RÉSECTION DU COUDE

épitrochléennes : détachez, avec grand soin, les tendons en rasant Tos, car le nerf cubital est tout près. Sciez Thumérus au niveau de la dépression olécrânienne ; arrondissez les angles latéraux.

6* Enlevez la bande d'Esmarch , et faites l'hémostase après avoir nettoyé le champ opératoire des parties fongueuses, s'il en existe. Lavez soigneusement à la solution phéniquée forte. Touchez avec la solution de chlorure de zinc à 10 p. 100.

7"* Mettez un drain dans toute la hauteur de la plaie, et réunissez par première intention. Enveloppez le membre d'un pansement antiseptique, et immobilisez à angle droit dans une gouttière de carton mouillé ou dans une gouttière plâtrée.

Il serait, sans doute, désirable d'obtenir une nouvelle articulation douée des mouvements actifs de flexion et d'extension, mais c'est, en définitive, secondaire lorsqu'il s'agitd'une tumeur blanche ; l'important est de guérir, et bienheureux encore si on peut recouvrer un bras utile par une ankylose du coude dans une bonne position ! Donc, il ne faut rien faire dans ce cas pour obtenir des mouvements prématurés, mais, au contraire, maintenir le membre dans une immobilisation complète, prolongée aussi longtemps qu'il sera nécessaire.

S'il s'agit d'une résection traumatique, et surtout d'une résection pour ankylose (résection orthopédique), tous les efforts du chirurgien doivent tendre à obtenir une néo-articulation, ainsi que je le dirai plus loin.

Je crois devoir placer ici quelques considérations sur la désar^ ticulation du coude.

Et d'abord, cette désarticulation est-elle une opération pratique ou simplement un exercice d'amphithéâtre? Certains auteurs lui préfèrent l'amputation à la partie inférieure du bras ; je ne suis pas de cet avis : il faut amputer dans le coude toutes les fois que cela est possible. L'opération est, pour le moins, aussi facile ; elle n'est pas plus grave : elle guérit aussi vite, et fournit un moignon infiniment meilleur pour l'application d'un appareil prothétique.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour la désarticulation du coude :

L'amputation circulaire donne de bons résultats, et, si le pra-

ticien n'avait pas assez de confiance en lui-même pour tailler un lambeau, je l'engage à y avoir recours. La peau étant bien rélra tée par un aide, faire une section circulaire de la peau à deu\ travers de doigt environ au-dessous de Tinterligne articulaire relever la manchette, en la retroussant au besoin, et désarticuler

Toutefois, le procédé de choix est Tamputation à lambea< antérieur. Autrefois, nous le taillions directement par transfixioD. et le procédé était extrêmement brillant, mais, dans ce cav quelque soin que Ton mette à rétracter la peau, celle-ci se trouvpresque toujours divisée trop au niveau des muscles, et cederniers forment une hernie difficile à contenir. Ou peut diviser la couche musculaire par transfixion, mais non la peau. Il faut toujours diviser les téguments de dehors en dedans, les fairi rétracter dans une certaine étendue, et couper ensuite les muscle<. soit de l'extérieur à l'intérieur, soit de l'intérieur à l'extérieur (transfixion), de façon à confectionner un lambeau exclusivement cutané à sa circonférence et doublé de muscles à sa base. C'est d'ailleurs, à mon avis, une règle générale qu'il convient d'appliquer à toutes les amputations à lambeau.

Pratiquons donc l'amputation du coude à lambeau antérieur cutané musculaire.

L'épitrochlée étant située beaucoup au-dessus de rinterligne articulaire, c'est l'épicondyle qu'il faut prendre comme point de départ de l'incision, si on opère le bras droit, ou la partie interne située en regard de l'épicondyle, si on opère sur le bras gauche.

La peau étant bien rétractée, partez du point que je viens d'indiquer et descendez un peu obliquement vers la face antérieure de l'avant-bras jusqu'à la partie moyenne ; remontez sur le bord opposé jusqu'à un niveau correspondant au point de départ. Disséquez les téguments, dans la hauteur de deux travers de doiet environ, et coupez ensuite les muscles, par transfixion, si vous voulez. Pour cela, le membre étant placé en supination, enfoacei le couteau à la racine du lambeau, faites-le cheminer en rasant les os de l'avant-bras jusqu'au point où la peau est rétractée et coupez les muscles net en ramenant le tranchant à la perpendiculaire avec l'axe du bras.

Relevez le lambeau, divisez transversalement les téguments en arrière au niveau de l'attache du lambeau, et désarticulez en commençant par ouvrir l'articulation radio-humérale. Divisez le ligament antérieur et le ligament interne; pressez sur l'avant-

bras, de façon à dégager rolécrâne de sa cavité^ et coupez enfin le tendon du triceps. Réunion immédiate et drainage.

