C. La région scapulo-humérale, ou moignon de Tépaule

D. La région axillaire, ou creux de Taisselle.

A. Affections ohlrurgioales de la région claviculaire. —

La région claviculaire se compose, à peu près exclusivement, de la clavicule et des deux articulations qui l'unissent au sternum et à Tomoplate.

Les minces couches qui la recouvrent peuvent être atteintes de contusion, dont il serait à peine utile de faire mention, s'il n'existait entre la peau et Tos des branches nerveuses susceptibles d'être intéressées et de donner lieu à des douleurs vives, et quelquefois persistantes.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 35

Le plan profond de la région contient les gros vaisseaux et nerfs, qui du cou se rendent au membre supérieur ; mais, grâce au coussinet protecteur formé par le muscle sous-clavier, ces organes ne sont heureusement presque jamais atteints dans les traumatismes de la clavicule.

Occupons-nous donc des affections de la clavicule proj)rement dite.

La clavicule est atteinte de traumatismes, d'affections inflammatoires, et de lésions organiques.

Les traumatismes, étant très fréquents, devront surtout attirer notre attention.

Traumatismes de la clavicule. — Le premier soin du chirurgieo sera de s'enquérir de la cause qui a déterminé la lésion : est-ce une chute sur le moignon de Tépaule (ce qui est le cas le plus commun), est-ce un choc porté directement sur Tos? Ce point n'est même pas toujours facile à élucider, car les blessés renseignent souvent mal à cet égard. Le choc a-t-il porté d'avant en arrière, ou d'arrière en avant ? A-t-il porté directement de dehors en dedans? La violence s'est-elle exercée de haut en bas ou de bas en haut? L'état de la peau pourra quelquefois aider à la solution de ces questions, sur lesquelles nous restons le plus souvent indécis, et, cependant, il y faut insister, car de la direction du choc dépend ordinairement l'espèce et la variété du traumatisme. Enfin, la lésion est-elle produite par une simple contraction musculaire ?

Le malade étant déshabillé de manière à permettre de comparer entre elles les régions de chaque côté, procédez alors à Texamen direct.

La simple inspection vous fournira déjà les renseignements les plus précieux. Si les deux côtés sont absolument symétriques, s'il n'y a pas de déformation apparente, toutes les chances seront en faveur d'une contusion. Mais, à cet égard, établissez une grande distinction suivant que vous avez affaire à un enfant ou bien à un adulte ; des erreurs fréquentes sont commises dans la pratique pour n'en avoir pas tenu compte. En raison de l'épaisseur et de la résistance du périoste chez les enfants, les fractures de la clavicule sont presque toujours sous-périostées, et, par conséquent, sans déplacement, tandis que chez l'adulte, le périoste étant toujours déchiré, les fragments subissent un déplacement variable, mais, en général, très appréciable à l'œil.

Notez avec soin le point où porte la déformation : occupe-t-elle le corps ou les extrémités de la clavicule ? Dans le premier cas, il s'agira probablement d'une fracture ; dans le second, ce pourrait être une luxation. Cependant, la fracture siège quelquefois si près de l'extrémité, surtout de l'extrémité sternale, que la confusion est a priori possible entre ces deux affections.

Explorez alors la face supérieure de la clavicule ; normalement, elle est lisse et régulière; si, en promenant légèrement le doigt sur cette face, vous ne sentez aucune saillie, aucune inégalité, vous en conclurez légitimement qu'il n'y a pas de fracture. Faisons cependant une réserve en ce qui concerne l'extrémité externe.

Chez l'enfant, vous ne sentirez pas sous le doigt de déformation bien appréciable; cependant, en saisissant le corps de la clavicule entre le pouce et l'index, vous constaterez, surtout dans les jours qui suivent l'accident, une légère augmentation de volume en un point bien limité ; mais ce n'est pas le signe pathognomonique, et, pour en finir avec ce qui concerne les enfants, je dirai que le principal symptôme est la douleur occupant un point fixe de l'os.

Quand, à la suite d'une chute sur l'épaule, un enfant présente une certaine impuissance, ou quelquefois seulement de la gène dans les mouvements du bras ; quand ces mouvements sont douloureux, guidez-vous à peu près exclusivement sur le symptôme douleur pour établir le diagnostic de fracture, car, je le répète, en raison de la conservation du périoste, vous n'avez pas à compter sur la déformation, la mobilité anormale, ni sur la crépitation. Si donc vous constatez au toucher, en un' point précis et invariable de l'os, une douleur vive, alors que ce point ne porte les traces d'aucun traumatisme direct, affirmez qu'il existe une fracture de la clavicule.

Revenons à l'adulte. La simple inspection de la région, le palper, vous ont révélé l'existence probable d'une fracture qu'il faut ensuite étudier. Les signes qu'elle présente sont en rapport avec les variétés de la lésion.

La fracture occupe le corps de l'os, son extrémité externe, son extrémité interne.

a. Fracture du corps de la clavicuie, — Cette variété est de beaucoup la plus commune. La fracture de la clavicule est, d'ail-

leurs, Tune de celles dont rhomme est le plus fréquemment atteint. Un choc direct peut sans doute la produire, d'autant plus que vers sa partie moyenne Tos porte à faux, mais elle est, en général, le résultat d'une cause indirecte, d'une chute sur le moignon de l'épaule. L*os se trouvant alors comprimé entre le sol et le sternum, ses courbures normales s'exagèrent et il finit par céder au niveau de Tune d'elles, le plus souvent de Tinterne. Ce mécanisme permet de comprendre l'énorme chevauchement que Ton observe parfois dans ce cas : rien ne s'oppose, en effet, au glissement des fragments l'un sur l'autre lorsque, la fracture étant produite, la pression continue à s'exercer sur les deux extrémités de l'os. Il n'en est pas de même dans la fracture par cause directe, où le chevauchement existe à peine : le déplacement se fait alors plutôt dans le sens de l'épaisseur, les fragments étant soumis isolément à l'action des muscles, qui les élèvent ou les abaissent. C'est à ce déplacement des fragments qu'est due la déformation de la région, et Ton comprend aisément que ce signe soit aussi variable que la cause qui l'a produit.

La peau est soulevée par les fragments dont on apprécie assez nettement au palper la forme et la disposition : ils sont parfois pointus et menacent de perforer les téguments, complication heureusement très rare ; on rencontre quelquefois un fragment isolé, mobilisable, intermédiaire aux deux fragments principaux. Ceux-ci restent d'ordinaire au contact, bien que chevauchant l'un sur l'autre, mais ils peuvent aussi s'abandonner; on voit alors l'un d'eux se porter en arrière et s'enchevêtrer entre les fibres musculaires du trapèze,, ce qui augmente singulièrement les difficultés du traitement.

Le diamètre transversal de la région diminue en raison directe du chevauchement, c'est-à-dire que le moignon de l'épaule est rapproché du sternum; il est en même temps abaissé et porté légèrement en avant.

En saisissant les fragments entre le pouce et l'index, il est possible de les mouvoir l'un sur l'autre et d'obtenir la crépitation, signes qui permettent d'affirmer le diagnostic lorsque la déformation est peu prononcée.

Ajoutons que les mouvements du bras sont difficiles. La douleur est très vive, soit que l'on presse directement sur la fracture, ou que Ton imprime des mouvements au bras. Les auteurs ont insisté, avec raison, sur l'attitude du blessé quand il est debout : il

soutient, en effet, son coude avec, la main saine et tient la tète inclinée sur Tépaule blessée, manière instinctive de maintenir les fragments en position et de diminuer la douleur.

b. Fracture de ^extrémité externe. — Il faut entendre sous ce nom la fracture qui siège entre l'apophyse coracoïde et l'articulation acromio-claviculaire (B, fig. 57).. Elle diffère absolument de la précédente. En raison de la fixité des deux fragments, ceuxci ne sauraient chevaucher Tun sur Tautre ; c'est tout au plus s'il existe un léger déplacement suivant l'épaisseur; aussi, n'observet-on aucune déformation de la région. 11 n'existe ni crépitation, ni mobilité anormale, et les mouvements du bras, quoique douloureux, sont possibles.

Comment donc reconnaître la fracture ? Prenez un corps arrondi de petit volume, un crayon, par exemple ; pressez successivement sur la clavicule en partant de Pacromion, le malade n'accusera d'abord aucune douleur ; à un moment donné la pression sera très douloureuse et, ce point franchi, cessera de l'être. Recommencez Fexpérience plusieurs fois de suite, afin de constater la permanence du phénomène, c'est-à-dire l'existence d'un point douloureux fixe sur le trajet de l'os. Si le malade ne présente en cet endroit aucune trace de contusion, vous pouvez conclure à Texistence d'une fracture.

c. Fracture de Cextrémité interne, — Dans ce cas, la fracture siège sur la tête de la clavicule (en C, fig. 57), tout près de l'articulation sterno-claviculaire. Cette variété est infiniment plus rare que les deux précédentes. Le fragment externe, constitué par la clavicule presque tout entière, est fortement attiré en haut par le sterno-mastoïdien et porté dans le même sens par le mouvement de bascule qu'imprime à son extrémité interne l'abaissement du moignon de l'épaule ; il en résulte une déformation considérable de la région : au-dessus de la fourchette stornale, existe une saillie qui remonte dans la région sous-hyoïdienne et distend la peau. On constate de la mobilité anormale, de la crépitation; la douleur est vive, et le membre supérieur est frappé d'impuissance.

