MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE

Le plancher de la bouche peut se décomposer en deux parties dont l'une contient la langue et l'autre la glande sublinguale. J'étudierai tour à tour les maladies de ces deux régions.

MALAIllES DE L* IIOrCIIE ET !>E SES OËPEND.VXCES.

Maladies de la tangue.

Les iêsions iraumatiqttes de la lunt^ue : plaies, contusions, corps (étrangers, sont rares et ne présentent rien de spécial. Les moi sures sont plus communes, chez les épileptiijucs, par exempf on ferait, au besoin, une suture, si un liimbeau était (létacb<.J n'ai rien à dire des brûlures.

La langue est susceptible de se tumélicr dans le cas de gM^^ site, et la luméfaction se développe avec une exlrôme rapidité. C'est ce que nous voyons souvent à la suite de l'emploi du thermocautère, dans la slumatiU; raercuriolle, etc.; l'application d'une substance seplique sur la liingue produit le même elîet: un individu, qui avait sottement parié de manger un crapaud, vît sa langue prendre un développement énorme et succomba asphyxié. Un malade présenta, dans mon service, une glosstle due à une gangrène cachectique du plancher do la bouche.

Quelle que soit la cause du gonllement, les malades éprouvant une gène considérable de la déglutition, de la phonation, mais surtout de la respiration, à ce point qu'ils peuveut succomber h l'asphyxie. S'il existait un phlegmon du plancher de la bouche ou de la région sus-hyoïdienne, il faudrait pratiquer, sans retard, un large débridement. Si le gonllemeut ne porte que sur la langue et devient menaçant, faites une incision profonde sur la face dorsale, et, si la situation ne s'améliore pas, ayez recours h la trachéotomie.

Je rapprocherai de cette affection celle, beaucoup plus rare, décrite sous le nom de maçroglome et qui est congénitale, on i plul6t qui se développe dans les premières années de l'existenco. La langue peut prendre un volume tel qu'elle n'est plus contenue dans la bouche et pend au dehoi*». On devine aisément les trouble* multiples qui en résultent. Si la vie do l'enfant était compromise, il faudrait nécessairement agir et retrancher la partie excédente de l'organe, bien que cetlo opération présente de graves dangers, surtout à cause do l'iiémorragie possible. La méthode de diérèse que je préférerais serait l'excision avec le bistouri ou les ciseaux d'une portion de la langue, préalablement cornée avec de lonj

pinces hémostatiques laissées en place pendant vingt-quatre heures après Topération. Le thermocautère fournit sans doute, s'il est bien dirigé, une hémostase primitive suffisante, sinon complète, mais il expose beaucoup à Thémorragie secondaire lors de la chute des escarres; Técraseur linéaire serait préférable.

La glossite peut se terminer par la production d'un abcès développé au sein des fibres musculaires de la langue. Cet abcès diflfère de ceux observés dans les autres régions en ce qu'il présente une consistance ferme qui le fait ressembler à une tumeur solide; la fluctuation y est fort difficile à percevoir, et c'est en se basant surtout sur le mode de développement et la marche de l'affection que l'on en pourra établir le diagnostic. L'ouverture au bistouri est le seul traitement convenable.

Lésions organiques de la langue. — Les lésions organiques de la langue se manifestent sous deux formes distinctes : à l'état de tumeur non ulcérée, à l'état d'ulcération.

Les tumeurs de la langue peuvent être divisées cliniquement en deux groupes : les tumeurs rares et les tumeurs communes.

Le groupe de tumeurs rares comprend : les anévrysmes, les angiomes, les kystes, les lipomes, les fibromes et les sarcomes. Ce sont, du moins, celles qui ont été, jusqu'à ce jour, rencontrées dans l'épaisseur delà langue. On voit qu'elles peuvent être ellesmêmes subdivisées en solides et en liquides.

Les tumeurs communes sont le syphilome et l'épithéliome.

Le syphilome lingual peut être diffus^ il existe alors une induration plus ou moins étendue de l'organe, occupant soit les couches superficielles, soit les couches profondes ; c'est une sorte de sclérose de la langue. Il peut être circonscrit et se présenter sous la forme d'une gomme.

L'épithéliome est tantôt superficiel et revêt l'aspect d'un papillome ; tantôt, il est situé profondément dans l'épaisseur de la langue, il est interstitiel.

La gomme et l'épithéliome ne tardent pas à aboutir à l'ulcération.

Les ulcérations de la langue sont d'origine traumatique, tuberculeuse, syphilitique, ou épithéliale.

Je crois devoir résumer ces diverses notions dans le tableau synoptique suivant :

. , ( diffus.

' Anévrysme ... ..

^ ( circonscrit.

( tache érectile.

Angiome j

° i caverneux.

1 muqueux.

. - j séreux.

ï^ystes ^ purulents.

hydatiques.

dermoïdes.

, ^ sessiles.

^^P^'"^' * pédicules.

Tumeurs de la langue. . . ( \ i sessiles.

Fibromes \ ,,. ,,

i pédicules.

\ sessiles. Swcomes /pédicules.

( diffus.

/Syphiloine.... J eirconscrlt.

Communes. ) - . ,

\ . i superliciel.

( Epithéliome . . , interstitiel.

, Traumatiques.

. Tuberculeuses.

UlcéraUons de la langue | Syphilitiques., j secondaires.

j ( tertiaires.

Épithéliales.

Tumeurs de la langue. — Avant de ni'occuper des lésions organiques communes de la langue, je dois mentionner le sarcome, qui a fait récemment Tobjet d'une excellente étude de M. Marion, prosecteur de la Faculté. Le sarcome est quelquefois pédicule, plus souvent interstitiel et séparé des parties voisines par une capsule d'enveloppe. Il diffère cliniquement de Tépithéliome en ce qu'il se développe également dans les deux sexes, et de préférence chez les jeunes sujets, ce qui, d'ailleurs, est le propre du sarcome en général. Le traitement ne diffère pas de celui que j'indiquerai pour l'épithéliome.

La tumeur qui est de beaucoup la plus commune dans la langue est l'épithéliome, aussi grouperai-je autour d'elle les diverses notions qui nous permettront d arriver au diagnostic.

\j^ epithéliome^ cancroïde^ cancer de la langue, est une des affections les plus graves qui puissent atteindre Thomme. On l'observe très rarement chez la femme, et il me paraît bien difficile d'en découvrir la cause réelle. Ainsi que je l'ai déjà dit à propos des lèvres, diverses causes irritantes locales peuvent déterminer

Tapparition du cancroïde de la langue, mais sur un sujet qui en porte en lui le germe, ou, si Ton préfère, sur un sujet qui présente un terrain de culture favorable au développement de la maladie, terrain que lui ont transmis ses parents, car presque toujours plusieurs ont été atteints d'aCFections semblables. Entre cette prédisposition et la diathèse héréditaire admise avant les théories actuelles, je ne vois guère, pour mon compte, qu une différence de mots.

L'épithéliome de la langue présente deux formes au début. Tantôt, il apparaît sous Taspect d'un petit ulcère à contours indurés occupant presque toujours Tun des bords de la langue, ou bien sous celui d une tumeur siégesuit également au niveau d'un bord, située dans l'épaisseur des fibres musculaires, et recouverte par la muqueuse saine. Le diagnostic est souvent difficile à établir à cette période. Est-ce une plaque muqueuse, une ulcération produite par une dent mauvaise ou par des tubercules? J indiquerai plus loin la réponse à cette question.

Lorsqu'il y a seulement tumeur, c'est surtout avec un syphilome lingual que la confusion peut être faite, car les signes sont sensiblement les mômes. La tumeur est, en général, peu apparente à l'extérieur, en raison du léger relief qu'elle fait sous la muqueuse, mais, si l'on saisit la langue entre le pouce et l'index on sent un noyau très dur dont il est possible de délimiter nettement les contours, et qui s'étend souvent beaucoup plus loin que ne le faisait tout d'abord supposer l'aspect de l'organe. Les principaux éléments du diagnostic différentiel sont les suivants : la tumeur épithéliale occupe le bord de la langue ou la partie voisine du bord ; — la tumeur gommeuse siège de préférence au centre ; la première est unique, — la seconde est souvent multiple. Ricord disait que, dans ce cas, la langue semble rembourrée de noisettes, expression pittoresque qu'il est bonde conserver. Le sujet syphilitique présente souvent d'autres signes d'infection sur la peau ou sur le squelette. Mais, il faut bien dire que ces éléments ne sont pas suffisants pour acquérir une certitude, et, d'ailleurs, l'on se plaît toujours à espérer au début qu'il s'agit d'une gomme, surtout si le malade accuse l'existence antérieure d'un chancre induré, ce qui, cependant, est loin d'être une preuve. J'ai soigné un malheureux affecté d'un épithéliome à marche aiguë, et qui, jadis, avait été atteint de chancre infectant. Tout cela prouve que, même avec de fortes présomp-

lions en faveur de Tépithéliome, il faut donner à Tintérieur de riodure de potassium, mais à doses rapidement croissantes, jusqu'à 6 et 8 grammes par jour, pour ne pas perdre de temps et ne pas laisser la maladie envahir le système lymphatique, qui est, ou, du moins, qui parait souvent intact à cette période.

Il se pourrait que la tumeur appartînt au groupe de celles que j'ai appelées rares. On y devra songer, si on ne rencontre pas les caractères propres aux tumeurs communes, c est-à-dire à l'épithéliome et au syphilome. Je ferai d'abord observer qu'il est à peu près impossible de reconnaître au toucher s'il s agit d'un fibrome ou d'un kyste, car la consistance est la même dans les deux cas, en raison de la distension de la poche.

Lorsque la tumeur est unique; lorsqu'elle s'est développée lentement et d'une manière indolente ; lorsque la muqueuse linguale glisse facilement à sa surface, n'y adhère en aucun point, et peut être plissée avec les doigts ; lorsque la tumeur est mobile sur les couches profondes et paraît, en quelque sorte, énucléable ; lorsque sa consistance est rénitente, sa surface lisse et absolument régulière, on est autorisé à rejeter l'idée d'un syphilome, même d'un épithéliome central, et à diagnostiquer une tumeur bénigne, telle que kyste, fibrome, lipome (4). Je laisse de côté les tumeurs vasculaires anévrysmes, angiomes) ; elles donnent lieu à des signes spéciaux qui les feront facilement reconnaître.

Mais, poursuivons l'étude clinique de l'épithéliome.

L'ulcération primitive s'agrandit, ou bien la tumeur s'ulcère et les deux formes se confondent bientôt lorsque la maladie est confirmée. Alors, se déroule le spectacle lamentable du cancroïde lingual, tel que nous l'observons journellement, sur lequel il est inutile d'insister longuement. La langue est successivement envahie de la pointe à la base, et quelquefois d'un bord à l'autre ; le plus souvent^ cependant, une moitié seule est prise. Le plancher de la bouche est, à son tour, intéressé, puis les piliers du voile du palais. Le malade peut à peine mouvoir sa langue, rend incessamment par la bouche une salive mêlée d'ichor fétide, et ressent souvent des douleurs intolérables, surtout dans l'oreille

(1) J'ai développé ce diagnostic différentiel dans une de mes leçons à THôtel- Dieu (février I886)à propos d'un homme qui portait au niveau du bord gauche de la langue une petite tumeur du volume d'un gros pois. Je pensai qu'il s'agissait d'un fibrome. C'était un kyste simple, dont l'examen histologiquc fut pratiqué par M. Cornil.

correspondante. A cette période, on observe sous la mâchoire des ganglions lymphatiques indurés.

La santé générale, d'abord restée bonne, s'altère peu à peu par suite d'une alimentation insuffisante et de l'absorption des matières putrides, qui de la bouche tombent dans l'estomac. Surviennent aussi fréquemment des hémorragies, qui affaiblissent encore le malade et hâtent sa fin. C'est la période cachectique, et le sujet succombe, en général, dans le cours de la deuxième année après le début de l'affection abandonnée à elle-même.

Il est une variété de cancroïde qui marche souvent avec plus de lenteur : c'est celle qui succède au psoriasis lingual^ leucopldsie linguale. Cette dernière affection est caractérisée par des plaques blanches, laiteuses, appelées encore plaques des fumeurs, improprement, je crois, car il ne me paraît pas que l'usage du tabac contribue à leur évolution. Ces plaques peuvent se rencontrer en grand nombre, disséminées à la face dorsale de la langue, sur ses bords, et même sur la face interne des joues. Elles persistent pendant de longues années, dix, quinze ans, sans occasionner la moindre gêne (1). A un certain moment, on voit se développer au-dessous d'elles un noyau induré qui parcourt les phases du cancroïde ordinaire, mais, en général, plus lentement. En conséquence, lorsqu'un sujet est atteint de leucoplasie linguale, il faut lui conseiller de s'en débarrasser, parce qu'elle peut devenir le point de départ d'une affection infiniment plus grave. L'opération consistera en une abrasion complète.

Le traitement de l'épithéliome de la langue présente souvent de grandes difficultés. Rappelons d'abord que, jusqu'ici du moins, toutes les médications internes ont échoué, et que jamais cette affection ne guérit spontanément. Le seul traitement interne qu'il faille employer au début est le traitement antisyphilitique, et je répète qu'il doit être mené rapidement, afin d'acquérir une certitude aussitôt que possible. C'est donc à la médecine opératoire qu'il faut recourir en dernier ressort.

Doit-on opérer l'épithéliome de la langue ? On conçoit qu'on

(1) J'ai opéré l'année dernière (1896), à la Charité, un homme de soixante-huit ans atteint depuis une trentaine d'années d'une plaque leucoplasique de la langue. D'après Texamen de M. Pilliet, la lésion n'avait pas encore dépassé les limites du derme muqueux, mais il serait très imprudent de se baser sur ces cas favorables pour temporiser.

ait pu se poser cette question en présence de certains cas dans lesquels il semble que l'opération ait accéléré la marche de la maladie ; mais les faits de ce genre sont exceptionnels, et il ne me paraît pas douteux que Tintervention soit utile lorsqu'elle est opportune et complète. Cependant, il faut bien savoir que Tépithéliome de la langue est l'un de ceux qui récidivent le plus fatalement et le plus rapidement, en sorte qu'en réalité la plupart des opérés, du moins parmi ceux que j'ai vus, ne retirent qu'un court bénéfice de l'opération.

Doit-on opérer tous les épithéliomes de la langue? Non, certes. Il ne faut agir que si l'afiFection est nettement limitée, si on est certain, par conséquent, d'enlever complètement et au delà la totalité du mal. Mais la tumeur va jusqu'à l'épiglotte; toute l'épaisseur de la langue est envahie ; cet organe est immobilisé dans le plancher de la bouche ; les ganglions forment sous la mâchoire une masse volumineuse, souvent fixe et adhérente à l'os : je refuse, pour mon compte, d'opérer dans ces conditions. Nous avons parfois, en quelque sorte, la main forcée ; des malades ont des douleurs si violentes et réclament une opération avec une telle insistance que, comme beaucoup de mes collègues sans doute, je me suis laissé entraîner, surtout au début de ma carrière chirurgicale, à intervenir dans ces cas désespérés ; mais' il faut bien reconnaître que l'opération est inutile et ne donne guère au malade qu'une satisfaction morale, ce qui, j'en conviens, est encore un bienfait.

Lors donc que le cancroïde forme dans la langue un noyau induré dont on apprécie nettement les contours avec le doigt, il faut engager le malade à se faire opérer, et cela le plus tôt possible.

Il n'existe pas de procédé opératoire applicable à tous les sujets, le chirurgien devant s'inspirer des indications fournies par chaque cas particulier. Je ne parle pas ici du cancroïde primitivement développé dans le plancher de la bouche au niveau des glandes sublinguales, dont je m'occuperai dans le chapitre suivant : je n'ai pas non plus en vue le cancroïde ayant son point de départ au niveau de l'isthme du gosier, dans les piliers du palais ou dans l'amygdale; ces deux variétés de cancroïde buccal, également très fréquentes, nécessitent des opérations spéciales dont je m'occuperai plus loin. Il ne s'agit que de Tépithéliome de la langue, plus ou moins étendu, mais limité

à cet organe, avec ou sans engorgement ganglionnaire sousmaxillaire.

De nombreux procédés ont été appliqués au traitement du cancroïde lingual, et on en trouvera Ténumération dans les traités spéciaux de médecine opératoire. Je me contenterai de faire connaître celui que je considère comme le meilleur.

Il est bon, tout d'abord, de résoudre quelques questions générales.

Faut-il endormir le malade ? L'emploi du chloroforme complique sans doute l'opération ; cependant, je me sers toujours de Tanesthésie. Si la tumeur est de petit volume, une injection de cocaïne suffit. Le malade étant endormi, il est indispensable de tenir les arcades dentaires écartées Tune de l'autre avec un des nombreux instruments imaginés à cet effet. Un coin en bois remplirait le môme office. Le soin de maintenir la bouche ouverte sera confié à un aide spécial. La. langue doit être attirée et maintenue hors de la bouche; des pinces ont été construites dans ce but, mais le meilleur moyen consiste à passer à travers l'organe un fil solide qui sert à le fixer pendant tout le cours de l'opération. Le passage du fil ne laisse aucune trace, tandis que la pince contusionne très fortement les tissus et provoque ultérieurement un certain degré de glossite.

De quels instruments faut-il se servir? L'écraseur linéaire a joui d'une grande faveur à l'époque de Chassaignac, mais il n'est pas souvent applicable, car il faut pour cela que la tumeur soit préalablement pédiculée ; cependant, il convient très bien à quelques cas que je déterminerai plus loin. Le thermocautère Paquelin est très à la mode actuellement, et, comme tout le monde, je me sers journellement de ce très ingénieux instrument ; néanmoins, je suis décidé à y renoncer pour ce cas particulier, où il présente, à mon sens, des inconvénients sérieux, et ne donne qu'une fausse sécurité. En effet, s'il met à l'abri de l'hémorragie primitive, à condition toutefois d'être très bien manié, il favorise l'hémorragie secondaire qui se produit à la chute des escarres, du quatrième au sixième jour. De plus, il brûle souvent les lèvres, les joues, et, dans tous les cas, produit, pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération, un gonflement inflammatoire de la langue très pénible pour le malade, et qui gêne parfois la respiration.

