CORPS ÉTRANGERS DE LA RÉGION ORBITAIRE

MSB

Tépaisseur de la membrane. Le diagnostic en est des plus faciles, puisqu'on les voit à l'œil nu. Mais il faut savoir à quelle profondeur ils se trouvent, ce qui est plus délicat, et nécessite parfois l'emploi de l'éclairage latéral.

L'éclairage latéral ou oblique de l'œil est un très précieux moyen de diagnostic pour les lésions qui siègent entre la zone ciliaire et la cornée. On ne peut guère explorer autrement le cristallin opacifié, l'iris, la chambre antérieure et la cornée. On reconnaîtra, par exemple, de cette façon, la profondeur à laquelle siège une taie ou un corps étranger, la présence des vaisseaux les plus fins dans la substance propre de la cornée, etc.

Le procédé est des plus simples : placez une lampe, ou, au besoin, une bougie sur les côtés de l'œil à examiner, à la hauteur et un peu en avant de cet œil, à une distance de 15 à 20 centimètres environ. A l'aide d'une lentille bicon- Fig- 9- - Schéma représentant vexe, tenue entre la lampe et l'œil du *^' ^^^^"'^ '^"'^'' ^^°* ^" malade, projetez obliquement les rayons lumineux à la surface du globe, et examinez, en variantl'inclinaison de votre lôte et l'incidence de la lumière suivant ^'p:r„teti;ir.urer;rfioréne.

le point que vous voudrez explorer. MD, membrane de Descemet ou de De-

Pour se faire une idée exacte du MEB, membrane de Bowman. . . , El *. SP, substance propre de la cornée.

siège qu occupent les corps étrangers

dans la cornée, il faut se rappeler que cette membrane se compose de cinq couches qui sont, d'avant en arrière : 1* une couche épithéliale ; 2* la lame élastique antérieure (membrane de Bowman) ; 3* le tissu propre de la cornée ; 4* la lame élastique postérieure (membrane de Descemet ou de Demours) ; 5** une couche épithéliale (fig. 9).

Le plus ordinairement, les corps étrangers s'implantent dans la membrane de Bowman. Us sont alors faciles àdécouvrir età détacher. Je me sers toujours du bec d'une plume d'oie, qui me paraît le meilleur des instruments pour cet objet. .\^

Si le corps est fixé dans le tissu' propre de la cornée, il se trouve alors complètement recouvert par la lame élastique, qu'il

compose la cornée. — Les points noirs indiquent le siège que peuvent occuper les corps étrangers.

faut détruire par un léger grattage au bistouri avant de Tatteindrc. Lorsqu'il a pénétré dans la lame élastique postérieure, la difficulté est plus grande encore, car Tincision doit être plus profonde, et il esta craindre que le corps ne soit repoussé dans la chambre antérieure. Pour évitercet accident. Desmarres conseille d'introduire une aiguille à paracentèse derrière la cornée, afin de donner un point d'appui au corps étranger et d'en empêcher la chute. Je répète que toutes ces petites manoeuvres, parfois très délicates et fort douloureuses, sont devenues infiniment plus simples depuis l'emploi de la cocaïne en chirurgie.

Le corps étranger ne s'arrête pas toujours dans la cornée ; il pénètre dans l'intérieur du globe, et peut occuper des situations diverses: la chambre antérieure, l'iris, le cristallin, le corps vitré, la papille. 11 est possible que ni le malade ni le chirurgien n'en soupçonnent la présence. Un grain de plomb, par exemple, peut arriver jusqu'au fond de l'œil, en laissant à peine la trace de son passage sur la cornée, qui parait seulement contuse. J'énucléaile globe de l'œil atrophié sur un jeune homme atteint d'ophtalmie sympathique. Il racontait avoir reçu, quelque temps auparavant, un éclat de fer sur la cornée, mais affirmait que rien n'avait pénétré dans l'œil : or, je trouvai le morceau de fer dans le corps vitré. Les cas analogues sont communs.

La présence des corps étrangers situés en avant de l'équateur de l'œil sera décelée par l'examen direct, et aussi par l'éclairage latéral. En arrière, on les trouverait à l'aide de l'ophtalmoscope. Toutefois, s'ils siègent derrière l'iris, au niveau du muscle ciliaire, il est impossible de les distinguer par un éclairage quelconque, et c'est en cet endroit que leur séjour est le plus funeste, en raison de l'irritation des nerfs ciliaires, de laquelle résulte souvent une ophtalmie sympathique.

L'introduction et surtout le séjour d'un corps étranger dans l'œil compromettent presque fatalement l'organe : ou bien il s'enflamme, se perfore, et s'atrophie ; ou le cristallin reste opaque ; ou bien surviennent des synéchies qui anéantissent le champ, pupillairc.

Le seul traitement rationnel est l'extraction du corps étranger, malheureusement impossible dans beaucoup de cas. Si le corps siège dans la chambre antérieure, enlevez-le aussitôt que possible avec une curette ou une pince, après incision linéaire de la cornée» S'il est attaché à l'iris, excisez la portion d'iris adhérente.

Lorsque le globe est détruit, il est peut-être préférable d en pratiquer tout de suite rénucléation.

L'inflammation peut porter sur les parois orbitaires ellesmêmes et leur revêtement périostique: c'est Vostéopériostite de rorbite; elle peuts'emparer du tissu cellulo-graisseux qui remplit la loge postérieure ; c'est le phlegmon de T or Aile ; enfin, les inflammations de beaucoup les plus communes sont celles qui atteignent le globe lui-même totalement ou partiellement.

Â. Inflammations portant sur Torbite. — a. Ostéopériostite. — Une ostéopériostite aiguë peut se développer sur les rebords de Torbite, ou bien dans le fond de la cavité ; dans ce dernier cas, elle se confond avec le phlegmon de Torbite, dont il est difficile de la distinguer. Sur les rebords de l'orbite, elle est la conséquence d'un coup, d'un choc, qui, le plus souvent, ont décollé le périoste. Un gonflement douloureux d'abord, puis un abcès, et la guérison s'opère; rien de spécial à la région.

11 n'en est pas de même de Vostéopériostite chronique^ qui succède, en général, à la scrofule ou à la syphilis. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle existent du gonflement et de la douleur sur l'une des parois de Torbite, avec déviation du globe dans le sens opposé et diplopie, un abcès apparaît sur un point du pourtour de l'orbite, s'ouvre, et reste fistuleùx ; la peau se rétracte, l'orifice s'enfonce vers l'orbite, et il en résulte, à la longue, un renversement en dehors de la paupière, ou ectropion.

Peu grave par elle-naême, l'ostéopériostite chronique tire son importance du voisinage avec le cerveau et le globe de l'œil. On y opposera le traitement habituel à ces sortes d'affections: d'abord des injections, et, lorsque le stylet aura démontré l'existence d'un séquestre, on en fera l'extraction. Le traitement général joue un rôle important, en raison de la cause qui produit ordinairement la maladie.

b. Phlegmon de C orbite, — Le phlegmon de l'orbite présente une gravité extrême, tant au point de vue de la vie du malade que de la conservation de l'œil. Les sujets atteints de cette affection présentent un aspect tout particulier : le globe de l'œil, non dis-

tendu lui-même, est fortement projeté en avant ; il est fixe, immobile, et un peu plus dur; un chémosis volumineux entoure la cornée ; les deux dépressions oculo-palpébrales supérieure et inférieure sont remplacées par deux véritables tumeurs, qui soulèvent et repoussent les paupières en avant. Les symptômes généraux sont des plus intenses: fièvre, agitation, délire, douleur violente. La vision est, leplus souvent, abolie. Le phlegmon peut être double» ce qui aggrave encore notablement le pronostic, car la mort est alors à peu près fatale. Tout cela est venu brusquement, en vingtquatre heures.

Vous ne pourrez guère méconnaître un phlegmon de Torbite ; la panophtalmite en diffère en ce que les dépressions orbitopalpébrales ne sont pas effacées, et on ne pourrait, d'autre part, confondre un simple gonflement phlegmoneux de la paupière dans lequel le globe serait intact.

Il faut, cependant, savoir que certains sarcomes de Torbite, chez les jeunes sujets principalement, évoluent avec une rapidité telle, qu'au début on ne peut songer qu'à un phlegmon.

Enquérez-vous de la cause qui a déterminé le phlegmon. — Est-ce un traumatisme : contusion, plaie, piqûre, corps étranger, acte opératoire quelconque, auquel cas l'affection serait un peu moins grave? Je vis, en 1884, dans mon service de Thôpital Beaujon, survenir en une nuit un phlegmon de Torbite sur un jeune homme auquel j'avais pratiqué une opération la veille: heureusement il guérit. — Le malade était-il en convalescence d'une fièvre grave? le pronostic en serait encore assombri. — Le malade présentait-il déjà quelques troubles cérébraux avant l'apparition du phlegmon? la mort serait alors fatale, car la maladie aurait succédé à une méningite, à une thrombose de la veine ophtalmique ou du sinus caverneux; ce serait un phlegmoà secondaire, et, dans ce cas, il est généralement double. On conçoit, d'ailleurs, qu'il soit souvent difficile d'établir si les phcnomènes méningitiques sont primitifs ou consécutifs.

