TUMEURS DU LARYNX. 48H

tablement bien connues que depuis Tusage du laryngoscope. Leur étude est confinée dans une spécialité assez étroite, et nous en observons très rarement dans nos services de chirurgie générale. Aussi, n'ai-je, pour mon compte, sur ce sujet qu'une expérience restreinte.

Trois questions se posent devant le praticien :

1° Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx ?

2"" Quelle est la nature de la tumeur ?

3° Quel traitement convient-il d'employer ?

V Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx? — Le plus grand nombre des praticiens n'étant pas familiarisés avec l'usage du laryngoscope (1), ils ne peuvent guère avoir recours qu'aux signes fonctionnels pour soupçonner la présence d'une tumeur dans le larynx.

Cependant, je crois devoir établir une distinction. Le malade se présente à l'examen dans deux circonstances différentes : ou bien la tumeur est endolaryngée et ne se révèle aux yeux ou au toucher par aucun caractère physique extérieur; -^ ou bien la tumeur (tout en ayant eu le larynx pour point de départ primitif) a franchi les limites de cet organe, soit du côté de la cavité buccale, soit du côté de la peau, et se traduit par des signes physiques appréciables. Certaines tumeurs, les polypes, les kystes, restent toujours confinés dans la cavité du larynx ; d'autres, le cancer, l'épithéliome, le sarcome, se comportant ici comme dans les autres points de l'économie, finissent par envahir et déborder l'organe où ils ont pris naissance.

Je suppose donc que la tumeur est endolaryngée : à quels signes la reconnaîtrez- vous ?

Ces signes sont fonctionnels ou physiques.

Parmi les signes fonctionnels ^ le principal est Y altération de la voix. Celle-ci a parfois complètement disparu; le sujet est aphone; ou bien la voix est rauque, modifiée dans son timbre. En général, ce sont les tumeurs insérées sur les bords ou près des extrémités antérieures des cordes vocales inférieures qui donnent lieu aux troubles de la voix les plus accentués. Toutefois, si la tumeur présente un pédicule assez long, elle est susceptible de changer de place et la glotte se trouve momentanément libre,

(I) Le mode d'examen du larynx avec le laryngoscope étant décrit et figuré un peu partout, je n^ai pas cru devoir le reproduire ici.

d'où la disparition et le retour brusque des accidents. Ce sont, cependant, les tumeurs sous-glottiques pédiculées qui , venant de temps en temps s'interposer entre les lèvres de la glotte, produisent le plus ordinairement ces intermittences caractéristiques dans la disparition de la voix.

Quant aux tumeurs développées dans la portion sus-glottique du larynx, elles ne modifient pas la phonation, à moins d'avoir acquis un volume considérable, et Ton observe alors d'autres phénomènes plus importants du côté de la respiration et de la déglutition.

Donc, un sujet qui, sans être atteint d'affection inflammatoire aiguë ou chronique du larynx, présente des troubles persistants de la phonation (aphonie, dysphonie, raucité), est vraisemblablement atteint d'une tumeur du larynx. La présomption est plus forte encore si ces accidents sont intermittents. D'autre part, une tumeur sous-glottique ou sus-glottique peut exister sans amener de trouble dans la phonation.

Un autre signe est la dyspnée^ dont l'intensité est très variable suivant le volume, le siège de la tumeur, et même aussi l'attitude que prend le sujet. La dyspnée survient surtout chez les enfants, et donne parfois lieu à des accès de suffocation dus probablement au spasme de la glotte.

Lorsque l'inspiration est bruyante, sifflante, et l'expiration relativement facile, la tumeur est probablement située audessus des cordes vocales. Si, au contraire, l'expiration se fait plus difficilement, la tumeur siège, sans doute, au-dessous de la glotte.

La tovx est un symptôme assez rare ; elle se manifeste par quintes, soit paraction réflexe, soit à la suite d'une sensation de chatouillement, ou bien parce que le malade a le sentiment d'un corps étranger qu'il cherche à expulser. La toux peut être sèche et rauque. Elle affecte le caractère croupal, elle est éteinte, si la tumeur est volumineuse et siège au voisinage de la glotte.

La dysphagie est un phénomène très rare lorsque la tumeur est endolaryngée.

La douleur s'observe aussi très rarement.

Les 5i^n^5/?Ay52y 2/^5 sont principalement fournis par l'examen direct au laryngoscope. C'est par la vue que vous reconnaîtrez

non seulement l'existence d'une tumeur, mais encore son volume» sa couleur, son siège, et son point d'implantation. Cependant, si la tumeur est située à l'insertion de l'épiglotte, dans le ventricule ou bien au-dessous de la glotte, elle peut n'être pas visible.

Le toucher buccal à l'aide du doigt permet de reconnaître la présence d'une tumeur occupant l'épiglotte ou l'orifice supérieur du larynx.

Lorsque la tumeur est attachée par un long pédicule, l'auscultation du larynx permet de percevoir parfois un bruit spécial, bruit de drapeau, bruit de soupape. Il se produit aussi souvent chez les enfants un bruit de sifflement laryngé, surtout à l'inspiration. Ce bruit est parfois intermittent et se fait entendre, de préférence, pendant la nuit.

Le meilleur des signes physiques est l'expectoration de petits fragments de la tumeur. Malheureusement, il s'observe rarement et ne survient qu'à une période avancée de la maladie.

Lorsque la tumeur a franchi les limites du larynx, le diagnostic devient relativement facile : l'organe est augmenté de volume, ce que l'on constate par le palper; le toucher buccal permet de reconnaître les prolongements pharyngiens.

Les symptômes propres à la tumeur endolaryngée se rencontrent aussi dans ce cas, et peuvent même acquérir une intensité plus grande, surtout la dyspnée et la dysphagie. Quant à ce dernier symptôme, il faut distinguer avec soin si le malade avale difficilement parce qu'il souffre en avalant, ou bien s'il existe un obstacle matériel à la déglutition.

Je crois devoir rapprocher des tumeurs endolaryngées faisant saillie en dehors celles qui naissent primitivement de la surface extérieure de cet organe et envahissent d'emblée le larynx.

Elles ^ont beaucoup plus rares que les précédentes, aussi ai-je cru utile de reproduire (fig. 5i) celle que j'ai observée dans mon service. Outre que le toucher buccal et le laryngoscope permettent de reconnaître leur point d'implantation, un caractère différentiel important, presque pathognomonique, c'est que les troubles physiologiques ont commencé par la dysphagie longtemps avant que la respiration soit gênée et que la voix soit altérée.

2* Quelle est la nature de la tumeur? — La muqueuse du larynx paraît être un lieu d'élection pour la production de certaines tumeurs végétantes, désignées sous le nom générique de polypes,

et <iiii n'ont d'autre gravité que celle qu'elles tirent de leur siège ; ce sont des tumeurs essentiellement bénignes. On y peut joindre les kystes. On y observe aussi, par bonheur plus rarement, des tumeurs de nature épithëliale et cancéreuse.

Lors donc que le praticien a acquis la certitude que te malade

Fig. 51.

dépens du carliloge ci pharynx.

est atteint d'une tumeur du larynx, il doit s'efforcer de résoudre cette question : S'agit-il d'une tumeur béniguf, d'un polype? s'agit-il d'une tumeur maligne?

Cette question est à peu près insoluble au début de la maladie^ et les auteurs sont d'accord pour reconnaître que l'examen mi-

croscopique d'un fragment de la tumeur est seul capable de fournir des renseignements précis. Rappelons, cependant, que la trrs grande majorité des polypes occupe la partie antérieure des cordes vocales; ce siège de la tumeur constitue donc une forte présomption en faveur do sa bénignité.

L'épithéliome et le sarcome du larynx apparaissent d'abord au laryngoscope sous un aspect végétant qui peut en imposer pour un papillome et un fibrome ; le carcinome envahit, le plus souvent, la muqueuse laryngée sous forme d'une infiltration diffuse, et le laryngoscope lui-môme est alors impuissant à révéler la nature du mal, à le distinguer, par exemple, d'une laryngite hypertrophique ou d'une périchondrite primitive, surtout si la pression sur le Iar}^nx provoque de la douleur.