Je suis revenu, pour mon compte, à l'usage du bistouri,

TiLLACX. — Chirurgie clinique, I. — 23

OU mieux des ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la tumeur avec les longues pinces à forcipressure de Péan, qui rendent les plus grands services dans le cas particulier. La section est exsangue, et, si Ton retire les pinces, il est facile le plus souvent de mettre un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre, ou d'y appliquer une petite pince hémostatique qui reste vingt-quatre heures en place.

Un point très délicat est d'alimenter convenablement les malades dans les jours qui suivent l'opération, surtout lorsque une grande partie de la langue a été enlevée. Cependant on y parvient ordinairement à l'aide du biberon. Quelques chirurgiens accoutument le malade, pendant les jours qui précèdent, à supporter dans les fosses nasales la sonde en caoutchouc rouge de Nélaton, à l'aide de laquelle on pourra injecter des aliments dans l'estomac. 11 ne me paraît pas nécessaire de la fixer à demeure, comme le faisait Krishaber, à moins que l'introduction ne présente des difficultés inaccoutumées.

Abordons maintenant le procédé opératoire.

On peut suivre deux voies pour arriver sur la langue : la voie buccale et la voie sus-hyoïdienne, ou plutôt il convient de suivre en môme temps ces deux voies, dans certains cas que je vais déterminer.

Au point de vue clinique, lecancroïde lingual se présente sous les trois aspects suivants : il occupe la pointe, le milieu, ou bien la base delà langue (1) ; il s'accompagne ou non d'engorgement ganglionnaire.

Èpithéliome de la pointe de la langue, — C'est le cas le plus simple : la langue étant attirée au dehors, on sent entre les doigts les bords indurés de l'ulcère, ou bien une petite tumeur comme une bille, et il suffit d'embrocher la partie malade avec un ténaculum et d'en faire l'excision d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur s'engage trop loin dans la langue pour être enlevée de la sorte, on la circonscrit par deux incisions qui se rejoignent en arrière en forme de a • Un fil de soie réunit les deux bords et suffit en même temps pour assurer l'hémostase d'une manière complète.

(I) U est bien évident que Ton rencontre des cas intermédiaires, puisque chaque point de 1& langue peut être envahi, mais j'estime que cette division est pratique au point de vue de la médecine opératoire.

Epithéliome du fnilieu de la langue. — Il est encore possible, en général, d'opérer cet epithéliome par la voie buccale seule. Deux cas cliniques peuvent se présenter. Tantôt, c'est le cas le plus rare, Tépithéliome est étendu en surface sur le dos de la langue, et a succédé à un psoriasis lingual sous lequel il s'est développé. Il s enfonce peu dans les fibres musculaires; c'est plutôt une plaque indurée de quelques millimètres de profondeur.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas :

Attirez fortement la langue au dehors avec un fil passé dans la pointe, enfoncez de fortes aiguilles au-dessous de la tumeur en dépassant largement les limites, et disposez-les en croix (-f-), introduisez une chaîne d'écraseur au-dessous des broches et divisez très lentement le pédicule ainsi formé, en avançant de deux crans par minute. L'écraseur linéaire me paraît devoir être conservé pour l'extirpation de cette variété de cancroïde.

Plus souvent, l'épithéliome du milieu de la langue est étendu en profondeur et forme une masse nettement isolée, occupant toute l'épaisseur de l'organe et s'avançant jusqu'à la ligne médiane qu'elle déborde parfois. Mais en attirant fortement la langue, la tumeur est facilement accessible et fait presque complètement saillie au dehors. Employez, dans ce cas, les grandes pinces hémostatiques de Péan; appliquez-en deux ou trois, suivant les besoins, dans le sens antéro-postérieur, horizontal, et dans le sens transversal ; divisez avec le bistouri ou les ciseaux la partie ainsi circonscrite et enlevez ensuite les pinces. Si une artère donne, tordez-la ou mettez-y un fil, et faites la suture en réunissant la face supérieure et la face inférieure de la langue. Cette suture a l'avantage de rapprocher les bords de la plaie et surtout d'arrêter l'hémorragie en nappe, même celle fournie par des artères trop enfoncées dans la langue pour qu'on les puisse saisir.

Epithéliome de la base de la langue. — Lorsque l'épithéliome s'étend jusqu'à la base de la langue et rentre toutefois dans les conditions de ceux que j'ai déclarés opérables, c'est-à-dire que les limites sont accessibles au doigt de tous côtés, les procédés précédents ne lui sont pas applicables. Il faut encore, selon moi, suivre la voie buccale comme voie principale, mais, en même temps, faire une opération préliminaire. L'opération est alors très complexe.

Je vais supposer le cas le plus grave de ceux qui sont opérables.

La langue est envahie jusqu'à l'épiglotte d'un côté seulement.

ce qui est le cas habituel (1 ), et il existe des ganglions sous-maxillaires plus ou moins volumineux, mais mobiles et énucléables. L'opération doit être conduite de la façon suivante : commencer par faire la ligature de Tartère linguale du côté correspondant (j'indiquerai le manuel opératoire en étudiant les maladies de la région sus-hyoïdienne), et par cette même incision enlever tous les ganglions malades. On fera bien d'enlever en même temps la glande sublinguale et même la glande sous-maxillaire, dans la loge desquelles peuvent se trouver de petits ganglions qui, sans cela, échapperaient à l'investigation. Emportez ensuite avec des ciseaux la portion de langue malade. Si vous pouvez y parvenir en agrandissant suffisamment l'orifice buccal, limitez là votre action ; sinon, pratiquez une incision commissurale allant jusqu'au masséter. Cette incision donne un très grand jour et facilite singulièrement l'accès sur la base de la langue. Elle serait absolument indispensable et il faudrait commencer par cet acte opératoire, s'il n y avait pas de ganglions sous-maxillaires et si l'on ne jugeait pas à propos Je lier préalablement l'artère linguale. Dans ce cas, après cette incision, on appliquerait les pinces de Péan et on se comporterait comme je l'ai dit pour l'épi théliome du milieu de la langue, en portant successivement les pinces de pins en plus en arrière. L'incision commissurale permet de voir ce que l'on fait, et surtout d'assurer rhf3mostase : elle se cicatrise rapidement, ne déforme que légèrement le visage (surtout celui de l'homme), et je suis d'avis d'y avoir toujours recours lorsqu'on éprouve quelques difficultés à atteindre la limite postérieure du cancroïde.

Ce qu'il y a de lamentable, c'est que, malgré tout, même après les opérations en apparence les plus complètes, la récidive survient presque fatalement et à bref délai. Pour mon compte, je n'ai pas encore vu d'exception à cette règle décourageante.

nioérations de la langue. — Les ulcérations de la langue sont fréquentes et reconnaissent pour cause : une dent mauvaise, la syphilis, le tubercule, et le cancer. Il en existe donc de quatre espèces. Disons tout de suite que le diagnostic diiïérentiel, facile

(1) J*ai opéré, en 1882, à Thôpital Beaujon, un hommes atteint malgré son jeune âge (27 ans), d'un épithéliome occupant la totalité de la langue jusqu'au V lingual. Je dus pratiquer la ligature de chacune des linguales, et enlevai ensuite la partie malade avec quelques coups de ciseaux.

quelquefois, lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une plaque muqueuse, est souvent si douteux que les praticiens doivent essayer, avant de se prononcer, la pierre de touche du traitement spécifique.

Voici les signes qui pourront les différencier les unes des autres : l'ulcération traumatique, ou d'origine dentaire, siège exactement sur un bord de la langue et répond à un chicot , ou bien à une dent dont la couronne est coupante ; la base de l'ulcère présente parfois une induration inflammatoire, ce qui lui donne une grande ressemblance avec la variété de cancroïde débutant par une ulcération, car le siège est habituellement le même. L'ablation du chicot, le limage de la dent, feront rapidement disparaître la lésion qu'ils ont produite. Si cette dernière persistait, ou si aucune cause irritante n'en expliquait la production, il faudrait conclure à un épithéliome.

La syphilis se manifeste à la langue sous deux formes : la plaque muqueuse et la gomme ulcérée. Je ne fais que mentionner le chancre induré, qui est beaucoup plus rare encore que celui des lèvres. Le chancre occupe la pointe de la langue et présente une marche qui ne permet pas l'erreur, pour peu que Ton y songe. II s'accompagne, en général, rapidement d'adénopathie sous-maxillaire (1). L'ulcère est rond, à bords nettement découpés, à fond grisâtre et induré.

Les plaques muqueuses de la langue sont le plus souvent multiples, superficielles, non indurées, et ne pourraient être confondues qu'avec des aphtes simples, dont elles diffèrent surtout par leur persistance. Elles affectent, presque toujours, la forme de fentes, de fissures, et sont très douloureuses.

La gomme ulcérée ressemble, sous beaucoup de rapports, à l'épithéliome ulcéré ; l'ulcère repose dans les deux cas sur une base indurée. Mais la gomme est souvent multiple, elle occupe de préférence le milieu de l'organe ; les bords sont décollés et l'induration n'est pas aussi grande que dans le cancroïde. En somme, ce ne sont là que des nuances qui peuvent donner seulement une probabilité : aussi, faut-il toujours traiter le malade comme sïl s'agissait de syphilis.

(l) J'ai observé, en 1886, dans mon service de THôtel-Dieu, une vieille femme atteinte d'un chancre induré de la pointe de la langue dont le diagnostic ne pouvait être douteux ; cependant, il n'existait pas d'adénopathie sous-maxillaire appréciable. Depuis celte époque, j'ai constaté plusieurs fois l'absence d'adénopathie dans des cas de chancre syphilitiques non douteux (note de la A* édition).

L'ulcère tuberculeux apparaît chez les phtisiques et coïucide^ en général, avec d'autres manifestations de même nature. Un caractère essentiel, c'est que la base n'est pas indurée et qu'il affecte la forme de plaques. Les bords de la plaque sont nettement découpés, le fond en est jaunâtre ; tout autour, on aperçoit fréquemment une série de petits points jaunes du volume d'une tête d'épingle. Ajoutons que ces plaques occupent le milieu ou les bords de la langue et sont souvent multiples.

Maladies de la région sublinguale.

La région sublinguale, située entre la partie libre de la face inférieure de la langue et la face postérieure du maxillaire inférieur, comprend comme organe principal la glande sublinguale : on y rencontre, en outre, le canal de Warthon et une cavité close constante, appelée bourse de Fleischmann, que j'ai représentée et dont j'ai donné une description détaillée dams mon Traité d'anatomie topographique. On trouve également un repli muqueux qui fixe la langue au plancher de la bouche, le frein de la langue.

Cette région est le siège de prédilection d'une tumeur dont la pathogénie a exercé et exerce encore aujourd'hui, la sagacité des chirurgiens, la grenouillette, dont je m'occuperai principalement dans ce chapitre. Mais, auparavant, passons en re\'ue certaines autres affections qu'on y observe plus rarement.

Quelquefois le frein est plus développé qu'il ne convient et parait gêner un peu les mouvements de la langue. Si l'enfant est en retard pour parler, les parents l'amènent au chirurgien pour lui faire couper le filet^ supposant, ce qui d'ailleurs est inexact, que cette disposition est la cause du retard. Toutefois, lorsque le frein s'avance trop près de l'arcade dentaire, il n'y a pas d'inconvénient à le diviser. Le meilleur procédé consiste à soulever la langue avec le bout le plus large de la sonde cannelée, à introduire le frein dans la fente que présente cette extrémité et à le sectionner d'un coup de ciseaux. Il faut éviter de couper les veines ranines, ce qui est très facile, en raison de la transparence des tissus.

On s'est occupé depuis quelques années d'une affection connue sous le nom d'angine de Ludivig et dont le siège me paraît être la région sublinguale. L'expression d'angine est défectueuse et celle de

phlegmon de la région sublinguale plus exacte. 11 survient un gonflement considérable, inquiétant, du plancher de la bouche et de la région sus-hyoïdienne. Unabcès ne tarde pas àse former, et, chose importante à savoir, le foyer siège au-dessus du muscle my lo-hyoïdien .

Èpithéliome de la région sublinguale, — La muqueuse qui tapisse la région sublinguale peut être le siège d'une variété de cancroïde buccal qui présente une gravité comparable à celui de la langue et nécessite une opération spéciale. Il débute, en général, par une ulcération très superficielle occupant le frein et les côtés du frein. Il s'étend peu à peu en largeur et en profondeur, gagne la glande sublinguale, la face inférieure de la langue, atteint le périoste de la mâchoire, et finit par attaquer l'os lui-même. Les mouvements de la langue sont entravés ; il s'écoule incessamment par la bouche une sanie putride composée d'un mélange de salive et de pus, cl le malade est en proie à de violentes douleurs. Les ganglions sus-hyoïdiens médians sont principalement envahis ; cependant, il m'a semblé, dans les cas soumis à mon observation, que le système lymphatique résistait plus longtemps à l'envahissement que dans le cancroïde lingual.

Si le praticien peut parfois conserver des doutes sur l'existence du cancroïde lingual, il n'en saurait être de même ici, car je ne connais pas d'affection de la région qui puisse être confondue avec celle que je viens de décrire.

Le traitement consiste dans Tablation pratiquée le plus tôt possible.

Trois cas cliniques, ou plutôt trois phases de la maladie se présentent et nécessitent une opération différente : 1° la maladie est limitée à la muqueuse ; 2"" toutes les parties molles situées audessus du muscle mylo-hyoïdien sont envahies ; 3° le squelette est atteint en même temps que les parties molles.

Dans le premier cas, c'est-à-dire tout à fait au début de la maladie, une large excision de la muqueuse pratiquée par la bouche sans opération préliminaire peut suffire, mais il est bien rare que l'on intervienne à temps pour se contenter de cette intervention, car les malades emploient souvent des remèdes divers : gargarismes variés, cautérisations superficielles, etc., avant de se décider à subir une opération sérieuse.

Dans le second cas, une opération préliminaire me paraît indispensable pour enlever la totalité du mal et mener à bien l'acte

opératoire : il faut diviser sur la ligne médiane la lèvre inférieure d'abord et le maxillaire inférieur ensuite. Je dirai plus loin, à propos des maladies de cet os, comment il convient d'exécuter ces deux sections qui constituent les premiers temps de la résection totale. Les deux moitiés de la mâchoire étant écartées l'une de l'autre et la langue fortement attirée en avant à l'aide d'un fil passé dans sa pointe, on peut enlever avec le bistouri ou des ciseaux tout ce qui est affecté. L'hémostase est généralement facile, puisque les parties sont sous les yeux.. On réunit ensuite les deux moitiés du maxillaire à l'aide d'un fil métallique, ainsi que la lèvre inférieure. L'emploi du chloroforme présente moins d'inconvénients ici que lorsqu'il s'agit de la langue elle-même, car le sang s'écoule en grande partie au dehors, au lieu de tomber dans le pharynx. On est bien tenté d'enlever les parties malades avec le thermocautère, mais cet instrument expose trop aux hémorragies secondaires lors de la chute des escarres pour que j'ose en conseiller l'usage dans ce cas particulier, en raison delà difficulté à se rendre maître du sang.

La troisième phase de la maladie, c'est-à-dire l'envahissement du squelette, nécessite une intervention plus compliquée que la précédente, car il ne suffit plus de sectionner le maxillaire inférieur sur sa ligne médiane, il faut encore en réséquer une portion à l'aide de deux incisions pratiquées de chaque côté de cette ligne, à une distance variable suivant l'étendue de la lésion. Cette opération entraine une mutilation et une déformation considérables du visage ; j'en indiquerai plus loin le manuel opératoire.

Maladies de la portion sublinguale du canal de Warthon, — La seule affection du canal de Warthon qui nous intéresse est la présence de corps étrangers dans son intérieur. Ceux-ci peuvent provenir du dehors et ce sont alors, en général, des débris d'aliments, ou bien provenir du dedans, ce sont des calculs salivaires.

En raison de l'étroitesse de l'orifice buccal du canal de Warthon, et aussi, sans doute, de sa contractilité, les corps étrangers s'y introduisent très rarement. Lorsque Taceident se produit, les malades éprouvent une douleur subite et violente dans le plancher de la bouche, une véritable angoisse, et il survient du gonflement de la région sus-hyoïdienne au niveau de la glande sous-maxillaire. Dans un cas de ce genre, je fus assez heureux pour faire disparaître le phénomène aussi vite qu'il était venu, en prati-

quant le cathétérisme avec un stylet très fin, et c'est, je crois, le seul traitement rationnel à exécuter.

Les calculs s'observent moins rarement, car la glande sousmaxillaire est le siège le plus habituel des concrétions salivaires. Ces calculs ont une forme allongée, olivaire, et forment dans le plancher de la bouche, derrière la glande sublinguale, une tumeur dure que Ton peut sentir avec le doigt. Le diagnostic de ces calculs n'est donc pas difficile, et c'est parce qu'ils n'y songent pas que la plupart des praticiens en méconnaissent la présence. Les calculs déterminent de très vives douleurs sur tout le trajet du canal et au niveau de la glande sous-maxillaire qui est tuméfiée. Fixés le plus souvent dans le point qu'ils occupent, ils peuvent cependant changer de place et se porter de temps en temps vers la région sus-hyoïdienne, comme cela avait lieu dans le dernier ras que j'ai observé, dé telle sorte qu'on ne les sent plus par la bouche. Ils cheminent peu à peu vers l'orifice du canal, et finissent par s'y montrer sous forme d'une petite saillie blanche et, enfin, sortent parfois spontanément, au grand étonnement du malade, et souvent aussi du médecin.

La seule indication à remplir est de faire une incision sur le relief même que forme le calcul et de l'enlever : le malade est instantanément guéri.

Tumeurs diverses de la région sublinguale. — La glande sublinguale est, au même titre que les autres glandes acineuses, le siège de tumeurs solides : adénomes, adéno-sarcomes, fibromes, etc. ; on trouve aussi dans cette région des lipomes qui affectent le même caractère que les lipomes de la joue, c'est-à-dire qu'une fois la muqueuse incisée ils s'étirent facilement sous la simple traction d'une pince, mais ces cas sont absolument exceptionnels et ne doivent pas nous occuper ici davantage.

Par contre, on observe très souvent dans cette région des tumeurs kystiques. Ces kystes contiennent des matières tantôt molles, tantôt liquides : les premiers sont des kystes dermoïdes, les seconds des grenouillettes.

