TUMEURS DE LA RÉGION PXROTIDIENNE

région, et c'est ce qui rend leur étude intéressante. Je signalerai la présence de Tartère carotide externe au sein de la glande, mais surtout celle du nerf facial. Les rapports de la tumeur avec le nerf seront Tun des points les plus délicats à déterminer dans le diagnostic. Autre détail d'une importance majeure : la loge parotidienne est incomplète et présente constamment un orifice dans la partie la plus profonde de la région, en avant de l'apophyse styloïde. Par cet orifice, s'engage un prolongement de la glande qui se trouve directement en contact avec les vaisseaux et nerfs de l'espace maxillo-pharyngien : artère carotide interne, veine jugulaire interne, nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien. Ce rapport fait déjà pressentir combien doit être périlleuse l'extirpation complète de la glande, surtout lorsqu'elle est atteinte de dégénérescence et que sa délimitation est encore moins précise qu'à l'état normal.

Los tumeurs de la loge parotidienne doivent être divisées en gazeuses^ liquides et solides. C'est à déterminer ce caractère qu'il faut tout d'abord s'attacher pour établir le diagnostic.

Je ne ferai que mentionner les tumeurs gazeuses, dont j'ai rapporté un cas que j'observai à l'hôpital Saint-Louis. Je n'en connais pas d'autre exemple. Il s'agissait d'un homme exerçant la profession de souffleur de verre. Dans la région parotidienne existait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, sonore à la percussion et réductible. Une injection de lait pratiquée dans la tumeur pénétra dans la bouche par le canal de Sténon, dont l'orifice était dilaté. Le repos et la compression suffirent à faire disparaître la tumeur.

Il faut rapprocher de ces tumeurs purement gazeuses celles, également tout à fait exceptionnelles, dans lesquelles existe un mélange de pus et d'air dans la poche. En pressant cette dernière, le pus s'écoule dans la bouche, et Ton perçoit un bruit de gargouillement : il est probable que l'origine est la même dans les deux cas.

Les tumeurs liquides de la parotide sont des anévrysmes ou des kystes.

Les anévrysmes sont artériels ou artério-veineux. Fort rares, d'ailleurs, ils ne dififèrent pas de ceux que l'on observe dans les autres régions et donnent lieu à des phénomènes dus à la com-

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pression des organes voisins, au même titre que les diverses tumeurs de la parotide.

Les kystes de la loge parotidienne sont relativement fréquents. Ils sont constitués par une distension des culs-de-sac glandulaires et peuvent contenir de la salive. On y rencontre même des calculs en plus ou moins grand nombre. Ils sont parfois purement séreux — j'ai opéré à Beaujon, en 1878, un kyste hydatique — mais ils contiennent le plus ordinairement un liquide noirâtre semblable à du café. Ce sont des kystes sanguins, qui me paraissent présenter une grande analogie avec ceux que Ton observe plus fréquemment encore dans le corps thyroïde.

Au point de vue des signes cliniques, les kystes de la parotide ne diffèrent pas de ceux des autres régions du corps, c'est-à-dire qu'ils constituent des tumeurs lisses, régulières, de consistance absolument uniforme, fluctuantes et indolentes.

Ils affectent des sièges fort différents, et, sous ce rapport, peuvent être divisés en trois espèces : les kystes superficiels, les interstitiels et les profonds. Les premiers forment relief sous la peau, mais, comme ils sont recouverts par une couche plus ou moins épaisse de tissu glandulaire, il est beaucoup plus difficile d'en constater exactement la consistance, et on peut très facilement les confondre avec un adénome, dont les caractères extérieurs sont sensiblement les mêmes.

Les kystes parotidiens profonds sont développés, sans doute, aux dépens du prolongement pharyngien de la glande, et l'on conçoit que leur diagnostic présente une certaine obscurité, qu'il soit même tout à fait impossible au début. On trouve sur les parties latérales du pharynx, au niveau de l'amygdale, une tumeur lisse et fluctuante qui s'est développée d'une façon indolente. On pourrait songer à un anévrysme de l'artère carotide interne, mais la tumeur est complètement silencieuse. En pressant avec une main sur la peau, un doigt de l'autre main étant dans le pharynx, on peut déterminer la fluctuation, ce qui constitue un signe pathognomonique. La tumeur comprime la veine jugulaire interne et produit parfois des phénomènes de congestion cérébrale ; supposez que le nerf facial soit aussi comprimé et qu'il existe une paralysie faciale, on conçoit que Ton puisse songer tout d'abord à une affection du cerveau. Un homme me fut amené dans ces conditions à Beaujon, et ma première idée fut qu'il était atteint d'une