La seule difficulté, et elle est réelle, consiste à distinguer cette variété de fracture de la luxation en haut de l'extrémité interne de la clavicule, lésion beaucoup plus commune que la fracture.

Voici les éléments du diagnostic diCTérentiel. Dans la luxation, le doigt peut reconnaître la facette articulaire située sur le côté de la fourchette stemate ; on peut saisirentre les doigts la tCtc de la clavicule et en distinguer la forme régulière etarrondie ; la réduction est remarquablement facile, une légère pression remet l'osen position, mais le déplacement se reproduit aussitôt ; la clavicule est très mobile et se laisse déprimer comme une touche de piano. — Dans la fracture, on perçoit sur lescôtés de la fourchette sternale le relief formé par la tête de la clavicule : la saillie osseuse est inégale et irrégulière ; la réduction est difficile à obtenir, et la déformation ne disparait pas complètement par une

Fig-â7. — Figure destinée â montrer les divers lièges de Ufracture de la clavicule.

simple pression. Ënfm, te bruit de frottement cartilagineux ne ressemble pas & la crépitation osseuse. laquelle est, d'ailleurs, difficile à percevoir dans ce cas.

Le diagnostic de fracture étant établi, il faut appliquer tout de suite un appareil ; c'est le meilleur moyeu d'apporter un soulagement immédiat à l'état du malade.

Le traitement des fractures de la clavicule est souvent embarrassant pour le praticien, à cause des nombreux appareils qui ont été décrits et parmi lesquels il a peine à faire un choix. Une autre raison, c'est la difficulté, et parfois l'impossibilité, de mettre et surtout de maintenir les fragments en contact. Il restera donc souvent plus tard une certaine difformité, quoi qu'on fasse : ce dont il convient de prévenir les malades, surtout lorsqu'il s'agit

d'une femme. S'il existe un chevauchement considérable au moment de Taccident, n'espérez pas le voir disparaître complètement. Sans doute, en écartant fortement le bras du tronc, en portant, autant que possible, le moignon de Tépaule en arrière, on arrive à corriger le déplacement, mais il n'y a pas d'appareil capable de maintenir les choses en place pendant le temps nécessaire à la consolidation. Dans certaines fractures par cause directe, où le chevauchement est à peine marqué, le résultat fait grand honneur au praticien, mais ce n'est pas à lui qu'en revient tout le mérite ; le trait de la fracture étant alors sensiblement transversal, les fragments n'ont pas de tendance à s'abandonner; si, au contraire, le trait de la fracture est oblique, si la violence du choc a fait glisser fortement les fragments l'un sur l'autre, aucun moyen, si ce n'est une suture, n'empêchera le déplacement de se reproduire après la meilleure réduction. Ce qu'il faut surtout rechercher dans ce dernier cas, c'est à faire chevaucher les fragments l'un au-devant de l'autre et non l'un au-dessus de l'autre, de façon à obtenir une surface plane.

Ces diverses considérations m'ont conduit à renoncer, depuis longtemps, à la plupart des appareils décrits dans les classiques. L'essentiel est d'en posséder un, facile à appliquer, facile à supporter, susceptible de faire disparaître la douleur, d'immobiliser suffisamment l'épaule, et de donner, en fin de compte, le minimum de déformation possible, ce qui suffit pour le rétablissement fonctionnel intégral du membre.

Cet appareil est l'écharpe double, imaginée par Gosselin lorsqu'il était chirurgien de l'hôpital Cochin, et qu'il appela Vécharpe Cochin, Je l'emploie pour tous les traumatismes de l'épaule demandant une simple immobilisation, et je ne saurais trop la recommander. La pratique journalière m'ayant démontré que cet appareil était peu connu, au moins d'une façon exacte, je le décrirai dans tous ses détails.

Prenez une serviette, de préférence un foulard de soie ou de colon, suffisamment large pour que, repliées en sautoir, les deux extrémités puisent venir se croiser derrière le dos du malade. Pliez-la donc en sautoir, introduisez le bras mis à angle droit 4^ntre les deux lames du sautoir. Portez les deux pointes latérales A ot B directement en arrière et fixez-les solidement l'une à l'autre. Prenez alors les pointes supérieures C, D, et portez-les en haut. Faites-en passer une sur l'épaule droite et l'autre sur

Tépaule gauche. Ne tes fixez pas entre elles derrière le cou, surtout par un nœud : vous faites ainsi souffrir le malade et perdez à peu près tout le bénéfice de l'appareil, qui ne remplit plus son, but. A l'extrémité de chaque pointe C, D, attachez un bout de bande de toile solide, portez ces bandes en forme de bretelles derrière le dos en les croisant et unissez-les aux deux extrémités transversales de l'appareil. (Voir les figures 59 et 60.)

Au résumé, en présence d'une fracture de la clavicule (et j'ai surtout en vue ici la fracture du corps de l'os), vous tiendrez la conduite suivante : si le déplacement des fragments est considérable, si non seulement ils chevauchent, mais sont écartés l'un do l'autre, commencez par réduire. Pour cela, le blessé étant, de

préférence, assis sur une chaise, passez une main sous l'aisselle du cdté malade et placez l'autre main sur l'épaule saine pour établir une sort« de contre-extension, ou bien encore faites tenir cette épaule par un aide. Imprimez alors au moignon de l'épaule un mouvement brusque ayant pour résultat de le porter à la fois en dehors, en haut et en arrière, et placez dans l'aisselle un coussin préparé avec de Ja ouate hydrophile. Si, au contraire, le déplacement est nul ou très léger, épargnez au blessé la douleur de la réduction, qui devient inutile, et ne mettez pas de coussin axillaire.

Appliquez l'écharpe double; tendez les deux chefs verticaux jusqu'à ce que le coude soit bien relevé et que le malade ait le sentiment d'être bien soutenu, sans efforts, ce dont il se rend compte, d'ailleurs, en éprouvant un soulagement immédiat. Le chef qui passe sur l'épaule blessée peut presser directement sur

la fracture et exercer même, h t'aide d'un petit tampon, une compression directe sur les fragments, s'ils tendaient à se porter vers la peau. Il serait encore possible, dans ce cas, de remplacer la bretelle en toile par une bretelle en caoutchouc, de façon à exercer une action douce et continue.

Il est préférable pour le blessé de garder te lit pendant quelques jours; cependant, il n'y a pas grand inconvénient à ce qu'il se

lève, marche, et surveille ses affaires. L'appareil restera en place (le trente h quarante jours.

11 est important de tenir le bras immobile jusqu'à consolidation complète, pour éviter la production d'une pseudarthrose ; celle-ci ne causerait pas un dommage très sérieux au point de vue fonctionnel, car j'ai vu des sujets, atteints de pseudarthrose de la clavicule, jouir de la plénitude des mouvements de l'épaule.

Le même appareil convient au traitement de la fracture des extrémités. Aucune manœuvre de réduction n'est utile pour celle de

l'extrémité externe, puisqu'il n'y a pas de déplacement, mais il neo est pas ainsi pour la fracture de l'extrémité interne. Il faut exercer une forte abduction de l'épaule en même temps que l'on pres»*directement sur les fragments; on aurait, au besoin, recours au chloroforme si la réduction était difficile ou trop douloureuse

Les complications primitives de^ fractures de la clavicule sont

extrêmement rares. On a signalé, cependant, quelques cas dp déchirure des vaisseaux sous-claviers par des esquilles. Je laisse de ctté, bien entendu, les fractures par coups de feu, dont il est impossible de prévoir à l'avance les variétés.

Les complications consécutives sont également très rares ; elles résultent, en général, de l'action exercée par le cal, soit sur tes vaisseaux, soit sur les nerfs. Ces derniers peuvent subir une compression capable de déterminer une paralysie du membre supé-

rieur : d'où la nécessité de réséquer le cal pour opérer le dégagement des cordons nerveux.

La déformation consécutive au traumatisme porte sur les extrémités de Tos : il s'agit d'une luxation.

a. Luxation de V extrémité exteryie de la clavicule. — Je rappelle d'abord que l'interligne acromîo-claviculaire se trouve exactement situé sur le prolongement de l'axe du bras, notion utile à connaître en clinique pour explorer cette articulation dont aucun relief ne révèle la situation précise. Tantôt, la capsule acromioclaviculaire seule est déchirée, tantôt les ligaments qui unissent la clavicule à l'apophyse coracoïde ont cédé sous le choc : de là résultent deux variétés de luxation différant entre elles par le degré du déplacement : la première est, en quelque sorte, incomplète, la seconde est complète. Dans les deux cas, la déformation consiste* en une saillie, plus ou moins appréciable à l'œil et au toucher, de l'extrémité externe de la clavicule. Le signe pathognomonique est le suivant : avec le doigt, exercez une pression directe sur cette saillie, vous la faites immédiatement disparaître sans grand effort et le moignon de l'épaule reprend sa forme normale, mais à peine avez-vous retiré le doigt que la déformation reparaît. En répétant plusieurs fois de suite cette manœuvre, d'ailleurs peu 4louloureuse, vous sentez nettement que la clavicule n'est plus lixée et se meut sous les doigts comme une touche de piano.

