CHAPITRE II

Toute affection du membre supérieur située entre l'articulation de l'épaule et celle du coude appartient au bras.

Les plaies du bras ne représentent rien qui demande une description particulière. Si la blessure occupait la face interne, il se pourrait que l'artère huniérale fût intéressée, d'où la nécessité de lier les deux bouts dans la plaie.

Dans le cas où le nerf médian serait en même temps sectionné, on pratiquerait la réunion immédiate des deux bouts en suivant les règles que j'indiquerai en étudiant le poignet, région où ce genre de plaie est assez commun.

Je n'ai rien à dire des contusions du bras, si ce n'est que le choc peut porter directement sur le nerf radial et déterminer une paralysie de ce nerf. Je m'occuperai, plus loin, de cet accident comme complication des fractures.

Le bras est l'une des régions où l'on observe le plus souvent les ruptures musculaires, et celles-ci portent sur le corps du muscle biceps. On reconnaît l'affection à l'existence d'une saillie assez volumineuse, lisse, arrondie, se durcissant et subissant un mouvement de locomotion lorsque le muscle se contracte. Audessous de la saillie existe une dépression. Cette lésion pourrait être confondue avec une hernie musculaire, mais on la distinguera en ce qu'il est possible de placer le doigt entre les deux bouts écartés du muscle. Je ne vois guère do traitement rationnel à opposer à cette blessure ; cependant, si le malade en éprouvait un inconvénient sérieux, on pourrait faire la suture des deux bouts du muscle.

On rencontre au bras des phlegmons, des abcès, qui ne diffèrent pas de ceux des autres régions.

L'humérus peut être atteint d'ostéite, de carie, de nécrose; je me contente de rappeler que si l'on veut nettoyer un foyer de carie, ou bien extraire un séquestre, c'est sur la face externe du bras que devra porter l'incision ; en pénétrant entre le biceps et le brachial antérieur, on évitera la rencontre des organes principaux du membre. Il ne faut, toutefois, pas dépasser le tiers inférieur du bras sans se porter un peu en avant, afin d'éviter la blessure du nerf radial.

Les lésions organiques du bras s observent rarement, et ne présentent, d'ailleurs, aucun caractère spécial. En présence d'un anévrysmede l'humérale, on aurait d'abord recours à la compression digitale sur l'axillaire. En cas d'échec, il faudrait recourir aux injections coagulantes ou à l'électrolyse, à la ligature ou à l'extirpation de la poche. La ligature devrait porter sur l'axillaire, mais, pour éviter plus sûrement le retour du sang dans la poche, il serait bon d'en placer également une au-dessous d'elle.

Ce serait aussi la conduite à tenir dans le cas d'anévrysme artérioso-veineux : ligature au-dessus et au-dessous de l'orifice de com-

munication de Tarière avec la veine. L'intervention n'est, d'ailleurs, pas toujours utile, si la lésion se borne à une simple phlébartérie.

Lorsque, pour une cause quelconque, vous pratiquerez Théaiostase sur Tarière humérale, rappelez-vous que celle-ci présmite souvent une bifurcation prématurée dans Taisselle et qu'il existe alors au bras deux artères humérales.

Fractures du bras. — Ce que la chirurgie du bras présente de spécial se rapporte presque exclusivement aux fractures de l'humérus.

Les fractures du bras sont très fréquentes, et reconnaissent, presque toujours, comme cause un choc direct. Elles peuvent, cependant, se produire par contraction musculaire, dans une lutte, par exemple, entre deux individus qui essayent leurs forces respectives. Il suffit parfois du moindre effort musculaire pour produire la fracture ; ainsi, chez une femme, Taccid(mt se produisit pendant un mouvement du bras en arrière pour relever sa robe : mais c'est qu'alors Tos était préalablement altéré par un dépôt de tissu cancéreux ou sarcomateux. Cette fracture rentre dans le cadre des fractures spontanées, comme celle qui se produit à peu près constamment à une certaine période de l'évolution du sarcome de la tète humérale dont j'ai parlé plus haut.