Les affections organiques du coude sont très rares. Je ne trouve guère à signaler, comme spécial à la région, que les kystes développés dans la bourse séreuse olécrânienne, hygromas du coude. Ces kystes contiennent parfois des grains semouloïdes, qui donnent lieu à une crépitation spéciale. Ils sont susceptibles de s'enflammer, de suppurer; l'inflammation peut même envahir les tissus ambiants et produire un véritable phlegmon du coude. Un hygroma suppuré, spontanément ouvert, est souvent suivi de trajets flstuleux dont la guérison nécessite une large incision de la poche.

Quelques vésicatoires volants peuvent avoir raison de cet hygroma. En cas d'insuccès, on aurait recours à l'incision, au lavage de la poche avec la solution phéniquée forte, et à l'attouchement de sa face interne, soit avec la teinture d'iode, soit avec la solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. On en pourrait aussi pratiquer l'extirpation.

J'arrive maintenant aux lésions du coude communes, c'està-dire aux luxations^ aux fractures et à Vankylose.

En présence d'un traumatisme du coude, préoccupez-vous tout d'abord de rechercher s'il existe une luxation : c'est le point capital. Une fois bien fixé à ce sujet, recherchez s'il s'agit d'une fracture, et de l'absence de ces lésions concluez à une contusion ou aune entorse.

L'exploration du coude est difficile. Il est, sans doute, des cas où le diagnostic saute en quelque sorte aux yeux du. praticien, mais il en est d'autres, et ce sont de beaucoup les plus fréquents, où tous les signes doivent être examinés et analysés de très près pour découvrir la vérité, h ce point que des hommes rompus à une longue pratique ne sont pas sans éprouver un certain embarras, et peuvent même rester dans le doute sur telle ou telle espèce de fracture, par exemple. Je ne saurais trop recommander de se familiariser avec Texamen du coude sain, car c'est à la comparaison du coude blessé avec le coude normal que vous emprunterez les principaux éléments du diagnostic.

Luxations da ooàde. — Les deux os de l'avant-bras se luxent, en général, ensemble sur l'humérus. Quelquefois, cepen-

dant, ils se luxent isolément, surtout le radius. Une autre combinaison, beaucoup plus rare, est celle où les deux os de ravant-bn^^ s'abandonnent et se luxent tous les deux, mais dans un sens différent, le radius passant en avant de Thumérus et le cubitus en arrière.

Lorsque les deux os sont luxés à la fois tout en ayant conserw leurs rapports entre eux (ce qui est, je le répète, le cas de beaucoup le plus fréquent), ils peuvent se porter en sens divers d'après la direction que leur a imprimée le choc : en avant, par exemple, ou même sur les côtés. Mais la luxation du coudra classique, celle que le praticien doit bien connaître, la seule qui rencontrera probablement dans sa carrière, est la luxation en arrière. Les deux os de Tavant-bras viennent se placer sur la face postérieure de Thumérus, y font un relief plus ou moiiir accusé suivant l'épaisseur ou le gonflement des parties qui les recouvrent, et, de cette situation nouvelle, facile à se représenter par la pensée, découlent des signes que l'on pourrait presque déduire théoriquement.

Le premier de ces signes est la déformation.

Plusieurs caractères la constituent, et l'œil suffit à les constater : augmentation du diamètre an téro- postérieur du coude: saillie anormale formée en arrière par l'olécrâne, dépression située au-dessus de cette saillie. En avant, et en regard de l'encoche sus-olécrânienne, relief transversal formé par l'extrémité inférieure de l'humérus; exagération du pli du coude.

Afin de mieux apprécier l'augmentation du diamètre antéropostérieur, mesurez à l'aide du compas d'épaisseur.

De môme, pour rendre la saillie de l'olécrâne plus appréciable, portez l'avant-bras en flexion, car dans l'extension la saillie disparaît presque complètement. Le triceps est déprimé au-dessus de l'olécrâne en raison de la saillie que fait cette apophyse, d'où la production de l'encoche.

Enfin, si l'on place les deux avant-bras dans une position identique par rapport au bras, on voit nettement que les axes de ces deux segments du membre ne se coupent pas au même point, ainsi que le montrent les figures 64 et 65. Ce signe, que ne mentionnent pas les auteurs, me paraît avoir une réelle importance clinique.

Après avoir constaté ce que donne la simple inspection, recherchez les signes fournis par le toucher.