Quant au traitement, pratiquez tout de suite, aussitôt l'apparition des accidents, sans attendre la suppuration, une large incision transversale au niveau de chaque rebord orbitaire, et pénétrez dans Torbite assez loin pour débrider la loge postérieure, c'est-à-dire pour inciser le feuillet palpébral de Taponévrose de Tenon (Voy, Anat, top.^ fig. 69, 9* édit.). Je crois que là est le salut du malade et de Tœil, si toutefois on peut les sauver, ce qui.

malheureusement, est rare, même avec cette intervention hâtive et énergique. L'incision doit pénétrer au moins à 2 centimètres de profondeur en allant couche par couche. Une large application de sangsues aux tempes serait sans doute utile, mais ne saurait remplacer de larges débridements. Appliquez ensuite des compresses imbibées d'acide borique à 40 p. 1000. — Agissez sur rintestin avec le calomel, et calmez les douleurs du malade avec de la morphine.

B. Inflammations portant sur le globe de rœil. —

L'inflammation s'empare du globe de l'œil dans sa totalité, ce qui constitue Yophtalmite^ panophtalmite^ ou bien se circonscrit à Tune de ses parties.

Étudions d'abord les inflammations totales.

a. Panophta Imite, — Un œil atteint de panophtalmite, ou phlegmon de l'œil, présente les caractères suivants : à l'extérieur, les paupières sont tuméfiées; la conjonctive est fortement injectée et œdématiée tout autour de la cornée (chémosis) ; le globe est à sa place, mais fortement tendu, immobile, dur comme s'il était congelé. La cornée est trouble, ou va le devenir rapidement : elle s'infiltre de pus. Ce liquide remplit la chambre antérieure (hypopion). La vision est abolie. Par suite de la compression excentrique des nerfs ciliaires, la cornée est insensible au toucher, mais, par contre, le malade est en proie à des douleurs terribles, qui provoquent de l'agitation et, parfois, du délire. La compression de la rétine produit de la photopsie. La cornée, plus rarement la sclérotique, ne tardent pas à s'ouvrir spontanément ; rœil se vide, s'atrophie et se réduit bientôt à l'état de moignon. Comme dans le phlegmon de Torbite, beaucoup plus rarement toutefois, il peut survenir du coma et des phénomènes méningi tiques entraînant la mort du malade. Si cette terminaison est rare dans le phlegmon de l'œil, la perte de l'organe est constante, ce qui donne au pronostic un caractère spécial de gravité.

Vous ne pourriez confondre une panophtalmite qu'avec un glaucome aigu ou un phlegmon de l'orbite. Dans un instant, nous dirons en quoi consiste le glaucome aigu et quels caractères le distinguent. Quant au phlegmon de l'orbite, il diffère de l'ophtalmite par les trois caractères suivants : dans le phlegmon de l'orbite, l'œil est projeté en avant, la cornée n'a subi aucune

altération, les dépressions orbito-oculaires sont remplacées par •deux énormes saillies. Il y a un intérêt majeur à établir ce diagnostic différentiel, car le traitement est loin d'être identique dans les deux cas.

Le diagnostic étant, en général, rapidement fait, informez-vous •de la cause qui a produit cette grave affection ; elle aura de Tinfluence sur votre détermination. La maladie est-elle survenue spontanément dans le cours d'une fièvre grave? Est-ce une complication d'une ophtalmie d'abord simple, ou bien est-elle le résultat d'un traumatisme : acte opératoire, contusion, plaie, corps étranger ?

Au début, si la maladie est d'origine traumatique, employez les antiphlogistiques largement; avec beaucoup plus de discrétion, si le sujet est convalescent d'une fièvre grave. Compresses glacées, ou, si le malade s'en trouve mieux, compresses chaudes sur l'œil. Frictions d'onguent napolitain belladone sur les tempes; <^alomel à l'intérieur, à dose fractionnée.

Lorsque le pus est formé dans la chambre antérieure, fendez la cornée pour lui donner issue. Si les douleurs persistent, ouvrez largement le globe en travers. Il faut s'en tenir là lorsque l'affection est d'origine spontanée, et attendre l'affaissement de la coque scléroticale. Mais est-elle d'origine traumatique, soupçonne-t-on surtout la présence d'un corps étranger, pratiquez l'énucléation •du globe.

Énucléation du globe de l'œil. — Pour pratiquer cette opération, voici le procédé que j'ai proposé et mis souvent en pratique depuis bien des années, et auquel j'ai donné le nom de procédé ^énucléation d'arrière en avant y par opposition à celui de Bonnet, ■qui se pratique d'avant en arrière. Non seulement ce procédé ■est plus rapide, plus facile, mais il expose beaucoup moins à l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite, ce qui est, ea somme, le seul accident qu'on ait à éviter au cours de cette opération.

Prenez les précautions antiseptiques préliminaires, et anesthésiez le malade.

1° Ecartez les paupières à l'aide d'un blépharostat.

2** Saisissez la conjonctive avec un pince à griffes au niveau de l'insertion du muscle droit externe. Avec des ciseaux courbes, incisez la conjonctive en ce point ainsi que le tendon du muscle.

3*» Introduisez des ciseaux courbes de moyen volume par cette boutonnière, et, ensuivant la convexité du globe, allez tout de suite couper le nerf optique à son entrée dans Toeil (1).

i"" Implantez une pince à griffes dans la sclérotique et faites sortir le globe de Tœil par la boutonnière conjonctivale. Vous n'avez plus alors qu'à raser de près la sclérotique avec les ciseaux, en coupant toutes les attaches membraneuses et musculaires.

b. Glaucome aigu (Y^auxoç, vert de mer). — Bien que le glaucorne aigu soit, en réalité, une choroïdite exsudative et non pas une panophtalmite véritable, il s'en rapproche par tant de caractères cliniques, qu'il y a, ce me semble, intérêt à réunir ces deux affections.

En présence d'un malade dont l'œil est devenu rapidement douloureux et dur, on doit, en efiFet, se poser cette question : Estce un glaucome aigu, est-ce une ophtalmite? et de la solution de la question résulte une intervention qui peut sauver l'œil.

Voici l'état dans lequel se présente un sujet atteint de glaucome aigu :

Le malade a éprouvé subitement, en général au milieu de la nuit, une douleur atroce dans l'un des yeux, et la vision a disparu tout de suite. Extérieurement, très peu de phénomènes inflammatoires, mais l'œil, qui est d'ordinaire rénitent, est devenu dur comme du marbre ; la cornée a perdu sa sensibilité ; elle est terne, ainsi que l'iris; celui-ci est fortement repoussé en avant. La pupille est dilatée et immobile.

Il est aisé de se rendre un compte exact de ces phénomènes, si l'on songe qu'ils résultent de l'épanchement brusque, dans la coque oculaire, d'une certaine quantité de liquide séreux. Ce liquide comprime violemment toutes les parties qui y sont contenues, ainsi que les nerfs ciliaires qui cheminent d'arrière en avant entre la choroïde et la sclérotique; cette dernière membrane fournit, par son inextensibilité absolue, un solide point d'appui à la compression excentrique exercée par le liquide.

D'après cet ensemble de signes, il me paraît difficile de confondre le glaucome aigu avec l'ophtalmite. Dans tous les cas, la confusion serait de courte durée, puisque la cornée sup-

(I) L'obliquité de la paroi externe de l'orbite rend très facile ce temps opératoire, et c'est sur cette disposition anatomique qu^est basé le procédé.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. !• *^

pure vite dans rophtalmite, ce qui n'a jamais lieu dans le glaucome. Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer la production du glaucome aigu, ce qu'il importe au plus haut degré de savoir, c'est qu'en pratiquant une iridectomie aussi large que possible on supprime immédiatement les douleurs et que la vision reparaît. C'est à de Graefe que revient l'honneur de cette véritable conquête thérapeutique. L'opération doit être pratiquée aussitôt que possible, sans quoi les milieux de l'œil, et la rétine en particulier, auront subi des désordres irréparables : il n'y a pas un instant à perdre.

Voici le manuel opératoire de Viridectomie,

Lavez préalablement les paupières et la conjonctive avec une solution boriquée à 40 p. 1000; le sublimé convient également très bien. Anesthésiez la cornée par des instillations d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100, pratiquées toutes les cinq minutes, une demi-heure avant l'opération. Le malade étant couché, placez-vous à sa gauche pour opérer l'œil gauche ; derrière sa tète pour opérer l'œJl droit, à moins que vous ne vous sentiez suffisamment sûr de votre main gauche pour opérer l'œil droit, l'incision devant porter sur la partie externe de la circonférence cornéenne.

1" Introduisez entre les paupières un blépharostat.

2" Saisissez l'œil de la main gauche avec une pince à griffes entre la caroncule lacrymale et la cornée ; ne craignez pas de prendre la sclérotique, la conjonctive seule fournissant un mauvais point d'appui susceptible de céder.

3" Avec un couteau lancéolaire coudé, ponctionnez la cornée de la main droite, juste à son union avec la sclérotique et à l'extrémité externe de son grand diamètre transversal. Faites pénétrer le couteau jusqu'à sa partie la plus large dans la chambre antérieure, en avant de l'iris, et retirez-le aussitôt.

4° Introduisez par la plaie une pince courbe : saisissez l'iris, non pas avec l'extrémité de la pince, mais avec la partie convexe de ses branches ; attirez l'iris à l'extérieur tout doucement et tendez-le.

