CHAPITRE IV

La région de l'avant-bras ne présente, si on en excepte les fractures, à peu près aucune affection chirurgicale qui lui emprunte des caractères particuliers et mérite une description spéciale. Il en existe, il est vrai, un certain nombre à la partie inférieure, mais elles font, en réalité, partie de la région du poignet.

Il me semble donc inutile d'insister sur les contusions, les plaies ou les diverses tumeurs dont peut être affecté l'avant-bras. Je dirai seulement qu'il n'est pas rare do voir les plaies atteindre les artères radiale et cubitale. La seule conduite à tenir dans ce cas est d'aller dans lu plaie à la recherche de l'artère blessée et d'en lier les deux bouts.

La méthode de choix pour Vamputation de bavant-bras est la méthode à deux lambeaux. Je répéterai, toutefois^ ce que j'ai déjà dit à propos du coude : la méthode circulaire donne aussi de bons résultats, surtout vers le tiers supérieur, où le membre reprend une forme sensiblement arrondie.

Faites un lambeau antérieur et un postérieur ; tracez les lam-

beaux de dehors en dedans, en ne comprenant d abord que les téguments dans l'incision ; relevez ceux-ci jusqu'à mi-hauteur du lambeau et divisez ensuite les muscles par transfixion. Lies lambeaux relevés, sectionnez avec soin les chairs de l'espace interosseux et sciez les deux os au même niveau, en commençant et en finissant par le cubitus, qui fournit à la scie le meilleur point d'appui.

Lorsque le radius ou le cubitus sont atteints de nécrose et qu'il est nécessaire d'enlever soit un séquestre, soit une partie de l'os, attaquez l'avant-bras par ses bords. L'opération est alors inoffensive et des plus simples.

Fractures de l'avant-bras. — Ces fractures sont très fréquentes et résultent ordinairement d'une chute ou d'un coup. (Je ne comprends pas sous ce titre la fracture de l'extrémité inférieure du radius.)

11 est, en général, très facile de les reconnaître, surtout lorsque les deux os sont atteints à la fois, mais le diagnostic est plus obscur si l'un des os est fracturé isolément.

Dans ce dernier cas, en effet, los intact forme attelle, l'avantbras est à peine déformé, et les signes de la fracture sont beaucoup moins apparents, surtout vers le tiers supérieur, où les chairs sont plus épaisses. Les renseignements fournis par le malade attirent d'abord votre attention : il vous dit que depuis l'accident il ne peut tourner le poignet et qu'il éprouve une vive douleur dans un point fixe, soit à la pression, soit en cherchant à exécuter des mouvements. Explorez alors les bords radial et cubital en les saisissant entre le pouce et l'index, et vous arriverez facilement à déterminer d'une façon précise le point douloureux. Placez maintenant une main au-dessus et l'autre main au-dessous de ce foyer de douleur et imprimez à l'os sous-jacent des mouvements alternatifs en sens inverse, suivant l'axe antéro-postérieur de l'avant-bras : vous obtiendrez toujours une légère mobilité anormale, mais surtout une crépitation bruyante qui fixera tout de suite le diagnostic.

Les fragments n'ayant subi que peu ou pas de déplacement, la réduction n'est pas nécessaire. Immobilisez l'avant-bras dans une gouttière plâtrée, ou simplement faite avec du carton mouillé, et placez-le dans une ])osition intermédiaire à la pronation et à la supination.

^^H PIIACÎUHES DF, L'WANT-liHAS. 0U

La fracture des deux os porte gônùrulemeot sur la partie moyenne do l'avant-bras. Etablissez une grande distinction suivunt qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

L'avant-brus est Tune des parties les plus sujettes aux fractures chez, l'enfant, et, détail fort important, elle peut Hre incomplète, ce qui n'a jamais lieu chez l'adulte. Les os se ploient comme im morceau de bois vert qui i5clate du côlf- de la convexiti^ et reste intact du côté de la concavitt' de la courbure. On conçoit, d'ailleurs, que cette lésion puisse ne porter que sur l'un des deux os. Les signes sont : la douleur, une certaine difllculté à mouvoir le membre, et surtout une incurvation très appréciable & l'o-il. Saisissez l'avant-bnis au-dessus et au-dessous du point incurvé et redressez-le. Vous percevez alors, non toujours cependant, un petit bruit sec, qui vous annonce que la fracture s'est complétée dans le redressement.

Tne autre observation relative k la fracture de l'avant-bras chez l'enfant, c'est qu'elle est presfjue toujours sous-périoslée. N'espérez donc pas percevoir la crépitation. Par contre, vous observerez une incurvation souvent très nette du membre, et vous déterminerez facilement en ce point une flexion anormale. L'avant-bras étant redressé, maintonez-le pendant une quinzaine de jours avec une gouttière de carton bien rembourrée d'ouate. Surtout pas de compression.

