CHAPITRE V

h^^ traumatismesAw poignet sont extrêmement fréquents. On y observe principalement des plaies et des fractures. L'articulation radio -carpienne est quelquefois atteinte d'entorse, et, très exceptionnellement, de luxation. Cette région présente, en outre, une affection tout à fait spéciale, la luxation du cartilage triangulaire.

Plaies du poignet. — Les plaies du poignet présentent une importance toute particulière, en raison de leur fréquence et de leur gravité. Le mécanisme de leur production est à peu près constamment le même : c'est une chute sur un tesson de bouteille, ou le passage de la main à travers un carreau, c'est-à-dire que il) fois sur 20, si ce n'est davantage, ces plaies sont produites par des éclats de verre. Aussi, sont-elles toujours plus ou moins «contuses et les bords n'ont que peu de tendance à la réunion inmiédiate (je ne parle pas ici des plaies du poignet par écrasement ou par arrachement, nécessitant une amputation immédiate de Tavant-bras, et qui ne diffèrent pas de celles des autres régions).

Ce qui constitue la gravité de ces plaies, c'est que dans un très petit espace, et presque immédiatement sous la peau, se trouvent groupés un grand nombre de tendons, des artères et surtout des

64t AFFECTIONS CKIfllilUilCALES DU MEMBRE SUPËHEEUR-

nerfs, qui lieanenl sous leur di^pendance les nioiivements de la maÎD. C'est principalement à la face antérieure que se rcnconlrf nt ces organes, et c'est aussi cette face qui, se présentant la première à l'agent vulnt^runt, est le plus ordinairement intéressée. Cependant, on y observe aussi des blessures de la face posti^rieiirB et do la face externe qui ne sont pa» non plus sans importance, en raison des tendons qui les traversent pour se rendre aux doigts.

En présence d'une plaie du poignet, votre premier soin doit ^Ire de rechercher s'il ne reste pas dans son intérieur un d<.^brîs de corps (étranger, surtout un éclat de verre. Explorez-la donc soigneusement avant le pansement.

Préoccupez-vous eusuite de l'état des artères, des tendons el des nerfs.

Les plaies arlèrif/ies du poignet sont faciles à reconnaître : l'hémorragie se produit devant vous, ou bien vous apprenez que le sanga jailli forlementau moment de la blessure et que lemalade en a perdu une grande quantité avant qu'on ait en le temps dVlahlir une compression. Le sif'ge de la blessure vous indiqueni. en Cénéral, quelle est l'artère blessée : le plus ordinairement, c'est la radiale ; ce pourrait ^tre aussi, lorsque la plaie estsitui^c plus en dedans, l'artère radio-palmaire. Une plaie de la partie interne intéressera la cubitale et, si la plaie s'étend verslalignemédiane, l'hémorragie pourrait provenir de l'artère du nerf médian ou de l'interosseut^c, [1 est bon d'être fixé, antunl que possible, sur l'artère qui fournit le sang, afin d'arriver plus sAremenl à la découvrir; cependant, cette notion n'a. dans l'espèce, qn "une importance secondaire, puisqu'il Fitul chercher dans une plaie déjà faite jusqu'à ce que l'on trouve le vaisseau divisé.

Si le sang s'écoule au moment de votre arrivée, la ronduilt» est toutelracée: faites comprimerl'humérak', ou hion enroulez un tube élastique autour du bras el allez à la recherche de l'arlèrc blessée. La plaie étant toujours transversale, pratiquez une inrision verticale sur le trajet connu de l'artère et pénétrez, couche par couche, jusqu'au foyer de l'hémorragie. Si l'artère est divisée incomplèl^'ment, vous la trouverez aisément et vous appliquerez un lil au-dessous et au-dessus de la plaie artérielle. Mais, le plus souvent, l'artère est complètement coupée en travers et les deux bout» sont écartés l'un de l'autre. Le bout supérieur révèle tout de suite sa présenct-parlesang qui s'en écoule, «tvous

PLAIES ne POIGNET. 615

l'oblitérez avec un fil de catgut, ou par torsion. L'li<'-morragie s'arrête aussitôt, mais pour cela votre rdle n'est pas fini : il est indispensable de trouver le bout inférieur, car c'est & ce prix seulement fjue vous serez maître de Tliémorragie. Ce bout est n-lraclé vers le poignet; souvent, il ne donne pas de sang et sa recherche devient parfois le temps le plus difficile de l'opértition. 11 faut alors faire appel à vos notions anatomiques ; ne perdez pas patience, restez le temps nécessaire, une heure et plus, s'il le faut, et n'aiiaiidonuei! la partie qu'après avoir trouvé ce bout et l'avoir oblilérf?.

Mais il est rare que le chirurgien arrive auprès du blessé au moment môme de l'accidoiit. Il le voit quelques heures apr^s, ou le lendemain, ^lorsqu'un pansement compressif a été appliqué sur le poignet par une personne, le plus souvent incompétente. Le blessé n'a pas eu de nouvelle hémorragie. Que faire? On est, en général, bien timlé de laisser les choses en état, puisqu'il n'y a pas d'accident immédiat, et celte conduite est, en effet, quelquefois couronnée de succès, parce queTLémostase spontanée définitive n'est pas impossible; mais ce n'est cependant pas la règle à suivre, car il y a beaucoup de chahces ))Our que l'hémorragie se reproduise, et, de plus, le pansemuut est presque toujours trop serré et douloureux. Fnlevez-lu donc en vous tenant prêt à tout événement. Si le s«ng s'écoule, comportez-vous nomme dans le eus précédent: s'il ne s'écoule pas, attendez un instant et ne craignez pas d'écarter un peu tes bords de la plaie, do faire mouvoir les doigts du blessé, ear. je le répète, si une artère d'un certain volume a été réellement blessée, il est très probable que l'hémorragie se reproduira àun moment donné : donc, il est préférable qu'elle ait lieu en votre présence.

Lorsque le sang reparait plusieurs jours après l'accident, il est très probable qu'il s'écoule par le bout inférieur, dans lequel roblitéraliou spontanée se fait moins facilement que dans le supérieur : c'est pourquoi la ligature de ce bout inférieur est si importante.

fc Les piaies, ou mieux les sections fiulmeitses, se reconnaissent

aisément, parce que l'on voit, en général, les bouts éeartéj. dans la

plaie, et les doigts correspondants sont privés de leurs mouvements.

Faut-il pratiquer la suture des tendons '.'

Il eât bien évident que, si une plaie transversale du poignet a

divisé tout le paquet des fléchisseurs, on n*ira pas, ce qui d'ailleurs serait fort difficile, chercher séparément chaque bout pour en faire la suture, d'autant plus que d'autres organes, les artères et les nerfs, sollicitent, dans ce cas, l'attention du chirurgien ; mais je suis d'avis, lorsqu'un ou deux tendons sont coupés isolément, de faire la suture des deux bouts. Quel inconvénient y a-t-il à cette pratique ? aucun évidemment, si ce n'est de ne pas réussir, et, même encore dans ce cas, on obtient comme résultat de s'opposer à la rétraction du bout central. Présente-t-elle par contre des avantages? Sans aucun doute.

