PHLEGMON DU POIGNET

dans les mouvements des doigts, puis surviennent du gonflement, quelquefois de la rougeur. U y a un bruit de frottement spécial, très perceptible au toucher lorsque le malade meut le pouce, c'est la ténosité crépitante, désignée encore sous le nom à'aï.

Cette affection est légère et cède, en général, à quelques jours de repos. Un bon moyen de hâter la guérison est l'application d'un vésicatoire volant taillé sous forme de bande et appliqué sur le trajet du tendon malade. On le renouvellerait, au besoin, deux ou trois fois.

La grande synoviale des fléchisseurs peut subir une inflammation d'une autre nature, qui a reçu le nom de synovite fongueuse^ mais j'y reviendrai à propos des kystes à grains riziformes du poignet, dont il y a intérêt à la rapprocher.

Phlegmon du poignet. — Le poignet est assez fréquemment atteint d'une inflammation phlegmoneuse dont le siège est toujours situé très profondément sous la masse des fléchisseurs, audevant du ligament interosseux et du carré pronateur. C'est en ce point qu'il apparaît, c'est là qu'il en faut pratiquer l'ouverture, mais il ne s'y développe pas primitivement. Son point de départ est la main, et, en particulier, le petit doigt et le pouce.

L'inflammation se propage- 1- elle au poignet par la voie des vaisseaux lymphatiques, ou bien est-ce une synovite de la gaine du pouce et du petit doigt qui gagne de proche en proche la synoviale générale des fléchisseurs, dont celle des doigts n'est qu'une émanation? Malgré l'opinion de Dolbeau, avec lequel je me suis souvent entretenu jadis de ce sujet, je pense que la grande probabilité est en faveur de la propagation par la séreuse.

L'anatomie normale nous enseigne, en effet, que les bourses séreuses du pouce et du petit doigt remontent jusqu'au-dessus de Tarticulation radio-car pienne, tandis que celles des trois autres doigts s'arrêtent dans la paume de la main : or, le phlegmon du poignet reconnaît, presque toujours, pour cause première une blessure du pouce ou du petit doigt. La séreuse des fléchisseurs s'arrête à deux travers de doigt environ au-dessus de Tinterligne articulaire : or, le phlegmon est toujours limité d'abord à cette région. S*il s'étend au delà, c'est une complication qui prouve que le cul-de-sac synovial a cédé.

Autre preuve plus convaincante ; tous les praticiens ont observé

ie fuit suivant : blessure profonde du pouce ; propagation à Tavant-bras ; après quelques jours, propagation au petit doigt resté sain jusqu'alors; intégrité complète des trois autres doigts. Cette marche de l'inflammation n'a-t-elle pas la valeur d'une véritable expérience physiologique?

Peu nous importe d'ailleurs la théorie, le fait est qu on voit apparaître au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe un gonflement, occupant la hauteur de deux ou trois travers de doigt environ, accompagné d'une douleur intense et de phénomènes généraux graves. Plusieurs jours se passent ainsi ; survient de l'œdème ; on recherche la fluctuation, mais la constatation de ce signe est rendue fort difficile par l'épaisseur des parties qui recouvrent le foyer inflammatoire, et, s'il est utile d'ouvrir aussitôt que l'on est certain de la présence du pus, on ne doit pas, à moins d'indications tout à fait spéciales tirées de l'état général du sujet, faire d'incision prématurée.

Enfin, après sept ou liuit jours, on perçoit la fluctuation, mais elle est profonde, et il faut, je l'avoue, posséder une assez grande habitude de ces sortes de recherches pour en affirmer Texislence.

Il convient alors, sans plus tarder, d'ouvrir largement le foyer sans attendre que la fluctuation devienne plus superficielle : en gagnant la peau, le pus pourrait envahir les couches profondes de Tavant-bras, et aussi l'articulation radio-carpienne.

Cette ouverture nécessite un appel aux souvenirs anatomiques, car il faut traverser toute l'épaisseur de la région antibrachiale antérieure et ménager, bien entendu, les importants organes qu'elle renferme, surtout le nerf médian. Rappelez-vous que ce nerf siège un peu en dehors de l'axe de l'avanl-bras : par conséquent, le lieu d'élection pour l'ouverture des abcès profonds du poignet est situé légèrement en dedans de la ligne médiane.

Pratiquez à ce niveau une incision verticale longue de 4 à 5 centimètres et divisez successivement, couches par couches, comme pour une ligature d'artère, toutes les parties molles de l'avant-bras, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer.

S'il existait à la main un foyer communiquant avec celui du poignet par-dessous le ligament annulaire antérieure du carpe, il serait nécessaire de le drainer, peut-être même de faire une contre-ouverture, mais je reviendrai sur ce point en étudiant les abcès de la paume de la main.

