CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPBAGE

giens, pleuraux, médiastinaux ; ouverture de gros vaisseaux, et, en particulier, de Paorte. Chacun a vu au musée Dupuytren la pièce qu'y déposa Denonvilliers. Il s'agissait, me raconta jadis ce remarquable chirurgien, d'un jeune homme qui, à bout de ressources et ne possédant plus qu'une pièce de S francs, résolut d'en finir d'un coup et avala la pièce. Celle-ci resta accrochée dans l'œsophage et finit par ulcérer l'aorte. Depuis lors, M. Bousquet a observé un fait semblable, et les annales de la science en contiennent un certain nombre d'analogues. J'en ai observé moi-même un cas très intéressant, à l'Hôtel-Dieu, en 1888, et j'en puis présenter ici le dessin qui fut fait par M. Marcel Sée, externe du service. Un os volumineux, de forme triangulaire, arrêté derrière le sternum, s'était accroché aux parois œsophagiennes. Placé de champ dans la cavité de cet organe, le corps étranger n'empêchait pas le passage des aliments solides et liquides. Les accidents locaux étaient même si peu développés, que le malade fut d'abord placé en médecine, et que l'on porta le diagnostic de « paludisme avec adénopathie sterno-mastoïdienne droite symptoma tique » (1).

(1) Le nommé Henri Isidore, âgé de trente-huit ans, entra le 20 novembre 1888 à THÔtel-Dieu, salle Saint-Christophe, avec des symptômes fébriles et un léger gonflement du cou. Le malade racontait que tous les ans, à pareille époque, il était pris d'accès quotidiens de fièvre palustre, et G. Sée rattacha les accidents actuels à cette même cause, mais le gonflement du cou prenant un caractère phlegmoneux, le malade fut envoyé dans mon service, le 23 novembre.

Le cou était tuméfié à droite d'une manière uniforme ; il existait une coloration rouge sombre bronzé, et, en appliquant la main, je sentis une fine crépitation emphysémateuse. Mon esprit se porta donc tout de suite vers une affection des voies aériennes, mais le malade nous apprit, ce qu'il n'avait pas encore dit, n'y attachant sans doute pas d'importance, que cinq jours avant son entrée à l'hôpital, c'està-dire le 15 novembre, il avait avalé un os en prenant rapidement une tasse de bouillon. Il avait ressenti immédiatement une douleur très aiguë dans le dos entre les deux épaules, et la déglutition était devenue extrêmement pénible. Mais la douleur avait disparu peu à peu, et deux jours après il ne restait plus qu'une dysphagie légère, les corps liquides et solides passant assez facilement.

Voici d'ailleurs les notes prises au lit du malade :

23 novembre. — Fièvre intense 39o,5. Dyspnée légère, déglutition assez facile, rougeur difl'use à teinte rouge cuivrée, rappelant la couleur de l'érysipèle bronzé des alcooliques, occupant les régions sus-hyoïdienne, sous-hyoïdienne et sus-claviculaire latérales droites. Empâtement sous-jacent, œdème à la pression des doigts. Emphysème sous-cutané léger. On porte le diagnostic de : Plaie de l'œsophage tt probablement de la trachée, avec phlegmon infectieux.

24 novembre. — La fièvre continue, délire léger, dyspnée toxique, pas de fluctuation, aucune indication à intervenir.

25 novembre. — Augmentation des accidents précédents. — Mort.

A l'autopsie, nous trouvâmes un os ayant la forme et occupant le siège représentés

La première question à résoudre est donc celle-ci : existe-t-il réellement un corps étranger dans Tœsophage ? En effet, si le diagnostic sïmpose, en quelque sorte, au moment de 1 accident, il n'en est pas de même plus tard^ et le chirurgien peut être très hésitant. La paroi œsophagienne forme parfois une sorte de diverticulum qui loge le corps étranger; une pièce de monnaie, un os, peuvent se placer de champ et laisser passer facilement les aliments; en voici un second exemple. Une petite fille de huit ans avait avalé un sou ; la mère en avait recherché, avec un soin facile à comprendre, la présence dans les matières fécales et ne Tavait pas trouvé ; un mois se passa et la santé de Tenfant était satisfaisante, mais la déglutition ne se faisait pas aussi bien qu'avant Taccident. Noël Gueneau de Mussy me demanda de voir cette enfant, et je lui fis part de mon opinion sur la possibilité du séjour du sou dans Tcesophage, malgré Tabsence de signes positifs, et de mes craintes de voir, à un moment donné, évoluer des accidents graves. Il ne fallait pas songer à explorer Tœsophage de cette petite fille sans anesthésie. Je Tendormis, et traversai Tœsophage du haut en bas avec le bout arrondi de l'instrument de de Graëfe. Je ne rencontrai pas de résistance appréciable, mais, quarante-huit heures après, la mère m apporta le sou. II était évidemment dans Toesophage et je Tavais repoussé dans Testomac.

Pour résoudre la question posée plus haut, le seul moyen, et encore ne réussit-il pas toujours, est donc l'exploration de Toesophage, avec ou sans chloroforme, suivant qu'il s agit d'un enfant ou d'un adulte. M. Collin a construit, dans ce but, un instrument muni d un résonateur, qui rend le contact extrêmement sensible.

Si on ne trouve rien, il faut se résoudre à abandonner les choses à la nature ; mais si Ton sent le corps, il en faut tenter Textraction, soit avec le panier de de Graefe, soit avec la longue pince courbe très ingénieuse de Mathieu. C'est alors, surtout si l'on échouait par les moyens précédents, que l'on pourrait mettre à profit le procédé imaginé par M. le D' Gautier (de Genève). II consiste à introduire dans l'œsophage jusqu'au niveau du corps étranger un ballon de caoutchouc vide et à le remplir d'air quand il est en place. On dilate ainsi l'œsophage, et il est possible que le corps,

sur la figure 65. L'œsophage était atteint de trois larges perforations. OEsophagite et périœsophagite, surtout latérale droite et antérieure, trachée et appareil pleuropulmonaire intacts.

dont les pointes sont enfoncées dans les parois de cet organe, se dégage et tombe dans Testomac.