Le diagnostic d'une fracture du bras est, en général, si facile qu'il saute aux yeux, et les malades vous disent eux-mêmes : J'ai le bras cassé. 11 n'en est cependant pas toujours ainsi.

Il faut d'abord faire une exception pour les enfants. Il est de règle, en effet, chez eux que la fracture est sous-périostique, aussi peut-elle facilement passer inaperçue, surtout s'il sagit d'un tout petit enfant incapable de donner aucun renseignement. Le périoste est si résistant à cet âge de la vie qu'il fournit une gaine suffisante pour maintenir les fragments on place : donc, il n y a pas de déformation appréciable. L'enfant souffre, pleure, et ne peut remuer son petit bras. C'est à vous d'explorer attentivement les divers s^ments du membre et de rapporter la douleur à son véritable siège, ce qui n'est pas toujours facile. Est-ce la clavicule, le coude, le poignet, ou le bras? Souvent même, les parents ne peu- V(»iit le dire, car, le moindre mouvement réveillant la douleur, on n'en peut saisir h; point de départ. Laissez donc le bras de Tenfant immobile et explorez chacune de ses parties à Taide

d'une douce pression, et vous arriverez à déterminer le point douloureux.

Fixez alors Tépaule d'une main et, saisissant le coude de Tautre, portez le bras dans Tabduction, vous constatez l'existence d'un mouvement anormal sur le trajet de Tos ; c'est à peu près le seul signe, mais il est suffisant pour affirmer la fracture. Ne comptez pas sur la crépitation, qui fait souvent défaut.

Le bras de l'enfant est si court, que vous pourriez confondre la mobilité anormale avec celle qui se passe dans l'articulation de l'épaule, aussi fixez cette dernière solidement.

Le traitement est des plus simples : j'emploie ordinairement une couche d'ouate, une lame de carton mouillé qui forme gouttière, et une bande.

J'ai déjà dit, à propos des fractures de la tète humérale, que la fracture du corps de l'os pouvait occuper le tiers moyen, le tiers supérieur et le tiers inférieur. S'il est très facile de reconnaître la première, il ne l'est pas toujours autant pour les deux autres.

La fracture du tiers moyen de P humérus sert, en quelque sorte, de type à la description des fractures en général, c'est-à-dire que tous les signes s'y rencontrent : déformation considérable du membre, qui s'accentue et se modifie lorsque le malade contracte ses muscles : crépitation bruyante, à moins que les fragments ne chevauchent fortement l'un sur l'autre, mais vous avez alors un raccourcissement considérable du bras, qui est comme tassé et ramené vers l'épaule : mobilité anormale. Cette mobilité est si prononcée, que vous la voyez se produire rien qu'en touchant le malade ou si vous lui dites d'essayer de soulever le bras. Le meilleur moyen de la produire sans occasionner de douleur est de passer la main à plat sous le membre et de le soulever légèrement : le bras s'incurve aussitôt au niveau de la fracture, dont les fragments font un angle saillant sous la peau.

La simple inspection du membre et cette recherche de la mobilité anormale suffisant pour reconnaître la fracture, ne vous livrez pas à d'autres manœuvres plus violentes, dans le but, par exemple, d'obtenir la crépitation, ce qui n'a d'autre résultat que de faire souffrir le malade.