A l'étal normal, il est facile de trouver Tépicondyle. Immédiatement au-dessous de l'épicondyle, on perçoit une dépression, et, au-dessous de cette dépression, le relief formé par la tête du radius, ce dont on peut s'assurer en imprimant à l'avant-bras des mouvements de pro nation et de supination. C'est par l'étude de ce rapport que j'ai l'habitude de commencer l'exploration du

Fig. 64. — Coude à Tétat normal. Fig. 65. — Coude atteint de luxation en arrière.

coude : je cherche si la tète du radius est à sa place, si elle pivote sous le doigt, ou bien s'il existe, au contraire, un vide au-dessous de l'épicondyle.

Recherchez ensuite le rapport de l'olécràne avec les saillies latérales du coude, c'est-à-dire avec l'épicondyle et avec l'épitrochlée. Ce rapport varie évidemment à l'état normal suivant que le coude est fléchi ou étendu : aussi, mettez le membre sain dans une position identique à celle du côté blessé et cherchez d'abord ce rapport sur le membre sain.

Menez une ligne horizontale reliant entre elles les deux saillies latérales : si le membre est demi-fléchi (ce qui est l'attitude

TiLLAUx. — Chirurgie clinique, I. — 40

habituelle de Tavant-bras atteint de luxation), vous constatez qu la partie la plus saillante de Tolécrâue est située à une certaiL distance au-dessous de cette ligne. Exécutez la même recheni du côté blessé, et vous trouverez que lolécràne est très remoni par rapport à cette ligne, dont il occupe alors à peu près le niveau Si le coude était dans Textension, Tolécrâne remonterait notabi ment au-dessus de cette ligne.

Ce signe est une preuve absolue du déplacement du cubilien arrière, et, si vous avez préalablement constaté l'absence Ju radius de sa place normale, vous pouvez conclure à une luxation complète des deux os de Favant-bras en arrière.

La saillie de Tolécràne est facilement appréciable au toucher: iln en est pas toujours de même de la tête radiale, surtout lorsquil y a beaucoup de gonflement. Cependant, môme dans ce cas, eu déprimant avec soin les parties molles, on arrive à sentir tre> nettement la tête du radius située au côté externe de l'olécrànt et à mettre le doigt dans la cupule. Si Ton imprime alors à Tavant-bras un léger mouvement de pronation et de supînatiou. cette tête roule sous le doigt.

J'ai signalé, plus haut, la dépression sus-olécrànienne vîsibleà Tœil. Appliquez un doigt au niveau de cette dépression, et vou? pourrez encore l'exagérer en refoulant le triceps.

L'exploration des mouvements articulaires terminera Texanieu et fournira aussi des renseignements précieux. Les mouvements spontanés sont à peu près impossibles et causent au blessé de vives douleurs. J'en dirai autant des mouvements provoqués, qui arrachent d ordinaire des cris au patient.

Vous pouvez augmenter Textension de Tavant-bras sans trop de difficulté, mais la flexion rencontre, à un moment donné, une résistance invincible et ne peut dépasser une certaine limite^ ce dont rendent bien compte les nouveaux rapports des surfaces articulaires.

Ce signe possède une grande valeur clinique, et j'estime que» dans le cas où le coude serait envahi par un gonflement tel que les constatations précédentes soient impossibles, il serait suffisant, à lui seul, pour faire porter le diagnostic de luxation, surtout si Ton y ajoute le suivant.

A Tétat normal, le coude, qui constitue un ginglyme angulaire parfait, ne présente pas de mouvements de latéralité : or, ces mouvements existent dans la luxation et sont même très faciles à

percevoir. Ayez soin de bien immobiliser le bras et de ne pas confondre les mouvements de latéralité avec le mouvement de flexion.

Tel est l'ensemble des signes qui permettront de reconnaître une luxation du coude en arrière, et c'est, je le. répète, celle que Ton rencontre dans la très grande majorité des cas. J'insisterai donc peu sur les autres variétés de luxation, d'abord parce qu'elles sont fort rares, et aussi parce que c'est en recherchant les nouveaux rapports des saillies osseuses entre elles, ainsi que nous venons de le faire, qu'on arrivera au diagnostic. Par exemple, on a signalé une luxation en avant ^ qui se produit lorsque l'avantbras fléchi est fortement repoussé en avant, tandis que l'humérus est immobilisé ou repoussé en arrière. Il me paraît inutile d'analyser les signes résultant de ce déplacement. J'en dirai autant des luxations latérales, un peu moins rares que la précédente, divisées en complète et incomplète, et dont le diagnostic est généralement facile, étant donnée la déformation considérable qui en résulte, surtout s'il sagit d'une luxation latérale complète. J'ajoute que dans la luxation en arrière classique, celle que j'ai décrite en détail, il est fréquent de trouver les deux os de Tavantbras, non directement en arrière, mais un peu portés .soit en dedans, soit en dehors, ce qui, d'ailleurs, ne change en rien la symptomatologie générale de TafiFection.

