CONTUSION DE LA RÉGION ORBITAIRE

les milieux incompressibles de Tœil, qui viennent faire effort sur la face interne de cette membrane et dans le point opposé à la pression. Or, cette pression est parfois telle que la sclérotique cède de dedans en dehors, et Texpérience a démontré que la déchirure se produit constamment à la partie interne, entre le bord de la cornée et la caroncule lacrymale, ail niveau de{rattache du droit interne. Le cristallin détaché de la zone de Zinn est projeté par cette ouverture et sort de l'œil. Mais, si la sclérotique, membrane absolument inextensible, a dû céder sous Tinfluence delà pression excentrique des milieux de l'œil, il n'en est pas de même de la conjonctive, membrane très élastique : celleci résiste, et le cristallin va se loger dans la couche celluleuse lâche qui l'unit à la sclérotique. La lentille fait alors relief dans le point que je viens d'indiquer, et lé diagnostic d'aphakie^ peut être établi. J'ai ajouté autrefois à ce signe [Bull, de la Soc. de chir. , 1867) les caractères suivants : la paupière supérieure a perdu sa convexité ; elle présente un aspect ridé et plissé ; la dépression orbito-palpébrale est moins profonde que celle du côté opposé.

La contusion du globe peut aussi retentir sur le nerf optique et déterminer un épanche ment sanguin dans la double gaine de ce nerf. Il est également possible que, par suite de la déchirure de quelques branches de l'artère ophtalinique, un foyer sanguin se soit produit derrière le globe, autour des muscles, dans la capsule de Tenon.

Le diagnostic de ces diverses variétés de contusion de l'œil est, le plus souvent, impossible au moment même de l'accident, privés que nous sommes de la ressource de l'ophtalmoscope.

Si la vision était abolie, et les milieux de l'œil restés transparents, on conclurait à une contusion du nerf optique, ou bien à une compression de ce nerf déterminée par un foyer sanguin périphérique.

Si le foyer acquiert un volume tellement considérable qu'il repousse fortement le globe en avant et produit une exophtalmie intense, le diagnostic devient facile, car le volume de l'œil lui-même n'est pas augmenté et les milieux sont transparents.

Dans ces diverses contusions le pronostic doit être très réservé, car, s'il est possible que la vision revienne, die peut aussi être à jamais perdue. Quelquefois, des inflammations graves, un phlegmon de l'orbite, par exemple, en sont la conséquence immédiate.

Quel traitement opposer aux contusions de Torbite ? S'il existe une violente douleur, quelques sangsues ou ventouses à la tempe sont indiquées; instillez de Tatropine entre les paupières, et recouvrez la région de compresses glacées. Il faut éviter, autant que possible, d'ouvrir les foyers sanguins soit dans Tœil, soit dans Torbito. S'il survenait, cependant, une distension extrême avec des douleurs intolérables, pratiquez un débridement sur la cornée, ou bien au niveau de l'un des culs-de-sac oculo-palpébraux.

Dans le cas de luxation sous-conjonctivale du cristallin, on extraira cet organe par une incision conjonctivale quelques jours après l'accident, lorsque la plaie scléroticale sera cicatrisée.

B. Plaies de la région orbitaire. — Les plaies de cette région sont produites par des instruments piquants, tranchants, contondants, par les armes à feu de toute espèce, et revêtent, suivant la cause qui les a produites, un aspect différent facile à comprendre.

Il convient de rechercher, tout d'abord^ si la plaie intéresse le globe de l'œil, et le plus simple examen le fera généralement reconnaître ; l'œil sera intact si les milieux sont transparents et si la vision est conservée. Ces deux conditions sont indispensables, car la vision pourrait être totalement perdue et le globe absolument sain, à la suite, par exemple, de la section du nerf optique, ainsi que j'en ai vu un cas. L'examen ophtalmoscopique démontrerait alors l'intégrité du fond de l'œil et fixerait le diagnostic. Il en serait de même, toutefois, si, au lieu d'être coupé, le nerf optique était seulement comprimé par un épanchement sanguin.

Vous avez constaté que les milieux sont transparents et que la vision est conservée, c'est donc que la plaie est extra-oculaire. Il s'agit alors de savoir jusqu'où pénètre la plaie et quels organes scmt intéressés : la paralysie de quelques-nins des muscles, l'immobilité de la pupille dilatée ou resserrée, des troubles dans l'accommodation, feront prévoir que certains muscles ou certains nerfs ont été atteints. De même une hémorragie abondante, soit externe, soit interne, indiquera une blessure de l'artère ophtalmique, surtout si le globe de Tœil est repoussé en avant et agité de battements.