Lorsque la luxation est complète, le relief formé sous la peau est considérable ; la clavicule, en quelque sorte détachée, est saisissable entre les doigts; la peau est soulevée et tendue; audessous de l'extrémité luxée se trouve un méplat, une dépression pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule, et j'ai vu, plusieurs fois, des praticiens inexpérimentés commettre cette erreur. Elle est, toutefois, bien facile à éviter, pour peu qu'on y songe ; soutenez le coude d'une main et pressez de l'autre sur la clavicule, toute déformation disparaît aussitôt, et vous pouvez imprimer à Thumérus des mouvements de rotation qui s'exécutent normalement dans la cavité glénoïde; vos mains enlevées, la déformation se reproduit.

Une autre lésion, la fracture du col de l'omoplate, serait plus facilement confondue avec la luxation complète de l'extrémitr» externe de la clavicule, mais j'y reviendrai en étudiant les traumatismes de la région scapulo-humérale.

Su6 AKKKCTIONS CHIRLUGICALES liU MEMDBE SUPËBIEt;H.

Le diagnostic do i-ette luxation est, en déliDitive, des plus fHciU>» ; il en est de même de la rt'diiction : mais, par contre, la contentiou est presque impossible. Prévenez donc votre mainde, surtout si) s'agit d'une femme, rju'à l'avenir ses deux épaules ne seront pas symt'triques, en lui promettant toutefois l'intégrité des mouvements (lu membre. Le doigt seul est capable de maintenir la clavicule n'duite, et, comme ce moyen n'est pas pratique, on a essayé, maintes fois, de remplacer le doigt par des pelotes agissant k la manière des bandages herniaires, par un tourniquet, etc., maïs ce» objets ne peuvent ôtre supportés, ou se déplacent.

Je me contente encore, dans ce cas, de l'i^charpe double décrite plus haut, en exerçant sur la clavicule une pression aussi forte i]ue possible à l'aide du chef qui passe au-dessus d'elle. Cependant, si la saillie était trop considérable, on pourrait faire une suture osseuse.

indépendamment de cette luxation, que l'on désigne avec raison du nom de sits-acromiaf^, et qui est assez commune. les auteurs décrivent deux autres variétés : ta sous-acromtaU et la soiix-coracoïdienne, dont les noms indiquent suflisamment la disposition ; mais elles s'observent si rarement (je suis même disposé à contester l'existence de la seconde), qu'il suffit de les signaler.

b. Luxation de /'extrémité interne de la clavicule. — Un clitic violent exercé sur le moignon de l'épaule, et dirigé exactement de dehors en dedans, comprime la clavicule, eu exagère les courbures et peut déterminer les diverses fractures étudiées précédemment. Mais que le choc ait lieu soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant, pendant que l'autre côté du corps, étant immobilisé, ne peut suivre l'impulsion du choc, la clavicule subit forcément un mouvement de bascule tel, que son extrémité internu est sollicitée à se porter dacis le sens opposé au choc; et, si les ligaments sont insuffisants à la maintenir en place, elle se luxera soit eu avant, soit eu arriére.

En même temps que le moignon de l'épaule est fortement projeté en avant et en arrière, supposez qu'il soit aussi repoussé de haut en bus ou de bas en haut, rextrémité luxée se portera soit CD haut, soit en bas, d*où les quatre variéti-s possibles de cette luxation : en avant, en arrière, en haut, en bas.

Ces dénominations ont puur base le rapport avec la fourchello

sternale; toutefois, la luxation la plus commune est celle dans laquelle la tête de la clavicule est portée en avant. Le sternomastoïdien, agissant alors sur un levier mobile, Tentraîne en haut : aussi, la luxation est-elle presque toujours en avant et en haut; en avant, c'est-à-dire que la clavicule forme relief en avant du sternum; en haut, c'est-à-dire qu'elle se trouve notablement au-dessus de la surface articulaire sternale.

Que la tête de la clavicule puisse aller se loger dans le médiastin derrière la première pièce du sternum, le fait n'est pas douteux, mais il est tout à fait exceptionnel. Il est aisé de comprendre les phénomènes de dyspnée résultant, dans ce cas, de la compression de la trachée.

Le diagnostic de cette lésion s'impose, en général, à première vue : tuméfaction produite par la tète de la clavicule, dont on apprécie aisément au toucher la forme, les contours, et qui se continue directement, sans interruption, avec le corps de l'os soulevé. J'ai indiqué plus haut les moyens de distinguer la luxation d'une fracture de cette extrémité.

La réduction est presque toujours si facile que cette facilité même constitue un bon signe de luxation. On pourrait, cependant, éprouver quelque peine à dégager la clavicule lorsqu'elle est fixée derrière le sternum, et, dans ce cas, il faudrait porter fortement le moignon de l'épaule en bas et en avant.

La contention est, par contre, très difficile. On y parvient jusqu'à un certain point en relevant le coude aussi fortement que possible, mais il est indispensable d'exercer une pression directe, et nous n'avons même pas ici la ressource de la bretelle fixée à Técharpe double. A la rigueur, un appareil spécial avec pelote peut rendre des services, mais prévenez toujours le malade que la clavicule luxée restera, très probablement, plus saillante que celle du côté opposé, sans s'opposer toutefois au rétablissement complet des mouvements du bras. La suture devra être proposée au malade si le déplacement est considérable.

Les luxations précédentes sont traumatiques^ mais il en existe de spontanées dont il est utile de dire quelques mots. Lorsque, sous une influence quelconque, ordinairement le mal de Pott, ou la scoliose, une moitié du thorax s'est considérablement rétrécie, la clavicule, qui n'a pas changé de longueur, fait effort contre la surface sternale, distend peu à peu les ligaments, et arrive à se luxer par un mécanisme analogue à celui qui entraine, à la suite

558 AFKECTlOiNS CDlRCRGir.ALKâ [il! .MEMURE âUPBRIEUH.

(l'une fracture limitée au tibia ou au cubitus, la luxation du péroné i-t celle du radius. Il uy a évidemmeut rlea k faire contre eettu luxation.

Il existe une luxation spontanêo d'une autre cspi^ce et que jo n'ai pas trouv(<c décrite par les auteurs : c'est, d'ailleurs, plutôt une subluxalion, car les surfaces articulaires ne s'a ban donnent pas complètement. Je Tai observée, jusijti'à présent, seulomtnl cbez des jeunes filles à l'âge où apparaît ordinairement la scoliose, c'est-à-dire de douze & quinze ans. La tète de chaque clavicule devient de plus en plus snillante, et la déformation est d'autant plus apparente quo les sujets sont plus maigres. Les daux os semblent atteints d'exostoses, et c'était, eu elTet, le diagnostic porté dans les cas que j'ai observés, mais il est facile de constater qu'il n'y a pas augmentation de volume do la clavicule. Kn pressant du doigt sur cet os, on le remet facilement en place et toute difformité disparaît; nn obtient un résultat à peu prés semblable en ramenant fortement les deux épaules en avant.

Je ne saumis trop dire la cause de cette subtuxation qui, pour -.e produire, exige, sans doute, une certaine prédisposition ; îl m'a semblé toutefois que l'exercice de gymnastique consistant il porter fortement les épaules eu arrière par un mouvemeut rythmique n'y était pas étranger.

Un traitement mécanique est seul approprié h ce i'Hs. J'ai fait construire, par M. Collin, un appareil jirenant un point d'appui sur le thorax, et muni d'un ressort terminé par nue pelote deslinÉe à exercer sur la saillie osseuse une pression [termanente: lo résultat a été satisfaisant.

Aff^ectionit inflammatoires de la région ctaviculaire. — Bien (|uo la région claviculaire soit superficielle et fréquemment soumis» aux chocs et aux froissements, l'ostéite, la périostite. y sont rarement observées, ainsi quero$t4^ite tuberculeuse, si fréquente hson voisinugo. c'est-à-dire dans les cAtes.

Ces affections ne présentent, d'ailleurs, aucun caractère spécial. Il faudra donner issue au pus, nettoyer les foyers de carie, et, au besoin, réséquer la portion de clavicule malade.

Cette résection est des plus simples : découvres l'os avec le bistouri et décollez le périoste avec la rugïne, redoublez d'attention vers la face inférieure. Passez entre l'os et le muscle sous-claxit-r une sonde de Blandin et une scie Jt chaîne, ou simplement lu

AFFECTIONS LNFLAMMATOIRES DE LA RÉGION CLAVICULAIRE. 539

lame d*une pince coupante. Après la section, il sera facile, à Taide d'un davier, de soulever les deux fragments et d'enlever la quantité d'os que vous jugerez nécessaire. Les gros vaisseaux et nerfs sont si bien protégés par le sous-clavier et sa solide aponévrose qu'ils ne courent aucun danger.

La clavicule est parfois, chez les jeunes sujets, atteinte à'ostéomyélite aiguë. Elle y est d'autant plus exposée que l'extrémité interne se soude très tard (vers l'âge de vingt ans) au corps de l'os. On voit alors survenir rapidement ce cortège formidable d'accidents locaux et généraux qui caractérisent l'ostéomyélite : gonflement énorme, douleurs intenses, fièvre violente, etc. Une collection purulente ne tarde pas à apparaître, et, après l'avoir ouverte, on trouve la clavicule dénudée sur une plus ou moins grande étendue.