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tumeur cérébrale, parce que les accidents s'étaient développés lentement. Je pratiquai une ponction de la tumeur par le pharynx, retirai une assez grande quantité de liquide noirâtre, et les accidents de compression disparurent. Le liquide se reproduisit: je répétai la ponction plusieurs fois, et finalement le malade sortit guéri . J'ai établi plus haut un rapprochement entre les kystes de la parotide et ceux du corps thyroïde ; non seulement ces kystes ont de l'analogie par la nature de leur contenu, ils se ressemblent encore par la circonstance suivante : la ponction donne issue à du liquide noirâtre, mais, lorsque .ce liquide est écoulé, c'est du sang pur qui sort à la suite, et avec la même abondance ; la canule retirée, le kyste se remplit immédiatement, devient extrêmement tendu, et quelquefois est agité de battements. Je ne saurais fournir l'explication de ce phénomène qui ne se produit pas dans les kystes séreux, mais seulement dans les kystes sanguins et dans certains cas seulement, car, heureusement, il ne survient pas sur le malade atteint de kyste profond. Je parlerai plus loin de leur traitement.

Les tumeurs solides de la région parotidienne sont nombreuses. Les auteurs les divisent en bénignes et en malignes, ce qui ne me satisfait pas beaucoup, car, si l'on peut quelquefois dire à l'avance que telle tumeur sera bénigne, ce n'est souvent que l'avenir qui le démontre. De plus, une tumeur primitivement bénigne peut devenir maligne en subissant certaines transformations.

Je préfère une division basée sur un caractère anatomique que la clinique peut révéler dans la très grande majorité des cas : les tumeurs sont encapsulées^ mobiles sur les parties sous-jacentes, ou bien elles ne sont pas encapsulées^ mais adhérentes et fusionnées avec les tissus ambiants. Remarquez, d'ailleurs, que les premières sont ordinairement de nature bénigne, tandis que les secondes sont, presque toujours, de nature maligne.

Les tumeurs encapsulées ou mobiles sont: l'adénome, le sarcome, lechondrome, lemyxome, lelymphome; ce sont, dumoins, celles que l'on y rencontre le plus souvent. Les tumeurs non encapsulées, et par conséquent non mobiles, sont le carcinome, le lipome profond et l'angiome.

Je ne décrirai pas en particulier chacune des tumeurs encapsulées, car leur texture est la même que celle qu'elles présentent dans tous les autres points du corps. Je les décrirai d'autant moins

isolément que, d'après les examens de Ranvier, on les rencontre très rarement à Tétat de pureté ; ce sont généralement des tumeurs mixtes: Virchow n'a-t-il pas décrit le chondro-myxo-sarcome de la parotide ? Si l'usage du microscope est indispensable pour connaître la nature exacte de la tumeur, il ne faut pas demander à la clinique plus qu'elle ne peut donner. En se basant sur la conformation extérieure, sur la marche, le mode de développement de la tumeur, on peut supposer qu'il y a prédominance de tel ou tel tissu, mais aller plus loin est s'exposer à Terreur, et d'ailleurs ce n'est pas nécessaire pour établir un diagnostic suffisamment exact et instituer une thérapeutique rationnelle.

Les tumeurs non encapsulées, le carcinome, le lipome et l'angiome, ne doivent pas davantage nous occuper isolément.

Etant donnée une tumeur quelconque siégeant dans la région parotidienne, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Trois problèmes sont à résoudre :

1* La nature de la tumeur ;

2** Ses connexions avec les principaux organes de la région ;

3* Le traitement qu'il convient d'employer.

!• Nature de la tumeur. — Le premier soin du chirurgien sera de reconnaître si elle appartient aux tumeurs gazeuses, liquides ou solides. La sonorité, la réductibilité de la tumeur gazeuse avec ou sans gargouillement, la feront diagnostiquer tout de suite. Je répète que cette variété de tumeur est plutôt une curiosité pathologique.

La fluctuation est le seul signe qui autorise à admettre l'existence d'une tumeur liquide.

La poche contient-elle du pus, du sang, un liquide sanguinolent, ou bien de la sérosité ? Ce pourrait être un abcès froid développé dans un des ganglions lymphatiques situés dans la loge, ou bien consécutif à une affection de l'oreille, de l'articulation tempbromaxillaire. Mais le malade aura quelquefois éprouvé ou éprouvera encore de la douleur, la marche aura été assez rapide. Cependant, le diagnostic peut être si obscur dans ce eus qu'il exige l'emploi de la ponction exploratrice, car un abcès froid peut être absolument indolent.

La poche contient-elle du sang? on n'est autorisé à l'admettre, que s'il existe des signes d'anévrysme : battements, souffle,