On a dit, avec raison, et j'ai dit moi-même que la réunion des deuxboutsd'un tendon s'établissait par l'intermédiaire de la cicatrice cutanée, et la preuve c'est que la peau reste le plus souvent adhérente dans le point primitivement divisé et se meut en même temps que le tendon. La suture des tendons serait donc inutile. L'objection est, certes, fondée, mais il y a des cas où la réunion des deux bouts du tendon se fait directement sans l'intermédiaire de la peau, et j'en ai observé un exemple certain dans la clientèle de mon ami, le D' Notta. De plus, ainsi que je le disais tout à l'heure, la suture simple est inoffensive par elle-même, ne peut que favoriser la formation et diminuer la longueur de la bride cicatricielle cutanée reliant les deux bouts et, par conséquent, faciliter le rétablissement fonctionnel : or, dans certains cas, le bout central s'écarte tellement du bout périphérique que toute réunion, même directe, est impossible sans suture préalable.

On pratiquera la suture des tendons en suivant les préceptes que j'indiquerai plus loin pour la suture des nerfs (Voy. fig. G8).

Peut-on pratiquer la suture tardive des tendons? Un tendon a été coupé, il y a plus ou moins longtemps, on ne s'en est pas préoccupé. La cicatrice est faite, et le blessé a complètement perdu l'usage du ou des doigts correspondants : doit-on alors tenter une restauration? Oui, surtout s'il s agit des tendons extenseurs plus faciles à découvrir, et, en particulier, de ceux du pouce. La principale difficulté de cette opération provient de ce que le bout central du tendon, attiré en haut par le corps charnu du muscle, ne peut être facilement retrouvé sans qu'on se livre à une véritable dissection. Si vous pouvez retrouver les deux bouts, essayez de les rapprocher.

Lorsque le rapprochement ne peut se faire, on a proposé dans ces derniers temps, de les réunir par une substance inter-

^^H^H^ PLAIfCâ DU P01GNF.r. 64>7

mtfdîaire, môme par des crins de Florence qui serviront de suIh sLratiim à la reproduclinn des fibres tendineuses. Je ne suis pas. absolument fixé sur [a valeur de celle nouvelle mélbode. J'ai plus de confiance dans la suivante, lorsqu'elle est praticable, car elle a fait ses preuves. Si vous ne pouvez retrouver le bout cenlral, ou s'il est tellement éloigné que vous ne puissiez le rapprochée, faites une greffppar anastomose. Ru voici un exemple : Un homme avait eu les tendons extenseurs du pelit doigt et de l'annulaire arracliés par un crochet de chiffonnier ; il ne s'en inquiûta pas autrement et la plaie se cicatrisa. Plusieurs mois apr^s, il vint à l'hôpital pour une anlre blessure, et c'est par hasard qu'il raconta le premier accident. Ses deux doigts étaient compU-tement privés d'extension. Je proposai au malade une opération qu'il accepta. U fut facile de découvrir l'extrémité des deux bouts péripb<-rii]ues. mais la recherche des bouts ceniraux jusqu'au ligamentannulaîre dorsal resta infructueuse. L'ne boutonnière longitudinale ayant alors été pratiquée dans le tendon du médius, les deux bouts périphériques y furent introduits et fixés par suture. Je présentai, quelque temps après, à la Société de chirurgie le malade jouissant du mouvement d'extension de ses deux doigts.

Les ïrc^i'onï nerveuses du poignet sont fréquentes; c'est dans cette région qu'on les observe le pliissoii\fiil, et elles portent, en général, sur te nerf médian, Cette question est d'un si haut intérêt &u point de vue pratique et physiologique que je me propose d'y insister.

Ilestgénéralement facile de reconnaître l'existence d'une section nerveuse : le siège précis de la plaie, la profondeur qu'elle occupe, rendent la lésion probable; l'exploration de la motilîté et de la sensibilité la rendent certaine. Cependant, voici ce qui se produisit sur le blessé que j'observai en IS83, et qui a été l'objet de la thèse démon interne d'alors, le D' Marciguey. Un pansement soigné ayant été fait la nuit, à l'arrivée du malade, par l'interne de garde, je ne jugeai pas à propos, à la visite du matin, d'enlever le pansement, mais, comme le bout des doigts était à découvert, j'explorai la sensibilité et, la trouvant conservée, je fis aux élèves cette rétlcxion : nous sommes du moins certains que le nerf médian n'est pas coupé. Or, il était complètement divisé et les phénomènes de paralysie ne tardèrent pas ft apparaître dans toute la zone de distribution du nerf médian; je ne saurais dire

AFFECTIONS CillHlEtGIC.MES DU MEUitRË SUrexiEUS.

exactement combien d'imures ou de jours aprùs l'acculfnt, car après cette première esploratiim, je n'observui plus le mnladc ik ce puiotiie vue. ['eut-iïtre le nerf litait-il tout d'abord iiu'omplèlâment divisé. Phr'-uomëne «également singulier, cet homme présenta le lendemain un véritable accès d'èpitcpsie. Le cinquième jutir il l'-prouva une sorte d'tiiira partant de la ploie, mais ne

KIg, Bfl. — S'-hAnin reprêiciiUnl In loiie il'inKe(i«ibilitâ (leinti'c en iicirl Ju la fac* pitlmairc de In main ft dps iloiffl* npr^n tprll'in du npi-f im-dinn,

perdit pas connaissance. Ces accès, qui claient les premiurti de sa vie, ne se renouvelèrent pas.

Le diagnostic n'est complet qu'aprL's un exumen miitutiuux du ■ territoire inn«r\*è pur lu nerf médian (jw dis le médian parce que ce nurf est beaucoup plus souvent atteint que les deux autres i-t que je m'occupe principalement d» lui, dans ce cbapitre, mais il eu serait i?vidvnimcnt de même pour le cubital et le radial). Les schémas titi et iiT, pris sur le iniilade auquel je faixiis utlu-

PLAIES DU TOIGNET. 640

ston tout k l'heure, sont (eiiilés en noir dans tous les points où la sensibiliti^ avait disparu. Je rappello qu'à la suite de la section du nerf médian la sensibilité est abolie sur la face palmaire du pouce, de l'index, du médius, sur Téminence tliénar et la région voisine de cette Omineiice, Mur la Tace palmaire de la nmin. Il ou

Cig. CT. — ScbJDin repri'iFTitniil la luiiv d'iiisensiliilit6 «or la fnce dorule des duigtx indicntrur cl luâdius npK's In sccliim du nL'rf iiii^dian.

de même sur la face dorsale des deux dernières phalanges de l'indi^x et du mi^diuH.

L'exploriition doit i^tre faite très minutieusement, avec le soin di> n'imprimer aux doigts aucune secousse qui puisse mettre en jeu la sensibilité des nerfs voisins.

On doit explorer successivement la sensibilité : k la piqûre, en onr(ini;ant des épingles dans la peau; au contact, en promenant légî^rement cette épingle à la surface; fk la température, en appliquant sur la main des corps chauds ou froids; k la pression.

Que devient une section nerveuse abandonnée à elle-même?

Tantôt le courant nerveux se rétablit, et cela assez rapidemeit| dans les premiers mois qui suivent raccidcnt; tantôt il ne* rétablit pas.

Lorsque les fonctions du nerf reparaissent, on observe d'ak-r des zones d'hyperesthésie dans les points primitivement ins^r sibles, et il semble que le retour graduel à l'état normal s eCFecli' dans l'ordre suivant : la sensibilité profonde à la pression repi raît la première; viennent ensuite la sensibilité tactile, la >h; sibilité à la douleur, et, en dernier lieu, la sensibilité à la temprl rature.

Lorsque le courant nerveux ne se rétablit pas, les partir* demeurent insensibles, les muscles de l'éminence thénar s'alr»^ phient, la main devient complètement inerte et on obsene dive^ troubles trophiques à l'extrémité des doigts.