5° Ordonnez à un aide de couper la partie saillante de l'iris avec des ciseaux courbes sur le plat. Que l'aide, avant de rapprocher les branches des ciseaux pour pratiquer la section, déprime légèrement le globe de Tœil.

CONJONCTIVITE. 163

6° Ayez soin qu'il ne reste pas d'iris enclavé dans la plaie. Nettoyez, au besoin, avec une curette la chambre antérieure, si elle contient du sang. Lavez l'œil avec l'eau boriquée ; recouvrezle d'un petit tampon d'ouate hydrophile et d'une bande de flanelle. Couvrez également l'autre^ œil, et tenez le malade dans une chambre obscure.

Lorsque l'iris est sain, Tiridectomie est une opération facile, car la membrane est aisément attirée à l'extérieur ; mais lorsqu'il est ramolli, friable, adhérent, comme dans certains glaucomes chroniques, par exemple, l'opération devient impraticable et l'on n'attire avec la pince que des lambeaux.

Qu'il s'agisse d'enlever une partie de l'iris, comme temps préliminaire de l'opération de la cataracte ; qu'il s'agisse d'un glaucome aigu, d'un pannus, ou de l'établissement d'une pupille artificielle (iridectomie optique), le procédé est toujours sensiblement le même. Dans ce dernier cas toutefois, il ne saurait y avoir un lieu d'élection, car on essaye d'enlever l'iris dans un point correspondant à une éclaircie de la cornée. On ne peut môme, quelquefois, que dilacérer l'iris à ce niveau.

Les inflammations partielles du globe de l'œil portent : a, sur la conjonctive (conjonctivite); b, sur la cornée (kératite); c. sur la sclérotique (sclérite) ; d, sur l'iris (iritis) ; e. sur la choroïde (choroïdite). La rétinite appartient, en réalité, au groupe des maladies du fond de l'œil.

CONJONCTIVITE.

L'inflammation de la conjonctive affecte un certain nombre de formes que l'on peut cliniquement rattacher aux quatre suivantes : conjonctivite simple, exsudative ou catarrhale; conjonctivite purulente; conjonctivite granuleuse; conjonctivite diphtérique.

A. CoDJonctivite catarrhale. — La conjonctivite catarrhale offre comme caractère principal un développement considérable des vaisseaux de la conjonctive ; ils sont flexueux et mobiles sur la sclérotique ; de cette hyperémie résulte une teinte rouge plus ou moins foncée, tantôt partielle, tantôt étendue à toute la sur-

face du globe, suivant Tintensité de rinflammation ; la conjonctive soulevée forme souvent un bourrelet autour de la cornée (chémosis, x^ixwdtç, de x^î^oç» humeur) .Si Tinflammation est très intense, les bords palpébraux peuvent être renversés en dehors (ectropion). La sécrétion de la conjonctive est augmentée et, en môme temps, altérée; Tœil est recouvert par de grands filaments de mucus, et est quelquefois baigné par une couche de muco-pus; il existe du larmoiement.

Les douleurs sont peu intenses ; le malade éprouve surtout un sentiment de pesanteur des paupières et une sensation très pénible de corps étranger. Il n'y a que peu ou pas de photophobie.

La conjonctivite simple a quelquefois pour point de départ, surtout chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, une petite papule ou pustule, qui occupe souvent le voisinage de la cornée et empiète même légèrement sur cette membrane : de là naissent des pinceaux de vaisseaux, qui se répandent sur la conjonctive.

Recherchez avec soin si la conjonctivite, qui reconnaît le plus souvent pour cause l'action du froid humide, ne serait pas liée à la présence d'un corps étranger ou à une aflFection de l'appareil lacrymal. Le travail prolongé à la lumière artificielle produit souvent aussi cette inflammation. Elle est fréquente chez les comptables.

Le traitement consistera à supprimer tout d'abord la cause : enlever le corps étranger, traiter les voies lacrymales, suspendre le travail du soir, faire porter des verres teintés. Application de compresses fraîches ou chaudes sur Toeil ; lavages répétés aussi souvent que ce sera nécessaire, en raison de la sécrétion du mucopus, avec une solution boriquée. Instillations, trois fois par jour, de quelques gouttes d'un collyre composé de : eau 30 grammes, nitrate d'argent, r> à 10 centigrammes.

B. CoDJonctivite purulente. — bien autrement grave que la précédente, la conjonctivite purulente est caractérisée par la production, à la surface de la conjonctive, d'une quantité considérable de pus, souvent très irritant; elle détermine fatalement et à bref délai la perte de l'œil si le traitement n'est pas bien conduit.

On l'observe à la naissance : c'est Vophtalmie purulente des notiveaU'fiés ; on l'observe chez l'adulte : c'est Vophtalmie blennorragique, La blennorragie est, on effet, la cause habituelle.

CONJONCTIVITE. 165

sinon exclusive, de cette affection chez l'adulte, et il est bien probable que la cause est la même chez les nouveau-nés, Taffection ayant été communiquée à Tenfant par une vaginite de la mère au moment de l'accouchement.

Quelle que soit, d'ailleurs, la cause qui a déterminé la production de l'ophtalmie purulente, même la cause rhumatismale que l'on a aussi invoquée, les symptômes étant identiques et le traitement le même, on peut réunir ces diverses formes en clinique.

Sachez d'abord que l'ophtalmie purulente est extrêmement contagieuse : prenez donc de grandes précautions pour l'entourage et pour vous-même. Faites détruire les linges qui ont servi ; éloignez les enfants qui n'en sont pas atteints ; si un œil est affecté, protégez l'autre par une occlusion complète.

L'aspect d'un malade atteint d'ophtalmie purulente est caractéristique : les paupières rouges et démesurément tuméfiées recouvrent le globe, la paupière supérieure débordant l'inférieure; du pus blanc, jaunâtre, épais, sortant incessamment par la fente palpébrale, coule sur la joue, irrite la peau, sur laquelle il laisse des traînées rouges. Si on entr'ouvre les paupières, ce qu'on a parfois beaucoup de peine à faire, on trouve la surface du globe recouverte de pus ; parfois même, ce liquide, retenu par le spasme de l'orbiculaire, s'échappe brusquement, sous forme de jet, et peut être projeté sur le visage de l'explorateur, ce dont il faut se délier. La conjonctive est rouge et œdématiée ; elle forme autour de la cornée un bourrelet si volumineux qu'elle la recouvre presque entièrement.

Au début, la cornée n'a pas encore perdu sa transparence et la vision est conservée, mais cette membrane ne tarde pas à s'ulcérer en se creusant d'un sillon à sa circonférence et se détache. Elle peut aussi s'infiltrer de pus dans toute son épaisseur et s'ouvrir spontanément. Si l'ouverture est petite, l'iris s'y engage et l'obture, si elle est large, l'œil se vide.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs d'une extrême violence irradiant autour de l'orbite, dans toute la tête, surtout si la conjonctivite purulente est accompagnée d'un certain degré de panophtalmite, ce qui n'est pas rare.

Le diagnostic n'est donc pas difficile : la présence du pus, son abondance et sa qualité, la différencient de la conjonctivite simple, du phlegmon de la paupière, du phlegmon de l'orbite, de

la pauophtalmite et de l'ophtalmie diphtérique dont nous verrons plus loin les caractères très spéciaux.

Instituez le traitement le plus rapidement possible, et un traitement énergique. Il consiste en lavages, en cautérisations et en scarifications. Les lavages bien faits peuvent sauver l'œil; ils doivent être très fréquents, presque continuels. Il y aurait avantage à installer, si c'était possible, un appareil à courant continu, de telle sorte que le pus soit chassé à mesure qu'il se forme ; employez l'acide borique et appliquez en permanence sur la région des compresses boriquées. Les cautérisations doivent être répétées une ou deux fois par jour, selon l'intensité de la maladie. J'ai vu, jadis, bien des fois, Giraldès, chez des enfants, cautériser, avec le crayon de nitrate d'argent non mitigé, la face interne de la paupière retournée, mais, malgré la précaution qu'il prenait de neutraliser l'excédent de nitrate avec l'eau salée, la cornée était quelquefois brûlée. 11 est préférable de se servir d'une solution forte de nitrate d'argent, 1 gramme pour 10 grammes d'eau, par exemple, et de toucher aussitôt la paupière avec de l'eau salée à saturation. Pratiquez de nombreuses scarifications à la surface du chémosis, surtout si ce dernier est très volumineux. Prévenez toutefois les malades ou les familles que, même dans l'hypothèse la plus favorable, celle de la guérison, il est très probable que la cornée conservera des opacités partielles plus ou moins étendues.

G. Coi^onctivite granuleuse. — Comme les précédentes, la conjonctivite granuleuse donne une physionomie particulière au sujet qui en est atteint, de telle sorte qu'on peut la reconnaître presque à première vue.

Le malade se présente avec une paupière sensiblement normale comme couleur et comme épaisseur, mais tombante ; il ne peut parvenir ù la relever, quelque effort qu'il fasse, ce qui donne à sa figure un aspect grimaçant. Il existe un larmoiement incessant, et de la photophobie qui fait tenir la tète baissée. Ces caractères devront vous faire songer tout de suite à l'existence de granulations conjonctivales.