Un sujet atteint de rétrécissement de Tœsophage se présente toujours en se plaignant de difficulté pour avaler, c'est-à-dire qu'il a de la dysphagie. Mais un certain nombre d'afTections déterminent ce symptôme, et c'est à en rechercher la cause que vous devez, tout d'abord, vous attacher avant d'exercer aucune manœuvre directe sur l'œsophage.

Toutes les lésions inflammatoires du cou déterminent, en général, de la dysphagie, ainsi : une pharyngite, une amygdalite, un phlegmon du cou, etc. Vous n'avez pas de peine à éliminer ce groupe d'affections. J'en dirai autant des traumatismes.

Il s'agit d'une femme, je suppose; elle éprouve souvent de la difficulté pour avaler, et présente en môme temps d'autres phénomènes nerveux : vous avez très probablement affaire à une dysphagie nerveuse, analogue à certaines aphonies. Les mouvements de déglutition sont devenus impossibles ; ils réa{)paraitront brusquement à un moment donné.

Serait-ce de Vœsophagisme^ c'est-à-dire une contracture spasmodique de la tunique musculaire de l'œsophage, analogue, par exemple, à celle que l'on observe, à un si haut degré, dans le tétanos? La réponse à cette question est parfois fort difficile ; cette affection, susceptible d'atteindre aussi bien l'homme que la femme, en arrive à présenter des signes à peu près identiques à ceux du rétrécissement vrai; cependant, vous apprenez qu'une dysphagie complète est apparue subitement, et non progressivement comme on l'observe dans le rétrécissement ordinaire ; de plus, les sujets sont souvent atteints des grandes névroses : hystérie et épilepsie. En cas de doute, il faudrait recourir au cathétérisme. Une olive d'un certain volume arrive alors facilement dans l'estomac, et vous en concluez légitimement que l'obstacle est d'ordre dynamique. Il faut, cependant, encore faire une réserve, car une lésion organique au début pourrait s'accompagner d'un certain degré de spasme vaincu par le passage de l'olive. La confusion, d'ailleurs, n'aurait pas un grand inconvénient au point de vue pratique, parce que la dilatation convient également à ces deux cas.

Recherchez si la dysphagie ne résulterait pas de l'introduction

AFFECTIONS CnlfllJRGICALKS DU COU.

corps étranger dans [es voi«s

plus ou moms i^Ioignée d'un

a(?rieDnes ou dans l'œsophuge.

Recherchez surtout si le phénomène ne serait pas produit par unp compression de voisinage. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur du cou. du corps tliyroïde, par exemple, l'erreur est diflicile à commettre, mais il n'en est pas de même si la tumeur si&ge dans le thorax. Une hypertrophie, une dégénërescencedesgangtionsdumt^ditistin posti'-rieur, diStermiiie souvent de la ilysphagie ; mais songez surtout à l'anc^vrysme dy la crosse de l'aorte. Dans le point où l'aorte SI' porte de droite à gauche pour gagner la colonne vert^îbralo. elle est immédiatement en contact avec l'œsophage, et il est ais^ de comprendre la compression do ce conduit. Pour graver ce rapport dans l'esprit, j'ai l'habitude de raconter qu'un chirurgien pratiquant dans son cabinet le cathétérisme œsophagien, sans avoir fait un examen préalable suffisant, pénétra dans un an4vrysme de l'aorte.

Vous avez donc examiné le malade ô ces divers points de me: vous l'avez fait déshabiller ; vous avez exploré avec soin le cou et le thorax par la vue et la palpation; vous avez percuté et ausculté. Le malade u'a pas été atteint de traumatisme; il n'existe pas de corps «'dranger dans les voies aériennes ni dans l'œsopliago : il ne présente pas de lésion inflammatoire; rien n'indique la présence d'une tumeur au niveau du cou ou de la poitrine, la dysphagie est continue, ou du moins n'offre pas d'intermittence complète, et elle est apparue progressivement : il est extrêmement probable que vous avez affaire à un rétrécissement vrai de l'œsophage. (La femme paraît exemple de cette affection.)

Préoccupez- vous alors d'en reconnaître la nature. Il exista trois espèces de rétrécissements : le rétrécissement cicatriciel, le rétrécissement fibreux et le rétrécissement raniérfur. (Peul-Mre tu syphilis joue-t-elie un rûle dans la production du rétrécissement libreux, mais on ne peut que le soupi:onner cliniquement. et il u'y a pas lieu de décrire un rétrécissement syphilitique.) L'interrogatoire du malade vous fournir» & cet égard les renseignements les plus précieux.

Le rétrécissement cicatriciel succède presque toujours à l'ingestion d'un liquide corrosif. Après les premiers phénomènes résultant de l'inflammation intense produite par le liquide, le calm« renaît, la dègUililion redevient sensiblement normale, mais, au bout d'un certain temps, elle est de nouveau plus difficile. La

dysphagîe augmente peu à peu, très lentement, et finit par devenir à peu près complète, mais cela très longtemps après l'accident initial. Dans le cas qui m'est personnel, et dont je parlerai plus loin, l'ingestion du liquide caustique avait eu lieu dix ans auparavant. Cette évolution n'a pas lieu de nous surprendre quand on se rappelle avec quelle lenteur, mais aussi avec quelle ténacité, se rétracte le tissu cicatriciel consécutif aux brûlures; l'histoire de la maladie suffit donc, dans ce cas, à établir très nettement le diagnostic de la nature du rétrécissement.

