De Teau pure

2. De Peau fortement salée, pour faire prendre le plâtre plus vite, si c'est nécessaire:

3. De la colle de farine qui, mélangée au plâtre, en retarde la solidification.

4. Des lames de zinc ou de fer-blanc flexibles, destinées à renforcer Tappareil.On les coupe de dimension à Taide des cisailles.

2® Position et préparation du malade. — Dans certains cas, pour redresser la courbure vertébrale, on suspend le malade à Taide de courroies qui le prennent sous les aisselles, et d'une mentonnière qui le prend sous la m&choire.

Les courroies des aisselles se fixent aux extrémités d'une sorte de fléau de balance auxquelles s'attachent aussi les chefs de la mentonnière.

Le fléau est suspendu, à sa partie moyenne, à une moufle à l'aide de laquelle on peut élever ou abaisser le malade.

La suspension du malade peut déterminer des accidents {dyspnée^ vomissements, cyanose, asphyxie). La mort a été même observée une fois en Amérique.

Souvent, il n'est pas besoin de suspendre l'enfant, ce qui évite tous ces accidents. Le malade reste alors debout, se redressant le mieux possible. 11 peut, à l'aide de ses mains, prendre un point d'appui sur un meuble voisin. II est bon de lui faire lever les bras.

Le malade étant en place, on rabaisse sa chemise de haut en bas sur ses jambes, en la retournant comme un doigt de gant. On garantit ainsi du contact du plâtre ses jambes revêtues ou non du pantalon.

Cela fait, on applique sur le thorax un gilet très collant de soie ou de flanelle, ou bien on enduit le tronc d'une substance grasse, ou bien on ne met rien du tout. Il n'y a, en effet, que peu d'inconvénient au contact direct du plâtre avec la peau.

3» Application de l'appareil. — On prend alors une bande de tarlatane plâtrée. On l'imbibe dans l'eau pure, ou dans l'eau salée si on veut que le plâtre prenne vite, et on l'enroule autour du corps de l'enfant, de bas en haut, en commençant au niveau du bord supérieur des os coxaux. On remonte peu à peu jusqu'au-dessous des aisselles en formant un enveloppement exact. II ne faut pas trop serrer, car le plâtre en se rétractant comprimerait le tronc et gênerait la respiration.

On roule de la même façon une seconde, une troisième, et même une quatrième bande, si c'est nécessaire.

Il est utile de renforcer l'appareil en plaçant le long de la colonne, de chaque

les douleurs, mais, en somme, je ne suis point partisan des manœuvres violentes dans le traitement du mal de Pott.

Il existe un abcès par congestion. L'abcès par congestion se produisant souvent sans douleur, sans réaction locale, n'empêche pas, en général, les malades de marcher et même de se livrer à

côté de la crête épinière, et m^me sur Içs parties latérales du thorax, des lames en zinc, que Ton coupe de longueur et qu'on incurve plus ou moins, de façon qu'elles s'appliquent bien exactement sur les parties. On passe au-dessus d^elles avec les bandes plâtrées. Un aide les maintient pour qu^elles conservent leur position exacte.

Les bandes appliquées (il faut qu'il y ait sur toute retendue du thorax trois ou quatre bandes superposées), on termine l'appareil en le couvrant d^une bonne couche djB plâtre qu'on étale et qu^on lisse à l'aide des mains.

Pour g&cher ce plâtre, on met à peu près une partie d'eau et une partie et demie de plÂtre.

Si on voulait en retarder la coagulation, on ajouterait une ou deux cuillerées de colle de pâte. Mais cette précaution est le plus souvent inutile. Elle a même Tinconvénient de retarder la solidification. Si on l'omet, il faut aller vite> car le plâtre n'est pas long à prendre.

Cela fait, on laisse sécher. Ou couche Tenfant horizontalement sur le ventre, et on lui recommande de respirer doucement.

40 Achèvement de l'appareil, — Le corset à peu près sec, on en régularise les bords qu'on déjette en dehors, pour quMls ne blessent pas la peau, surtout au niveau des aisselles.