Examinant alors la cornée, vous trouverez ordinairement la partie supérieure de cette membrane exulcérée et plus ou moins vascularisée. Mais gardez-vous de limiter là votre examen, ce que font, malheureusement pour le malade, beaucoup de praticiens ;

CONJONCTIVITE. 467

retournez la paupière supérieure de façon à explorer la face postérieure du cartilage tarse et le cul-de-sac supérieur de la conjonctive, et vous verrez en ce point le corps du délit, c'est-à-dire les granulations. Cet examen est de toute importance, car la kératite produite mécaniquement par la pression continue des granulations sur la partie correspondante de la cornée ne guérira qu'avec la disparition de celles-ci. C'est une kératite d'une espèce particulière, qu'il faut se garder de confondre avec celles dont nous parlerons plus loin et qui sont essentielles.

Ces granulations, désignées encore sous le nom de trachomes (Tpa)roiJLa, rudesse) pour les distinguer de l'état légèrement granuleux auquel donne assez souvent lieu la conjonctivite simple chronique, paraissent être d'une nature toute spéciale, parasitaire ou microbienne pour quelques auteurs, ce qui, d'ailleurs, serait bien d'accord avec leur caractère essentiellement contagieux. 11 est vraisemblable que les maladies : conjonctivite granuleuse^ ophtalmie d'Ègyptey ophtalmie des armées^ se rapportent à cette même affection caractérisée par un élément histologique dont la nature n'est pas encore suffisamment déterminée, mais dont l'expression symptomatique nous est connue.

Les granulations occupent, en général, les culs-de-sac conjonctivaux, et de préférence le cul-de-sac supérieur. Elles se présentent sous la forme de petites saillies rougeâtres, grisâtres, du volume d'une tète d'épingle, mais pouvant acquérir celui d'un petit pois. Quand elles débutent, on les a comparées à du tapioca cuit. Elles affectent une marche essentiellement chronique, mais déterminent de temps en temps, par l'irritation qu'elles produisent, de petites poussées de conjonctivite aiguë.

En disparaissant, les trachomes laissent à leur suite, dans l'épaisseur de la conjonctive, un tissu de cicatrice rétractile; ilen résulte que la paupière se replie en dedans (entropion) et que les cils viennent irriter la cornée.

Le diagnostic de cette maladie ne présente aucune difficulté : il suffit de songer à son existence et d'explorer la face profonde des paupières; mais il n'en est pas de même du traitement.

Rappelez- vous, d'abord, qu'elle est éminemment contagieuse. Il faut donc isoler le plus possible les granuleux, prendre les soins de propreté les plus méticuleuxpour les autres et pour soi-même. Ce qui réussit ordinairement le mieux, c'est la cautérisation avec le sulfate de cuivre : faites donc basculer en dehors les cartilages

168 AFFECTIONS CniRURGlCALES DE L'aPPAREH. DE LA VISION,

tarses, et touchez les granulations avec le crayon. Le rësulU est parfoisextrêmement prompt, et les ulcérations de lacornâefl cicatrisent rapidement. Pour relever la paupi^M-e, il suffit de fai regarder le malade en bas, de presser avec un corps mousse, ' crayon par exi-niple, sur le bord supérieur du cartilage tarsÉ pendant que de l'autre main on saisit le bord ciliaire et qu'on 4 porte en h;iut.

Lorsque les paupières sont serrées et fortement appliquas ga| le globe de l'œil, on soulage immédiatement les malades l agrandissant la fente palpébriile d'un coup de ciseaux porté saû la commissure externe, et la cornée peut se ciealpîsor, maïs l'afTec tion initiale n'est pas guérie.

Dansunctis où tes trachomes avaient un volume exceptionm et avaient résisté à toute espèce de cautérisations, j'endormis 1 malade, incisai la fente palpébrale, enlevai les trachomes avâ| des ciseaux et tautérisui la surface avec le thermocautère. Pa| surcroît de précaution, je suturai la muqueuse à la peau poiy maintenir l'ouverture de la fente palpébrale. La guérison pai d'abord complète et le malade sortit de l'hôpital, mais, aprj quelques mois, l'état était redevenu le môme.

De faits analogues on a conclu que le véritable traitement dfl| trachomes devait consister dans leur modilicationet non pasdai leur destruction. Pour cela, on a conseillé les divers liquides anti-l septiques, l'iodoforme. On a eu recours aujéquirity, et môme OlT^ n'a pas craint d'inoculer sur la conjonctive du pus blentiorraa gique pour déterminer une puissante modification, ressource ultime que j'aurais quelque peine à employer.

I). Conjonctivite diphtérique. — Cottes afTeclion consista dans la production k la surface de la conjonctive de pseudo< membranes, analogues ù celles qui tapissent les nmqueuses < pharynx et du larynx dans la diphtérie. Comme les ophtalmifl) purulente et granuleuse, elle est essentiellement contagieuse * apparaît surtout pendant les épidémies de croup. 11 ne s'agit ] d'un simple dépôt hbrineux à la surface de la conjonctive, cornu Chassaigiiac ou a décrit dans certaines formes de conjonctîvil purulente ; la fibrine est alors infiltrée dans l'épaisseur même d la muqueuse. Voici les principaux caractères cliniques de cetifl grave affection. Les paupii^res ne sont pas aussi tuméfiées ( dan^ l'ophtalmie purulent*: elles sont raùlcs et ritirfs, diflicilei

CONJONCTIVITE. 169

à retourner pour l'exploration. La conjonctive est lisse et luisante, d'une teinte jaunâtre, très épaisse, comme gélatineuse, et très peu vasculaire. 11 s'écoule de Tœil un liquide séreux, d'un gris sale, renfermant des lambeaux de fibrine. La cornée ne tarde pas à se troubler, puis elle se ramollit, et s'ulcère si la maladie n'est pas promptement enrayée.

La conjonctivite diphtérique détermine une vive chaleur dans les paupières, de la fièvre, et un affaissement considérable du malade.

Après guérison, la conjonctive subit une rétraction cicatricielle et parait comme cutanisée.

Cette affection marche très rapidement, et ne tarde pas à amener la perte de l'organe si l'on n'y porte remède.

Au début, gardez-vous surtout de cautériser avec le nitrate d'argent ou tout autre caustique, manœuvre dont de Graefe, qui le premier a décrit cette maladie, a signalé le danger. Appliquez sur l'œil des compresses glacées ; le froid parait être le meilleur traitement à cette période de la maladie. Des irrigations froides rendraient également service.

Les scarifications à la surface de l'œil sont inutiles, puisque la conjonctive ne fournirait pas de sang. On appliquera à la tempe quelques sangsues.

Calomel à l'intérieur — toutes les deux heures cinq centigrammes pour les adultes — un demi-centigramme à un centigramme pour les enfants ; — continuer le calomel jusqu'à salivation. Frictionner en môme temps les cuisses et les bras avec l'onguent napolitain. Maintenir l'œil sain complètement clos.

Lorsque les fausses membranes se sont en parties détachées, que la conjonctive a recouvré savascularité, et que la purulence s'est établie, symptômes qui sont tous favorables, on peut alors avoir recours aux scarifications : substituer les applications chaudes aux compresses glacées, et, aussi, cautériser la conjonctive si la cornée n'est pas ulcérée ou ramollie.

De nos jours, la sérothérapie a été appliquée au traitement de la conjonctivite diphtérique et semble avoir produit des résultats rapides et merveilleux, sans qu'on y ait adjoint aucun traitement local; il faut donc y avoir recours le plus tôt possible.

Résumons, en terminant ce chapitre, les principaux caractères cliniques qui permettent de distinguer entre elles les conjonctivites catarrhale, purulente, et diphtérique.

Dans la conjonctivite catarrhale, les paupières sont peu tuméfiées ; le chémosis n est pas œdémateux ; la cornée est normale et n'a pas de tendance à s'ulcérer ; Técoulement est incolore ou jaunâtre, muqueux ou muco-purulent.

Dans la conjonctivite purulente, les paupières sont rouges et très œdématiées ; le chémosis est énorme et très œdémateux; la cornée devient rapidement opaque et ne tarde pas à s'ulcérer; l'écoulement est franchement purulent.

Dans la conjonctivite diphtérique, il existe une fausse membrane intimement unie à la conjonctive. Cette dernière est lisse dure et résistante, d'un gris jaunâtre, et très peu vasculaire. Les paupières tuméfiées sont dures et raides ; l'écoulement est séreux et d'une couleur gris sale.

KÉRATITE.

Les divers aspects sous lesquels le clinicien est appelé à envisager la cornée atteinte d'inilammation sont les suivants :

11 existe à la surface de cette membrane une ou plusieurs ulcérations, superficielles ou profondes : kératite ulcéreuse;

La cornée s'est vascularisée à ce point qu'elle se présente sous l'aspect d'une membrane rouge et charnue : kératite vasculaire ou pannus ;

Dans l'épaisseur môme de la cornée, au sein de la substance propre, existe une infiltration plastique, grisâtre, diffuse : kératite interstitielle^ parenchymateuse ;

Enfin, la cornée peut renfermer un foyer purulent : kératite suppurative.

Voyons successivement les caractères cliniques à l'aide desquels nous pourrons distinguer ces diverses espèces de kératite, et le traitement qu'il convient de leur appliquer.