Un peu plus tard, on pourrait songer à la tuberculose ou à la «yphilis du larynx, mais la tuberculose est secondaire et les sujets présentent d'autres signes de la même affection, en particulier dans les poumons. J*en dirai autant de la syphilis; cependant, on conçoit qu'ici comme partout ailleurs un syphilome ulcéré du larynx puisse en imposer pour un cancer : aussi faut-il toujours, dans les cas douteux, recourir au traitement spécifique.

Si le diagnostic différentiel entre la tumeur bénigne et la tumeur maligne présente au début de réelles difficultés, la marche de la maladie ne tarde pas à éclairer le praticien, et il arrive une période où le doute n'est plus permis. Aux signes précédents s'en ajoutent, en effet, de nouveaux : la dyspnée augmente de plus en plus, et il survient du cornage^ dont la valeur pronostique est considérable, car le malade est alors en imminence de suffocation ; la dysphagie s'accroît également et peut devenir absolue. En môme temps surviennent des douleurs, atteignant parfois une intensité extrême.

La salivation devient de plus en plus abondante ; le malade expectore un liquide purulent, sanieux, sanguinolent, quelquefois sanglant, et souvent aussi des fragments de la tumeur.

Le toucher buccal fait généralement reconnaître l'existence du néoplasme. Au palper du cou, on reconnaît que le larynx est augmenté de volume et de consistance; il ressemble, dit Isambert, à une carapace de homard; cependant, ce signe peut ne pas exister et le larynx conserve son aspect extérieur absolument normal.

Enfin, apparaissent des engorgements ganglionnaires du cou et le malade présente tous les caractères de la cachexie cancéreuse.

3** Quel traitement convient-il (T employer? — Lorsque vous aurez porté le diagnostic de tumeur du larynx ; lorsqu'à l'aide du laryngoscope vous aurez apprécié exactement le siège et la forme de la tumeur, il en faudra faire Tablation. On a pu discuter Tutilité de l'intervention lorsque les malades n'éprouvent que de légers troubles du côté de la voix ou de la respiration, mais il y a chance pour que, dans ce cas, vous ne soyez pas consulté. Si les accidents présentent une certaine intensité, conseillez l'opération sans attendre plus longtemps.

La méthode de choix, pour l'ablation des polypes du larynx, est l'arrachement à l'aide de pinces courbes que l'on introduit par les voies naturelles en se guidant avec l'éclairage laryngoscopique. Vous aurez accoutumé préalablement le malade au contact des instruments.

Si, pour une cause quelconque, l'ablation par les voies naturelles n'est pas possible, il faut pratiquer la laryngotomie. Celle-ci doit porter sur le cartilage thyroïde. Tenez- vous exactement sur la •ligne médiane, afin de ne pas entamer l'une des cordes vocales inférieures. Divisez le thyroïde avec des ciseaux, et de bas en haut, en pénétrant d'abord au niveau de la membrane crico-thyroïdienne ; ayez toujours à votre disposition une scie très fine, au cas où le cartilage serait ossifié.

Si vous n'endormez pas le malade, la trachéotomie préalable n'est pas nécessaire, car aussitôt que le larynx est ouvert le sujet fait des efforts instinctifs d'expulsion qui s'opposent à l'entrée du sang dans les bronches. Saisissez les deux lames du thyroïde avec des crochets, et écartez-les de façon à plonger facilement vos regards dans la cavité laryngienne et enlever la tumeur par un procédé de diérèse quelconque.

Lorsque l'hémostase est complète, laissez revenir les lames du thyroïde, qui s'adossent d'elles-mêmes sans qu'il soit nécessaire de les suturer (c'est du moins ce que j'ai vu dans le seul cas de laryngotomie que j'ai pratiquée) et réunissez la peau.

Si l'anesthésie était exigée par le malade, il serait nécessaire de pratiquer la trachéotomie autant que possible quelques jours avant la laryngotomie. Mais je rappelle qu'une insensibilité suffisante (ce que je constatai chez mon malade) est obtenue par l'emploi combiné du chloral à l'intérieur, administré quelques heures avant l'opération, et d'une injection sous-cutanée de 1 centigramme de morphine faite immédiatement avant.

TUMEURS DU LAHYKX. 491

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur primitivement développée à la surface extérieure du larynx et sur sa face postérieure, tumeur analogue & celle qui est représentée figure 51, la laryngotomie n'est plus applicable, et, si l'ablation par les voies naturelles est impossible (ce qui eut lieu dans mon cas), il faut recourir à \a. pharyngotomie inférieure (fig. 52) (1).

Cette opération n'avait pas encore été, que je sache, pratiquée jusqu'ici. Voici le procédé opératoire que je conseille.

Fig. &!. — Coupe borizoDtale du pbsrynx et du Uryni destinée à montrer le procédé opératoire de la pbaryngotomie inférieure.

après l'avoir mis à exécution sur le vivant : faire à la face externe droite ou gauche du cartilage thyroïde et vers le milieu de cette face une incision verticale ; détacher les muscles, découvrir le bord postérieur du cartilage, et, à quelques millimètres en arrière de ce bord, diviser la paroi pharyi^ienne. On arrive ainsi directement sur le point d'implantation de la tumeur que l'on enlève à l'aide de nos divers moyens de diérèse.

Cette opération, d'une extrême simplicité, ne permet pas

(l] J'ai donné le nom de pharyngol tionà celle que j'ai décrite page 300 à propos qui mérite celui de pharyngotomie

férieiire à cette opération p;ir oppufides maladiei de l'isthme du'gosier, et

seulement d'enlever des tumeurs du pharynx, elle donne encore un acc(î's facile dans Tœsophage, et je ne doute pas que, dans certaines circonstances, Textraction de corps étrangers, par exemple, elle ne puisse remplacer avantageusement l'œsophagotomie externe, dont Texécution est entourée de plus grandes difficultés et présente plus de dangers.

En présence d'un cancer occupant la totalité du larynx, la chirurgie était désarmée jusqu'en 1873, époque à laquelle Billroth enleva, pour la première fois, cet organe tout entier. Sa conduite a été imitée depuis lors un grand nombre de fois, et cependant les résultats obtenus, tant primitifs que consécutifs, ont été assez médiocres pour que le praticien soit encore en droit de se poser la question suivante : Quelle conduite est préférable, ou d'enlever le larynx en totalité, ou de faire un traitement palliatif, c'est-à-dire la trachéotomie et des piqûres de morphine en quantité suffisante pour calmer la douleur? Je ne crois pas, d'ailleurs, qu'on puisse la résoudre d'une façon absolue (je ne parle pas des cas dans lesquels l'opération est contreindiquée en raison de l'envahissement des parties voisines), c^r il faut tenir grand compte de l'état d'esprit des malades. N'en trouvons-nous pas, à chaque instant, qui nous imposent en quelque sorte des opérations jugées peu opportunes, tandis que d'autres sont disposés à refuser celles qui nous semblent le mieux indiquées ?

Je pense, pour mon compte, que, lorsqu'une tumeur maligne (sarcome, épithéliome, carcinome) a envahi le larynx; lorsque la tumeur est limitée à cet organe; lorsqu'il est possible d'enlever la totalité du néoplasme sans faire courir au malade de trop grands dangers de mort immédiate ; lorsque celui-ci accepte, et surtout réclame cette dernière planche de salut, je pense que le chirurgien est autorisé à intervenir.

Je ne décrirai pas ici par le menu cette grave opération que je n'ai ni faite, ni vu faire. Le procédé opératoire est, d'ailleurs, une œuvre de temps et de patience. Le principal souci du chirurgien doit être d'assurer la respiration par une trachéotomie pratiquée antérieurement (1) et de procéder ensuite méthodiquement à la division des parties molles, ainsi que je l'ai dit pour l'ablation du

(I) M. Perier a pratiqué récemment (1893) l'extirpation du larynx sans trachéotomie préalable.

corps thyroïde, afin d'éviter une trop grande effusion de sang. U est certain que l'opération est rendue plus facile en commençant par diviser la trachée, pour faire ensuite basculer le larynx de bas en haut et le détacher de ses nombreuses connexions profondes ; mais alors on s'expose davantage à la chute du sung, qui passe sur les côtés de la canule et tombe dans les bronches. Aussi, lu trachée doit-elle être aussi hermétiquement close que possible. 11 serait, ce me semble, prématuré de porter un jugement définitif sur la valeur de cette opération, dont la hardiesse fut d'abord un objet d'étonnement pour les chirurgiens.

f. Tumeurs du cou communes aux autres régions. — Indépendamment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et qui siègent dans des organes propres à la région du cou, d'autres se développent en dehors de ces organes et devraient à peine être mentionnées, si elles ne présentaient quelques caractères particuliers. Je signalerai spécialement le lipome et le fibrome.