Le praticien doit être prévenu que dans la luxation en arrière il est possible que l'apophyse coronoïde soit fracturée à sa base, ou bien que la trochlée humérale détachée ait été entraînée avec l'olécràne. On ne peut établir tout d'abord ce diagnostic, mais on est autorisé à l'admettre, si après avoir réduit la luxation on la trouve reproduite le lendemain sans qu'aucune manœuvre ait été exercée. Ce fait anormal s'explique, d'ailleurs, très facilement par les deux lésions précédentes. J'en observai un exemple à 1 Hôtel-Dieu, en 1885, un second en 1890, et un troisième à la (Charité, en 1893. Pour maintenir la réduction, il faut appliquer un appareil inamovible, le membre étant fortement fléchi, et ce n'est pas toujours facile.

Une luxation du coude assez fréquente, c'est la luxation isolée du radius.

Cette luxation se produit dans plusieurs conditions. Ordinai-

rement traumatique^ elle peut être quelquefois spontanée ^ on rL a observé de congénitales.

Supposez, par exemple, une fracture du cubitus seul, ave» une disposition telle des fragments qu'ils chevauchent Tun sur l'autre. La conséquence forcée de cette fracture est une pressioi plus forte exercée aux deux extrémités du radius. L'extrémiU supérieure abandonne peu à peu le condyle et vient se porter sur la face antérieure de Thumérus.

La contraction musculaire peut produire le même résultat. J'ei ai vu un exemple sur une personne dont la profess^ion exigeai' l'action incessante du biceps sur Tavant-bras fléchi à angle droit

La luxation traumatique du radius résulte d'un coup ou duc choc porté directement sur la tête de Tes. Celle-ci, suivant la direction du choc, se porte en avant, en arrière, ou en deho^. L'intégrité du cubitus s'oppose à l'ascension du radius, mais. >! le cubitus est fracturé en même temps, on conçoit que cett^ ascension puisse être considérable.

La luxation du radius n'est pas toujours facile à reconnaître. surtout chez les sujets fortement muselés. La déformation nest pas très accusée : cependant, l'axe du radius a changé de direction ; les blessés se plaignent surtout d'éprouver de la douleur dans le coude et de ne pouvoir tourner le poignet, c'est-à-dirt faire les mouvements de pronation et de supination. Ils ne peuvent non plus fléchir complètement Tavant-bras.

Cherchez l'épicondyle, et, au-dessous de lui, le relief que forme normalement la tête radiale. Au lieu d'une saillie, vous trouvez une dépression : donc, le radius, n'est pas à sa place. Recherchez alors sa nouvelle position, et, pour cela, imprimez à Tavant-bras des mouvements de rotation, en même temps que vous explorez avec un doigt les diverses régions du coude : vous arriverez, sans doute, à sentir la tête rouler en un point quelconque.

Je dirai tout de suite que la réduction de cette luxation est difficile, quelquefois même impossible, si elle coïncide, par exemple, avec une fracture du cubitus. Lorsqu'elle est isolée et traumatique, on arrive, par une pression directe, à remettre le radius en place, mais on a peine à l'y maintenir : c'est, du moins, ce que j'ai observé.

La meilleure attitude à donner au bras me parait être une position intermédiaire à la flexion et à l'extension, en demipronation.

La règle générale de réduire les luxations aussitôt que possible est encore plus applicable, peut-être, à celles du coude, car, elles deviennent facilement irréductibles, et quelquefois dans un temps très court: j*ai échoué, à Lariboisière, sur une hixation qui ne datait que de huit jours, après avoir employé le chloroforme, bien entendu. Cependant, on en a réduit datant de six mois et même davantage.

Voici le meilleur mode de réduction de la luxation complète des deux os en arrière. Vous devez toujours tenter de réduire d'abord sans chloroforme, à moins d'indications individuelles spéciales, et vous réussirez à peu près constamment en employant la manœuvre suivante.

Asseyez le malade sur une chaise, placez-vous derrière lui, confiez Tavant-hras à un aide et faites exercer des tractions soutenues sans violence. Saisissez le coude avec les deux mains, de telle sorte que quatre doigts soient en avant et les deux pouces en arrière. Appliquez Ymi des pouces sur la saillie de Tolécràne et Tautre sur la tête du radius. Restez dans cette position peur dant deux ou trois minutes, de façon à fatiguer les muscles du sujet. Quelquefois, vous sentez sous les doigts un certain glissement des deux os : commandez alors à Taide qui fait l'extension de fléchir brusquement Tavant-hras sur le bras, et, au môme ins^ tant, exercez avec les pouces une pression directe aussi forte que possible de haut on bas.