Les antécédents permettent d'exclure la brûlure. (Et qui pourrait dire, cependant, qu'il n'y a pas eu, à un moment donné, une brûlure partielle de l'œsophage par suite de l'ingestion d'aliments trop chauds?) Mais, il a pu se produire une éraillure dont on n'a pas gardé le souvenir. Quoi qu'il en soit, sans cause bien nettement appréciable d'œsophagite antérieure, le malade éprouvé peu à peu de la dysphagie, qui augmente jusqu'au point de devenir à peu près complète. Le travail pathologique s'est accompli lentement, et cependant, bien que le malade soit très amaigri par défaut d'alimentation, il ne présente aucun signe de cachexie. Vous avez alors, sans doute, affaire à un rétrécissement fibreux. Le diagnostic est assurément moins clair que dans le cas précédent; mais si à la marche s ajoute un signe fourni par le cathétérisme, et sur lequel je reviendrai plus loin, il devient presque certain.

Les accidents ont évolué rapidement; le sujet est à l'âge où se développent de préférence les épithéliomes, c'est-à-dire a passé la quarantaine, non seulement il est amaigri, mais il est jaune, présente un teint cachectique : il s'agit très probablement d'un rétrécissement cancéreux.

Quelle que soit, d'ailleurs, la nature du rétrécissement, les malades vous fournissent les renseignements suivants sur leuï état :

Ils ont commencé par avaler péniblement les aliments solides, mais les aliments mous et liquides passaient très bien ; peu à peu, les liquides eux-mêmes ont cessé de passer. En franchissant la filière étroite du rétrécissement, les liquides déterminent parfois un bruit de glouglou perceptible pour le chirurgien et pour le malade.

L'œsophage se distend ordinairement au-dessus de l'obstacle et forme parfois une véritable poche dans laquelle séjournent les aliments; il est même possible de percevoir cette poche à l'œil

TiLLAUx. — Chirurgie clinique, I. — 34

630 AFFECTIONS CllIRUnGlCALES DU COU.

et au touchers! elle occupe la ri^gion cervicale. Cette disposiw peut donner des illusions uu malade et lui laisser croire que los aliments ingérés, n'ayant pas i4é rejetés immédiatement, sont descendus dans l'estomac, mais un vojnixsement fpsophagirn, ramenant les matières non digérées, dissipe son espérance : c'est, le plus souvent, une simple régurgitation, une sorte de rumination plutAt qu'un vomissement.

Une quantité considérable de salive est sécréléo et tombe dans la pocbe œsophagienne.

Le malade éprouve, en général, de ladoub-urdansun point (îxe correspondant au rétrécissement; il y porte fréquemment la main. 11 se rend compte de l'arrêt des aliments, du lieu de cot arrêt, et sait reconnaitre quand le liquide a franchi l'obstacle.

Après avoir obtenu du malade tous ces renseignements, et l'avoir fait boire devant vous, procédez Û l'exploration directe.

Calhétérisme lesophagien. — Le cathéter liahituelleraent employé consiste en une tige llexible en baleine, & l'extrémité de laquelle on \isse des olives de dimension variable. Voici le procédé opératoire.

Le principal danger consiste à pénétrer dans le larynx ; on parviendra, je pense, & l'éviter à coup sûr par la manœuvre suivante. Le malade est assis, la tête légèrement renversée et appuyée sur la poitrine d'un aide. La bouche étant largement ouverte, te chirurgien y introduit l'indicateur gauche en déprimant la base de lu langue et va toucher la paroi postérieure du larynx. Il introduit ensuite le cathéter, de telle sorte que l'olive butte aussi contre ta colonne vertébrale. Prossantalors sur cette olive avec l'indicateur gauche, de façon à la diriger en bas, il pousse presque en m^me temps l'instrument de la main droite. L'olive suit donc forcément la paroi postérieure du pharynx et respecte le larynx.

On éprouve toujours uuo certaine difficulté à franchir l'anneau cricoïdion et l'on sent une résistance, surtout au retour, qui pourrait eu imposer pour un rétrécissement, mais cette résistance est physiologique et duc au cartilage cricoîde. N'employez jamais la force dans cette exploration, et arrCtez-vous au moindre obstacle, surtout dans une première séance. Retireit l'instrument, et me.'iurez la longueur de la portion d'instrument qui a pénétré, en défalquant {^ centimètres représentant la distance de l'arcado dentaire à l'entrée de l'œsophage. Vous saurez alors quo le rétrécissement commence à tant de centimètres (l'œsophage

en mesure environ 23 chez Tadulte). Recommencez l'exploration avec la plus petite olive, et si vous échouez, il vous faudra recourir au moyen que j'indiquerai plus loin à propos du traitement.

J'ai dit que le cathétérisme devait être pratiqué avec beaucoup de douceur ; cela est surtout utile pour le rétrécissement cancéreux, car rien n'est facile comme de traverser le tissu morbide et de pénétrer soit dans la bronche gauche, soit dans la plèvre. Béhier, croyant avoir réussi à faire pénétrer une sonde dans l'estomac à travers un rétrécissement de ce genre, introduisit par cette voie du lait pour nourrir le malade. Or, survinrent bientôt des signes de pleurésie avec épanchement. Le liquide augmentant toujours, une thoracentèse devint nécessaire et la canule ramena le lait injecté depuis plusieurs jours par la sonde.

En présence d'un rétrécissement fibreux ou cicatriciel, on sera plus hardi dans l'emploi de l'olive exploratrice, car le tissu étant très ferme, la fausse route est moins à craindre. Il est même possible de se rendre compte du degré de résistance du tissu. Pressez avec une certaine force sur l'obstacle, l'olive arrive à pénétrer brusquement, et, dès lors, l'instrument est libre ; ramenez-le doucement, vous sentez au retour le même arrêt qui est également franchi d'arrière en avant en vous laissant percevoir un ressaut brusque. Introduisez et retirez plusieurs fois de suite l'olive à travers l'obstacle et le phénomène devient encore plus net ; vous éprouvez la sensation précise d'un corps dur passant au travers d'une boutonnière étroite et résistante, et vous pouvez mesurer sur le manche de l'instrument la hauteur des lèvres de €ette boutonnière. J'ai pu de la sorte diagnostiquer un rétrécissement fibreux de l'œsophage. Lorsque la marche de la maladie a déjà rendu le diagnostic probable, j'estime que la constatation de ce signe le rend certain.