Kystes dermoïdes de la région sublinguale. — Los

maxillaire inférieur est primitivement formé de deux moitiés qui se soudent de très bonne heure sur la ligne médiane pour former la symphyse du menton : or, il est très vraisemblable que sur cer-

362 MALADIES DE LA fiOUCRE ET DE SES DÉPENDANCES.

tains sujets il se produit au moment de la fermeture un pincement du feuillet corné de Tembryon, donnant plus tard naissance à la production d'un kyste dermoïde, ainsi qu'on Tobserve à la queue du sourcil. Ce kyste se développe peu à peu et parvient quelquefois à un volume considérable. En 1885, j'en opérai un présentant le volume d'un gros œuf de dinde. Il occupe alors toute la région sublinguale de Tun ou des deux côtés, déprime le plancher buccal au point de faire une saillie très disgracieuse à la région sus-hyoïdienne, refoule la langue contre le palais, et gène quelquefois la déglutition et surtout la phonation.

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de kyste sont les suivants : la tumeur est molle, pâteuse, sans aucune rénitence, et se laisse déprimer comme si elle contenait du mastic de vitrier. Elle est absolument indolente, n'occasionne que de la gène. Elle est congénitale, ou du moins remonte aux premières années de la vie. Il est impossible, à l'aide de ces caractères, de méconnaître le dermoïde sublingual, aucune autre tumeur n'en présentant de semblables.

J'ai pu, en 1883, à l'hôpital Beaujon, énucléer complètement par la bouche un gros kyste qui a adhc'îrait que faiblement aux parties périphériques, ce qui d'ailleurs est la règle, mais le meilleur traitement consiste h extirper la poche par la région sus-hyoïdienne.

Grenouillettes (1). — La grenouillettc se présente sous deux formes distinctes : la forme aiguë et la forme chronique.

La grenouillette aiguës plus rare que la grenouillette chronique, se manifeste de la manière suivante : un sujet est en pleine santé et n'éprouve pas la moindre gène du côté du plancher de la bouche. Tout à coup, sans cause appréciable, il est pris d'une violente douleur sous la langue ; en même temps, survient en ce point un gonflement considérable qui refoule la langue vers le palais, entrave la respiration, et détermine un obstacle presque compléta la déglutition et à la phonation.

On devine l'angoisse qu'éprouve le malade en se sentant ainsi

(1) La plupart lies auteurs ajoutent l'épilhète de sublin<^uale pour différencier cette grenouillette de celle qui se développe dans la région sus-hyoïdienne et qu*on appelle grenouillette sus-hyoïdienne. Je pense, toutefois, qu'il n'existe qu'une seule espèce de grenouillette, toujours primitivement sublinguale et dont la sus-hyoïdienne n'est qu'un prolongement ou un diverliculum. J'njoute que le siège anatomique de la grenouillette est constamment, selon moi, la bourse de Fleischmann.

subitement envahi par un mal inconnu qui le menace d'asphyxie. J'ai observé un homme qui, s'étant couché très bien portant, fut réveillé brusquement au milieu de la nuit par l'apparition d'une grenouillette aiguë ; une femme tisonnait au coin du feu quand les mêmes accidents se développèrent. On trouve alors au-dessous de la langue une tumeur molle, tendue, rénitente, fluctuante, qui occupe un côté ou les deux côtés de la ligne médiane, ou cette ligne elle-même, et la ponction démontre qu'elle est constituée par une collection de liquide. Or, est-il possible qu'une masse liquide enkystée ait pu apparaître subitement, si ce n'est dans une cavité préexistante? Si l'on considère, en outre, que la grenouillette chronique présente une forme et des rapports identiques à ceux de la précédente et n'en diffère que parle mode d'évolution, n'est-il pas évident que ces deux maladies ont le même siège ? La difficulté est de savoir d'où vient le liquide. Est-il sécrété parles parois de la cavité ; provient-il d'une glande salivaire, du canal deWarthon déchiré ? Gela est problable, mais je ne saurais l'affirmer, et c'est à cette recherche qu'il convient de nous borner aujourd'hui pour compléter l'histoire de la grenouillette.

La grenouillette aignë est facile à reconnaître d'emblée et ne pourrait être confondue, en raison de sa marche, qu'avec un phlegmon du plancher de la bouche, mais, dans ce dernier cas, il existe une tuméfaction générale et non une tumeur bien circonscrite ; il y a de Tœdème, de l'empâtement, et non de la rénitence et de la fluctuation. Le phlegmon du plancher s'accompagne de phénomènes généraux qui n'existent pas dans la grenouillette aiguë, où tout est local.

Le traitement consiste à ouvrir tout de suite la poche, par le procédé que je vais indiquer dans un instant, et à évacuer le contenu, qui est un liquide blanchâtre, plus ou moins rosé, épais et filant comme du blanc d'œuf. Les accidents disparaissent aussitôt.

La grenouillette chronique ne difl'ère de la précédente, je le répète, que par son mode de développement, qui s'effectue d'une fîK'on lente et progressive. Elle consiste en une tumeur nettement circonscrite^ occupant un côté seulement ou la totalité de l'espace sul)lingual, soulevant la muqueuse et le frein de la langue, refoulant cet organe en haut et en arrière. La tumeur est tendue, rénitente, fluctuante, et en quelque sorte transparente, tant est mince, le plus souvent, la muqueuse qui la recouvre. Elle gêne

MALADIES DE L'ISTHME DU OOSlEfl. 3G.Ï

nettement la paroi profonde du kysle. Faire laver la bouche du malade et attendre (]ue tout i^coulenieu t de sang ait cesse. Promener alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même niutérisation dans les jours suivants, lorsque les escarres seront détachées.

Si la grenouillettc envoie un prolongement dans la région susliyoïdienne, c'est encore par la boucbe qu'il faut agir et par le même procédé. Seulement, il sera préféruble de se servir, pour toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé de teinture d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale dans ta poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du premier coup, ainsi que je l'ai observé, en 1SÎI3, h la î'itié.

L'ifithnie du goiiier e\ii l'orilice intermédiaire à la bouche et au pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du voile du palais et celles de l'amygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont presque toujours de nature syphilitique ou épithélîale. Ces ulcérations empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région qu'elles occupent. Eu effet, immédiatement en dehors de l'amygdale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce vaisseau soit ulcéré ù la longue, d'où la production d'une hémorragie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphiliUques de l'isthme du gosier se présentent, le plus souvent, ft l'état de plaques muqueuses disséminées h la surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic n'offre aucune difhculté. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécissement syphilitique de l'isthme du gosier, qu'il a comparé à l'atrésio de même nature que l'on rencontre si fréquemment dans le rectum.

tiplthôUome de nstbme du gosier. ~ L'épithéliome de l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave encore peut-être que celui de la tangue, en ce qu'il est moins accessible à l'action chirurgicale, et souveut même, à mon sens, tout à fait inopérable. Il ilébuU.' tantôt par le pilier antérieur, ~ aU>t par l'amygdale, et le praticîOD se demande au début, comme

Abcès de l'isthme du gosier. — La science possède et les journaux publient de temps en temps des cas d'hémorragie foudroyante à la suite de Tincision d'un abcès de l'amygdale, la carotide interne avant été ouverte : ces faits ont bien le droit de faire réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de chirurgiens compétents.

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été faite et qui rend compte des faits observés.

Il existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la région amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond du cou. Or, la carotide interne se trouve en contact immédiat avec la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulofibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face externe de cette artère.

11 est facile de déduire les conséquences résultant de ces rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la carotide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il faudra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas contraire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements artériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout de suite la carotide primitive au milieu du tubercule carotidien et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère, ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraîne un certain nombre

364 MALADIES DE LA fiOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

un peu la respiration et la déglutition, mais modifie surtout profondément la voix, qui prend un caractère de coassement tout spécial.

Comme dans le cas précédent, le contenu de la poche est un liquide blanc jaunâtre, épais et filant comme le blanc d'œuf. L'analyse chimique y fait découvrir les principes caractéristiques de la salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quelconque, ou par le fait même de Touverture spontanée d'un vaisseau sanguin, un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse de Fleischmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbeau décrivit sous le nom de grenotiillette sanguine.

Pour bien faire comprendre ma pensée sur le siège et les formes de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sous la langue à ce que Ton observe dans les séreuses en général, dans la vaginale en particulier, où nous observons la vaginalite aiguë, l'hydrocèle et Thématocèle, qui me paraissent correspondre exactement à la grenouillette aiguë, la grenouillette chronique et la grenouillette sanguine.

Il est inutile d insister sur le diagnostic de cette affection, qui ne saurait être confondue qu'avec Tœdème du plancher de la bouche : mais pour différencier ces deux états, je n'aurais qu'à reproduire une partie de ce que je viens de dire à propos du diagnostic de la grenouillette aiguë.

Comme la pathogénie, le traitement de la grenouillette a exercé la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des traitements proposés. Cette affection est, en effet, très sujette à récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de Fleischmann (Voy. fig. 109 et 110, Traité (Tanat, topogr,, 9" édition), dont les parois restent écartées Tune de l'autre après l'évacuation du liquide.

Voici le procédé que je conseille, après lavoir mis en pratique un grand nombre de fois, et, en général, avec un succès complet. 11 est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur, si l'on songe que des chirureriens ont proposé la dissection et lexcision de la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un ténaculum et enlever d'un coup de ciseaux courbes la portion ainsi embrochée. Le liquide s'écoule aussitôt, les bords de la plaie s'écartent, et il en résulte une large ouverture à travers laquelle on voit

tome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. Il faut s assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la lunette doit être en rapport avec le volume de Tamygdale, car, si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'instrument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en haut, en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de l'eau légèrement vinaigrée.

L'ignipuncture avec le galvanocautère jouit actuellement d'une certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions.

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'inflammations, de fistules, de névralgies, et de tumeurs.

A. Fractures de la m&choire supérieure. — Les fractures de la mâchoire supérieure sont, le plus souvent, la conséquence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux, coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur Tos malaire ou sur le corps de l'os. Ces fractures saccompagnent toujours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est généralement facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la fracture est le rebord alvéolaire.

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave, d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un certain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent pas à diminuer et la guérison se fait, en général, rapidement.

TiLLAUX. — CArViirpie c/ini^iie. 1. — 24

môme de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'établissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet est doué d'un tempérament lymphatique.

C. Fistules de la m&choire supérieure. — Ainsi que je viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure reconnaissent, à peu près constamment, pour origine première une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, surtout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas conduire, et m'a semblé môme conduire rarement sur le point malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est intact, et surtout qu'il n'y a pas de dent malade. Toutes les fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion d'une dent, ou, en môme temps, de la partie voisine du squelette.

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injections, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps ; la lésion s'étend, mais, surtout, les cicatrices cutanées deviennent de plus en plus indélébiles, car, plus tard, le sujet portera d'autant moins les traces de son atfection que celle-ci aura duré moins longtemps. Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une (lent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule ellemême. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état

364 MAUHIF-S DE r,\ DOUCHE ET DE SES DEPENDANCES.

un peu la respiration et la déglutition, mais modifie surtout

profondi'tnent la voix. <^ui prend un caractère de coasiiement tout

spécial.

Comme dans le ciis préciident, le contenu de la poche est un li'juide blanc jaunâtre, épaiset filant comme le blanc d'n'uf. L'analyse chimique y Tait découvrir les principes caractéristiques du 1b salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quolcooqne, on par le fait m{^ine de l'ouverture spontanée d'un vaisseau eanguin. un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse de Fleiscbmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbenu décrivit sous le nom de grenouilleite sangiiinp.

Pour bien fuire comprendre ma pensée sur le siège et lesforme.s de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sons lit langue à ceque l'on observe dans lus séreuses en général, dans la vaginale en particulier, où nous observons la vaginaitte aigut', l'bydrocèle et l'bématocèle, qui me paraissent correspondre exactement à la greiiiiuilletle «igui'. la grenouillette chronique et la grenouillette sanguine.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de cette alTection. qui ne saurait être conrondue qu'avec l'œdème du plancher dfl Is bouche : mais pour différencier ces deux états, je n'aurais qu'à reproduire une partie do ce que je viens de dire à propos du diagnostic de la grenouillette aiguë.

Comme la pathugénie. le traitement de lagrenouîlletteaexercé la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des traitements proposés. Cette afTuction est, en effet, très sujette h récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de Fleiscbmann (Voy. fig. 10!) otl40. Traita d'anal, topogr., 9* Wîtion). dont les jiarois restent éeitrtées l'une de l'autre après l'évacuation du liquide.

Voici le procédé (juo je conseille, après l'avoir mis en pratique un grand nombre de fuis, cl, eu général, avec un sucrés complet. Il est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur. M l'on songe que des chirurgiens ont proposé la dissection et l'excision de la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un téuaeuhim et enlever d'un coup de ciseaux courbes la (Kirtion ainsi embrochée. Le liquide s'écoule anssitdl, les bords de la plaie s'éi-artent, et il en réBuIte nm- large ouverture à travers laquelle on voit

nettement la paroi profonde du kyste. Faire laver la bouche du malade et attendre que tout écoulement de sang ait cessé. Promener alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la même cautérisation dans les jours suivants, lorsque les escarres seront détachées.

Si la grenouillette envoie un prolongement dans la région sushyoïdienne, c'est encore par la bouche qu'il faut agir et par le même procédé. Seulement, il sera préférable de se servir, pour toucher la paroi, d'un petit tampon d'ouate imbibé de teinture d'iode. On pénètre ainsi très facilement de la poche sublinguale dans la poche sus-hyoïdienne et la guérison peut être obtenue du premier coup, ainsi que je l'ai observé, en 1893, à la Pitié.

L'isthme du gosier est l'orifice intermédiaire à la bouche et au pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du voile du palais et celles de l'amygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont presque toujours de nature syphilitique ou épithéliale. Ces ulcérations empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région qu'elles occupent. En effet, immédiatement en dehors de l'amygdale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce vaisseau soit ulcéré à la longue, d'où la production d'une hémorragie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphilitiques de l'isthme du gosier se présentent, le plus souvent, à l'état de plaques muqueuses disséminées à la surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic n'offre aucune difficulté. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécissement syphilitique de l'isthme du gosier, qu'il a comparé à l'atrésie de même nature que l'on rencontre si fréquemment dans le rectum.

Épithéliome de l'isthme du gosier. — L'épithéliome de l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave encore peut-être que celui de la langue, en ce qu'il est moins accessible à l'action chirurgicale, et souvent même, à mon sens, tout à fait inopérable. Il débute tantôt par le pilier antérieur, tantôt par l'amygdale, et le praticien se demande au début, comme

pour la langue, s'il ne s'agirait pas d'une affection syphilitique tertiaire, d'une gomme suppurée de l'amygdale, par exemple. 11 est certain que le diagnostic différentiel est des plus obscurs, dans ces derniers cas, et qu'il est indispensable de recourir au traitement spécifique avant de tenter aucune intervention.

Deux cas cliniques se présentent à l'observation : l' le cancroïde est superficiel, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont seuls envahis et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire ; 2" toute la région est affectée, la tumeur fait saillie et dans la bouche et sur les parties latérales du cou ; l'amygdale, les piliers, les ganglions sous-maxillaires, constituent une masse unique indurée.

Dans le premier cas, il est relativement facile d'enlever l'épithéliome, et le meilleur procédé consiste à pratiquer l'incision préliminaire commissurale, c'est-à-dire une incision horizontale étendue de la commissure au bord antérieur du masséter. On accède ainsi di^ctement sur le pilier antérieur, que l'on enlève avec le thermocautère, ou mieux avec le bistouri, car il est assez facile de faire l'hémostase.

Le second cas clinique n'est plus justiciable du même procédé, et la tumeur ne peut être enlevée qu'à l'aide d'une intervention des plus compliquées et des plus graves. Voici le manuel opératoire : 1** pratiquer d'abord la trachéotomie, afin d'éviter la chute du sang dans la trachée au cours de l'opération et de pouvoir continuer l'anesthésie en faisant respirer le chloroforme par la canule ; 2° lier la carotide externe à son origine, et mettre un fil d'attente au-dessous de la carotide interne ; 3** enlever la portion du maxillaire inférieur correspondant à la tumeur ; 4° pénétrer alors dans la bouche, saisir la masse avec les doigts, un crochet, des pinces à griffes, et la détacher à coups de ciseaux ou de bistouri ; 5* introduire une sonde à demeure dans l'estomac pour pouvoir alimenter le malade.

Cette opération présente de réelles difficultés, un danger sérieux, et, si l'on songe quen cas de guérisonle malheureux patient est sous le coup d'une récidive très probable et à courte échéance, on est, à mon avis, peu tenté de la conseiller et de la pratiquer. Cependant, lorsque la tumeur est bien limitée et peut être enlevée en totalité, lorsque le malade réclame instamment une opération (et certains d'entre eux parlent de recourir au suicide, si on ne les opère pas), je ne crois pas qu'on puisse la refuser.

Abcès de risthme du gosier. — La science possède et les journaux publient de temps en temps des cas d'hémorragie foudroyante à la suite de Tincision d'un abcès de Tamygdale, la carotide interne ayant été ouverte; ces faits ont bien le droit de faire réfléchir le praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette région, d'autant plus que l'accident est arrivé entre les mains de chirurgiens compétents.

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été faite et qui rend compte des faits observés.

11 existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la région amygdalienne : l'une prend son point de départ dans la loge de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond du cou. Or, la carotide interne se trouve en contact immédiat avec la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison celluloiibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face externe de cette artère.

Il est facile de déduire les conséquences résultant de ces rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la carotide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette question : Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond du cou? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il faudra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas contraire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec le plus grand soin, à l'aide du doigt, l'existence des battements artériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout de suite la carotide primitive au milieu du tubercule carotidien et, s'il en est temps encore, pratiquez la ligature de cette artère, ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraine un certain nombre

d'accidents ; elle gène la respiration par les fosses nasales et oblige à dormir la bouche ouverte, ce qui provoque un état assez pénible de sécheresse de la gorge. Ghassaignac disait qu'elle s oppose au développement de la cage thoracique et des poumons, ce qui est peut-être un peu exagéré. Elle expose les sujets à des amygdalites à répétition, provoque ou entretient un certain degré de surdité en oblitérant le pavillon des trompes d'Ëustache ; encore est-il probable que, dans beaucoup de cas, la surdité tient plutôt à l'existence des petits adénomes pharyngiens dont j'ai parlé plus haut. Quoi qu'il en soit, il existe des cas assez nombreux ou l'extirpation des amygdales est indiquée et rend service aux malades.

