CHAPITRE ni

Les affections chirurgicales delà région du coude, et j'entends : sous ce nom toutes celles qui confinent à l'articulation, tiennent une place considérable en clinique, en raison de leur fréquence, do la multiplicité des lésions, de la difficulté du diagnostic, et de l'importance du traitement.

On y observe, sans doute, des plaies, des contusions, des inilam^i. mations et des lésions organiques (ces dernières extrêmement ; rares), mais ce qui domine.de très haut la pathologie de cettQi^ région, ce sont les fractures et les luxations que le praticienrencontre à chaque instant, ainsi que les opérations intéressantes^que nous y pratiquons depuis ces dernières années^

Los piaies du conde^ surtout celles de la ; région, antérieur^i

empruntent un caractère particulier à la présence des vaisseaui et nerfs, dont la situation est si superficielle qu'elle les expose aui blessures plus que partout ailleurs. Il est à peine besoin d'insisk sur les plaies chirurgicales produites pour pratiquer la saignée à bras, tant cette petite opération est délaissée de nos jours. Je «[•pelle seulement» pour mémoire, que la piqûre doit porter de pr^ férence sur la veine médiane céphalique et non sur la médias?^ basilique, qui n'est séparée de l'artère humerale que par l'expansion aponévrotique, parfois très mince, du muscle biceps.

La blessure de l'artère s'observait jadis communément, ain>i que l'anévrysme qui en était souvent la conséquence. Si une saignée du bras devenait nécessaire, et que la médiane basilique fût la seule veine apparente du pli du coude, le praticien devrait, à mon sens, suivre la pratique suivante. Après avoir rendu la veine aussi saillante que possible par une compression circulais exercée sur le bras (assez légère cependant pour ne pas interrompre la circulation artérielle), au lieu de piquer la veine à travers la peau avec une lancette, d'une façon en quelque sorte aveugle, il serait préférable de pratiquer d'abord à la peau, parallèlement à la veine et à sa surface, une petite incision de un demicentimètre, de découvrir la veine, et de l'inciser à ciel ouvertsans aucun danger de la traverser de part en part.

Dans le cas où l'artère humerale n'est que piquée, il suffit d'appliquer en ce point un bandage compressif, de fléchir Tavanlbras sur le bras et de placer le membre sur un plan incliné, la main plus élevée que le coude.

Si l'artère était largement ouverte ou complètement divisée, il faudrait la découvrir et mettre une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. (Pour la ligature de l'humérale, Voy. Anatomie topogr.^ 9* édit. , p. 508.)

A la suite des blessures de l'artère humerale, il est fréquent de voir apparaître un anévrysme ; tantôt, c'est un anévrysme diffus primitif, tantôt un anévrysme faux consécutif. La région est également bien disposée pour le développement de TanévTysme artério-veineux. Ces anévrysmes avec leurs variétés, étant ordinairement la conséquence de saignées malheureuses, sont devenus beaucoup moins fréquents. La compression digitale leur est très applicable. On peut encore lier l'artère au-dessus et audessous du sac, ou de la communication veineuse, s'il s'agit d'un anévrysme variqueux. L'extirpation du sac, comme s'il s'agissait

d'une tumeur, serait également possible, à condition que Tafifection fût bien limitée.

Dans le cas où Tun des trois gros nerfs qui passent dans cette région serait sectionné, on pratiquerait la réunion immédiate des deux bouts. La piqûre des nerfs superficiels cutané interne et musculo-cutané est susceptible de donner naissance à des névralgies ultérieures très rebelles. J'ai dû pratiquer, en 1886, à THôtel-Dieu, une résection du musculo-cutané pour un cas de ce genre.

Un autre point important dans une plaie du coude est de savoir si la plaie pénètre ou ne pénètre pas dans la jointure. La solution est parfois difficile, s'il s'agit d'une plaie étroite, à moins qu'il ne s'écoule de la synovie. Dans tous les cas, il ne faut pas chercher à s'en assurer avec un stylet. Dans le doute, comportez-vous comme si la plaie était pénétrante : faites l'occlusion, et immobilisez le coude sous une couche d'ouate ; vous pourrez ainsi prévenir l'arthrite traumatique.