Un rétrécissement de l'œsophage, de quelque nature qu'il soit, amenant fatalement la mort, doit être activement traité le plus tôt possible. Si la syphilis pouvait être mise en cause, on commencerait par un traitement spécifique énergique.

I^raitement rationnel des rétrécissements de l'œsophage est la dilatation ; mais il n'en est malheureusement pas ici comme pour l'urètre, où ce mode do traitement est à peu près constamment suivi de guérison. Bien heureux quand on réussit à alimenter le malade et à l'empêcher de mourir de faim.

Supposons un rétrécissement infranchissable avec la plus petite des olives de la série, il faut alors recourir à Temploi d'une bougie œsophagienne de petite dimension. M. CoUin a construit un instrument ingénieux, à l'aide duquel on peut faire glisser une olive dans le rétrécissement, en se servant de la bougie comme conducteur. On arrive quelquefois par ce moyen à faire disparaître immédiatement un spasme qui s'opposait à Tintroduction de toute espèce d'aliments. J'en ai observé un exemple remarquable dans mon service. 11 s'agissait d'une lésion organique au début, accompagnée d'un spasme tel, qu'il était impossible de passer d'emblée une olive, si petite qu'elle fût. On y parvint à l'aide de l'artifice précédent et, le malade, atteint de dysphagie absolue avant cette manœuvre, avala aussitôt des aliments solides, à peu près comme à l'état normal, et se crut guéri.

Le meilleur mode de dilatation du rétrécissement de l'œsophage est celui recommandé par M. Bouchard. On se sert de bougies en gomme, de forme cylindro-conique, graduées à la filière Charrière, et remplies de plomb de chasse. Cet instrument très pesant presse sur l'obstacle par son propre poids, et, d'autre part, est assez flexible pour se prêter aux diverses courbures de l'organe.

Il faut laisser la bougie à demeure pendant plusieurs minutes. Certains malades la supportent bien ; pour d'autres, au contraire, la sensation est très pénible, ils éprouvent une sorte de strangulation, et la gardent seulement quelques instants. La tète du malade sera tenue légèrement fléchie sur la poitrine, pour faciliter l'émission des matières glaireuses qui sortent en grande abondance et éviter ainsi leur chute dans le larynx. On renouvellera la séance tous les deux jours, en commençant par la bougie qui avait passé dans la séance précédente et en augmentant graduellement. Il faut ici, comme pour l'urètre, tâter la sensibilité du sujet, mais la règle est de procéder très lentement.

Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel pas trop ancien, et surtout d'un rétrécissement fibreux, on peut obtenir, en y mettant de part et d'autre beaucoup de patience et de prud^ice, des résultats remarquables. Le malade atteint de rétrécissement fibreux, auquel je faisais allusion plus haut, fut soumis à ce traitement par la dilatation graduelle avec les bougies de M. Boucbard. Quoique très émacié au début du traitement, il reprit rapidement

des forces, ne tarda pas à manger comme auparavant, et sortit de rhôpital, malgré nos observations, se croyant complètement guéri. 11 put reprendre sa profession, mais, malheureusement, ne suivit pas le conseil de venir de temps en temps se faire passer une sonde, et le rétrécissement reparut plus grave encore que la première fois. D'ailleurs je reviendrai plus loin sur Thistoire de» ce malade, auquel je pratiquai la gastrostomie.

Vous êtes en présence d*un malade qui peut avaler à peine quelques gouttes de liquide, il meurt de faim et de soif et réclame du secours ; toutes les tentatives pour passer une olive ou une bougie ont échoué : que faire ?

Vous devez tenir grand compte dans votre détermination du siège et de la nature du rétrécissement. J'élimine d'abord le cas qui est de beaucoup le plus rare, celui où le rétrécissement occupe la portion cervicale ; l'indication serait évidemment de pratiquer l*œsophagotomie externe ; mais, je le répète, l'obstacle réside à peu près constamment sur la portion thoracique, et n'est, par conséquent, pas directement accessible.

Deux ressources sont à notre disposition : l'œsophagotomie interne et l'ouverture de l'estomac, ou gastrostomie, pour y introduire directement les aliments.

L'œsophagotomie interne ne me semble pas applicable au rétrécissement cancéreux, car, à la période de la maladie où l'intervention devient indiquée, l'œsophage est entouré de tous côtés par des masses épilhéliales occupant souvent une grande hauteur, qui obturent et dévient le conduit. Si une incision est peu profonde, elle sera inutile ; si elle est très profonde, elle exposera àde graves accidents immédiats et sans compensation bien sérieuse.

Mais il n'en pas de même pour le rétrécissement cicatriciel ou fibreux. Il s'agit là d'une bride, d'un anneau limités, circonscrits, dont on connaît à l'avance le siège et l'étendue. Dans ces conditions, nul doute que l'œsophagotomie interne ne doive être pratiquée. J'ai obtenu par cette opération un succès remarquable, en 1872. Il s'agissait d'un jeune homme qui, pendant la campagne du Ifexique, avala par mégarde un petit verre d'acide sulfurique croyant avaler de l'eau-de-vie. Je pratiquai l'incision de la bande cicatricielle, et pus ensuite passer rapidement les plus grosses olives de la série. J'ai revu le malade plusieurs années après; il était resté complètement guéri.