Il ne suffit pas, cependant, que les glandes soient un peu plus volumineuses qu'à l'état normal et qu'elles débordent seulement les piliers de quelques millimètres pour qu'on en pratique l'excision. La véritable indication de l'opération est lorsqu'elles se touchent, ou lorsque l'une d'elles (si une seule est hypertrophiée) arrive jusqu'à la ligne médiane. Dans ce cas, pas de doute, conseillez Tamygdalotomie. Il est bien entendu que nous ne devons pas nous proposer d'énucléer entièrement Tamygdale, mais seulement d'enlever la partie gênante, celle qui déborde les piliers.

Ne perdez jamais de vue le précepte suivant, sous peine d'observer des accidents graves, mortels même, à la suite d'une opération aussi bénigne que l'amygdalotomie. Les malades ou les parents des malades viennent le plus souvent vous trouver pendant, ou bien aussitôt après une amygdalite. Or, gardez-vous d'opérer à ce moment. C'est pour n'avoir pas suivi cette règle que l'on voit de temps en temps des hémorragies terribles, qui compromettent la vie, nécessitent une compression pénible, difficile, des cautérisations, et même la ligature de l'artère carotide externe. J'ai raconté l'histoire d'un de mes élèves qui, n'ayant pas voulu suivre mes conseils, faillit mourir à bout de sang.

Informez-vous donc toujours avec le plus grand soin de la date de la dernière amygdalite et n'opérez qu'un mois ou six semaines plus tard. Un autre accident est possible, si vous opérez sur une amygdale enflammée et dont le tissu est encore friable et ramolli : des lambeaux de la glande peuvent se détacher et tomber sur la glotte. J'ai vu dans son cabinet un praticien n avoir que le temps d'aller avec le doigt rechercher ces fragments pour éviter une asphyxie imminente.

Quant au manuel opératoire, j'emploie en général l'amygdalo-

tome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. Il faut s'assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension de la lunette doit être en rapport avec le volume de l'amygdale, car, si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec l'instrument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en haut, en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent fortement l'une de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de l'eau légèrement vinaigrée.

L'ignipuncture avec le galvanocautère jouit actuellement d'une certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions.

La mâchoire supérieure peut être le siège de fractures, d'inflammations, de fistules, de névralgies, et de tumeurs.

A. Fractures de la m&ohoire supérieure. — Les fractures de la mâchoire supérieure sont, le plus souvent, la conséquence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux, coup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le rebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur l'os malaire ou sur le corps de l'os. Ces fractures saccompagnent toujours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties molles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est généralement facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la fracture est le rebord alvéolaire.

Les blessés atteints de ces violents traumatismes présentent tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave, d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un certain degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent pas à diminuer et la guérison se fait, en général, rapidement.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 24

II n'est pas nécessaire de s'occuper spécialement de la fracture, car il n'y a pas de déplacement ; tout au plus, tenterait-on de remettre en place le rebord alvéolaire s'il était refoulé vers la cavité buccale.

La mâchoire supérieure est parfois atteinte de fracture indirecte. C'est, à la vérité, plutôt une disjonction, un diastasis, qu'une fracture proprement dite. Cette lésion reconnaît, le plus souvent, pour cause une chute ou un coup violent sur le menton. Le maxillaire inférieur, résistant au choc, frappe sur le supérieur comme sur une enclume et le sépare de ses connexions, soit avec son congénère sur la ligne médiane, soit avec le palatin, soit avec los malaire. Ce n'est qu'à l'aide d'un examen minutieux et attentif de ces divers points qu'on arrivera au diagnostic, car il ne faut compter ni sur la mobilité, ni sur la crépitation. A. Guérin a cependant signalé la mobilité possible de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, mais la douleur en un point très limité, quelquefois une ecchymose, seront presque toujours les seuls signes de fracture. L'erreur ne serait, d'ailleurs, pas préjudiciable au malade, le traitement n'offrant aucune indication spéciale.

B. Inflammations de la m&choire supérieure. — Les inflammations de la mâchoire supérieure sont, en général, des ostéites ou des ostéopériostites liées à une altération du système dentaire. Il survient souvent des petits abcès du rebord alvéolaire au niveau des gencives, mais l'inflammation peut remonter plus haut, et son siège de prédilection est la fosse canine. Cette région est d'abord très tuméfiée, très douloureuse, et le pus vient faire saillie du côté de la bouche au point de réflexion de la muqueuse génienne. Il faut lui donner issue dès que la fluctuation est manifeste. Si la cause, c'est-à-dire la dent malade, persiste, l'abcès se reproduit au bout d'un certain temps : aussi, est-il indispensable d'enlever la dent.

Au lieu de se porter vers la bouche, le foyer situé plus en dehors se porte vers la joue et vient faire saillie sous la peau au voisinage de Tos malaire, oii il détermine souvent la production d'une fistule.

Lorsque les abcès se reproduisent un certain nombre de fois, lorsque la cause réelle en est méconnue ou bien que les malades se refusent au seul traitement rationnel préventif, c'est-à-dire l'ablation de la dent, il survient de l'ostéite du maxillaire supérieur,

même de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'établissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet est doué d'un tempérament lymphatique.

G. Fistules de la m&ohoire supérieure. — Ainsi que je viens de le dire, les fistules cutanées de la mâchoire supérieure reconnaissent, à peu près constamment, pour origine première une lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période l'ablation de la dent malade n'est plus suffisante pour amener la guérison, surtout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une série d'abcès; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas conduire, et m'a semblé même conduire rarement sur le point malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est intact, et surtout qu'il n'y a pas do dent malade. Toutes les fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très facile de constater, la maladie est certainement liée à la lésion d'une dent, ou, en même temps, de la partie voisine du squelette.

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injections, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps ; la lésion s'étend, mais, surtout, les cicatrices cutanées deviennent de plus en plus indélébiles, car, plus tard, le sujet portera d'autant moins les traces de son affection que celle-ci aura duré moins longtemps. Explorez donc avec soin le système dentaire; recherchez s'il existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une dent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule ellemême. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état

de la fistule n'est pas modifié, instituez une opération pour enlever les parties osseuses malades, qui certainement entretiennent cet état. Deux voies peuvent être suivies : la bouche ou la joue. Si le point malade est facilement accessible par la bouche en relevant la lèvre supérieure, il est indiqué de suivre la voie buccale ; sinon, il faut inciser la peau au niveau des fistules, pénétrer jusqu'à Tos, et, à Taide d'une rugineou d'une curette tranchante, enlever toutes les parties qui semblent malades, et surtout le séquestre, si on en constate la présence.

D. Névralgies de la m&ohoire supérieure. — Les névralgies de la mâchoire supérieure ne sont pas rares et reconnaissent pour siège le nerf maxillaire supérieur, branche de la cinquième paire. Si la névralgie est d'origine centrale, la chirurgie ny peut rien (1) ; si, au contraire, elle est d'origine périphérique, laguérison est possible : c'est donc à établir cette distinction qu'il faut tout d'abord s'attacher, ce qui n'est malheureusement pas toujours facile. Cependant, si le départ des crises douloureuses est un point extérieur bien déterminé, et si la névralgie n'occupe que cette branche du trijumeau, il est vraisemblable qu'elle est d'origine périphérique, et l'on est autorisé à agir.

Il n'est pas nécessaire de rappeler combien ces névralgies sont douloureuses et souvent rebelles à toute espèce de traitement médical; aussi les malades sollicitent-ils, en général, avec la plus grande insistance, une opération, quelle qu'elle soit, pourvu qu'on les soulage.

La névralgie peut occuper trois points différents : la partie terminale du nerf après sa sortie du canal sous-orbi taire ; les rameaux dentaires antérieurs, et les rameaux dentaires postérieurs. Les rameaux dentaires antérieurs naissent du tronc principal dans la gouttière sous-orbi ta ire, h 6 millimètres environ en arrière du trou sous-orbitaire; les rameaux dentaires postérieurs émergent beaucoup plus profondément, au niveau de la fente ptérygo-maxillaire, avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

Ilestévident que la section du nerf doit être pratiquée en arrière

(1) C'est pour des cas de ce genre que Ton a pratiqué, dans ces derniers temps, l'extirpation du ganglion de Casser. J'attends, pour me pri»Moncer sur la valeur de cette opération, que je n'ai d'ailleurs pas pratiquée, quo lavenirnous dise si la guérison des malades est durable.

At^FECTlONS DE LA MÂCHOIRE SUPÉRIEURE. 373

du lieu d'émergence des branches malades : aussi, doit-elle porter en trois points différents suivant les circonstances : sur le nerf sous-orbi taire, c'est-à-dire dans la fosse canine ; sur le tronc du nerf, dans le canal sous-orbitaire ; sur le tronc du nerf, dans la fente ptérygo-maxillaire. Ces trois opérations, très différentes Tune de Tautre, correspondent aux névralgies du nerf sous-orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs et des rameaux dentaires postérieurs.

i** Névralgie sous-orbiiaire, — La névralgie sous-orbitaire se traduit par des douleurs siégeant dans le territoire innervé par le nerf de ce nom, c'est-à-dire la fosse canine, la lèvre supérieure, l'aile du nez du côté correspondant. Si les douleurs acquièrent une intensité telle que les malades réclament une opération, on est autorisé à pratiquer la section, ou mieux la résection du nerf. La section sous-cutanée me paraît, en effet, devoir être abandonnée d'une façon générale, car la récidive est à peu près certaine. Il est préférable de découvrir le nerf à sa sortie du canal sousorbitaire et d'en retrancher un fragment. Rappelez-vous à cette occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième.

Je conseille le procodé suivant : rechercher la crôt« osseuse qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait de ponctionner le sac lacrymal ; faire tomber de ce point une incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu alaile du nez; de la partie supérieure de cette ligne en faire partir une seconde, horizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite, et aboutissant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au squelette; disséquer ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à ce (juc le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sera divisée à sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident sans gravité; la veine comprise dans le lambeau pourra être ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaire qui sort de la gouttière avec le nerf, elle partagera le même sort que lui, ce qui ne présente, d'ailleurs, aucun inconvénient.

2° Nf'vralgie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névralgie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de résultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de Torigine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire luimême.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel que je lai pratiqué, en 4873, à l'hôpital Lariboisière :

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à l'aide d'une incision parallèleau rebord de Torbite et d'une seconde, perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passc;r un lil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de lorbitc» de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de Tœil est alors soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir fig. 63, Anùt, top., 9* édition) ; à petits coups de ciseau et de maillet ondéfcmce la lamelle osseuse qui le recouvre en le dégageant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève, et on le coupe avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil préalablement fixé sur la partie terminale du nerf, ou amène au dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

30 ^fh^ratgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération ])récéd<»nte, si complexe qu'elle soit, peut complètement man(|U(M* son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygomaxillaire avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitaire.

Comment pénétrer jusqu a cette profondeur ? La caviti» de lorbite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à atteindre le nerf de ce côté.

On doit à un médecin américain, le docteur Carnochan, un . procédé ingénieux qu il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du gjmglion sphéno-palatin, en arrière des nerf dentaires postérieurs.

Au-dessous du plancher de Torbite existe une vaste cavité creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxillaire ; or, la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supérieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Voici, basé sur ces données anatomique», le procédé de Carnochan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par Letiévant :

Incision courbe parallèle au bord de Torbite ; — décollement du périoste orbitaire et soulèvement du globe de Toeil à Faide d'une cuiller, comme dans le procédé précédent; incision perpendiculaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans l'intérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on entraine en môme temps le ganglion de Meckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a ét<'» abandonnée, dans ces dernières années, pour la voie de la fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre pays MM. Segond et Chalot. M. Ghalot découvre la fosse en pratiquant un lambeau ostéoplastique comprenant l'os malaire préalablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en fracturant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée le tissu cellulaire de lafosse, en se guidantsur la tubérosi té maxillaire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement en dehors, et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du ganglion de Meckel. 11 arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à laide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéoplastique est ensuite remis en place et suturé.

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développement d'un produit morbide dans Tépaisseur de Tos.

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande, mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit que le diagnostic présente encore à cette période une certaine obscurité, et pourtant la marche de rafifection fournit de fortes présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief extérieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le début des douleurs, il s'agira d'une tumeur à pronostic grave, telle que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on aura, sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une exostose.

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme, ayant franchi les limites osseuses, fournit des signes cliniques qui permettent, en général, d'en reconnaître la nature.

Commençons par le gi*oupe des tumeurs à marche rapide.

Sarcome, — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à myé/op/axes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bénigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de sarcome à myéloplaxes^ sarcome myéloïde^ car on trouve dans sa composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, tluctuante, d'une coloration rougeàtre, et, presque toujoui-s, on fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la tumeur, loin de s'affaisser à la suite de cette opération, augmente plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord

374 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDAiNXES.

2"" Név)'algie des rameaux dentaires antérieurs. — Si la névralgie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de résultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de l'origine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire luimême.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel que je l'ai pratiqué, en 1873, à l'hôpital Lariboisière :

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine à l'aide d'une incision parallèle au rebord de l'orbite et d'une seconde, perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passer un fil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de l'orbite de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de l'œil est alors soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire en même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcourt le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (Voir fig. 63, Anùt, top., 9* édition) ; à petits coups de ciseau et de maillet on défonce la lamelle osseuse qui le recouvre en le dégageant à l'aide d'un crochet mousse ; on le soulève, et on le coupe avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil préalablement fixé sur la partie terminale du nerf, on amène au dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

^"^ Névralgie des rameaux dentaires postérieurs. — L'opération précédente, si complexe qu'elle soit, peut complètement manquer* son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérieurs qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptérygomaxillaire avant que le nerf s engage dans le canal sous-orbitaire.

Comment pénétrer jusqu'à cette profondeur ? La cavité de l'orbite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songer à atteindre le nerf de ce côté.

On <loit à un médecin américain, le docteur Carnochan. un. procédé ingénieux qu il a appliqué deux fois sur le vivant. Cette opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière dos nerf dentaires postérieurs.

Au-dessous du plancher de Torbite existe une vaste cavité creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxillaire; or, la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supérieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillaire supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Voici, basé sur ces données anatomique&, le procédé de Carnochan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par Letiévant :

Incision courbe parallèle au bord de Torbite ; — décollement du périoste orbitaire et soulèvement du globe de Tœil à Taide d'une cuiller, comme dans le procédé précédent; incision perpendiculaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T et découvrir l'os ; — une couronne de trépan conduit dans Tintérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par l'orbite, entre les mors d'une pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on entraîne en même temps le ganglion de Meckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a été abandonnée, dans ces dernières années, pour la voie de la fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre pays MM. Segond et Chalot. M. Chalot découvre la fosse en pratiquant un lambeau ostéoplastique comprenant l'os malaire préalablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en fracturant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée le tissu cellulaire de lafosse, en se guidantsur latubérosité maxillaire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement en dehors, et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du ganglion de Meckel. 11 arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à l'aide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéoplastique est ensuite remis en place et suturé.

E. Tumeurs de lam&ohoire supérieure. — La mâchoire supérieure est le siège de tumeurs variées, dont quelques-unes empruntent un caractère particulier à Texistence des dents et du follicule dentaire, organe formateur de la dent. Ces dernières constituent le groupe auquel Broca donna le nom d'odontomes. On observe parfois des tumeurs absolument dures, des exostoses (je n'entends pas parler ici des exostoses éburnées et enclavées dans le sinus de la face dont j'ai parlé plus haut), des tumeurs complètement liquides, des kystes, et des tumeurs de consistance intermédiaire, molles ou demi-dures, qui sont des sarcomes et des carcinomes. La plupart de ces tumeurs prennent naissance dans l'épaisseur du maxillaire supérieur et présentent une période d'inclusion durant laquelle les signes sont fort obscurs et le diagnostic, par conséquent, difficile ; d'autres naissent à la surface de l'os spécialement au niveau du rebord alvéolaire, et forment le groupe des épulù.

En présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité buccale, il faut donc établir tout d'abord si elle provient de l'intérieur de Tos, ou bien si elle n'est qu'appliquée à sa surface. La solution du problème est lejplus souvent facile ; cependant, si une épulisa atteint un volume considérable, remplit complètement le vestibule de la bouche, fait bomber fortement la joue, et déborde l'arcade dentaire, l'erreur est possible et a été commise plus d'une fois. Il suffit, pour l'éviter, de savoir que l'épulis est pédiculée et que, quel que soit le volume de la tumeur, il est toujours possible d'arriver à circonscrire ce pédicule. Je laisse de côté ce groupe de tumeurs, sur lequel je reviendrai plus loin.

Je suppose que la tumeur a pris naissance dans le centre de l'os. Pendant la périoded'inclusion, il n'y a pas de diagnostic possible et, lorsque les malades éprouvent des douleurs, et ces douleurs sont souvent violentes, ils les attribuent à des névralgies dentaires et exigent parfois Tablation de dents saines dans l'espoir d'obtenir un soulagement qui ne vient pas. Un malade que j'ai opéré en 1885, à l'IIôtel-Dieu, pour un épithéliome primitivement central (afTection rare), s'introduisit lui-même, au début de son affection, un clou aune certaine profondeur dans l'épaisseur de Tos pour ouvrir l'abcès qu'il supposait exister. Ce débridement, en permettant au néoplasme de franchir ses barrières, produisit, d'ailleurs, en partiele résultat cherché, c'est-à-dire la diminutic m des douleurs.

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développement d'un produit morbide dans l'épaisseur de Tos.

La tumeur fait à l'extérieur une saillie plus ou moins grande, mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse pour qu'on ne puisse en apprécier la consistance. — On conçoit que le diagnostic présente encore à cette période une certaine obscurité, et pourtant la marche de TafiFection fournit de fortes présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief extérieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le début des douleurs, il s'agira d'une tumeur àpronostic grave, telle que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on aura, sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une exostose.

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme, ayant franchi les limites osseuses, fournit des signes cliniques qui permettent» en général, d'en reconnaître la nature.

Commençons par le gi'oupe des tumeurs à marche rapide.