Quelle est la raison de cette différence, suivant les sujets, dânle rétablissement des fonctions du nerf coupé? Je suis en me^^l^ de répondre à cette question, car je puis dire que j'ai pris 1* nature sur le fait.

Lorsque le nerf médian est coupé (1), les deux bouts s'écarlent aussitôt l'un de l'autre. Le bout supérieur remonte avec \^ tendons fléchisseurs: il est donc impossible qu'il se produise ub^ réunion immédiate spontanée entre les deux bouts. Ces deriiior^ se cicatrisent isolément. Le bout central ne tarde pas à se renfla et prend la forme d'un bulbe d'oignon plus ou moins arrondi, plus ou moins allongé (fig. 70 et 71) ; le bout périphérique ne se renfle pas et présente plutôt son extrémité un peu effilée (fie. <iî* . Dans un cas, je l'ai trouvé complètement effilée.

Des tubes nerveux (et cette observation chez Thomme e!4 absolument confirmative des travaux de Ranvier) ne tardent pas à naître de ce bulbe, comme les racines dun oignon, et vont à la rencontre du bout périphérique auquel elles se soudent. A partir de ce moment, la continuité est rétablie entre les deux bouts t*t se traduit par l'apparition de zones d'hyperesthésie sur les points

(I) 11 est bien probable que des phénomènes identiques se produisent dans le» autres nerfs, mais, ayant observé seulcinont ceux qui succèdent à la 5e<*tion da médian, je limite mes observations à ce nerf, en faisant remarquer au lecteur que ce chapitre est exclusivement basé sur la physiologie humaine Les ex[k'rienres sur les animaux sont utiles, sans doute, mais, en ce qui concerne le sy.stèiue nerveux en particulier, j'ai la conviction qu'on n'arrivera à des notions exactes qu'en recueillant patiemment sur l'homme des faits ayant, comme ceux que je rapi>ortf toute la valeur d'une expérience physiologique rigoureuse.

sst

primitivement insensibles; la zone puralysi'e diminue etle-mémrd'étendue.

Ce travail de restauration nervoiise se lait assez rapidement : ainsi, un humnm Agé de trente-trois ans a le nerf médian coupé le 14 mars, et le 12 juin suivant je mets h découvert les deux bouts du nerf médian, alin J'en faire la suture. Le bout supé-

Fig. e». — Schéma reprOscolaal le retour de la icuiibilitu dtuiB k lerritoire du médiEU. L'opérnLou di'oioatru que le ra|>procb*-iuviil par biiurKeoiuieiiii.'Ut entre les deux buuU ilu nerf (■orDmt^ni;atl A ■'«Dvcluer.

rieur est d'abord mis à nu. et je constate ([uo du renflement p,irt un cordon grisfttre beaui^oup plus mince; disséqué soigneusemt-nt. ce cordon nie conduit au bout inférieur ; il mesurait environ â centimètres de loiif^eur. Nous avions, d'ailleurs, constaté une diminution de la zone paralysée, ainsi qu'en témoigne le scliéma tiS, pris avant l'opératiou.

I^s fonctions nerveuses ne se rétablissent pas lorsque le bonrgeotineuK'nt du bout supérieur ne A-^t pas elTectué ou bien n'est

6S2 AFFECTIONS CIlIRUnGlCALES r>U HEMURE SUPâHlEUR.

pas arrivé à tleRtiiiation, c'e&t-à-dirc au boul iufi^rieur. Ed voici un exemple bien curieux.

Le 13 novembre ISSii, une jeune fille de dix-neuf uns se fait une plaie au poignet en pa!75ant la maJn il travers un i^arreau.

Le aerf niL^ian futcoupt' ftnon sutuni. Il survint une paralysie

Fi;:, lit. -

II du uKt! uiriiiaii. [Ct

\iar .M. O. B«ii<.>lt, t'I^vv

iicndniil I (iiK-mUoa

«le tout le torriluiru înncrvti par le ofiédian, et la malade, ne pouvant plus su servir de sa matn, vint h l'Ilôtel-Uteu rt^claiiiur une opi'riitiun, quo je pratiijuai le 12 avril 18K(i. Le reutlement sitpi'rieur étant dûcouverl, j'i-u vis (5maiiorun pelit faisceau grisâtre, i:ùnstitui^ iHidemment pur dt-s tubes nerveux nouveaux ^tig. 09^.

PLAIES DU l'OlBMiT. 653

I raiscesu nous conduisit sur un cordon pris, tout d'abord, pour le bout inf(^rieur, nmîs il était bientôt tHûdont qu'il s'agissait du tendon du palmaire cutanë, sur lequel les tubes nerveux de nouvelle formulion (étaient venus se greffer. Cherchant alors à côté, je finis par découvrir le bout inférieur englobé dans du tissu de cicatrice.

Le traitement des sections ner^'eusea eu général, et de celles du médian en particulier, s'effectue dansdeux conditions différentes: ou bien l'uccidont est récent, ou bien il est déjà ancien. Quelle conduite tenir dans le cas de plaie récente d'un nerf? Faut-il pra- Uf|nt'r immédiatement la suture, c'est-à-dire la suture primitive?

.le réponds sans bésitatiuu à cette question : oui, il faut toujours suturer les deux bouts d'un nerf qui vient d'être coupé^ surtout lorsqu'il s'agit d'un nerf de l'importance du médian. Je sais bicD que les physiologistes, s'appuyant sur les expériences de Waller, disent que la suture est absolument inutile pour le rétablissement du courant nerveux, mais j'estime qu'ils ont tort : la suturi' peut ramener, en un temps trèscourt, la sensibilité dans le bout périphérique.

Les physiologistes coupent un nerf sur un animal et observent toujours, avec ou sans suture des deux bouts, une dégénérescence du bout périphérique. Oui, cela est vrai, mais chez les animaux. Pour pouvoir obtenir le retour rapide de la sensibilité, il est indispensable d'avoir une réunion immédiate. Or, le pouvezvous chez les animaux? Outre que sur un chien voua ne prenez sans doute pas les précautions minutieuses de la méthode antiseptique, comment obtenir d'un animal quelconque une immobilité absolue et le maintien prolongé, pendant plusieurs jours, d'une attitude convenable pour obtenir une réunion immédiate?

Il est donc presque matériellement impossible d'observer cette réunion cheK les animaux et le rétablissement fonctionnel qui en est la conséquence : aussi, les physiologistes ariirment-ils que la section d'un nerf est fatalement suivie de la dégt^nération du bout péripliérii|ue. Mais chez rbomine, les choses peuvent se passer autrement, et je ne peuse pas que le rétablissement presque immédiat du courant nerveux, aprùs une suture primitive, puisse être mis en doute. Laissant de cilté les faits signalés il y a une vingtaine d'années et qui furent l'objet de vives discussions, je - ^.jae contenterai de rapporter le suivant, oh.'^rvé en octobre I88(>,

654 AFFECTIONS CHIRCRGKIALeS DC MEMBRE SUPÉRIEUR.

dans mon service de lll<jtel-Dieu, et soumis à un tel contrôle qu'il ne saurait ^tre contesté.

