DEUXIÈME SECTION

Le rachis est affecté de traumatismes ; il est atteint d'affections inflammatoires; on y observe des lésions organiques ; des vices de conformation ; des déviations.

Ce qui différencie les aftections du rachis de celles des autres régions, c'est leur retentissement fréquent sur la moelle épinière. Celle-ci peut, sans doute, présenter des lésions essentielles qui constituent le groupe des myélites, mais leur étude rentre dans le cadre de la pathologie interne. Les affections de la moelle de nature chirurgicale sont rarement primitives ; presque toujours, elles résultent d'une lésion de la colonne vertébrale proprement dite. Aussi n'ya-t-il pas lieu d'établir ici, comme enanatomie, deux chapitres distincts : l'un pour la colonne vertébrale, l'autre pour la moelle et ses enveloppes. Il est préférable d'étudier simultanément les affections de ces parties.

i^ TRAUMATISMES DU RACHIS.

En présence d'un sujet atteint d'une blessure du rachis, votre premier soin sera de vous enquérir de la cause qui la produite. Est-ce une plaie par instrument piquant ou tranchant? Est-ce une plaie par arme à feu? Est-ce un choc résultant d'une chute, de la pression d'un corps pesant? Un interrogatoire sommaire et le plus simple examen vous renseigneront, en général, sur ce point.

TRAUMATISMES DU RACHIS. 409

Une autre préoccupation, quel que soit, d'ailleurs, le genre de blessure, sera celle-ci : La moelle est-elle intéressée ? A quel niveau et dans quelle étendue? La solution de ce dernier problème est capitale, car c'est à la lésion de la moelle que le pronostic emprunte toute sa gravité.

Suivons donc cette marche dans notre étude : voyons d'abord les caractères de chacune des lésions, et nous dirons ensuite comment on devra rechercher l'état de la moelle épinière.

Les plaies du rachis par instrument piquant ou tranchant sont fort rares. Vous aurez d'abord à tenir compte de la région où elles siègent. Une plaie de la région cervicale expose davantage le blessé à une lésion de la moelle, en raison de l'écartement des lames vertébrales pouvant laisser passer la pointe ou la lame d'un couteau ; cette disposition se rencontre également, mais à un moindre degré, à la région lombaire ; à la région dorsale, au contraire, les lames vertébrales, étant imbriquées l'une sur l'autre comme les tuiles d'un toit, protègent très efficacement le canal rachidien, et une violence extrême serait nécessaire pour traverser l'enceinte osseuse.

Il est dangereux d'explorer la plaie avec un stylet pour en rechercher la profondeur: le tout est, en effet, de savoir si la moelle est ou non intéressée, et ce genre d'exploration ne pourra vous renseigner sur ce point. Cependant, la pointe d'un couteau, d'une «»pée, d'un poignard, etc., aurait pu se briser et rester fichée dans la vertèbre : vérifiez donc l'état de l'instrument vulnérant, si c'est possible, et faites, en cas de doute, une exploration prudente qui vous permettra peut-être de reconnaître et d'enlever le corps étranger. La photographie à l'aide des rayons X rendra, sans doute, grand service sous ce rapport.

Après avoir lavé soigneusement la plaie, réunissez par quelques points de suture, si les bords en sont écartés ; si elle est très étroite, faites l'occlusion avec de la baudruche collodionnée ou au collodion iodoformé.

La plaie peut être contuse, et dans ce cas elle est, le plus ordinairement, produite par une arme à feu. Des fragments de balle ou d'obus peuvent alors s'incruster dans la vertèbre, produire des esquilles, et amener des désordres primitifs ou secondaires entraînant presque toujours la mort du blessé.

Le chirurgien est souvent fort embarrassé dans des cas sem-

blabies. Faut-il nettoyer le foyer, enlever les esquilles, et extraire les corps étrangers ? Il convient, sans doute, de suivre cette conduite dans la plupart des régions du corps, mais la présence de la moelle rend ici celte manœuvre beaucoup plus périlleuse: cependant, la mort étant à peu près fatale si on n'intervient pas, la règle est d'agir, à condition toutefois de posséder une notion suffisamment précise sur le siège du corps étranger.