Le lipome revêt parfois au cou une forme singulière. Au lieu de constituer une masse plus ou moins limitée, arrondie, il est diffus et fait le tour de la région à la manière d'une énorme collerette. N'étant pas, d'ailleurs, autrement gênant, il n'y faut pas toucher. La collerette est quelquefois incomplète : c'est ainsi qu'un homme présentait un lipome diffus de la nuque étendu d'une oreille à l'autre. Comme il était en butte à de fréquentes railleries, il en réclama l'ablation, ce que je fis sans difficultés. On ne trouve pas alors, comme dans le lipome ordinaire, une délimitation nette entre le tissu de la tumeur et le tissu normal, et l'on ne sait trop où s'arrêter pendant l'opération; c'est une sorte de dégraissage, qu'on me passe l'expression, plutôt qu'une extirpation méthodique.

Les fibromes s'observent parfois sur les parties latérales du cou, et, s'ils peuvent prendre naissance dans les couches superficielles, ils naissent aussi des parties profondes au niveau des apophyses transverses des vertèbres cervicales, sur lesquelles ils s'insèrent : aussi l'opération, pour être complète, doit être menée très loin, ce qui n'est pas sans présenter quelques difficultés.

B. — Tumeurs liquides du cou.

Les tumeurs liquides du cou contiennent de la sérosité ou du sang : ce sont des kystes ou des anévrysmes. La présence des bat-

tements et du souffle permet de faire tout de suite le départ entre ces deux affections. Cependant, une tumeur liquide reposant sur la carotide primitive, par exemple, peut être soulevée par les battements de cette artère et en imposer un instant pour un ané vrysme ; mais l'analyse des signes propres à cette dernière affection, telle que nous la ferons plus loin, ne tarderait pas à dissiper les doutes.

1"* Kystes du cou, — Un premier examen vous a fait reconnaître l'existence d'une tumeur liquide ; les caractères tirés parfois de l'état local, mais surtout de l'état général du sujet et de la marche de la maladie, vous ont fait rejeter l'hypothèse d'un abcès froid.

Il vous faut alors déterminer le siège anatomique du kyste et sa nature.

Au point de vue du siège, les kystes du cou doivent être divisés en kystes de la région sus-hyoïdienne ; — de la région sous- hyoïdienne, qui se subdivisent eux-mêmes en kystes thyro-hyoïdiens et kystes sous-thyroïdiens ; — kystes du creux sus-claviculaire.

Je signalerai, pour mémoire, une variété extrêmement rare de kystes désignés sous le nom de ktjstes congénitaux du cou. Ils consistent ordinairement en masses polykystiques volumineuses, dont la pathogénie n'est pas bien élucidée. Lorsqu'ils sont simples, leur origine est probablement identique à celle des kystes sus-claviculaires dont je parlerai plus loin, c'est-à-dire branchiale, et ils doivent être soumis au même traitement : ponction, et injection iodée. Quant aux tumeurs polykystiques, véritables tératomes occupant parfois toute la hauteur du cou, elles sont au-dessus des ressources de l'art.

a. Kystes delà région sus-hyoîdienne, — On rencontre à la région sus-hyoïdienne deux sortes de kystes : les uns séreux^ les autres dermoïdes. Les premiers contiennent un liquide plus ou moins limpide, quelquefois légèrement filant ; les seconds, une matière molle, pâteuse, dénature sébacée : Ces derniers pourraient donc, à la rigueur, être compris, en raison de leur contenu, parmi lestumeurs solides, mais leurs signes cliniques ressemblent tellement à ceux que fournissent les tumeurs purement liquides, qu'il y a, ce me semble, avantage à les rapprocher les uns des autres.

Les kystes séreux de la région sus-hyoïdienne, décrits encore sous le nom de kystes du plancher de la bouche, peuvent être de nature hydatique, ce dont on ne s'aperçoit, en général, que pendant

Topéralion, ainsi qu'il m'arriva pour une affection de ce genre occupant Tépaisseur du muscle mylo-hyoïdien.

Lorsqu'ils contiennent de la sérosité, la plupart des auteurs les désignent aussi sous le nom de greiiouillette sus-hyoïdienne, par opposition à la grenouillette sublinguale. Je me suis déjà expliqué à cet égard : il est évident qu'un kyste peut prendre naissance dans la glande sous-maxillaire, comme il s'en développe dans la mamelle ou dans la parotide, et j'en ai cité un exemple plus haut, mais ce fait est extrêmement rare. Je répète que le kysle sushyoïdien est presque toujours une extension du kyste sublingual à travers les muscles du plancher de la bouche, et, en particulier, à travers l'hyo-giosse.

J'ai observé, il y a quelques années, un fait qui est une démonstration manifeste de la pathogénie de ces kystes. Un jeune garçon est pris tout à coup, au mois de mai 1887, d'un gonflement de la région sublinguale droite : je reconnais une grenouillette aiguë avec tous les caractères classiques. J'applique le traitement habituel : excision d'une partie de la poche et cautérisation au nitrate d'argent ; ce jeune homme sort guéri de l'Hôtel-Dieu quelques jours après.

Au mois d'août de la même année, c'est-à-dire trois mois après la première opération, il revient à l'Hôtel-Dieu avec un kyste volumineux occupant toute la région sus-hyoïdienne latérale droite; la région sublinguale était sensiblement normale.

Un doigt appliqué dans la bouche et un autre sur la peau permettaient de sentir nettement la fluctuation, ce qui était déjà un signe de communication entre les deux régions, mais l'opération rendit ce fait aussi évident que l'eût fait une dissection. Une simple incision pratiquée à la muqueuse buccale, entre la crête des glandes sublinguales et la langue, c'est-à-dire dans le point correspondant à la bourse de Fleischmann, permit l'évacuation immédiate de tout le liquide contenu dans la poche sus-hyoïdienne, qui s'affaissa à l'instant même. Le liquide était identique à celui qui était sorti lors de la première opération. J'introduisis alors par l'ouverture un pinceau imbibé de teinture d'iode pure, et je pus très facilement le promener sur tous les points de la surface interne de la poche.

Ce fait me parait assez démonstratif pour clore définitivement les discussions qui se sont si souvent élevées sur la pathogénie de la grenouillette sus-hyoïdienne.

496 AFFEGTIOiNS CHIRURGICALES DU COU.

Les kystes dermoïdes sont plus rares. Leur origine remonte évidemment au développement de Tembryon, et ils sont, par conséquent, congénitaux. Toutefois, ils peuvent rester en quelque sorte en germe pendant un certain nombre d'années et devenir seulement plus tard apparents à l'extérieur. J'ai déjà signalé l'existence de kystes dermoïdes dans la région sublinguale. Ces deux affections sont évidemment identiques, reconnaissent la même origine et ne diffèrent que par leur siège, l'une étant située au-dessus et l'autre au-dessous des muscles qui forment le plancher buccal.

Si donc vous observez chez l'adulte un kyste de la région sus-hyoïdienne, datant de nombreuses années, et remontant à l'enfance, c'est déjà une forte présomption en faveur d'un kyste dermoïde. Vous apprendrez, en outre, que la tumeur a été primitivement médiane et n'a gagné que peu à peu les parties latérales. Inutile d'ajouter qu'elle a toujours été complètement indolente.

La consistance de cette tumeur est pathognomonique. Elle est molle etjamaisrénUeîite, même lorsqu'un doigt introduit dans la bouche fournit un point d'appui àla pression extérieure. La sensation qu'elle donne au toucher ressemble beaucoup à celle du lipome mou, non enkysté, et c'est avec cette affection que l'on confond, en effet, le plus facilement le kyste dermoïde ; toutefois, les sensations ne sont pas identiques : quand on déprime de la graisse, ce tissu revient sur lui-même aussitôt après, tandis que la matière sébacée contenue dans une poche ne revient pas sur ellemême après la pression et se comporte comme ferait du mastic de vitrier ou de la pâte molle, ce que l'on désigne justement en clinique sous le nom de consistance pâteuse.

