CATARACTE

I. Cataracte. — Lorsque la cornée est normale, la pupille intacte, et que derrière Tiris existe un corps opaque qui masque la transparence des milieux de Tœil, la lésion porte sur le cristallin, et le malade est atteint de cataracte.

Vous devrez résoudre successivement les questions suivantes :

Le malade est-il réellement atteint de cataracte ?

Quelle est Tespèce de cataracte ?

La cataracte est-elle simple ou compliquée ?

Quel est Tétat fonctionnel de la rétine ?

Quel traitement convient-il d'employer ?

Le malade est-Il atteint de cataracte? — Dans la grande majorité des cas, le diagnostic s'impose en quelque sorte ; on aperçoit dans le champ pupillaire, derrière Tiris, une tache gris jaunâtre ou blanche, qui augmente ou diminue suivant que la pupille s'élargit ou se resserre. L'examen à l'œil nu suffit donc le plus souvent, et le diagnostic sera beaucoup plus facile encore, si l'on a pris la précaution d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine.

Lorsque le cristallin est de couleur sombre, ou bien que les milieux de l'œil ont pris une teinte glaucomateuse, l'examen à l'œil nu ne suffit plus, et pourrait induire en erreur : il convient alors d'examiner à l'éclairage oblique et aussi à l'ophtalmoscope. Avec cet instrument, on constate que la lumière ne traverse pas le champ pupillaire et que la pupille est occupée par une tache noire. Le malade raconte que la vision s'est éteinte peu à peu, sans douleur, et il marche la tête basse, afin de dilater la pupille, qui laisse ainsi passer les rayons marginaux, la périphérie du cristallin étant ordinairement la dernière à s'opacifier.

Quelle est l'espèce de cataracte ? — L'âge du malade et le plus simple interrogatoire vous apprendront tout d'abord si la cataracte est congénitale^ si elle a succédé à un accident, c'està-dire si elle est trauma tique, ou bien si c'est la cataracte spontanée habituelle du vieillard.

Disons tout de suite que, indépendamment des conditions étiologiques, la cataracte congénitale a pour caractère de présenter une couleur d'un blanc mat, laiteux ; que la cataracte traumatique est d'un blanc brillant, éclatant, et prenons comme type de notre étude clinique la cataracte spontanée des vieillards,

celle que nous rencontrons dans la très grande majorité des cas.

Rappelons que l'appareil cristallinien se compose de la capsule d'enveloppe, la cristalloïde, décomposée elle-même en antérieure et postérieure, et de la lentille cristallinienne enfermée dans la capsule. De là Tancienne division des cataractes en capsulaires. lenticulaires et capsulo-lenticulaires, division qui n'a guère de raison d'être, car l'opacité de la capsule est si rare qu'elle peut être négligée en clinique.

La lentille cristallinienne, ou le cristallin proprement dit, se compose de deux couches distinctes : l'une, superficielle ou périph('»rique, qui est molle, et l'autre, profonde ou centrale, qui est ferme. On désigne la première sous le nom de couche corticale, et la seconde sous celui de noyau. Or, le noyau et les couches corticales ne s'opacifient pas à la fois, mais successivement, et c'est, en général, par le noyau que commence la cataracte. L'opacité gagne de proche en proche et, lorsque les couches corticales sont complètement envahies, la cataracte est dite complète ou mûre.

Les deux couches, même lorsqu'elles sont opacifiées, conservent souvent leur consistance relative, c'est-à-dire que le noyau est plus ferme et les couches corticales plus molles. On donne à cette variété de cataracte, qui est de beaucoup la plus commune, le nom de demi-molle, expression qui pourrait tromper, si on l'appliquait à la consistance de la masse entière. Toutefois, le rapport comme volume entre le noyau et les couches corticales est loin d'être toujours le même : il y a des cataractes à gros noyau, à petit noyau, et même sans noyau. Si le noyau est tellement gros qu'il occupe à lui seul le sac cristallinien, la cataracte est dure ; si, au contraire, le noyau s'est ramolli ou liquéfié, la cataracte est molle^ variété d'ailleurs extrêmement rare chez le vieillard, à moins de complications.

Je signale comme curiosité les cas tout à fait exceptionnels dans lesquels le noyau flotte librement au sein des couches périphériques liquéfiées, cataracte dite à noyau flottant.