Le nommé S..., âgé de vingt ans, tombe sur un morceau de verre, le 21 septembre 1880, et se rend aussitôt à THùtel-Dieu où je le trouvai à ma visite. Il existait une large plaie transversale du [KiigiH^t. Etaient divisés : les tendrons fléchisseurs, le nerf médian, le nerf cubital. Tartère cubitale. Nous examinâmes aussitôt, avec le plus grand soin, Tétatde la sensibilité de la main et des doigts : à la douleur, au contact, à la température. La paralysie était absolue dans tous les points innervés par le médian et le ruhital. Seul, le territoire du nerf radial était intact. Nous pratiquons la suture des deux nerfs di\îsés avec les précautions nécessaires, et dès le lendemain matin la sensibilité était revenue. Vingt jours après la suture, le blessé sentait partout et accusait môme plutôt un peu d'hyperesthésie.

A moins que les faits n aient plus de valeur, comment pouvoir contester celui-là? Il est d'autant plus démonstratif, qu'on ne saurait invoquer Tinfluence do Tanastomose du nerf cubital avec le médian, puisque les deux nerfs étaient coupés. Le nerf radial aurait donc, h lui seul, fourni la sensibilité à toute la main? Mais pourquoi na-t-il agi qu'après la suture des deux nerfs coupés? Non, il faut se rendre à levidence; le clinicien prime ici le physiologiste, et les expériences sur l'homme vivant résoudront seules définitivement, avec le temps, les divers problèmes, encore très obscurs, qui se posent dans l'étude du système nerveux.

Est-ce à dire qu on obtiendra toujours la réunion immédiate des nerfs par la suture primitive? Non, sans doute, mais il suffit qu'elle soit possible pour qu'on doive la pratiquer. Il y a, d'ailleurs, un autre avantage à rapprocher l'un de l'autre dans la plaie les deux bouts du nerf divisé, quand môme ils ne devraient pas se réunir : c'est de favoriser la restauration secondaire par bourgeonnement du bout central, en rapprochant ce dernier du bout péri|)hérique ; les tubes nerveux nouveaux ne pourront plus s'égarer sur un organe voisin.

La blessure du poignet est cicatrisée depuis un temps plus ou moins long, la paralysie est acquise, les muscles sont atrophiés, la main est plus ou moins inerte, presque inutile. Que faire dans ce cas?

Jusqu'à notre époque, on a considéré cet accident comme au-

PLAIES UU [■ÛIGNET.

•ssoorces, en so basant sur ce que te lioitt ptjripli(>rique tétant dégénéré, tu suture ae sorvait en rien au rétablissement de ta function du nerf.

I^s rnits sont encore venus démontrer que cette opinion ûtait inexacte, ou plutôt que les résultats obtenus chez les animaux (lifTéraient de ceux qu'un obtient chez l'homme.

L'opération pratiquée dans ce cas porte le nom de mliire secon^ duire des nerfs.

En 188 t. je communiquât à l'Académie des sciences deux cas de suture secondaire, qui ne furent pas sans causerquelquc étonnenement et soulever des objections parmi les physiologistes. La sensibilité, disparue depuis un mois dans un cas, depuis quatorze ans dans l'autre, avait reparu rapidement, dès les premiers jours (1).

Je pense, quant à moi, ipie ce résultat est dil à l'adaptation exacte et à ta réunion rapide des tubes du bout supérieur avec ceux du bout inférieur, ce qui permet au courant nerveux de traverser le nerf dans toute sa longueur. La physiologie, Ihistologie, dit-on, se refusent à accepter celte manière de voir; soit, mais ce qui est indéniable, c'est le rétablissemeut de la fonction après la suture, quelle que soit la théorie: et celle que je propose est si simple, si vraisemblable, que de nouvelles recherches la confirmeront, sans doute, dans l'avenir.

Il est aussi difficile d'obtenir chez un animal la réunion immédiate secondaire que la réunion immédiate primitive, et, d'ailleurs, comment apprécier sur lui les degrés de sensibilité?

Je suis loin de prétendre que la suture secondaire des nerfs donnera toujours des résultats aussi satisfaisants, et j'ai moi-même échoué dans le dernier cas oij je i'ai pratiquée. Maïs est-ce qu'un millier de faits négatifs peuvent înlirmer un fuit positif? Que prouve d'ail leurs l'insuccès? qu'on n'a pas obtenu la réunion immédiate. Ur, ne savons-nous pas que des causes multiples, tenant à l'opérateur et à l'opériî, sont capables de s'opposer à cette réunion?

Dans le cas particulier, la réunion doit être si exacte que, sans parler des fautes commises par t'opérnteur ou des conditions de sanUJ-générale du sujet, la plus légère secousse du poignet au moment du réveil aneslliésique ou dans les tieures qui suivent peut la faire échouer, et je serais bien surpris si, dans l'avenir, le ' I) J'ai revii. en ilécpiubre IS86. In promi^re de cei uialad» : le rosultal Ot&it il partait qu'il n'exUtnil pat la plus légère dilT^rtuce entra Ici deux moia*.

ene AIKKCTIONS chirurgicales du MEHUnE SCPÉlUEliH.

nombre de» insuccès ne l'eniporlail pas sur celui des pus heureux. Mais, enfin, le succès est possible, et nous pouvons aflirmer ceci : La rriinion secondaire pratiqnïe entre Ifx ditii boitti du nn-f médian, s^part's, même depuis dei années, peut être suivie du rétablissement rapide et complet de la fonction. Donc, le ctiirurgleo doit toujours ta tenter.

Je suppose que la réunion secondaire ait i^choud, ce (pii ni\-sl arrivé, je le riSpète, dans le cas représenté ligure fil»; elle peut encore offrir pour le malade les avantages les plus précieux, et ce cas infime nous en tiiurnil un exein|do remarquable. Nous avons vu, en effet, que l'une des causes (et c'est probablement la principale] qui s'opposaient an rétablissement spontané des fimclions du nerf était une disposition respective dos deux bouts telle, que les bourgeons émanés du bout central ne pouvaient jamais rencontrer le bout périphérique. Regardez, par exempte, la figure 6!! : les bourgeons étaient allés se greffer sur le tendon du petit palmaire et n'auraient jamais pu atteindre le bout inférieur, d'aillant plus que ce bout ne put être retrouvé {le dessin fui fait pendant l'opération même) qu'après avoir été débarrassé des tissus qui le recouvraient ; on ne le voyait pas d'abord dans la plaie. La malade était donc vouée h nne paralysie définitive de 1b niuin.

La suture secondaire a échoué, il est vroï ; la malade est sortie de rhOpilal sans amélioration, mais, depuis lors, la restauration spontanée s'est effectuée; les bourgeons centraux ne se sont pas égarés celte fois. Aujourd'hui, la jeune lille a repris son travail el jouit & peu prés de la [dénitude des mouvciuculsde sa imiin.

Procédé opératoire pour la suture des nerfs. — La réunion immédiate étant la condition indispensable au succès de l'opération, celle-ci doit être faite avec les soins les plus minutieux.

L'opération est simplifiée, s'il s'agit d'une suture primitive, puis<[ue les bonis du nerf sont découverts et avivés. Le passage (lu fil se faisant comme dans la suture secondaire, décrivons donc cette dernière en prenant comme type celle du nerf médian.

Pratiquez à l'avant-briis une incision verticale sur le trajet du nerf, llechercbez d'abord le boni supérieur, toujours renflé sous forme de bulbe et fiicile fe découvrir. Voyez bien si de c« bout partent de» prolongements nerveux et suivez-les avec la plus

grande délicatesse sans les contusionner avec la pince. Ils vous conduiront peut-être sur le bout inférieur.

