PLAIES DE LA MAIN

suturez, au besoin, les tendons divisés et réunissez par première intention.

Lorsqu'il s'agit d'une plaie contuse, nettoyez avec la solution pliéniquée forte, enlevez les corps étrangers qu'elle pourrait contenir et exercez une légère compression. Ne tentez pas la réunion immédiate ; rapprochez seulement les lambeaux, s'il en existe. Le pansement ouaté d'Alphonse Guérin est très applicable aux plaies contuses de la main ; néanmoins, je ne conseille pas de l'employer dans les plaies par arme à feu, à cause de l'hémorragie qui peut survenir sous l'ouate à la chute des escarres.

Laissez le pansement en place le plus longtemps possible, sans ytoucher; s'il survenait une hémorragie secondaire, persistante, liez ou pincez, autant que possible, le vaisseau dans la plaie.

On a beaucoup préconisé, il y a quelques années, l'irrigation continue dans le traitement des plaies contuses des extrémités, mais c'est à peine si on y songe aujourd'hui.

A la suite d'une plaie de la paume de la main, surtout par instrument piquant, il peut se développer ultérieurement un anévrysme faux consécutif sur l'arcade palmaire ou l'une de ses collatérales. La compression digitale, d'abord, les injections coagulantes et l'électrolyse seraient les moyens à employer.

Les fractures du métacarpe ne présentent qu'un intérêt secondaire. Elles sont le résultat d'une action directe : chute ou coup, et peuvent atteindre l'un ou l'autre des métacarpiens. Cependant, le troisième s'y trouve particulièrement exposé, en raison du relief qu'il forme à la face dorsale de la main.

Il est rare d'observer de la déformation, à moins qu'il ne s'agisse du premier et du cinquième. Le signe habituel de la fracture est la crépitation, que l'on produit en saisissant le métacarpien entre deux doigts.

Le traitement consiste àimmobiliser la main sur une planchette.

Les luxations du métacarpe sur le carpe sont extrêmement rares, ce qu'explique suffisamment leur mode d'articulation. Il faut cependant distinguer, sous ce rapport, les quatre dernières <le celle du pouce.

La luxation des quatre derniers métacarpiens exige une grande violence : ainsi, par exemple, une chute d'un lieu élevé sur le dos de la main fléchie. On la reconnaît aisément à la saillie que

forment sous la peau les métacarpiens déplacés. On pourrait j confondre avec la luxation de la deuxième rang^ëe du carpe a médio-carpienne ; mais rappelez-vous, pour établir le diagnoft diCTérentiel, le siège précis de l'interligne articulaire signalé pb| haut.

La luxation isolée du premier métacarpien sur le trapèze i\ rencontre plus fréquemment que la précédente. Elle ne saé môme pas rare, si j'en crois ma propre expérience, car je h\ assez souvent rencontrée. C'est qu'en effet cette articulatioil appartenant au genre emboîtement réciproque, est très mobilt]

Elle peut être complète ou incomplète, et il m'a semblé qv cette dernière était la plus commune, car il est rare de voir k' surfaces s'abandonner tout à fait.

Le diagnostic est ordinairement très facile, et, si les pratici»? méconnaissent assez souvent cette luxation, surtout lorsqn'elk est incomplète, c'est qu'il n y songent pas. On constate, en effd une saillie plus ou moins considérable faite par la tète du métocarpien, soit sur la face dorsale, soit sur le bord externe de b main, mais on pourrait prendre cette saillie pour un gonflemeot de l'os ou des parties molles. Le signe pathognomonique est le suivant : pressez avec le pouce sur le métacarpien, la saillie disparaît aussitôt, mais à peine avez-vous retiré le doigt qu'elle se reproduit. En exécutant cette manœuvre, vous sentez Tos se mouvoir comme une touche de piano, et je ne saurais mieux compaivr cette luxation qu'à celle de l'extrémité interne de la claWcule. On perçoit, en même temps, la crépitation cartilagineuse.

Si la luxation est incomplète et que le sujet porte le pouce dans une forte abduction, la saillie disparaît à peu près entière ment pour reparaître lorsque le pouce revient en place, et ce mouvement produit une crépitation assez bruyante.

La réduction de cette luxation est très facile, mais il est, par contre, diflicile de la maintenir réduite. Nous verrons le contraire pour la luxation du pouce, et il est curieux de constater que le premier métacarpien présente à ses extrémités deux types de luxation les plus opposés.

Pour maintenir, immobilisez le pouce dans rabduction, et exercez, au besoin, sur le métacarpien une pression continue avec une bandelette de sparadrap. La main devra également être immobilisée pendant une quinzaine de jours environ.