Si le malade était très gêné pour respirer, on ferait une petite entaille au corset, sur la ligne médiane et en avant. Cette entaille n^aurait que quelques centimètres. Il vaut mieux la faire en bas qu'en haut. Souvent, on entaille le corset en bas et en haut en même temps. Quelquefois, l'incision va du bord supérieur au bord infé< rieur. Dès lors il faut placer au-dessus du corset-plâtre une bande sèche pour maintenir les bords de l'appareil plus ou moins rapprochés l'un de Tautre.

Qu'on n'oublie pas que souvent un enfant gêné au début pour respirer ne l'est plus au bout de quelques heures.

Il ne faut donc pas se hâter de pratiquer à l'appareil des incisions qui ne font qu'en affaiblir la résistance.

b^ Conséquences, — Ordinairement, le malade éprouve un énorme soulagement. Il peut marcher et se remuer sans douleur, etc.

L^état général ne tarde pas à se modifier aussi, le petit malade pouvant accomplir des exercices dont il était privé lorsqu'il conservait le repos au lit.

Un détail est à signaler :

Lorsque le thorax est emprisonné dans le corset, l'anus et le périnée montent et descendent, en même temps que le diaphragme, dans l'expiration de Tinspiration.

Si, à l'aide du poing, on comprime ces parties, on détermine aussitôt de la suffocation.

Il est donc nécessaire de faire asseoir le malade sur une chaise percée, ou sur un rond de cuir, afin d'éviter la compression du périnée et de la région anale.

Quelquefois le corset est trop serré et, malgré les incitions, le malade est gêné pour respirer ou accuse de la douleur.

Tout est alors à recommencer.

60 Durée, —L'appareil doit rester en place un nombre très variable de mois. Cela dépend absolument de la gravité et de la forme du mal de Pott.

Mais, de toutes façons, il est bon de le renouveler tous les quatre mois, car, â la

424 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU RACfllS.

leurs occupations habituelles; nous en avons journellement la preuve, car c'est souvent par hasard que Ton découvre le foyer.

Quelle conduite tenir à Tégard de ces abcès? D'abord, il est utile de savoir qu'ils peuvent subir une régression et disparaître spontanément. J'en ai vu des exemples pendant mon internat chez Bouvier, qui insistait beaucoup sur ce point; toutefois, le fait est très exceptionnel. Le plus souvent, l'abcès augmente peu à j>eu de volume, provoque des phénomènes de compression variables suivant son siège, s'enflamme, et finit par s'ouvrir de lui-même, soit dans une cavité voisine, soità l'extérieur. Il constitue donc une complication d'une gravité extrême, et les malades atteints d'abcès par congestion succombent presque toujours.

Sous l'influence de la méthode antiseptique, le traitement des abcès froids en général, celui des abcès par congestion en particulier, se sont profondément modifiés, et d'une façon avantageuse. Nous ouvrons couramment les abcès froids, nettoyons avec soin la cavité, grattons la paroi avec la curette tranchante, la touchons ensuite avec la solution phéniquée forte, et réunissons la peau en laissant un drain dans la poche. Si l'abcès est symptomatique d'une lésion osseuse, on enlève en même temps la portion d'os malade et la poche purulente elle-même, lorsque c'est possible.

Cette méthode de traitement est-elle applicable d'emblée à la cure des abcès par congestion du mal de Polt? Quelques chirurgiens le pensent, mais je ne suis pas encore arrivé à être de leur avis. La dimension du foyer, sa profondeur, ses sinuosités, ne permettent pas de le nettoyer complètement, et encore moins d'arriver jusque sur la portion osseuse malade.

Une autre méthode consiste à respecter l'abcès tant qu'il ne cause pas de douleur et ne menace pas de s ouvrir. Lorsque la peau rougit, vider le foyer avec un appareil aspirateur et répéter la ponction lorsque le pus se reproduit. Après quelques ponctions, l'orifice ne se cicatrise plus et une fistule s'établit. Il est alors préférable d'ouvrir largement l'abcès, de le nettoyer, d'y établir un

longue, il se desserre un peu, soit que le plâtre cède, que l'enfant maigrisse, ou en toute autre circonstance.

11 est bon aussi, tous les quatre mois, de voir où en est la lésion vertébrale.

On enlève donc Tappareil en le coupant en avant sur la ligne médiane, à l'aide de la scie ou des cisailles.

On fait prendre un bain à Tenfant.

On applique sur la colonne des pointes de feu, ou autre chose, si on le juge à propos, et on replace le corset de Sayre en suivant exactement la même technique.

bon drainage, et de pratiquer chaque jour des lavages antiseptiques.