Le traitement rationnel de ces kystes consiste dans l'énucléation de la poche.

b. Kystes thyro-hyoïdiens, — On désigne sous ce nom les kystes situés dans l'espace qui sépare l'os hyoïde du cartilage thyroïde (Voy. fig. 42). La pathogénie de ces kystes est encore obscure, malgré les nombreux travaux qu'ils ont suscités, et leur nature est vraisemblablement diverse. En effet, il existe en avant de la saillie du thyroïde une bourse muqueuse sous-cutanée; en outre, les mouvements incessants du larynx dans la déglutition et le mode d'inserticm de la membrane thyro-hyoïdienne en haut favorisent en ce point la production d'une membrane séreuse, de telle sorte que de véritables hygromas peuvent se développer en co

point, comme à Tolécrâne, à la rotule, etc. Mais il est certain que des kystes d'une autre nature peuvent prendre naissance dans la région (je ne parle pas des kystes sébacés, qui se rencontrent là comme partout ailleurs). Il y a des kystes d'origine branchiale, dus à ce que la fente se ferme à ses deux extrémités et se dilate, au contraire, vers son centre. On y trouve aussi des kystes dermoïdes, qui remontent également à la formation de Tembryon.

Donc, kystes séreux simples, kystes branchiaux, kystes dermoïdes, se rencontrent dans la région thyro-hyoïdienne. On peut soupçonner l'existence des deux dernières variétés lorsqu'elles remontent à Tenfance, mais la différence ne saurait être nettement établie entre elles qu'à l'aide du microscope, par l'étude histologique de la paroi. Nélaton avait pensé qu'une autre espèce de kystes pouvait naître aux dépens des follicules épiglottiques situés entre l'épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne (Voy. fig. i2), ce qui est, à la rigueur, possible. Toutefois, pour admettre cette variété, Nélaton invoquait à tort une disposition spéciale des fistules de la région, sur laquelle je reviendrai dans le chapitre suivant, de telle sorte qu'elle ne me parait pas démontrée.

Il est aisé de reconnaître un kyste thyro-hyoïdien ; le siège qu'occupe la tumeur est déjà une forte présomption en faveur de son existence. Si elle est lisse, arrondie, rénitente, fluctuante, et complètement indolente, la présomption devient une certitude.

Un kyste séreux simple peut être traité et guéri par une ponction suivie d'injection iodée; mais l'extirpation de la poche, que le kyste soit séreux ou dermoïde, est le traitement de choix.

c. Kystes sous-thyroïdiens. — Kystes du corps thyroïde. — Les kystes de la région sous-hyoïdienne siégeant soit au-devant, soit au-dessous du cartilage thyroïde, qu'ils soient exactement médians ou latéraux, reconnaissent, à peu près constamment, pour origine le corps thyroïde ; môme lorsque ces kystes se trouvent un peu écartés de la glande et que celle-ci paraît normale, ce n'est pas une raison pour repousser l'origine glandulaire. Il n'est pas rare, en effet, de trouver des lobules détachés, erratiques, disséminés dans divers points de la région.

Les kystes du corps thyroïde méritent, plus que ceux des précédentes régions, d'attirer notre attention, car ils présentent un

TiLLAUX. — ChitMrgie clinique, I. — 32

haut intérêt pratique en raison de leur fréquence et de la difficulté du traitement pour certains d'entre eux.

Et d'abord, il n'est pas toujours facile de reconnaître l'existence d'un kyste du corpsthyroïde, de le différencier d'une simple hypertrophie ou d'une autre tumeur développée dans l'épaisseur de la glande. En effet, la consistance est parfois presque identique dans ces divers cas, sans compter que la région est mal disposée pour cette exploration. La transparence, qui rend de si grands services dans le diagnostic des kystes séreux en général, est également difficile à constater quand elle existe, et d'ailleurs elle fait souvent défaut dans les kystes du corps thyroïde ; la délimitation très nette de la tumeur est un signe qui ne se rencontre pas habituellement, il est vrai, dans l'hypertrophie, mais dans le sarcome, par exemple, ce caractère existe : aussi, le praticien n'a-t-il souvent d'autre ressource, pour assurer son diagnostic, que la ponction exploratrice.

S'il est difficile de reconnaître l'existence d'un kyste, à plus forte raison est-il le plus souvent impossible d'en établir la variété.

On rencontre, en effet, deux grandes variétés de kystes du corps thyroïde : le kyste séreux Qi\Q kyste sanguin. Certains auteurs ont désigné le premier sous le nom d'hydrocèle du cou ; on pourrait donner au second celui d'hématocèle ; le premier contient un liquide clair, transparent ; le second un liquide noirâtre, res semblant à du café à l'eau. La transparence seule peut distinguer ces deux sortes de kystes, et, à son exclusion, la ponction explo> ratrîce.

Le siège précis ne fournit aucun élément de diagnostic : la tumeur peut bien occuper la ligne médiane ou l'isthme du corps thyroïde, mais celui-ci varie lui-même beaucoup en hauteur et descend parfois jusqu'à la fourchette sternale ; le kyste peut naître de Tun des lobes latéraux; de la pyramide de Lalouette, laquelle atteint dans certains cas le bord supérieur du cartilage thyroïde ; ou, enfin, d'un des lobules erratiques signalés plus haut.

En résumé, une tumeur sous-thyroïdienne, lisse, très régulière, bien limitée, tendue, rénitente, fluctuante, ordinairement indolente, et dont le développement a été lent, est, selon toute vraisemblance, un kyste. Si cette tumeur siège au niveau ou bien au voisinage du corps thyroïde, et surtout si elle suit les mouvements d'ascension du larynx pendant la déglutition, ce kyste est développé aux dépens du corps thyroïde. Il existe cependant des kystes,

j'en ai signalé un exemple, rattachés à la glande par un pédicule tellement long, qu'ils restent immobiles dans les mouvements du larynx et paraissent tout à fait isolés.

Ces kystes, ai-je dit, sont généralement indolents; ils peuvent toutefois donner naissance aux divers symptômes dont j'ai parlé à propos de tumeurs solides, et qu'il est inutile de répéter ici.

Ce qui domine Thistoire clinique des kystes du corps thyroïde et mérite de les ranger tout à fait à part est le caractère suivant : lorsqu'on ponctionne un kyste sanguin, il s'écoule un liquide noirâtre, couleur chocolat ou café à l'eau, et le kyste s'affaisse tout de suite. Une fois le liquide évacué, il est possible que la poche reste affaissée, comme cela a lieu pour tous les kystes séreux, mais il est possible aussi qu'à l'écoulement du liquide du kyste succède sans interruption un écoulement de sang artériel par la canule, écoulement qui persiste tant que celle-ci reste en place. Vous vous empressez alors de la retirer, et la poche se remplit instantanément de sang qui la distend un peu plus qu'elle ne l'était avant la ponction; c'est même à cette énergique pression contre la paroi interne du kyste qu'est dû l'arrêt de l'épanchément sanguin. Après quelques jours, les choses reviennent en l'état.

Ce phénomène singulier s'observe dans d'autres régions (je l'ai rencontré une fois dans un kysle de la parotide), mais il est plus spécial au corps thyroïde, et me paraît devoir préoccuper vivement le chirurgien dans le traitement de ces kystes.

Pour un kyste séreux, on peut essayer, sans inconvénient, de la ponction et de l'injection iodée, comme dans l'hydrocèle ; mais le kyste sanguin n'est pas, en général, justiciable du môme traitement. Si le kyste reste affaissé après la ponction sans qu'il s'écoule du sang artériel par la canule (et je n'en saurais dire la cause), comportez- vous, à la rigueur, comme avec un kyste séreux. Boinet dit avoir guéri des kystes sanguins par l'Injection iodée, et, d'ailleurs, un échec est le seul danger que puisse courir le malade. Mais, si au liquide noirâtre succède l'écoulement d'un liquide rutilant, retirez au plus tôt la canule et fermez la petite plaie du trocart avec du collodion.

Que faire ensuite ? Je pense que le plus sage est de s'en tenir là jusqu'à nouvel ordre, et de n'agir que si le malade le réclame. Quelle méthode employer dans ce cas?