Vous reconnaîtrez ces divers états de la cataracte à sa couleur. Le noyau opacifié est de couleur jaune ambré ; les couches corticales opacifiées sont de couleur gris blanc nacré. Il existe donc des nuances très diverses, en rapport avec la part respective que prend chacune de ces parties à la constitution do la cataracte : on aperçoit, en efi'et, plus ou moins le noyau, suivant qu'il est

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recouvert par des couches plus ou moins épaisses de substance corticale. II en résulte que la cataracte demi-molle présente une coloration blanc nacré avec un reflet jaunâtre, appréciable surtout à Téclairage oblique. Ce reflet jaune est plus apparent si les couches corticales sont moins épaisses; il n'existe pas du tout si la cataracte est molle, et, si la cataracte est dure, le noyau la constituant à lui seul, elle est de couleur jaune ambré. Très exceptionnellement, on a signalé des cataractes vertes, des cataractes noires, dues à des dépôts de matière colorante dans le noyau

Le volume de la cataracte varie légèrement suivant sa consistance: la cataracte demi-molle est un peu plus volumineuse que la cataracte dure. On le reconnaît, dit-on, à ce que dans la cataracte dure, riris, n'étant plus en contact avec le cristallin qui s'est rétracté, porte ombre sur celui-ci quand on en examine obliquement la face antérieure. Je pense qu'il faut tenir peu de compte de ce signe, car il n'est pas probable que la rétraction soit suffisante pour que l'iris s'écarte du cristallin. Lorsque vous apercevrez une ligne noire entre l'iris et la partie opaque, concluez-en beaucoup plutôt qu'il existe encore à la surface du cristallin des couches corticales transparentes, et que, par conséquent, la cataracte est incomplète. Il est, d'ailleurs, généralement très facile de vérifier ce fait, en examinant surtout la périphérie de la lentille, qui est la dernière à se prendre.

Vous avez donc acquis les notions suivantes : le malade est affecté d'une cataracte; elle est demi-molle, molle ou dure, complète ou incomplète.

La cataracte est-elle simple ou compliquée ? — Lorsque la pupille est normale, c'est-à-dire régulière et mobile ; lorsque le malade n'éprouve pas de douleurs dans l'œil ; lorsque les paupières et les voies lacrymales sont saines ; lorsqu'il n'existe pas d'états constitutionnels, tels qu'albuminurie ou diabète, la cataracte est dite simple. Le développement rapide de la cataracte ferait songer tout d'abord à l'existence de ces deux dernières affections, et l'aspect du cristallin serait celui des cataractes molles.

Quel est l'état fonctionnel de la rétine ? — Un malade atteint de cataracte, même complète, doit distinguer le jour de la nuit. Placez-le dans une chambre obscure, promenez devant ses

iflO AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL DE LA VISION.

yeux la flamme d'une bougie ou d'une lampe, il doit Tapercevoir sans hésitation, et la suivre dans tous ses mouvements à une distance de un mètre au moins. Cela vous suffit pour affirmer qu'il n'existe ni atrophie de la papille, ni glaucome, et que votre malade recouvrera la vision s'il ne survient aucune complication opératoire, fait capital à constater avemt d'entreprendre l'extraction. Vous pourrez corroborer cette exploration à la bougie par la recherche des phosphcnes^ c'est-à-dire en constatant que la rétine perçoit une impression lumineuse à la pression, dans le point opposé à cette pression; mais cette constatation présente une bien moindre importance, car les malades ne se rendent pas un compte exact de ce que vous leur demandez.

Donc, si la pupille n'est pas mobile, si le champ pupillaire n*est pas très net, si l'iris est tremblotant (signe de ramollissement du corps vitré) ; si le globe de Tœil est dur et douloureux (signe de glaucome) ; si le malade ne voit pas franchement la flamme d'une bougie à un mètre au moins, n'opérez pas, vous n'obtiendriez aucun résultat.

Quant aux autres complications : mauvais état des voies lacrymales, de la paupière et de la conjonctive ; albuminurie ; diabète, elles ne sont pas des contre-indications à l'opération, à condition de les traiter préalablement.

Quel traitement convient-Il d'employer? — Avant de choisir le procédé opératoire, vous avez à résoudre plusieurs questions importantes.

Faut-il attendre, pour opérer, que la cataracte soit mûre, c'està-dire que les couches corticales soient complètement opaques ? Oui, car dans le cas contraire les parties encore transparentes restent emprisonnées dans la capsule cristallinienne, qui se ferme sur elles, h la manière d'une bourse, et c'est ainsi que se forment, dans la très grande majorité des cas, les cataractes dites secon" daires^ dont la guérisou présente des difficultés plus grandes que celle des cataractes primitives.

Lorsqu'un seul œil est atteint, faut-il opérer? Non, en principe; cependant, certains malades dont la profession exige Texercice de la vision binoculaire réclament l'opération, et l'on est autorisé à la pratiquer.