Sarcome, — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à wyéloplaxes par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bénigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la grande classe des sarcomes, où il est désigné sous le nom de sarcome à myéloplaxes^ sarcome myélofde^ car on trouve dans sa composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, lluctuante, d'une coloration rougeàtre, et, presque toujours, on fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la tumeur, loin de s affaisser h la suite de cette opération, augmente plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord

alvéolaire, les dents correspondantes s'ébranlent et tombent ; la masse remplit et déborde bientôt les alvéoles ; elle fait également saillie du côté de la voûte palatine. Elle ne tarde pas à s'ulcérer, et forme dans la bouche un champignon grisâtre, saignant facilement et sécrétant une sanie purulente abondante. L'état général, qui était bon au début, s'altère profondément, et le malade succombe dans la cachexie sans que le système ganglionnaire ait été affecté.

La marche du sarcome myéloïde présente parfois une rapidité extrême : chez un malade que j'opérai à Beau j on, en 1883, la tumeur augmenta en trois jours du volume d'un œuf de poule ; elle s'accroissait presque à vue d'œil ; c'est, d'ailleurs, ce qu'on observe aussi quelquefois sur les membres, et j'en ai déjà fait la remarque à propos de l'orbite.

11 est une autre variété de sarcome des mâchoires, dont la forme clinique est absolument différente de celle qui précède. Le sarcome constitue également une tumeur limitée, mieux limitée môme que la précédente, mais, au lieu d'être mou et de ressembler à un abcès, il est très dur et rappelle plutôt par sa consistance une exostose ou un chondrome. Lorsqu'une mince couche d'os le recouvre, on peut percevoir la sensation parcheminée et croire alors à un kyste, tant la tumeur paraît bien limitée. J'ajoute que la tumeur est indolente et que les dents correspondantes ne sont nullement ébranlées.

Bien que la marche de cette variété soit moins rapide que celle du sarcome myéloïde, elle l'est cependant beaucoup plus que celle des kystes ou des exostoses, qui mettraient des années avant d'atteindre un pareil volume, et c'est là, jo dois le dire, le principal et à peu près le seul élément de diagnostic différentiel entre ces trois espèces de tumeurs, mais il suffit ordinairement.

Il va sans dire que dans le doute on pratiquerait une ponction exploratrice, qui n'a pas ici les mômes inconvénients que dans la variété précédente.

J'ai observé une fois, sur un jeune sujet, un sarcome souspériostique ossifiant, variété dont je parlerai plus loin à propos du membre inférieur, où on l'observe plus souvcMit. Malgré la résection, la tumeur se reproduisit sur place, prit une consistance éburnée, détermina une asymétrie énorme du visage, mais resta ensuite sUitionnaire.

Carcinome. — Le carcinome de la mâchoire supérieure s'observe principalement après cinquante ans. Il débute dans le centre de l'os ou dans le sinus maxillaire, et, au lieu de former, comme le sarcome, une tumeur assez bien limitée qui tend à se porter à l'extérieur, il refoule la mâchoire dans toutes les directions : vers l'orbite, le pharynx, la bouche, la fosse zygomatique. Il constitue une masse diffuse, mal limitée, qui englobe toute la mâchoire, et souvent même envahit celle du côté opposé. Il détruit peu à peu le tissu osseux, s'y substitue, arrive au contact de l'œil, pénètre dans la fosse nasale, envahit la lame criblée, etc. Le cancer ne forme donc pas, en général, un gros champignon végétant, sanieux, saignant, comme fait d'ordinaire le sarcome mou.

Le carcinome arrive également à l'ulcération, ce qui précipite encore les événements. Les malades éprouvent des douleurs souvent intolérables ; le système lymphatique est envahi, et les malades succombent cachectiques.

Èpithéliotne, — L'épithéliome/)rzW///de la mâchoire est rare, si rare môme que son existence a été contestée. On se demandait, en effet, aux dépens de quels éléments anatomiques une semblable tumeur pouvait se développer dans l'épaisseur des os, où n'existe pas de tissu épithélial, et l'on pensait que cette forme était toujours une extension au corps du maxillaire d'un épithéliome du rebord alvéolaire. Mais l'épithéliome primitif central existe ; ainsi que je lai dit plus haut, j*en ai observé et opéré un cas à l'Hôtel-Dieu, en 1885. D'ailleurs, les recherches récentes de M. Malassez, ayant démontré que les racines des dents sont entourées de traînées épithéliales, fournissent de ce fait une explication satisfaisante. Pendant un temps très variable, ordinairement plusieurs mois, le malade éprouve de violentes douleurs dans un point de la mâchoire, et ces douleurs sont attribuées soit à de la névralgie, soit à de la carie dentaire. Une dent s'ébranle, tombe, et par l'alvéole on voit sortir une sorte de petit champignon, qui grossit et s'ulcère peu à peu.

Ces signes cliniques ressemblent beaucoup à ceux du sarcome myéloïde et le diagnostic anatomique entre ces deux tumeurs ne saurait guère être établi qu'à l'aide du microscope.

Le groupe des tumeurs à marche lente comprend : l'ostéome, le chondrome et le cystomc.

Je n'ai rien de spécial àdirede Vosiéome, qui est le plus souvent lié à une perversion dans révolution du follicule dentaire, et que Broca a désigné sous le nom d'odontome. Les caractères cliniques sont ceux de Texostose en général, et le principal diagnostic différentiel consiste à pas confondre cette variété d'exostose avec celle qui se développe dans le sinus maxillaire aux dépens de la couche ostéogène sous-muqueuse du sinus, et qui, je le rappelle, est seulement enclavée dans les os de la face sans présenter de pédicule. Le siège de Texostose au voisinage du rebord alvéolaire, l'absence d'une dent au niveau du point correspondant, l'apparition, dès les premières années de la vie, seront autant de signes en faveur de l'odontome. Cependant, la confusion serait possible si la tumeur reconnaissait pour cause un follicule dentaire surnuméraire atteint d'ectopie.

Le chondrome de la mâchoire supérieure est fort rare et l'on en cite les observations. Il est donc permis de n'en pas tenir grand compte en clinique.

Tantôt, il est constitué par du cartilage hyalin; la tumeur étant alors circonscrite et enkystée présente des signes à peu près identiques à ceux de l'ostéome. Tantôt, les éléments qui le constituent sont du cartilage fœtal à petites cellules, ainsi que je l'ai montré dans un cas où l'analyse fut faite par M. Ranvier ; la tumeur est alors moins nettement circonscrite, non encapsulée, et pourrait être conf<mdue avec la variété de sarcome dur, ce qui n'a d'ailleurs qu'une minime importance clinique, puisque le traitement est le même et que l'histologie seule peut nous permettre de porter un jugement définitif sur le produit.

Le cystome ou kyste de la mâchoire supérieure présente, en raison de sa fréquence, un intérêt plus grand que les deux espèces précédentes. Disons un mot seulement de la pathogénie de ces kystes. Jusqu'aux recherches de Giraldès, ainsi que je l'ai déjà fait reman[upr plus haut, on les considérait non comme des cavités accidentelles, mais comme une hydropisie du sinus maxillaire, ce que l'on con(;oit aisément, puisque Ton trouvait une cavité contenant du liquide et occupant exactement la place du sinus. Cependant, plusieurs auteurs, Deuonvilliers en particulier, faisaient reman[uer que la paroi externe du sinus (îtait le plus souvent rofoulée en dedans, aplatie contre l'interne par un kyste

situé en dehors d'elle, et qui prenait peu à peu la place de la cavité osseuse en même temps qu'elle faisait saillie au dehors, (iiraldès proposa une autre manière de voir. Il pensa que les kystes siégeaient bien réellement dans la cavité du sinus, mais étaient développés aux dépens des glandes de la muqueuse qui en tapisse la cavité, et il montra des pièces anatomiques paraissant prouver ce mode de production. Ce n'est cependant pas le cas habituel.

Evidemment, les kystes sont, dans la grande majorité des cas, situés en dehors du sinus : mais quel est leur point de départ ? M. Magitot l'a placé, avec raison, dans le système dentaire. 11 a admis \q kyste congénital (\\x\ est lié à une altération du follicule dentaire devenu kystique, et le kyste de l'adulte, dont il a placé l'origine sous le périoste alvéolo-dentaire et qu'il appelle kyste périostique. Cette dernière variété, toutefois, est assez difficile à comprendre, car enfin le périoste se rencontre partout et celui desâchoires aurait à pemu près seul le privilège de donner naissance à des kystes. Le kyste périostique existe cependant bien réellement eu tant que siège, c'est-à-dire que l'on trouve des kystes ayant pour point de départ l'alvéole et rattachés à la racine de la dent, mais M. Malassez en a fourni une explication beaucoup plus satisfaisante en les faisant naître d'un débris du gubei'naculum dentis qui fixait primitivement le follicule dentaire.

Le cystome de la mâchoire constitue une tumeur à marche très lente, ordinairement indolente, faisant relief d'abord au niveau du repli de la muqueuse gingivale, et prenant peu à peu de l'extension vers la joue. La paroi osseuse qui le limite est très mince, papyracée, se laisse facilement déprimer sous le doigt, se relève aussitôt comme le ferait une feuille de parchemin, et laisse percevoir \\\\ petit bruit connu sous le nom de bruit parcheminé. Ce signe est absolument pathognomonique de l'existence d'un kyste, si l'on tient compte en même temps de la complète indolence et de la lenteur du développement. Lorsque la paroi osseuse a disparu dans certains points, on perçoit nettement la fluctuation. Les dents correspondantes ne sont pas ébranlées. II faut rechercher avec soin si toutes ont évolué, car, si l'une d'elles ne s'est pas développée, il est problable que le kyste est d'origine folliculaire, à moins cependant qu'il ne se soit trouvé un follicule surnuméraire. D'ailleurs, ce diagnostic entre ce que M. Magitot

a appelé le kyste folliculaire et le kyste périostique, intéressant au point de vue pathogénique, n'a pas d'importance clinique, puisque les signes et le traitement sont les mêmes dans les deux cas.

J'ai opéré, en 1894, sur une femme âgée, un kyste du maxillaire supérieur, du volume d'une grosse noix, développé autour de la canine droite, entièrement constituée, mais qui était restée emprisonnée dans l'intérieur de l'os.

Éptdis. — L'épulis est une tumeur qui appartient spécialement au rebord gingival. La texture en est variable ; on y observe souvent du tissu sarcomateux avec tendance à l'ossification, ce qui explique la récidive fréquente sur place, mais ses caractères cliniques sont bien spéciaux et caractéristiques. C'est une tumeur ronf^eàtre pédiculée, à pédicule en général très étroit, qui s enfonce entre deux dents dans la profondeur de l'alvéole et adhère le plus souvent à une dent. Quel que soit le volume de l'épulis (et il peut être considérable), il est toujours possible de circonscrire la tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mouvements sur ce pédicule. Lorsque l'épulis est très volumineuse, qu'elle remplit, et au delà, le vestibule de la bouche, que le pédicule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait croire un instant à un sarcome primitivement central de la mâchoire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d'épulis et que la tumeur est tout en dehors.

Je résumerai ce qui précède en cherchant à résoudre le problème suivant :

Un sujet se présente avec une tumeur de la mâchoire supérieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre ?

Assurez-vous, dès le début, que la lésion n'est pas de nature inflammatoire et que la tumeur est le résultat d'une production néoplasique, ce que l'interrogatoire du malade vous révélera immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est très souvent pris pour un abcès.

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, ou bien si elle n'est qu'implantée à sa surface; dans ce dernier cas, ce sera une épulis dont il vous faudra ensuite déterminer exactement le point d'attache.

Si la tumeur occupe le centre de Tos, attachez- vous tout d'abord'* au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur existe-t-elle ? La réponse du malade est qu'elle date d'une époque relativement récente, quelques mois, par exemple, et qu'elle a rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé à se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en présence d'un sarcome, d'un carcinome, ou d'un épithéliome. Faites le diagnostic différentiel entre ces trois tumeurs en vous basant sur les caractères que j'ai donnés précédemment. Tenez compte aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la partie de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du sousorbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux dentaires postérieurs, ou des nerfs palatins? Tous ces nerfs sont douloureux àla fois quandlemaxillaire tout entierest envahi, comme dans le carcinome, par exemple.

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très lentement, qu'elle date de plusieurs années, et que les progrès se font d'une manière insensible ; il est, à la rigueur, possible que vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare dans la région, que toutes les chances sont en faveur d'une exostose et surtout d'un kyste. Si vous constatez le bruit parcheminé, et à plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible, il s'agit d'un kyste.

De ce ([ui précède, je conclus que la véritable classification clinique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante :

Tumeurs extraosseuses I Épulis.

1 Sarcome.

Carcinome.

1 umeurs iniraosseuses ^ Épithéliome.

i ( Chondrome.

Marche lente < Exostose.

( Cystorae.

Traitement des tumeurs de la mâchoire supérieure

Traitemeîit de r épulis, — Les lèvres étant suffisamment écartées, saisir la tumeur avec une pince à griffes, et la détacher d'un coup de bistouri ou de ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait presque certaine : il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point d'attache, c'est-à-dire, le plus souvent dans l'intérieur d'un

alvéole, et enlever la dent correspondante, dont la racine est peut- (Mre le point de départ du néoplasme, gratter cet alvéole ou le cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débri dément commissural.

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carcinome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur. Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de Tos, la résection sera partielle ou totale, mais un point de la plus haute importance, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur.

Résection partielle du maxillaire supérieur. — Cette résection porte sur le rebord alvéolaire à une plus ou moins grande hauteur et nécessite presque toujours une incision préliminaire pour accéder plus facilement sur le siège du mal. Si la tumeur occupe la partie antérieure du rebord alvéolaire, la meilleure incision consiste à partir en haut un peu au-dessous de l'angle interne de Tœil, à descendre le long du nez, et à gagner la commissure en suivant le pli labio-génien. On détache l'aile du nez et Ton obtient un jour très suffisant. Si la tumeur siège sur la partie postérieure du rebord alvéolaire, il est préférable de pratiquer une incision commissurale horizontale dirigée vers le bord antérieur du masséter. La tumeur étant mise à nu, je conseille de la détacher à l'aide de plusieurs coupsd'uneforte pince de Liston et de l'extraire avec un davier. Je donne toujours du chloroforme, même dans la résection totale de la mâchoire.

Résection totale du maxillaire supérieur, — Cette opération hardie, imaginée par Gensoul (de Lyon), nest pas aussi grave qu'elle le paraît en raison des désordres produits. Lorsque les malades succombent, c'est le plus souvent à une pneumonie septique ou bien à une insuffisance d'alimentation : aussi, faudrat-il prendre les plus grandes précautions pour désinfecter le champ opératoire et assurer la nutrition. Dans ce dernier but, on passera des sondes par une narine quelques jours avant l'opération, afin d'y accoutumer le malade et de pouvoir plus tard introduire des aliments dans l'estomac par cette voie.

Lune des principales difficultés de la résection du maxillaire supérieur est l'hémorragie qui se produit au cours de l'opération : on peut dire que le sang pleut de toutes parts. Or, un fait remarquable, c'est que l'hémorragie s'arrête ordinairement d'ellemême aussitôt que l'os est enlevé. C'est pourquoi je donne le

conseil d'opérer très vite, le salut du malade résidant souvent dans la rapidité avec laquelle a été menée l'opération, et ce n est pas le seul exemple en médecine opératoire: aussi, je ne saurais admettre la conduite de certains de nos chirurgiens actuels qui font, par exemple, de grandes amputations avec le bistouri, ce qui me parait être un signe de décadence. Malgré la suppression de la douleur par Temploi du chloroforme, il y aura toujours un intérêt majeur pour le malade à ce qu'une opération soit pratiquée aussi vite que possible.

La ligature préalable de la carotide externe ne donne pas de résultat, car s'il est vrai qu'il s'écoule moins de sang artériel au cours de l'opération, en revanche l'hémorragie veineuse est beaucoup plus abondante.

Il existe un certain nombre de procédés de résection du maxillaire supérieur, mais l'essentiel est d'en connaître un et de le connaître à fond. Le chirurgien doit surtout être bien pénétré de l'ordre de succession des divers temps opératoires, afin qu'il n'y ait pas la moindre hésitation de sa part, car, je le répète, le salut du malade est à ce prix; songez à ce qu'une seule minute de retard dans l'exécution de l'un des temps peut faire perdre de sang!

Le maxillaire supérieur est rattaché aux autres os de la face par quatre points : en dedans, aux os propres du nez et à l'unguis par sa branche montante ; en dehors, à l'os malaire ; sur la ligne médiane, à celui du côté opposé; en arrière, au palatin. Je les ai énumérés dans Tordre où il convient de les attaqu(»r.

Voici comment je conseille de pratiquer l'opération :

1° Incision des téguments. — Armé du bistouri à résection de Nélaton, lame courte et manche fort, partez de l'angle interne de l'œil, descendez le long du nez et gagnez la commissure buccale. Des pinces hémostatiques sont appliquées tout de suite sur les coronaires. Pratiquez une seconde incision, celle-là horizontale, partant de l'extrémité supérieure de la précédente, divisant la paupière inférieure et arrivant sur l'os malaire. Disséquez alors rapidement le lambeau externe ainsi formé jusqu'à ce que la région zygomatique soit bien découverte ; disséquez ensuite le lambc»au interne, détachez le nez, mettez à nu la narine correspondante et la branche montante du maxillaire.

2^ Dégagement de la paroi inférieure de l'orbite. — Saisissez avec une pince à disséquer le bord libre de la paupière inférieure, et séparez-le du rebord de l'orbite en même temps que le périoste

TiLLAiJi.^ Chirurgie clinique. I. — 25

orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décollement aussi loin que possible en arrière en soulevant doucement le globe de Toeil. Assurez-vous avec le doigt que vous avez bien atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. fig. 63, Traité d'anatomie topographiqiie^ O'' édition).

3"* Section de la branche montante. — Introduisez une pince de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si vous doutiez de vos forces, passez une aiguille courbe à travers Tunguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une scie à chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4° Section de l'attache à Tos malaire. — Ce temps est le plus difficile de l'opération. Il faut l'exécuter avec la scie à chaîne. Le globe de l'œil étant bien relevé, et protégé au besoin par uiie cuiller à café, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbite et cherchez la fente sphéno-maxillaire. Celle-ci siège à 13 millimètres environ en arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle formé par la réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. Glissez sur votre index gauche placé sur la fente une longue aiguille courbe, armée d'un fil solide auquel fait suite la scie à chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer malléable, pour pouvoir être adaptée séance tenante aux courbures de la région, variables suivant les sujets. Introduisez l'aiguille dans la fente et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaire dans la fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez doucement la chaîne en faisant, à l'aide de l'index gauche, une sorte de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de mordre ou cassait.