Que faire alors ?

Se contenter des lavages, d'un pansement antiseptique, et attendre ? — ou bien trépaner l'os — ou encore pratiquer tout de suite la résection?

La trépanation est sans doute indiquée, mais difficilement applicable à la clavicule, en raison de son petit volume ; la texture de cet os ne permettrait pas l'écoulement facile du pus. Quant à la résection, sur quelle partie la ferez-vous porter? sur la partie dénudée seulement? Mais alors, vous êtes exposé à laisser un foyer d'ostéomyélite ; si vous réséquez, il faut enlever la clavicule tout entière. Laguérison ne peut-elle donc être obtenue sans ce sacrifice ?

Voici, en somme, la conduite à suivre dans ce cas difficile.

Aussitôt l'abcès formé, ouvrez largement, lavez le foyer avec la solution phéniquée forte ; faites un pansement antiseptique et attendez les événements. Si la fièvre tombe, si le gonflement diminue, si la suppuration se tarit dans une grande proportion, continuez l'expectation ; votre malade ne court plus de danger. Il est possible, à la rigueur, qu'il n'existe qu'une ostéopériostite phlegmoneuse diffuse, sans altération de là moelle osseuse, car j'ai vu plusieurs fois, dans des cas analogues, le périoste décollé dans une grande étendue se rattacher à l'os, et la guérison complète survenir. D'ailleurs, que peut-il arriver dans ce cas? La persistance d'une fistule et la production d'un séquestre : or, vous enlèverez facilement ce dernier plus tard, lorsqu'il sera délimité et mobile.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMiiHE SUl'EHIEUa.

Si, aa contraire, après rincision, les symptdm(^s locaux et gé* néraux persistent, si la suppuration est profuso, pratiquez, sans htisiter. la résection totale de la clavicule. Le meilleur procéda consiste à sectionner d'abord cet os sur la ligne médiane et à enlever successivement chaque moitié soulevée à l'aide d'un davier. (jclle opération doit toujours Hre sous- péri ostt^e. manœuvi p-nndement fucititée. d'ailleurs, par Tépaississement et le dôt lement piilhologiques du périoste.

Les articulations aeromio et sterno-claviculaires peuvent être atteintes d'arthrite. Toutefois, cette affection est rare. Les «ignés sont ceux des arthrites en gi^néral. et le wîège précis de la gion les fera aisénient reconnaître. Il n'y a pas lieu d'y in 1er davantage.

Affections organiques de la n'gion clavicu/'iîre. — Les tumeurs développées aux dépens de la clavicule sont loin d'ôlre communes. Ce sont, le plus souvent, des ostéosarcomes ne dilTérant pas de ceux des autres régions du corps. Les rapports seuls de la tumeur avec les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers lui donnent une importance spéciale, en raison des précautions à prendre au cours de l'ablation pour ménager ces organes. Si la clavicule, en effet, est facile h réséi|uer dans les cas de carie ou de nécrose, il n'en est pas de même quand il s'agit d'une tumeur organique dont le tissu adhère aux parties sous-jacentes, et souvent les englobe. L'opération peut alors devenir impraticable. Si la masse constituée par la tumeur est immobile, si le pouls radial a disparu, si le membre supérieur est œdémuliéel présente des veines dilatées, si le brus est atteint d'engourdissement, et, à plus forte raison, de paralysie, absle[ie/-\oiis d'"pérnr.

lus forte B 8 sus et I

H. Affections chirurgicales de la région scapi

— J'entends sous le nom de région scapulaire les fosses s Hius-<5pineiises et la fosse sou s-sca polaire. L'angle anl<>rîeur du scapulum, c'est-à-dire la cavité glénoide, le col de l'omoplate, l'acromion et l'apophyse coracoîde. fimt, en efTet, partie de la région scapulo-humérale.

Les affections de la région scapulaire ne nous arrêteront pas longtemps; elles sont, d'une part, assez nireii et, de l'autre, présentent peu de cjiract^res distincttfs de celles des autres parties

du

corps.

AFFECTIONS DE LA RÉGlOiN SGAPULAIRE. 561

En étudiant la scoliose, nous avons vu la saillie de Tomoplate constituer l'un des premiers signes révélateurs de cette affection : c'est là une déformation, en quelque sorte extrinsèque, due au mouvement de torsion de la colonne vertébrale.

Une autre déformation porte principalement sur le bord spinal de Tomoplate. Au lieu d'être appliqué comme à l'état normal sur le thorax, ce bord est saillant, détaché des côtes, et peut être saisi entre les doigts ; cette déformation est caractéristique de la paralysie du muscle grand dentelé.

En appliquant la main sur lomoplate, on perçoit parfois, pendant les mouvements de cet os, un frottement rugueux, une crépitation bruyante, bruit de frottement sous-scapulaire, probablement dû à la présence de bourses séreuses accidentelles développées à la face externe des côtes. J'en ai observé un exemple sur une jeune fille atteinte d'une légère scoliose, et le bruit, très inquiétant pour la famille, disparut rapidement par l'usage d'un corset orthopédique.

Les contusions, les plaies de la région scapulaire n'offrent rien de spécial à noter. Je ne parle pas des plaies par arme à feu, dont il est impossible d'indiquer à l'avance les caractères : ainsi se trouvait dans mon ambulance de Sedan, pendant la guerre franco-allemande, un soldat dont une omoplate avait été complètement enlevée par un éclat d'obus, et que j'ai eu le bonheur de revoir bien portant en 1889. Le fracas de l'omoplate est parfois tel, qu'il nécessite la résection, comme le fit plusieurs fois avec succès, pendant la même guerre, le D"" Chipault (d'Orléans).

Les fractures de f omoplate présentent un caractère utile à noter. Lorsque l'épine seule est atteinte, il est possible, en raison de son relief à la face externe de l'os, de mobiliser le fragment, de le saisir entre les doigts, de produire ainsi la mobilité anormale et la crépitation : mais il n'en est plus de même lorsque la fracture occupe les fosses sus et sous-épineuses. Dans cette dernière fosse principalement (la fosse sus-épineuse est difficilement accessible à l'exploration directe), les fibres musculaires sont insérées sur tous les points de la surface osseuse : aussi, les fragments sont-ils maintenus en place sans aucune tendance à l'écartement. Dans les fractures de l'omoplate, il n'existe donc pas de déformation appréciable ; à première vue, on croirait volontiers à une contusion simple, mais, en appliquant une main à plat sur

TiLLAVX. — Chirurgie clinique. I. — 36

Uî AFFECTIOXS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

la région et en imprimant de 1 antre des mouvements an bras, on perçoit aisément la crépitation, et une crépitation d aatant plus bruyante que la fracture est généralement étoilée et composée d'un certain nombre de fragments. L'erreur serait cependant possible, si Ton avait, par hasard, affaire à un sujet préalablement atteint du bruit de frottement sons>scapulaire, la crépitation étant le seul signe réel des fractures de Fomoplate.

L'immobilisation à Taide de Técharpe double convient parfaitement à cette fracture.

L'omoplate peut être affectée de diverses lésions inflammatoires ou organiques. Toutefois, Tostéite et la carie y sont rarement observées. Je n'ai rien d'intéressant à signaler sur ce point.

Les tumeurs y sont un peu plus communes (je ne parle pas ici des tumeurs superficielles dont les caractères sont identiques dans toutes les régions). On y trouve des lipomes profonds, sous-musculaires, des fibromes, et surtout des ostéosarcomes. J'ai publié une observation dans laquelle l'omoplate farcie d'hydatides dut être réséquée en totalité (i).

Ces tumeurs ne présentent, d'ailleurs, aucun signe propre à la région qu'elles occupent. Le praticien éprouve toujours, surtout au début de l'affection, les mêmes difficultés de diagnostic ; Tadhérenée à l'os est un signe d'une haute valeur et, suivant que la marche aura été plus ou moins rapide, il y aura de fortes présomptions en faveur d'un fibrome, d'un sarcome, ou d'un carcinome.

On doit les enlever le plus tôt possible pour éviter la généralisation, etaussi le traumatisme résultant de l'ablation d'une tumeur volumineuse de l'omoplate. S'il sagit d'un ostéosarcome, la résection de l'os est indispensable ; une résection partielle suffit au début, mais, plus tard, il faudra pratiquer une résection totale, ou s'abstenir de toute intervention.

La résection totale de romoplate est difficile. Le procédé opéra-

(1) Il s'agissait d^une femme jeune, très bien portante jusqu*alors, entrée à Vhàpital pour une forte contusion de Tépaule gauche. Un abcès se forma et resta fistuleux au niveau de Tangle inférieur de Tomoplate ; d*autres fistules se produisirent et nécessit^irent la résection totale de Tomoplate. Je trouvai cet os criblé d*hydatides. A l'occasion de cette malade, j'exprimai pour la première fois cette idée tout d'abord singulière, mais confirmée depuis par de nombreux exemples, que les kystes hydatiques, même viscéraux, reconnaissaient ordinairement pour cause déterminante un traumatisme antérieur.

TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE. 563

toire dont je fis usage pour la malade atteinte de kystes hydatiques est le suivant, dans ses lignes essentielles : pratiquer une incision verticale parallèle au bord spinal ; une incision horizontale partant de la première, et parallèle à Tépine ; disséquer les deux vastes lambeaux résultant de ces incisions ; découvrir les fosses sus et sous-épineuses ; libérer le bord spinal, le bord supérieur, Tangle inférieur et le bord axillaire. L'omoplate ne tenant plus que par son angle antérieur, la détacher de ses connexions avec la clavicule et la tête de Thumérus.

C. Affections chirurgicales de la région scapulo-humérale. — La région scapulo-humérale est essentiellement constituée par l'articulation de ce nom ; il y faut ajouter les parties molles périphériques et les saillies osseuses de voisinage : acromion, apophyse coracoïde.

Les affections de cette région sont fréquentes, d'un diagnostic souvent délicat, et méritent d'attirer toute l'attention du praticien.

Je passerai successivement en revue : les traumatismes, les affections inflammatoires, et les lésions organiques.

1« TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE.

Le plus simple examen et les renseignements fournis par le malade vous permettent de reconnaître immédiatement s'il s'agit d'une plaie de l'épaule ou d'une contusion.

Supposons d'abord qu'il s'agit d'une plaie.

Les plaies du moignon de V épaule sont communes ; ce sont, le plus souvent, des plaies produites par un coup de couteau dans une rixe. On y observe aussi des plaies par arme à feu. Ces dernières peuvent intéresser seulement les parties molles^ ou bien atteindre le squelette. Lorsque les os sont fracassés par une balle ou un éclat d'obus, la lésion rentre dans le cadre des fractures compliquées.

En présence d'une plaie de l'épaule, la principale préoccupation du praticien doit être celle-ci : l'instrument vulnérant a-t-il ou n a-t-il pas atteint l'articulation? La solution n'est pas toujours facile, car il est imprudent pour s'éclairer sur ce point de faire des explorations profondes avec le stylet : mieux vaut alors rester dans le doute et se comporter comme si la plaie était pénétrante.

Le siège précis et la direction de la plaie fourniront à cet égard des renseignements précieux. Si la plaie laissait écouler de la synovie, il y aurait à peu près certitude ; je dis à peu près, Tépaule étant entourée de bourses séreuses qui peuvent, en cas de blessure, donner naissance à un écoulement de sérosité.

Une plaie de Tépauie s'accompagne parfois d'emphysème souscutané. Ce signe est capable de jeter, tout d'abord, quelque trouble dans l'esprit : on songe naturellement tout de suite à une plaie pénétrante de poitrine, et la chose est, à la rigueur, possible ; une lame étroite très obliquement dirigée peut, en effet, traverser la paroi antérieure de l'aisselle, aller du moignon de l'épaule dans le thorax et blesser le poumon ; j'en ai eu un exemple dans mon service, mais l'erreur ne saurait être de longue durée : dans la plaie simple, l'air est infiltré seulement au pourtour de la plaie et ne gagne pas la paroi thoracique ; il est rapidement résorbé, et l'emphysème ne reparaît plus. Le blessé ne présente, d'ailleurs, aucun des autres signes propres aux plaies pénétrantes de poitrine. Cette légère complication provient de ce qu'une petite quantité d'air a pénétré dans la plaie, rendue béante par les mouvements de l'épaule.

Le traitement de ces plaies est des plus simples : après désinfection, quelques points de suture avec drainage, si elles sont larges et profondes ; occlusion avec du coUodion, si elles sont étroites.

En cas de blessure par arme à feu, s'il existe seulement un trou d'entrée, le projectile siège presque certainement dans la plaie (i).

(I) C'est extrêmement probable, mais ce n^est pas certain, et en voici la preuve. Pendant la guerre de 1870-71, M. L... avait reçu une balle dans Tépaule gauche, au combat de Beaune-la-Rolande. Il n*existait qu'un trou et le stylet conduisait directement sur la tête de Thumérus. Survinrent des phénomènes d'arthrite d'une extrême yiolence, et mon ami le D'' Témoin (de Nérondes) réclama mon intervention. Une large incision nous permit d*arriver sur la tête de Tos. Ce dernier présentait une profonde dépression au fond de laquelle devait, sans doute, se trouver la baUe, et nous jugeAmes la résection indispensable. Avant de procéder au pansement, je tciai la tête de Thumérus, croyant rencontrer la balle dans son épaisseur. Elle n*y était pas. J'explorai, avec le plus grand soin, tous les abords de la plaie opératoire et ne trouvai rien. M. L... se porte aujourd'hui très bien et on n'a jamais vu trace de projectile. Qu'était-ii devenu? A la rigueur, une balle peut sortir seule par le trou d'entrée sans que le blessé en ait conscience, par suite de contractions musculaires énergiques ou d'une attitude déclive, mais, lorsqu'elle a pénétré dans une tête d'ot, ce mécanisme est impossible à invoquer.

Un second fait, que j'observai à la même époque, me parait donner la véritable explication du phénomène. On m'apporta, à l'ambulance de Ladon, un soldat qui, la veille, avait reçu une balle à la face antérieure de la cuisse. J'explorai la plaie avec

TRAUMATISMES DE LA RÉGION SGAPULO-RUMËRALE. 565

Vous en devez rechercher la présence par le palper et à l'aide du stylet. Une fois reconnu, il sera facilement enlevé, s'il occupe les parties molles ; mais il n'en est pas ainsi de l'enclavement du projectile dans la tête de l'humérus. Cet accident donne lieu à des indications spéciales. En effet, il survient le plus souvent dans ces cas une ostéoarthrite scapulo-humérale suraiguë, et la résection s'impose rapidement. Cette inflammation consécutive est môme si problable que je suis d'avis, lorsque la tête de l'humérus a été fracturée (et la fracture est, en général, comminutive) par une arme à feu, d'en pratiquer la résection immédiate, d'une façon en quelque sorte préventive, sans attendre le développement des accidents.

La région ne présente pas de plaie. Le malade a subi une violence quelconque, il se plaint de l'épaule, accuse une impuissance plus ou moins grande du bras : de quelle lésion est-il atteint ?

Commencez par le faire déshabiller et mettez les deux épaules à nu, de façon à les pouvoir comparer entre elles. Si le blessé est couché, à moins de circonstances tout à fait spéciales, faites-le lever; asseyez-le sur une chaise exposée à une bonne lumière, de manière à pouvoir explorer les divers côtés de la région. On examine très incomplètement l'épaule d'un sujet couché dans un lit.

Après vous être informé du mode d'accident : chute sur le moignon de l'épaule; chute sur le coude, le bras étant écarté ou rapproché du tronc ; coup reçu directement sur la région ; violente contraction musculaire, procédez à Texamen direct par la \^e, par le toucher, afin de constater les signes que j'indiquerai plus loin comme propres à chacune des affections de l'épaule.

Voici l'ordre que doit suivre, en quelque sorte mentalement, le praticien dans cet examen.

La première question à résoudre est la suivante: Existe-t-il une luxation de l'épaule ? C'est le point capital. Il est, sans doute, important de distinguer une contusion simple d une fracture de la tête humérale, mais, en définitive, une erreur de diagnostic ne causerait, dans ce cas, qu'un léger préjudice au malade. Songez au

un «tylet et n'arrivai pas à sentir de projectile. Je demandai aussitôt à voir le pantalon que portait l'homme pendant le combat : or, le pantalon n'était pas troué. Le vêtement avait donc été refoulé par la balle, et en déshabillant le blessé, on avait en même temps retiré le projectile.

contraire, aux conséquences d'une luxation de Té pauie méconnue! Nous n'en avons que trop souvent des exemples sous les yeux.

Le blessé n'a pas de luxation. Est-il atteint de fracture? i.^n siège cette fracture?

Il ne présente ni luxation ni fracture ; c'est alors une contusiou simple, oubien une entorse, ou, encore, une rupture musculaire, ce que lacause de l'accident permettra, presqueàelle seule, d'élucider.

Procédez donc par exclusion dans le diagnostic des traumatismes de l'épaule, et ne concluez qu'après avoir éliminé méthodiquement la luxation et la fracture.

Voyons maintenant les signes à l'aide desquels le praticien saura connaître ces diverses lésions, et commençons par la plu^ importante d'entre elles, par la luxation.

a. Luxation de fépaule. — Trois points sont à résoudre.

Existe-t-il une luxation?

Quelle est l'espèce de luxation ?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe- t'il une luxation? — A part les rares circonstances dan> lesquelles la luxation s'est produite par contraction musculaire, et ce sont, presque toujours, des luxations récidivantes, le blessé est, le plus souvent, tombé directement sur le moignon de Fépaule ou bien sur le coude, le bras étant écarté du tronc, et, depuis ce moment, il est en proie à de vives douleurs et dans l'impossibilité absolue de se ser>ir du membre.

