je sciai la tête de l'humérus, croyant rencontrer la balle dans son épaisseur. Elle n'y était pas J'explorai avec le plus grand soin tous les abords de la plaie opératoire et ne trouvai rien. M. L... se porte aujourd'hui très bien et on n'a jamais vu ti-ace de projec-

i)oO CHIRURGIE CLINIQUE.

Vous en devez rechercher la présence par le palper et à l'aide du stylet. Une fois reconnu, il sera facilement enlevé, s'il occupe les parties molles : mais il n'en est pas ainsi de l'enclavement du projectile dans la tète de l'humérus. Cet accident donne lieu à des indications spéciales. Il survient en effet le plus souvent dans ces cas une ostéo-arthrite scapulo-humérale suraiguë, et la résection s'impose rapidement. Cette inflammation consécutive est même si probable que je suis d'avis, lorsque la tète de l'humérus a été fracturée (et la fracture est en général comminutive^i par une arme à feu, d'en pratiquer la résection immédiate, dune façon en quelque sorte préventive, sans attendre le développement des accidents.

La région ne présente pas de plaie. Le malade a subi une violence quelconque, il se plaint de l'épaule, accuse une impuissance plus ou moinsgrande du bras: de quelle lésion est-il attient?

Commencez par le faire déshabiller et mettez les deux épaules à nu de façon à les pouvoir comparer entre elles. wSi le blessé est couché, à moins de circonstances tout à fait spéciales, faites-le lever ; asseyez-le sur une chaise exposée à une bonne lumière, de manière à pouvoir explorer les divers côtés de la région. On examine très incomplètement un traumatisme de l'épaule sur un sujet couché dans son lit.

Après vous être informé du mode d'accident : chute sur le moignon de l'épaule ; chute sur le coude, le bras étant écarté ou rapproché du tronc; coup reçu directement sur la région; violente contraction musculaire, procédez à l'examen direct par la vue, par le toucher, afin de constater les signes que j'indiquerai plus loin comme propres à chacune des affections de l'épaule.

Voici l'ordre que doit suivre, en quelque sorte mentalement, le praticien dans cet examen.

tile. Qu'était-il devenu? A la rigueur, une balle peut sortir seule par le trou d'entrée sans que le blessé en ait conscience, par suite de contractions musculaires énergiques ou d'une attitude déclive, mais, lorsqu'elle a pénétré dans uce tète d'os, ce mécanisme est impossible à invoquer.

Un second fait que j'observai à la même époque me parait donner la véritable explication du phénomène. On m'apporta à l'ambulance de Ladon un soldat qui. la veille, avait reçu une balle à la face antérieure de la cuisse. J'explorai la plaie avec un stylet et n'arrivai pas à sentir de projectile. Je demandai aussitôt à voir le pantalon que portait l'homme pendant le combat : or le pantalon n'était pas troué. Le vêtement avait donc été refoulé par la balle et en déshabillant le blessé on avait en même temps retiré le projectile.

La première question à résoudre est la suivante: Existe-t-il une luxation de l'épaule? C'est le point capital. Il est sans doute important de distinguer une contusion simple d'une fracture de la tête humérale, mais en définitive une erreur de diagnostic ne causerait dans ce cas qu'un léger préjudice au malade. Songez au contraire aux conséquences d'une luxation de F épaule méconnue? Nous n'en avons que trop souvent des exemples sous les yeux.

Le blessé n'a pas de luxation. Est-il atteint de fracture? Où siège cette fracture.^

Il ne présente ni luxation ni fracture ; c'est alors une contusion simple, ou bien une entorse, ou encore une rupture musculaire, ce que la cause de l'accident permettra presque à elle seule d'élucider.

Procédez donc par exclusion dans le diagnostic des traumatisme de l'épaule et ne concluez qu'après avoir éliminé méthodiquement la luxation et la fracture.

Voyons maintenant les signes à l'aide desquels le praticien saura reconnaitre ces diverses lésions et commençons par la plus importante d'entre elles, par la luxation.

a. Luxation de U épaule. — Trois points sont à résoudre.

Existe-t-il une luxation ?

Quelle est l'espèce de luxation?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe-t-il une luxation ? — A part les rares circonstances dans lesquelles la luxation s'est produite par contraction musculaire, et ce sont en général des luxations récidivantes, le blessé est le plus souvent tombé directement sur le moignon de l'épaule ou bien sur le coude, le bras étant écarté du tronc, et depuis ce moment il est en proie à de vives douleurs et dans l'impossibilité absolue de se servir du membre.

Le malade bien placé devant vous, comparez les deux épaules : la défoi^mation du côté blessé est en général des plus apparentes, si apparente souvent qu'elle suffit à elle seule pour permettre à un praticien un peu exercé d'affirmer le diagnostic. Elle consiste en un aplatissement du moignon de l'épaule représenté figure 61. Cet aplatissement tient à ce que la tête de l'humérus, ayant abandonné la cavité glénoïde, ne sous-tend plus les fibres musculaires du deltoïde ; ce muscle est affaissé et se laisse déprimer.

Au lieu d'une surface arrondie se continuant insensiblement sans ligne de démarcation bien nette avec la partie inférieure du cou, il existe au contraire au niveau du bord externe de Facromion un ressaut brusque, une sorte d'arête sur laquelle la peau se réfléchit presque à angle droit. Cette disposition est surtout très marquée chez les sujets maigres. L'acromion forme alors une véritable épaulette, et cette déformation caractéristique devient des plus visibles, même à travers les vêtements.