Le blessé est tombé d'un lieu élevé, ou bien il a été frappé violemment par un corps volumineux et pesant, ou bien encore une roue de voiture lui est passée sur le corps, mais il n'existe pas de plaies des téguments, ceux-ci présentent seulement quelques éi^aflures. Posez-vous les questions suivantes : Est-il atteint d'une fracture de la colonne vertébrale ? d'une luxation de fune des vertèbres (je m'occuperai, en étudiant les maladies du cou, de la luxation des premières vertèbres cervicales) ? d'un simple diastasis ?d'une contusion?

Je suppose, d'abord, qu'il n'existe pas de symptômes médullaires.

L'absence des lésions de la moelle est déjà une forte présomption en faveur d'une contusion simple, ou, du moins, d'une fracture partielle de la colonne, car la fracture des corps vertébraux, l'écrasement d'une vertèbre ou son déplacement, s'accompagnent presque toujours de phénomènes paralytiques. Retournez alors le sujet et explorez avec soin la série des apophyses épineuses. Si vous ne trouvez aucune déformation, l'hypothèse d'une contusion simple devient encore plus vraisemblable : mais, si l'une des apophyses est plus saillante, ou, au contraire, plus enfoncée, et si sur ce point limité existe une vive douleur à la pression, il est très probable qu'il y a une fracture ; toutefois, il est très possible aussi que la fracture soit partielle et porte seulement sur l'apophvse transverse ou sur l'apophyse épineuse ; vous en aurez la certitude lorsque, saisissant cette dernière avec les doigts, vous lui imprimerez un mouvement anormal et déterminerez de la crépitation. L'apophyse transverse est trop profonde pour (|u'on puisse la sentir (fig. 32).

Quant à reconnaître un léger déplacement des corps vertébraux, un simple diastasis, c'est impossible en clinique.

D'ailleurs l'état de ce blessé n'est pas grave, (|uelle que soit la lésion anatomique ; le repos et quelques ventouses scarifiées amèneront rapidement la guéri son.

TRAUMATISSIES DU RACHIS. 4li

Le blessé présente des troubles du côté de la moelle.

Il vous (aut résoudre les deux questions suivantes : Quels sont les symptômes d'origine médullaire ? A quelles lésions doit-on rattacher ces symptômes ?

La lésion de la moelle donne lieu à des accidents primitifs ou secondaires; les premiers apparaissent aussitôt après l'accident, et les autres quelques jours plus tard oti même longtemps après.

Au moment de l'accident, le blessé n'a pu se relever ; une fois couché, il repose merte sur le dos si on lui commande de sou-

fif,'. Î3, — Kigure représenUot le trait de» divt opopliysaire.

rracturcs siégeant sur la i

lever les membres inférieurs, il ne peut le faire; il ne sent pas les piqûres et il y a rétention d'urine, c'est-à-dire qu'il est atteint de paralysie de la motilité, de la sensibilité, et de paralysie vésicale.

Lorsque ces phénomènes existent seulement sur les membres inférieurs, ils constituent la paraplégie, et c'est ce que l'on observe le plus souvent à la suite des graves traumatismes de la colonne vertébrale, en raison du siège le plus habituel de la lésion : mais la paralysie remonte évidemment plus ou moins haut suivant le point de la colonne qui a été atteint. Rappelez-vous toutefois que les nerfs parcourent dans le canal rachidien un certain

trajet avant de sortir par le trou de conjugaison qui leur est destiné : aussi, ne faut-il pas confondre leur sortie du canal avec leur origine à la moelle.

Il résulte de cette disposition anatomique que la paralysie consécutive à une lésion de la moelle ne s'élève pas au niveau de la lésion.

Etant donnés les organes paralysés et le poiat où s'arrête la paralysie, on peut donc résoudre le problème suivant : Quel est le point du rachis atteint par le traumatisme? Pour cela, il suffit de se rappeler exactement Torigine des nerfs par rapport aux diverses vertèbres, et j'ai construit dans ce but un schéma [Anat. topogr., p. 393, 9® édition) qui permet de s'en rendre facilement compte.