Le malade bien placé devant vous, comparez les deux épaules : la déformationdu côté blessé est, en général, des plus apparentes, si apparente souvent qu'elle suffît à elle seule pour permettre à un praticien un peu exercé d'affirmer le diagnostic. Elle consiste en un aplatissement du moignon de l'épaule, représenté figure 6t. Cet aplatissement tient à ce que la tète de l'humérus, ayant abandonné la cavité glénoîde, ne sous-tend plus les fibres musculaires du deltoïde; ce muscle est affaissé et se laisse déprimer.

Au lieu d'une surface arrondie, se continuant insensiblement sans ligne de démarcation bien nette avec la partie inférieure do cou. il existe, au contraire, au niveau du bord externe de Facromion un ressaut brusque, une sorte d'arête sur laquelle la peao se réfléchit presque à angle droit. Cette disposition est surtout très marquée chez les sujets maigres. L'acromion forme alors

une A'éritable ëpaulette, et cette déformation caractéristique devient des plus visibles, même à travers les vêtements.

Une épaisse couche de graisse doubie-t-elle la peau, comme chez certaines femmes, ce signe est beaucoup moins prononcé ; il peut même être à peine appréciable, et c'est principalement dans ces cns que se produisent les erreurs de diagnostic. Cepen-

tîg. Ul . — D^fonualtoi) du moignon île l'épaule et du bras dans la luxalioD scaputo -humé raie eu dedans (comparer avec la Qgure 61).

danl, comparez avec grand soin les deux côtés, vous constaterez toujours une différence.

A l'ioil, vous trouverez la paroi antérieure de l'aisselle un peu plus saillante que celle du côté opposé, parce qu'en effet, dans la très grande majorité des cas, la tête de l'humérus vient s'y placer. Le creux sous-claviculaîre est effacé.

Lorsque l'humérus est luxé, l'insertion humérale du deltoïde suit forcément l'os, tandis que l'insertion supérieure de ce muscle à la clavicule et à l'épine de l'omoplate reste fixe : le tendon du muscle est donc attiré en dedans vers l'aisselle. Aussi, la face externe du bras, au lieu d'être rectîligne comme à l'état normal, présente-t-elle une encoche très appréciable au niveau de l'insertion deltoïdienne, encoche d'autant pius prononcée que la tète est plus portée en dedans.

A la simple vue, vous reconnaîtrez encore que Taxe du bras n'offre plus la même direction que celui du côté sain : il est devenu très oblique en bas et en dehors, et il en résulte que le coude est écarté du tronc. Pour vous rendre bien compte de cette obliquité, tracez Taxe du bras sur la peau avec un crayon dermographique : la partie supérieure de la ligne correspondra à la tète luxée. Pour plus d'exactitude, servez-vous du rapport anatomique suivant : une ligne parallèle à l'axe du bras, partant en bas de Tépicondyle, arrive en haut à la grosse tubérosité humérale. Tracez donc cette ligne sur la peau, il vous est possible, la position de la tubérosité étant connue, de dessiner la tète humérale sur la peau; si vous avez, en même temps, figuré l'apophyse coracoîde située sur le prolongement du pli de l'aisselle, vous pouvez représenter très exactement la nouvelle position de la tète de l'os.

Après vous être rendu compte des signes fournis par la vue, ayez recours au toucher : vous sentirez aisément le rebord de l'acromion, et, au-dessous de ce rebord, une dépression, au lieu de la saillie formée normalement par la tète humérale. Le doigt arrive à déprimer le deltoïde, surtout chez les sujets maigres et peu musclés, au point de toucher la cavité glénoïde. Si le sujet est très musclé ou chargé d'embonpoint, ce signe devient beaucoup plus difficile à percevoir. Pour le rendre sensible, portez le bras dans une forte abduction, de façon à relâcher les fibres deltoïdiennes que le doigt parvient alors à déprimer plus aisément.

Palpez la paroi antérieure de l'aisselle, vous sentirez parfois les contours de la tète humérale, mais c'est surtout en explorant le creux de l'aisselle que vous constaterez nettement la présence de cette tète dans un point anormal. Imprimez des mouvements de rotation à l'humérus, et, signe précieux, vous sentirez la tète rouler sous vos doigts.

Comme signe physiologique, il existe une douleur, souvent très intense, et une impossibilité absolue pour le malade d'exécuter aucun mouvement du bras. En procédant avec beaucoup de douceur, vous pourrez porter le membre luxé dans diverses positions, surtout dans l'abduction, mais toujours au prix de vives souffrances.

Le blessé accuse souvent de l'engourdissement du bras, des fourmillements dus à la pression de la tète humérale sur le plexus brachial. Explorez la zone innervée par le rameau cutané de

LUXATIONS DE L'ËPAULE.

l'épaule, branche du nerf circonflexe. Si cette zone est insensible à la piqûre, c'est que le tronc du circonflexe est intéressé, et vous devez craindre une atrophie et une paralysie du deltoïde consécutives à la luxation. Vous eu préviendrez le blessé avant toute réduction, pour ne pas Ctre accusé plus tard, ce qui a toujours

Fig. 63. — Luiation ea bai ou sous-glénoTdîeiine. (DessinÉe d'aprti un moule en plâ.tre pris avant la réductioD.)

lieu, d'avoir occasionné cet accident par des manœuvres défec-

tueuses

Quelle est fespèce de luxation '/ — Je tiens d "abord à prévenir le praticien que ce sont les signes précédents qu'il rencontrera dans l'immense majorité des cas. En effet, la luxation résultant presque toujours d'une chute ou d'un choc direct sur le moi-

570 AFFECTIONS CIllttURGlCALES DU MEMBRE SUPERIEUR.

gnon do l'épaule, la tête de l'humérus est repoussée on dedans du côté de l'aisselle et vient se mettre en rapport avec la paroi interne de cette cavité, c'est-à-dire avec la paroi thoracique.

La luxation dans l'aisselle est donc la luxation classique.

Quelquefois, la tôto humérale vient se placer directement eu bas, au-dessous de la cavité glénoïde : on Tappolle sous-gléno)dienne. Elle peut, au contraire, ôtre portée en arrière et se loger dans la fosse sous-épineuso : c'est la luxation sous-épineuse. Od dit aussi qu'il se fait des luxations direclement eti haut.

£h bien, j'ai vu dans ma vie un nombre considérable de luxations de l'épaule, puisque c'est une lésion courante dans nos grands hôpitaux : or, je n'ai observé que quatre fois la luxation sousglénoïdienne et quatre fois aussi la luxation sous-épineuse. Quant à la luxation en haut, je la connais seulement de nom.

Tenez donc peu de compte des tableaux où figure le diagnostic différentiel entre les diverses variétés de luxation de l'épaule, ils n'ont guère pour résultat que de surcharger la mémoire, et san> grand bénéfice, car vous ne rencontrerez probablement dans votre pratique que la luxation en dedans. Et, d'ailleurs, quel est le point important? C'est de reconnaître l'existence d'une luxation de l'épaule, quelle qu'en soit la variété. Or, il existe des signes communs à toutes, résultant de l'expulsion de la tête humérale hors de la cavité glénoïde. Posez- vous donc d'abord cette question en face dW sujet atteint de traumatisme de l'épaule : La lôte de l'humérus est-elle déplacée? Vous le reconnaîtrez toujours à la saillie de l'acromion, â l'aplatissement du moignon de l'épaule, à la dépression sous^acromiale. Ce sont là des signes primordiaux, essentiels, de la luxation. Vous rechercherez ensuite la variéd».

La luxation sous-glénoïdienne se produit quelquefois dans un mouvement bruscjue d'élévation du bras (un de mes malades soulevait vivement une raquette) ; le plus souvent, c'est dans une chute sur le coude, le membre étant en abduction. C'omme signes spéciaux à celte variété de luxation, notons une abduction tout à fait eariict<''ristique du bras; de plus, celui-ci est alloiigi»; la tôte humérale s(»nible reposer sur la eùte de l'omoplate dans une sorte d'équilibre instable. Chez mon second malade, la luxation se transforma, *^ous mes yeux, on luxatiini on dedans. Je suis heureux de pouvoir reproduire ici [ïig. ()2)le dossind'une luxation sous-glénoïdienne, d'après le moule cjui fut pris sur un malade de mon service, à rilolel-Dieu, en 1888.

Dans la luxation sous-épineuse, plus souvent sous-acromiale, Taxe du bras est reporté en arrière, et Ton sent la tête humérale plus ou moins engagée sous Tépine de Tomoplat^ (variétés sousacromiale et sous-épineuse) ; l'attitude du bras est tout à fait caractéristique ; le membre est en pronation forcée et le mouvement de supination est à peu près aboli. La pronation est parfois telle, que la pointe de Tolécrâne regarde en avant. Des cas que j'ai observés, Tun avait été produit par un violent mouvement de torsion du bras (et j'en ai reproduit sur le cadavre par ce mécanisme) : Tautre était un jeune homme qui se luxait l'épaule à volonté, et plusieurs de mes collègues Tout, sans doute, également observé dans leur service. Le troisième est un jeune garçon atteint de luxation sous-acromiale congénitale, sur lequel il est aisé de constater les signes typiques de cette variété de luxation : saillie de la tête humérale sous Tacromion, au lieu de la dépression qui existe normalement, — membre fixé en pronation. Le quatrième est un homme atteint de luxation sous-acromiale méconnue, et dont j'ai tenté, mais en vain, la réduction, en 4893, à la Pitié. (Voir mes Leçons de clinique chirurgicale,)

Mais revenons à la luxation classique, à la luxation banale de chaque jour, la luxation en dedans^ expression qui me paraît la seule juste au point de vue anatomiquc pour désigner cette espèce de déplacement.