Ldi fracture du tiers supérieur se présente avec des signes moins évidents que ceux de la précédente. D'abord, le foyer de la fracture

608 ,\FFKCTIONS ClilllI!HGlCALES W MEMHRE SCPf.HIHUH.

est recouvert par le muscle Jelloïde, dont l'i-paisseur est p&rfois très consîdémble, surtout chez les travailleurs, fl ce sont ceux qui sont le plus souvent blessi^s. La di^formuUon est donc moin^ aocusi-e. Par la même raison, l'explorution directe est beaucoup moinij fncile, et suppose/, qu'il survienne en pins un ^pancbi-ment sunguiu volumineux, elle devient h pou près impoiîBible. Ij» Tragment supérieur étant très court et rapprocbé de la Jointure, il peut y avoir incertitude pour savoir si les mouvements se passent dans l'articulation ou dans le foyttr do la fracture. Entin, si les fragments s'abandonnent, ce qui est la règle, et que le fragment infi^rieur se porte en dedans vers l'aisselle, ce qui est em'orfi la règle, le blessé présente quelques sif;nes pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule.

11 est donc nécessaire que le praticien apporte tousses soins an diagnostic de celte variété de fracture. Je pense toutefois qu'on y peut arriver, assez facilement mi>nie, dans la grande ninjoritr des cas, à l'aide des signes suivants.

Voire premier soin doit Ctre d'éliminer la luxatio)). Or. il n'existe, en réalîlé, que deux signes pouvant faire confondre cetto b'sion avec une fracture du tiers supérieur de l'bumérus: c'osl une certaine déformation du moignon de l'épaule et une saillie anormale dans l'aisselle. Mais, eu analysant de près cette déformation, on voit qu'elle est loin d'être identique dans les deux cas. Dans la luxation, la peau se réllécbil presque à angle dmit sur l'aciomion ; dans lafraclure. elle décrit une courbe régulière à ce niveau. La dépression du moignon de l'épaule dans ta luxation est immédiatement suus-acromiale; on peut, eu quelque sorte, saisir cette apopliyse entre les doigts ; dans lu fracture, la dépression siège plus bas, et l'on ne sent pas la saillie de l'acromion. Ayez toujours bien soin, pour étudier ces signes, de comparer entre elles les deux épaules. En portant le membre dan» l'abduction, vous exagérez la dépression sous-acromiale, s'il s'agit d'une luxation ; aucun effet de ce genre ne se produit dans la fracture.

Ijuant à la saillie dans l'aisselle, signe, & mon avis, beaucoup moins important que la déformation du moignon do l'épaule. d« deux choses l'une : on la sent très nullement, ou on ne lu simiI pan bien. Dans le premiercas, on ne peut confondre laf^to arrondie de l'humérus avec un fragment anguleux d'un plus petit volume; dans le second, ce signe n'a pas di' valeur.

Mais, je suppose que, par suite d'un gonflement considérable ou d'une surcharge graisseuse, vous ne puissiez établir des caractères différentiels suffisants en vous basant sur ces deux signes, vous avez pour la luxation Técartement du coude du tronc et le changement de direction dans Taxe du bras. J'ajoute qu'il vous sera également souvent possible de constater des signes positifs de fracture, c'est-à-dire de mobilité anormale et la crépitation, en imprimant au membre des mouvements de rotation et d'abduction, l'épaule étant bien fixée. Dupuytren attachait une grande importance au signe suivant : s'il s'agit d'une fracture, vous corrigez assez facilement la déformation de l'épaule, mais après quelques heures vous constatez qu'elle s'est reproduite, ce qui n'a pas lieu dans la luxation.

Il existe, sans nul doute, des cas dans lesquels le diagnostic dif> férentiel est difficile, surtout lorsque la fracture siège Tirés près de l'articulation, mais je n'en ai pas encore rencontré où il ait été impossible.

La fracture du tiers inférieur de V humérus ne diffère sensiblement de celle du tiers moyen qu'à mesure qu'elle se rapproche de l'interligne articulaire du coude. Située très bas, en effet, elle pourrait être confondue avec une luxation du coude, surtout une luxation en arrière. J'insisterai, dans le chapitre suivant, sur le diagnostic différentiel entre ces deux affections. Je ferai seulement remarquer ici que dans la fracture le rapport entre la pointe de l'olécrâne et les tubérosités humérales n'a pas varié, et que les mouvements de l'articulation sont libres.