S° Section sur la ligne médiane. — Arrachez une dent, si cela est nécessaire; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la ligne médiane, mais, surtout, détachez l'insertion du voile du palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince de Liston courbe, et séparez le maxillaire de celui du côté opposé. Pas de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit toujours.

6° Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'efiFectue à l'aide de quelques coups de ciseau et de maillet portés sur la paroi inférieure de l'orbite aussi loin que possible en arrière. Il est bon à ce moment de sectionner en môme temps le nerf sous-orbi-

taire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pendant Tavulsion de Tos (1).

7** Avulsion de l'os. — Le corps de l'os est alors saisi avec un davier, d'abord abaissé, puis arraché à Taide de mouvements de traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondro.me, ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il en faut pratiquer l'extirpation avec ou sans incision préliminaire, suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de même pour le cystome, dont la fréquence est, d'ailleurs, beaucoup plus grande que celle des autres tumeurs du même groupe.

Le kyste fait, en général, saillie du côté de la joue et dans le vestibule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées. Le traitement est le suivant :

1° Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement relevée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez une partie de la paroi osseuse avec une pince à griffes et des ciseaux, ce qui est ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait des dents malades ou des chicots dans le point correspondant, ou dans la cavité même du kyste, il faudrait les enlever.

2"* Grattez la surface interne du kyste avec une curette tranchante de manière à bien enlever la poche, ce qui est capital si vous voulez éviter la récidive ou la persistance d'ime fistule, et touchez ensuite avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. La guérison demande plusieurs mois, pendant lesquels on se contente de faire des lavages, mais les parois osseuses finissent par se rapprocher.

(1) J'ai publiéf à la Société de chirurgie, un cas de résection de la m&choire supérieure dans lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours qui suivirent Topération, se sphacéla complètement les jours suivants. J'ai pensé que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par Tintermédiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé.

J'étudierai successivement : les fractures ; la luxation ; l'arthrite temporo-maxillaire, Tostéopériostite; la nécrose; la constriction; les névralgies; les divers néoplasmes, et je terminerai par un chapitre de médecine opératoire comprenant la résection du maxillaire inférieur.

A. Fractures du maxillaire inférieur. — Les fractures du maxillaire inférieur sont relativement communes. Elles succèdent, le plus souvent, à un choc direct. Cependant, une violente pression exercée sur la branche droite, je suppose, peut, en exagérant la courbure de Tos, produire une fracture indirecte de la branche gauche. J'ai vu un cas plus difficile à comprendre : c'est une fracture directe d'un côté et indirecte de l'autre.

Très rarement médiane, la fracture occupe presque toujours les côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou double. Dans ce dernier cas existe un fragment médian isolable, susceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour être attiré en arrière et provoquer des phénomènes de sufiFocation. Je ne désigne pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur celles qui n'atteignent que le rebord alvéolaire.

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile et s'impose, en quelque sorte, si la lésion occupe le corps de l'os, mais, si elle siège sur la branche montante, et à plus forte raison vers le col du condyle, les fragments étant maintenus en place, on peut aisément méconnaître la fracture, ce qui, d'ailleurs, ne porterait au malade qu'un léger préjudice, puisque, dans ces cas, il n'y a pas de traitement spécial à faire.

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et dans le sens antéro-postérieur, ce dont on se rend compte surtout en examinant le niveau des dents de chaque côté du trait de la fracture. En saisissant chaque fragment avec une main, on obtient facilement de la mobilité anormale et de la crépitation. Cette mobilité est d'abord très variable suivant les sujets et fournit pour le traitement des indications spéciales. Lorsque le périoste et la gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut être telle.

que Ton éprouve uu mal infini à maintenir les fragments en contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les dents une légère différence de niveau, etlacoaptation des fragments se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de traitement proposés par les auteurs, depuis la simple mentonnière jusqu'à la suture des os.

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive^ qui, bien localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des branches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive, et inutile de dire que les mouvements physiologiques de la mâchoire sont notablement gênés.

Ce qui précède me paraît suffisant pour permettre au praticien d'établir son diagnostic et d'instituer une thérapeutique rationnelle. Il est évident qu'un même traitement n'est pas applicable à toutes les fractures de la mâchoire inférieure, et, sous ce rapport, on peut les diviser en fractures sans déplacement et fractures avec déplacement. Les premières, même avec un très léger déplacement, sont susceptibles de guérir à l'aide d'une simple mentonnière, ou bien l'application d'un bandage désigné sous le nom de fronde : leur traitement est donc des plus simples.

11 n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent souvent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire dans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais d'une application difficile, et manquant souvent son but ; la fixation entre elles des dents contiguës à la fracture au moyen d'un fil d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre.

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'opposer à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture ; celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appartient, en conséquence, à la variété des fractures compliquées. Aux accidents ordinaires de ces fractures s'ajoutent encore, dans le cas particulier, l'introduction dans l'estomac do matières septiques pouvant amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des fragments à l'aide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production

d'un petit séquestre, ce qui n'offre pas de gravité. Le malade se lavera très fréquemment la bouche avec une solution boriquée et sera nourri avec des aliments mous et liquides. On aurait, au besoin, recours à la sonde œsophagienne.

B. Luxation de la mâchoire inférieure. — Les luxations de la mâchoire inférieure ne peuvent s'effectuer qu'en avant. Dans des cas très exceptionnels, on a vu le condyle se porter en dehors et même en arrière dans le conduit auditif externe, mais il faut pour cela des désordres complexes et, en particulier, des fractures préalables ; aussi, peut-on négliger dans la pratique quelques très rares observations qui relatent ces faits.

La luxation de la mâchoire résulte d'une ouverture exagérée de la bouche et se produit à peu près constamment dans le bâillement. Les malades éprouvent une vive douleur et ne peuvent plus rapprocher les mâchoires l'une de l'autre : c'est là le signe caractéristique de la luxation.

J'ai étudié avec quelques détails {Anat. topogr.y fig. \ 12, 9* édition) le mécanisme de sa production et je ne dois pas y revenir ici, tout en rappelant que la fixation du condyle dans sa nouvelle position est, le plus souvent, à mon avis, le résultat de la coutraction musculaire. La meilleure preuve, c'est que la réduction se fait, en général, sans le moindre effort, sous le chloroforme, ce qui n'aurait pas lieu si l'obstacle était dû à la résistance méca* nique du ménisque. Voyez, par exemple, ce qui se passe dans la luxation du pouce, où la puissance musculaire n'exerce aucune action. Cependant, il y a des cas, très rares il est vrai, où la réduction, même sous le chloroforme, présente de grandes difficultés, et j'accepte volontiers que l'interposition du ménisque joue alors le rôle capital.

Les signes de la luxation sont si évidents, que le malade établit lui-même le diagnostic de son affection : la mâchoire inférieure est portée en avant ; les arcades dentaires ne se correspondent plus et ne peuvent être mises en contact ; une dépression très marquée existe en avant du tragus aux lieu et place du condyle. Il en résulte ime gêne extrême pour la déglutition, la phonation, etc.

Si le diagnostic s'impose quand la luxation est bilatérale, il n'en est pas de même lorsque le condyle ne s'est déplacé que d'un côté; l'erreur est alors possible, et j'en ai vu des exemples.

Les signes sont, en eflfet, beaucoup moins évidents, et il faut les analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées Tune de Tautre et se correspondent au moins d'un côté. On constate cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxillaire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une dépression antéauriculaire. Mais le principal signe est le suivant : portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez facilement que Tapophyse du côté luxé est sur un plan notablement antérieure celui qu'elle occupe du côté sain.

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications : porter d'abord le condyle en bas, et ensuite en arrière. Si on reporte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr, car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste à éviter cet écueil. Il est évident que si vous endormez le malade jusqu'à résolution, le condyle, n'étant plus maintenu en place par la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandonnera presque toujours de lui-même la fosse zygomatique et rentrera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort ; laissant de côtelés divers procédés de réduction décrits par les auteurs, je me contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur, et qui m'a toujours réussi même dans les luxations un peu anciennes, alors que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire inférieur une pression dans le sens vertical, afin de faire descendre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu par terre sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé immédiatement au-dessus de la tête située entre vos deux jambes.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades dentaires, c'est inutile; mais dans le vestibule de la bouche aussi loin que possible, c'est-à-dire en arrière de l'axe du nouvement de la mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abaisser le menton et, par conséquent, d'exagérer le déplacement du

MALAIJIE8 DE LA lH)L"i:[IE ET DE SES DËPEfiDANCES.

condyle on le Taisant basculer cii uvant; allez chiTcher la bai des apophyses coronoïdes di^joU-eti normalement eu dehors i L'arcade dentaire. Les deux pouces entouri^s de lin|ie, pour qu'il ne glissent pas, iMaut appliqui^s en ce point, saisissez Tangle dca mâchoires avec les autres doigts et combine/ alors lus deux nio vemciits de pression verticale cL de propulsion en arrière, ceq ■ la position du muUde vous permet de tuirc à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument de Slroineyer, très in^ I nieusement construit pour exercer une pression sur la partie I I plus reculée des arcades dentaires en même lenipsqu'il relève b [ menton. On pourrait y avoir recours en dis de luxation aucienn< I ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme ; rTicns de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devioat^ l-absolument irréductible, comme dans les autres régions du corpf f J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

I'.. Arthrite temporo-maxiUolre. — .le ne ferai ijuc men-^ tiouner l'arthrite tomporo-maxillaire, que l'on a rarement occa-4 sion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteint de blei norragie. Elle se révfrie par ime vive douleur locule, un peu d fconlleraent au niveau du condyle, de l'élévalion de tempéra tui-e,( Loë malades éprouvent la plus grande difficulté àouvrir la boucha^ on raison de la douleur que provoquent les mouvements.

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture ij qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse, i toujours h cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune suja) atteint de douleur dans la région temporo-maxillaîre,

Quelques topiques calmants, des pointes de feu superlicielKi COUslituerKiil le Iraiti-iTient.

D. Ostéopëriostite ou périostlte phlegmoneuse de la J m&choire Inférieure. — L'osti^opi'^riostite de la nnicboire in: rivure eî.t une affection commune, laquelle, presque toujoi n'est que l'extension au corps de l'os d'une périoslite primiti\ ment alvéolo-dentaire. Cette affection m'a paru plus fréquente kM la mdchoire inférieure qu'à la mftcboire supérieure, mais ce n'esil pas le principal motif qui m'eai^ge à en faire un chapitre à part.. T La vraie raison, c'est que la pérîostite alvéolo-dentaire donne également souvent naissunco & un adéno-plilegmon sous maxillaire, t je m'occuperai plus tard h propos du cou. et qu'il y "

rèf à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une marche différente et fréquemment, ne sont pas suivies des mêmes conséquences.

L'affection débute parla douleur au niveau d'une dent, et bientôt un gonflement douloureux, s'étendant au corps de Tos, envahit une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue, luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tuméfaction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse, puis fluctuante : une collection purulente s*est formée entre le périoste et Tos, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le maxillaire inférieur à nu dans une certaine étendue.

On distingue Tostéopériostite de Tadéno-phlegmon par plusieurs caractères : d'abord le siège ; — dans l'adéno-phlegmon, le corps de l'os est intact, surtout au début, où l'on sent nettement le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans l'ostéopériostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement ;] la région sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée, mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'affection. Dans l'osléopériostite, si l'on explore le vestibule de la bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelquefois de la fluctuation; dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du masséler, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être confondue avec une ostéopériostite, mais, alors, le vestibule de la bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur extérieure.

Le traitement de l'ostéopériostite consiste à appliquer d'abord des émoUients ou des résolutifs, mais, surtout, à donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la présence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection, en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout de l'adéno-phlegmon du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée, (|ui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse après elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit.qu'il y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit.

366 MALADIES DE LA BOUCIlli ET UË SES DEPENDANCES.

orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décollement ausâj loiu que possible CD arrière en soulevant douci-aaent le globe do l'œil. Assurez-vous avec le doigt (jue vous avez bien atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. lig. 63, Traité d' anatomie topograjt/ii'/i/e, 9" édition).

3° Section de la branche inuutante. — Introduises une pînce de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si vous doutiez de vos [orces, passez une aiguille courbe à Iruvvrs l'unguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une scie h chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4" Section de laitaihi' à l'os malairc. — Ce temps est le plus diflicile de l'opéraliou. Il faut l'exëcuLer avec lu scie à chaîne. Le globe de l'œil <^tant bien relev«<, et protég(^ au besoin par une cuiller à caftf, introduisez l'indicateur gauche dans l'orbito et cherchez la fente sphéuo-maxilluire. Celle-ci siège k iH millimètres environ eu arrière du rebord orbitaire et occupe l'angle formé par ta réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. Glissez sur votre index ffimeho plan'; sur la fenle une longue aiguille courhi-, armée d'un fit solide auquel fait suite la scie à chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer malléable, pour pouvoir Mre adnpttic séance tenante aux courbures de la région, variables suivtint les sujets. Introduisez l'aiguille dans la fenle et faites ressortir la pointe en arrière de l'os malaîre dans ta fosse zygomatique. Saisissant alors l'aiguille, attirez doucement lu chaîne eu faisant, k l'aide de l'index gauche, une sorte de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Sciez l'attache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau et un maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait de mordre ou cassait.

H' Section sur ta ligTie médiane. — Arrachez une dent, si cela est nécessaire; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la ligne médiane, raaîs, surtout, détachez l'insertion du \oile du palais à l'os palatin. Introduisez par la narine une longue pince de Liston courbe, et séparez le maxillaire de celui du côté opposé. l'as de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit toujours.

6* Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'effectue h l'aide de quelques coups de ciseau et d» maillet portés sur la paroi iuft^rieure de l'orbitj.) ausM loin que possible en arrière. Il est boa à ce moment de sectionner eu mime temps lu nerf sous-orbi-

taire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pendant l'avulsion de Tos (1).

?• Avulsion de Tos. — Le corps de Tos est alors saisi avec un davier, d'abord abaissé, puis arraché à Taide de mouvements de traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate et ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain et les jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondrome, ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — Lorsqu'il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il en faut pratiquer Textirpation avec ou sans incision préliminaire, suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de môme pour le cystome, dont la fréquence est, d'ailleurs, beaucoup plus grande que celle des autres tumeurs du mùme groupe.

Le kyste fait, en général, saillie du côté de la joue et dans le vestibule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées. Le traitement est le suivant :

i' Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement relevée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez une partie de la paroi osseuse avec une pince à griiïes et des ciseaux, ce qui est ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait des dents malades ou des chicots dans le point correspondant, ou dans la cavité môme du kyste, il faudrait les enlever.

2** Grattez la surface interne du kyste avec une curette tranchante de manière à bien enlever la poche, ce qui est capital si vous voulez éviter la récidive ou la persistance d'une fistule, et touchez ensuite avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. La guérison demande plusieurs mois, pendant lesquels on se contente de faire des lavages, mais les parois osseuses finissent par se rapprocher.

(l)J'ai publié, à la Société de chirurgie, un cas de résection de la ni&choire supérieure dans lequel la cornée, absolument saine pendant les trois premiers jours qui suiTirent ropération, se sphacéla complètement les Jours suivants. J'ai pensé que cet accident était dû au tiraillement violent exercé sur le trijumeau par Tintcruiédiaire du nerf sous-orbitaire non préalablement divisé.

.xnlES DE U DOUCHE ET DE SES IiEPENDANCES.

8' AFFECTIONS DK LA MACHOIRE INFÉHIKCIft:.

J'étudierai successivement: les Tmctures ; la luxation: l'a? llirite temporo-maxiHaire, lostiJopi^riostiU'; la tiécrose; la ConstriclïoD ; les riévTalgieiî ; les divers nt^oplasmos, et jo termine: par un chapitre de nn'decine nju'raloire comprenant la réaecl du m&xillaire infi^rieur.

A. Fractures du maxillaire infârieur. — Lee fractui du maxillaire infi'rieur sont relativement communes. Elles succèdent, le plus souvent, à un choc direct. Cependant, une violente pression exercée sur la liriinche droite, jo suppose, peut. va exagérant Is courbure de l'os, produire une fracture ind rect« de la branche gauche, .l'ai vu un cas plus difficile & cornpreiidn-' : c'est une fracture directe d'un cùlé et indirect^ l'autre.

Très rarement médiane, la fracture occupe presque louji tes côtés de la symphyse du menton. Elle est simple ou doub1 Dans ce dernier cas existe un fragment médian isolahle, susceptible d'acquérir une mobilité suffisante pour Hre attiré en arrière et provoquer des phénomtnes desulTocatiun. .le ne désigne pas sous le nom de fractures du maxillaire inférieur colles qui n'atteignent que le rebord alvi>olaire.

Le diagnostic de ces fractures est généralement facile ets'impose. en quelque sorte, si la lésion o<:cupe le corps de l'os, mais, si elle siège sur la l)ranche mimtante. et à plus forte raison vers le col du condyle, les fragments étant mainlenu.-i eu place, on peut aisément mécoimaltri' lu fracture, ce qui, d'ailleurs, ne porli-rail au malade qu'un léger préjudice, puisque, dans ces cas, tl n'y a pas de traitement spécial à faire.

Les fractures du corps du maxillaire sont celles qui intéressent surtout le praticien; elles s'accompagnent presque toujours d'un déplacement très marqué des fragments dans le sens vertical et dans le sens antéri>-pos té rieur, ce dont on se rend compte surtout on examinant le niveau des dents de chaque cflté du trait de la fracture. t!n saisissant chaque fragment avec une main, on obtient facilement do la mohilitt' anormale et de la crépitation. Cette mobiliti.^ est d'abord très vuriulde suivant les sujets et fournit pour lu traitement des indications spéciales. Lorsque le périosl»

a gencive ont été totalement divisés, la mobilité peut 6tre telle.

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que ron éprouve un mal infini à maintenir les fragments en contact ; dans le cas contraire, c'est à peine s'il existe entre les dents une légère différence de niveau, etlacoaptation des fragments se fait d'elle-même. Ainsi s'expliquent les nombreux modes de traitement proposés par les auteurs, depuis la simple mentonnière jusqu'à la suture des os.

Le malade ressent une douleur plus ou moins vive, qui, bien localisée, peut être presque le seul signe de la fracture des branches montantes. Il se produit un écoulement abondant de salive, et inutile do dire que les mouvements physiologiques de la mâchoire sont notablement gênés.