Fig. 61. — Déformation du moignon de l'épaule et du bras dans la luxation scapulo-huméraie en dedans (comparer avec la figure 62).

Une épaisse couche de graisse double-t-elle la peau, comme chez certaines femmes, ce signe est beaucoup moins prononcé; il peut même être à peine appréciable, el c'est principalement dans ces cas que se produisent les erreurs de diagnostic. Cependant comparez avec grand soin les deux côtés, vous constaterez toujours une différence.

A l'œil, vous trouverez la paroi antérieure de l'aisselle un peu rotation à l'humérus, et, signe précieux, vous sentirez la tête rouler sous vos doigts.

Comme signe physiologique, il existe une douleur souvent très intense et une impossibilité absolue pour le malade d'exécuter aucun mouvement du bras. En procédant avec beaucoup de

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. oo3

plus saillante que celle du côté opposé, parce qu'en effet, dans la très grande majorité des cas, la tête de l'humérus vient s'y placer. Le creux sous-claviculaire est effacé.

Lorsque l'humérus est luxé, linsertion humérale du deltoïde suit forcément l'os, tandis que Tinsertion supérieure de ce muscle à la clavicule et à l'épine de l'omoplate reste fixe : le muscle est donc attiré en dedans vers l'aisselle. Aussi la face externe du bras, au lieu d'être rectiligne comme à l'état normal, présentet-elle une encoche très appréciable au niveau de l'insertion deltoïdienne, encoche d'autant plus prononcée que la tête est plus portée en dedans.

A la simple vue, vous reconnaîtrez encore que Taxe du bras n'offre plus la même direction que celui du côté sain : il est devenu très oblique en bas et en dehors, et il en résulte que le coude est écarté du tronc. Pour vous rendre bien compte de cette obliquité, tracez l'axe du bras sur la peau avec un crayon dermographique : la partie supérieure de la ligne correspondra à la tête luxée. Pour plus d'exactitude, servez-vous du rapport anatomique suivant : une ligne parallèle à l'axe du bras, partant en bas de l'épicondyle, arrive en haut à la grosse tubérosité humérale. Tracez donc cette ligne sur la peau, il vous est possible, la position de la tubérosité étant connue, de dessiner la tête humérale sur la peau ; si vous avez en même temps figuré l'apophyse coracoïde située sur le prolongement du pli de l'aisselle, vous pouvez représenter très exactement la nouvelle position de la tête de l'os.

Après vous être rendu compte des signes fournis par la vue, ayez recours au toucher : vous sentirez aisément le rebord de l'acromion et au-dessous de ce rebord une dépression au lieu de la saillie formée normalement par la tête humérale. Le doigt arrive à déprimer le deltoïde, surtout chez les sujets maigres et peu musclés, au point de toucher la cavité glénoïde. Si le sujet est très musclé ou chargé d'embonpoint, ce signe devient beaucoup plus difficile à percevoir. Pour le rendre sensible, portez le bras dans une forte abduction de façon à relâcher les fibres deltoïdiennes que le doigt parvient alors à déprimer plus aisément.

Palpez la paroi antérieure de l'aisselle, vous sentirez parfois les contours de la tête humérale, mais c'est surtout en explorant le creux de l'aisselle que vous constaterez nettement la présence de cette tête dans un point anormal. Imprimez des mouvements de

douceur, vous pourrez porter le membre luxé dans diverses positions, surtout dans l'abduction, mais toujours au prix de vives souffrances.

Le blessé accuse souvent de l'engourdissement du bras, des fourmillements dus à la pression de la tète humérale sur le plexus brachial. Explorez la zone innervée par le rameau cutané de Tépaule, branche du nerf circonflexe. Si cette zone était devenue insensible à la piqûre, c'est que le tronc du circonflexe serait sans doute intéressé, et vous seriez en droit de craindre une atrophie et une paralysie du deltoïde consécutives à la luxation. Vous en devriez prévenir le blessé avant toute réduction, pour ne pas être accusé plus tard, ce qui a toujours lieu, d'avoir occasionné cet accident par des manœuvres défectueuses.

Quelle est V espèce de luxation ? — Je tiens d'abord à prévenir le praticien que ce sont les signes précédents qu'il rencontrera dans l'immense majorité des cas. En effet, la luxation résultant presque toujours d'une chute ou d'un choc direct sur le moignon de l'épaule, la tète de l'humérus est repoussée en dedans du côté de l'aisselle et vient se mettre en rapport avec la paroi interne de cette cavité, c'est-à-dire avec la paroi thoracique.

La luxation dans Faisselle est donc la luxation classique.

Quelquefois la tête humérale vient se placer directement en bas, au-dessous de la cavité glénoïde : on l'appelle smis-gléno dienne. Elle peut au contraire être portée en arrière et se logci' dans la fosse sous-épineuse : c'est la luxation sous-éphieuse. On dit aussi qu'il se fait des luxations directement en haut.

Eh bien, j'ai vu dans ma vie un nombre considérable de luxations de l'épaule, puisque c'est une lésion courante dans nos grands hôpitaux : or je n'ai observé que quatre fois la luxation sous-glénoïdienne et deux fois la luxation sous-épineuse. Quant à la luxation en haut, je la connais seulement de nom.

