TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE

que la compression, le perchlorure de fer, etc. ; avec un peu de patience vous finirez par arriver au but.

Le second cas est beaucoup plus embarrassant : il existe une plaie très étroite, qui ne donne pas de sang, ou même il n'existe pas de plaie, à la suite d'une déchirure, par exemple.

L'intervention rapide ne s'impose pas comme dans le cas précédent, puisque le blessé ne court pas un danger de mort immédiate. Les exemples sont rares, sans doute, d'une grosse artère se cicatrisant à la suite d'une plaie, d'une rupture par arrachement ou ulcération de la paroi, mais enfin ils existent, et j'en ai observé un exemple, précisément sur Tartère axillaire, avec MM. Gazin et Houzel (de Boulogne-sur-Mer). Il est donc permis, il est donc sage même de temporiser, mais voici ce qui se passe d'habitude : le foyer sanguin se distend de plus en plus ; si le sang continue à s'échapper de l'artère, il envahit les régions voisines; ou bien le foyer s'enflamme, la peau rougit, se distend et menace de se rompre. Il faut alors évidemment agir.

Trois partis se présentent : l"* aller dans Taisselle à la recherche du vaisseau divisé ; 2° faire la ligature à distance au-dessus de la plaie artérielle ; 3° désarticuler Tépaule.

Il est difficile, impossible même de dire au praticien celui des trois partis qu'il doit prendre, car sa conduite dépend de l'étendue de la lésion. Le meilleur, le plus rationnel des trois, est évidemment le premier. Fendre l'aisselle, la déblayer des caillots qui l'encombrent et pénétrer jusqu'au vaisseau intéressé, est une excellente opération, qui sauvera à peu près certainement les jours du blessé en conservant le membre : mais est-elle toujours praticable ? Malheureusement non, en raison de la tuméfaction des parties, et quelquefois de l'état de faiblesse du sujet qui ne supporterait pas une pareille recherche, toujours extrêmement longue ; et l'on conçoit vraiment qu'un chirurgien hésite à entreprendre une opération qui n'aboutira peut-être qu'à lui laisser le blessé entre les mains. Donc, si la recherche dans l'aisselle de l'artère divisée paraît présenter de trop grandes difficultés pour une cause quelconque (épaisseur du foyer, siège de la blessure dans un point trop élevé, anémie du sujet), il faut songer au second parti, c'est-à-dire à la ligature au-dessus de la plaie, et, dans ce cas, la meilleure est la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes (je renvoie le lecteur à mon Traité (Tanatomie, p.4oo, 9* édition, pour le procédé qu'il convient de suivre).

Enfin si, non seulement Taisselle, mais encore les région? avoisinantes, étaient infiltrées de sang ; si la ligature de la sou^ clavière paraissait impossible, ou bien si une hémorragie revenait à la suite de cette ligature, la suprême ressource serai' la désarticulation de l'épaule.

Voici, sommairement, les règles qui doivent présider à cett^ dernière opération.

La rf^5ar^tcM/a/iowrf^/*^/?aM/^est une opération grave, sans doute, mais dont le succès est à peu près certain, aujourd'hui, avec nométhodes antiseptiques. Lorsqu'on ampute pour un traumatisme. on n'a pas toujours le choix du procédé, puisqu'il faut prends le lambeau où on le trouve : c'est ainsi que, plusieurs fois, j'ai dû faire l'amputation à lambeau externe, bien que ce ne soit pa> celle que je préfère, mais il n'existait de peau saine que sur le moignon de l'épaule. Le procédé de choix est le procédé en raquette, et la queue de la raquette doit partir du milieu de l'espace compris entre l'apophyse coracoïde et l'acromion, comme dan-i la résection, c'est-à-dire que ces deux opérations ont de commun la première incision, ce qui n'est pas sans intérêt pour le cas où l'on serait obligé de transformer une résection en une amputation.

Le sujet étant donc bien disposé, l'épaule relevée et maintenue en dehors du lit, l'hémostase assurée, autant que possible, par la compression de la sous-clavière, si les parties s'y prêtent, ou par un tube d'Esmarch passant sous l'aisselle et fixé sur la clavicule (il ne faut pas compter sur une hémostase parfaite), pratiquez une incision verticale divisant la voûte acromio-coracoïdienne, et descendez en bas jusque vers la partie inférieure du deltoïde. — Ce muscle peut être divisé du premier coup dans toute son épaisseur. Partez ensuite de cette incision vers la partie moyenne environ du moignon de l'épaule, contournez le bras en descendant un peu obliquement et ramenez le couteau en face du point de départ ; dans ce temps, ne divisez que la peau et la couche souscutanée. La peau se rétracte aussitôt d'une certaine quantité. Au niveau du bord de cette peau, divisez la couche musculaire jusqu'à l'os ; en dehors, le deltoïde ; en dedans, quelques fibres du deltoïde, le biceps et le coraco-brachial. Prenez garde, en ce moment, d'aller trop en dedans et de diviser en môme temps le paquet vasculoMier\^eux, qui ne doit être sectionné qu'en dernier lieu, après la désarticulation.