Surtout pas d'incision. Je préviens le praticien que s'il fait une

incision, il s'expose à voir son malade mourir d'hémorragie : le sang s'échappe en grande abondance de tous les points de la poche, et l'on s'en rend difficilement maître. La ligature, laforcipressure, dans le kyste, sont impossibles, puisque c'est une surface qui donne ; le tamponnement est insuffisant, en raison du voisinage de la trachée, qui se trouve comprimée. Le sang continue donc à couler, quoique en moindre quantité ; il s'infiltre dans les interstices celluleux du cou, et le malade peut rapidement succomber, ainsi que j'en ai été témoin sur une jeune femme, dans une circonstance désastreuse. Il est vrai que nous ne connaissions pas alors le véritable traitement chirurgical des tumeurs du corps thyroïde. Ce qu'il y aurait de mieux à faire immédiatement dans un cas semblable serait une suture comprenant les parois de la poche, de manière à refermer solidement l'ouverture.

La méthode électrolytique trouve là son emploi. Non dangereuse et d'une application facile, elle favorise la production de caillots dans la poche et guérit quelquefois le kyste, mais rarement. J'ai échoué, pour mon compte, dans le cas où je l'ai employée.

Au résumé, lorsqu'un kyste du corps thyroïde, quelle qu'en soit la nature, est assez volumineux pour gêner le malade, et que ce dernier demande à en être débarrassé, le meilleur traitement est l'ablation de la poche, en suivant le procédé que j'ai décrit plus haut à propos des tumeurs solides. L'opération est relativement simple et donne d'excellents résultats.

d. Kystes du creux sus-claviculaire. — On observe parfois des kystes du creux sus-claviculaire, de nature séreuse, et spécialement chez les enfants. Ils ont probablement pour point de départ la fente branchiale inférieure incomplètement oblitérée. Supposez la fistule congénitale représentée plus loin (fig. 53) fermée à ses deux extrémités et dans une grande partie de son étendue, mais persistante, et dilatée un peu au-dessus de la fourchette sternale : un kyste en eût été la conséquence.

Ces kystes ont pour caractères d'être mous, dépressibles ; on les dirait presque réductibles. Dans un cas que je présentai à la Société de chirurgie, en 1868, ces signes étaient si prononcés que je crus à une dilatation de la veine jugulaire interne observée aussi parfois dans cette région. Dans un second cas, la tumeur avait été prise pour un lipome par Gosselin.

ANÉVRYSMES DU COU. 501

Le principal élément de diagnostic, à peu près le seul mémo, c'est la transparence. Bien que la région se prête peu à cette recherche, en examinant l'enfant dans une chambre noire et en donnant au cou une position convenable, on peut arriver à percevoir ce signe. On aurait recours, au besoin, à une aspiration avec une aiguille très fine, avec la seringue de Pravaz, par exemple.

Les deux malades auxquels je viens de faire allusion guérirent à la suite d'une ponction avec injection iodée.

2" Anévrysmes du cou. — Les anévrysmes du cou constituent une affection très rare, que je n'ai eu l'occasion ni de traiter ni de voir traiter. Voici les principaux renseignements cliniques que les auteurs fournissent sur ce sujet :

On les divise en artériels et en artério-veineux.

Les anévrysmes artériels portent à peu près exclusivement sur l'artère carotide primitive ou sur l'artère sous-clavière.

a. Anévrysme carotidien, — L'anévrysme carotidien constitue une tumeur généralement allongée dans le sens de l'artère, et peut atteindre un volume considérable. Les deux principaux signes qui le font reconnaître sont : un mouvement d'expansion coïncidant avec la systole cardiaque et un bruit de souffle intermittent, signes propres d'ailleurs, à tous les anévrysmes en général.

Les signes spéciaux d'anévrysme carotidien résultent de ses rapports avec les divers organes du cou. C'est ainsi que, la veine jugulaire interne étant souvent comprimée et oblitérée, il en résulte une dilatation des veines qui constituent le tronc thyro-linguo-facial ; les battements de la temporale de ce côté sont moins forts que ceux du côté opposé, ou bien ont disparu. Le larynx et la trachée sont toujours déviés et gênés dans leurs fonctions ; il en est de même de l'œsophage ; mais les principaux troubles résultent de la compression des nerfs pneumogastrique et grand sympathique, d'où la production d'une dyspnée plus ou moins intense. On a observé des phénomènes cérébraux, la contraction de la pupille.

Lorsque les battements, le mouvement d'expansion et le bruit de souffle présentent une grande intensité, le diagnostic est si évident qu'aucune erreur n'est possible ; mais, si la poche con-

î)02 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

tient des caillots, les signes précédents sont moins nets, et la confusion peut s'établir avec un abcès, une adénite, un goitre anévrysmatique, un angiome caverneux ou toute autre tumeur siégeant sur le trajet de la carotide. La comparaison du pouls temporal de chaque côté fournira un élément précieux de diagnostic. La marche de la maladie, étudiée avec soin, conduira également à la vérité dans la plupart des cas. Cependant, Terreur a été commise par des chirurgiens de premier ordre, et il est bon de se tenir en garde contre toute tumeur du cou présentant des signes, même atténués, d'anévrysme.

L'anévrysme carotidien abandonné à lui-même entraîne souvent, il est vrai, la mort par hémorragie à la suite de la rupture du sac, mais, d'autre part, le traitement fait courir au malade des dangers très sérieux : aussi la temporisation, sinon Tinaction, me paraissent-elles de rigueur, tant que le chirurgien n'a pas la main forcée par l'intensité des accidents (douleur, dyspnée, dysphagie, troubles cérébraux).

Les méthodes ayant pour but la production rapide de caillots libres dans la poche, telles que l'électrolyse, les injections coagulantes, la malaxation, sont contre-indiquées, car elles peuvent provoquer la formation d'une embolie cérébrale et la mort instantanée.

La compression digitale, qui rend de si grands services pour d'autres anévrysmes, pour le poplité en particulier, est ici d'une application bien difficile et souvent impossible, soit qu'il n'y ait pas de place pour établir cette compression, soit que le malade ne puisse la supporter. La compression devrait être faite, de préférence, à la racine du cou, entre le cœur et la tumeur ; on pourrait aussi comprimer entre la tumeur et les capillaires, ce qui est préférable à la ligature pratiquée dans le même point d'après la méthode de Brasdor.

Le mode de traitement le plus fréquemment employé a été la ligature placée entre le cœur et la tumeur, mais (Voy. fig. 43), en raison de la disposition du système vasculaire du cou, cette ligature est souvent insuffisante et les battements reparaissent après quelque temps. Le véritable traitement de l'anévrysme carotidien est la ligature de l'artère au-dessous et au-dessus, avec ou sans ouverture du sac ; mais il n'est malheui*eusement pas toujours applicable, en raison du volume et de la disposition de la poche. Dans un cas remarquable, et qui fait grandhonneur au chirurgien

ANÉVRYSMES DU COU. 503

(il s'agissait d'un anévrysme traumatique produit par instrument piquant et siégeant très bas), Syme fit au sac une petite ouverture et introduisit un doigt dans l'orifice artériel, de façon à Tobturer. Ouvrant ensuite la poche largement, il plaça un fil au-dessus et au-dessous de Torifice et guérit son malade. Un semblable traitement n'est applicable qu'aux anévrysmestraumatiques, alors que la paroi est saine, ce qui n'a pas lieu pour l'anévrysme spontané, où les parois sont athéromateuses et friables.

b. Anévrysme sous-clavier. — Lorsque l'anévrysme sous-clavier occupe la portion de l'artère située en dehors des scalènes, le diagnostic du siège précis est facile, mais, lorsqu'il se trouve entre les scalènes, et à plus forte raison en dedans de ces muscles, il est fort difficile de dire si la lésion porte sur le tronc brachiocéphalique (l'anévrysme sous-clavier occupe le plus souvent le côté droit), sur la sous-clavière, ou sur la carotide primitive à son origine. Cependant, si le pouls temporal est conservé, on en peut conclure que la carotide est libre ; l'absence, au contraire, ou la diminution du pouls radial du côté correspondant, indiquerait qu'il s'agit de la sous-clavière. L'absence des deux pouls ferait supposer que l'anévrysme siège sur le tronc brachio-céphalique.