Tenez donc peu de compte des tableaux où figure le diagnostic différentiel entre les diverses variétés de luxation de l'épaule, ils n'ont guère pour résultat que de surcharger la mémoire et sans grand bénéfice, car vous ne rencontrerez probablement dans votre pratique que la luxation en dedans. Et d'ailleurs, quel est le point important? C'est de reconnaître l'existence d'une luxation de l'épaule, quelle qu'en soit la variété Or il existe des signes communs à toutes résultant de l'expulsion de la tète humérale hors

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'EPALLE. boo

de la cavité glénoïde. Posez-vous dnnc irabord ce dte ([uestiMH en face d'un sujet atteint de traumatisme de lépaule : La tète de l'humérus est-elle déplacée? Vous le reconnaîtrez toujours à la saillie de racromion. à l'aplatissement du moignon de l'épaule, à la dépression sous-acromiale. Ce sont là des signes primordiaux.

Fig. 62. — Luxation en bas ou sous-glénoldienne. (Dessinée d'après un moule on

plâtre pris avant la l'L^Juotion.l

essentiels, de la luxation. Vrais rechercherez ensuite la variété.

La luxation sous-glénoïdienne se produit quelquefois dans un mouvement brusque d'élévation du bras (un de mes malades soulevait vivement une raquette) ; le plus souvent c'est dans une 3hute sur le coude, le membre étant en abduction. Comme signes spéciaux à cette variété de luxation, notons une abduction tout

à fait caractéristique du bras ; de plus, celui-ci est allongé ; la tête humérale semble reposer sur la côte de l'omoplate dans une sorte d'équilibre instable. Chez mon second malade, la luxation se transforma sous mes yeux en luxation en dedans. Je suis heureux de pouvoir reproduire ici (li^. 62) le dessin d'une luxation sous-glénoïdienne, d'après le moule qui fut pris sur un malade de mon service à l'IIotel-Dieu en 1888.

Dans la luxation sous-épineuse, l'axe du bras est reporté en arrière, et l'on sent la tète humérale plus ou moins engagée sous l'(îpine de l'omoplate (variétés sous-acromiale et sous-épineuse). Dans les deux cas que j'ai observés l'un avait été produit par un violent mouvement de torsion du bras (et j'en ai reproduit sur le cadavre par ce mécanisme) : dans l'autre, c'était un jeune homme (jui se luxait l'épaule à volonté, et plusieurs de mes collègues Tout sans doute également observé dans leur service.

Mais revenons à la luxation classique, à la luxation banale de chaque jour, la luxation en dedans^ expression qui me paraît la seule juste au point de vue anatomique pour désigner cette espèce de déplacement.

La tête de l'humérus se trouve plus ou moins rapprochée de la paroi thoracique suivant la violence du choc ; elle peut venir jusque sous la clavicule : n'a-t-on pas même signalé des cas où la tête avait défoncé cette paroi et pénétré dans la cavité (hi thorax ? Depuis Malgaigne on se sert ordinairement de l'apophyse coracoïde pour préciser la situation de la tête humérale, ce qui, en somme, est plus commode. Suivant le rapport de la tête avec cette apophyse, on dit la luxation sous.-co)'acoïdiemie ou intra-coracoïdienne. Mais cette division n'est pas encore elle-même bien nette, car à quel moment la luxation devient-elle intra-coracoïdienne? est-ce lorsque la tête humérale tout entière est située en dedans de l'apophyse? Je posai la (juestion jadis à Malgaigne lui-même; dans sa pensée, la luxation devenait intra-coracoïdienne lorsque la tête dépassait de plus de moitié en dedans l'apophyse coracoïde. On comprend donc d'après cela que, s'il existe des cas où la variété est nettement tranchée, il s'en rencontre d'autres où elle est si peu accusée, ([u'on peut hésiter même pièces en mains.

On retrouve d'ailleurs en clinique cette même hésitation : il est souvent difficile de dire si la luxation est sous-coracoïdienne, et j'attache même ])eu d'importance à ce diagnostic dillérentiel, la conduite du chirurgien étant la même dans les deux cas ; l'es-

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. oo7

sentiel, je le répète, est de reconnaître l'existence d'une luxation. Toutefois, comme il est toujours bon de pousser le diagnostic le plus loin possible, j'ai l'habitude de tracer sur la peau les nouveaux rapports de la tête humérale luxe'e en me servant des points de repère indiqués plus haut, et je me base sur ces rapports pour établir la variété et la rendre sensible aux yeux de tous.

La description précédente me paraît conforme à ce qu'on observe en clinique dans l'immense majorité des cas, et le praticien doit s'y attacher à peu près exclusivement. Il existe sans doute ici comme partout des cas exceptionnels pouvant induire en erreur. Certains sujets, par exemple, sont tellement obèses que toutes les saillies ou dépressions sont masquées par la graisse ; chez d'autres il survient un gonflement si notable des parties que le résultat est le même. La tête de l'humérus peut aussi à la rigueur se trouver après fracture repoussée dans l'aisselle, mais ce cas est si rare que je n'ai pas souvenir de l'avoir observé : les signes d'ailleurs seraient loin de ressembler à ceux décrits plus haut.

Existe-t-il des luxations incomplètes de la tête humérale? Oui, sans doute, la chose est possible ; la tête maintenue par des muscles peut rester à cheval sur le bord de la cavité glénoïde, mais ce sont là des curiosités cliniques dont il n'y a pas lieu de tenir grand compte dans la pratique générale. Le diagnostic en est très difficile, si difficile que j'ai vu jadis Malgaigne et Nélaton ne pouvoir s'entendre à propos d'un malade sur lequel le premier croyait reconnaître une luxation incomplète et le second une fracture de la tête humérale.

