RÉTRÉCISSEMENT DES VOIES AÉRIENNES. SU

saisirez le corps étranger, s'il ne sort pas de lui-môme dans un effort d'expiration.

Si le corps flotte dans la trachée, il est, en général, violemment rejeté au dehors aussitôt que ce conduit est ouvert, mais, s'il est adhérent, il peut ne pas sortir, et le praticien se trouve dans un grand embarras. 11 faut explorer la trachée avec une pince et tenter l'extraction directe, tout en sachant que ce procédé est incertain, et môme périlleux. Voltolini parvint, dit-on, dans un cas, à éclairer la trachée avec une sorte d'endoscope, et reconnut la présence d'un fragment de coquille de noix qu'il put extraire. Mais ce moyen ingénieux n'est pas à la portée de tout le monde. 11 faut, en tout cas, maintenir la plaie trachéale ouverte aussi longtemps que possible.

De nombreuses causes peuvent amener la diminution du calibre des voies aériennes et produire une gône de la respiration allant jusqu'à l'asphyxie : ainsi, les inflammations aiguës, l'œdème de la glotte, le croup, les polypes, les corps étrangers, etc. ; un simple spasme; une compression exercée de dehors en dedans par une tumeur, comme dans le goitre. Mais ce ne sont pas là de véritables rétrécissements. Ce nom doit être réservé à une lésion organique primitivement développée dans les parois du conduit aérien, ayant, à la longue, déterminé un rétrécissement graduel et permanent de ce conduit; aussi, les expressions : rétrécissement inflammatoire, rétrécissement spasmodique, sont-elles impropres.

Le rétrécissement peut porter sur le larynx, surtout lorsqu'un cancer envahit cet organe, et nous en avons suffisamment parlé au chapitre des tumeurs du cou. De môme, une cicatrice vicieuse à la suite d'une fracture des cartilages ou d'une brûlure peut amener une atrésie de ce conduit, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels.

Si le diagnostic en est facile, on n'en saurait dire autant du traitement, qui ne consiste guère qu'à pratiquer la trachéotomie à un moment donné.

Lorsqu'une canule est dans la trachée, et la respiration assurée, on peut pratiquer la dilatation progressive du larynx avec des bougies, comme nous le faisons pour l'urètre. La canule étant fenôtrée sur sa face convexe, il serait possible d'introduire

une fine bougie dans le larynx, de la faire sortir par la canule, et de se servir ensuite de cette bougie pour conduire des olives de plus en plus volumineuses. La suppression d'une canule ù demeure et le rétablissement de la voix sont des résultats assez importants pour justifier toutes les tentatives faites dans ce sens.

Le rétrécissement peut intéresser la trachée-artère. Je laisse de côté celui qui survient à la suite d'une section complète de ce conduit, dont je me suis occupé à propos des plaies du cou .

Il est, à la rigueur, possible que la cause initiale du rétrécissement soit une brûlure de la muqueuse trachéale, ayant déterminé, à la longue, une rétraction cicatricielle, mais les liquides caustiques, qui produisent, en général, ce genre d'accident, pénétrent à peu près toujours dans l'œsophage. Quant au cancer, que nous verrons plus loin être la cause presque constante des rétrécissements de l'œsophage, il semble ne pas atteindre primitivement la trachée. C'est la syphilis tertiaire qui se manifeste principalement sur cet organe, de façon à en produire le rétrécissement.

Au début, vous n'observez que de l'essoufflement dans la marche, ce qu'on appelle une respiration courte, et il est alors bien difficile de reconnaître s'il s'agit d'asthme, d'emphysème, de maladie du cœur, ou de rétrécissement de la trachée : mais la dyspnée augmente peu à peu, et survient enfin le signe pathognomonique du rétrécissement des voies aériennes, le comage^ expression empruntée aux vétérinaires, qui l'observent fréquemment chez les chevaux.

A cette période, le diagnostic n'est plus douteux. Mais sur quel enâroit de la trachée siège l'obstacle au passage de l'air ? Il est, le plus souvent, impossible de le savoir, et c'est cependant un point capital, car un moment arrive fatalement où la dyspnée est telle, que la trachéotomie devient nécessaire : or, voyez-vous ce qui se produit lorsque le rétrécissement siège au-dessous de l'incision de la trachée? Au grand désappointement du chirurgien, s'il na pas à l'avance prévu la possibilité du fait, le malade n'éprouve aucune amélioration lorsque la canule est introduite. On peut croire qu'elle n'est pas dans la trachée, ou qu'elle est bouchée ; on la retire, on la nettoie, on la replace, et l'asphyxie continue. Pour être efficace, l'incision doit évidemment porter au-dessous de l'obstacle.