Inflammations de la main. — Les inflammations de la main consistent essentiellement dans les abcès décrits sous le nom d! abcès de la paume de la main.

Abcès de la paume de la main. — Ces abcès constituent une affection des plus fréquentes, quelquefois des plus graves, et méritent toute Tattention du praticien.

La première distinction à établir est celle-ci : abcès de Téminence thénar, de Téminence hypothénar, du creux de la main.

Je rappelle que les éminences thénar et hypothénar sont anatomiquement séparées du creux de la main par une cloison cellulo-fibreuse qui se fixe sur le métacarpe. Bien que ces cloisons soient très minces, elles suffisent cependant, en général, pour limiter Tinflammation et Tabcès qui en est la conséquence. Il en résulte que ces abcès sont simples et ne présentent pas, à beaucoup près, la gravité de ceux du creux de la main, oîi se trouvent groupés tous les organes importants de la région.

L'abcès de Téminence thénar est notablement plus fréquent que celui de Téminence hypothénar; ni Tun ni l'autre, d'ailleurs, ne présentent rien de spécial à noter, et leur ouverture ne demande pas de précaution particulière. Rappelez-vous seulement que les muscles deTéminence thénar fournissent une sensation très nette de fluctuation.

Les abcès du creux de la main présentent quatre espèces : Tabcès sous-épidermique ; l'abcès sous-cutané ; l'abcès sous-aponévrotique ; 'l'abcès des houppes graisseuses situées à la racine des doigts.

1° Abcès sous-épidermique. — L'abcès sous-épidermique est toujours consécutif à la présence d'un durillon. Entre le durillon et la surface du derme se développe une bourse séreuse, susceptible de s'enflammer et de donner naissance à un abcès. Il me suffit de le mentionner.

2* Abcès sous-cutané. — L'abcès sous-cutané, quoique moins limité que le précédent, forme cependant une saillie assez accusée à la face palmaire. Il se distingue de l'abcès sous-aponévrotique en ce qu'il ne s'étend pas à toute la région — il est circonscrit, — en ce que la face dorsale de la main est normale, que les mouvements des doigts sont possibles et non douloureux. Le malade

éprouve, sans doute, de la difficulté à les mouvoir, surtout da^ une grande étendue, en raison du gonflement des parties molkï mais ordonnez de légers mouvements, ils se produiront far:;ment, ce qui suffit à établir le diagnostic.

Dans Tabcès sous-cutané, le pus a tendance à se porter versl peau et non vers les parties profondes : aussi finit-il par periti» le derme, et, Tépiderme étant, en général, très épais, il se fait ut collection sous-épidermique, comme dans la variété précédente En raison de ces deux collections sus et sous-dermiques refe par un orifice plus ou moins étroit, on a encore donné à eefj variété le nom di abcès en boulon de chemise.

Lorsqu'on fournit une issue au pus, on ouvre donc toutdabun un foyer superficiel (rendu quelquefois en apparence profond fc Tépaississement de Tépiderme) dont le fond est constitué pan» surface rouge, enflammée, qui n'est autre que le derme. Le praticien inexpérimenté borne souvent là son intervention, qui snfti en effet, dans l'abcès sous-épidermique, mais non dans \ûxt sous-cutané : aussi, le malade n'est-il pas soulagé. Rechercte donc dans le foyer, et vous trouverez un orifice plus ou mwfc large par lequel sourd du pus. Introduisez, au besoin, une soni cannelée par cet orifice et divisez largement le derme. Il n'vi d'ailleurs, rien à redouter en pratiquant cette ouverture, puisa» l'arcade palmaire est sous-aponévrotique. L'important est d avoir préalablement établi le diagnostic, qui sera complété par le pangraphe suivant.

3" Abcès soiis-aponévro tique, — Les deux abcès précédents sont relativement simples : ils sont circonscrits, guérissent toujours, môme abandonnés à la nature, et ne laissent après eux aucune gône dans les fonctions du membre. 11 n'en est pas ain>i de l'abcès sous-aponévrotique. Ce dernier peut, en eflTet, compromettre la vie, et, dans tous les cas, compromet le fonction nement ultérieur de la main, surtout s'il n'a pas été soigné convenablement.

11 est aisé, d'ailleurs, de s'en rendre compte en songeant à la disposition de la région (voir la coupe de la main représentée p. 5(i2, A7iaL topofjr,^ 9* édition). Le pus occupe, en eflTet, une loge limitée : en avant, par l'aponévrose palmaire, souvent très rési.<tante; en arrière, par le grillage métacarpien. Elle communique largement en haut avec la région du poignet et celle de l'avant-

bras par le canal radio-carpien, et dans son intérieur se trouvent accumulés : tendons, vaisseaux et nerfs destinés aux doigts.