A. Kératite ulcéreuse. — Les enfants, et spécialement les enfants scrofuleux, sont affectés de kératite ulcéreuse, et vous pourrez, le plus souvent, établir le diagnostic à distance rien qu'à l'attitude du malade : les paupières sont fortement serrées contre le globe de l'œil, la commissure externe est plissée, la tête est fléchie et cachée, autant que possible, par le malade dans ses mains ou contre sa mère, afin d'éviter le contact de la lumière.

Le symptôme, en effet, qui domine dans cette alfection, et dont

KÉRATITE. 171

découlent presque tous les autres, est la pbotophobie, qui acquiert une intensité extrême. Que vous cherchiez alors à ouvrir les paupières pour examiner l'état de la cornée, vous éprouverez une résistance toujours très vive, parfois invincible, à ce point qu'il faut recourir à l'emploi du chloroforme. Par suite de cette contraction du muscle orbiculaire, véritable blépharospasme, les larmes, sécrétées en plus grande abondance qu'à l'état normal, ne peuvent s'écouler, deviennent irritantes, déterminent un certain degré de conjonctivite, et môme d'excoriation de la peau.

Au début, il n'existait sur la cornée qu'une phlyctène, mais celle-ci s'est bientôt ouverte et a fait place à une ulcération, d'abord très superficielle, mettant à nu la couche élastique antérieure de la cornée où se terminent les nerfs, ce qui explique l'intensité de la photophobie. Il peut exister plusieurs ulcérations, soit au centre, soit sur les bords de la cornée, dont on constate la présence directement, ou, mieux, par l'éclairage oblique.

De Tulcération part un pinceau de vaisseaux qui se continuent avec ceux de la conjonctive. L'ulcération peut gagner en profondeur, atteindre la couche des libres propres de la cornée, et même traverser complètement cette membrane. Quand il ne reste plus que la lame élastique postérieure, celle-ci fait hernie à travers l'ulcération sous forme d'une petite vésicule transparente. A cette période, les nerfs de la cornée étant détruits, la photophobie est beaucoup moins intense, et arrive même à disparaître entièrement. Lorsque la cornée a été traversée de part en part, on le reconnaît à la présence de Tiris, qui vient s'appliquer immédiatement sur l'ouverture et l'obturer.

Certains ulcères de la cornée, au lieu de reconnaître la scrofule comme cause, se rattachent à une éruption herpétique, et présentent, d'ailleurs, les mêmes symptômes objectifs. Us en diffèrent principalement en ce qu'ils sont accompagnés et souvent suivis de douleurs névralgiques très intenses, comme dans le zona ordinaire.

Vous reconnaîtrez très facilement une kératite ulcéreuse, et vous ne la confondrez pas avec les ulcérations de la cornée produites par les granulations de la conjonctive, dont j'ai parlé pré cédemment.

Le traitement de cette affection est simple; sachez toutefois que certaines ulcérations mettent une lenteur désespérante à se combler et à guérir, et prévenez les parties intéressées que,

dans rhypothèse la plus heureuse, il restera une tache de la cornée.

Au début de TafiFection, alors qu'il n'existe encors qu'une phlyctène, principalement si elle siège à la limite du limbe scléro-cornéen, j'ai l'habitude de la toucher légèrement avec la pointe très effilée d'un crayon de nitrate d'argent. Plus tard, lorsque l'ulcération existe, surtout si elle occupe le centre ou les parties voisines du centre de la cornée, l'indication la plus pressante est de s'opposer à l'adhérence de l'iris, c'est-à-dire aux synéchies antérieures : on aura donc recours journellement aux instillations de sulfate d'atropine (5 centigr. pour 30 gr. d'eau distillée) ; la pommade à l'oxyde jaune de mercure (2 gr. pour 30 gr. de vaseline) a paru donner de bons résultats. Mettez le malade, autant que possible, dans l'obscurité, et maintenez sur l'œil des compresses trempées dans l'eau choralée, si le blépharospasme est très intense. Le traitement général est de rigueur.

Kératite vasculaire ou pannus (pannusy toile). — Dans cette variété, la cornée a perdu toute transparence ; à sa place, on voit une membrane rouge, comme charnue. Il y a toutefois divers degrés, et je crois devoir en établir deux.

Dans un premier degré, les couches superficielles de la cornée sont seules prises, et les vaisseaux se continuent avec ceux de la conjonctive ; dans un second degré, toute l'épaisseur de la cornée est vascularisée, et les vaisseaux communiquent non seulement avec ceux de la conjonctive, mais avec ceux de la sclérotique et, par leur intermédiaire, avec le système vasculaire irido-choroïdien. Cette distinction est, sans doute, difficile à établir au lit du malade, mais le traitement le démontre d'une façon évidente.

La kératite vasculaire n'est pas une affection essentielle, primitive : c'est une modification de la cornée, qui résulte de l'action d'un certain nombre de causes qu'il est indispensable de connaître pour établir un traitement rationnel.

Vous n'aurez aucune peine à reconnaître une kératite vasculaire, le diagnostic s'impose eu quelque sorte, mais vous en devez rechercher la cause.

Provient-elle d'une ccmjonctivite granuleuse? C'est la cause de beaucoup la plus fréquente. — Provient-elle d'une kératite ulcéreuse? — d'une inflammation chronique de la conjonctive entretenue par un mauvais état des voies lacrymales? — Pro-

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vient-elle d'un mode vicieux d'implantation des cils (trichiasis) dont l'extrémité libre vient irriter constamment la cornée? — Provient-elle d'unentropion, dont l'effet est le même? — Est-ce un ectropion (renversement en dehors du bord libre de la paupière), de telle sorte que la cornée se trouve mal protégée contre l'air extérieur? Telles sont les causes habituelles de la kératite vasculaire.

Dans le principe, on ne voit que quelques vaisseaux isolés et disséminés dans les couches superficielles de la cornée, et ce n'est pas encore, à proprement parler, une kératite vasculaire ; mais, peu à peu, la cause persistant, de nouveaux vaisseaux se développent, se rapprochent des premiers, et finissent par former une sorte de membrane vasculaire continue ; le pannus est alors constitué.

Avant de s'attaquer au pannus lui-môme, il est à peine besoin de dire qu'il faut commencer par combattre la cause : détruire les granulations, guérir l'ulcération cornéenne, rétablir les voies lacrymales, traiter l'entropion, le trichiasis, et l'ectropion par les moyens propres à ces diverses affections.

Contre le pannus lui-môme tous les collyres sont inefficaces ; l'indication est de détruire les vaisseaux qui se rendent à la cornée : pour cela, quand on aperçoit de gros troncs sur la conjonctive, on peut les toucher vivement avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, c'est un bon moyen qui réussit quand le pannus est très léger. A une période plus avancée, il conviendra de pratiquer le traitement de Furnari, ce qu'il appela tonsure de la cofîjonctive: saisissant la conjonctive avec une pince à griffes, on en enlève ime large rondelle avec des ciseaux courbes tout autour de la cornée. Ce traitement réussit parfois merveilleusement ; la cornée reprend rapidement toute sa transparence, mais il échoue aussi d'autres fois, c'est qu'alors les vaisseaux ne sont plus fournis seulement par la conjonctive, mais par la sclérotique, d'où l'utilité de la distinction que j'ai établie plus haut. L'affection est alors à peu près incurable. Plusieurs fois, dans des cas semblables, j'ai pratiqué une large iridectomie, mais sans grands résultats, et cependant, cette opération me paraît indiquée dans la circonstance, puisque les circulations cornéenne et irido-choroïdienne sont confondues.

Devant l'échec de toute médication, on a songé à modifier la cornée en inoculant à sa surface du pus blennorragique. C'est évidemment une grave détermination à prendre, mais, lorsque les

deux yeux sont affectés, si l'on songe que le malade est voué à une cécité complète et destiné à soufiFrir constamment, on est autorisé à lui proposer cette ressource extrême, qui, en fin de compte, ne saurait, en cas d'insuccès, aggraver son état.

Kératite interstitielle. — Dans cette variété de kératite, la cornée se présente sous Taspect d'un verre dépoli. Les couches superficielles de cette membrane sont d'abord saines et transparentes : aussi, les troubles de la vision sont-ils plus intenses que ne semblerait le faire croire un examen direct de l'œil ; mais, si l'on a recours à l'éclairage latéral, on constate l'existence dans le tissu propre à la cornée d'un véritable nuage finement granuleux que l'on à comparée un semis de verre pilé. Il est constitué, d'après Sa^misch, par le dépôt de corpuscules lymphoïdes entre les fibres cornéennes, qui ne sont elles-mômesnullement altérées. Ce travail s'est opéré lentement, d'une manière insidieuse : mais, à une période plus avancée, la cornée se vascularise et la couche épithéliale s'exfolie. Alors surviennent les douleurs et de la photophobie. C'est à cette variété interstitielle que Hutchinson donna, en 1858, le nom de kératite hérédo-syphilitique, la considérant comme une conséquence de la syphilis héréditaire, au même titre que l'échancrure du bord libredes incisives en V renversé, qui, pour lui, accompagnerait toujours cette affection. L'opinion de Hutchinson compte des partisans, et encore plus d'adversaires, et je pense, quant à moi, qu'il faut être plus que certain pour affirmer une pathogénie de cette nature quand on songe aux conséquences sociales qui en peuvent résulter.