Traitement des luxations de V épaule. — Il faut, sous le rapport du traitement, établir une importante distinction entre la luxation ancienne et la luxation récente. A quel moment une luxation de l'épaule mérite-t-elle le nom d'anc?e/me? Cliniquement, on ne peut préciser ; anatomiquement, c'est lorsque les lésions des parties molles, celles de la capsule en particulier, sont cicatrisées. En général, une luxation de l'épaule datant d'un mois est déjà ancienne.

Que devient une luxation de l'épaule non réduite? Les douleurs des premiers jours diminuent peu à peu, quelques mouvements reparaissent et leur amplitude augmente à mesure que se forme une nouvelle articulation entre la tête humérale et les parties

538 CHlllURGlE CLINIQUE.

sous-jacentes : mais, dans les conditions même les plus favorables, jamais Farticulation nouvelle ne remplace Tancienne et quelques malades conservent une raideur, une sorte d'ankylose, avec atrophie des muscles, d'où résulte un état d'infirmité incurable. Il y a donc intérêt majeur à réduire la luxation.

Occupons-nous d'abord des luxations récentes.

Avant de vous livrer aux manœuvres de réduction, recherchez toujours, dans le cas même où le blessé accuserait un traumatisme récent sur l'épaule, si la luxation ne serait pas de date ancienne, car quelques malades, soit par défaut d'intelligence, soit pour toute autre raison, peuvent vous induire en erreur, ce dont j'ai vu un exemple dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Indépendamment d'un insuccès certain, des accidents graves pourraient résulter de trop fortes tractions.

L'emploi du chloroforme a notablement modifié le traitement des luxations de l'épaule, en supprimant les méthodes dites de force. Je ne mentionnerai même pas ici tous les procédés de réduction décrits et figurés partout depuis Ilippocrate, me contentant de dire la conduite à suivre en pareil cas.

Une luxation de l'épaule doit être réduite le plus tôt possible.

On commencera toujours par les procédés de douceur. J'emploie de préférence celui dit de Kocher. Il présente quelque analogie avec le procédé de Lacour, mais en difï'cre cependant suffisamment pour mériter une description à part. Agissez de la façon suivante : Le blessé étant assis sur une chaise, asseyez-vous devant lui. In aide fournit un point d'appui au tronc en mettant la main sur l'épaule saine.

Dans un premier temps, appliquez une main à plat sur le coude du C(M.é luxé et rapprochez-le peu à peu jusqu'à ce <|u"il touche le tronc; maintenez-le absolument fixe dans cette position.

Dans un second temps, saisissez l'avant-bras de l'autre main, saisissez-le par en dessous, votre propre main étant en supination ; imprimez doucement au bras un mouvement de rotation en dehoi's de façon à faire pivoter l'humérus sur place en fixant toujours bien le coude. Lors(|ue la luxalion doit se réduire, j'ai vu en général la tête rentrer à sa place pendaut ce second temps; si elle ne rentre pas, exécutez le troisième temps, qui consiste à porter brusquement le bras en dedans en projetant la main du malade sur l'épaule saine. Si les temps précédents ont été bien exécutés

AFFECTIO.XS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. bo9

et sans résultat, on peut recommencer une seconde fois dans les mêmes conditions, mais sans y jamais mettre de violence.

Le procédé de Kocher réussit en général très bien dans la luxation sous-coracoïdienne, et c'est merveille de voir avec quelle facilité rentre la tête humérale, mais il m'a paru échouer constamment dans la variété intra-coracoïdienne. Je m'imagine en effet que, pour réussir, la tête humérale doit être située assez près de la cavité glénoïde pour que, dans le mouvement de bascule exécuté par Thumérus lors de la pression exercée sur le coude au premier temps, la tète vienne se mettre au contact avec le rebord de la cavité glénoïde, dans laquelle la fait ensuite rentrer le mouvement de rotation en dehors. Si, au contraire, la tête est trop en dedans, elle pivote sur place et ne rentre pas.

Quoi qu'il en soit, supposons le procédé de Kocher inefficace, ayez séance tenante recours au suivant. Appliquez sur le coude un lacs extenseur (serviette pliée en cravate et formant un anneau dans lequel on passe une alèze^ et une seconde alèze autour du thorax pour la contre-extension ; le bras étant porté dans une abduction complète, faites exercer des tractions douces et graduées par un ou deux aides. Yous plaçant en dehors du bras, appliquez les doigts d'une main dans Taisselle sur la tête de l'humérus et tenez le coude de l'autre. Il n'est pas rare de voir la réduction s'opérer dans cette position après deux ou trois minutes de traction, lorsque la contraction musculaire est vaincue : si après cinq minutes environ de traction la tête ne rentre pas spontanément, commandant aux aides de cesser l'extension, ramenez brusquement le bras vers le tronc et pressez en même temps sur la tête de l'humérus pour la repousser en dehors. L'ingénieux procédé de M. T. Anger avec le caoutchouc agit de la même façon.

Si ce second procédé échoue, ayez tout de suite recours à l'anesthésie, et voici comment je conseille d'agir pour éviter les accidents du chloroforme qui, selon certains chirurgiens, surviendraient de préférence dans l'administration de cet agent pour la réduction des luxations.