Le traitement des fractures du corps de l'humérus est ordinairement facile. S'il existait une fracture compliquée, c'est-à-dire dont le foyer communiquât avec l'air extérieur par une plaie petite, comportez-vous comme dans une fracture simple, après avoir lavé et obturé l'orifice cutané. En cas de large plaie avec esquilles, dans les fractures par armes à feu en particulier, nettoyez le foyer de la fracture, enlevez les débris de projectile, les pièces de vêtement, etc., les esquilles ; réséquez, au besoin, l'extrémité des fragments et immobilisez le membre. Si les désordres étaient trop considérables, si les éléments de nutrition et d'innervation du membre étaient détruits, l'amputation immédiate deviendrait la seule ressource.

TiLLACX. — Chirurgie clinique. I. — 39

Pour réduire lajracture, il suffit, en général, d'exercer une!gère extension sur le fragment inférieur, mais le déplacement y reproduit à la moindre contraction musculaire. Il faut donc coi tenir la fracture après Tavoir réduite. Cependant, lorsqu'il j

' peu de déplacement, il m'est arrivé souvent de maintenir le bn dans une gouttière en fil de fer pendant une quiiizaine de jolI^ et d'appliquer ensuite un appareil silicate, afin de permettre!, marche.

Très souvent aussi j'ai employé l'appareil de Seul te t, en apjt quant autour du membre quatre attelles au lieu de trois, comiii' on le fait à la jambe ou à la cuisse. Je dirai môme que c'est L seule de toutes les fractures pour laquelle je me serve encore qufiquefois de l'appareil de Scultet. La plupart des chirurgiens odi aujourd'hui recours à la gouttière plâtrée, qui nous rend de >. grands services dans les fractures de jambe, mais elle est icidw application beaucoup plus difficile, surtout lorsque la fracto siège haut. L'épaule fournit un mauvais point d'appui et le fr^ ment supérieur est si court qu'on a peine à le maintenir. 1/

• meilleur mode d'application de l'appareil plâtré est, sans contredit, celui de M. le D' Hennequin. Les attelles plâtrées sont appliquées sur le membre mis dans la rectitude complète par l'eitension continue. L'appareil saisit le bras, le coude et l'épaalc dans cette attitude, se dessèche rapidement et immobilise les fragments dans une bonne position (1).

(I) Voici, d^ailleurs, en détail le mode d'application de Pappareil de M. Heniie^ J^en dois la description à M. le D^" Hamonic.

10 Position du malade.

Qn le fait asseoir sur une chaise, on fait passer sous son aisselle du côté mal^< le plein d*une bande dont on fixe les extrémités à un crochet planté au plafool ou plus simplement, à Thôpital, & une tige de bois, un manche de balai placé $ur ' les tringles supérieures de deux lits voisins. Il faut que Tanse de la bande ainsi ditposée soulève, autant que possible, l'aisselle sous laquelle elle passe.

2^ Extension du bras.

On place l'avant-bras à angle droit sur le bras, au moyen d*une bande qui joue le rôle d*écharpe, qui passe sous le poignet et dont on noue les deux chefs derrière ' la nuque.

On prend alors une bande de 40 centimètres de largeur environ, on en place U partie moyenne sur la face antérieure de l'extrémité inférieure du bras, on oosduit les deux chefs en arrière, puis on les ramène en avant après les avoir croisés.

On les croise de nouveau, et, les portant du plan horizontal, dans le plan Tertical, on les conduit sur la face inférieure de Textrémité supérieure de TaTant^brai Oéchi à angle droit. On noue les extrémités de la bande à une certaine distance ds coude, de façon qu'entre celui-ci et la bande il existe un espace de 6 ou 7 centi* mètres, et on fixe à cette sorte d'étrier un poids de 4 kilogrammes eoviroa. Lt

Cette méthode de la réduction des fractures du bras par l'exteasioD continue était déjà conseillée par Uippocrate, gui a joint une excellente ligure à ta description.

malade souffre pendant aa moment. Pour calmer la douleur, oD n'a qu'i loutenir le poids, et on ne J'abaadoDDe quo peu à peu i lui-uiéme. Telle est la position du malade. Le poidi fait l'extensioa, la bande axîllaire rail la cod Ire- extension, et la réductioD s'opère e]le<m^me pendant qu'on prépare les pièces de l'appareil.