En voici le résumé : une fracture siégeant au niveau de la douzième vertèbre dorsale paralysera le plexus sacré. — Au niveau de la onzième, le plexus lombaire et le plexus sacré seront paralysés. — Une fracture occupant la cinquième dorsale paralysera les plexus lombaire, sacré, et les parois abdominales. — Si la fracture siège au niveau de la première dorsale, la paralysie remontera jusqu'au troisième espace intercostal. — Une fracture intéressant les sixième et septième vertèbres cervicales paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales et tous les espaces intercostaux.

Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs cervicaux, a ses origines situées au-dessus de Taxis : aussi, la luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne-t-elle pas nécessairement la mort. Une luxation de Tatlas sur Taxis détermine toujours une mort instantanée.

Vous constaterez des degrés très divers dans la paralysie : tantôt elle est absolue, d'autres fois il n'y a que de la parésie. La sensibilité peut n'être pas complètement abolie, ou même persister alors qu'il existe une paralysie musculaire complète. Sur un blessé que j'ai observé (il était tombé dans le fossé des fortifications en roulant du haut du talus) la sensibilité persistait aux extrémités et avait disparu dans les points intermédiaires, ce que la physiologie, à mon sens, explique difficilement.

Quoi qu'il en soit, aussitôt après l'accident apparaît un ensemble de symptômes vous permettant d'affirmer que la moelle épinière est intéressée.

Mais cette lésion de la moelle est-elle le résultat d'une fracture?

TRAUMATISMES DU RAGHIS. 413

Serait-ce seulement une commotion, ou bien une compression par un foyer hémorragique intra-rachidien?

Il est des cas où le doute n'est pas possible : lorsque, par exemple, une roue de voiture a passé sur le rachis et a laissé sur la peau des traces de son passage, les apophyses épineuses sont souvent enfoncées dans le point correspondant à la pression : c'est là une fracture directe. Le doute n'est guère possible non plus dans certains cas de fracture indirecte : un individu, je suppose, ayant le tronc fléchi au fond d'un puits où il travaille, reçoit sur les épaules un bloc de pierre qui détermine une flexion forcée de la colonne vertébrale. J'ai souvent reproduit cette lésion sur le cadavre par un mécanisme analogue ; la fracture se fait à l'union de la région dorsale et de la région lombaire, point où siège l'un des principaux centres de mouvement. Il existe une saillie de l'apophyse épineuse, et c'est alors que l'anatomie pathologique révèle la pénétration réciproque de deux corps vertébraux à un degré tel, que l'un d'eux a parfois complètement disparu. La fracture peut encore s'être produite d'une façon indirecte, mais dans le sens opposé, c'est-à-dire par un mouvement forcé d'extension de la colonne vertébrale. Ainsi, par exemple, on m'apporte un maçon qui vient de tomber du troisième étage; le dos, en touchant le sol, a porté sur un corps saillant. Il est atteint d'une fracture dans laquelle les disques intervertébraux, fortement distendus en avant, ont arraché le plateau des vertèbres sur lequel ils s'insèrent. Au lieu de se pénétrer réciproquement, les corps vertébraux sont alors écartés.

Un homme est tombé d'un lieu plus ou moins élevé sur les pieds, les genoux ou les ischions. Il n'existe aucune déformation sur le trajet des apophyses épineuses. Il n'y a pas de contusion apparente, on ne constate pas de point douloureux, et, cependant, vous observez quelques troubles médullaires : il est vraisemblable que, dans ce cas, le blessé est atteint de commotion de la moelle dont les effets ne tarderont pas à disparaître.

Si, dans les jours qui suivent une blessure du rachis : choc direct, chute, plaie, vous voyez apparaître des phénomènes paralytiques sur le trajet des nerfs rachidiens, sans réaction inflammatoire pouvant faire supposer l'existence d'une myélite, vous serez autorisé à admettre la présence d'un foyer sanguin, compri-

414 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DU RACHIS.

mant soit la moelle elle-même, soit les racines des nerfs à leur émergence ou dans leur passage à travers les trous de conjugaison. Il en serait de môme, si la hauteur du point paralysé augmentait de niveau, mais ces cas sont très exceptionnels.