On trouve encore ici les signes propres aux anévrysmes en général : battements, mouvements d'expansion, bruit de souffle; et les signes spéciaux à l'anévrysme sous-clavier. Ces derniers résultent des rapports de la tumeur avec les parties voisines : le sternum et la clavicule peuvent être refoulés en avant, usés, détruits ; la compression du nerf phrénique détermine de ladyspnée; celle du récurrent, l'aphonie ; la compression des nerfs du plexus brachial provoque des douleurs dans le membre supérieur, quelquefois de l'engourdissement, des fourmillements : j'ai déjà dit que le pouls radial avait diminué ou disparu. La circulation veineuse est entravée.

Comme pour l'anévrysme carotidien, le diagnostic est parfois évident, mais il devient fort obscur par suite de la présence d'une couche plus ou moins épaisse de caillots qui en masquent les principaux signes ; une tumeur quelconque siégeant au-devant des vaisseaux peut alors dissimuler un anévrysme. L'erreur serait surtout possible avec un ostéosarcome très vasculaire de l'extrémité interne de la clavicule ou du sternum, qui, lui aussi, présente des battements et du souffle. Le diagnostic peut devenir vérita-

t$04 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

blement très obscur dans ce cas, et c'est alors que Tétat du pouls radial éclaire beaucoup le praticien.

La^urede Tanévrysme sous-clavier est entourée de très grandes difficultés.

La ligature entre la tumeur et le cœur serait suffisante pour interrompre la circulation dans la poche, mais la présence des nombreuses collatérales, et surtout de la vertébrale, rend le retour du sang presque inévitable : aussi faudrait-il lier également ce vaisseau. D'ailleurs, une hémorragie mortelle s'est presque toujours produite à la chute du fil, par insuffisance du caillot dans le bout central, ce qui m'a porté à dire que, dans ce cas, la torsion de l'artère serait préférable à la ligature, si toutefois les parois n'étaient pas athéromateuses.

La ligature entre la tumeur et le cœur est-elle impossible, il faudrait se décider pour la méthode de Brasdor, c'est-à-dire lier audessus de la poche, entre celle-ci et les capillaires, mais, je le répète, intervenez seulement lorsque les accidents vous y obligent, car la tumeur peut rester stationnaire, et même guérir spontanément.

Je ne crois pas devoir indiquer ici les procédés que je conseille pour la ligature des artères carotide, primitive et sous-clavière. Je renvoie à cet égard le lecteur à mon Traité (Tanatomie topographique^ où ces points de médecine opératoire se trouvent traités et discutés en détail à propos des régions qu'occupent ces organes.

On observe au coudes fistules de nature très diverse.

Une fistule peut résulter de la fonte d'un ganglion tuberculeux, le plus souvent ouvert spontanément, fistule ganglionnaire.

11 n'est pas rare d'observer à la région sus-hyoïdienne une fistule ayant pour origine une dent malade de la mâchoire inférieure : fistule dentaire.

Une arthrite vertébrale, une lésion de la clavicule ou du sternum, peuvent donner naissance à un abcès par congestion, et ultérieurement à un trajet fisluleux : fistule osseuse.

On peut comprendre avec cette dernière la fistule qui résulte d'une lésion inflammatoire chronique des cartilages du larynx.

FISTULES DU COU. 50î>

A l'ouverture des voies aériennes, et en particulier de la trachée, peut succéder un trajet fistuleux v fistule aérienne.

Enfin, le cou est le siège de fistules d'un caractère tout spécial, liées au développement de la région, fistules branchiales^ auxquelles il convient de rattacher les fistules thyro-hyoïdiennes.

Les fistules ganglionnaire, dentaire, osseuse, aérienne, sont acquises^ tandis que les fistules branchiales sont congénitales.

La fistule ganglionnaire du cou siège de . préférence dans la région sus-hyoïdienne latérale, où sont accumulés les ganglions lymphatiques. Après avoir suppuré un certain temps, le trajet se cicatrise parfois spontanément, et, c'est- à peine s'il mérite alors le nom de fistule, puisqu'il n'a pas eu le temps de s'organiser. Mais il peut persister, et, lorsqu'il a résisté à l'emploi des moyens ordinaires, teinture d'iode, poudre d'iodoforme, etc., le meilleur mode de traitement consiste à le fendre et à nettoyer les parois avec la curette tranchante, à employer, en un mot, le traitement que j'ai recommandé, plus haut, pour la cure des abcès froids.

11 importe de ne pas confondre une fistule d'origine ganglionnaire avec une fistule dentaire. La confusion se fait d'autant plus volontiers que, l'orifice siégeant quelquefois assez loin des arcades dentaires, on ne songe même pas à invoquer cette cause. 11 faut surtout penser à une évolution vicieuse de la dent de sagesse lorsque la fistule occupe les parties latérales. J'ai vu des fistules de la région sus-hyoïdienne médiane ou latérale résister pendant plusieurs années à toute espèce de traitement et disparaître en quelques jours après l'avulsion de la dent malade.

Je n'ai rien à dire des fistules cervicales d'origine osseuse ou cartilagineuse ; elles n'empruntent rien de spécial à la région.

hQS fistules aériennes reconnaissent, presque toujours, pour cause un traumatisme (on peut négliger dans la pratique les fistules aériennes congénitales en raison de leur rareté). Elles peuvent siéger sur le larynx, dans l'espace thyro-hyoïdien, mais les fistules trachéales sont les plus fréquentes. Ces dernières succèdent parfois à une plaie transversale du cou, principalement à celles qui intéressent toute la circonférence de la trachée. J'en ai déjà indiqué le mécanisme : le bout inférieur se rétracte

vers le médiastin ; le bout supérieur, cessant de fonctionaer, se resserre peu à peu et finit par s'obstruer, d'où la nécessité de suturer entre eux les deux bouts de la trachée, afin d'éviter ce grave accident qui entraîne la perte do la voix.

Plus rarement, la fistule est consécutive à l'opération de ta tra-

Fig. à3. — Fiïtule congénitale du cou dans ses rapports avec les diver* organes de la région ; la uiichoire inrérieure a été sectionnée pour découvrir la Taee Uti raie du pharyn:!.

F.T. Irtjfl Btlolmi, ;

I M.S.M. miivlr iLenio-cItidn-niMtoIdicD ; l N.C.H. oorf gnnd l.,pogl»«.

chéotoinic. Le mécanisme est alors différent du précédent. Il faut, en eiïct, pour qu'une listule s'établisse dans ce cas, que la muqueuse trachéale vienne se souder avec la peau de façon à ne former qu'une seule et même membrane. Ur, cette fusion est difficile en raison de l'adhérence de la inuquL-usc trachéale et de son peu de mobilité; aussi, peut-on laisser très longtemps en

place une canule k trachéotomie sans craindre la persistance d'un trajet fistuleux. On observe plutôt le contraire, c'est-à-dire la tendance à une occlusion rapide.

Le rétablissementdu conduit trachéal, lorsque le bout supérieur est oblitéré, présente de sérieuses difficultés et ne saurait, d'ailleurs, êtresoumisà des règles fixes. Une opération de ce genre fut pratiquée, avec succès, par Dolbeau, etje ne crois pas devoir reproduire ici le procédé opératoire employé par ce chirurgien. Le lecteur le trouverait en détail dans ta thèse du D' Planchon (1869).

La fistule simple de la trachée ne peut être guérie qu'à l'aide d'un lambeau autoplastique. La difliculté consiste à empêcher le passage de l'air et la production de l'emphysème.

Pour y réussir, la suture devra être aussi serrée que possible.

Les fistules branchiales ou congénitales du cou présentent un très faible intérêt pratique, en raison de leur rareté et de l'absence d'indications opératoires ; je devrais peut-être même, dans un ouvrage du genre de celui-ci, mo contenter d en signaler l'existence : cependant, comme je suis assez heureux pour en mettre un bel exemple sous les yeux du lecteur {fig. "}'i), je m'y arrêterai un instant. La pièce représentée provient d'un homme adulte

mort dans mon service, d'une affection tout à fait indépendante de la fistule, et elle a été dessinée sous mes yeux par mon ancien élève le D' Loisnel.

La figure 54 la reproduit avec ses dimensions normales.