Les lésions organiques spéciales à la région du poignet ne nous présentent guère à étudier que les kystes.

Kystes du poignet. — Ces kystes constituent deux espèces très distinctes : tantôt c'est une tumeur, généralement petite, bien limitée, saillante à la surface de la peau, et dont le lieu d'élection est la face dorsale du poignet; on la désigne encore improprement sous le nom de ganglion. La seconde espèce est située profondément sous les fléchisseurs, au-devant du ligament interosseux, et contient ordinairement dans son intérieur des concrétions ressemblant à des grains de riz cuits : ce sont les kystes à grains rizif ormes.

Le ganglion est anatomiquement constitué par un diverticulum d'une séreuse tendineuse ou articulaire, qui s'est peu à peu distendu jusqu'au point d'acquérir le volume d'une noisette et même d'une grosse noix : on peut donc le rencontrer sur tout le pourtour du poignet. Mais, dans la très grande majorité des cas, le ganglion se développe aux dépens de la synoviale de l'articulation médio-carpienne, et spécialement au niveau de la tête du grand os.

Cette tumeur est très ferme et ne présente habituellement ni rénitence ni fluctuation; en ne s'en rapportant qu'aux signes cliniques, on la prendrait volontiers pour une tumeur solide, quelquefois même pour une exostose. En général indolente, elle provoque cependant quelquefois de la gêne et même de la douleur, surtout dans les parties avoisinantes.

Le traitement le plus généralement employé est l'écrasement à Taide du pouce, mais la paroi résiste quelquefois aux plus fortes pressions. Ayez alors recours à la piqûre de la poche avec une aiguille à cataracte et dilacérez la paroi pour permettre la sortie du liquide, dont la consistance est celle de la gelée de groseille. La tumeur s'affaisse et quelquefois ne reparait plus, mais, le plus souvent, elle se reproduit et il faut recommencer.

Si la tumeur prenait un volume considérable, au point de constituer une véritable difformité, ou bien si elle entravait d'une façon quelconque les fonctions de la main, il faudrait l'exciser en totalité après dissection de la peau. Outre que la communication primitive avec la séreuse tendineuse ou articulaire n'existe peut-être plus, même dans le cas contraire, cette opération, faite avec les précautions de la méthode antiseptique, n'offre aucun danger.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. l. — 43

Le kyste à grains rizi formes est une affection qui occupe la synoviale générale des fléchisseurs du poignet. Ce siège n'est peutêtre pas aussi constant qu'on l'admet ordinairement, car j'ai ouvert un de ces kystes, qui m'a semblé être absolument indépendant des fléchisseurs et de leur gaine ; peut-être en était-il seulement un diverticulum : c'est un détail d anatomie pathologique à élucider et dont l'intérêt pratique est, d'ailleurs^ secondaire.

Ces kystes se présentent avec des caractères absolument typiques : à la face antérieure du poignet existe une tuméfaction diffuse; les fléchisseurs sont légèrement soulevés, le creux de la main est également tuméfié, et le gonflement se continue parfois sur le trajet du pouce ou du petit doigt.

Si, appliquant une main sur Tavant-bras et lautre dans la paume de la main, l'on exerce des pressions alternatives, les deux régions se soulèvent ou s'affaissent successivement sous la pression. En même temps, on perçoit le plus souvent une crépitation spéciale, un bruit de frottement facile à rapporter à des corps qui se déplacent et se portent d'une région dans Tautre en passant par le canal radio-car pi en.

Le kyste peut n'exister qu'en dehors sur le trajet du long fléchisseur du pouce, ou seulement eu dedans dans la gaine cubitale et sur le trajet du petit doigt ;^1).

Quelle est la nature de ces kystes? On n'avait formulé aucune opinion à cet égard lorsque Nicaise émit cette idée, tout d'abord assez surprenante, qu'ils étaient d'origine tuberculeuse : il avait trouvé des bacilles dans les concrétions riziformes. Je suis tout disposé à accepter cette manière de voir, et voici un fait qui la confirme. Un homme avait eu dans son enfance des abcès froids du thorax ; je le soignai, avec succès, pour une ostéite tuberculeuse du poignet droit, qui est resté ankylosé, et je Tai opéré huit ans après d'un kyste à grains riziformes du poignet gauche. L'examen histologique a démontré que les concrétions renfermaient des bacilles.

Il est donc certain que ces kystes doivent être rattachés à la

(1) Je rappelle qu'il existe normalement au poignet deux gaines synoviales. Tune externe, radiale, spéciale au long fléchisseur du pouce ; lautre interne, cubitale, couimune k tous U*s fléchisseurs et se prolongeant sur le tendon du petit doigt. Séparées seulement Tune de Tautre par le nerf médian, ces deux séreuses communiquent parfois entre elles et u'en font (|u'une.

tuberculose, et bien que cette tuberculose paraisse, dans beaucoup de ces cas, très atténuée, il en découle néanmoins une conséquence pratique importante.