Vous avez ainsi deux espèces de lambeaux cutanéo-musculaires, que vous disséquez rapidement, et vous les confiez aux aides qui les écartent le plus possible.

Saisissez alors le coude de façon à remonter l'humérus et à faire saillir la capsule. Divisez cette capsule en portant la lame du couteau perpendiculairement à la surface de la tète humérale, et non pas obliquement vers la voûte acromio-coracoïdienne, comme cela arrive trop souvent. En faisant exécuter des riiouvements de rotation à l'humérus, présentez au couteau les divers points de la capsul^. La tète s'engage entre les lambeaux. Insinuez le couteau en arrière de l'os et divisez les parties molles qui y restent encore attachées. Faites en sorte, en rasant l'os, de ménager le nerf circonflexe, afin de conserver au moignon une certaine sensibilité. Descendez avec le couteau jusqu'à ce qu'il réponde à la partie inférieure des lambeaux. Ordonnez alors à un aide de saisir dans ses doigts le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle, et divisez-le d'un coup.

Dans une circonstance où le blessé n'avait pas de sang à perdre, l'opération étant faite in extremis, je procédai avec le thermocautère et établis en masse une forte ligature de soie sur le paquet vasculo-nerveux, que je divisai ensuite. Le fil tomba de lui-même après quelques jours et le blessé n'éprouva de la ligature des nerfs aucun accident, pas môme de douleur consécutive. Cette manœuvre pourrait être utilisée, le cas échéant, par des praticiens privés d'aides convenables. Dans ma dernière désarticulation, au lieu de la main d'un aide, je me suis servi d'une pince à pédicule ovarien pour saisir le paquet vasculonerveux, ce qui m'a paru faciliter ce temps opératoire. Réunion immédiate et drainage.

Les a/feciions inflammatoires àe l'aisselle sont assez communes, mais présentent ordinairement peu d'importance. J'en excepte, toutefois, l'abcès de la paroi antérieure ou sous-pectoral, abcès qui trouvera mieux sa place à propos des affections de la paroi thoracique.

Les inflammations de l'aisselle ont, le plus souvent, pour point de départ une des nombreuses glandes sudoripares qui occupent la région, ou les ganglions lymphatiques : ce sont, en conséquence, des adénites ou des adéno-phlegmons.

Or, les glandes sudoripares siègent sous la peau, tandis que les

iM>3 AFF£CTKf5S CBlKKlCklES UC lEUBlC SCPElIEUi.

^i^rlions lyiDphatîqoes sont <»itiiés aa-des^^ias de lapooévitHe. d'où U di%i«ion naturelle des abcès de l'aisselle en tous-cuianrs et i^juih<tponérrotique$.

Il e<»t facile de distinguer entre eux. presque d'emblée, ces deux trfipkces d'alKr/*s. L'abcès «!ir>us-euiané. qui. en raison de sa forme* a encore re^^u le nom de labéretix. forme relief à la peau dont il fait partie intégrante : on le saisit facilement entre les doigts, comme on ferait d'une loupe. Il en existe souvent plusieurs à c^tè les uns des autres, arrivés à une période différente de leur évolution : aussi s'ouvrent-ils ou faut-ils les ouvrir successivement, et c'est même le principal motif pour lequel j'attends ordinairement l'ouverture spontanée, car l'incision successive de plusieurs de ces abcès cause au malade un agacement facile à comprendre. Ils sont parfois tellement rapprochés les uns des autres qu'ilsconstituent une tumeur unique, susceptible d'atteindre le volume d'un œuf de pigeon hydrosadénite). Ces abcès sont d'ailleurs, en général, peu douloureux, n'occasionnent pas de fièvre, et n'entravent que très l^èrement lesmouvementsdu bras. Ils siègent, comme les glandes elles-mêmes dont ils procèdent, au milieu de la base de l'aisselle.

I..es abcès sous-aponévroti^ues étant presque toujours consécutifs & inflammation d'un ganglion lymphatique, occupent de préférence, comme ces ganglions, la paroi interne du creux «le Faisselle, au moins au début de l'affection. Ils constituent une tumeur relativement profonde, que l'on sent aisément au toucher, mais à peine visible à l'œil. La peau glisse à leur surface, et, lorsqu'elle y adhère, c'est que le pus est formé et tend à se [Kirter à lextérieur.