Dans ce cas, il faudrait borner là votre opération et laisser le travail naturel s'accomplir. Aussi, ne faut-il se décider à pratiquer la suture secondaire que lorsque des explorations répétées

Fig. 70. — Renflement à forme spbérique Fig. 71. — Renflement à forme olivaire du bout central du nerf médian après du bout central du nerf médian après section. section.

vous ont appris qu'aucune amélioration n'était en voie de se produire dans l'état du malade.

Vous trouvez le bout central lisse, arrondi; il ne donne naissance à aucun prolongement, ou bien fournit des racines inutiles. Cherchez alors le bout inférieur : vous le reconnaîtrez à sa cou-

Fig. 72. — Mode de suture des nerfs.

leur grisâtre, mate, différente de la couleur brillante des tendons. Isolez bien les deux bouts, afin qu'ils soient aussi mobiles que possible.

Saisissez chaque bout de nerf avec une petite pince à griffes et faites l'avivement avec le bistouri ; des ciseaux bien tranchants

TiLLAUX. — Chirurgie ciinique, I. — 42

peuvent aussi servir, cependant ils contusionnent un peu plus les parties.

Si le bulbe du nerf présente la forme de la figure 70, faites Tavivement en A; s'il affecte la forme de la ligure 71, Tavivement au collet du bulbe entraînera une trop grande perte de substance et vous aurez de la peine à rapprocher les deux bouts. Avivez en B.

Faites ensuite la suture. Ce temps est capital. Prenez un fil très fin, soie, crin de Florence, ou catgut, qui devra rester dans la plaie ; ne vous servez pas d'un fil métallique qu'il faudrait retirer les jours suivants. Employez une aiguille courbe aussi fine que possible. Passez le fil, ainsi que le montre la figure 72, de telle sorte que rien ne puisse s'interposer entre les surfaces avivées.

Serrez ensuite le fil, suffisamment pour que les bouts soient au contact, et pas trop, sans quoi la portion AB du névrilème pourrait s'interposer entre les tubes nerveux et nuire à leur accolement. Coupez le fil au rus du nœud. Héuuion immédiate des téguments et pansement antiseptique.

Le poignet est immobilisé dans la flexion et maintenu dans celte position, pendant une huitaine de jours, par une gouttière de carton mouillé.

Si les bouts du nerf médian sont tellement écartés l'un de l'autre qu'après avivement on ne puisse les rapprocher sans exercer de trop fortes tractions, il est préférable de les maintenir à distance en regard l'un de l'autre à l'aide d'un crin passé dans les deux bouts. On pourrait encore faire ici ce qui j'ai fait, le premier je crois, pour les tendons, c'est-à-dire anastomoser entre eux deux nerfs voisins, par exemple le bout périphérique du médian avec le cubital ; mais je préfère la suture à distance lorsqu'elle est possible.

Fractures du poignet. — Les fractures du poignet peuvent intéresser les deux os à la fois; chaque os isolément ; Tune des apophyses styloïdes, ou môme les os de la première rangée du carpe, qui font anatomiquement partie de cette région. Mais, ce (|ue l'on observe dans l'immense majorité des cas, c'est la fracture de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée à peu près constamment de larrachement de lapophyse styloïde du cubitus.

J'ai indiqué en détail {Anatomic topotjr.^ p. 45ti, 9"* édition; le mécanisme suivant lequel se produit cette fracture. Je me con-

tente de rappeler que la fracture de L'extréadité inférieure <iu radius est toujours de cause indirecte et se produit dans uii mouvement forcé d'extension de la main sur l'avant-bras. Le mécanisme qui la détermine est celui de l'arrachement par l'intermédiaire du ligament antérieur, l'un des plus puissants de l'économie.

Le diagnostic de la fracture du radius est, en général, si facile qu'il saute aux yeux, et le signe qui la fait reconnaître est -la déformation du poignet, car if ne faut coiïipter ni sur la crépi-

Fig. 73. - Ligament antérieur de l'arti- Fig. Ti. — Disposition respective dei frag-

culation radiu-carpienne. nients dans is Traclure de l'eitrémité

inférieure du radius par arnicheuieat.

tatioo, ni sur la mobilité anormale, ce dont rend bien compte la disposition des fragments.

11 est bon, en elTet, d'avoir toujours présente à l'esprit cette disposition, car les signes de ta fracture s'en déduisent logi- (juement.

Voyez la ligure schématique 73, qui représente une coupe antéro- postérieure du poignet passant au niveau du radius. Le ligament antérieur de l'articulation radio-carpienne se fixe d'une part au radius et de l'autre aux os du carpe. Voyez ce qui va se produire, si vous portez fortement le carpe dans l'extension : le ligament ciit si résistant, que ce n'est pas lui qui cède dans ce mouvement, mais bien l'os sur lequel il s'insère; et l'os qui cède le premier est le radius.

Lorsque la main se porte en arrière, le ligament antérieur se trouve d'abord tendu, puis distendu, et exerce ime forte traction

vers son attache supérieure. Comme la partie du radius où il s'insère est précisément la moins résistante de l'os, elle cède h la traction suivant une direction transversale (fig. 74). La lésion peut se bornera ce simple arrachement, s'y borne même souvent, et les fragments ne subissent alors qu'un très léger déplacement l'un sur l'autre. Mais, lorsque l'arrachement est produit, supposez que la force ne soit pas épuisée et que, par exemple, la face dorsale de la main dans la chute vienne toucher l'avant-bras, ce qui est possible, et je Tai produit maintes fois sur le cadavre : le fragment subira forcément un mouvement de bascule tel, que son extrémité antérieure va s'abaisser et son extrémité postérieure s'élever; vous obtiendrez la figure 74. Donc, les deux fragments s'écartent l'un de l'autre en avant et se rapprochent, au contraire, en arrière : mais ce rapprochement entraîne nécessairement la pénétration du fragment supérieur, qui est compact, dans l'inférieur, qui est spongieux, d'où l'absence habituelle de mobilité anormale et de crépitation dans cette variété de fracture.

La pénétration peut cependant être telle, que le fragment supérieur, agissant comme un coin, brise en éclats le fragment inférieur, et l'on peut alors constater une crépitation bruyante.

En même temps que le fragment inférieur bascule de bas en haut, il est porté en totalité d'avant en arrière : aussi, le fragment supérieur proémine-t-il davantage en avant, et le fragment inférieur en arrière.

11 existe donc un grand nombre de degrés dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, depuis une simple fissure de l'os sans déplacement jusqu'à l'arrachement complet avec pénétration et propulsion de la main en arrière. On est exposé, dans le premier cas, à méconnaître la fracture, qui se rapproche fort d'une entorse, et à la considérer dans le second comme une luxation du poignet, à laquelle, d'ailleurs, elle ressemble beaucoup. On observe toutes les variétés intermédiaires entre ces deux extrêmes. Il en résulte que les signes de la fracture sont parfois extrêmement accusés, et d'autres fois si peu marqués que des nuances seules distinguent le côté blessé du côté sain.

Nous sommes donc en mesure maintenant de comprendre en quoi consiste la déformation du poignet dans cette fracture. Je supposerai pour ma description un cas moyen.

Le premier signe qui frappe Tœil est l'augmentation du dia-

mètre antéro-postérieur ; le poignet, au lieu d*être aplati, est arrondi, presque cylindrique.