Faut-il opérer les deux yeux dans la même séance ? Non. Opérez d'abord un œil, et commencez par celui qui a été atteint le

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premier. Choisissez de préférence une saison de moyenne température, l'automne en particulier.

Lorsque l'opération est décidée, préparez votre malade. Faites en sorte qu'il ne tousse pas ; disposez une chambre noire où il séjournera après l'opération. Donnez la veille un purgatif salin. Au moment de l'opération, lavez soigneusement tout le champ opératoire : paupières, culs-de-sac conjonctivaux, avec une solution d'acide borique à 40 pour 1000, ou bien avec du sublimé au 2/1000; insensibilisez l'œil avec la cocaïne, à moins que le malade n'exige du chloroforme ; recouvrez l'autre œil d'un bandeau.

L'opération faite, lavez de nouveau l'œil avec l'acide borique (M. Panas conseille même les lavages intra-oculaires) ; exercez à sa surface une douce compression avec un tampon d'ouate hydrophile et une bande de flanelle. Le pansement sera renouvelé les jours suivants.

Quant aux cataractes congénitales, la règle est de les opérer le plus tôt possible, à condition qu'elles soient complètes ; sinon, il faut attendre. En raison de leur consistance molle et même liquide, c'est à la discission de la capsule que vous de^Tez avoir recours en général, comme méthode opératoire.

La cataracte traumatique s'accompagne fréquemment d'adhérences capsulaires, ce qui rend l'opération plus difficile et en compromet le résultat, et comme, d'ailleurs, un seul œil est atteint, je repousse l'opération dans ce cas. Ce ne serait que s'il survenait des accidents glaucomateux, ou pour des considérations toutes spéciales d'esthétique, qu'on serait autorisé à tenter l'extraction.

Opération de la cataracte. — Il existe deux grandes méthodes d'opération de la cataracte par extraction (de nos jours, il n'est même plus question d'abaissement) : la méthode française ou de Daviel, incision à lambeau, et la méthode allemande ou de de Graefe, incision linéaire. Presque tous les temps opératoires difl'èrent dans ces deux méthodes, mais ce qui les distingue urtouts, c'est le mode d'incision de la cornée. L'incision de Daviel suit l'un des petits cercles de la sphère que représente le globe de Tœil, tandis que l'incision de de Graefe passe par l'un des grands cercles : la première est donc toujours oblique par rapport à la surface du globe de l'œil, et la seconde perpendiculaire à cette surface (Voy. fig. 12).

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L'incision de Davîel forme himbeau, une sorte de soupape qui s'écarte et se rapproche tivs facilement du globe, de telle façon que le cristallin peut sortir avec la plus grande facilita!; c'est là son avantage. L'incision linéaire, au contraire, l'st une simple fente, une espèce de boutonnière dont les bords n'ont aucune tendance Ji s'écarter, et qui, par conséquent, laisse moins facilement sortir le i-ristallin; c'est là son inconvénient. Par contre, et comme conséquence, l'incision linéaire guérit beaucoup plu» rapidement par réunion immédiate que l'incision à lambeau, et c'est ce qui constitue sa supériorité incontestable. De plus, l'incision à lambeau expose davantage à la sortie en masse du corps vitré; le lambeau vit plue difficilement; aussi, l'incision linéaire est-elle universellement, et avec raison, selon moi, adoptée de nos jours.

Au début de son importante découverte, de Graefe recula l'incision aux limites extrêmes de la cornée, empiétant même sur le limbe sclérotical, et s'attacha à ne sectionner que le quart supérieur de la circonférence de cette membrane en donnant au couteau, au moment de son entrée et de sa sortie dans la sclérotique, une direction telle qu'aucun terrain n'était perdu aux extrémités de la plaie. Daviel avait fait trop grand, de Graefe faisait évidemment trop petit. Le cristallin sortait péniblement, par le fait de l'incision et aussi du fait de l'iris, qui, se trouvant chassé vers la plaie, coiffait le cristallin et faisait obstacle à sa sortie. C'est pourquoi de Graefe pratiqua la section de l'iris. L'iridectomie fut une opération de nécessité.

En somme, la méthode française, si facile, si brillante, avait été remplacée par une méthode difficile, compliquée et d'une exécution pénible, mais cette dernière offrait plus de sécurité: aussi fut-elle exclusivement adoptée.

Cependant l'auteur lui-mCmc et ses élèves, frappés de ses nombreux inconvénients, lui firent subir d'importantes modi 11 cations, ainsi que M. Notla, en France. L'incision fut rapprochée du centre de la cornée, fut agrandie, et même portée tout au centre

par Kuchler. L'iris ne gênait plus dès lors pour la sortie du cristallin, el on le respecta. On a beaucoup discuté sur la valeur de riridectomic dans l'opératioD de la cataracte ; voici ce que je crois être la vérité.