Arrivé à la période ultime, le rétrécissement de la trachée, s il

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est situé trop bas, est donc au-dessus de nos ressources. Commentf en efTet, même en maintenant en place la canule, pourrait-on parvenir à faire la dilatation? L'introduction d'une bougie priverait complètement le malade du peu d'air qu'il respire, pendant un temps très court, je le veux bien, mais suffisant peutêtre pour amener une mort immédiate.

Dès l'instant où l'on soupçonne l'existence d'un rétrécissement syphilitique de la trachée, inutile de dire qu'il faut recourir au traitement spécifique.

En terminant ce chapitre relatif au rétrécissement des voies aériennes, je crois opportun de décrire le manuel opératoire de la trachéotomie.

Trachéotomie. — Un détail important a été discuté dans ces dernières années : sur quel point du conduit laryngo-trachéal doit porter l'incision? sur la trachée proprement dite, ou bien un peu plus haut, au niveau de l'espace crico-thyroîdien ? Les avis sont partagés à cet égard ; voici mon opinion.

Il faut d'abord distinguer la trachéotomie chez l'adulte et chez l'enfant.

Il est certain que l'espace crico-thyroïdien est trop étroit sur un certain nombre d'adultes pour laisser passer une canule convenable sans violenter ou intéresser le cartilage cricoïde, même avec la canule conique de Krishaber, qui rend cependant, il faut le reconnaître, l'opération beaucoup plus facile. Or, ce cartilage est parfois très dur et même ossifié : il en résulte que le temps, déjà difficile par lui-même, de l'introduction de la canule est rendu plus difficile encore. Et, d'ailleurs, quel inconvénient y a-t-il chez l'adulte à faire porter l'incision sur les premiers anneaux de la trachée? Aucun, si ce n'est de rencontrer sur sa route l'isthme du corps thyroïde et d'avoir du sang. Mais cet isthme remonte parfois assez haut pour qu'il soit impossible de le ménager dans la trachéotomie inter-crico-thyroïdienne, et, d'ailleurs, n'est-il pas facile d'avoir raison de l'hémorragie, soit en appliquant à mesure des pinces hémostatiques, soit en opérant avec le thermocautère chauffé au rouge sombre?

Chez l'enfant, c'est tout différent. D'abord, le cartilage cricoïde est, en général, assez mou pour se laisser diviser et écarter presque aussi facilement qu'un cerceau de la trachée. Chez l'enfant, le cou est très court, et il y a grand intérêt à fuir les gros troncs

Ulg AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

veineux brachio-céphaliques en remontant le plus haut possible au-dessus de la fourchette du sternum qu'ils débordent parfois. La trachée, qui est superficielle au niveau du cricoïde, s'enfonce rapidement, et devient de plus en plus profonde à mesure qu'on descend. Elle est petite, se déplace facilement sous le doigt qui la fixe, et fournit un si mauvais point d'appui pour la ponction qu'il n'est pas rare de voir le bistouri passer à côté. En pratiquant la section au-dessus et au niveau du cricoïde, on évite la plupart de ces difficultés.

J'en conclus que, chez l'adulte, l'opération de choix est la trachéotomie, tandis que, chez l'enfant, c'est plutôt la crico-trachéotomie, bien que la trachéotomie convienne également.

Deuxième point : la trachéotomie doit-elle être pratiquée en un seul temps, comme on ouvre un abcès superficiel, par exemple, ou doit-elle être faite en plusieurs temps?

Je ne saurais, pour mon compte, accepter la première manière, à laquelle je ne vois, en vérité, aucun avantage, si ce n'est de gagner les quelques secondes pendant lesquelles on divise la peau et les couches sous-cutanées, et, si le bistouri rencontre un vaisseau, le sang peut s'engouff'rer dans la trachée et provoquer l'asphyxie. Cet accident même ne dût-il pas se produire, je trouve plus chirurgical de procéder en plusieurs temps pour arriver sur la trachée. Est-ce à dire qu'il faille agir avec une lenteur calculée, comme le recommandait Trousseau? Je ne le crois pas davantage, mais il convient d'observer une juste mesure.