Ainsi donc, le blessé qui présente des troubles médullaires à la suite d'une violence exercée sur le rachis est très probablement, quelquefois certainement, atteint d'une fracture de la colonne vertébrale. Vous en avez déterminé le siège exact d'après l'étendue de la paralysie et la déformation de l'épine.

Pourrez-vous pousser plus loin le diagnostic, reconnaître le degré et la nature de la lésion de la moelle ?

Le degré, oui; si la paralysie est incomplète, vous en conclurez légitimement que la moelle n'est pas détruite dans sa totalité : mais la nature de la lésion? Pourrez-vous, au lit du malade, savoir si la moelle est atteinte de contusion, au point de ne plus constituer qu'une sorte de bouillie contenue dans la pie-mère, ou bien est comprimée et aplatie par un fragment osseux, ou bien encore est entièrement divisée en deux tronçons? On conçoit tout l'intérêt de ces questions en cas d'intervention chirurgicale : ht trépanation du rachis, par exemple, serait indiquée dans la compression, mais que ferait-elle en cas d'attrition ou de section de la moelle ? elle aggraverait encore l'état du malade en favorisant le développement d'une myélite traumatique.

Eh bien, je considère ce diagnostic comme impossible. Dans ces trois circonstances : attrition, compression, section, la paralysie de toutes les parties situées au-dessous de la lésion est absolue et les réflexes sont exagérés. Dans un cas où les lames vertébrales étaient enfoncées, je m'abandonnai à l'espoir qu'il s agissait, sans doute, d'une compression et relevai ces lames, mais le blessé succomba rapidement à une myélite ascendante, et je trouvai, à l'autopsie, la moelle complètement divisée. Je n'ai plus fait de pareille tentative et suis peu disposé à recommencer.

Que deviendra le blessé?

Son avenir dépend du siège et du degré de la lésion. Plus celleci remonte vers la région cervicale, plus la vie est menacée, en raison du voisinage du nerf phrénique et de la paralysie de la cage thoracique. 11 est évident aussi que la gravité varie suivant l'état de la moelle. La mort peut donc survenir par asphyxie, soit immédiatement, soit quelques jours après l'accident.

Le blessé succombe souvent aux accidents consécutifs : tantôt h une inflammation de la moelle; le plus ordinairement, il est emporté par les escarres dir sacrum et les lésions de Tappareil urinaire. Quelquefois assez heureux pour guérir en recouvrant peu à peu l'intégrité de ses fonctions (ce fut le cas du jeune homme tombé du haut des fortifications), le blessé reste presque toujours plus ou moins infirme. La paralysie persiste en totalité ou partiellement; certains muscles s'atrophient, d'autres se rétractent et amènent des déformations. Le rectum fonctionne mal ; la vessie reste inerte et des calculs peuvent sy développer, ainsi que je l'ai vu sur un jeune homme que je dus tailler. Il survient des troubles trophiques, etc.

Quel traitement convient-il de faire?

J'ai déjà dit que tout traitement chirurgical est inutile : non seulement il ne faut pas tenter de relever une vertèbre enfoncée, mais il n'y a pas lieu de réduire les fragments, même en cas de déformation appréciable avec lésion médullaire ; on agit ainsi trop en aveugle. La principale indication est d'immobiliser le malade. La gouttière de Bonnet remplit bien ce but ; un de mes internes eut la patience d'en construire une en plâtre, moulée sur le blessé, et le résultat fut satisfaisant. 11 faut surveiller la production des escarres; tenir le blessé dans un état de propreté extrême; le coucher, autant que possible, sur un matelas d'eau et se servir, si l'on peut, d'un lit mécanique ; le sonder aussi souvent que cela est nécessaire, en se servant toujours d'une sonde soigneusement lavée dans une solution phéniquée ; si les urines s'altèrent, deviennent ammoniacales, on fera des injections dans la vessie avec une solution d'acide borique.