Avant d'endormir le malade, disposez les aides et placez-vous comme dans le cas précédent, de telle sorte que les manœuvres commencent en même temps que l'anesthésie : la réduction s'opère ainsi dès que le malade entre en résolution, et vous n'avez pas à craindre de prolonger outre mesure l'action du chloroforme.

La réduction opérée, placez aussitôt le membre dans Fécharpe .

double et recommandez de le maintenir immobile pendant quinze jours.

Existe-t-il des luxations de Tépaule récentes irréductibles ? Je n'avais même pas posé cette question dans la première édition de cet ouvrage ; c'est qu'en effet, pendant trente années de pratique hospitalière, je n'en avais pas rencontré d'exemple ; je puis répondre aujourd'hui par raffirmative.

En 1889, mon ami le D' Dumas (de Nangis), m'adressa, àFHôtel- Dieu, un homme âgé d'une soixantaine d'années, qui s'était luxé l'épaule droite en tombant de la hauteur d'un mètre environ. Aidé d'un de ses confrères, M. Dumas avait fait aussitôt les tentatives de réduction, mais sans résultat.

Je constatai d'abord un fait extraordinaire qui avait également beaucoup frappé M. Dumas, c'est que la tète humérale, située très en dedans près du sternum^ formait relief directement sons la pemi. La tête de l'humérus avait en effet traversé la paroi antérieure de l'aisselle, c'est-à-dire le petit et le grand pectoral et était venue se mettre en rapport immédiat avec la peau : c'était la première fois que j'observais un fait semblable.

J'endormis le blessé, mais toutes les manœuvres de réduction furent inutiles. Je m'y appliquai longtemps; je multipliai les mouvements de rotation du bras dans tous les sens de façon à faire repasser la tête par la boutonnière musculaire à travers laquelle elle était sortie ; la tête humérale roulait facilement mais restait sous-cutanée. Je dus y renoncer.

Fallait-il abandonner le blessé dans cette situation? Je ne le pensai pas et lui-même d'ailleurs me laissa juge de faire ce que je croirais le plus avantageux pour lui.

A quelques jours de là, lorsque le membre eut repris l'aspect qu'il présentait avant les manœuvres de réduction, le malade étant de nouveau endormi, je pratiquai sur la paroi antérieure de l'aisselle une longue incision verticale qui mit à découvert la tête et le col de l'humérus. Je cherchai à me rendre compte de visu de l'agent d'étranglement de la tête, de reconnaître lr< organes qui constituaient les lèvres de la boutonnière, mais ce point est resté vague dans mon esprit ; il eût fallu, pour acquériicette notion précise, une dissection et non une simple incision. Je dirai cependant qu'il me sembla que l'agent principal d'étranglement était le coraco-brachial ou peut-être la courte portion du

biceps. Quoi qu'il en soit, portant mon doigt sur le col hume'ral, je débridai avec le bistouri. Maigre' cela, la réduction présenta encore de grandes difficultés. Je dus revenir plusieurs fois au débridement et finalement, à l'aide d'un mouvement de rotation, la tète de l'humérus reprit sa position normale. La réunion fut obtenue par première intention sans le moindre accident.

Le traitement des luxations anciennes présente de grandes difficultés. D'abord on n'est jamais certain de réduire une ancienne luxation de l'épaule, même lorsqu'elle date seulement d'un mois. Jusqu'à quelle époque doit-on tenter la réduction avec chances de succès? Il est impossible de le dire d'une manière précise; cependant, lorsque trois mois sont écoulés, on risque fort d'échouer, bien qu'on en ait réduit après six mois et même après un an. Il n'y a toutefois pas d'inconvénient à le tenter, à condition d'y mettre une grande prudence : c'est dans ces cas en effet que se sont produites des ruptures vasculaires ou nerveuses.

On se sert en général pour opérer ces réductions tardives de mouflles dont on mesure la traction à l'aide du dynamomètre ou d'appareils particuliers tels que celui de Jarvis. Tout en n'ayant pas d'objection sérieuse à faire à ce mode de traitement, je n'y ai pas recours.

Dans les cas où j'ai vu employer ces instruments, il m'a semblé que la part faite à la machine était trop grande et celle du chirurgien trop petite. J'ai échoué sans doute quelquefois, mais j'ai aussi obtenu des succès dans des cas difficiles aussi bien, je pense, par ies tractions manuelles qu'à l'aide des machines.

Voici d'ailleurs comment je procède.

Quelques jours avant l'opération, il est utile d'imprimer à ['épaule des mouvements afin de mobiliser la tête humérale, de listendre ou de rompre les adhérences, s'il est possible ; M. Polailon a môme conseillé de diviser ces dernières par des sections 50us-cutanées, mais je ne l'ai pas fait jusqu'alors.

Les lacs extenseurs et contre-extenseurs sont disposés comme orsqu'il s'agit de réduire une luxation récente ; cependant, les tractions devant être beaucoup plus énergiques, fixez autant que possible le lacs contre-extenseur à un point immobile, tel qu'un anneau scellé au mur. La serviette qui doit fournir l'anse pour passer le lacs extenseur sera solidement fixée au coude à l'aide d'une bande de toile, mouillée, passée en huit de chiffre au-

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dessus et au-dessous de l'articulation, pour quelle ne glisse pas.