Je dois signaler encore la méthode de traitement par les injections d'éther iodoformé, qui paraît avoir donné de bons résultats, non seulement dans les abcès froids ganglionnaires, ce qui n'est pas douteux, mais encore dans ceux qui proviennent de la colonne vertébrale.

Voici la manière dont il convient de procéder :

Commencez par évacuer la poche aussi complètement que possible avec un trocart. Il n*y aurait pas d'inconvénient à pratiquer un lavage avec de Teau filtrée bouillie, mais ce n'est pas indispensable si Ton ne suppose pas qu'il soit resté de grumeaux dans le fover.

Injectez ensuite Téther iodoformé (éther, 400 grammes; iodoforme, 10 grammes). La quantité de liquide injecté est évidemment en rapport avec les dimensions de la cavité purulente, mais elle ne doit pas dépasser 30 ou 40 grammes ; fermez le trocart avec le doigt.

L'éther se volatilise aussitôt et distend la poche. Dès que celle-ci est fortement distendue, laissez sortir les vapeurs d'éther. Il est important que Téther soit expulsé en totalité, sans quoi de nouvelles vapeurs pourraient surdistendre la paroi et même la faire éclater. Laissez donc plusieurs fois de suite la poche se distendre en appliquant le doigt sur rorifice du trocart, ce qui demande une dizaine de minutes. Retirez alors le trocart et faites l'occlusion de la plaie.

Si le pus se reproduit, recommencez la même manœuvre après une quinzaine de jours, et dites-vous bien qu'il faut persévérer dans ce traitement aussi longtemps que cela est nécessaire si l'on veut obtenir la guérison.

Il semble que, même dans le cas oii une fistule s'établirait à la suite des ponctions, la poche se trouve alors dans des conditions beaucoup plus favorables pour le traitement ultérieur que si l'on eût pratiqué l'incision d'emblée.

Le symptôme le plus commun offert par les sujets atteints de lésion organique du rachis est la douleur ou rachialgie^ mais ce symptôme est aussi des plus vagues, puisqu'il accompagne un

grand nombre d'affections. Il en faut donc étudier avec soin les caractères pour en tirer parti au point de vue du diagnostic. Plus tard, lorsque la lésion progresse, d'autres accidents liés au voisinage de la moelle ne laissent plus de doute sur la nature de la maladie, mais c'est au début qu'il serait nécessaire d'être ûxé.

Je suppose donc un sujet accusant de la douleur sur le trajet de la colonne vertébrale : comment devez-vous procéder à son examen?

L'interrogatoire vous fera tout de suite éliminer le traumatisme.

Vous tiendrez grand compte de l'âge : s'agit-il d'un enfant ou d'un adolescent? vous écarterez l'idée de cancer ou de syphilis, et songerez surtout à un mal de Pott au début.

Vous tiendrez aussi compte du sexe : une rachialgie intense et continue est souvent, chez la femme, liée à une affection utérine.

Dans les deux sexes, la cause la plus commune de la rachialgie est une affection de l'appareil urinaire. Informez-vous avec soin, chez l'homme, de la manière dont se fait la miction : un rétrécissement de l'urètre, très léger, et dont le malade ne se préoccupe môme pas, est susceptible de produire une rachialgie intense et rebelle tant qu'on n'a pas découvert la cause.

Le malade a-t-il été atteint de coliques néphrétiques ? songez à la lithiase rénale ; examinez les urines ; explorez la vessie.

La douleur est-elle vague, disséminée sur une grande hauteur du rachis ; est-elle, au contraire, fixe, localisée en un point toujours le même, accusé par le malade et constaté par vous-même à la pression? dans ce dernier cas, la vraisemblance est pour une lésion organique.

La douleur s'étend-elle en ceinture, envahit-elle les membres inférieurs sous forme d'éclairs, sont-ce des douleurs fulgurantes? dans ce cas, la moelle est sans doute intéressée, et ce dernier caractère des douleurs est spécial à l'ataxie locomotrice, révélée d'ailleurs par d'autres signes.

La douleur est-elle continue ou bien intermittente? la continuité serait en faveur d'une lésion organique.