Plus tard, on surveillera l'attitude des membres, on fera porter au malade certains appareils spéciaux, on électrisera ses muscles atrophiés.

On ne rencontre guère dans la pratique qu'une seule affection inflammatoire du rachis, et toujours elle revêt une forme chronique. Elle est connue sous le nom de mal vertébral ou mal de Pott. La maladie peut se développer au niveau de l'articulation occipito-atloïdo-axoïdienne et prend alors le nom de 7nal sonsoccipital^ mais je m'occuperai plus utilement de cette dernière afl'ection à propos des maladies du cou.

Comme les autres parties du squelette, les vertèbres peuvent être affectées d'ostéomyélite aiguë. J'en ai observé un ca> en 1894, dans mon service de la Pitié et le point de départ était une apophyse transverse lombaire. Le malade, homme d'une trentaine d'années, présenta le cortège habituel des symptômes si graves de l'ostéomyélite aiguë et un vaste abcè> apparut rapidement dans la gouttière vertébrale correspondante. Mais ce sont là des cas exceptionnels sur lesquels il n'y a pas lieu d'insister.

11 y a quelques années encore, le mal de Pott était rattaché à diverses lésions du rachis ; ostéite, carie, nécrose, arthrite, polyarthrite, mais, aujourd'hui, l'accord est à peu près unanime sur ce point : la présence de masses tuberculeuses enkystées ou infiltrées dans le corps des vertèbres est la cause essentielle, sinon unique, du mal de Pott, notion qui n'est pas sans importance pour la direction à imprimer au traitement.

Voici comment se déroulent, en général, les phénomènes propres à cette affection :

On soumet à votre examen un enfant ou un jeune sujet (car le mal de Pott est spécial à l'enfance et à Tadolescence), et l'on vous dit : Depuis quelque temps, cet enfant n*a plus la liberté complète de ses mouvements; il se fatigue plus vite ; il se plaint de douleurs vagues dans le dos, de douleurs qui font le tour de la taille. Les nuits ne sont pas précisément mauvaises, mais l'enfant fait entendre des plaintes durant son sommeil. Cependant il marche, court, joue comme les autres enfants, et sa santé générale n'est pas altérée.

Vous examinez le malade et ne constatez rien d'anormal du côté de l'épine dorsale ; pressez alors avec un doigt sur la série des apophyses épineuses ; parfois, vous produisez une douleur sur un point très déterminé : c'est un symptôme de haute valeur. Mettez à terre un objet quelconque et ordonnez au malade de le ramasser : au lieu de courber tout de suite le tronc par un mouvement rapide en se tenant debout sur les deux pieds, l'enfant hésitera d'abord, et vous le verrez se mettre instinctivement à genoux pour se rapprocher de l'objet, afin d'éviter à sa colonne vertébrale un mouvement de flexion.

Ces deux phénomènes : douleur à la pression limitr'e à une apophyse épineuse, rigidité instinctive de la colonne vertébrale,

fournissent de grandes probabilités en faveur d'un mal de Pott à son début et vous devez instituer sans retard le traitement convenable.

Cette première exploration vous renseigne non seulement sur Texistence problable delà maladie, mais encore sur son siège.

La maladie continue son évolution . Lorsqu'un peu plus tard vous examinez à nouveau la colonne vertébrale, un autre phénomène s'est produit, mais celui-là pathognomonique. Dans le point où vous avez constaté de la douleur apparaît un relief anormal, une gibbosité : c'est une apophyse épineuse, débordant plus ou moins en arrière celles qui sont au-dessus et au-dessous. La saillie qu'elle forme est donc anguleuse^ et de plus elle est médiane^ deux caractères propres à la déviation vertébrale dans le mal de Pott.

Ce nouveau signe vous permet de suivre pas à pas la marche de la lésion. Le noyau tuberculeux qui occupait le corps vertébral s'est ramolli et a détruit le tissu spongieux ; la vertèbre s'est affaissée en avant et il en est résulté une coudure brusque, partielle, qui se traduit par une saillie exagérée de l'apophyse épineuse.