Le malade étant profondément endormi, le bras est porté dans une abduction complète, et les tractions sont d'abord faites par deux aides. Recommandez bien à ces derniers d'agir progressivement, scms secousses. Le chirurgien observe attentivement la peau de l'aisselle. On place un troisième aide et au besoin un quatrième en surveillant ce qui se passe du côté de l'aisselle, du doigt et de l'œil. On peut alors voir et sentir la tête de l'humérus céder et s'abaisser. Après quelques minutes de tractions soutenues, l'extension est brusquement suspendue et le bras vivement rapproché du tronc. Recommencez la manœuvre une seconde fois, au besoin une troisième, en en cas d'échec considérez la luxation comme définitivement irréductible, du moins par ce procédé.

La tète de l'humérus peut céder aux tractions, se déplacer, venir s'appliquer sur la cavité glénoïde, mais n'y pas rester : c'est qu'en effet cette cavité, déjà si peu profonde à l'état normal que certains auteurs ont considéré l'articulation scapulo-humérale comme une arthrodie, diminue encore de profondeur par suite du retrait du manchon capsulaire et peut devenir une surface tout à fait plane. Aussi le plus faible mouvement, la plus légère contraction musculaire, peuvent-ils alors déplacer la tète. Immobilisez donc tout de suite le bras en le maintenant solidement fixé au tronc par un certain nombre de tours de bande ; laissez le moignon de l'épaule à découvert de façon à pouvoir le surveiller et y appliquer, s'il y a lieu, quelques compresses résolutives.

Les suites de cette opération sont en général simples. Il peut survenir cependant un gonflement considérable, comme je l'ai constaté cette année (1886) sur un homme auquel j'ai été assez heureux pour réduire une luxation intra-coracoïdienne datant de cent cinq jours.

Ordonnez l'immobilité absolue du bras pendant une (|uinzaine de jours.

Yous avez échoué dans les tentatives de réduction ; pouvezvous encore quelque chose en faveur du blessé? Oui, il est possible de lui être utile. Mais ici deux cas se présentent : tantôt il recouvre peu à peu une somme de mouvements suffisante pour lui permettre d'exercer de nouveau sa profession ; il ne souffre pas, et l'avenir ne peut qu'améliorer encore son état. A celui-là il ne faut évidemment rien faire.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. b63

Mais en voici un second : le blessé continue à souffrir par suite de la compression des nerfs du plexus brachial ; la tête huméraie est immobilisée dans sa nouvelle position, il ne se fait pas de néarthrose, les muscles s'atrophient de plus en plus; vous avez inutilement employé : frictions, massage, électrisation. Dans ce cas, le chirurgien est autorisé à proposer au malade une intervention chirurgicale. Pénétrez à travers la paroi antérieure de l'aisselle jusque sur la tête humérale, libérez celle-ci de ses adhérences et essayez de la replacer dans la cavité giénoïde. Si l'on éprouve des difficultés insurmontables pour arriver à ce résultat, et cela est très probable, surtout si la luxation est déjà ancienne, il faut se contenter de pratiquer la résection de la tête de l'humérus. Le malade en retirera encore un bénéfice réel par suite de la formation d'une pseudarthrose.

b. Fractures du moignon de l'épaule. — Un examen attentif vous a permis de rejeter la luxation de l'épaule, recherchez alors s'il n'existerait pas une fracture.

Plusieurs fractures peuvent se rencontrer dans cette région : les unes sont rares, les autres sont communes. Les fractures rares sont celles de l'acromion, de apophyse coracoïde et du col de l'omoplate ; les fractures communes sont celles de l'extrémité externe de la clavicule (déjà étudiées à propos de la région claviculaire, et qui méritent toutefois d'être groupées parmi les fractures du moignon de l'épaule) et celles de la tête de l'humérus.

La vue et le palper de la région vous permettront de reconnaître la fracture de l'acromion : vous constaterez que cet os est légèrement abaissé ; vous reconnaîtrez par la pression qu'il existe un point douloureux fixe, et les mouvements de l'épaule seront plus ou moins impossibles.

La fracture de lapophtjse coracoïde est extrêmement rare, en raison de l'épaisseur des parties qui recouvrent cet os. Lorsqu'en exerçant une pression au-dessous de la clavicule dans la région du creux sous-claviculaire, directement sur le prolongement du pli axillaire, vous déterminerez une vive douleur, il est possible qu'il existe une fracture de cette apophyse. La crépitation et la mobilité anormale vous donneraient la certitude.

La fracture du col de l'omoplate est une affection rare, moins cependant que les deux précédentes, et dont le mécanisme est

assez diflicile à co prendre. Son existence ne saurait cependant être mise en doute. L'omoplate se détache au niveau de la parti»' rétrécie qui supporte la cavité glénoïde et constitue le col di' cet os. Ce fragment s'abaisse et entraîne avec lui la tête huméraie. Il en résulte une déformation considérable du moignon de Tépaule rappelant beaucoup à première vue celle de la luxation, d'où Fintérèt de cette fracture. On pourrait encore la confondre avec la luxation complète de l'extrémité externe de la clavicule dont j'ai parlé plus haut.

La luxation de la clavicule, la fracture du col de l'omoplate et la luxation de l'épaule, présentent en effet trois signes communs et très frappants : un relief osseux, saillant sous la peau ; audessous de ce relief, un méplat; au niveau de ce méplat, une dépression dans laquelle s'enfonce le doigt.