Je ne crois pas nécessaire de décrire en détail le manuel opéra-

toire de l'œsophage tomîe interne, qui ne présente, d'ailleurs, aucune difGculté ; il consiste à pousser une lame coupante quand on est parvenu sur le point rétréci ; Tessenticl est d'avoir un bon instrument; je m'étais servi de celui de M. CoUin.

Faut-il pratiquer la gastrostomie ? Quelle est la valeur de ^cette opération ?

Il convient encore de distinguer suivant que Ton a affaire h un rétrécissement fibreux ou cancéreux. Dans le premier cas, si le chirurgien ne juge pas àpropos, pour un motif quoi conque, défaire l'œsophagotomie interne, son devoir est d'ouvrir restomac, puisque c'est le seul moyen de salut pour le malade. L'opération ejjt d'autant plus indiquée que l'affection de Tœsophage n'est pas mortelle par elle-même, et qu'à la rigueur, une fois le danger de mort conjuré, il sera possible de reprendre la dilatai tion, soit de haut en bas, soit de bas en haut par Touverlure stomacale, et peut-être d'arriver à un résultat assez favorable pour refermer la plaie stomacale. Je suivis cette conduite pour le malade atteint de rétrécissement fibreux, dont j'ai parlé plus haut. A sa rentrée à l'hôpital, il présentait des signes d'œsophagite et de périœsophagite qui me firent repousser Tœsophagotomie interne. La gastrostomie fut suivie du retour rapide des forces, mais cet homme, ayant été cruellement plaisanté sur sa manière démanger, préféra se laisser mourir de faim plutôt que de vivre dans de pareilles conditions, bien qu'il eût instamment réclamé l'opération.

La gastrostomie appliquée aux rétrécissements cicatriciels ou fibreux est donc une opération rationnelle et parfaitement indiquée.

En est-il de môme pour le rétrécissement cancéreux? La question est beaucoup plus discutable. Que Tonnait pas le courage de refuser à un malheureux qui la demande une opération susceptible d'apporter un peu de soulagement à son état, je le comprends; mais, pour mon compte, si j'accepte de la faire, je ne la conseille que modérément. On a pensé que la gastrostomie, pratiquée à une période peu avancée de la maladie, entraverait la marche du néoplasme en supprimant l'irritation provoquée par le passage des aliments. Cela est possible, et même probable ; Texistence pourrait être alors réellement prolongée, résultat très douteux quand on agit à la dernière période, mais on trouvera rarement un homme se soumettant à une pareille opération sans y être poussé par une impérieuse et évidente nécessité.

Quoi qu'il en soil, voici le procédé opératoire.

Gastrostomie. — Celte opération a pour but, comme l'indique son nom, d'établir une bouche stomacale.

Le premier temps consiste à découvrir Testomac : le meilleur procédé est celui de M. L. Labbé.

Pratiquez à un travers de doigt environ du rebord des fausses côtes gauches une incision longue de 5 à 6 centimètres, parallèle à ce bord, et dont l'extrémité inférieure aboutit au cartilage de la neuvième côte. — Ouvrez la cavité abdominale, couche par couche. Si la face antérieure de l'estomac se présente aux yeux, ce qui est la règle, vous la reconnaîtrez à sa surface gris blanchâtre absolument lisse. Vous verrez le grand épiploon se détacher de la grande courbure. Si l'estomac n'apparaît pas, cherchez le bord antérieur du lobe gauche du foie, relevez cet organe, et vous rencontrerez aussitôt l'estomac en arrière de lui.

Fixez alors la paroi antérieure de l'estomac à la paroi abdominale sans pénétrer dans la cavité stomacale, — adossez péritoine contre péritoine. Que faire ensuite ? Une pratique, qui tend à se généraliser, consiste à ne pas pousser l'opération plus loin pour le moment, à ne faire l'ouverture de l'estomac que huit jours plus tard lorsque des adhérences se sont établies, c'est-à-dire à opérer en deux temps. Mais il faut évidemment pour cela qu'il ne soit pas urgent d'introduire immédiatement des aliments dans l'estomac .

Si vous êtes décidé à n'ouvrir l'estomac que quelques jours après lavoir fixé, passez un fil dans l'épaisseur de la paroi stomacale, dans le point où vous devrez pratiquer Touverture et qui vous servira de guide, car l'estomac pourrait remonter, entraîner le péritoine, et ce n'est plus le viscère que l'on ouvre alors, mais la séreuse.

En tout cas, il est très important de ne pas ouvrir largement l'estomac, comme nous le faisions au début de la gastrostomie. 11 faut se contenter d'une petite ouverture suffisante pour recevoir une sonde du calibre n° 43. Lorsque le trajet est définitivement établi, on passe cette sonde lorsqu'on juge utile d'introduire des aliments, et on n'a pas besoin de la laisser à demeure, non plus qu'aucune autre espèce d'instrument. — On évite ainsi l'issue incessante du suc gastrique, qui finissait par digérer les bords de la plaie et déterminait sur la peau un érythème très pénible.

»36 AFFECTIONS CniaURGICALES DU COU.

Le torticolis est constitué par une attitude vicieuse du cou telle, que la tête est inclinée latéralement et a subi un mouvement de rotation.

Des causes multiples peuvent amener la déviation du cou, par exemple: une cicatrice cutanée, une tumeur, une lésion osseuse, spontanée ou traumatique ; mais si, dans ces cas, la tète est inclinée d'un côté, le cou n'est pas tordu, ce n'est pas là le véritable torticolis.