J'ai rarement vu une luxation du coude résister à cette simple manœuvre bien exécutée. Eh cas d'échec, recommencez une seconde fois, et, si vous ne pouvez réduire, faites coucher aussitôt le malade et endormez-le. Vous aurez recours^ sous le chloroforme, au même mode de réduction, mais la pression directe suffit alors le plus souvent.

Placez le coude dans une écharpe et maintenez-le immobile pendant une huitaine de jours. « . •.

La réduction de la luxation en avant ou des luxations latérales s opérerait de la même manière, c'est-à-dire : traction combinée à la propulsion directe à l'aide des doigts. •

Luxations anciennes du coude. — Le traitement chirurgical des luxations anciennes du coude est d'origine récente et n'avait même pas trouvé place dans les deux premières éditions de cet ouvrage.

630 AFFECTIONS CUIRURGICALES tiU MEMBRE SUPERIBUR.

Il ebt (lillicilc de prt^-i-isor l'i^poquâ h laquelle uno luxation % coude doit ôtre déclarée aucieune.

CUniquemfnt, c'est lorsque la luxation ne peut plus Atre rédqj par les iiioyoïis ordinaires et nécessite des manteuvres spécial Anatomiquement , c'est lorsque la rt'paration des parties n)ol| déchirées est effectuée et que les os sont fixés d'une manil^ déGnitive dans leur nouvelle position. Or. cette lixalion s'opj très vite au niveau du coude, et j'estime ({U après un n luxation de cette jointure mérite déjà l'épithète d'ancienne.

Pour bien se rendre compte du traitement des luxations ancU nés du coude, il est important de se rappeler les modîRcatifll qui surviennent dans la jointure à la suilo de la luxation.

Les muscles deviennent llbreux, se rétractent, s'atrophient 9 vent, et constituent un obstacle à l'extension. — Les ligamal sont rétractés, hypertrophiés, et on constate, dans la plupart des cas, la néoformatitin de trousseaux fibreux tri>s résistants. — La capsule articulaire rétractée, épaissie, peut s'interposer entre les surfaces osseuses. — Le périoste est fréquemment le point de départ de productions osseuses nouvelles. — Les surfaces articulaires sont rapidement déformées; elles s'aplatissent et les dépressions eoronoïdienne et olécrdnienne se comblent à l'aide d'un tissu de remplissage.

On comprend ainsi les obstacles insurmontables qui s'opposait souvent et rapidement k la réduction ; on comprend aussi que certaines réductions, opérées trop tardivement, n'aient pas donné les résultats qu'on était en droit d'espérer.

Établissons d'abord une grande distinction, suivant qu'il s'agit d'uu enfant ou d'un adulte.

Chez les jeunes sujets, une luxation du coude non réduite pré sente une gravité beaucoup nioindr*^^ que chez l'adulte. Chez eux, 1b fonction arrive à refaire un organe suffisant pour le rétablissement des mouvements physiologiques, ils recouvrent presque une articulation nouvelle. Il n'y a donc pas lieu d'instituer UQ traitement chirurgical si la réduction simple est devenue impossible.

L'adulleattcint d'une luxation ancienne du coude est un infirme

Supposons-nous en présence d'une luxation non réduite du coude

datant de quelques mois (six mois me paraît être une limite

extrême), que faul-il faire?

Il faut tenter la réduction sous le chloroforme, qu'il s'agU

d'ailleurs, d'un enfant ou d'un adulte. Plusieurs procédés sont applicables.

Quant à moi, j'emploie la manœuvre que j'ai décrite pour la réduction des luxations récentes, avec cette diflféren ce que j'exerce une force beaucoup plus grande. Je mobilise la jointure dans tous les sens ; je presse de haut en bas sur le radius et le cubitus, et je ne m'arrête que de guerre lasse. J'estime que là doit se borner le traitement, s'il s'agit d'un jeune sujet.

On s'est encore servi d'appareils spéciaux très puissants, tels que celui de Collin, de Jarvis, mais je suis, en principe, peu partisan de ces moyens de réduction, dont je crains de ne pouvoir suffisamment mesurer l'action.