Le pli qui sépare le poignet de Tavant-bras est beaucoup plus accusé qu'à l'état normal. J'attache, pour mon compte, la plus grande importance à ce signe. Lorsque la déformation du poignet saute aux yeux, l'exagération de ce pli n'apporte, sans doute, qu'un faible contingent au diagnostic, mais ce signe existe toujours à un degré variable, même lorsqu'il n'y a pas de déplacement appréciable des fragments, et, par conséquent, pas de déformation. C'est quelquefois le seul, et bien des fois il m'a suffi, avec raison je pense, pour affirmer l'existence d'une fracture (en y joignant le siège de la douleur dont je parlerai plus loin).

Au-dessus de ce pli, qui constitue parfois une véritable dépression, existe une saillie très accusée formée par le fragment supérieur. Ce fragment soulève les tendons, qui se réfléchissent sur son bord tranchant comme les cordes d'un violon sur le chevalet. L'épaisseur des muscles arrondit ce rebord, que l'on perçoit cependant nettement chez les sujets maigres, et persiste toujours plus tard comme un stigmate indélébile de la fracture, lorsque la réduction n'a pas été complète.

Sur la face dorsale du poignet, on observe une dépression correspondant au relief de la face antérieure, et, au-dessous, une forte saillie due au fragment inférieur et au carpe entraîné en arrière avec ce fragment.

C'est cet ensemble de saillies et de dépressions occupant alternativement les faces antérieure et postérieure du poignet que Velpeau désigna ingénieusement sous le nom de déformation en dos de fourchette ; il vaudrait mieux dire simplement en fourchette.

Telle est la déformation que présente une fracture type de l'extrémité inférieure du radius, mais il existe encore d'autres signes de moindre importance.

En môme temps que le fragment inférieur, et la main tout entière par conséquent, sont portés en haut, ils sont souvent aussi portés en dehors du côté radial. De ce déplacement résultent deux signes : la saillie exagérée de l'apophyse styloïde du cubitus et le changement de rapport des axes de Tavant-bras et du poignet. L'apophyse styloïde du cubitus forme un relief très appréciable sous la peau, et au-dessous d'elle existe une encoche.

«ft2 \KKEaiCiNS niIlHUROlCALES OU MEHfiRE SUPERIEUR.

J'ni eu plusieurs fois occasion de dis9é({u»r des fractures du rudius sur des sujVis morts de maladie intercurrente, et, chaque fois, j'ui trouvi!' l'apopliysc slyloïde fracturi5c. mais sans ik'jilacement suffisant pour qu'on puisse 11- reconnaître sur le vivant (IV

Normalement, l'axe de l'avant-bras. ceux dti poignet et de lu main se continuent en formant uiio ligne droite. Lorsque la main est fortement jetée en dehors, ce qui n'a pas toujours lîeu. la ligne représentant ces axes est brisée au niveau du poignet.

Enfin, un dernier signe physique résulte de la situation relative des deux apophyses stylotdes. Régulièrement, celle du radîu<> descend plus bas que celle du cubitus : or. le fragment inférieur du radius étant remonté entraine Tapophyse styloïde, qui se trouve alors de niveau, ou mCme au-dessus de celle du cubitus. J'attache, pour ma part, peu d'importance à ce signe, souvent difficile h constater, d'ailleurs, c»r, ou bien la déformation est considérable, et il devient inutile, ou bien il n'y a pas de déformation, c'est-à-dire pas de déplacement des fragments, et le signe manque.

J'ai déjà dit que la mobilité anormale et la crépitation ne se rencontraient presque jamais dans la fracture do l'extrémité inférieure du radius. Ces signes n'existeraient que si le fragment inférieur était partagé en plusieurs éclats mobiles les uns sur len autres.

Les signes physiologiques, ou symptômes de la fracture, sont l'impuissance des mouvements du membre et la douleur.

Le malade ne peut fléchir le poignet : cependant, si on imprime à la main de très légei-s mouvements de llexi^m et d'extension, on constate qu'ils sont possibles et non douloureux, à condition de ne pas dépasser une certaine limite. Les mouvements de pronalion et de supination sont possibles et peu douloureux,

La douleur, surtout la douleur provoquée, joue un rîila considérable dans te diagnostic de cette fracture. Il est à peine nécessaire de consister ce symptûme lorsque la fracture est évidente, mais, lorsqu'elle est doutoust^, il peut, à lutseul, faire pencher la balance en sa faveur.

H&ppelez-vous que le trait de la fracture est situé à (A mîilîmâtres environ au-dessus de l'interligne articulaire: or, lorsqu'un

(1) Surd«ui rnv-turet de i'extrâiull<^ inférieure du radiui plicilogrniihUtf i raid* de» rayon* .\. l'apophyie «tyluîde du cubitus ne m'a pue leuibl* fracturéB, alor* <]u'oa Toyalt DcUctnfat le Irait 'le F^a('tu^<^ lur le radiui.

sujet qui est tombé sur le poignet présente en ce point une douleur très vive à la pression (vous pouvez faire l'exploration avec le bout arrondi d'un crayon), alors que les parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous sont insensibles, il y a de grandes présomptions en faveur d'une fracture ; si, en môme temps, le pli radio-palmaire est un peu exagéré, on peut en affirmer l'existence. La douleur seule pourrait, à la rigueur, être due à la distension du ligament antérieur.

Le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius adonné lieu à de nombreuses discussions. Un fait certain, c'est que cette fracture ne doit pas ôtre immobilisée aussi longtemps que la plupart des autres, car tous les chirurgiens ont observé qu'elle est souvent suivie de raideur dans les diverses articulations du bras, et même dans l'épaule. Est-ce à dire qu'il ne faille faire aucun traitement, qu'il ne faille appliquer aucun appareil ? Je ne le pense pas. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement, on peut, à la rigueur, se dispenser d'immobiliser le poignet, faire du massage, et permettre rapidement au malade l'usage de la main, mais je crois, jusqu'à nouvel ordre, qu'il faut réduire et maintenir immobiles, pendant un certain temps, les fragments d'une fracture accompagnée de déformation.

Pour réduire, saisissez l'avant-bras d'une main, le poignet de Tautre, et exercez une traction brusque et subite en sens inverse, sans prévenir le malade, et en fléchissant la main sur l'avant-bras.

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? Je ferai ici la môme réflexion que pour les fractures de l'avant-bras : évitez soigneusement une compression trop forte, qui pourrait déterminer des plaques de sphacèle. J'ai renoncé, pour mon compte, aux attelles palmaire et dorsale avec compresses graduées, destinées à exercer une pression sur les saillies antérieure et postérieure. Théoriquement, le meilleur mode de réduction consiste à ramener le fragment inférieur en place en lui faisant suivre un chemin inverse de celui qu'il a parcouru pendant l'extension forcée du poignet, c'est-à-dire à le ramener en avant par la flexion de la main. C'est donc, à mon sens, la position qu'il faut donner au membre, dans laquelle il faut le maintenir, et ce but me parait rempli par l'application d'une attelle plâtrée antérieure.

Voici, au total, comment je procède dans les cas où existe un déplacement accusé. Lattelle plâtrée doit occuper la face anté-

rieure de Tavant-bras et venir dans la paume de la main jusqu'au pli digito-palmaire, enfin de laisser les doigts libres.

Lorsque la bande est enroulée autour de Tavant-bras de façon à fixer Tattelle et à lui donner la forme du membre, et, par conséquent, avant que le plfltre soit sec, je donne à la main la position que je juge convenable et fais, au besoin, une manœuvre de réduction. Je n'abandonne le bras que lorsqu'il est solidement immobilisé.

Cet appareil, très simple, d'une application facile, met à l'abri de toute espèce de danger et me semble réaliser au maximum les indications tirées de la position des fragments.