Comme toutes les parties du corps, le coude est exposé aux plaies contuses, mais il est bon de signaler ici celles qui occupent la face postérieure, et spécialement la région olécrânienne. D'abord, l'olécrâne est si rapproché de la peau que cet os et le périoste qui le recouvrent sont souvent, en même temps, contusionnés et consécutivement atteints d'ostéopériostite. De plus, entre l'olécrâne et la peau existe une bourse séreuse constante qui, se trouvant quelquefois ouverte, s'enflamme et donne naissance à un phlegmon du coude.

Pour ces diverses raisons, réservez le pronostic lorsque vous observez une de ces plaies, et apportez au traitement une attention particulière.

Dans les cas de plaie du coude par armes à feu avec fracas de l'articulation, n'hésitez pas à ouvrir largement, à nettoyer, et à réséquer ce qui sera nécessaire pour obtenir des surfaces nettes.

Les inflammations de la région du coude sont loin d'être rares ; c'est même l'un des sièges de prédilection de la tuberculose articulaire.

Tantôt, c'est une arthrite franchement inflammatoire. Supposons qu'elle soit traumatique, vous n'aurez pas de peine à la reconnaître : gonflement et empâtement de la région, douleurs spontanées vives, mai s surtout exagérées par le moindre mouve-

ment de l'articula tion. La présence du liquide se révèle en ce que les deux dépressions qui siègent de chaque côté de l'olécrâne sont remplacées par deux saillies.

Le meilleur traitement à faire est d'immobiliser la jointure; les douleurs sont, en général, calmées presque tout de suite.

Un point capital dans l'application de Tapp^reil, et dont nous constatons assez souvent l'omission^ c'est la position à donner au membre. 11 est de règle, en effet, d'observer, après guérison, une raideur du coude qui peut aller jusqu'à l'ankylose, et il en faut prévenir vos malades. Or, un coude ankylosé dans la pK>sition rectiligne rend le bras presque inutile, tandis qu'ankylosé à angle droit, et surtout à angle aigu, il rend encoro de grands services. Si le bras est étendu au moment de votre intervention, et que vous ne prissiez le fléchir sans provoqi;er de vives douleurs, endormez le malade.

S'il s'agit d'une arthrite infectieuse d'origine rhumatismale ou blennorragique, comportez-vous ainsi que je l'ai dit à propK>s de l'épaule : proposez l'arthrotomie, afin d'évacuer le liquide et de désinfecter la jointure en touchant les surfaces articulaires avec la solution phéniquée forte. Vous pourrez, dans ce but, faire une incision des parties molles en dedans et en dehors de l'olécrâne. Si l'expérience démontrait que ces incisions sont insuffisantes pour toucher toutes les parties de la synoviale (cette opération n'ayant pas encore été pratiquée très fréquemment), on y réussirait en sciant l'olécrâne à sa base, quitte à suturer ensuite les fragments.

LHarthrite tuberculeuse ou tumeur blanche du coude ne présente pas de caractères cliniques spéciaux sur lesquels je doive m'ar* rèter. Si, au début, il est permis de se faire illusion et de croire à une arthrite simple, la marche de la maladie ne tarde pas à . fixer le diagnostic, et vous observerez les signes ordinaires des tumeurs blanches.

Le praticien est. souvent embarrassé sur la conduite à tenir dans ce cas. Voici comment, à mon avis, il faut procéder :

Je suppose l'affection au début : il existe un certain empâte* ment du coude, si la synoviale est le siège primitif de la maladie, ou bien un point douloureux au niveau d'une des saillies articur laires, si le tubercule s'est d'abord développé dans le tissu osseux*. Faites une application .de pointes de feu, et immobiliser: le bras^