M. Farabeuf a proposé et mis plusieurs fois en pratique un procédé de réduction des luxations anciennes du coude, qu'il a appelé anatomique et scientifique^ basé sur la notion précise des obstacles qui s'opposent à la réduction, c'est-à-dire sur les modifications articulaires que je viens d'indiquer. Il consiste d'abord en mouvements de flexion brusques, longtemps continués, ayant pour but de briser les liens fibreux qui siègent au niveau du triceps. Lorsque la flexion est obtenue, on fait sur Tavant-bras une extension de 50 kilogrammes, non comme moyen de réduction, mais pour transformer le membre en une tige rigide, fournissant un point d'appui pour exécuter des mouvements de latéralité destinés à distendre et déchirer les ligaments latéraux. Ce procédé a permis de réduire des luxations datant de six mois, mais je crois savoir que les résultats ultérieurs n'ont pas toujours été satisfaisants au point de vue du rétablissement fonctionnel.

J'estime donc que lorsque la manœuvre que je préfère n'a pas réussi, on doit considérer la luxation comme irréductible. C'est alors qu'interviennent les opérations sanglantes.

On a, cependant, rendu parfois grand service au malade en substituant simplement une bonne attitude du coude (flexion à angle droit) à une mauvaise (demi-extension ou extension complète). Pour cela, il faut fracturer l'olécràne en exerçant un mouvement forcé de flexion de l'avant-bras sur le bras.

Je ne crois pas à l'utilité de la section sous-cutanée des brides nouvelles, de la capsule, des ligaments épaissis.

Lorsqu'un sujet adulte est atteint d'une luxation ancienne du coude, si elle est trop ancienne (six mois et plus) pour qu'on

6112 AFFECTIONS CHIRURGICALES [lU MEMDHË âCPËHlEUR.

{luisHe sougor à tenter une rtiduction, ou bion si la r^aotîdl échoué ; si le sujet est rendu itilirme et réclame une înterventfi il faut pratiquer l'arthrolomie.

Voici comment, à mon setis, doit procéder lo chiriirgion. Sa première pensée sera de chercher à réduire à ciel ouvert. Si, au cours de l'opération, la réduction lui paraît impossible, il doit faire la résectiondu coude. 11 socon tentera, s'il le peut, d'une hémirésection, c'est-à-dire sectionnera seulement soit t'humérusT soit ie crochet cuhito-radial. Si une hémi-résection n'est | suffisunte pour ramener au contact les extrémités osseusf fora la résection totale.

Le procédé opératoire qui me paraît lemeilleurest lesuivantfï); Incision verticale sur la ligiit.' médiane postérieure, passant pur le milieu de l'olécràne et divisant le tendon du triceps. Désinsérer avec beaucoup de soin ce tendon ou maintenant sa continuité avec le périoste du cubitus. Kcarfcr peu ii peu les deux lèvres do la plnio, et dégager le nerf cubital au côté interne. L'articulation se trouve largement découverk-. Détachez au bistouri, aux ciseaux, ù la rugine, les adhérences qui fixent le crochi-t cubital. Servez-vous du ciseau et du marteau s'il existait un commencement d'ankylose osseuse. Ouvrez l'articulation par un mouvement forcé de flexion, enlevez les tissus qui remplisst^ntles cavités coroiioïdienne et olécrdnioniie. En un mol, libérez les extrémités osseuses de leurs adhérences jusqu'à ce qu'elles soiral suffisamment libres et mobiles pour Mro réappliquées h leur place normale.

Après avoir dégagé, autant ipi'il est possible, les surfaces a culaires, si vous ne pouvei^ les remettre en place, essayez AM hémi-résection. Il me parait préfénible de faire porter la i tion sur l'extrémité inférieure de riiumérus et de consen crochet cubital.

Pour que ces deux opérations, la réduction complMe à ciel ouvert, la réduction apré.s Iiéini-réseclion, réussissent, il faut que l'articulation ait conservé un certain degré de mobJlili-. Lors les surfaces articulaires sont complètement souilécs l'une à l'aul on pratiquera la résection complète.

(l)Je prtltrt, dtnê e» cm, l'incîMon pottérieure i l'incUion lattnUc ntarn* qu* J'fti |>r*c«iiii#« plui hnul, par» (ju'eUa permet lienaFoiip jui«ux de (ulirra, dut» l'acln opiTnlotre. In propreiaion que Je conscillD. Je rL-icrvr l'inciilon UUnla eil«rne uni <•• d»n» 1nK.)iiel« on prnliqiif dViiihli-e In rtfsprlion.

FRACTURES DU COUDE. 63a

Mobilisez la jointure dès que la réunion des parties molles sera effectuée.

J'engage vivement le praticien à traiter ainsi les luxations irréductibles du coude^ car les résultats sont remarquables.