Ce qui précède me parait suffisant pour permettre au praticien d'établir son diagnostic et d'instituer une thérapeutique rationnelle. Il est évident qu'un même traitement n'est pas applicable à toutes les fractures de la mâchoire inférieure, et, sous ce rapport, on peut les diviser en fractures sans déplacement et fractures avec déplacement. Les premières, même avec un très léger déplacement, sont susceptibles de guérir à l'aide d'une simple mentonnière, ou bien l'application d'un bandage désigné sous le nom de fronde : leur traitement est donc des plus simples.

11 n'en est pas de même des secondes, contre lesquelles on a proposé les moyens les plus variés, preuve qu'ils échouent souvent. Je signalerai le maintien des dents et du rebord alvéolaire dans une gouttière de gutta-percha, procédé ingénieux, mais d'une application difficile, et manquant souvent son but ; la fixation entre elles des dents contigu(»s à la fracture au moyen d'un fil d'argent passé autour du collet, moyen insuffisant lorsque les fragments ont une grande tendance à glisser l'un sur l'autre.

Ce n'est pas seulement pour obtenir une bonne coaptation qu'il est important de maintenir les fragments, c'est aussi pour s'opposer à l'inflammation, à la suppuration du foyer de la fracture ; celle-ci communique nécessairement avec l'air extérieur et appartient, en conséquence, à la variété des fractures compliquées. Aux accidents ordinaires de ces fractures s ajoutent encore, dans le cas particulier, l'introduction dans lestomac do matières septiques pouvant amener la mort du malade. Aussi, lorsque les moyens ordinaires de contention ne paraissent pas suffisants, il ne faut pas hésiter, dès le début du traitement, à pratiquer la suture des fragments à laide d'un solide fil d'argent que l'on passe dans un trou fait avec un perforateur ; il en résulte parfois la production

Les signes sont, en effet, beaucoup moins évidents, et il faut les analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées Tune de l'autre et se correspondent au moins d'un côté. On constate cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxillaire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une dépression antéauriculaire. Mais le principal signe est le suivant : portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vous constaterez facilement que l'apophyse du côté luxé est sur un plan notablement antérieur à celui qu'elle occupe du côté sain.

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications : porter d'abord le condyle en bas, et ensuite en arrière. Si on reporte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr, car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste à éviter cet écueil. 11 est évident que si vous endormez le malade jusqu'à résolution, le condyle, n'étant plus maintenu en place par la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandonnera presque toujours de lui-même la fosse zygomatique et rentrera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort ; laissant de côtelés divers procédés de réduction décrits par les auteurs, je me contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur, et qui m'a toujours réussi même dans les luxations un peu anciennes, alors que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire inférieur une pression dans le sens vertical, afin de faire descendre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu par terre sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé immédiatement au-dessus delà tête située entre vos deux jambes.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades dentaires, c'est inutile; mais dans le vestibule de la bouche aussi loin que possible, c est-à-dire en arrière de l'axe du nouvement de la mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abaisser le menton et, par conséquent, d'exagérer le déplacement du

condyle en le faisant basculer en avant; allez chercher la base des apophyses coronoïdes déjetées normalement en dehors de l'arcade dentaire. Les deux pouces entourés de linge, pour qu'ils ne glissent pas, étant appliqués en ce point, saisissez l'angle des mâchoires avec les autres doigts et combinez alors les deux mouvements de pression verticale et de propulsion en arrière, ce que la position du malade vous permet de faire à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument deStromeyer, très ingt'»nieusement construit pour exercer une pression sur la partie ta plus reculée des arcades dentaires en môme temps qu'il relève le menton. On pourrait y avoir recours en cas de luxation ancienne ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme je viens de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devient absolument irréductible, comme dans les autres régions du corps. J'en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

C. Arthrite temporo-maxlllaire. — Je ne ferai que mentionner l'arthrite temporo-maxillaire, que Ton a rarement occasion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteint de blennorragie. Elle se révèle par une vive douleur locale, un peu de gonflement au niveau du condyle, de l'élévation de température. Lee malades éprouvent la plus grande difficulté à ouvrir la bouche en raison de la douleur que provoquent les mouvements.

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture qui résulte souvent de l'évolution de la dent de sagesse. Songez toujours à cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet atteint de douleur dans la région temporo-maxillaire.

Quelques topiques calmants, des pointes de feu superficielles, constitueront le traitement.

D. Ostéopériostite ou périostite phlegmoneuse de la m&choire inférieure. — L'ostéopériostite de la mâchoire inférieure est une affection commune, laquelle, presque toujours, n'est que l'extension au corps de l'os d'une périostite primitivement alvéolo-dentaire. Cette affection m'a paru plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure, mais ce n'est pas le principal motif qui m'engage à en faire un chapitre à part. La vraie raison, c'est (jue la périostite alv<'»olo-dentaire donne également souvent naissance à un adéno-phlegmon sous maxillaire, dont je m'occuperai plus lard à propos du cou, et qu'il y ainté-

AFFECTIOiNS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 393

rêt à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une marche différente et fréquemment, ne sont pas suivies des mêmes conséquences.

L'affection débute paria douleur au niveau dWe dent, et bientôt un gonflementdouloureux, s'étendant au corps de l'os, envahit une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue, luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tuméfaction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse, puis fluctuante : une collection purulente s'est formée entre le périoste et Tos, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le maxillaire inférieur h nu dans une certaine étendue.

On distingue Tostéopériostite de Tadéno-phlegmon par plusieurs caractères : d'abord le siège ; — dans l'adéno-phlegmon, le corps de l'os est intact, surtout au début, où Ton sent nettement le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans Tostéopériostite, c'est sur l'os lui-même que porte le gonflement ;] la région sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée, mais il est aisé de voir qu'elle n'est pas le point maximum de l'affection. Dans l'ostéopériostite, si l'on explore le vestibule de la bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelquefois de la fluctuation; dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du masséter, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont l'inflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être confondue avec une ostéopériostite, mais, alors, le vestibule de la bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur extérieure.

Le traitement de l'ostéopériostite consiste à appliquer d'abord (les émollients ou des résolutifs, mais, surtout, à donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la présence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette affection, en effet, et c'est en cela qu'elle diffère surtout de l'adéno-phlegmon du cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée, ([ui ne s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse après elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit.qu'il y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit.

par exemple, d'une jeune fille. Si le foyer faisait sous la muqueuse une saillie telle qu'on pût espérer le vider par la bouche, ce qui arrive quelquefois, il ne faudrait pas hésiter, bien entendu, à suivre cette voie, mais ce cas est de beaucoup le plus rare, et c'est du côté de la peau qu'il faut pratiquer l'incision. Heureusement, le plus souvent, le périoste se réapplique tout de suite sur l'os, se recolle : la fistule et la nécrose sont ainsi évitées, surtout si l'intervention a été hâtive. Il serait certainement très préjudiciable au malade d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès, sous prétexte d'éviter une cicatrice apparente, car on irait ainsi à rencontre du but poursuivi.

Lorsqu'on n'a pu éviter la formation de la cicatrice cutanée déprimée et adhérente, dont l'aspect est si désagréable, je suis d'avis que, plus tard, l'on peut circonscrire cette cicatrice par deux incisions, et l'enlever complètement afin d'obtenir à sa place une ligne cicatricielle régulière et à peine visible.

L'ostéopériostite de la mâchoire inférieure peut affecter une marche beaucoup moins aiguë que la précédente ; elle apparaît alors sous forme de poussées successives qui se terminent par résolution ou -la formation d un petit foyer sous-muqueux bien limité, jusqu'au jour où, l'os devenant malade, une fistule permanente s'établit et ne se tarit que par l'élimination des parties atteintes. Il est indispensable, dans ces diverses circonstances, de commencer par supprimer la cause initiale du mal, c'est-à-dire la dent malade, et de se rappeler que des dents, dont la couronne est saine, peuvent être atteintes au niveau de leur racine d'une nécrose ou d'une inflammation qui sont l'origine de la périostite alvéolo-dentaire.

E. Néorose de la m&choire inférieure. — La nécrose peut envahir les deux mâchoires, mais, en raison de sa plus grande fréquence à la mâchoire inférieure, j'ai cru devoir en tracer ici l'histoire.

La nécrose peut être consécutive à une ostéopériostite simple, ainsi que je l'ai dit dans le chapitre précédent ; elle peut,reconnaître pour cause la présence d'une gomme syphilitique, surtout à la mâchoire supérieure ; dans ces cas, elle ne diffère ni par le processus, ni par les signes, ni par le traitement, de celle qu'on observe dans les autres parties du corps, et ne ni('»ritcrait pas de donner lieu à un chapitre spécial.

Mais la mâchoire inférieure est le siège d'une variété de nécrose infectieuse, qui présente une marche et des signes particuliers en même temps qu'une gravité extrême ; c'est une sorte de nécrose aiguë totale de la mâchoire, qui ne s'arrête que lorsque tout l'os primitif a été éliminé. Une seconde variété est celle qui résulte de l'action du phosphore, la nécrose phosphorée.

Laissant donc de côté la nécrose partielle, conséquence d'une ostéopériostite simple, j'admets deux espèces de nécroses de la mâchoire inférieure : la nécrose aiguë infectieuse et la nécrose phosphorée.

Nécrose aiguë infectieuse. — Cette variété de nécrose reconnaît pour cause une ostéomyélite, le plus souvent à marche aiguë. Elle débute brusquement par de la douleur, un gonflement considérable de la mâchoire, et des symptômes généraux graves. Les dents s'ébranlent, des abcès se forment, s'ouvrent sur le rebord alvéolaire, dans le vestibule de la bouche ; le pus s'écoule avec la plus grande abondance et présente une extrême fétidité. De nouveaux abcès succèdent aux premiers, s'ouvrent à la peau, et, si l'on explore avec le stylet, on trouve l'os dénudé ; il existe un séquestre. Au bout d'un temps variable, le séquestre devient mobile et vous l'enlevez. Cette opération amène un soulagement notable: la suppuration diminue, disparaît même quelquefois, si le microbe n'a envahi qu'une partie de la mâchoire, et le malade est guéri.

Mais il n'en est pas toujours ainsi ; malade et chirurgien ne tardent pas à éprouver une cruelle déception : la suppuration reparaît aussi abondante, un nouveau séquestre s'est produit. Il se mobilise et on en fait l'extraction. Nouvelle amélioration et nouvelle déception. Bref, la maladie ne se termine que lorsque toutes les parties frappées de mort sont éliminées. J'ai vu un malheureux chiffonnier auquel j'ai successivement enlevé ainsi le corps et les deux branches du maxillaire inférieur. 11 se porte bien aujourd'hui, mais il n'a plus de dents à la mâchoire inférieure, et celle-ci n'est représentée que par une petite bande indurée.

On conçoit que ce travail d'élimination des séquestres mette de longs mois à s'efl*ectuer, surtout lorsqu'il est successif, et les malades peuvent succomber à l'épuisement ainsi qu'à l'infection que produit la suppuration. »

Tarit que le séquestre n'est pas mobile, il faut se contenter des lavages antiseptiques répétés aussi souvent que possible, et porter l'agent au foyer même de la nécrose à l'aide d'incisions, si cela est nécessaire: car enfin, puisque les diverses parties de la mâchoire sont successivement attaquées, il est probable que le microbe ne les envahit pas d'emblée, mais bien l'une après l'autre, de telle sorte qu'en le détruisant on pourrait peut-être arrêter la marche de la maladie, ce que je négligeai de faire chez mon chiffonnier, car c'était avant la période antiseptique.

Lorsque le séquestre est devenu mobile, il faut l'enlever le plus tôt possible, et l'on ne conçoit pas qu'il puisse y avoir doute à cet égard pour des gens sensés, ce dont j'ai cependant vu un exemple chez une jeune fille qui ne dut la vie qu'à l'énergie d'une mère intelligente (i). On choisira, de préférence, la voie buccale, si c'est possible. L'opération ne présente, d'ailleurs, ni difficultés, ni dangers ; elle consiste à découvrir le séquestre à l'aide d'une incision, à l'ébranler à l'aide d'un élévatoire, et à l'extraire avec un da^ier.

Nécrose phosphorée. — La nécrose phosphorée survient chez les ouvriers qui travaillent à la fabrication des allumettes chimiques, et ne date, par conséquent, que de 1834, époque où fut faite cette découverte. Comme la nécrose infectieuse, elle débute par un gonflement considérable du maxillaire inférieur; des abcès multiples se forment ; les dents s'ébranlent et tombent. Ce qui caractérise la nécrose phosphorée et la différencie de la précédente, c'est la rapidité avec laquelle se développent des ostéophytes qui recouvrent et engainent l'ancien os. Phénomène très remarquable, ces ostéophytes se nécrosent eux-mêmes et sont recouverts à leur tour par une nouvelle production osseuse, ainsi que le démontre la figure 111 de mon Traité (Tanatomie topographique. Cette pièce, absolument typique, provient d'uu jeune homme qui succomba dans mon service, en 1873, aux suites de son affection, et dont l'observation détaillée se trouve dans les Bulletins de la Société de chirurgie,

(I) Il s'agissait d'une jeune fille de seize ans, hautement apparentée, atteinte d'une nécrose avec séquestre mobile du maxillaire inférieur. La suppuration, d'une grande abondance, épuisait et empoisonnait la malade; elle était d'une pâleur extrême et couverte de taches de purpura. Le médecin s'opposait ridiculement et de toutes ses forces à une opération, prétendant que la malade ne la supporterait pas et qu'il fallait d'abord relever l'état général, comme si ce dernier n'était pas engendré par Tétat local, ce que, d'ailleurs, démontra l'uvénement.

La nécrose phosphorée est plus grave encore, peut-être, que la nécrose aiguë infectieuse, en raison des difficultés qu'offre le traitement.

A quelle époque convient-il d'intervenir? Le plus tôt possible, évidemment, afin d'éviter au malade les sérieux dangers d'une longue suppuration, et je conçois très bien que les chirurgiens allemands, Billroth, en particulier, pratiquent des extirpations hâtives du séquestre. Mais d'un autre côté, dit-on, une intervention n'est rationnelle et réellement utile que si la nécrose est arrêtée dans sa marche et si le séquestre est mobile. Cela est vrai, mais peut-on facilement apprécier sur le viyant cette mobilité? Non, évidemment, à cause des nombreux ostéophytes qui r emprisonnent, de telle sorte que nous sommes toujours indécis sur le moment le plus propice à l'opération, et, pendant ce tempslà, le malade peut succomber, ce qui arriva au mien.

Je me rattache donc volontiers à la pratique des chirurgiens allemands. A quoi, en effet, s'expose-t-on par une intervention hâtive ? à faire une opération incomplète et même inutile, soit : mais aggrave-t-elle la situation du malade? je ne le crois pas, et elle peut lui sauver la vie. L'extraction des séquestres est parfois impossible, comme dans le cas dont je viens de parler; la seule opération rationnelle eût été la résection totale du maxillaire inférieur, que je regrettai vivement de n'avoir pas pratiquée.

Au résumé, n'attendez pas pour intervenir dans la nécrose phosphorée que les séquestres soient reconnus mobiles, notion souvent impossible à acquérir. Dès que la suppuration est très abondante et menace d'épuiser ou d'empoisonner le malade, mettez à nu le maxillaire inférieur et, à l'aide de leviers, de pinces, de daviers, de ciseaux, essayez d'ébranler et d'enlever les séquestres. Si vous n'y pouvez réussir, réséquez la mâchoire en partie ou en totalité.

F. Gonstriotion de la m&ohoire inférieure. — La constriction des mâchoires peut être temporaire ; elle peut aussi être permanente. C'est de cette dernière seule que je m'occupe dans ce chapitre.

Une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire peut la produire, mais la cause réside à peu près constamment dans l'existence de brides cicatricielles qui succèdent elles-mêmes à des brûlures, ou bien à la gangrène de la joue, au fioma. La section

398 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPËiNDANCES.

des brides ou leur résection donnent un résultat favorable, mais momentané, et la constriction se reproduit un peu plus foric encore qu'avant Topération, ainsi que cela a lieu, en général, pour la section des brides cicatricielles dans les autres parties du corps.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les inconvénients nombreux qui résultent de la constriction permanente des mâchoires, on les devine sans peine, et rien n'est plus légitime que de tenter une opération, même sérieuse, pour les faire disparaître. L'indication à remplir est de créer une nouvelle articulation, une pseudarthrose sur le corps du maxillaire, en avant du muscle masséter, ou en avant des brides cicatricielles. A Rizzoli revient le mérite de l'avoir, le premier, conçue et exécutée. Rizzoli se contentait de faire une section de l'os. Esmarch modifia avantageusement le procédé en remplaçant la section simple par une résection.

L'opération est, d'ailleurs, des plus simples et ne présente plus aujourd'hui la moindre gravité. Pratiquez une incision sur le bord libre de la mâchoire; découvrez l'os par ses deux faces, passez une scie à chaîne et retranchez un centimètre et demi à deux centimètres du corps de l'os.

G. Névralgies de la m&ohoire inférieure. — Les névralgies de la mâchoire inférieure ne sont pas très rares et ont leur point de départ dans le nerf dentaire inférieur. Lorsque les moyens ordinaires de traitement ont échoué, lorsque la névralgie vous parait être d'origine périphérique, vous êtes en droit de proposer au malade la résection du nerf dentaire, ce que, d'ailleurs, il accepte presque toujours avec le plus vif empressement, tant sont cruelles les douleurs qu'il éprouve.

Tantôt la névralgie remonte tout le long du nerf dentaire, d'autres fois elle est limitée à sa partie terminale, c'est-à-dire au nerf mentonnier. Dans le premier cas, la résection doit porter sur le tronc du nerf; dans le second, il suffit de le réséquer à sa sortie du canal dentaire.