Rappelons que dans les premières phases de la vie embryonnaire les feuillets du blastoderme, accolés, affectent, au-dessus du capuchon céphalique, la forme de quatre lamelles latérales dont les extrémités convergent vers la ligne médiane. Ce sont les arcs branchiaux ou viscéraux séparés par les fentes branchiales ou viscérales. Ce qu'il nous importe de savoir, c'est que les deux dernières fentes branchiales font, à cette époque, largement communiquer l'entonnoir pharyngien avec l'extérieur. Or, ces fentes s'oblitèrent de très bonne heure sans donner naissance à aucun organe ; mais l'oblitération peut être incomplète, d'où la production de fistules congénitales qui font communiquer le pharynx avec l'extérieur.

Non seulement ces simples notions d'embryogénie permettent de comprendre une fistule aussi singulière que celle que je représente ici, mais elles jettent encore une vive lumière sur la pathogénie de certains kystes du cou, et, en particulier, sur celle des kystes thyro-hyoïdien et sus-claviculaire.

En effet, le trajet fistuleux peut subir des modifications et ne pas rester complet : si l'orifice interne ou pharyngien s'oblitère (c'était le cas de mon malade, chez lequel le stylet pénétrait jusque sous la muqueuse pharyngienne sans qu'il fût possible de découvrir d'orifice), la fistule est alors borgne externe : l'orifice interne, au contraire, persiste-t-il seul en faisant suite à un trajet plus ou moins long, la fistule est borgne interne.

Supposez maintenant l'oblitération des deux orifices de la fistule, avec persistance d'un trajet intermédiaire : ce trajet peut rester aplati pendant quelques années, toujours même, mais aussi, à un moment donné, sous une influence inconnue, il est susceptible de se remplir de liquide et de donner naissance à un kyste.

11 me parait très probable, sinon certain, que la plupart des kystes thyro-hyoïdiens reconnaissent cette origine. Nélaton avait pensé qu'ils naissaient du peloton adipeux sous-épiglottique, parce qu'en disséquant le trajet sur le vivant il avait dû franchir la membrane thyro-hyoïdienne : mais n'est-ce point, au contraire, la démonstration qu'il s'agissait d'un kyste branchial pénétrant jusque sous la muqueuse pharyngienne ? Une preuve plus écla-

tante encore de Torigine réelle de ces kystes, c'est ce fait, observé par tous les praticiens, et que j'ai vu moi-même au moins deux fois : lorsque le kyste thyro-hyoïdien s'est ouvert spontanément ou a été ouvert à l'extérieur, si on fait une injection le liquide passe dans le pharynx. Ce résultat démontre en même temps l'existence des fistules congénitales du cou borgnes internes, car il est difficile de supposer une ouverture spontanée du kyste dans le pharynx, sans que le malade en ait eu connaissance.

Pourquoi le contenu du kyste ne se vide-t-il pas alors dans le pharynx? 11 est vraisemblable que cela tient à la consistance du liquide d'une part, et de l'autre à l'étroitesse de l'orifice ou bien à une disposition valvulaire spéciale.

Les fistules congénitales du cou s'ouvrent sur les parties latérales à une hauteur variable. Un lieu d'élection est, cependant, la partie inférieure au niveau de la tète de la clavicule, comme dans le cas figuré ci-dessus. L'orifice cutané est comparable à celui de l'uretère dans la vessie ; il est à peine perceptible et passe inaperçu, si on n'est prévenu. Le trajet lui-même ne se révèle par aucun signe, à moins qu'il n'ait été enflammé et ne présente alors une certaine induration. Mon malade fut atteint d'amygdalite droite, et, l'inflammation se propageant à la fistule, une certaine quantité de pus s'écoula par l'orifice externe, ce qui nous en dévoila l'existence.

En général, ces fistules ne gênent en aucune façon les malades : aussi mon avis est-il de n'y pas toucher.

Si les fistules congénitales proprement dites ne présentent que peu d'intérêt pratique, il n'en est pas de même des fistules thyrohyoïdiennes.

Le kyste thyro-hyoïdien se développe très probablement aux dépens du canal de Bochdaleck, canal médian, qui, aune période de la vie embryonnaire, part du foramen cœcum pour aboutir au corps thyroïde. Or, que ce kyste s'ouvre spontanément ou qu'on en pratique l'ouverture, il en résulte la production d'une variété de fistule du cou, qui n'est sans doute pas congénitale, mais s'en rapproche par la cause qui l'a produite. Cette fistule donne lieu à un écoulement purulent ; elle se ferme de temps en temps pour s'ouvrir de nouveau ; bref, les malades (et c^ sont ordinairement déjeunes sujets)désirent vivement en être débarrassés.

La cure de ces fistules thyro-hyoïdiennes est difficile, et le

seul moyen réellement efficace est l'extirpation du trajet avec k* bistouri ou les ciseaux. Mais, pour que l'opération réussisse, on doit enlever le trajet dans sa totalité, sinon la récidive est certaine. Nélaton avait bien observé ce fait : il faut, disait-il, pour être sûr de laguérison définitive, que le trajet enlevé se termine en cul-de-sac. Ce trajet, qui a environ le volume d'une plume de corbeau, se sent facilement sous les doigts. L'opinion de Nélaton est exacte s'il s'agit d'une fistule borgne externe, mais, si la fistule est complète, c'est-à-dire communique avec le pharynx, il faut pour la guérir pousser l'opération jusque dans cette cavité. On ne le fait pas ordinairement, et une portion du trajet reste alors forcément dans la plaie.

L'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes produit, presque toujoui-s, immédiatement un accès de toux convulsive ou bien un accès de suffocation. Chacun connaît la pénible sensation que détermine le contact de parcelles liquides ou solides sur la muqueuse laryngée, lorsquon avale de travers. Ces accidents disparaissent d'eux-mêmes ; il n'y a pas lieu de s en occuper.

Parlons de la présence des corps étrangers solides.

Le malade se présente dans deux circonstances différentes : ou bien l'accident vient de se produire, ou il s'est produit depuis un certain temps.

Lorsque l'accident vient de se produire, le diagnostic ne saurait être douteux ; le malade lui-même ou les parents racontent la manière dont l'accident est arrivé : ainsi, par exemple, un enfant avait dans la bouche un objet quelconque, il a été pris d'un accès de rire ; l'objet a disparu et les phénomènes se sont développés immédiatement. Le sujet était, d'ailleurs, en pleine santé. Vousne pouvez donc songer à un spasme de la glotte, à une laryngite striduleuse, au croup, etc., évidemment le corps étranger a pénétré dans les voies aériennes. Quand je dis « a pénétré » ce nest peut-être pas toujours exact, car un corps étranger d'un certain volume pourrait être appliqué sur l'orifice supérieur du larynx, occuper, en réalité, le pharynx, et provoquer les mêmes accidents que sïl était dans le larynx. Si le corps étranger est arrêté, je suppose, sur la glotte, et s'oppose absolument au pas-

sage de Tair. vous n'arrivez que pour constater la mort. Ordinairement, l'obturation n'est pas complète, et, après un moment d'angoisse extrême, après des efforts violents d'inspiration, il survient un accès de toux qui le chasse quelquefois au dehors.

Le plus souvent, le corps se déplace, franchit le larynx, pénètre dans la trachée ou dans une bronche, et surviennent d'autres phénomènes qui rentrent dans le second cas où j'ai supposé le praticien placé.

Que faire dans le premier cas ? On conseillait jadis la suspension par les pieds, ou l'extension sur un plan incliné, la tête en bas, pendant que l'on imprimait au dos des secousses pour détacher le corps étranger. J'ai peu confiance dans ces moyens. Commencez par introduire l'index dans la bouche aussi loin que possible, et cherchez si le corps ne serait pas appliqué sur l'orilice supérieur du larynx, et, dans cette hypothèse, essayez de le déplacer et de l'extraire.

Lorsque le corps a pénétré dans les voies aériennes, ou bien les phénomènes de suffocation persistent et menacent la vie : alors hâtez- vous de faire la trachéotomie ; ou bien il n'existe plus que des accès de toux avec un calme relatif; attendez alors les événements.

L'accident s'est produit depuis un temps plus ou moins long. 11 faut d'abord établir le diagnostic, ce qui n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire a priori.