Les signes cliniques par lesquels se révèle cet abcès se déduisent, en quelque sorte, du siège qu'il occupe.

Il débute par un gonflement diffus de la paume de la main et s'accompagne d'un cortège de symptômes généraux intenses : douleur extrême, température très élevée.

Le gonflement s'étend jusqu'à la racine des doigts : il ne tarde pas à gagner la face dorsale de la main, arrive jusqu'au-dessus du poignet; mais il est aisé de voir que lu peau et les autres couches situées en avant du ligament annulaire sont intactes et que le gonflement se propage par derrière. La main est informe et ressemble à un battoir.

Les doigts sont absolument immobiles, surtout les trois doigts du milieu. On ne peut leur imprimer le plus léger mouvement sans provoquer une vive douleur.

Gonflement diffus de la face antérieure de la main, gonflement de la face postérieure, propagation au poignet, impossibilité absolue de mouvoir les doigts : tels sont donc les principaux signes qui permettront d'établir le diagnostic différentiel entre l'abcès sous-aponévrotique et Tabcès sous-cutané.

Que devient l'abcès sous-aponévrotique abandonné à luimôme? Avant que le pus ait traversé l'aponévrose palmaire et soit arrivé à la peau, il a gagné l'avant-bras, souvent môme la face dorsale de la main, h travers les espaces interosseux qui n'offrent qu'une faible résistance, et les fonctions de la main se trouvent dès lors fortement compromises par suite de la destruction des tendons qui plongent au sein de la collection purulente.

Il y a donc un intérêt majeur à donner issue au pus le plus tôt possible, et, encore, sachez bien que môme en arrivant à temps vous n'empêcherez pas la raideur de la main et des doigts, longtemps persistante après la guérison.

Il faut ouvrir l'abcès par la face palmaire, en se rappelant que l'arcade palmaire superficielle occupe le trajet d'une ligne transversale partant de la racine du pouce. On ouvrirait également l'abcès de la face dorsale en établissant de larges drainages. S'il est nécessaire, passez encore un drain faisant communiquer le poignet et la main par le canal radio-carpien. Pendant tout temps de la cure, donnez de longs bains de bras phéniqués.

4° Abcès des houppes graisseuses de la rachie des doigta. - L'aponévrose palmaire se divise en bas en plusieurs languet qui se portent sur les côtés de la première phalange, ei.^r chaque languette, la graisse fait une sorte de hernie qui soul^ la peau. Or, à la surface de ces houppes naissent très sou\t des durillons chez les travailleurs, et ceux-ci sont fréquemme.1 atteints de ce qu'ils appellent un durillon forcé. En effet, sous durillon se développe une bourse séreuse qui s'enflamme, et 11: flammation se propage très souvent à la couche sous-cutanée ferai remarquer qu'en ce point il ne saurait exister d'ak: sous-aponévro tique). Cet abcès, qui ne me parait pas avoir i: décrit en particulier, présente une marche si spéciale etsicoih| tamment identique dans tous les cas, que j'ai cru devoir Fétudit séparément.

Un autre motif m'a engagé à le faire : si le praticien ne coe naît pas cet abcès, il commettra forcément une erreur, souv^ï fort préjudiciable au malade. Voici, en effet, ce qui se passe : lisflammation naît donc au niveau de la houppe ^aisseuse, «dessous du durillon, et se propage rapidement en suivant l'espace interdigital à la face dorsale de la main. Or, dans ce dernitf point la peau est mince et souple, Tépiderme est peu épais, tant qu'en avant la peau est indurée et Tépiderme épaissi. Il en résulV que les caractères de l'inflammation sont beaucoup plus accusés sur la face dorsale que sur la face palmaire. Aussi, le praticien non prévenu constate, sur la face dorsale de la main, uBf partie saillante, rouge, douloureuse ; il croit que le siège principal et primitif de l'affection est en ce point, ne se préoccupe même pas de la face antérieure, où n'existe qu'un léger gonflement sans rougeur, et attend, pour donner issue au pus, que la fluctuaticm devienne manifeste. Mais, lorsque la suppuration apparaît sur la face dorsale, l'espace interdigital est déjà largement décollé et la peau sphacelée. La perte du doigt peut être li conséquence de cet abcès abandonné à lui-môme.

Aussitôt donc qu'un malade se plaint d'un durillon forcé et que la rougeur apparaît sur la face dorsale en contournant le doigt n'attendez pas que le pus se porte en ce point, et pratiquez, sans retard, une large et profonde incision au niveau du durillon. D'ailleurs, en explorant convenablement le malade, vous reconnaîtrez facilement par la pression que là est le siège principal de la douleur.