Résection du tronc du nerf dentaire inférieur. — Il existe deux procédés de résection du nerf dentaire inférieur : le premier consiste à le couper avant son entrée dans le canal dentaire en se servant comme point de repère de l'aiguille de Spyx ; le second, à l'aller chercher un peu plus bas dans l'intérieur du canal lui-

même. Le premier procédé, en apparence plus simple, doit 6tre, ^ mon avis, complètement rejeté, car on ne voit pas ce que l'on fait, et je ne crois pas utile de m'y arrêter plus longtemps. Le second,

Fig. 31. ■

procédé de*^Warren, sera exécuté de la façon suivante (fig. 31) : Pratiquez sur le bord inférieur de la mftchoire une incision partant de l'angle et allant jusqu'à l'artère faciale; pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste, le masséter, et découvrez la face externe de l'os. Prenez alors uu ciseau et un maillet. Attaquez

Tos à mi-chemin entre ses bords supérieur et inférieur. A petits coups de ciseau, enlevez peu à peu la lame compacte jusqu'à cr* que vous rencontriez du tissu spongieux saignant. Vous êtes alors arrivé dans le canal dentaire; sculptez un peu ce canal : souvent il s'écoule du sang rouge avec une certaine abondance, c'est Tartère dentaire inférieure qui est ouverte, excellent point de repère, puisque le nerf la côtoie. Servez-vous alors du crochet mousse à strabisme, contournez la face profonde du canal : vous ramenez, en général, tout de suite le nerf dans le crochet. Etirez-le légèrement sans le briser et réséquez-en le plus possible. Fermez ensuite la plaie par réunion immédiate.

Cette opération très simple, absolument inoffensive, ne manque jamais son but, si la névralgie est bien d'origine périphérique. Dans ma dernière opération, sur une femme qui souffrait atrocement depuis plusieurs années et ne parlait que de suicide, la malade éprouva encore quelques douleurs pendant quarante-huit heures et tout disparut ensuite, fait dont je ne pourrais fournir une explication physiologique satisfaisante.

Résection du nerf mentonnier (fig. 31). — Plus simple encore que la précédente, cette opération consiste à découvrir et à réséquer le nerf mentonnier à sa sortie du trou du même nom. Il suffit de se rappeler que le trou mentonnier se trouve à peu près à mi-chemin entre les deux bords de la mâchoire et correspond à l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire ou au collet de cette dernière.

Je suis d'avis de rechercher le nerf non du côté de la muqueuse, ainsi que je l'ai conseillé jadis, mais du côté de la peau.

Pour cela, pratiquez sur la saillie du bord inférieur de la mâchoire une incision de 2 centimètres environ en regard du trou dentaire. Pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste et relevez le lambeau avec un écarteur. Vous apercevrez bientôt le nerf sortant du trou et se dirigeant en haut et en dedans. Le soulevant avec un crochet, coupez-le à ras du trou. Saisissez ensuite lextrémité avec une pince, et réséquez les branches émergentes le plus loin possible dans l'épaisseur de la lèvre. Réunissez par première intention.

H. Tumeurs de la m&choire inférieure. — J'ai insisté suffisamment sur les tumeurs de la mâchoire supérieure pour

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 40i

n'avoir pas à m'arrèter longuement sur celles qui se développent aux dépens de la mâchoire inférieure, d'autant qu'elles offrent entre elles de grandes similitudes quant à leur pathogénie et leurs symptômes. Je signalerai seulement les points spéciaux à la région.

Les exostoses affectent pour la mâchoire inférieure une sorte de prédilection et appartiennent à la classe des odontomes. La consistance de la tumeur, son indolence, mais surtout sa marche extrêmement lente, la feront facilement reconnaître. On en pratiquerait l'extirpation avec la gouge et le maillet si elle était l'occasion d'une gêne ou bien d'une difformité trop grandes.

Les sarcomes centraux du maxillaire inférieur, variété de sarcome primitivement dur, s'observent assez fréquemment chez les jeunes sujets. On trouve ici les mêmes difficultés de diagnostic que pour le maxillaire supérieur ; cependant, la présence du nerf dentaire inférieur dans le centre de l'os fournit un signe spécial d'une grande importance, c'est la paralysie de la lèvre inférieure due à la compression du nerf.

La branche montante peut être le siège d'une dilatation kystique, résultant de l'inclusion de la dent de sagesse : j'y reviendrai plus loin en parlant des accidents qu'entraîne l'évolution des dents.

On observe aussi dans le maxillaire inférieur des tumeurs polykystiques, appelées par les chirurgiens anglais maladie kystique de la mâchoire inférieure^ et dont la nature est encore assez mal déterminée.

J'en ai observé un cas typique, et, vu la rareté de cette affection, j'en retracerai sommairement l'histoire (Voy. Bulletin de la Société anatomique^ décembre 1892, p. 8H). — Il s'agit d'une femme atteinte de tumeur polykystique de la branche montante du côté gauche. Je l'opérai une première fois, à l'Hôtel-Dieu, en 1886, à l'âge de trente et un ans. Je me contentai d'une large ouverture et de l'abrasion des parois kystiques. La tumeur réapparut et je pratiquai une seconde opération en 1889. Mon intention était, cette fois, de réséquer le maxillaire, mais, après avoir ouvert largement les kystes, la branche montante me parut tellement solide que, considérant la tumeur comme de nature bénigne, je ne pus me résoudre à ce sacrifice. C'était un tort, car

liLLK}jx. — Chirurgie clinique. I. — 26

la tumeur ne tarda pas à récidiver une seconde fois et je dus pratiquer la résection, à la Pitié, en 1892. Cette malade est restée guérie (1896).

M. Pilliet, chef du laboratoire, a conclu de l'examen de la pièce qu'il s'agissait d'un épithéliome intraosseux, térébrant, avec grande tendance aux formations kystiques, probablement adamantin. En conséquence, dans un cas analogue, il serait indiqué de procéder d'emblée à la résection.

De l'actinomt/cose des mâchoires, — Je dois mentionner ici l'existence d'une tumeur des maxillaires, également fort rare, et dont la nature a été reconnue seulement dans ces dernières années. Cette tumeur est due à Tenvahissement des tissus par VActinomyces bovis (axr.v, ivc;, rayon; |i.j7.r^ç, champignon] champignon à aspect radié, et se rattache, par conséquent, au groupe d'affections décrites sous le nom d'actinomycosc. L'actinomycète se rencontre fréquemment sur les graminées, et il n'est guère douteux que l'infection chez l'homme, comme chez les animaux, ne soit d'origine végétale; aussi, se produit-elle de préférence sur les parties découvertes.

L'actinomycose se révèle en clinique sous laspect de petits grains jaunâtres^ ressemblant à des grains de sable, visibles à l'œil nu, et qui sortent à travers des trajets fistuleux. Les parties molles sont d'abord envahies et il survient rapidement de la constriction des mâchoires, que l'on rapporte volontiers à une évolution anormale de la dent de sagesse. Lorsque toute l'épaisseur de la joue est prise, on constate une masse, indurée par places, molle sur d'autres points et il est malaisé de porter un diagnostic. Dans un cas, j'avais dit : myosite du masséter, probablement de nature syphilitique; mais j'étais peu satisfait, car l'affection nous déroutait, ne ressemblant à rien de connu, et j'avoue n'avoir pas recherché à cette époque les fameux grains actinomycosiques.

La maladie peut gagner insensiblement les couches profondes et atteindre le maxillaire. L'os se distend, se boursoufle, renferme des cavités séparées par des cloisons comme dans la maladie kystique, cavités remplies de masse fongueuses, saignantes. En un mot, l'aspect est absolument celui de lostéosarcomo. C'est à ce diagnostic que je m'arrêtai dans un cas publié très en détail par leD*" Ducor, et qui n'était autre qu'une actinumycose limitée au maxillaire inférieur.

11 faudra donc, à Tavenir, songer à cette affection, surtout si la marche en est insolite, si elle date de plusieurs années et a débuté par les parties molles.

L'iodure de potassium, à dose aussi élevée que le sujet pourra le supporter, et longtemps continué, parait être le traitement spécifique de Tactinomycose, mais à condition que les lésions seront peu avancées et n'auront pas revêtu tous les caractères cliniques de Tostéosarcome. Dans ce dernier cas, un traitement chirurgical s'impose. J'avais conseillé en 1893 la résection du maxillaire à la malade de M. Ducor, et je crois encore, malgré l'opinion de notre confrère, qu'on eût bien fait de suivre ce conseil ; c'est ce que je proposerais de nouveau aujourd'hui, mieux éclairé sur la nature intime de la maladie. En effet, après trois années d'une existence des plus pénibles, pendant lesquelles sa vie était fortement menacée, cette malade a dû subir une grave opération. Il est vrai que cette opération n'a été que partielle, identique à celle que je pratiquai deux fois sur la femme dont il est question au paragraphe précédent, et sans résultat durable ; aussi, je crains beaucoup qu'il n'en soit de même pour l'opérée de M. Jalaguier.

Résection de la mâchoire inférieure. — La résection du maxillaire inférieur peut porter sur la partie médiane correspondant au menton, ou bien sur le corps de l'os et les branches montantes à la fois : c'est alors une véritable désarticulation. Les règles à suivre sont très différentes dans les deux cas.

Résection médiane, — Détacher la lèvre inférieure et la peau du menton et les faire glisser au-dessous de l'os. Si la peau est malade et doit être enlevée en même temps que l'os, pratiquer une incision verticale de chaque côté, vis-à-vis du point à sectionner. — Conduire par derrière l'os une scie à chaîne et scier la mâchoire. — Avant de détacher l'os, et, par conséquent, de désinsérer le muscle génio-glosse, passer un fil dans la langue pour empêcher celle-ci de se porter en arrière et d'obturer le larynx en abaissant l'épiglotte. — Maintenir le fil à l'extérieur pendant au moins les premières vingt-quatre heures. — Suturer les bords de l'os.

Résection totale. — Cette résection est complexe, difficile, et demande à être conduite aussi rapidement que possible. Il existe de légères variantes dans le procédé, mais je répète encore ici que l'important est d'en avoir un et de le posséder à fond. Le

chirurgien doit avoir très présente à l'esprit la succession des divers temps opératoires et ne pas s'en écarter en route, à moins de circonstances tout 5 fait imprévues. Un plan opératoire bien conçu et bien arrêté d'avance est déjà à moitié exécuté. Voici celui que je recommande :

1® La lèvre inférieure, bien tendue par un aide, est divisée sur la ligne médiane jusqu'au-dessous du menton. Une pince est placée sur chaque coronaire.

2* Une aiguille courbe est passée de bas en haut derrière la symphyse du menton et sert à conduire une scie à chaîne.

3° Scier la mâchoire sur la ligne médiane, en se tenant, autant que possible, entre les deux génio-glosses. L'incisive correspondante aura été enlevée préalablement. La section de l'os peut se faire avec une petite scie à main, mais on s'expose à contusionner les parties molles ; la scie à chaîne est préférable, à condition d'avoir à sa disposition un ciseau et un maillet pour achever la section en cas d'accident.

4° De l'extrémité inférieure de la plaie cutanée médiane, faire partir une incision horizontale, parallèle au bord inférieur de la mâchoire, et allant jusque derrière l'angle de cet os. Mettre une pince sur l'artère faciale.

S"" Détacher le lambeau qui résulte de ces deux incisions en rasant la face externe de la mâchoire. Arrivé au niveau de l'angle, détacher soigneusement le masséter et le ptérygoïdien interne, de façon à pouvoir contourner nettement cet angle avec le doigt.

6° Saisir l'extrémité interne de l'os avec les doigts, l'attirer en dehors, et raser la face interne de façon à détacher la muqueuse et les muscles qui s'attachent au bord inférieur; arriver ainsi jusqu'à l'apophyse coronoïde.

T Couper le tendon du crotaphyte : c'est l'un des temps difficiles de l'opération. Rappelez- vous bien les attaches de ce muscle à l'apophyse coronoïde {AnaL topogr., 9" édition, p. 22). Abaissez l'os le plus possible et confiez-le à un aide ; portez l'indicateur gauche sur le sommet de l'apophyse et dirigez sur ce point de forts ciseaux courbes, en rasant soigneusement la pointe et la face interne de l'apophyse.

8® Le maxillaire inférieur ne tient plus dès lors que par ses ligaments articulaires et le muscle ptérygoïdien externe. Ne cherchez pas à diviser ces parties avec le bistouri ou les ciseaux ; procédez par arrachement. Pour cela, saisisse/ le maxHlaire avec

un davier et imprimez-lui un mouvement brusque de traction et de torsion combinées.

Lorsque la lésion de la mâchoire est limitée à la branche montante, il n*est pas nécessaire de pratiquer la section de Tos sur la ligne médiane, mais sur un point sain du corps de Tos; une simple incision horizontale sous la mâchoire suffit pour passer la scie à chaîne et détacher les parties molles. Du reste, Topération doit être exactement conduite comme dans le cas précédent.

Un accident opératoire, auquel il faut s'attendre sur le vivant, c'est, quand on exécute le mouvement de traction et de torsion, la ruptured e la branche montante préalablement détruite par le néoplasme 11 faut la ressaisir plus haut avec le davier.

Les gencives sont le siège d'inflammation, d'ulcérations, etc., décrites sous le nom de gingivites, liées soit à un mauvais état local des dents, soit à l'état général. Elles relèvent plus spécialement de la pathologie interne.

Les gencives ont été considérées comme étant le point de départ d'un groupe de tumeurs décrit sous le nom d^épu/is, ce qui n'est pas exact, puisque l'épulis provient souvent de l'alvéole et part de la racine d'une dent. C'est pour cette raison que j'ai cru devoir étudier les épulis avec les affections des mâchoires.

Les maladies des dents constituent une branche tellement spéciale de la chirurgie que je ne crois pas devoir en parler longuement ici. Je dirai seulement quelques mots des points qui intéressent la chirurgie générale.

dévolution des dents donne lieu à un certain nombre d'accidents. A la sortie des dents de lait, si le tissu gingival qui recouvre la dent est trop résistant, l'enfant peut éprouver de la douleur qui se manifeste par de l'agitation, des cris, et même des convulsions. Il faut tout de suite opérer un petit débridement de la gencive.

Les principaux accidents liés à l'évolution dentaire se produisent à la sortie de la dent de sagesse et, à peu près constamment, de celle de la mâchoire inférieure. Par suite du manque d'espace, la troisième grosse molaire, ou dent de sagesse, se développe parfois dans l'épaisseur de la branche montante du maxillaire inférieur, môme entre les deux lames de l'apophyse coronoïde, et

donne naissance à une variété de kyste. Le plus ordinairement, elle traverse avec peine la muqueuse qui la recouvre, la comprime, la distend, en détermine Tulcération, et provoque des douleurs susceptibles d'atteindre une très grande intensité. Il peut survenir du gonflement de la région sous-maxillaire et une constriction des mâchoires telle que les sujets ne peuvent ouvrir la bouche. Si cet état persiste, la contracture des massé ters se transforme en une véritable rétraction, et la constriction des mâchoires, devenue permanente, nécessite le traitement spécial dont j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic de ces divers accidents est facile. Pour reconnaître la cause, il suffit, le plus souvent, d'y penser et de compter les dents du malade. Si la troisième molaire n'est pas sortie, il est bien probable que c'est elle qui en est le point de départ.

Le traitement le plus simple consiste à débrider la muqueuse qui la recouvre. Si la dent présentait une direction vicieuse, il en faudrait pratiquer l'extraction, ce qui n'est pas toujours facile. On a même conseillé, dans les cas malaisés, d'enlever la seconde grosse molaire, quoique saine, pour faire place à la troisième.

On peut rattacher à une évolution vicieuse des dents les déformations de la couronne, étudiées surtout par Hutchinson et rattachées par lui à la syphilis héréditaire. Je n ai pas à m'occuper ici de ce sujet.

La carie constitue la principale maladie des dents et rentre trop étroitement dans la spécialité pour que je doive m'y arrêter. Le seul traitement, je ne dis pas rationnel, mais celui auquel ont recours la grande majorité des praticiens, est lablation de la dent lorsque celle-ci est douloureuse.

Le périoste qui tapisse l'alvéole et la racine de la dent peut être enflammé et donner naissance à une périostite alvéolo-dentaire , Celle-ci est parfois aiguë et se propage rapidement au corps de la mâchoire (je m'en suis déjà occupé plus haut) ou bien retentit sur un ganglion sous-maxillaire et est le point de départ d'un adénophlegmon du cou.

En général, la périostite donne d'abord naissance à une sensation de gêne, puis à une douleur plus ou moins intense. Repoussée mécaniquement parle gonflement du périoste, la dent est allongée^ ce dont le malade se rend très bien compte en rapprochant les

arcades dentaires. La pression diminue parfois la douleur, et d'autres fois Texagère. La dent s'ébranle peu à peu et devient tout à fait mobile dans l'alvéole.

Les accidents peuvent disparaître complètement après quelques jours, pour se présenter à nouveau, mais on observe aussi des abcès qui s'accompagnent de phénomènes généraux, de douleurs irradiantes dans toute la face. Le périoste du maxillaire peut être envahi.

On traite cette affection par des applications d'un liquide caustique: acide chromique, teinture d'iode, etc., mais, si la maladie se reproduit et menace d'atteindre l'os lui-même, il faut enlever la dent.

Il existe une autre forme de périostite alvéolo-dentaire à marche essentiellement chronique, encore nommée gingivite expulsive^ piorrhée inlra-alvéolaire ; la dent, chassée progressivement de son alvéole, s'allonge, s'ébranle, et finit par tomber. Pendant tout ce temps, il se fait au niveau du collet une suppuration plus ou moins abondante. L'extraction sera presque toujours nécessaire dans ce cas.

La racine de la dent est entourée d'une couche mince de tissu osseux appelée cément^ qui peut être atteinte de nécrose avec intégrité de la couronne. Cette nécrose est souvent le siège de douleurs, d'abcès de voisinage, et surtout de fistules permanentes des mâchoires. Le seul traitement efficace consiste dans l'ablation de la dent. C'est à ces cas, principalement, que convient la réimplantation immédiate, après résection de la portion malade, opération que M. Magitot a beaucoup préconisée dans ces dernières années, sous le nom de greffe dentaire par restitution^ et qui me parait très rationnelle.

Je terminerai ce chapitre en disant : Toutes les fois que vous observerez une fistule au voisinage des mâchoires, songez que le point de départ est, à peu près constamment, une dent malade. Or, la racine de l'une d'elles peut être atteinte de nécrose, sans que rien à l'extérieur puisse le faire reconnaître. La percussion successive des dents révélera souvent seule la dent malade, celle qu'il convient d'arracher pour guérir la fistule, et encore la percussion peut-elle n'être pas douloureuse. Il n'est pas rare de rencontrer, en explorant avec le doigt par l'intérieur de la bouche, le trajet fistuleux sous la forme d'un cordon résistant qui constitue un précieux indice et conduit à la dent malade.