Vous avez à résoudre ces deux questions : Existe-t-il un corps étranger? où siège-t-il? Un malade peut avoir un corps étranger des voies aériennes sans qu'il s'en doute. Je ne parle pas ici des cas très rares où des concrétions crétacées ou phosphatiques détachées du poumon ont pénétré dans la trachée : n'a-t-on pas rapporté l'observation d'un ganglion lymphatique qui s'y était introduit après ulcération? On conçoit qu'il soit difficile de soupçonner même l'existence de semblables accidents. 11 s'agit de corps étrangers venus du dehors. Dans un mouvement d'inspiration brusque fait pendant le repas, un corps de petit volume peut s'introduire rapidement dans la glotte, descendre dans la trachée, et se fixer dans une bronche. En voici un exemple bien typique rapporté par Bourdillat. Un homme de quarante-cinq ans, en mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et

}Ht AFFECTIONS CtimCRGICALES DU' COU-

opiniâtre. Il maigrit, et fut considéré comme phtiisique. Trois mois après, dans une quinte d'une extrême violence, il rendit le noyau de cerise par la bouche et guérît. Le dévcloppemout des sjinptômes de la phtisie pulmonaire, consécutivement à la présence ignorée d'un corps étranger dans une bronche, a été également signalé par M. Bertholle.

Les signes qui permettent de reconnaître la présence d'un corps étranger varient suivant que ce corps est mobile ou qu'il est fixé en un point de l'arbre aérien.

Lorsque le corps est Qotlant, il donne lieu à une sensation de déplacement, dont peut se rendre compte le malade, et surtout à un bruit spécial que révèlent l'auscultation et parfois le palper : c'est un bruit de soupape, de grelot, de drapeau, etc. 11 exist^ de fréquentes quintes de toux : il se produit des accès de suffocation lorsque le corps pénètre dans le larynx jusque dans la portion sous-gloltique, de façon fi gêner lu passage de l'air à travers la glotte, et il survient de l'aphonie. On doit se rappeler que ces signes, et surtout les intermi ttences dans les phénomènes, sont à peu près ceux que détermine un polypu h long pédicule implanté sur ta portion sous-glottiquo du larynx : aussi, en l'absence de commémorati fs, le diagnostic différentiel entre ces deux affections présente-t'il de sérieuses diflicultés. qui peuvent seulement étnlevées par l'emploi du larj^ngoscope.

Lorsque le corps étranger est immobilisé en un point, les signes varient suivant sa nature; il y en a de gros, de petits, de ronds, de pointus ; il en est qui augmentent do volume : les graines, les haricots, etc. ; il y eu a de vivants, des sangsues, des mouches.

Les malades éprouvent souvent une douleur plus ou moins vive qu'il rapportent toujours au même endroit, et non seulement la respiration, mais la déglutition, peuvent être douloureuses et difficile!) : aussi, le chirurgien doit-il alors redemander si le corps étranger ne serait pas dans l'œsophage au lieu d'£lre dans la trachée, en raison des connexions intimes qu'ont entre eux ces deux organes. Le cathétérisme œsophagien serait d'un puissant secours pour établir lu diagnostic, tout on se rappelant que des os pointus, d'un faible volume, peuvent être lixés dans la |>aroi œsophagienne et n'fitre pas sentis par le cathéter. Les renseignements fournis par le malade sur la manière dont s'est produit l'accident seraient très utiles, car, si l'introduction d'un corps étranger dans l'œsophage cause une angoisse très pénible et une

dysphagie à peu près complète, elle ne donne pas lieu au violent accès de suffocation initial qui suit l'introduction dans les voies aériennes, mais on peut, cependant, conserver un doute très légitime, surtout chez les enfants.

Le corps étranger est-il fixé dans le larynx? Dans ce cas, est-il au-dessus de la glotte, au niveau de la glotte, dans le ventricule du larynx, au-dessous de la glotte? Est-il dans la trachée? Sièget-il dans une des bronches (le plus souvent alors il est dans la bronche droite), ou bien se trouve-t-il à cheval sur Téperon qui répond à la bifurcation de ces deux conduits?

On en est souvent réduit sous ce rapport à des présomptions plus ou moins vraisemblables, à moins que le laryngoscope ne permette de constater directement la présence et le siège du corps étranger. Une aphonie persistante devrait faire supposer que le corps est situé au niveau des cordes vocales, et, cependant, une pièce de monnaie, par exemple, logée dans le ventricule ou placée de champ entre les lèvres de la glotte pourrait ne gêner que modérément les fonctions de Torgane. L'absence ou une diminution sensible du bruit respiratoire dans un des poumons ferait légitimement penser que le corps étranger occupe la bronche correspondante, mais on conçoit qu'en raison de sa forme, de son volume et de sa nature, il puisse passer suffisamment d'air dans le poumon pour déplisser les vésicules pulmonaires.

Au résumé, le commémoratif d'un violent accès de suffocation ayant marqué le début des accidents, le sujet étant en pleine santé; le retour de nouveaux accès; des quintes de toux survenant d'une façon intermittente ; l'existence d'une douleur persist^te et localisée en un point de l'arbre aérien, la perception par l'oreille ou le toucher du bruit de soupape ou de grelot, autoriseront le praticien à conclure à la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes.

Que convient-il de faire? L'indication évidente est d'extraire le corps étranger et d'en favoriser la sortie par une manœuvre quelconque. Deux circonstances se présentent : ou bien le corps est visible au laryngoscope, ou il ne l'est pas. S'il est visible, la conduite du praticien est toute tracée, il faut l'enlever au plus tôt comme on enlève un polype, avec des pinces appropriées.

Si le corps étranger n'est pas visible, l'extraction par les voies naturelles doit être abandonnée, et la ressource dont nous dispo-

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sons est Touverture des voies aériennes, soit au niveau du larynx, laryngotomie^ soit au niveau de la trachée, trachéotomie.

Mais une question préjudicielle se pose : A quel moment doiton pratiquer Tune ou l'autre de ces opérations? Aussitôt que le diagnostic est assuré, ou plus tard? L'expérience, en effet, démontre que nombre de sujets ont fini par expulser spontanément leur corps étranger dans une quinte de toux, comme l'homme au noyau de cerise dont je parle plus haut : on conçoit donc que le praticien ait une certaine tendance à laisser agir la nature. Mais, d'autre part, l'expérience démontre également qu'un corps étranger ne séjourne pas longtemps impunément dans l'arbre aérien et qu'il finit par entraîner la mort par suite d'ulcération, d'abcès, etc., ou par lésion du poumon : il est donc bon de prendre les devants. La connaissance exacte de la nature du corps étranger pourra inQuer sur la détermination du chirurgien ; il est certain que s*ii s'agit d'un corps susceptible de se gonfler, comme un liaricot, je suppose, il sera indiqué d'intervenir le plus tôt possible, car, bien qu'il y ait des exemples de fragmentation et d'expulsion spontanée dans ce cas, il serait très dangereux de compter sur une terminaison aussi exceptionnelle. Qu'il s agisse, au contraire, d'une substance susceptible de se désagréger ou de fondre : du sucre, du sel, de la réglisse, une pastille, etc., on devra attendre.

Je conseille, pour mon compte, une expectation armée ; je ne crois pas qu'il faille d'emblée recourir à l'opération ; laissez à la nature le temps de se débarrasser de son ennemi, mais surveillez attentivement votre malade, et si l'expulsion spontanée ne s'est pas produite après quelques semaines, et surtout si les accès de suffocation se répètent souvent, ou s'il se développe des symptômes du côté du poumon, ouvrez les voies aériennes.

Pratiquerez- vous la laryngotomie ou la trachéotomie? Votre conduite est évidemment subordonnée au diagnostic. Si le sujet est atteint d'aphonie persistante ; si le larynx est le siège d'une douleur spontanée et exagérée par la pression ; s'il n y a pas dans la trachée de bruit spécial ; si les deux poumons respirent également, toutes les probabilités sont en faveur de la présence du corps étranger dans le larynx, et vous devrez pratiquer la laryngotomie, ainsi que je l'ai dit à propos des polypes du larynx. Dans le cas contraire, c'est à la trachéotomie que vous aurez recours.

Les deux lames du cartilage thyroïde étant écartées, vous