Voici, d'ailleurs, le procédé opératoire que je conseille :

Vos instruments seront bien préparés à l'avance : un ruban sera mis aux oreilles de la canule, passée elle-même à travers un morceau de taffetas gommé. Introduisez dans la canule une sonde en gomme et assurez-vous qu'elle glisse facilement, car cette sonde vous sera très utile pour conduire la canule dans la trachée.

Le sujet est couché sur un lit dur et plan. Mettez sous la nuque un coussin ferme, que vous aurez fabriqué vous-même en enroulant un oreiller, de façon que la tète soit renversée en arrière et le cou tendu. Un aide placé en haut du lit tient solidement la tète du malade entre les deux mains. La tête doit être complètement immobilisée et le menton constamment maintenu en ligne de la fourchette sternale. Le rôle de cet aide est capital. Vous êtes à la droite du malade.

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Cherchez votre point de repère : c'est la saillie que forme le cartilage cricoïde, et marquez-le au besoin sur la peau quand vous l'avez nettement senti.

Faites alors une incision d'environ 2 centimètres, bien exacte«ment sur la ligne médiane. Divisez la peau, l'aponévrose superficielle, et pénétrez dans l'interstice des muscles sous-hyoïdiens. Si aucun vaisseau sérieux ne donne, introduisez dans la plaie l'indicateur gauche et cherchez là trachée ou le cricoïde, suivant le point que vous vous proposez d'ouvrir. Ponctionnez en suivant votre ongle, et prolongez de suite en bas l'incision dans l'étendue environ de celle de la peau. L'air sort immédiatement avec violence et vous annonce que la trachée est ouverte.

Quelques auteurs conseillent de laisser alors reposer le malade et de rasseoir pour lui permettre d'expulser le contenu de la trachée ; à moins d'indications tout à fait spéciales, je ne suis pas de cet avis, car vous ne serez tranquille, et le malade aussi, que lorsque la canule sera mise en place et assujettie dans la trachée. Laissez donc votre indicateur dans la plaie, tâchez d'insinuer la lèvre droite de la plaie trachéale entre l'ongle et la pulpe du doigt, de manière à pouvoir l'écarter de l'autre lèvre, et de la main droite introduisez la sonde et la canule à la suite, en vous servant de votre doigt comme conducteur. Retirez immédiatement la sonde en maintenant en place la canule, que vous fixerez tout de suite en attachant les rubans derrière le cou.

Si ce temps rencontrait des difficultés imprévues, si la sonde ne pénétrait pas dans la trachée, il faudrait alors se servir du dilatateur pour ouvrir la plaie et la maintenir ouverte.

Lorsque la trachée est fendue, le sang peut s'y engouffrer, pénétrer dans les bronches et déterminer Tasphyxie. Introduisez alors une sonde en gomme jusqu'à la bifurcation du conduit, et faites l'aspiration du sang avec une seringue, ou môme avec la bouche.

Recouvrez la canule d'une gaze légère, pour éviter surtout rintroduction des poussières, et maintenez Topéré dans une atmosphère chaude.

Nettoyez fréquemment la canule interne. La canule externe peut elle-même être retirée après quarante-huit heures, sans qu'on éprouve de difficulté pour la remettre en place. Elle sera définitivement enlevée après un temps variable suivant l'état du sujet; quatre, six, huit jours. On peut, avant de l'enlever, essayer d'une canule à clapet qui montre si le larynx est redevenu perméable.

II est absolument exceptionnel qu il reste une fistule trachéale, même lorsque la canule a été portée pendant plusieurs mois.

La canule doit être laissée en place tant que les voies aériennes ne seront pas rétablies, et très longtemps par conséquent, sinon toujours, lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du larynx. Mais la respiration peut être entravée par l'existence d'un granulome développé sur le pourtour de la plaie et faisant saillie dans la trachée ; il faudrait le cautériser ou en faire l'ablation.

Quelques enfants, accoutumés à respirer avec leur canule, et conservant sans doute le souvenir de l'angoisse qu'ils ont éprouvée avant l'opération, ne veulent pas s'en passer et s'agitent violemment aussitôt qu'elle est enlevée. Il suffit souvent, pour réussir, de les soustraire à l'influence du milieu de la famille.