Cette afTection est d'ordre essentiellement musculaire ; elle est due à Taction prédominante de Tun des muscles du cou, plus rarement d'un groupe de muscles, sur les muscles congénères du côté opposé ; or, cette action prédominante s'exerce dans trois circonstances : tantôt, le muscle est rétracté^ raccourci, modifié dans sa structure; il représente une sorte de corde inerte, inextensible, composée plutôt d'éléments fibreux que d'éléments musculaires ; c'est le torticolis par rétraction musculaire et le muscle atteint est, à peu pK^ constamment, le sterno-cléido-mastoîdîen. Tantôt, le muscle est seulement contractures les libres musculaires n'ont pas subi de modifications de texture, elles ne sont pas, en réalité, raccourcies, et peuvent reprendre leur disposition normale, ce que démontre avec évidence l'anesthésie : c'est le iorticolis par contracture musculaire, \'ariélé dans laquelle doit rentrer le torticolis spasmodique.

Dans un troisième cas, beaucoup plus rare que les précédents, les muscles ne sont atteints ni de rétraction ni de contracture, mais seulement d'un défaut de synergie dans leur action. Ceux d'un côté l'emportent en puissance sur ceux du côté opposé, et le résultat est évidemment le même au point de vue de l'attitude de la tète, je l'appelle : torticolis peur action dt/namique.

Si cette division n'est pas classique, j'estime qu'elle mérite de le devenir, car elle ré|>ond à l'observation clinique. Elle est d'autant plus importante, que chacun de ces trois cas exige un traitement spécial, et il u est pas indifférent de donner au praticien une bonne règle de conduite dans ces cas assez difficiles.

Torticolis par rétrttction musculaire. — Cette espèce de toTticolis est celle que Bouvier a spécialement étudiée dans ses Dirons. Elle est, d'ailleurs, la plus commune. La lésion initiale porte à peu

près toujours sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien (quant à la cause de cette lésion elle-même, elle est inconnue et probablement d'origine nerveuse) et consiste dans une rétraction primitive de ce muscle ; par conséquent, cette espèce de torticolis est congénitale. Le muscle forme sous la peau une corde dure, fortement tendue, saillante à ce point qu'on peut la saisir entre les doigts, inextensible. Cet état est permanent (ce qui différencie la rétraction de la contracture). Les deux cbefs du muscle peuvent être affectés à la fois, mais la lésion atteint plus souvent le chef sternal que le chef claviculaire. Si l'on veut redresser la tète du sujet, on sent une résistance invincible et lacorde devient encore plus saillante. Mesurez la longueur du muscle de chaque côté, et vous trouverez du côté rétracté une différence de 5, 6, 8, 10 centimètres en moins par rapport au côté opposé. L'attitude ne varie jamais, et lorsque Tenfant dort profondément, si Ton cherche à redresser la tète, on n'y réussit pas mieux qu'à Tétat de veille ; il y a là une résistance matérielle.

L'attitude de la tète est celle que lui imprime l'action physiologique du sterno-mastoïdien ; elle est inclinée sur l'épaule correspondant au muscle rétracté, et le menton est dirigé vers le côté opposé; en môme temps, la tête éprouve un léger mouvement de propulsion en avant. Cette attitude est, d'ailleurs, sensiblement la même, quelle que soit la variété à laquelle appartient le torticolis.

Un fait frappant, c'est le défaut de symétrie des deux côtés de la face. Il résulte non seulement de l'inclinaison de la tête, mais encore d'une atrophie très marquée du côté incliné.

Les malades n'éprouvent pas de douleur.

Le diagnostic du torticolis par rétraction musculaire ne saurait donc être douteux : déviation congénitale, permanente, avec saillie, sur un côté du cou, d'un cordon dur et inextensible formé par le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Il n'existe qu'un seul mode de traitement rationnel et efficace de cette espèce de torticolis, c'est la section du faisceau musculaire rétracté. Que des massages longtemps prolongés et faits intelligemment, aidés de l'électrisation, aient pu, à la longue, rendre au nmscle sa longueur normale, c'est possible, je ne le conteste pas, mais le succès est douteux, et quand je songe qu'à l'aide d'une opération légère, absolument inoffensive, on peut arriver en un instant à un résultat que des années de traitement

n'obtiendront peut-être jamais, je ne comprends pas riiésitation.

A quelle époque convient-il d'opérer ? On n'opère pas ordinairement dans les deux ou trois premières années de la vie, pour plusieurs raisons. Quoique le torticolis existe déjà à la naissance, il est peu apparent, beaucoup moins, par exemple, que le pied bol auquel il peut être si justement comparé ; aussi ne songe-t-on même pas à une opération. A mesure que l'enfant grandit, le côté sain se développant beaucoup plus que le côté malade, la difformité devient de plus en plus apparente, et nous avons tous vu (ce qui est beaucoup plus rare aujourd'hui) des individus abandonnés à eux-mêmes, dont la tête touchait l'épaule et était absolument immobilisée dans cette position vicieuse, ce qui les obligeait à se mouvoir tout d'une pièce pour regarder à droite ou à gauche.

De plus, quand le muscle est divisé, il faut un appareil pour en maintenir les deux bouts écartés; or, un tout petit enfant supporterait avec peine un appareil qui pourrait gêner son alimentation, sans compter que l'application de l'appareil serait elle-même très difficile. Et d'ailleurs, y a-t-il un grand avantage à opérer de très bonne heure ? Non ; le seul motif de se hâter serait d'empêcher la production des déformations osseuses et articulaires consécutives, mais Bouvier avait déjà fait cette curieuse observation que le torticolis ne retentit pas du tout (c'est peut-être un peu exagéré) sur le développement du squelette. De fait, et je l'ai, pour mon compte, observé bien des fois, la section du sterno-mastoïdien pratiquée sur des enfants de dix, douze ans, et même plus âgés, est suivie immédiatement du redressement de la tête ; par conséquent, si elles existent, les lésions osseuses doivent être bien légères.

Mode opératoire. — L'opération est, en général, si peu douloureuse qu'il n'est pas nécessaire d'anestliésier le malade, à moins d'avoir affaire à un sujet très pusillanime, ou bien à un enfant dont on ne pourrait pas autrement obtenir Timmobilité.