A cette période, le diagnostic est certain. En effet quelle autre affection pourrait avoir votre malade? Une scoliose? mais, dans ce cas, la colonne vertébrale subit une inflexion latérale, et s'il existe une gibbosité, celle-ci est latérale, régulièrement arrondie et formée par la saillie des côtes. Pour un œil un peu exercé, il n'y a aucune ressemblance entre ces deux affections. Une cyphose ? l'erreur serait plus facile, car la gibbosité est alors médiane et formée par les vertèbres : mais la cyphose est une inflexion de la colonne vertébrale et non une coudure brusque ; elle porte sur une série de vertèbres : aussi, la saillie est-elle arrondie et non anguleuse. Quelquefois, il est vrai, la tuberculose atteint plusieurs vertèbres, et la gibbosité se rapproche davantage de celle qui résulte de la cyphose rachitique : mais, dans ce cas môme, la partie médiane de la gibbosité tuberculeuse présente toujours un angle et non une courbe régulière. D'ailleurs, pour confondre ces ceux affections^ il faudrait faire abstraction des autres symptômes fournis par le mal de Pott, et surtout de la marche de la maladie.

Les signes constatés jusqu'à présent résultent de la présence d'un noyau tuberculeux ramolli dans un corps vertébral et de

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 27

Taffaissement de ce corps, mais d'autres phénomènes peuvent apparaître par suite du retentissement de la maladie sur la moelle et ses enveloppes.

A une époque peu avancée de la maladie, quelquefois avant l'apparition de la gibbosité, le malade ressent de l'engourdissement, des fourmillements dans les membres. Il survient parfois une paralysie, surtout de la motilité, soit incomplète, soit complète, et s'étendant plus ou moins haut suivant le siège de la lésion.

Lorsque ces symptômes apparaissent, vous en concluez que l'axe médullaire est atteint. Il l'est de plusieurs manières. Tantôt, il survient de la pachyméningite, avec épaississement considérable de la dure-mère, d'où compression de la moelle ; ou bien le foyer tuberculeux ramolli fait irruption dans le canal rachidien et produit im résultat analogue ; la moelle peut elle-même subir une altération plus ou moins profonde, une sclérose avec atrophie de ses cordons. Lorsqu'il y a affaissement vertébral et gibbosité, la substance nerveuse se trouve parfois comprimée, mais cette dernière cause de paralysie, considérée jadis comme la plus fréquente, est, en réalité, la plus rare, ce qui ne surprend pas, si l'on réfléchit à la largeur du canal rachidien par rapport au volume de la moelle (fig. 32); celle-ci est repoussée, déviée, mais conserve ses propriétés.

M. Lannelongue a observé dans quelques cas une diminution notable du volume de l'aorte au voisinage du mal de Pott, et il a pensé, non sans raison, que certaines parésies fugaces étaient, sans doute, le résultat de cette altération.

Si je signale ces divers points relatifs à l'anatomie pathologique du mal de Pott, c'est que le praticien devra toujours les avoir présents à l'esprit pour comprendre les symptômes qui s'en déduisent logiquement, et souvent aussi pour instituer un traitement rationnel.

Un dernier phénomène apparaît encore dans le cours de la maladie, et ce n'est pas le moins grave. Le pus résultant de la fonte des tubercules et de la destruction du tissu spongieux de la vertèbre peut, avons-nous dit, pénétrer dans le canal rachidien et comprimer la moelle, mais ce n'est pas là sa marche habituelle. La collection purulente, bridée parles surtouts ligamenteux antérieur et postérieur fort résistants, se porte soit eu bas, soit sur les côtes, soit même en haut, et donne naissance à un abcès

par congestion. C'est une complication redoutable, fréquente, et dont le praticien doit toujours rechercher avec soin Texistence, d'autant plus que cet abcès apparaît dans un point souvent fort éloigné du siège du mal, et ne révèle ordinairement sa présence par aucun signe physiologique, au moins au début.