La tête de l'humérus se trouve plus ou moins rapprochée de la paroi thoracique, suivant la violence du choc ; elle peut venir sous la clavicule, traverser les pectoraux et arriver sous la peau; n'at-on pas môme signalé des cas où la tête avait défoncé la paroi costale et pénétré dans la cavité du thorax? Depuis Malgaigne, on se sert ordinairement de l'apophyse coracoïde pour préciser la situation de la tête humérale, ce qui, en somme, est plus commode. Suivant le rapport de la tête avec cette apophyse, on dit la luxation sous-coracoïdienne ou intracoracoïdienne. Mais cette division n'est pas encore elle-même bien nette, car, à quel moment la luxation devient-elle intracoracoïdienne? est-ce lorsque la tête humérale tout entière est située en dedans de l'apophyse? Je posai la question jadis à Malgaigne lui-même ; dans sa pensée, la luxation devenait intracoracoïdienne lorsque la tête dépassait de plus de moitié en dedans l'apophyse coracoïde. On comprend donc d'après cela que, s'il existe des cas où la variété est nettement tranchée, il s'en rencontre d'autres où elle est

572 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

si peu accusée qu'on peut hésiter, môme pièces en mains. On retrouve, d'ailleurs, en clinique cette même hésitation; il est souvent difficile de dire si la luxation est sous-coracoïdienne, et j'attache peu d'importance à ce diagnostic différentiel, la conduite du chirurgien étant la même dans les deux cas ; l'essentiel, je le répète, est de reconnaître l'existence d'une luxation. Toutefois, comme il est toujours bon de pousser le diagnostic le plus loin possible, j'ai l'habitude de tracer sur la peau les nouveaux rapports de la tête humérale luxée, en me servant des points de repère indiqués plus haut, et je me base sur ces rapports pour établir la variété et la rendre sensible aux yeux de tous.

La description précédente me paraît conforme à ce qu'on observe en clinique dans l'immense majorité des cas, et le praticien doit s'y attacher à peu près exclusivement. Il existe sans doute, ici comme partout, des cas exceptionnels pouvant induire en erreur. Certains sujets, par exemple, sont tellement obèses que toutes les saillies ou dépressions sont masquées par la graisse ; chez d'autres, il survient un gonflement si notable des parties que le résultat est le môme. La tête de l'humérus peut aussi, à la rigueur, se trouver, après fracture, repoussée dans l'aisselle, mais ce cas est si rare que je n'ai pas souvenir de l'avoir observé : les signes seraient loin de ressembler à ceux décrits plus haut, et d'ailleurs je m'en occuperai plus loin à propos des fractures.

Existe-t-il des luxations incomplètes de la tête humérale? Oui, sans doute, la chose est possible ; la tête, maintenue par les muscles, peut rester à cheval sur le bord de la cavité glénoïde, mais ce sont là des curiosités cliniques dont il n'y a pas lieu de tenir grand compte dans la pratique générale. Le diagnostic en est très difficile, si difficile que j'ai vu jadis Malgaigne et Nélaton ne pouvoir s'entendre à propos d'un malade, sur lequel le premier croyait reconnaître une luxation incomplète et le second une fracture de la tête humérale.

Traitement des luxatiojis de t épaule. — 11 faut, sous le rapport du traitement, établir une importante distinction entre la luxation ancienne et la luxation récente. A quel moment une luxation de l'épaule mérite-t-elle le nom d'ancienne? Cliniquement, on ne peut préciser; anatomiquement, c'est lorsque les lésions des parties molles, celles de la capsule en particulier, sont cicatrisées. En

général, une luxation de Tépaule datant d'un mois est déjà ancienne.

Que devient une luxation de Tépaule non réduite? Les douleurs des premiers jours diminuent peu à peu, quelques mouvements reparaissent et leur amplitude augmente à mesure que se forme une nouvelle articulation entre la tète humérale et les parties sous-jacentes : mais, dans les conditions même les plus favorables, jamais l'articulation nouvelle ne remplace Tancienne et quelques malades conservent une raideur, une sorte d'ankylose, avec atrophie des muscles, d'où résulte un état d'infirmité incurable. Il y a donc intérêt majeur à réduire la luxation.

Occupons-nous, d'abord, des luxations récentes. Avant de vous livrer aux manœuvres de réduction, recherchez toujours, dans le cas même où le blessé accuserait un traumatisme récent sur l'épaule, si la luxation ne serait pas de date ancienne, car quelques malades, soit par défaut d'intelligence, soit pour toute autre raison, peuvent vous induire en erreur, ce dont j'ai vu un exemple, dans mon service de l'Hôtel-Dieu. Indépendamment d'un insuccès certain, des accidents graves pourraient résulter de trop fortes tractions.

L'emploi du chloroforme a notablement modifié le traitement des luxations de l'épaule, en supprimant les méthodes dites de force. Je ne mentionnerai même pas ici tous les procédés de réduction décrits et figurés partout depuis Hippocrate, me contentant de dire la conduite à suivre en pareil cas.

Une luxation de l'épaule doit être réduite le plus tôt possible. On commencera toujours par les procédés de douceur. J'emploie, de préférence, celui dit de Kocher. Il présente quelque analogie avec le procédé de Lacour, mais en diffère cependant suffisamment pour mériter une description à part. Agissez de la façon suivante : Le blessé étant assis sur une chaise, asseyez- vous devant lui. Un aide fournit un point d'appui au tronc en mettant la main sur l'épaule saine.

Dans un premier temps, appliquez une main à plat sur le coude du côté luxé et rapprochez-le peu à peu jusqu'à ce qu'il touche le tronc; maintenez-le absolument fixe dans cette position.

Dans un second temps, saisissez l'avant-bras de l'autre main, saisissez-le par en dessous, votre propre main étant en supination ; imprimez doucement au bras un mouvement de rotation en dehors,

de façon à faire pivoter Thumérus sur place en fixant toujours bien le coude. Lorsque la luxation doit se réduire, j*ai vu, le plus habituellement, la tète rentrer à sa place pendant ce second temps ; si elle ne rentre pas, exécutez le troisième temps, qui consiste à porter brusquement le bras eu dedans en projetant la main du ihalade sur l'épaule saine. Si les temps précédents ont été bien exécutés, et sans résultat, on peut recommencer une seconde fois dans les mêmes conditions, mais sans y jamais mettre de violence.

Le procédé de Kocher réussit généralement très bien dans la luxation sous-coracoïdienne, et c'est merveille de voir avec quelle facilité rentre la tête humérale, mais il m'a paru échouer constamment dans la variété intracoracoïdienne. Je m'imagine, en effet, que, pour réussir, la tête humérale doit être située assez près de la cavité glénoïde pour que, dans le mouvement de bascule exécuté par l'humérus lors de la pression exercée sur le coude au premier temps, la tête vienne se mettre au contact avec le rebord de la cavité glénoïde, dans laquelle la fait ensuite rentrer le mouvement de rotation en dehors. Si, au contraire, la tête est trop en dedans, elle pivote sur place et ne rentre pas.

Quoi qu'il en soit, supposons le procédé de Kocher inefficace, ayez, séance tenante, recours au suivant. Appliquez sur le coude un lacs extenseur (serviette pliée en cravate et formant un anneau dans lequel on passe une alèze) et une seconde alèze autour du thorax pour la contre-extension ; le bras étant porté dans une abduction complète, faites exercer des tractions douces et graduées par un ou deux aides ; ces tractions peuvent même, tout d'abord, être pratiquées directement sur la main et Tavant-bras sans l'intermédiaire de lacs. Vous plaçant en dehors du bras, appliquez les doigts d'une main dans l'aisselle sur la tête de l'humérus et tenez le coude de l'autre. 11 n'est pas rare de voir la réduction s'opérer dans cette position après deux ou trois minutes de traction, lorsque la contraction musculaire est vaincue; si, après cinq minutes environ de traction, la tête ne rentre pas spontanément, commandant aux aides de cesser l'extension, ramenez brusquement le bras vers le tronc, et pressez, en même temps, sur la tête de l'humérus pour la repousser en dehors. L'ingénieux procédé de M. T. Anger avec le caoutchouc agit de la même façon.

Si ce second procédé échoue après deux ou trois tentatives, ce qui est l'exception, ayez tout de suite recours à l'anesthésie, et voici comment je conseille d'agir pour éviter les accidents du

LUXATIONS DE LÉPAULE. 575

chloroforme, qui paraissent survenir, do préférence, dans Tadministration de cet agent pour la réduction des luxations.

Avant d'endormir le malade, disposez les aides et placez-vous comme dans le cas précédent, de telle sorte que les manœuATes commencent en môme temps que Tanesthésie : la réduction s'opère ainsi dès que le malade entre en résolution, et vous n'avez pas à craindre de prolonger outre mesure l'action du chloroforme.

La réduction opérée, placez aussitôt le membre dans l'écharpe double, et recommandez de le maintenir immobile pendant quinze jours.