Dans la luxation de la clavicule, la saillie osseuse est formée par l'extrémité externe de cet os ; on constate aisément au toucher sa continuité avec le corps de l'os et en la déprimant, même légèrement, toute déformation disparaît pour se reproduire aussitôt qu'on retire le doigt.

La confusion est plus facile entre la fracture du col de l'omoplate et la luxation de l'épaule, elle est même en général faite dès l'abord avant tout examen. Dans les deux cas, en effet, la sailliii est formée par l'acromion; le méplat est sous-acromial, et le doigt déprime les fibres du muscle deltoïde. Mais dans la fracture le coude n'est pas écarté du tronc ; l'axe du bras n'a pas varie'' ; il n'existe pas d'encoche deltoïdienne, etc. Toutefois, le signe différentiel pathognomonique entre ces deux affections est le suivant : appliquez une main sur le moignon de l'épaule en pressant légèrement et soulevez le coude de l'autre main ; les choses se remettront en place immédiatement et toute déformation disparaîtra, s'il s'agit d'une fracture du col ; il sera facile d'imprimer à l'humérus des mouvements de rotation non douloureux et se passant d'une façon évidente dans la cavité glénoïde. Abandonnez les parties à elles-mêmes : le fragment s'abaissant, la déformation reparaît aussitôt.

Le seul traitement applicable à ces diverses variétés de fracture est Fécharpc double.

Après vous être assuré que les lésions précédentes n'existent pas. recherchez si la tête de l'humérus ne serait pas fracturée.

Les auteurs décrivent en général cette fracture sous la rubrique : fracture de Fextrémité supérieure de Thumérus, dont ils établissent deux variétés : fracture du col anatomique, fracture du col chirurgical. Celle dont je m'occupe actuellement répond à la première des deux variétés. Cette division, bonne peut-être au point de vue didactique, ne répond pas à la clinique. En anatomie, le col chirurgical de l'humérus est si mal délimité que nous le faisons descendre jusqu'à l'attache du muscle grand pectoral : or, est-ce qu'une fracture siégeant à ce niveau ne doit pas être considérée comme une fracture du corps de l'os dont elle présente d'ailleurs tous les caractères?

L'expression de fracture du col anatomique ne convient pas davantage, car il est d'abord très rare que le trait de la fracture suive exactement la ligne qui représente ce col, et, déplus, comment le reconnaître en clinique ?

La vérité est qu'il existe une variété très spéciale et parfaitement nette de fracture de l'humérus occupant la tête de cet os, limitée au moignon de l'épaule, siégeant en général dans l'intérieur de la capsule articulaire, dont elle ne respecte cependant pas toujours les limites, et qui doit être désignée sous le nom de fracture de la tète de l'humérus.

Dans cette fracture, non seulement le col anatomique, mais la partie supérieure du col chirurgical peuvent être intéressés : or la clinique ne permettant pas de le reconnaître, il est nécessaire de comprendre ces deux fractures dans une même description et sous un même titre. C'est en somme une fracture articulaire. De même nous verrons à propos du coude que le nom de fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus doit correspondre à celle qui communique avec l'articulation, réservant le nom de fractures du corps à celles qui siègent entre les deux articulations supérieure et inférieure, quel que soit le point qu'elles occupent.

Je propose donc la division suivante comme étant essentiellelement clinique : fracture de la tête de l'humérus ou articulaire supérieure ; fracture de l'extrémité inférieure ou articulaire inférieure ; fracture du corps (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur).

Fracture de la tète de l'huménis. — La fracture de la tête de rhumérus ne se présente pas avec un ensemble de signes bien nettement accusés, et l'on est disposé à croire tout d'abord que

le blessé est seulement atteint d'une contusion de l'épaule. Cela tient à ce que les fragments subissent en général très peu de déplacement, et aussi à l'épaisseur des couches qui les recouvrent et en rendent l'exploration difficile. Il est possible même que les fragments subissent entre eux une sorte d'engrènement masquant encore davantage les signes ordinaires des fractures. Quant à reconnaître si la portion détachée de l'os est plus ou moins renversée, il n'y faut pas songer ; bornez-vous à savoir s'il y a ou non fracture.

La fracture résultant presque toujours d'un choc direct, il n'est pas rare de trouver en même temps des traces de contusion. Le moignon de l'épaule est en général tuméfié; il est fréquent de constater dans les jours qui suivent l'accident une vaste ecchymose occupant la face interne du bras. Ces ecchymoses tardives, ces infiltrations sanguines apparaissant à une certaine distance du point contus sont en général de bons signes de fracture.

Procédez à l'exploration du blessé de la manière suivante. Placez-le autant que possible sur une chaise, afin de bien comparer entre elles les deux épaules et d'en examiner facilement les diverses faces.

Il ne faut pas compter ici sur le signe pathognomonique des fractures en général, c'est-à-dire sur la mobilité anormale, car elle peut ne pas exister en cas de pénétration des fragments, et, lorsqu'elle existe, il est à peu près impossible de la distinguer des mouvements qui se passent dans l'articulation : par conséquent les mouvements d'abduction du bras étant inutiles et douloureux, il faut se dispenser de les provoquer.

Appliquez une main à plat sur le moignon de l'épaule, saisissez le coude de l'autre, et imprimez à l'humérus des mouvements de rotation. Il est possible que vous perceviez une crépitation très nette, et le diagnostic de fracture est alors certain : mais pour cela il est nécessaire que les deux fragments soient indépendants. S'ils se sont pénétrés réciproquement, comment reconnaître la fracture, puisqu'il n'existe alors ni déformation spéciale, ni mobilité anormale, ni crépitation?