Faites construire à l'avance un collier en cuir, afin de l'appliquer sur le cou avant le réveil du malade, aussitôt l'opération terminée.

La section doit porter sur le chef rétracté et apparent, par conséquent le plus souvent sur le chef sternal. 11 peut arriver que le muscle fasse à son insertion supérieure une saillie plus forte même qu'à son insertion inférieure : la section pourrait alors être pratiquée en haut, ce qui, d'ailleurs, est tout à fait lexception ;

dans les deux cas, elle doit être faite à un travers de doigt environ de rattache.

Si la rétraction portait sur les deux chefs du muscle, on pourrait encore pratiquer la section sur le chef commun, c'est-à-dire au-dessous de Tapophyse mastoïde, conduite que j'ai suivie en 4893, à la Pitié, avec succès, sur une jeune fille de vingt ans dont le torticolis remontait à Tâge de deux ans.

Supposons qu'un seul chef soit rétracté et que nous adoptions la méthode sous-cutanée.

Le sujet étant étendu horizontalement, faites porter et maintenir par un aide la tête dans une position telle, que la corde subisse son maximum de tension.

Vous pouvez enfoncer le ténotome indifféremment d'avant en arrière ou d'arrière en avant, selon que vous serez plus ou moins à votre main.

Faut-il couper le muscle de dedans en dehors, en passant d'abord sous sa face profonde, ou de dehors en dedans, en pénétrant d'abord sous la peau? Le premier procédé paraît donner un peu plus de sécurité : je préfère cependant le second, car on voit mieux ainsi ce que l'on fait, on saisit mieux le moment où le tendon est coupé en totalité. Il est, d'ailleurs, si peu vraisemblable que le bistouri rencontre un organe important qu'on peut négliger cette éventualité.

L'opération comprend deux temps : 1° après avoir préalablement fait glisser la peau à la surface du muscle pour détruire plus tard le parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie musculaire, faites à la peau une piqûre avec le ténotome pointu ; 2** par cette piqûre, introduisez à plat la lame du ténotome mousse et pénétrez ainsi dans la couche sous-cutanée entre la peau et le tendon. Tournez alors le tranchant de l'instrument vers le muscle, et coupez par un petit mouvement de scie. Il se produit aussitôt une sorte de détente, la tète se redresse, et le doigt se rend aisément compte de l'écartement des deux bouts ; si des brides persistaient, on en achèverait la division. Le ténotome est retiré à plat comme il était entré : la peau, revenue à sa place, porte la trace d'une piqûre insignifiante. C'est à peine si l'on voit quelques gouttes de sang.

Le pansement consiste à recouvrir la plaie de baudruche collodionnée'et d'une mince couche d'ouate, par-dessus laquelle on applique immédiatement le collier.

Il faut, à tout prix, éviter le rapprochement des deux bouts du muscle et porter, par conséquent, autant qu'il est possible la tète dans le sens opposé à la déviation. Le collier remplit ce but ; le menton doit être bien en regard de la fourchette sternale.

Il sera utile, pendant les premiers jours, d'exercer une traction sur la tête en la portant du côté de Tépaule opposée à la rétraction. On y réussit facilementà Taide de deux tubes de caoutchouc dont les chefs sont fixés sur la tôte avec une bande de diachylon ; on fixe ensuite de la même manière les deux tubes sur la poitrine, Tun en avant de l'épaule, l'autre en arrière, en les tendant suffisamment pour obtenir le résultat.

Faites porter le collier longtemps, plusieurs années, si c'est nécessaire. Le massage du sterno-mastoïdien et une sorte de gymnastique du cou pourront alors rendre des services.

L'opération que je viens de décrire en détail, c'est-à-dire la section sous-cutanée, était la seule employée avant l'avènement de la méthode antiseptique et donnait d'excellents résultats, cependant, aujourd'hui, nous coupons volontiers le tendon à ciel ouvert, après l'avoir dégagé et chargé sur une sonde cannelée, ce qui permet de mieux voir ce que Ion fait. Le seul avantage de la méthode sous-cutanée est l'absence de cicatrice.

Torticolis par contracture musculaire, — Que sous une influence quelconque : rhumatisme, myosite, ostéoarthrite, etc., il survienne une contracture musculaire de l'un ou de plusieurs des muscles du cou, il en résulte une variété de torticolis en rapport avec les organes atteints de contracture. Le sterno-mastoïdien peut encore être intéressé dans cette circonstance, mais la lésion atteint plus fréquemment le trapèze ou quelques-uns des muscles de la nuque : d'où la dénomination de torticolis postérieur que lui a donné M. Delore dans ce dernier cas.

L'attitude du sujet est identique à celle décrite dans le chapitre précédent, si la contracture porte sur le sterno-mastoïdien. Si la lésion affecte le trapèze, le complexus, etc., la tète est toujours inclinée sur l'épaule correspondante, et le menton tourné du côté opposé, mais elle est h'^gèrement renversée en arrière. Dans le cas très rare où la contracture atteindrait le muscle splénius seul, la tète éprouverait non seulement l'inclinaison latérale, mais encore la rotation du côté du muscle atteint.

En explorant directement le sujet, vous n'obser\'erez plus la

corde cervicale caractéristique de la variété précédente, mais bien une sorte d'induration diffuse assez mal délimitée sur les côtés du cou. Il n'existe pas d'atrophie de la face du côté correspondant.

Le malade éprouve souvent de vives douleurs siégeant principalement sur les parties latérales du cou, au niveau des masses latérales de l'atlas. La pression en ce point les exagère.

Il suffit d'analyser, avec quelque soin, les circonstances dans lesquelles se sont développées ces deux variétés de torticolis, dont la pathogénie est si différente, et les signes qu'elles présentent, pour ne pas les confondre. D'ailleurs, si vous hésitez, endormez le malade, et vous verrez la contracture disparaître lorsqu'il sera anesthésié.