C'est après coup que l'on a imaginé que l'iridectomie jouait un rôleantiphlogistique dans l'opération de la cataracte, opinion qui ne me paraît pas soutenable. De Graefe coupa l'iris pour faciliter la sortie du cristallin, de telle sorte que si la méthode employée permet une sortie aisée de la lentille, riridectomic devient inutile, et, partant, nuisible. Je conçois encore que l'on pratique la section de l'iris pour s'opposer à l'enclavement de cette membrane entre les lèvres de la plaie, mais c'est toujours dans un but mécanique. En un mot, l'iridectomie peut devenir une nécessité au cours d'une opération de cataracte, mais on doit la considérer comme une complication, et s'en dispenser s'il est possible.

Dans une section purement linéaire do la cornée, les angles de l'incision sont très aigus et ressemblent à ceux d'une boutonnière neuve : aussi, les bords s'écartent-ils difficilement, même quand l'incision serait suffisamment large; le cristallin, pour sortir, entr'ouvre les lèvres de cette boutonnière, sort à frottement et s'essuie, en quelque sorte, sur les rebords : il en résulte que les couches corticales molles les plus superficielles peuvent ainsi rester dans la chambre antérieure, d'où la nécessité de les aller chercher avec une curette : c'est pourquoi il est p. ,3

préférable, après avoir fait la ponction et ta contre-ponction avec le couteau de de Graefe, de cheminer parallèlement à la surface de l'œil, dans la hauteur d'environ 2 millimètres, avant de retourner le tranchant vers la cornée (fig. 13] pour en faire la section. On débride ainsi les angles de la boutonnière pour lui permettre de s'ouvrir plus facilement, et l'on obtient une sorte de petit lambeau quadrilatère. Mais on aurait tort de dire que c'est là un retour à ta méthode de David, car, je le répète, la section de la cornée reste toujours linéaire, ce qui est, à mon avis, la caractéristique de la méthode de de Graefe.

TitlKul. — Chirurgie clinique. I. — 13

iU AFFECTIONS CHlillRGlCALES l)E I/APP,\BE1U DE L\ VISION. ^M

Le procédé que je conseille est, en déHnitive, le suivant (fig. iSjl

Le malade étant couché, placez-vous devant lui puur upt^rer i'œil gauche et derrière pour opérer l'œil droit, à moins que vous ne soyiez assez certain de votre main gauche. Appliquez un blépharostat, fixez l'œil avec une pince à griffes, ou bien avec la pique de Pamard, et exécutez successivement les divers temps suivants :

1° Faire la ponction à l'union de la cornée et de la sclérotique, ù 2 millimètres environ au-dessus du diamètre transversol de la cornée, et la contre-ponction dans le point diamétralement opposé, avec le couteau de de Graefe;

2° Cheminer parallèlement à la face antérieure de l'iris dans la hauteur de 2 millimètres, le tranchant du couteau dirigé eu haut;

3" Tourner l'instrument de façon que la lame regarde la cornée, et couper cetle-ci perpendiculairement à sa surface par de légers mouvements de scie ;

4" Divisi^r la capsule avec le kystitome et retirer le blépharostat;

5' Soulever la paupière supérieure avec les doigts, ordonner au malade de regarder en bas, et exercer une légère pression sur le segment inférieur du globe pour favoriser la sortie du crislalliD;

6° Nettoyer la chambre antérieure, s'il y reste du sang ou des débris de cristallin, et faire le pansement ainsi qu'il est dit plus haut.

La discisaitm de la capsule, applicable à la cure des cataractes congénitales laiteuses, se fait à l'aide d'une aiguille fine que l'on introduit à travers la cornée en dehors de son centre.

B. Affections consistant en une lésion profonde visible seulement à l'opbtalmoscope (maladies du fond de l'OBll). — L'aspecl extérieur de l'œil est sensiblement normal, les milieux sont transparents, et néanmoins la vision est profondément altérée ou abolie : noua avons affaire à l'une des aiïections désignées, il n'y a pas longtemps encore, avant la découverte de l'ophtalmoscope, sous le nom générique lïamaïuose (àixxûpuTi;. obscurcissement).

Le diagnostic des maladies du fond de I'omI a fait, depuis cette <^poquo, des progrès immenses, ou plutitt tout a été créé sous ce rapport ; mais il faut bien reconnaître que la thérapeutique u'4^