Fractures du coude. — Une fracture du coude peut intéresser rhumérus dans sa totalité et présente alors une direction générale transversale, avec des prolongements articulaires qui constituent plusieurs fragments : c'est la fracture que Ton peut appeler totale du coude. Il existe des fractures partielles portant sur Tolécrâne et l'épitrochlée. Ces dernières sont, presque toujours, d'un diagnostic très facile, parce que les os atteints sont immédiatement sous la peau, facilement accessibles, situés en quelque sorte en dehors du plan articulaire, mais il n'en est pas de même de l'autre.

Je répète qu'en présence d'un traumatisme du coude votre première préoccupation sera de rechercher s'il existe une luxation, et nous venons d'étudier les signes à l'aide desquels on arrive au diagnostic : mais il faut savoir que la fracture totale du coudey c'est-à-dire la fracture de l'humérus siégeant très bas, immédiatement au-dessus des tubérosités interne et externe, peut donner naissance à un ensemble de signes capables d'en imposer pour une luxation. Supposez, en effet, que le fragment supérieur se porte en avant et que le fragment inférieur se porte en arrière, en entraînant avec lui les deux os de Tavant-bras, vous observerez une déformation analogue à celle de la luxation : le membre est raccourci, le diamètre antéro-postérieur du coude est augmenté ; il existe une saillie de l'olécràne en arrière, et les axes du bras et de Tavant-bras ne se coupent plus dans le point normal; on provoque des mouvements latéraux.

Mais vous constaterez les signes différentiels suivants :

Le radius a conservé ses rapports avec l'épicondyle, et, dans les mouvements de rotation de l'avant-bras, il pivote sur le condyle. La pointe de l'olécrftne affecte avec les saillies latérales les mêmes rapports que ceux du côté sain, les deux bras étant placés dans une situation identique, ce qu'il ne faut jamais négliger de fairo. Les mouvements sont douloureux, sans doute, dans les deux cas et difficiles; cependant, lorsque, saisissant le bras d'une main et Tavant-bras de l'autre, vous imprimez à ce dernier de très légers mouvements de flexion et d'extension, de façon à ne pas ébranler les fragments, ces mouvements sont faciles et non douloureux

dans la fracture, et j'attache, pour mon compte, la plus grande importance à ce signe lorsqu'il est bien constaté ; dans ma pratique journalière, c'est à lui que j'ai recours, presque d'emblée, pour rejeter tout de suite Tidée d'une luxation.

Dans la fracture, on perçoit souvent une crépitation très nette. Enfin, je suppose que les signes précédents soient peu accusés, ou peu perceptibles en raison du gonflement : exercez sur l'avant-bras une certaine traction pendant que l'humérus est fixé, vous verrez l'olécrâne descendre, les os reprendre leur place, et la déformation disparaître, mais au bout d'un instant, si les parties ne sont pas solidement maintenues, elles reprendront leur situation anormale. La fracture de l'apophyse coronoïde et celle de la trochlée coïncidant avec une luxation en arrière pourraient seules donner naissance à ce dernier signe, mais vous avez dans ces cas les autres signes de la luxation.

11 sera donc le plus souvent possible, facile même, à condition d'analyser de près tous les signes, de distinguer une fracture totale et transversale du coude d'avec une luxation en arrière. D'ailleurs, ce qui importe surtout pour le blessé, c'est de ne pas confondre ces afi'ections avec une contusion simple, de manière à rester inactif, car en faisant les manœuvres de réduction vous ramènerez les choses en état, quand même le diagnostic ne serait pas absolument exact.

La fracture du coude peut ne pas intéresser la totalité de ITiuniérus, mais seulement l'épiphyse : c'est ce qu'on observe en particulier chez les enfants, où il s agit alors d'un décollement épiphysaire. Le fragment humerai peut faire saillie en arrière en entraînant l'olécrâne et donner encore l'idée d'une luxation, mais je ne saurais, pour établir le diagnostic difi'érentiel, que répéter ce que j'ai dit dans le paragraphe précédent. D'ailleurs, les luxations du coude chez les enfants sont rares.

Le traitement des fractures du coude est facile, en général, mais le praticien doit surtout se préoccuper de prévenir la raideur et même lankylose de l'articulation.

Voici la conduite qu'il convient de tenir.

S'il n'existe pas de déplacement, ou bien si les parties remises en place n'éprouvent aucune tendance à se déplacer de nouveau, contentez- vous de mettre le bras dans une écharpe — chez les

enfants contente/.- vous mi^ioe d'une écliarpe simple, qui Isisse la lîbert"' de la main et permette, par conséquent, les mouvements du coude. La consolidation ne s'en opère pas moins bien, et vous Invitez les raideurs arliculaires. Dans tous les caa. faites exécuter de très bonne heure des mouvements à l'articulation.