Vous explorerez soigneusement les fosses iliaques, l'attache du psoas au petit trochanter, point où Tabcès par congestion se montre de préférence. Vous explorerez également la région fessière, car le pus sort quelquefois par Téchancrure sciatique ; plus rarement, il apparaît sur les côtés des gouttières vertébrales, dans le voisinage de la vertèbre atteinte. Une tuméfaction insolite et la fluctuation sont d'habitude les seuls signes qui vous conduiront au diagnostic.

En général, le sujet atteint d'abcès par congestion ne présente pas de phénomènes paralytiques et réciproquement, suivant que le pus séjourne dans le canal rachidien ou qu'il migre au dehors.

Les diverses étapes que parcourt le mal de Pott sont donc marquées par les principaux signes suivants : douleur limitée à un point de la colonne vertébrale et raideur instinctive du tronc, — production d'une gibbosité, — troubles médullaires d'intensité variable, — abcès par congestion. Toutefois, l'ensemble de ces signes ne se produit pas fatalement ; certains sujets échappent aux complications du côté de la moelle et aux abcès par congestion, mais la gibbosité doit être considérée comme constante et reste un stigmate indélébile d'un mal de Pott antérieur.

Que devient un sujet atteint de mal vertébral ?

La guérison est possible à toutes les périodes de la maladie, môme lorsqu'il existe des abcès par congestion ; chacun de nous en a observé des exemples dans sa pratique, mais c'est l'exception. Un temps très long est nécessaire pour amener une cure définitive, car celle-ci résulte de l'oblitération du foyer de carie par soudure entre elles des parois osseuses et de la production d'arcs-boutants qui soutiennent l'édifice effondré. Quelques malades sont même assez heureux pour recouvrer l'intégrité de la santé et vivre de la vie commune. D'autres guérissent, c'est-à-dire ne meurent pas, mais conservent des traces de la maladie : atrophies musculaires, contractures et déviations des membres, arthropathies, les lésions, en un mot, consécutives aux myélites chroniques. Enfin, un grand nombre succombent, comme succombent les sujets atteints de tumeurs blanches articulaires, c'està-dire à la cachexie tuberculeuse. Ajoutons-y les complications

d'origine médullaire : escarres du sacrum, lésions réno-vésicales, etc. Ajoutons encore que l'abcès résultant de la carie vertébrale est, en raison de ses dimensions, de sa profondeur, de son éloignement habituel du siège primitif du mal, plus grave que Tabcès articulaire, et que l'ouverture d'un pareil foyer peut, à elle seule, entraîner la mort, malgré toutes nos précautions antiseptiques.

Le traitement du mal de Pott présente de réelles difficultés, et les praticiens ne sont pas tous d'accord sur certains points de la plus haute importance.

Vous êtes appelé à observer le malade aux quatre époques suivantes :

Vous soupçonnez l'existence d'un mal de Pott ;

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité ;

Le malade présente des complications médullaires ;

Il existe un abcès par congestion.

Que faire au début du mal de Pott? La principale question à résoudre est celle-ci : Faut-il condamner le malade à un repos absolu dans la position horizontale ? faut-il le laisser marcher?

Nous tournons ici dans un cercle vicieux : la maladie résulte d'un mauvais état constitutionnel du sujet, il y a donc un intérêt de premier ordre à relever cette constitution chétive et surtout à ne rien faire pour l'étioler davantage. Or, ce dernier résultat n'est-il pas à craindre à la suite d'un repos absolu et prolongé? D'autre part, l'immobilité parait nécessaire pour maintenir au repos les parties malades et ne pas troubler le travail réparateur de la nature; pour éviter, peut-être, les complications médullaires.

Voici ma règle de conduite : je donne le pas à l'état général sur l'état local, et ne prescris pas le repos complet au début de la maladie. Est-ce à dire qu'il ne faille prendre aucune précaution? Non, sans doute; je conseille un exercice modéré et fais tout de suite porter un corset orthopédique (je dirai plus loin, à propos de la scoliose, les conditions que doit, à mon avis, remplir le corset). Si l'enfant est en cours d'études, il faut interrompre ; le soumettre au régime tonique et reconstituant classique : huile de foie de morue, bains de mer, etc. Je recommande deviter la fatigue, et surtout les sauts brusques.