L'expérience a démontré que, pour éviter les raideurs consécutives, l'appareil ne doit pas rester en place plus d'une vingtaine de jours, et encore, pendant ce temps, peut-on autoriser quelques mouvements des doigts, du coude et de l'épaule. M. Lucas-Championnière a même proposé, dans ces derniers temps, de substituer le massage à l'immobilisation pour les fractures simples.

L'entorse du poignet est beaucoup plus rare que la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Vous en ferez le diagnostic par exclusion après avoir éliminé la fracture. Quelques applications résolutives, et surtout le massage, constitueront le traitement.

Dans l'entorse peut rentrer la luxation des tendons. La région du poignet parait particulièrement bien disposée pour ce genre d'affection, en raison du grand nombre de coulisses tendineuses qui la sillonnent de toutes parts. Cependant, si j'en crois mon expérience, elle se rencontrerait rarement. Il est inutile d'insister sur un diagnostic facile à de\âner.

Luxation du poignet. — La luxation du poignet comprend trois variétés: 1* la luxation radio-carpienne ; 2* la luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première ; 3* la luxation du cartilage triangulaire.

La taxation radio-carpienne , que nos devanciers considéraient comme très commune, s'observe, au contraire, si rarement qu'on a pu douter de son existence. C'est qu'en effet elle était confondue avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius accompagnée d'un grand déplacement. La saillie du fragment inférieur en arrière était prise pour le carpe, erreur d'autant plus explicable

que le carpe suit, en réalité, ce fragment. 11 a fallu que Tanatomie pathologique vint démontrer la nature réelle de la lésion.

Le diagnostic repose principalementsur les données suivantes, et elles suffisent, ainsi que j^aipu le démontrer Tannée dernière 1890, aux élèves du service : le condyle carpien fait en arrière sur le dos de la main une saillie plus considérable encore que dans la fracture ; le déplacement semble exagéré. Cette saillie est plus arrondie que dans la fracture. Le signe de Laugier, tiré du rapport des apophyses styloïdes entre elles, présente, dans ce cas, une véritable valeur: dans la luxation, ces apophyses ont conservé leurs rapports normaux, tandis que dans la fracture celle du radius est fortement remontée. Le radius fait, au niveau du talon de la main, une saillie considérable qui distend la peau.

Vue erreur de diagnostic n'aurait pas, d'ailleurs, une grande importance, puisque l'indication est de réduire dans les deux cas.

La luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première, ou médio'Carpienne , est, comme la précédente, d'une extrême rareté ; c'est presque une curiosité pathologique. Ce n'est pas, en général, la deuxième rangée tout entière qui se luxe, mais seulement le grand os. Rappelez-vous que cet os forme, en effet, avec le scaphoïde et le semi-lunaire, une articulation mobile qui appartient au genre enarthrose. On pourrait confondre cette luxation avec la précédente, mais elle en diffère par plusieurs caractères. D'abord, la cause qui l'a produite : la luxation radio-carpienne, de môme que la fracture, a pour cause une chute sur le poignet en extension forcée — la luxation médio-carpienne s'effectue dans le mouvement de flexion. Le commémoratif fourni par le malade peut donc vous être utile sous ce rapport. Dans la luxation radio-carpienne, le relief osseux est situé au niveau et môme au-dessus des apophyses styloïdes — dans la luxation médiocarpienne, la saillie osseuse est située au-dessous de ces apophyses. Knfin, tenez compte du rapport suivant, signalé dans mon Traité (fanatomie : prolongez sur le dos de la main les deux extrémités du pli cutané radio-carpien, pli de flexion de la main sur Ta van tbras : la ligne passe exactement sur la tôte du grand os. C'est, par conséquent, sur le trajet de cette ligne que se trouvera la saillie dans la luxation médio-carpienne.

On réduira par extension et pression directe.

I^a luxation du cartilage triangulaire constitue une affection

666 AFFECTIONS CniHURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

curieuse dont nous devons la connaissance à Goyrand (d'-Vii Elle ne s'observe que chez les petils enfants, ceux que l'on t marcher par la main. Cette luxation se produit dans un moui^ meut de pronatîon, probablement lorsqu'on soulève l'eofuitf. le bras pour le faire sauter.

Le mécanisme en est facile à comprendre. Voyez la ligure 7 elle représente la disposition normale du cartilage triangulur Dans te mouvement de pronation de l'avant-bras, le radiu- meut autour du cubitus, qui reste fixe. Le radius entraine dn

Fig. 76. — LuxaUon du Uguma tri&ngulaire.

avec lui le ligament triangulaire. lx>rsquc le radius revient c place, supposez que le ligament vienne se mettre au-devant lii; cubitus, vous aurez, la disposilion représentée sur la fieure Tfi. c'est-à-dire que le poignet restera dans la pronation ot ne poum être ramené en supination.

Les signes de cette affection sonl donc les suivants : Mon enfant, vous diront les parents, présente depuis tel ou tel mooieat la main tournée an dedans, il est impossible de la rumener en dehors, et, lorsqu'on essaye de le faire, l'enfant pousse des cris : aussi, pour ne pas souffrir, tient-il son bras immobile.

Avec ces renseignements, le diagnostic de cette afTection es! très facile. Le tout est de la connaître et d'y songer. Avant Ooyrand, on avait bien pensé que l'enfant était atteint d'une snb-

ARTHRITES DU POIGNET. 667

luxation, mais on en plaçait, sans raison, le siège en haut, au niveau de la tête du radius.

Pour réduire, saisissez Tavant-bras d'une main, le poignet de l'autre ; exercez une légère extension, exécutez un mouvement de supination brusque. Vous sentirez un petit craquement, et les parties reprendront aussitôt leur situation normale.

Les affections inflammatoires^ du poignet sont fréquentes. Outre celles qui sont communes à toutes les régions : l'arthrite, la tumeur blanche, on en observe de spéciales qui portent sur les coulisses tendineuses et, en particulier, sur celles du pouce. Le poignet est aussi le siège d'un phlegmon sur lequel il est utile d'insister.

Arthrites du poignet. — On observe au poignet des arthrites d'origine inflammatoire et des arthrites tuberculeuses.

Les premières peuvent être de nature traumatique^ rhumatismale, mais elles sont assez souvent de nature blennorragique.

L'articulation du poignet est même l'une de celles qui se prennent le plus souvent sous cette influence.

Il n'est pas nécessaire de signaler spécialement les signes offerts par ces affections, dont le diagnostic est, en général, très facile. Je dirai seulement que l'arthrite blennorragique du poignet présente une durée exceptionnellement longue, et occasionne dans la jointure des désordres graves, qui pourraient en imposer pour une tumeur blanche. Le diagnostic entre ces deux affections devient même difficile, et, pourtant, il y a pour le malade un grand intérêt à ce qu'on ne les confonde pas : la tumeur blanche, en effet, nécessite presque toujours une intervention chirurgicale, tandis que l'arthrite blennorragique finit par guérir spontanément, tout en laissant souvent des traces de son passage.