Saisissez le moignon de l'épaule en travers entre le pouce et l'index ; exercez une pression assez énergique à l'union de la tête et du col de l'humérus : si le blessé ressent en un point fixe une douleur très vive, alors qu'une pression semblable exercée audessus et au-dessous n'en détermine aucune, il est extrêmement

probable, et pour mon compte j'estime comme certain, qu'il existe une fracture de la tête de l'humérus. J'ai pu vérifier sur le cadavre le diagnostic établi d'après ce seul symptôme.

En raison de ce qui précède, le praticien n'a donc pas à se préoccuper de la réduction de cette fracture. On a bien signalé des cas dans lesquels la tête humérale avait dépassé les limites de la région et s'était logée dans l'aisselle, mais les exemples en sont si rares que je n'en ai jamais vu. On ne pourrait d'ailleurs en aucune façon confondre cette lésion avec une luxation ordinaire de l'épaule, dans laquelle tous les mouvements imprimés à l'humérus sont transmis à la tête luxée. Il serait alors nécessaire de réduire après avoir endormi le malade.

La tête humérale est parfois atteinte de fracture comminutive par coup de feu. J'en ai suffisamment parlé à l'occasion des plaies de l'épaule, page 349.

Le traitement de cette fracture consiste dans l'application de l'écharpe double. On laisse le bras immobile pendant une quarantaine de jours, tout en imprimant de temps en temps des mouvements au coude et à la main pour éviter les raideurs consécutives.

Le blessé n'est atteint ni de luxation ni de fracture de l'épaule , il présente donc une entorse, une déchirure musculaire ou une contusion.

La cause qui a déterminé le traumatisme nous éclairera en général sur l'existence de l'une ou l'autre de ces lésions. Un effort exagéré, une extension extrême du bras, un violent mouvement de torsion, détermineront soit une distension ou une rupture musculaire, soit une entorse, et le diagnostic entre ces deux affections reposera sur ce que les moiiyeiaeuts provoqîiés de l'articulation seront douloureux dans l'entorse et ne le seront pas, si les muscles seuls sont atteints.

Il est plus fréquent toutefois d'observer la contusion résultant d'une chute ou d'un coup direct sur le moignon de l'épaule.

La contusion de l'épaule emprunte quelques caractères spéciaux à la région. Rappelez-vous en effet la disposition du nerf circonflexe. Ce nerf, situé à peu près à mi-chemin entre les deux attaches supérieure et inférieure du deltoïde, est compris entre ce

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muscle et los sur lequel il repose directement. Il est donc aisé de comprendre qu'il soit contusionné en même temps que les partiemolles qui le recouvrent. Or le circonflexe est le seul nerf qui anime les fibres musculaires du deltoïde; supposez que ce nerf ail éprouvé une contusion telle qu'il subisse une période de dégénération comme s'il avait été sectionné, le blessé sera atteint ultérieurement d'une paralysie et d'une atrophie du deltoïde, c'est-à-dire privé d'une grande partie des mouvements du bras et en particulier du mouvement d'abduction. Vous observerez ce phénomène singulier assez spécial à la région, c'est que les accidents de la contusion, au lieu de diminuer, iront en augmentant.

Réservez donc toujours le pronostic lorsqu'il s'agira d'une forte contusion du moignon de l'épaule.

11 est un autre accident consécutif à la contusion dont le praticien doit être prévenu, d autant plus qu'il a été signalé seulement dansces dernières années. Le nerf circonflexe est, avons-nous dit, susceptible déprouver un travail de dégénération, mais il peut encore s'enflammer et être atteint de névrite. Le résultat est à peu près le même pour le malade : son bras est frappé d'impuissance et il éprouve en outre de vives douleurs dans l'épaule. Dans le chapitre suivant, je parlerai d'une affection inflammatoire de l'épaule que M. Duplay a désignée du nom de périarthrite : or il n'est pas douteux qu'un certain nombre de cas sont des îiévrites dit nerf circonflexe, et en voici la preuve : si vous exercez une certaine pression au niveau du bord postérieur du muscle deltoïde dans le point oii le nerf s'engage sous ce bord, vous déterminez une vive douleur, et la douleur suit exactement le trajet du circonflexe, c'est-à-dire une ligne horizontale située à la partie moyenne environ de la région deltoïdienne. La pression exercée au-dessus et au-dessous de cette ligne ne cause aucune douleur.

Ce diagnostic de névrite ou de névralgie du nerf circonflexe présente une certaine importance, car j'ai vu guérir rapidement, par l'emploi de quelques vésicatoires appliqués sur le trajet du nerf, des malades dont l'affection avait longtemps résisté aux autres moyens de traitement.

Le circonflexe n'est pas le seul nerf susceptible d'être intéressé à la suite d'une contusion de l'épaule. D'autres branches du plexus brachial peuvent aussi être affectées, et il en résulte de vives douleurs occupant toute l'épaule, rayonnant dans le bras, quelquefois jusque dans la main, s'accompagnant d'une atrophie

musculaire considérable et entraînant finalement l'impuissance complète du membre.

C'est principalement par l'électrisation à l'aide des courants induits et continus, successivement employés, qu'il faut traiter cette affection assez mal connue et dont la cure est toujours difficile et longue. J'y reviendrai d'ailleurs plus loin.