11 est bon de placer, pour ËTiter la compression, entre rsisselle et la bande ^ui passe au-desaous, une couche d'ouate. Il est d'usage pour cela de placer la coucbe d'ouate entre les deux Teuiilets d'une compresse repliée sur elle-même. On forme ainsi un petit coussin qui, placé sous l'aisselle, reçoit la bande de la contre-etlen- (ion dans la rainure qui l'éiulte de l'adossemsnt du coussin i lui-même, par lofait du rapprochenent du bt'as avec le tronc.

Cette position est quelquefois pêuible pour le malade, qu'il faut surveiller.

1° Préparation des pièces.

On prend une large pièce de tarlatane de IS ou 20 donhies, de 90 ou 2Ï ceati* mètres de.lar^ur, et, à l'aide d'un «ayon, on fait le tracé suivant :

La partie indiquée par les hacburas restera pleine ; on enlèvera, à l'aide des ciseaux, la partie restée blanche, de manière â avoir une portion moyenne qui, repliés, formera gouttière, et qui est terminée par deux chefs petits ou supérieurs et deux cbefs longs ou inférieurs.

La longueur de ces chefs doit varier suivant les iodindus, et il est bon, avant de faire le tracé, d'avoir, par des mesures exactes, déterminé cette longueur.

En moyenne, les chefs supérieurs doivent avoir :s centimètres ; 3i ou M sont nécessaires aux inférieurs. Meis, je le répète, ces dimensions n'ont rien d'absolu.

Il est bon de suturer rapidement les borda de l'appareil pour que le parallélisme des doubles qui le coostilueot ne se détruite pas.

Cela tait, on prépare du plAtre, qu'on giche comme d'heJntude ; on met moitié ' plAtre et moitié eau, et on en imbibe exactement l'appareil, qu'on exprime ensuite le mieux possible. On efface les plis produits par celte manœuvre, on 1« lisse et on l'applique.

t° Application de l'appareil.

On insinue entre le corps et le bras la partie pleine de l'appareil,, qui doit avoir la même longueur que le bras. Il faut que la ligne courbe qui forme sa limite supélieure se place sous l'aisselle, tandis que le ligae courbe qui en constitue là limite inférieure doit correspondre au coude et se trouver unpeuau-dessusdel'olécr&ne.

Le plein de la tarlatane doit donc former au bras une gouttière interne qui embrsste la moitié ou un peu plus de sa circonférence. Cela fait, les petits ciiefs de .l'appareil sont ramenés et craisés sur l'épaule. Les grands chefs ou cbefs inférieurs .•ont croisés sur la face inféro -ex terne de l'avant-bras, puis ramenés sur sa (ace ontèro-tnterne et croisés de nouveau. On peut, si l'on veut, les ramener encore en

La fracture du bras expose le blessé à deux accidents ultérieurs, la pseudart/irose et V enclavement du nerf radial dans le cal.

Pourquoi une pseudarthrose succède-t-elle aux fracturos de Thumérus plus souvent qu'aux autres fractures ? 11 est bien difficile d'en trouver la cause; on a invoqué, avec raison, je crois. le mode d'attache du muscle brachial antérieur et Tinter position entre les fragments d'un faisceau de ce muscle. On a invoqué aussi la difficulté de bien maintenir les fragments en place, c'est encore possible. Quoi qu'il en soit, une pseudarthrose succède parfois aux fractures de l'humérus et le praticien doit en être prévenu, car on ne manque pas de l'en rendre responsable.