La douleur présente-t-elle des exacerbations, surtout nocturnes, d'une intensité telle que rien ne puisse les calmer ? c'est l'un des symptômes des lésions organiques.

Il est bien entendu que vous examinerez soigneusement la cavité abdominale et rechercherez l'existencede toute tumeur susceptible de provoquer les douleurs. Vous ne trouvez pas d anévrysme de l'aorte.

Ainsi donc, vous êtes en présence dun adulte ou d un vieillard qui se plaint de rachialgie ; il n'existe rien du côté des organes génito-urinaires ; il n'y a pas de tumeur dans le ventre : la douleur est localisée, occupe toujours le même point du rachis, est augmentée par la pression exercée en ce point ; elle est continue, et présente, surtout durant la nuit, des exacerbations d'une intensité extrême : vous êtes autorisé à diagnostiquer une lésion organique.

La lésion organique la plus fréquente du rachis est le cancer, en particulier le cancer mélanique.

Il peut s'y développer primitivement, mais il est plus souvent secondaire, et apparaît sur les sujets déjà atteints de cancer dans d'autres régions, qu'ils aient ou non subi une opération.

Nous rencontrons assez souvent dans la pratique le cas suivant : Une femme (car ce sont presque toujours des femmes chez lesquelles j'ai observé cet accident] a été atteinte d'un cancer du sein, je suppose ; la santé générale est très bonne, mais, vers la troisième ou quatrième année après le début du néoplasme (qu'il y ait eu ou non opération), surviennent dans un membre (la cuisse de préférence) des douleurs ayant le caractère de celles que je viens de signaler, mais que la malade rattache à de la névralgie ou à du rhumatisme, car il n'y a rien d'apparent. Un jour, sans violence extérieure, la malade tombe en marchant, et Ton constate une fracture du fémur. Le cancer s'était développé secondairement dans le centre de l'os qu'il avait détruit peu à peu. C'est un phénomène identique qui se produit dans le corps d'une vertèbre. Lors donc qu'un sujet, atteint depuis quelques années d'un cancer, se plaint de douleurs vives de la colonne vertébrale sans qu'on en trouve la cause apparente, il y a tout lieu de redouter l'existence d'un cancer secondaire.

Lorsque la maladie dure un certain temps, si le sujet ne succombe pas au progrès de la cachexie, la vertèbre s'aflfaisse, et on peut observer les troubles médullaires dont j'ai parlé à propos du mal de Pott: fourmillement des membres, engourdissement, paralysie, etc., le diagnostic n'est alors que trop évident.

Les calmants sous toutes les formes sont le traitement à opposer à ces cas désespérés.

Des sarcomes, des myxomes, des fibromes, des kystes, etc., peuvent se développer dans le rachis comme dans les autres points

du corps, mais ces faits sont tellement exceptionnels qu'il me suffit de les mentionner. lisse rattachent, d'ailleurs, à Tanatomic pathologique pure, car il n'y a pas de traitement possible. Je dois cependant insister sur les affections syphilitiques du rachis.

Lorsqu'un adulte, après avoir ressenti des douleurs plus ou moins vives, est atteint de troubles de la sensibilité ou de la molilité des membres, quelquefois la paralysie complète; lorsque le sujet n'a pas été atteint antérieurement d'un cancer extérieur ou viscéral, et qu'il ne saurait, par conséquent, être question d'un cancer secondaire, il faut toujours songer à la possibilité d'un accident tertiaire : soit une gomme des enveloppes de la moelle, soit une exostosede la paroi osseuse du canal rachidien.

Le diagnostic de ces lésions est fort obscur, et, jusqu'alors, aucun signe spécial ne permet d'en affirmer l'existence ; toutefois, si la maladie est primitive, et surtout si le sujet a été atteint de chancre induré dans sa jeunesse, ou s'il présente d'autres signes d'infection, il y a de fortes présomptions en faveur d'une affection syphilitique. Dans un cas de ce genre, survenu sur un de mes camarades d'enfance vers l'âge de quarante ans, je pus fournir des renseignements précieux aux confrères appelés en consultation, car j'avais traité mon ami autrefois pour un chancre induré suivi d'accidents secondaires graves. La paralysie, qui était complète, disparut sous l'influence d'un traitement spécifique énergique. Dans le doute, il faut, d'ailleurs, toujours commencer par employer ce traitement.