Si la douleur, au lieu d'être modérée, prenait une intensité spéciale, il faudrait, sans aucun doute, ordonner le repos au lit.

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité : le raisonnement précédent me parait encore applicable. Votre malade guérira d'autant plus que sa santé générale sera meilleure : soumettez-le donc à une bonne hygiène, c'est-à-dire à un exercice modéré. Quant à la colonne vertébrale, soutenez-la; immobilisezla avec un bon tuteur ; le travail de réparation du foyer de tuberculose se fera dans la position verticale aussi bien que dans la position horizontale, du moment où vous ne le troublerez pas par des exercices immodérés. Rœser n'a-t-il pas fait cette remarque intéressante que les enfants des pauvres, abandonnés à la vie en plein air, sans aucun traitement spécial, guérissaient mieux du mal de Pott que les enfants des riches, bien soignés, mais séquestrés (4 ) ?

Faut-il tenter de redresser la gibbosité, soit par le décubitus ventral prolongé, le décubitus dorsal, ou par des manœuvres extensives? Cette pratique n'aurait d'effet qu'avant la soudure entre eux des corps vertébraux détruits ou la production des jetées osseuses, et je la crois, pour mon compte, plus nuisible qu'utile. Je préfère laisser la nature accomplir seule son œuvre de réparation.

Le malade présente des complications médullaires. La question se trouve toute résolue ; le malade doit être tenu couché et immobilisé, dans une gouttière de Bonnet, par exemple, même lorsqu'il n'existe que de la parésie. On aura recours aux divers révulsifs, surtout aux pointes de feu appliquées de temps en temps au niveau de la gibbosité. Le malade sera promené en plein air dans une voiture, exposé à une atmosphère maritime, si c'est possible.

Lorsqu'une paralysie coïncide avec une gibbosité, la tentation est grande d'exercer une certaine extension sur la colonne vertébrale pour dégager la moelle, que l'on suppose comprimée.

Mais à quelle cause est due la compression? est-ce au déplacement d'une vertèbre, à une pachyméningite, à une collection purulente ou bien à une myélite? on ne peut le savoir et, par conséquent, on se livre, à mon avis, à une manœuvre aveugle capable de produire des accidents. N'est-il pas assez fréquent, d'ailleurs,

(1) J^ai observé, dans mon service, un jeune garçon entré pour une arthrite tuberculeuse du pied. Il présentait une énorme gibbosité de la région dorsale ayant mis trois ans à se développer. l\ n'avait été atteint ni de paralysie, ni d'abcès par congestion et paraissait complètement guéri de son mal de Pott : or, il n'avait jamais gardé le repos, mais seulement porté un corset de Sayre pendant trois mois.

d'observer des malades chez lesquels la paralysie disparait spontanément?

Lorsqu^l survient de ^âolentes douleurs irradiantes qui peuvent être occasionnées par la compression des nerfs au niveau des trous de conjugaison, un certain degré d'extension, comme en exerce, par exemple, le corset de Sayre (4), peut arriver à calmer

(1) Voici la description du corset de Sayre, rédigée par un de mes anciens internes. M. le De P. Hamonic, qui l'appliqua dans mon service.

P Préparation des bandes. — On prend de longues bandes de tarlatome, a3rant 4 mètres de longueur environ, sur 40 centimètres de large. On les replie sur ellesmômes en trois doubles. On saupoudre de plâtre à mouler le double du milieu. Oo a soin de répandre le plâtre d'une façon bien égaie. On rabat alors un des doubler sur le plâtre étalé. Au-dessus du double rabattu on étale une autre couche de plâtre très légère, puis on rabat enfin le troisième double et on roule la bande ainsi préparée comme une bande de toile.

Il est bon de préparer ainsi cinq ou six bandes.

Il faut avoir à sa disposition :