Il ne faut pas, d'ailleurs, se hâter de déclarer qu'un membre est atteint de pseudarthrose et confondre cet accident avec un retard de consolidation. Maintenez un appareil pendant un an, s'il le faut ; si, après ce temps, les fragments sont mobiles comme au premier jour, plus mobiles même ; s'il n'y a pas trace de cal autour des fragments ; si l'extrémité de ceux-ci est lisse et comme arrondie, il faut bien se rendre à l'évidence : la pseudarthrose existe.

Le bras est alors frappé d'impuissance, et les muscles sont, en général, très atrophiés.

Je pense qu'il n'y a qu'une seule conduite à tenir dans ce cas : mettre à nu les deux fragments, les aviver par une résection et les maintenir réunis par un point de suture métallique. Le bras est ensuite immobilisé comme pour une fracture récente. Cette opération est simple, relativement facile, et exempte de danger.

arrière autour du poignet. Inutile de dire que Tavant-bras fléchi doit ^tre en supination.

Pour éviter la compression des vaisseaux au niveau du coude, M. Hennequin place au-dessous du chef inférieur, qui passe au-devant de la partie supérieure de Tavant-bras, et qui la croise à angle aigu, un petit tampon d'ouate allongé suivant Taxe de Tavant-bras.

L'appareil appliqué et maintenu par des aides, on le fixe au moyen d'une bande sèche fortement serrée et on laisse sécher.

On enlève ensuite cette dernière, et on coupe avec des ciseaux la bande qui maintenait TaisseUe et celle qui maintenait les poids, laissant inclus dans Tappareil tout ce qu*on ne peut couper de ces bandes avec les ciseaux.

Une bonne écharpe complète Tappareil, et le malade peut se lever et marcher.

Si la gouttière de l'appareil s'écarte des tissus, ceux-ci se dégonflant, on peut insinuer de Touate, et mAme rapprocher les bords de la gouttière à l'aide d'une bande de diachylon circulaire, comme dans Tappareil de Maisonneuve, et sépai^ de la peau par du taffetas gommé.

Dans un cas où la pseudarthrose datait de plusieurs années, j'obtins à Taide de la suture osseuse un résultat complet. Les deux fragments étaient tenus écartés Tun de Tautre par une bride très résistante, évidemment musculaire, qu'il me fallut diviser pour obtenir le rapprochement, ce qui serait en faveur de la cause par interposition musculaire. Mais on n'est pas certain d'obtenir toujours un si beau résultat, et j'ai échoué l'année dernière, 1896.

Au moment où le nerf radial passe de la face interne à la face externe du bras, il contourne l'humérus clans la gouttière dite de torsion et se trouve immédiatement en contact avec l'os. Il n'est donc pas surprenant que, si la fracture siège à ce niveau, le nerf se trouve emprisonné et comprimé dans le cal. Toutefois, cet accident est relativement très rare. On en est averti par la paralysie du radial, qui apparaît peu à peu, augmente à mesure que la consolidation avance, et devient complète.

Cette marche progressive de la paralysie, et surtout son apparition à une époque déjà lointaine de l'accident primitif, vous permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'une contusion ou d'une déchirure du nerf par la cause vulnérante.

La guérison ne sera obtenue que par une opération consistant à dégager le nerf de son enveloppe osseuse. Voici le procédé que je conseille et que j'employai avec succès dans le cas qui m'est personnel.

Commencez par découvrir le nerf au-dessous du cal en pratiquant une incision au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur du brachial antérieur ; suivez-le jusqu'à son entrée dans le cal. Attaquez alors ce dernier avec précaution, à l'aide de la gouge et du maillet, et transformez ainsi en une gouttière le tunnel que parcourt le nerf. Soulevez celui-ci avec ménagement, car il est aminci et altéré dans sa texture ; enlevez, pour plus de précaution, les bords saillants de la gouttière, afin d'éviter un nouvel enclavement.