Dans les deux cas, la région est tuméfiée, empâtée, sans que les téguments présentent des caractères inflammatoires bien marqués ; les mouvements sont douloureux et à peu près impossibles; on perçoit des craquements qui indiquent une altération des cartilages; le cubitus est mobile, saillant, comme luxé sur le radius. Mais, indépendamment de la cause qui vous éclaire sur l'origine probable de la maladie, du mode de début, qui a été brusque, violent, dans l'arthrite blennorragique, et insidieux dans l'arthrite tuberculeuse ; indépendamment de la santé générale du

sujet et de ses antécédents, il existe un signe dîff(^rentiel important : l'arthrite tuberculeuse ne tarde pas à donner lieu à des abcès qui s'ouvrent spontanément et restent fistuleux; Tarthrite blennorragique ne suppure pas en général, ou du moins le pus ne vient pas former foyer sous la peau. Dans un cas où j'ai pratiqué Tarthrotomie et, je dois le dire, sans grand résultat, la plupart des articulations du carpe contenaient du pus.

Révulsion par les pointes de feu, compression ouatée, immobilisation du membre, tel est le traitement qu'il convient d'employer avec la plus grande persévérance tant qu'il ne s'est pas produit d'abcès.

Pour l'arthrite blennorragique ou inflammatoire simple, persistez dans ce traitement tant que le poignet n'est pas revenu à son volume normal et que les mouvements sont douloureux (1). Il y a, sans doute, un certain tâtonnement pour savoir quand il convient de cesser l'immobilisation ; mon critérium est le suivant : lorsque la douleur, nécessairement provoquée par les premiers mouvements, ne cesse pas complètement à la suite d'un repos suffisant, du repos de la nuit, par exemple, je conseille un nouvel appareil. Le sujet ne peut que perdre en persistant dans ses tentatives, car il faudra toujours en revenir là.

Lorsque la guérison sera définitive, il faudra combattre la raideur par l'exercice gymnastique du poignet et des doigts, par le massage et Télectrisation. Mais, s'il s'agissait d'une arthrite tuberculeuse que vous ayez eu le bonheur de guérir, contentezvous du résultat obtenu, et gardez-vous bien d'employer ce traitement consécutif, dans le but d'amener des mouvements, ni de faire aucune manœuvre pouvant déterminer une nouvelle inflammation.

L'arthrite est décidément une tumeur blanche : il existe des abcès, des trajets fistuleux ; vous avez longtemps immobilisé le poignet, et l'afl'ection vous déborde : que faire alors?

Deux opérations se présentent : la résection du poignet et l'amputation de l'avant-lirns.

La résection du poignet est une opération bien séduisante ; malheureusement elle donne rarement de bons résultats, et on le

(1) Ce que j'ai dit de Tarthrotomie à propos de Tépaulc ou du coude est, tan» doute, applicable à Tarthritc nigu(* du poignet, mais la désinsertion est beaucoup plus difficile dans cette région en raison de la multiplicité des articulations.

ARTHRITES DU POIGNET. 669

conçoit aisément d'après la disposition de la région. Le malade ne se résout pas du premier coup à se laisser réséquer le poignet, et le chirurgien est souvent disposé lui-môme à temporiser. Or, qu'arrive- t-il pendant ce temps-là? La tuberculose envahit le carpe, le métacarpe, et remonte plus ou moins haut dans l'épaisseur des os de Tavant-bras, de telle sorte que, la résection ne pouvant atteindre la totalité des parties envahies, il survient une récidive.

Pour mon compte, dans les quelques cas où j'ai pratiqué la résection du poignet (y compris le carpe et une grande partie du métacarpe), après une amélioration passagère, la suppuration reparut et je dus finir par amputer l'avant-bras.

Je ne repousse pas la résection du poignet (opération excellente, s'il s'agit d'un traumatisme), et je sais bien que des résultats heureux ont été obtenus par plusieurs collègues, mais pour être efficace cette opération doit être pratiquée à une époque peu avancée de la maladie. Si la lésion est étendue à tout le dos de la main, faites d'emblée l'amputation de l'avant-bras, à laquelle, selon toute probabilité, vous seriez obligé de recourir plus tard.

Résection du poignet. — Cette opération est facile et n'exige du praticien que du temps et de la patience, surtout avec la bande d'Esmarch, qui met à l'abri de la perte de sang. J'engage même, une fois l'opération terminée, à appliquer un pansement légèrement compressif avant d'enlever le tube, si bien que l'opération se fait à blanc, au grand bénéfice du malade, dont la faiblesse est souvent excessive. Cette manœu\Te, imprudente dans les régions où des artères d'un certain volume sont nécessairement ouvertes et mal disposées pour la compression, trouve son application dans la résection du poignet.

Dans cette opération, il est, avant tout, nécessaire de conserver les nerfs qui animent les doigts et les tendons qui les meuvent. 11 est facile de conserver les nerfs ainsi que les artères, mais il n'en est pas de même des tendons. Je ferai, à cet égard, une observation qui mettra, je pense, le praticien plus à son aise.

Deux ordres de tendons passent au poignet : les uns fléchissent ou étendent les doigts ; les autres impriment à la main un mouvement de totalité, les radiaux, par exemple, ou meuvent le poignet : le cubital antérieur, le long supinateur. Or, après la résection, il est évident que le but à atteindre, ou du moins celui qu'on

670 AFFECTIONS CiUKUHGICALES UC MEMDKE SUPÉRIEUR.

atteindra es cas de js'in-'rîson, est l'ADkylose du poignet, et, par cousécguent, lus mouvoments de totalittî de la uiuin et du jioignL-t seront abolis : dune, il importe peu de conserver les agents do cesmouvemouts. Il faul surtout respecter les tendons (1<''ci)i3seur» et extenseurs des doigts, ce qui est n'Ialivemenl facile avec uu peu d'attention.

Voici le procédé opératoire que je conseille :

1* Incision verticale sur lu bord cubital du jioignul et sur la saillie formée par le cubitus, descendant au-dessous de l'apophysir stj'Ioïde ; dénudez l'os sur toutes ses faces avec une rugînc. vt di%'i&ez-le avec une pince de Liston à la hauteur voulue, 2 ou 3 ci-utimèlres au-dessus de lupopliyse styloïde. Saisissez l'os avec un davier, attire/-lo hors de la plaie en le faisant basculer de haut en bus, et désarticulez.

2° Incision verticale sur io bord radial remontant sur la tiicr externe du radius : à l'aide d'une rugine, décollez la face antérieure de cet os, en soulevant en avant tout le paquet des fléchisseurs dans lequel sont compris les vaisseaux et nerfs. Faites communiquer vos deux incisions interne et externe. Même manceuvrt^ Rur la face postérieure du radius.

3" Entre le paquet des tendons et chaque face de l'os, introduise/ une mince lame méUiUiquc et pratiquez la section du radius avec une scie de Larrey. On pourrait aussi passer une scie à chaîne.

4° Saisissez l'os avec un davier et hixez-le de haut en bas en le faisant sortir le plus possible hors de la plaie; détachez avec soin les tendons extenseurs de leurs coulisses et départie ubv..

'}' examinez le carpe que vous faites saillir dans la plaie, et enlevez l'un après l'autre, avec une pince coupante ou un davier, ceux des os qui vous paraissent malades. En agrandissant par eu bas l'incision latérale externe au fur et h mesure des besoins, vous pouvez ainsi retrancher tout le carpe et mi>me le métacarpe.

Drainez, suturez, et faites le pansement ain-^i ((ue j'ai dit cideasiis.

Inflammation des coulisses tendineuses du poignet. —

Ces inllamniations se roiiconlrenl parliiulièrcnient chez le» travailleurs et sont ilorigine traumatii|ue. Elles occupent, de préférence, la gaine du long extenseur et du court abducteur du pouoe. Aucune gaine, d'ailleurs, n'eu est exempte. L'affectiou se traduit d'abord par de la douleur ot de la gbne