La fracture de l'avant-bras chez l'adulte a donné lieu à un grand nombre de discussions, principalement en ce qui concerne le traitement, car le diagnostic est si facile qu'il s'impose en quelque sorte à première vue : déformation, crépitation, mobilité anormale, etc. ; c'est une fracture classique. Mais on s'est beaucoup préoccupé, et avec raison, du rétablissement et du maintien de l'espace interosseux, sans lequel les mouvements de pronation et de supination sont impossibles. On conçoit, eu effet, que les quatre bouts d'os qui sont en rapport puissent alTecter entre eux les rapports les plus variés, se consolident dans une position vicieuse, qu'ils se soudent m^nie tous les quatre ensemble. Comment s'opposer à ces résultats défectueux?

Il ne faut pas songer h. exercer une action directe sur les fragments. Nélalon avait bien essayé d'interposer entre eux un petit cylindre qu'il fixait sur la peau, mais je doulu que ce moyen soit bien efficace. Je pense qu'il faut chercher la solution de la question dans l'attitude h donner au membre pendant sa consolidatiou.

TiLi-ALi. — Chirurgie cliniqtit. 1. — 41

«42 AFFECTIONS CUIRURfilCALES DU MEMBRE SL'E'ÉRIEUB.

Oue fuut-il L'viter tout d'iihord? C'est de mettre l'avant-bn dans la pronation : dansce mouvement, en eiïet, les deux os se croisent et «''prouvent leur maximum de rajjprocbement nu point de se toucher. Dans la siipinatiuii, au contraire, les deu\ os i-Uuit parallèles se trouvent à leur maximum d'éeartement. C'est dtmc évidemment l'attitude du membre en supination qui est indiquée, pour oli tenir le maintien de l'espace interosseux. Mais est-il possible d'imposer au LIessô l'attitude en supiaiition peudiuU la durée du traitement ? Essayez sur vous-môme, et vous ne tarderez pas h vous convaincre que la supination complète occasionne de aives douleurs dans le pli du coude et ne tarde pas k devenir intolérable. Ce moyen n'est donc pas pratique, La conclusinn est qu'il fiint donner au membre une position intermédiaire ft la pronation et à la supination, en inclinant un peu l'avant-bras du «ôté de ce dernier mouvement. Mettez, d'ailleurs, les choses au pis; supposez que lu consolidation soit irrégu]i<>re, malgré vos soins, et que l'espace interrossenx ait disparu, mais n'est-ce pas encore cette position qui permettra plus tard au blessé de Urer le meilleur parti de son bras?

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? C'est là une 4}uestion de pratique capitale, et, comme preuve, retenez ce fuit ; la plupart des indemnités réclamées aux médecins ont pour origine un appareil défectueux appliqué sur l'avant-bras.

La situation superficielle des art<>res radiale et cubitale rend la compression très dangereuse sur l'avant-liras. La gangrena de la main tout entière en a été, maintes fois, la conséquence. Ajoutez que la peau repose presque directement sur les os dans le tiers inférieur ut qu'il s'y développe mpidemcut, eu une seule nuit, des plaques de sphacî^le, m<^nie avec un appareil modérément serré. J'en suis arrivé, pour mon compte. îi ne plus jamais appliquer d'attelles sur l'avant-bras. h moins qu'elles ne soient euvoloppées d'une épaisse couche d'ouat«, et le plus sage esti renoncer complètement.

Voici, après un certain nombre de lAtonnemenls, l'appl auquel je me suis délinitivemenl arrfilé pour tes fractures c l'avant-bras.

Le membre étant bien maintenu par un aide dans la position intermédiaire & la pronation t>t à la «'upination, appliqucir sur le hord cubital de l'avunt-bras et de lu main le plein d'une attelle de turlat^ne imbibéo do plAIre. Kclevcz-la sur les faces aatérie)

et postérieure de façon à laisser libre le bord radial. C'est, en somme, une gouttière plâtrée dont le fond répond au bord cubital. L'attelle est lixée avec une bande et le membre maintenu dans la position voulue jusqu'à ce que le plâtre soit sec.

Le poignet doit être immobilisé. Le coude est laissé libre.

Quel que soit l'appareil employé, le blessé ne doit pas souffrir. Surveillez attentivement, surtout pendant les premiers jours, et, à la moindre plainte, enlevez Tappareil pour inspecter les parties et vous rendre compte de la cause des douleurs. Ce précepte, bon à suivre pour toutes les fractures en général, est surtout applicable aux fractures de Tavant-bras, et en particulier chez les enfants.