Il ne faut pas s'attendre à voir reparaître tout de suite les fonctions du nerf ordinairement atteint de névrite et soumis à un travail de dégénération, mais elles reviennent à la longueTll est bon, pendant ce temps, d'électriser les muscles de l'avantbras.

Les affections organiques du bras ne diffèrent pas, en général, de celles que Ton observe dans les autres parties du corps.

J'ai, cependant, une exception à faire : il semble que le nerf médian, dans son trajet brachial, soit spécialement exposé aux névromes. Je rappellerai que le névromepeut fitre excentrique^ c'est à-diré développé à la surface externe du nerfet dans un point limité. Il peut être périphérique.^ c'est-à-dire envelopper le nerf sur toute sa circonférence sans pénétrer dans Tinlérieur du névrilème. Enfin, il peut être central^ c'est-à-dire occuper le centre du nerf de telle sorte que les tubes nerveux sont épanouis à sa sur face. En aucun cas, il ne faiit pratiquer la résection du tronc nerveux au-dessus et au-dessous du névrome, car vous n'êtes pa? certain de réussir la suture, peut-être même de pouvoir la pratiquer. Dans un cas (en 189Ô, à THôtel-Dieu), j'ai pu énucléer complètement un névrome central, et conserver au nerf médian se? fonctions. Quand vous ne pourriez conserver que la gaine, ce serait encore très précieux comme substratum, comme condacteur pour les tubes nerveux régénérés.

En terminant ce chapitre, je dois indiquer comment il convient de procéder à V amputation du bras.

S'il s'agit d'une amputation traumatique, souvent vous n'avei pas le choix du procédé : il faut prendre le lambeau là où existe la peau : toutefois, le meilleur est le lambeau externe.

S^il s'agit d'une amputation pathologique, toutes les méthodes sont possibles. D'une façon générale, les méthodes à lambeau, et surtout à lambeau uni(|u6, sont préférables aux autres, mais pour le bras, en particulier, la méthode circulaire donne de bons résultats, et comme elle est, je ne dis pas plus facile si on veaf la très bien faire, mais plus à la portée de la plupart des praticiens, je la considère comme la méthode de choix.

Appliquez la bande d'Esmarch à la racine du membre : placez-vous en dédans ou en dehors du membre, à votre convenance.

Premier temps. — A trois travers de doigt environ au-dessous du point où vous désirez sectionner l'os, incision circulaire comprenant la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose.

Deuxième temps. — Détachez les adhérences lâches qui unissent l'aponévrose à la couche musculaire, surtout au niveau des expansion^ interniusculaires interne et externe, pendant qu'un aide retire en haut les téguments qui formeront la manchette :

celle-ci n'a pas besoin d'être retroussée, en raison des faible^ ^ adhérences qi^i l'unissent aux parties sous-jacentes.

Troisième temps. — Tenant la lamQ du couteau bien perpendiculaire à la surface du membre, sectionnez d'un seul coup la . couche musculaire jusqu'à l'os, en rasant le bord de la maur. chette. Faites rétracter.

Quatrième temps. — Troisième section circulaire, ayant poui? but de diviser les fibres musculaires adhérentes à l'os, etqui n'ont.i pu être entraînées en haut. Portez la lame. obliquement, le tran-,. chant dirigé en haut.

Cinquième temps. — Prenez un bistouri pour diviser les quelques fibres musculaires qui ont pu échapper au couteau ,: décolla . légèrement le périoste en le reportant en haut, afin d'ayoirune > surface osseuse parfaitement nette. Mettez une compresse fendue, à deux chefs.

Sixième temps. — Sciez l'os, en tenant la scie perpendiculaire., à la surface de section.

Septième temps. — Hémostase et pansement. Pratiquez la réur, nion immédiate avec drainage. Rapprochez les bords de.la maur chette dans le sens antéro-postérieur pour faciliter l'écoulement' des liquides par le drain.