En raison de cette étiologie, on a donné de l'iodure de potassium à l'intérieur; administrez également des antiscrofuleux, un collyre à l'atropine. Si la vascularisation de la cornée tournait aupannus, ayez recours àla tonsure conjonctivale, ou même à riridectomie. Grâce h l'intégrité de ses fibres, la cornée est susceptible de recouvrer toute sa transparence lorsque le dépôt qui les séparait aura disparu.

Kératite suppurative. — Cette variété est caractérisée par la présence d'une collection purulente au milieu de la substance propre do la cornée; le pus occupe ordinairement la partie déclive, et affecte la forme d'une demi-lune qui remonte plus ou moins vers le champ pupillaire. Un coup, un corps étranger, les

iRiTis. nr>

piqûres par les épis de graminées (kératite des moissonneurs), une opération, etc., en sont fréquemment la cause, mais elle apparaît plus souvent spontanément sous Tinfluence dW mauvais état général, et il peut se produire encore une infiltration purulente totale de la membrane, de telle sorte que Tœil est irrémédiablement perdu. C'est l'accident le plus redoutable à la suite de l'opération de la cataracte.

Il ne faut pas confondre ces inûltrations avec la nécrose de la cornée, qui survient parfois avec une rapidité foudroyante à la suite des lésions de la cinquième paire, ainsi que j'en ai publié un cas consécutif à une résection du maxillaire supérieur.

L'abcès de la cornée peut s'ouvrir au dehors, il peut aussi s'ouvrir dans la chambre antérieure (hypopion : Ors, sous;z:>ov, pus). La principale indication consiste à donner issue au pus. Si le foyer occupe seulement la cornée, ouvrez largement avec un couteau lancéolaire ; s'il y a en môme temps hypopion, cette incision, quoique bonne, ne sera peut-être pas suffisante ; recourez de préférence au procédé de Saemisch, qui divise la cornée dans son tiers inférieur avec le couteau de de Graefe, comme pour le premier temps de la cataracte. Le pus s'écoule parfois tout de suite, mais il est souvent très épais et sort difficilement ; employez alors la curette. Appliquez ensuite sur l'œil des compresses chaudes.

SCLÉRITE.

L'inflammation essentielle, primitive, de la sclérotique, est une affection rare. Elle se présente d'abord sous la forme d'une ou de plusieurs taches d'un rouge sombre, mesurant 6 à 7 millimètres de diamètre, et siégeant au niveau de l'insertion des muscles droits. Sur cette tache de teinte vineuse apparaît ensuite un bouton jaunâtre, saillant, ressemblant à une pustule, mais de consistance dure.

Cette affection, qui paraît atteindre surtout les rhumatisants, occasionne peu de troubles fonctionnels, quand elle est limitée à la sclérotique, mais elle peut donner naissance à un staphylome.

On a conseillé comme traitement les collyres à l'atropine, les compresses chaudes, et l'occlusion de l'œil.

IRITIS.

L'inflammation de l'iris est une affection commune, assez

i76 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

grave pour compromettre sérieusement la vision, et dont les caractères cliniques, tout en étant très appréciables, ne frappent pas tout d'abord autant que ceux de la conjonctivite et de la kératite. 11 en résulte que Tiritis peut passer inaperçue dans sa première période, au grand détriment des malades, car des désordres irréparables peuvent s'être déjà produits lorsque le diagnostic vient à être établi.

Pour comprendre l'iritis, il est nécessaire de se rappeler les connexions intimes que présente l'iris par sa grande circonférence avec l'extrémité antérieure de la choroïde, ou zone choroïdienne, composée elle-même de deux parties, le muscle ciliaire et les procès ciliaires : les connexions sont telles que ces parties ne forment qu'un même système vasculaire et ne peuvent guère s'enflammer Tune sans l'autre: aussi, les expressions iritis, iridochoroïdite antérieure, ou par abréviation irido-cyclite, sont-elles à peu près synonymes.

Rappelez-vous encore qu'un des moyens de fixité de l'iris par sa grande circonférence est le ligament pectine, qui n'est autre lui-même que la lame élastique postérieure de la cornée, ou membrane de Descemet, qui se réfléchit sur l'iris. En conséquence, il est difficile qu'une iritis ne retentisse pas sur cette membrane et n'amène pas un trouble dans la couche la plus profonde de la cornée, et principalement à sa circonférence. Do môme, une kératite profonde s'accompagnera nécessairement d'iritis. Des noms spéciaux ont été donnés à ces divers degrés: desccmétit^, aquocapsulite : c'est peut-être pousser un peu loin l'analyse, au moins en clinique.

Enfin, souvenez-vous que l'iris se compose de trois couches: une antérieure, opithéliale, qui lui donne son aspect brillant; une moyenne, vasculo-musculaire, et ime postérieure, pigmentaire. Après une iritis, cette dernière laisse souvent sur le cristallin des traces noirâtres qui sont une preuve d'iritis antérieure.

Vous reconnaîtrez riritis aux signes suivants: extérieurement, il existe un cercle vasculaire autour de la cornée, mais les vaisseaux ne partent pas du rebord cornéen : ils en sont séparés par un autre cercle gris blanchâtre constitué par la sclérotique. Réfléchissez au mode d'enchûssement de la cornée avec la sclérotique et à la manière dont s'insère la grande circonférence de l'iris. Le point d'insertion correspond au bord supérieur du biseau cornéen, et c'est à cet endroit que les vaisseaux traversent la

sclérotique pour se rendre à Is grande circonfftrence de l'iris (fig. 10) : c'est donc de ce point que part le cercle rouge inflammatoire de l'iritis, séparé de la circonférence de la cornée par toute la portion de sclérotique correspondant au biseau cornéen, c'est-à-dire un millimètre au moins, et, comme la sclérotique en ce point est à peine vascularisée, sa couleur tranche nettement sous forme d'un anneau gris périkératique (fig, H). Cet anneau, que ne signalent même pas les auteurs les plus modernes, me

Kig. 10. — Schéma représentant le point Fig. 1 1. — Cercle gris périkératique de où le» TalBseaui traversent la scléro- l'iritis.

tique pour ae rendre à la grande circonférence de l'iris.

parait jouer un rôle très important dans le diagnostic de l'iritis, et précisément au début de l'alTection alors que les autres signes sont encore peu accusés, puisque l'affection commence par une hyperémie de la membrane. Plus tard, si la marche de l'iritis est aigué, ce qui est rare, il est vrai, les vaisseaux de la conjonctive s'enflamment à leur tour et recouvrent le cercle gris sclérotical.

Vous distinguerez l'injection conj'onctivale de l'injection scléroticale en ce que les vaisseaux qui constituent cette dernière partent à 1 millimètre environ du bord cornéen, sont fins, rectilignes, parallèles les uns aux autres, profonds et immobiles. Les vaisseaux conjouctivaux présentent les caractères opposés: ils

TiLHiii. — Chirurgie clinique. l. — 12

S avancent jusqu'à la cornée, sont gros, sinueux, disposés sans ordre, superficiels, et mobiles sur la sclérotique.

La cornée a conservé toute sa transparence, surtout vers son centre, mais la chambre antérieure est trouble. L'iris, desquamé, a perdu son aspect lisse et brillant, il est terne. Sa couleur est également altérée, ce que Ton reconnaît en la comparant avec celle du côté opposé; à sa surface peuvent se développer de petits granulomes, quelquefois assez volumineux.

Les signes pathognomoniques de l'iritis sont tirés de Tétai de la pupille: celle-ci est immobile et déformée. La déformation peut n'ôtre pas tout d'abord très appréciable, mais instillez quelques gouttes d'atropine, et vous la verrez apparaître des plus manifestes. Cette déformation est due aux adhérences que Tiris contracte rapidement avec le cristallin (synéchies postérieures). La pupille peut être complètement obstruée par des exsudats fibrineux qui interceptent la lumière. L'iris est parfois projeté en avant et vient adhérer à la cornée (synéchie antérieure).

Enfin, dans certains cas d'iritis très aiguë, la suppuration se développe et le pus s'accumule dans la chambre antérieure (hypopion).

A ces signes physiques s'ajoutent des signes physiologiques spéciaux: la vision est toujours altérée, quelquefois anéantie. La douleur est parfois violente et a pour caractère d'être circumorbitaire. La pression exercée sur le globe au niveau du cercle ciliaire est suivie d'une douleur intense dans le cas d'irido-cyclite.

Enfin, on peut observer, à des degrés divers, mais généralement faibles, le larmoiement, la photophobie, et le spasme des paupières.

Les symptômes de l'iritis se développent parfois rapidement et prennent tout de suite une grande intensité : c'est Viriiis aiguë, qui est presque toujours d'origine rhumatismale, mais la forme aiguë est rare. Presque toujours, l'iritis affecte une marche chronique^ et presque toujours aussi elle est d'origine syphilitique etapparait vers la fin de la période secondaire, du huitième au dixième mois après rinfection.

Il est inutile, sans doute, de créer une variété spéciale d'iritis syphilitique, car il n'y a, en réalité, de spécial que la cause. Toutefois, riritis syphilitique affecte une marche qui lui est propre, elle est lente, insidieuse : au début, la vision est peu altérée, et c'est à peine s'il existe de la douleur. Fin un mot, bien qu'elle ne présente pas de signe pathognomonique, les conditions dans lesquelles elle se

développe, les allures qu'elle présente, la feront reconnaître du premier coup par un praticien un peu exercé.