Mais le praticien peut être embarrassé pour répondre à cette question : S'agit-il d'un torticolis musculaire ou d'une arthrite cervicale avec inclinaison de la tête et du cou ? Le doute ne saurait exister qu'au début de l'affection, alors que les signes du mal sous-occipital consistent seulement dans la douleur, la gêne des mouvements, et la contracture des muscles périarticulaires. J'ai, d'ailleurs, déjà donné plus haut les principaux caractères distinctifs entre ces deux affections.

Le traitement consiste à rendre à la tête sa position normale et à l'y maintenir. Il est bon de pratiquer cette réduction aussitôt que possible, car à la contracture des muscles pourrait succéder une rétraction. Il est à peine besoin de faire remarquer qu'il ne saurait être question, dans ce cas, de section musculaire, puisqu'il est possible, à l'aide du chloroforme, de rendre aux muscles raccourcis leur longueur normale, et d'ailleurs on serait fort embarrassé pour savoir sur quel point doit porter le bistouri, car souvent plusieurs muscles sont atteints à la fois.

Couchez le malade sur un plan résistant, une table, par exemple, et endormez-le au chloroforme. Saisissez alors la tête entre vos mains et ramenez-la doucement, graduellement, sans violence, à sa position normale, ce qui n'offre, en général, aucune difficulté. L'important est de la maintenir, sinon elle reprendra sa position vicieuse aussitôt après le réveil. Vous pouvez faire construire à l'avance un collier en cuir, qui sera appliqué séance tenante, mais ce collier, n'ayant pu être fait sur un moule, remplit rarement les indications et blesse presque toujours le malade ; cependant, un fabricant intelligent peut arriver au résultat.

Si Ton ne possède pas de collier, ou bien si Tappareil ne peut être supporté, un excellent moyen consiste à appliquer une sorto de capeline plâtrée, de façon à immobiliser la tête, le cou et les épaules, préalablement recouverts dW maillot. Laissez l'appareil plâtré en place pendant plusieurs semaines et, lorsque vous l'enlèverez, remplacez-le tout de suite par un collier en cuir bouilli, beaucoup mieux supporté & ce moment ; la contracture étant vaincue, la tête ne viendra plus faire effort contre les rebords de l'appareil. Le collier devra être porté longtemps encore (au moins une année) après le redressement de la tête, afin de parer à toute récidive. Le praticien pourrait construire lui-même, et à peu de frais, une sorte de faux-col carcan avec du carton, du cuir ou mieux de la gutta- percha.

Torticolis par action dynamique. — Cette espèce de torticolis a encore été désignée sous le nom de torticolis spasmodique^ expression mauvaise, car il n existe pas de véritable spasme musculaire.

Voici comment se produisent les phénomènes sur un sujet type. Le malade est, je suppose, couché, et la tête repose à plat sur l'oreiller : il n'existe alors aucune déviation. Vient-il à s'asseoir, de telle sorte que la tête ne soit plus soutenue, celle-ci perd aussitôt son équilibre ; on la voit d'abord s'incliner latéralement et se porter ensuite en rotation. Ces mouvements s'exécutent d'une manière lente et graduelle, sans secousse. L'attitude vicieuse persiste tant que la tête n'est pas ramenée à sa position normale, et on l'y ramène facilement, sans effort, pour la voir retomber aussitôt qu'on l'abandonne. Il s'agit donc bien là d'un défaut de synergie musculaire.

Les muscles présentent alors une consistance sensiblement égale des deux côtés.

Tant que la tête est déviée, les malades éprouvent une douleur plus ou moins vive à la nuque, au niveau surtout des apophyses articulaires des vertèbres cervicales.

A quoi tient cette rare et singulière affection ? Elle parait bien être de nature nerveuse, mais on ne saurait en dire le point de départ. Chez la malade que j'ai observée, l'affection avait succédé à un accouchement accompli dans des conditions exceptionnelles de fatigue et d'épuisement.

L'électricité, le massage, les diverses frictions, le maintien du

cou avec un collier, devront d'abord fitre opposés à ce torticolis qui semble particulièrement rebelle au traitement. Après avoir tout épuisé, je proposai à ma malade la résection du nerf spinal, opération certes des plus rationnelles dans l'espèce. Elle en éprouva d'abord une assez grande amélioration, mais, en définitive,

- Résection du nerr spinal, — Procédé opératoire.

[urcalion du nerf ipiDil L. P. S. ligna poJntillée horiionlile

>. S, DRrapiniil.

je ne l'ai pas guérie, et, après plusieurs années de lutte, j'ai dû me déclarer vaincu.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour découvrir le nerf spinal, qu'on veuille le réséquer ou bien en pratiquer l'élongation.

Une ligne horizontale, partant de l'angle de la mâchoire, indique d'une façon suffisamment exacte le point d'où le nerf sort de la loge parotidienne ; une seconde ligne horizontale, tirée du bord

supérieur du cartilage thyroïde, correspond à Tendroît où le nerf pénètre dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien par la face profonde. Ce sont là les points de repère.

Pratiquez le long du bord postérieur du muscle sterno-cléiti»mastoïdien une incision de 6 centimètres environ, comprise entre les deux lignes horizontales que je viens d'indiquer. Divisez k peau, le peaucier, et découvrez avec soin le muscle de façon ï mettre à nu les fibres musculaires elles-mêmes, et non pas seulement la gaine ; soulevez-le avec un écarteur, et vous vem/ bientôt le nerf spinal distendu sous la forme d'une corde. Fail^^ la secUon aussi haut que possible, afin d'être certain d'atteindre la branche du trapèze. Bien que l'élongation ait été pratiquer sans accident, je n'oserais la conseiller, en raison de l'ébranlement que l'on peut imprimer au pneumogastrique et au bulbr rachidien.