S'il y H un déplacement considérable, et qu'une fois réduits les fragments aient grande tendance k s'écarter de nouveau, ce (ju'il n'est pas rare d'observer, îl est indispensable de les maintenir pendant un certain temps. Appliquez alors «ne gouttière plâtrée postérieure, l'avant-bras L^tant iléchi à angle droit, avec la précaution de maintenir les parties réduites ]K-ridant que le plâtre sèche : le déplacement ne pourra plusse reproduire ensuite. .Mais ne laissez pas cet apparaît inamovible jusqu'à la couï^olidation. Enlevez-le, par exemple, après une quinzaine de jours : employez alors l'écharpe simple, à moins que vous n'observier de nouveau un déplacement des parties, et permettez au blessé quelques mouvements.

L&fracfure de l'èpitrochlée mérite nne mention spéciale, parce qu'il n'est pas rare d'observer cette fracture isolée chez les adolescents, et souvent elle est méconnue. L'épitrocblée se développe par un point d'ossification spécial qui se soude au corps de l'os vers l'âge de seize à dix-sept ans. A la rigueur, l'épitrocblée peut se fracturer isolément chez l'adulte, mais on l'observe d'habitude dans la jeunesse, et ce u'est alors qu'un décollement épiphysaire. r,ette fracture, ai-jedit, est assez souvent méconnue, parce qu'elle n'entraîne aucune déformation apparente et que les mouvements de l'articulation ne sont pas gênés. Le blessé ne se plaint que d'une douleur à la partie interne du coude. Saisissez l'épitrocblée entre le pouce et l'index, et vous constaterez de la mobilité anormale, quelquefois de la crépitation.

Prescrivez, pendant quelque temps, unrepos relatif du bras.

\a fracture de fo/écrrlite est une lésion observée couranim(?nt dans la pratique. Deuxcauses la peuvent produire :Ih contraction musculaireet un choc direct. Le triceps, parson attache inférieure, est, en effet, on ne peut mieux dispose pour produire l'arrachement de cette apophyse dans un mouvement brusque d'extension du bras : cen'est guère «lors que le bec de l'olécrâne qui est arraebé, et il est entraîné plus ou moins haut par la contraction tuiiscu-

[aire. On sent avec le doigt une large dépression entre les fra^ ment s.

Lorsque la fracture est le résultat d'un choc direct, elisiège nécessairement sur un point variable de la hauteur deTapiphyse et peut en occuper la base. La fracture passerait pb facilement inaperçue que dans le cas précédent, parce qui peut n'exister qu'un léger intervalle, une sorte de fissure ent^ les deux fragments. Cependant, suivant que les plans fibreux fix^ aux côtés de Tolécrftne sont plus ou moins déchirés, le fragmen supérieur est plus ou moins attiré en haut par Faction du trice;^. et il en résulte un écartement considérable^ susceptible mèn^ d'augmenter les jours suivants. Il me paraît, toutefois, difficile d'admettre qu'un choc capable de produire la fracture d'un c? $ous-cutané ne laisse aucune trace de contusion sur la pean, <^> c'est ce signe qui permettra de dire si la fracture a été produit^ par cause directe ou par cause indirecte.

L'olécrâne peut être divisé en plusieurs fragments, etl'onper çoit alors une crépitation bruyante.

Rien de plus simple, d'ailleurs, que le diagnostic de ces fractures, puisque dans la plupart des cns on peut saisir entre le> doigtslefragmentsupérieur et le mobiliser. Cependant, en présrticî d'un épanchement de sang considérable, les deux signer, écartement et mobilisation, qui sont à peu près les seuls, peuves! n'être pas appréciables au toucher et laisser subsister, pendant quelques jours, im doute dans l'esprit du praticien.

Dans certaines fractures très obliques de la base de rolécrâne. les deux os de l'avant-bras peuvent glisser en avant, et il en résulte une variété de luxation du coude, facilement réductible.

Le traitement consiste dans l'immobilisation du bras, mais on a beaucoup discuté sur la meilleure position à donner au coude. Cette position est évidemment subordonnée au deg-ré d'écsrtemcnt des fragments, puisque le but poursuivi est de les maintenir rapprochés le plus possible.

Si donc, en plaçant le coude à angle droit, vous ne constatez qu un très b?ger écartement, maintenez le bras dans cette position, qui est la plus commode pour le blessé. Si, au contraire, le triceps a entraîné en haut le fragment supérieur, étendez le bras jusque ce que le contact ait lieu et maintenez le brns dans cette situation. N'allez pas, cependant, jusqu'à lextension complète, qui devient insupportable au bout d'un temps même très court. Une