Employez contre Tiritis un traitement énergique. Instillez, sans tarder, de l'atropine, afin de dilater la pupille le plus possible et de faire obstacle aux synéchies. Si la forme est aiguë et les douleurs violentes, appliquez à la tempe une douzaine de sangsues. Si la chambre antérieure est fortement distendue, si les douleurs très violentes persistent au niveau du cercle ciliaire, faites la paracentèse de la cornée avec un couteau lancéolaire. Exercez ensuite sur Toeil une légère compression, ou bien recouvrez-le d'un bandeau flottant, et tenez le malade dans l'obscurité.

Contre l'iritis syphilitique, faites de larges frictions circumorbitaires avec l'onguent napolitain et donnez à l'intérieur l'iodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 et 8 grammes par jour.

Vous sauverez l'œil, si vous intervenez à temps et énergiquement; sinon, les synéchies et les exsudats pupillaires s'organiseront, et la vision sera à jamais altérée ou même perdue.

CHOROIDITE.

L'inflammation de la choroïde envahit la zone choroïdienne, ou bien le reste de la membrane. Nous avons déjà dit, dans le chapitre précédent, que l'iris et la zone choroïdienne sont si intimement unies anatomiquement qu'on ne saurait les séparer au point de vue pathologique, et ce que nous avons dit de l'iritis s applique suffisamment à l'irido-choroïdite antérieure, ou irido-cyclite, pour nous dispenser d'y revenir.

La choroïdite aiguë donne naissance à cette grave affection que j'ai décrite, plus haut, sous le nom de glaucome aigu. Quant au glaucome chronique, à la scléro-choroïdite postérieure, leur histoire clinique sera présentée à propos des maladies du fond de l'œil. J'en dirai autant de la rétinite et de la névro-rétinite.

Ainsi que je l'ai déjà fait observer, ces affections comprennent quatre groupes, dont je présenterai successivement l'étude clinique.

A. Affections consistant en une lésion apparente visible sans le secours de l'ophtalmoscope^ occupant le

segment antérieur du globe. — Les affections qui constituent ce groupe n'ayant aucun lien qui les rattache entre elles, je les décrirai en suivant un ordre anatomique, c'est-à-dire en procédant d'avant en arrière, des couches superficielles vers les couches profondes.

Je commencerai, toutefois, par dire quelques mots de la saillie anormale du globe de l'œil, caractère qui frappe tout d'abord l'observateur. Cette saillie peut reconnaître deux causes : la propulsion du globe de l'œil en avant, ou exophtalmie ^ et la distension des membranes par la présence d'un liquide épanché à leur intérieur, ou hydr ophtalmie.

Nous verrons ensuite : le ptérygion, la pinguecula, Tenchantis, le dermoïde, le gérontoxon ou arc sénile; les staphylomes ; les opacités de la cornée ; les synéchies ou fausses membranes ; la persistance de la membrane capsulo-pupillaire, et la cataracte.

On rencontre encore, sur la conjonctive en particulier, d'autres lésions, telles que des polypes, des angiomes, des lipomes, des sarcomes, etc., mais je ne m'occupe ici que des affections qui sont tout à fait spéciales à la région, car ces dernières constituent, en définitive, la grande exception et présentent, d'ailleurs, les mêmes caractères cliniques que dans les autres parties du corps.

a. Exophtalmie. — L'exophtalmie signifie: projection en avant du globe de l'œil dans sa totalité, et sans altération de sa structure.

Certaines personnes naissent avec une véritable exophtalmie ; elles ont les yeux à fleur de tête. Il est possible que, dans ce cas, il y ait une prédominance d'action des muscles protracteurs du globe (les deux obliques) sur les muscles rétracteurs (les quatre droits). Ce qui tendrait à le faire supposer, c'est qu'à la suite de certaines opérations de strabisme, lorsqu'on a divisé un peu trop loin les deux droits latéraux, il survient une exophtalmie très choquante, sous l'influence de l'action des obliques que ne contrebalance plus celle des droits.

Le plus ordinairement, l'exophtalmie n'est que le signe d'une autre maladie, et reconnaît pour cause l'existence d'une tumeur de nature quelconque siégeant en arrière du globe. A ce titre, elle présente une valeur diagnostique considérable.

L'œil peut être projeté directement en avant ou bien sur les côtés.

Une variété bien curieuse d'exophtalmie est celle qui est liée à l'existence de l'affection désignée sous le nom de goitre exopà^

talmique^ et dont la nature est difficile à déterminer. Il n'est pas douteux, selon moi, que la propulsion du globe de Tœil résulte d'une stase sanguine dans les vaisseaux de Torbite, due elle-même à la compression que le goitre exerce sur les veines du cou, et la preuve, c'est que dans une de mes extirpations de corps thyroïde, Texophtalmie, qui était énorme, diminua aussitôt sensiblement et ne tarda pas à disparaître après l'opération.

b. H y dr ophtalmie, — L'hydrophtalmie est caractérisée par la présence, dans l'intérieur du globe de l'œil, d'un liquide séreux qui distend peu à peu la sclérotique et la cornée d'une manière uniforme. Cette affection est facile à reconnaître et ne pourrait être confondue qu'avec l'exophtalmie, mais il suffit d'y penser pour constater que c'est une distension et non une propulsion du globe.

L'hydrophtalmie, qui doit être confondue avec ce que l'on a encore décrit sous le nom de buphtalmie (Pouç, bœuf; o^ôaXjjioç, œil) est à l'œil ce que l'hydarthrose est aux articulations, c'est-à-dire une affection indolente et à marche lente. Elle est due à une inflammation chronique de la choroïde et à une hypersécrétion de l'humeur aqueuse. C'est par suite de cette pression graduelle et lente que la sclérotique et la cornée, membranes inextensibles sous une pression brusque, arrivent à se distendre sans provoquer les douleurs du glaucome aigu. Les troubles fonctionnels sont légers au début, mais, à la longue, la vision s'affaiblit, et peut même disparaître.

Le traitement de l'hydrophtalmie est à peu près nul. On pourrait pratiquer de temps en temps la paracentèse de la cornée, et même l'iridectomie.

c. Ptérygion (Tnepuyicv, petite aile). — Le ptérygion se présente sous l'aspect d'une membrane de forme triangulaire, dont le sommet répond à la cornée et la base aux culs-de-sac conjonctivaux. Ordinairement, le ptérygion est unique et occupe alors la partie interne de l'œil ; la base répond à la caroncule lacrymale. Il peut être double, c'est-à-dire qu'il en existe un semblable à la partie externe ; les deux sommets se regardent, peuvent même marcher l'un vers l'autre et se rencontrer au centre de la cornée. Le plus souvent, un seul œil est affecté; cependant, les deux peuvent être pris à la fois : j'ai opéré une jeune fille atteinte de quatre ptérygions, deux à chaque œil.

La membrane fait relief à la surface du globe et parait surajoutée à la conjonctive. Les bords supérieur et inférieur sont saillants, peuvent Stre facilement dégagés et soulevés à l'aide d'uii stylet ou d'une pince. Parfois, leplérygion estblancli&tre, d'autres fois il est rouge, très vascularisé, comme charnu. Le sommet touche, en général, au rebord cornéen, mais il peut empiéter la cornée et troubler la vision.

A l'aide des signes précédents, on ne pourra confondre le plôi gion avec une conjonctivite simple.

Lorsque le ptérygion est mince et blanc, c'est à peine s'il dél mine quelque gène, et le mieux est de ne pas y toucher; mais, loi qu'il est épais et charnu, lorsque surtout il tend à empiéter cornée, il occasionne alors une gêne sérieuse, devient douloureux à cause de la conjonctivite qu'il entretient, menace la vision, et produit une difformité très choquante : il convient d'opérer. Seulement, prévenez votre malade que la cure du ptérygion est très difficile et que, presque toujours, il récidive. C'est pourquoi vous aurez à choisir entre un grand nombre de procédés. Celui que je conseille, et qui m'a réussi dans le cas auquel je fais allusion plus haut, est la dissection trèf complète du ptérygion et dos tissus sous-jacents jusqu'à la sclérotique, puis sou excision.

d. La pinguecnla {pinçuis, gras] est caractérisée par une petit»? tumeur sous-conjonctivale, d'apparence graisseuse, siégeant, en général, entre la cornée et la caroncule lacrymale, et dont le volume varie d'une tfite d'épingle à celui d'un grain de chènevis. N'y touchez que si le malade en réclame l'ablation.

e. h'enchantis'bi, dans; xavQsî, angle de l'œil) est une expression réservée aux alTections de la caroncule lacrymale. Celle-ci peut s'enflammer et être le [>oint de départ de tumeurs variables ; on y a observé des calculs ; les poils qui s'y implantent peuvent être déviés et irriter la conjonctive.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le diagnostic et le traitement de ces diverses affections : combattez riiiQainmation par les astringents'; enlevez les poils déviés, ain^i que les petites tumeurs de la caroncule si elles sont l'occasion d'un trouble ou d'une g&ne quelconques.

{.Dermoïde. — Ledormoïde est une petite tumeur dont la paroi est constituée, comme l'indique son nom, par les i^-lénu'uts nor-

tres met

maux de la peau, et qui siège ordinairement sur le limbe sclérocornéal, à la partie externe et inférieure de la cornée. Son volume est celui d'une lentille, sa couleur grisâtre, et sa surface est souvent recouverte de poils. Le dermoïde est congénital, et sa production se rattache au développement de Toeil. Je serais disposé à croire que le dermoïde résulte de la persistance d'une portion du derme de l'embryon, lorsque les deux couches épidermique et dermique se dépriment et s'enfoncent dans la vésicule oculaire primitive, pour former le cristallin et la membrane capsulo-pupillaire.