J'ai dit, plus baut, que la synoviale des fléchisseurs était parfois atteinte de dégénérescence fongueuse, c'est-à-dire franchement tuberculeuse, aff'ection très grave nécessitant presque toujours l'amputation de l'avant-bras. Or, si la synovite fongueuse peut débuter d'emblée, il est possible aussi qu'elle ne soit qu'une extension du kyste, qu'une seconde étape de cette dernière affection, idée qui n'est pas purement théorique, car j'en ai observé un exemple dans mon service à THôtel-Dieu. C'est donc une raison pour agir ot ne pas abandonner ces kystes à eux-mêmes. D'ailleurs, les malades en arrivent à éprouver une telle gêne dans les mouvements des doigts qu'ils réclament une intervention.

Faut-il donc opérer les kystes à grains riziformes du poignet? Il y a peu d'années encore, on répondait sans hésitation par la négative. Nélaton, qui avait vu des accidents formidables survenir à la suite de ces opérations, les repoussait absolument et se contentait de la compression, évidemment incapable de guérir.

Nous disons aujourd'hui ; oui, il faut opérer, et pour plusieurs raisons. La première, c'est que cette opération a perdu toute sa gravité ; ensuite, le malade, ne pouvant guérir autrement, se trouve voué à Timpuissance presque complète de la main ; de plus, c'est un foyer de tuberculose locale qu'il faut détruire, car il peut se répandre dans les parties voisines, entraîner la perte du membre, ou même envahir la constitution tout entière.

Voici comment l'opération doit être conduite :

Pratiquez une incision verticale au niveau de la saillie formée par le kyste au-dessus du ligament annulaire, et observez les règles que je formulais tout à l'heure pour l'ouverture des abcès profonds. Ouvrez largement la poche kystique, évacuez le contenu, qui se compose, en général, d'un peu de liquide séreux au sein duquel nagent les concrétions hordéiformes. Attendez-vous cependant à ne pas toujours rencontrer ces concrétions à Tétat de liberté dans le kyste, bien que vous ayez perçu la crépitation, car elles peuvent être adhérentes à la paroi et constituer de véritables fongosités mollasses.

Introduisez dans la poche un pinceau imbibé de la solution phéniquée forte ; passez au-dessous du ligament annulaire, afin de

nettoyer complètement le compartiment palmaire aussi bien que le compartiment antibrachial. Frottez vigoureusement la paroi, de façon à bien enlever toutes les concrétions développées à sa surface; employez, au besoin, la cuiller tranchante, et terminez par un lavage jusqu'à ce que le liquide ressorte clair et n'entraîne plus de corps étranger.

Portez un drain jusque dans la paume de la main, et suturez la plaie. Le drain sera retiré lorsqu'il ne donnera plus lieu à aucun écoulement de liquide.

Lorsqu'il s'agit d'une véritable synovite fongueuse, et non plus d'un kyste, cette opération est insuffisante. Il faut alors fendre le poignet verticalement, y compris le ligament annulaire et descendre jusque dans la paume de la main. Nettoyez ensuite la gaine et les tendons de toutes les fongosités qui les recouvrent, en ménageant bien le nerf médian et ses branches. Cette opération est longue, pénible, mais elle n'offre pas de danger, remplit parfois complètement son but, et, dans tous les cas, c'est le seul moyen, malheureusement non certain, de conserver le membre. (Voyez Leçons de clinique chirurgicale.)

L'amputation du poignet ne mérite pas une longue description, car elle est sj rarement indiquée que c'est plutôt un exercice d'amphithéâtre. Une carie de la main, en effet, entraine l'amputation de Tavant-bras. Quant aux traumatismes, ou bien la main est totalement broyée, et c'est encore l'avant-bras qu'il faut sacrifier; ou bien il reste des tronçons de main, et alors il ne faut jamais amputer.

Si, par hasard, cette opération devenait nécessaire, c'est à la méthode circulaire qu'il faudrait, sans doute, avoir recours, car il n'est pas supposable que dans un broiement de la main tel, que le sacrifice de la partie s'impose, il reste encore assez de téguments sains pour trouver un lambeau palmaire. On serait réduit à prendre de la peau là où il s'en trouve, et aucune règle précise ne peut^tre utilement formulée à cet égard. D'ailleurs, l'amputation au tiers inférieur de lavant-bras, ne laissant aucune gaine synoviale ouverte et fournissant à la prothèse un excellent moignon, me paraît de beaucoup préférable à celle du poignet. On pourrait, cependant, recourir à cette dernière dans les cas d'épithéliome ou de h»sion organique, pourvu que laffection bien limitée occupe la face dorsale et permette de prendre un lambeau palmaire.

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