L'agent vulnérant peut avoir dépassé les limites de la région, traversé la paroi supérieure, par exemple ; touché le cerveau, et

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amené des accidents cérébraux ; déchiré le sinus caverneux, la carotide interne, et déterminé la production d'un anévrysme artérioso-veineux. Dans ce cas, une hémorragie abondante pourrait se produire par les fosses nasales à travers le sinus sphénoïdal défoncé ; une hémorragie nasale surviendrait également à la suite de la perforation de la paroi interne.

Il en pourrait être de même à la suite d'une perforation de la paroi inférieure, le sang pénétrant d'abord dans le sinus maxillaire et dans la fosse nasale correspondante.

On conçoit, d'ailleurs, toutes les obscurités que présente un pareil diagnostic, qui ne repose souvent que sur des présomptions, d'autant plus que l'exploration de la plaie avec un stylet ne doit être faite qu'avec la plus grande prudence: abstenez-vous-en même, si la plaie est trop profonde.

Il est à peine nécessaire de faire remarquer que la gravité des plaies extra-oculaires varie avec leur profondeur, leurs complications, leurs conséquences ultérieures, etc.

Le traitement chirurgical est à peu près nul et n'a de raison d'être que dans les cas de séjour d'un corps étranger, complication dont je parlerai dans un instant.

Lorsque la plaie atteint le globe de l'œil, elle est pénétrante ou non pénétrante. C'est ainsi que, fréquemment, on observe des plaies qui n'intéressent que les couches superficielles de la cornée, et qui sont produites par des paillettes d'acier, des grains de plomb, etc. Un instrument tranchant pourra ouvrir largement l'œil et déterminer la sortie du cristallin et du corps vitré; un instrument piquant très étroit, comme une épingle par exemple, traversera la cornée, piquera l'iris, le cristallin, pénétrera jusqu'à la pupille, et laissera à peine les traces de son passage sur la cornée : il dilacérera les parties s'il est plus volumineux, et fera des plaies contuses. La déformation de l'iris, un épanchement de sang dans les chambres ou dans le corps vitré, la perte immédiate de la vision, une douleur plus ou moins violente, des vomissements, sont les signes habituels de ces plaies pénétrantes.

Lorsque le cristallin a été touché, môme légèrement, il survient rapidement une cataracte traumatique, et, très fréquemment, apparaissent des accidents inflammatoires sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Les plaies pénétrantes de l'œil, quel que soit l'instrument qui

les produit, compromettent gravement la vision, et, souvent, nécessitent plus tard l^énucléation du globe.

Les antiphlogistiques locaux, les applications froides, Tinstillation d'un collyre à Tatropine, constituent à peu près nos seules ressources thérapeutiques.

Nous pouvons rapprocher des plaies les briilures, qui atteignent assez souvent le globe de l'œil, la cornée en particulier. Elles peuvent être très légères, se traduire par une exfoliation de la couche épidermique, ou bien être assez profondes pour détruire immédiatement toute la membrane. Il est inutile d'énumérer les causes très multiples qui les peuvent produire, car elles ne fournissent aucune indication thérapeutique. Le traitement n'est autre que celui des plaies de Tœil en général.

G. Corps étrangers de la région orbitalre. — L'histoire clinique des corps étrangers de la région orbitaire est des plus intéressantes. Ces corps présentent des variétés infinies dans leur nature, leur volume. Presque toujours, ils viennent du dehors ; cependant un séquestre, une esquille, peuvent jouer le rôle de corps étranger. 11 semblerait, a priori, qu'il n'est rien de plus simple que de savoir s'il existe ou s'il n'existe pas de corps étranger dans l'orbite : or, c'est une erreur. La présence d'un corps étranger peut être ignorée non seulement du médecin, mais même du malade : elle peut être ignorée au moment même de l'accident, et à plus forte raison plus tard, lorsque la blessure qu'il a produite eu pénétrant est cicatrisée.

Les corps étrangers siègent en dehors de l'œil, dans l'intérieur de l'œil, ou dans l'épaisseur de ses enveloppes.

Supposons d'abord un corps étranger situé en dehors du globe de l'œil ; il occupe nécessairement l'espace qu'en anatomie nous désignons sous le nom de loge postérieure de l'orbite, dans laquelle sont contenus muscles, vaisseaux et nerfs. Cette loge mesure environ 2 centimètres en profondeur, et h peu près autant en largeur, au niveau de l'entrée du nerf optique dans l'œil. Si l'on considère qu'elle est, en grande partie, remplie par une couche cellulo-graisseuse très lâche, on conçoit que des corps étrangers très volumineux, tels qu'une balle, un éclat d'obus, un tuyau de pipe, un fragment de bois, etc., y trouvent place et y séjournent; par contre, le globe de l'œil est presque contigu aux parois orbitaires, et l'on a peine à comprendre qu'un bout