Il faut enlever cette petite tumeur si elle gène le malade, mais avec précaution et partiellement, sans quoi l'on ouvrirait le globe de l'œil.

g. Le gérontoxonovL arc sénile (y^pwv, vieux; toÇov, arc) consiste dans l'existence d'un cercle opaque qui se développe autour de la cornée à une certaine époque de la vie, non cependant d'une mfmière constante. Ce cercle est produit par une dégénérescence graisseuse de la cornée et n'occasionne, d'ailleurs, ni gêne, ni trouble de la vision.

h. Staphylomes ((rca^uXi^^, grappe). — On appelle staphylome la distension partielle du globe de l'œil.

Cette distension peu t porter sur l'hémisphère postérieur du globe, ou bien sur l'hémisphère fmtérieur, c'est-à-dire en arrière ou en avant de l'équateur. Le staphylome postérieur fait partie des maladies du fond de l'œil et ne doit pas nous occuper dfms ce chapitre. Voyons sous quel aspect se présente le staphylome antérieur.

Le staphylome antérieur est constitué par une saillie portant soit sur la sclérotique, soit, plus souvent, sur la cornée : d'où la distinction en staphylome cornéen et staphylome sclérotical.

Le staphylome de la cornée est de beaucoup le plus intéressant par les formes qu'il revêt et par le traitement qu'il nécessite. La déformation consiste en une saillie, généralement conique, dont la base occupe le centre de la cornée. Tantôt la cornée a conservé toute sa transparence : c'est le staphylome pellucide ou transparent : tantôt la cornée a perdu sa transparence : c'est le staphylome opaque.

Pourquoi la cornée, dont la texture parait normale, se laisset-elle ainsi distendre vers son centre par la pression de l'humeur aqueuse? il est difficile de le dire. Quoi qu'il en soit, le staphylome pellucide se présente sous l'aspect d'une saillie conique, dont le

18i AFFECTIONS CHIHURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

sommet est dirigé en avant ; sur ce sommet la cornée est amincie et présente parfois un léger nuage.

Le staphylome opaque est, presque toujours, la conséquence d'une kératite vasculaire ancienne. Le tissu cornéen ramolli se laisse distendre peu à peu et vient former entre les paupières une saillie rougeâtre, brunâtre (l'iris en faisant partie), de forme variable, tantôt conique, parfois arrondie, cylindrique, et même rétrécie au niveau de la cornée.

Dans le staphylome pellucide, la vision est conservée, mais notablement altérée ; le sujet est atteint de myopie et parfois d'astigmatisme. Il est à peine besoin de dire qu'elle est abolie, et pour toujours, dans le staphylome opaque.

11 faut engager le malade à se débarrasser d'un staphylome opaque de la cornée, tant au point de vue plastique que dans la crainte d'un retentissement sur l'œil sain.

Voici le procédé que je conseille : lavez soigneusement l'œil avec l'acide borique ; touchez avec la cocaïne cinq ou six fois, un quart d'heure avant l'opération ; embrochez le staphylome avec un ténaculum et coupez au ras de la cornée avec les ciseaux courbes. Comme pansement, après avoir nettoyé l'œil avec la solution boriquée, mettez une couche d'ouate et une bande de flanelle.

Si le staphylome reconnaissait pour cause première un traumatisme, si on avait surtout quelques raisons de croire à la présence d'un corps étranger dans l'œil, l'énucléation du globe serait préférable à une ablation partielle. Je serais d'avis d'avoir également recours à l'énucléation si, indépendamment de la gêne occasionnée par le staphylome lui-môme, le malade éprouvait des douleurs intra-oculaires ; vous le mettrez plus sûrement ainsi à l'abri de l'ophtalmie sympathique.

Faut-il traiter le staphylome pellucide ? Si le malade jouit d'un certain degré de vision, et si l'emploi des lunettes sténopéiques peut encore l'améliorer, je suis d'avis de ne pas intervenir, car les diverses opérations proposées : destruction du cône, transformation de la pupille en fente sténopéique (Bowman), iridotomie (Abadie), etc., sont loin de toujours réussir et peuvent aggraver l'état du malade; cependant, M. Galezovvski a obtenu de bons résultats dans ces derniers temps en enlevant un petit lambeau transversal de la cornée.

Le staphylome de la sclérotique se présente sous l'aspect d'une

saillie de volume et de siège très variables, de couleur bleuâtre violacée, recouverte de vaisseaux flexueux et variqueux. Il est consécutif aux inflammations des diverses membranes de l'œil qui ont progressivement aminci et distendu la sclérotique.

Le diagnostic de cette affection est facile ; tout au plus pourraiton la confondre avec une tumeur mélanique du globe ; mais la marche de la maladie, à défaut d'autre signe clinique, suffirait à rétablir.

Comme l'hydrophtalmie, le staphylome de la sclérotique entraine progressivement la perte de la vision.

La paracentèse, l'iridectomie, sont les seules ressources rationnelles que Ton puisse opposer à son développement. Si la vision était abolie et que le staphylome provoquât des douleurs ou une gène trop grandes, on proposerait au malade Ténucléation du globe.

i. Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée sont toujours la conséquence de kératites récentes ou anciennes. Suivant qu'elles sont plus ou moins prononcées, on en a admis trois degrés : un simple nuage, néphélion ; une tache plus prononcée, mais sombre et à contours mal définis, albugo ; une tache occupant toute l'épaisseur de la cornée blanche, brillante, à contours nettement accusés, leucome.

Le leucome n'est que trop facile à reconnaître ; quanta l'albugo, et surtout au néphélion, il est souvent nécessaire, pour s'en rendre un compte exact, de recourir à l'éclairage latéral et aussi à l'ophtalmoscope. 11 est à peine besoin de faire remarquer que les troubles de la^vision seront en rapport avec le degré de l'opacité, et aussi et surtout même, avec son siège : un néphélion central gênera le malade plus qu'un leucome latéral, cela est évident.

Si le diagnostic des opacités de la cornée est facile, il n'en est pas de même de leur traitement. Quand elles sont récentes, on pourra recourir avantageusement à l'insufflation d'un mélange de poudre de calomel et de sucre candi ; au sulfate de cuivre ou au nitrate d'argent, soit en crayon, soit en collyre ; aux diverses pommades de précipité rouge, de précipité jaune : au collyre au sulfate de soude, à l'iodure de potassium. Mais quand elles sont acquises, c'est-à-dire que la cause productrice est déjà ancienne, il faut savoir que jusqu'à présent aucun traitement n'a réussi, et ce n'est cependant pas faute d'en avoir essayé un grand nombre, depuis le grattage jusqu'à la transplantation d'une cornée

i86 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L*APPAREIL DE LA VISION.

prise sur un animal. Se préoccupant du côté purement cosmétique, MM. Âbadie et de Wecker ont eu l'idée ingénieuse de masquer la difformité très choquante du leucome en tatouant la cornée avec de Tencre de Chine, mais ce n'est pas sans faire courir à l'œil quelques chances d'inflammation, et le résultat n'est peutêtre pas en rapport avec les risques à courir.

Vous pourrez, cependant, agir d'une façon active et efficace dans certains cas ; c'est lorsque la cornée étant restée transparente sur un point, il sera possible d'établir en regard de ce point une pupille artificielle en pratiquant l'iridectomie.

j. Synéchies et fatisses membranes (TMyziXy conimmt6). — On désigne sous ce nom les adhérences que contracte l'iris soit en avant avec la cornée, synéchies antérieures, soit en arrière avec la capsule cristallinienne, synéchies postérieures. Elles sont consécutives aux diverses lésions traumatiques ou inflammatoires étudiées dans les chapitres précédents. Les synéchies peuvent être partielles, c'est-à-dire qu'une partie seulement de la petite circonférence do l'iris est adhérente ; elles peuvent être totales, et cela a lieu surtout lorsque des fausses membranes se sont organisées en môme temps dans le champ pupillaire.

On reconnaît les synéchies à l'examen direct, mais de préférence à l'éclairage latéral et à l'ophtalmoscope.

Le traitement ne fournit pas de résultats bien avantageux. Au début, on aura recours aux mydriatiques, à latropine en particulier. Plus tard, silasynéchieest partielle, et surtout antérieure, on essayera de la diviser avec lesynéchotome. Il sera également indiqué de tenter la création d'une pupille artificielle, d'autant plus que le malade n'a rien à perdre.

k. Persistance de la membrane capsulo-pKpillaire ou acorie, — Je rappelle qu'au troisième mois de la vie intra-ut<^rine le rristallin est enveloppé de toutes parts par un sac, le sac capsulopupillaire, alimenté par de nombreux vaisseaux. Au septième mois, le sac s'atrophie et la paroi antérieure en se résorbant rend libre la partie centrale de l'anneau irien : c'est ainsi que se forme la pupille. Parfois, cependant, le sac crislallinion persiste, et il en résulte une absence de la pupille. C'est dans un cas semblable que Chcselden praticjua une pupille artificielle, conduite qu'il faudrait imiter.