Existe-t-il des luxations de Tépaule récentes irréductibles ^ Je n avais môme pas posé la question dans la première édition de cet ouvrage; c'est qu'en effet, pendant trente années de pratique hospitalière, je n'en avais pas rencontré d'exemple; je puis répondre aujourd'hui par l'affirmative.

En 1889, mon ami le D' Dumas (de Nangis) m adressa, à THôtel- Dieu, un homme âgé d'une soixantaine d'années, qui s'était luxé l'épaule droite en tombant de la hauteur d'un mètre environ. Aidé d'un de ses confrères, M. Dumas avait fait aussitôt les tentatives de réduction, mais sans résultat.

Je constatai d'abord un fait extraordinaire, qui avait également beaucoup frappé M. Dumas, c'est que la tête humérale, située très en dedans près du sternum, formait relief directemsfit sons la peau. La tête de l'humérus avait, en effet, traversé la paroi antérieure de l'aisselle, c'est-à-dire le petit et le grand pectoral, et était venue se mettre en rapport immédiat avec la peau ; c'était la première fois que j'observais un fait semblable.

J'endormis le blessé, mais toutes les manœuvres de réduction furent inutiles. Je m'y appliquai longtemps ; je multipliai les mouvements de rotation du bras dans tous les sens, de façon à faire repasser la tôte par la boutonnière musculaire à travers laquelle elle était sortie ; la tôte humérale roulait facilement, mais restait sous-cutanée. Je dus y renoncer.

Fallait-il abandonner le blessé dans cette situation? Je ne le pensai pas, et lui-môme, d'ailleurs, me laissa juge de faire ce que je croyais le plus avantageux pour lui.

A quelques jours de là, lorsque le membre eut repris l'aspect qu'il présentait avant les manœuvres de réduction, le malade étant de nouveau endormi, je pratiquai sur la paroi antérieure

de Taisselle une longue incision verticale, (|ui mit à découvert la tête et le col de Thumérus. Je cherchai à me rendre compte é visu de Tagent d'étranglement de la tête, de reconnaître 1»^ organes qui constituaient les lèvres de la boutonnière, maiso point est resté vague dans mon esprit; il eût fallu, pour acquérir cette notion précise, une dissection et non une simple incision. J^ dirai, cependant, qu'il me sembla que Tagent principal d'étrangltment était le coraco-brachial, ou peut-être la courte portion du biceps. Quoi qu'il en soit, portant mon doigt sur le col humerai, je débridai avec le bistouri. Malgré cela, la réduction préseiib encore de grandes difficultés. Je dus revenir plusieurs fois an débridement, et finalement, à Taide d'un mouvement de rotation, la tête de Thumérus reprit sa position normale. I^ réunion fut obtenue par première intention, sans le moindre accident.

Le traitement des luxations anciennes de Tépaule présente de grandes difficultés. D'abord, on n est jamais certain de réduire une luxation de Tépaule, même lorsqu'elle date seulement d'un mois. Jusqu'à quelle époque doit-on tenter la réduction avec chances de succès? 11 est impossible de le dire d'une manière précise: cependant, lorsque trois mois sont écoulés, on risque fort d'échouer, bien qu'on en ait réduit après six mois, et même après un an. U n'y a, toutefois, pas d'inconvénient à le tenter, à condition dy mettre une grande prudence : c'est dans ces cas» en effet, que se sont produites des ruptures vasculaires ou nerveuses.

On se sert, en général, pour opérer ces réductions tardives, de moufles dont on mesure la traction à l'aide du dynamomètre, ou d'appareils particuliers tels que celui de Jar vis. Tout en n'ayant pas d'objection sérieuse à faire à ce mode de traitement, je n'y ai pa* recours ordinairement. Dans les cas où j'ai vu employer ces instruments, il ma semblé que la part faite à la machine était trop grande et celle du chirurgien trop petite. J'ai échoué, sans doute, quelquefois, mais j'ai aussi obtenu des succès dans des cas difficiles, aussi bien, je pense, par les tractions manuelles qna l'aide des machines.

Voici, d'ailleurs, comment je procède.

Quelques jours avant l'opération, il est utile d'imprimer à Tépaule des mouvements afin de mobiliser la tète humérale, detli^r tendreou de rompre les adhérences, s'il est possible ; M. Polailloo

LUXATIOiNS DE L'ÉPAULE. 577

a môme conseillé de diviser ces dernières par des sections souscutanées, mais je ne Tai pas fait jusqu'à présent.

Les lacs extenseurs et contre-extenseurs sont disposés comme lorsqu'il s'agit de réduire une luxation récente ; cependant, les tractions devant être beaucoup plus énergiques, fixez, autant que possible, le lacs contre-extenseur à un point immobile tel qu'un anneau scellé au mur. La serviette qui doit fournir Tanse pour passer le lacs extenseur sera solidement fixée au coude à l'aide d'une bande de toile mouillée, passée en 8 de chiffre au-dessus et au-dessous de l'articulation pour qu'elle ne glisse pas.

Le malade étant profondément endormi, le bras est porté dans une abduction complète, et les tractions sont d'abord faites par deux aides. Recommandez bien à ces derniers d'agir progressivement, sans secousses. Le chirurgien observe attentivement la peau de l'aisselle. On place un troisième aide, et au besoin un quatrième, en surveillant ce qui se passe du côté de l'aisselle, du doigt et de l'œil. On peut alors voir et sentir la tête de l'humérus céder et s'abaisser. Après quelques minutes de tractions soutenues, l'extension est brusquement suspendue et le bras vivement rapproché du tronc. Recommencez la manœuvre une seconde fois, au besoin une troisième, et en cas d'échec considérez la luxation comme définitivement irréductible, du moins par ce procédé.

La tête de l'humérus peut céder aux tractions, se déplacer, venir s'appliquer sur la cavité glénoïde, mais n'y pas rester : c'est qu'en effet cette cavité, déjà si peu profonde à l'état normal que certains auteurs ont considéré l'articulation scapulo-humérale comme une arthrodie, diminue encore de profondeur par suite du retrait du manchon capsulaire et peut devenir une surface tout à fait plane. Aussi, le plus faible mouvement, la plus légère contraction musculaire, peuvent-ils alors déplacer la tête. Immobilisez donc tout de suite le bras, en le maintenant solidement fixé au tronc par un certain nombre de tours de bande; laissez le moignon de l'épaule à découvert, de façon à pouvoir le surveiller et y appliquer, s'il y a lieu, quelques compresses résolutives.

Les suites de cette opération sont ordinairement simples. Il peut survenir, cependant, un gonflement considérable, comme je Tai constaté, en 1886, sur un homme auquel je fus assez heureux pour réduire une luxation intracoracoïdienne datant de cent cinq jouns.

Ordonnez l'immobilité absolue du bras pendant une quinzaine de jours.

TiLLAVJ.,^ Chirurgie clinique. I. ^ 37

Vous avez échoué dans les tentatives de réduction ; pouvezvous encore quelque chose en faveur du blessé? Oui, il est possible de lui être utile. Mais ici deux cas se présentent : tantôt, It blessé recouvre peu à peu une somme de mouvements suffisante pour lui permettre d'exercer de nouveau sa profession; il ne souffre pas, et Tavenir ne peut qu'améliorer encore son étal A x^elui-là il ne faut évidemment rien faire, et c'est, heureu sèment, ce qui a lieu le plus souvent.

Mais, en voici un second qui continue à souffrir par suite de b compression des nerfs du plexus brachial ; la tête huméràle est immobilisée dans sa nouvelle position, il ne se fait pas de néarthrose, les muscles s'atrophient de plus en plus ; vous ave/ inutilement employé: frictions, massage, électrisation. Dans ce cas, le chirurgien est autorisé à proposer au malade une intervention chirurgicale. Pénétrez à travers la paroi antérieure de l'aisselle jusque sur la tête huméràle, libérez celle-ci de ses adhérences, et essayez de la replacer dans la cavité glénoîde. Si Ton éprouve des difficultés insurmontables pour arriver à ce résultat, et cela est très probable, surtout lorsque la luxation est déjà ancienne, il faut se contenter de pratiquer la résection de la tête de l'humérus : le malade en retirera encore un bénéfice réel. (Voir, pour plus de détails, mes Leçons de clinique chirurgiccJe,]

Luxation récidivante de l'épaule. — Certains sujets se luxent l'épaule avec une facilité remarquable, à la suite d'un mouvement très normal pour les autres hommes : ainsi, par exemple, en plongeant. J'ai vu une luxation se produire par l'élévation du bras gauche dans une valse, et ce n'était, bien entendu, pas la première fois qu'elle se produisait. On conçoit tout ce qu'a de pénible, et de dangereux même, une pareille infirmité, d'autant plus que la réduction, souvent facile, est parfois très difficile et exige l'emploi du chloroforme.

La cause anatomique de cet accident est, très vraisemblablement, une laxité plus grande de la capsule, son décollement, son arrachement du sourcil glénoïdien, mais nous sommes mal fixés à cet égard.

On s est borné longtempsàconseiller au malade le port d'un appareil destiné à limiter les mouvements du bras. On a également essayé des injections iodées dans la capsule. De nos jours, Albert, (de Vienne) a employé l'arthrodèse, c'est-à-dire la soudure de la tête