11 est rare que Ton ne puisse remonter à rorigiiie de ces ahc«*s, résultant généralement d'une piqûre des doigts ou de la peau du bras. In (M»rtain nombre d'entre nous savent, par expérience, que les piqûres anatomiques en sont souvent le point de départ.

Labri's sous-uponévrotique s'accompagne presque toujours d'un cortège de symptômes généraux, parfois très intenses, surtout s'il (*st d'origine seplique.

L'atmosphère celluleuse périganglionnaire peut être seule affectée, et Tabc*»» est alors circonscrit, de même que Tadénophlegmon du cou, étudié plus haut; c'est même heureusement

ce qui a eu lieu dans la plupart des cas, mais il en est parfois autrement. L'aisselle est remplie par une si grande quantité de tissu cellulaire lâche et lamelleux que le terrain est très favorable à la diffusion du processus inflammatoire : aussi, dans quelques cas, le creux axillaire tout entier est-il envahi et consécutivement occupé par le pus. Les vaisseaux et nerfs sont dénudés et baignent dans ce liquide ; il en est de même de la paroi thoracique, qui se trouve décollée.

On conçoit que, dans ces circonstances graves, l'articulation scapulo-humérale soit atteinte secondairement, que l'inflammation gagne la plèvre, et que le pus même s'y fasse jour.

Lorsqu'il prend des proportions semblables, l'abcès sous-aponévrotique de l'aisselle est susceptible d'entraîner la mort.

Si le tissu cellulaire a disparu totalement à la suite de la suppuration, il en résulte, après l'évacuation du foyer, la production de trajets fistuleux dont la guérison présente de sérieuses difficultés.

Les fistules de faisselle ressemblent beaucoup, par leur origine et par leur peu de tendance à guérir spontanément, aux fistules du creux ischio-rectal, et elles nécessitent, en général, un traitement ultérieur : curage, cautérisation, incision. Heureusement, elles sont infiniment rares.

Le traitement des abcès de l'aisselle ne présente rien de particulier : ilfaut donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle la présence, et désinfecter le foyer. Mettez un drain, et rapprochez le bras du tronc pour faciliter Taccolement des parois et é\dter la fistule. Je n'ai aucune précaution spéciale à signaler pour l'ouverture de ces abcès.

Les afl^ections précédentes naissent primitivement dans Taisselle, mais cette cavité peut renfermer des collections purulentes provenant des régions voisines : c'est ainsi, par exemple, qu'un abcès du cou situé au-dessous de l'aponévrose moyenne suit parfois les cordons du plexus brachial en passant derrière la clavicule et aboutit à Taisselle; de même une lésion articulaire, une lésion costale, un empyème, même, donnent naissance à un abcès secondaire de l'aisselle. Le praticien devra donc faire le diagnostic entre un abcès primitif et nn Bihcès secondaire. Ce sera généralement chose facile, s'il s'agit d'un abcès chaud, car la

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marche de la maladie éclairera suffisamment la question, mais en présence d'un abc^'^s froid le diagnostic n'est pas aussi évident. Est-ce un abcès froid ganglionnaire, un abec^ provenant d^une lésion articulaire, d'une vertèbre cervicale, ou bien d'une côte? C'est encore sur la marche de la maladie, sur son mode de développement, qu'il faudra se baser pour arriver à la connaissance de la cause initiale.

Les affections organiques primitives de l'aisselle sont rares. Je dis primitives, car quoi de plus commun que les affections secondaires de cette région, puisque les ganglions lymphatiques arrivent toujours plus ou moins tard à être envahis dans le cancer du sein? De même une tumeur de l'humérus, de la claWcule, peut pénétrer jusque dans l'aisselle.

Toutefois, les ganglions lymphatiques sont susceptibles d'éprouver d'emblée les mêmes altérations organiques que ceux des autres régions, ceux du cou en particulier, mais j'en ai parlé suffisamment à propos de cette dernière région, et j'y renvoie le lecteur.

Quant au meilleur procédé pour enlever ces ganglions dégénérés, quelle qu'en soit la nature, je le signalerai à propos du traitement des tumeurs du sein.

On observe dans l'aisselle des kystes sébacés, des lipomes, etc., qui ne diffèrent pas de ceux des autres régions.

L'artère axillaire peut être afifectée d'anévrysme spontané. La compression digitale étant à peu près impossible, on aurait recours d'abord aux injections coagulantes ou à l'électrolyse, et, en fin de compte, à la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes.