LÉSIONS ORGANIQUES DE LA MAIN

Les lésions organiques sont peu nombreuses à la main; cependant, on y rencontre assez fréquemment des angiomes, des ëpithéiiomes, des chondromes, sur lesquels je n'ai rien à dire de spécial.

Une affection absolument propre à la région est celle décrite par Dupuytren sous le nom de rétraction de F aponévrose palmaire,

La pathogénie de cette affection est très obsciire. Elle survient lentement, d'une manière indolente, sans cause appréciable, ce qui m'engage à la ranger parmi les lésions organiques. Si elle parait se développer de préférence chez les travailleurs, je ne crois pas, cependant, que l'irritation locale produite par un instrument en soit la seule cause, vu le petit nombre d'individus qui en sont atteints. D'ailleurs, les hommes (cette affection est extrêmement rare, si môme elle existe, chez la femme) qui ne se livrent à aucun travail manuel forcé en peuvent être affectés, et il m'a semblé même que, dans certains cas, l'hérédité n'était pas étrangère à sa production. Il ne suffit donc pas d'invoquer une cause locale, mais bien une cause générale inconnue, ce qui explique le peu de garanties que donne l'opération contre une récidive.

La maladie débute par une induration siégeant dans la paume de la main, au-dessous de la peau, sous forme de nœuds plus ou moins isolés. Cette induration augmente peu à peu en hauteur, en profondeur, arrive à la peau, qu'elle soulève, et ne tarde pas à former une sorte de corde rigide et inextensible : aussi, le doigt correspondant (c'est le plus souvent l'annulaire) se fléchit-il vers la paume de la main et ne peut plus être complètement redressé, ce qui devient une cause de gêne plus ou moins grande, suivant la profession du sujet. Le doigt se fléchit de plus en plus, et pendant cette évolution il ne survient jamais de douleur ni de réaction locale inflammatoire.

Est-ce bien l'aponévrose palmaire qui est en cause? Peut-être l'affection débute-t-ellc en ce point, mais ce qu'il y a d'évident, c'est qu'arrivée à la période d'état, la lésion s'est étendue aux couches sous-cutanées et à la peau elle-même devenue complètement adhérente : il existe alors une véritable sclérose des téguments de la main.

Doit-on tenter une opération pour guérir cette difformité? Tout moyen consistant à distendre, à redresser, est inutile. On a quelquefois essayé le redressement après section sous-cutanée de la

bride, manœuvre également insufiisante, si ce n'est tout à fait au début, avant que la peau soit envahie. La seule opération rationnelle lorsque la maladie est arrivée à ses dernières limites (et c'est, en général, seulement alors que les malades s'en préoccupent et réclament une intervention), c'est de pratiquer l'excision complète de la bride, y compris la peau, et de réunir les bords de la plaie par première intention lorsque la chose est possible. On a conseillé, ce qui est très rationnel, d'interposer un lambeau entre les lèvres de la plaie ; mais il me parait difficile de trouver dans la région une étoffe suffisante, et il faut alors recourir à la méthode italienne, c'est-à-dire prendre un lambeau sur une autre partie du corps.

Les traumatismos des doigts consistent en plaies, entorses, fractures et luxations. Nous étudierons ensuite les affections inflammatoires, qui se résument presque toutes en un mot : le panaris. Après avoir passé en revue les lésions organiques, nous terminerons ce chapitre par l'étude des difformités, qui jouent un rôle important dans la pathologie des doigts.

Plaies des doig^ts. — Les plaies des doigts sont presque constamment des plaies contuses (je ne parle pas des petites plaies que l'on observe chaque jour, mais seulement de celles qui nécessitent l'intervention du chirurgien). Cependant, un instrument tranchant peut entailler un doigt et inùine en détacher complètement l'extrémité. Dans ce dernier cas, il est indiqué de réappliquer immédiatement le bout coupé en le fixant avec des bandelettes de diachylon. La réunion est possible.

Je répéterai ici ce que j'ai dit plus haut à propos de la main : N'amputez jamais d'emblée un doif/t atteint de plaie contuse, et sous rette désignation je n'entends pas seulement la contusion des parties molles, mais encore les fractures, le broiement des os, qui les accompagnent si souvent. C'est dans le cas seulement où le doigt ne tiendrait plus que par un lambeau de peau ou de tendons qu'il faudrait le séparer d'un coup de ciseaux; mais ne vous laissez jamais aller à la tentation de régulariser une plaie contuse. si mâchée soit-elle. Laissez les choses s'arranger d'elles-mêmes : des fragments de doigt se détacheront, et vous aiderez plus tard

à ce détachement, si c'est utile ; en agissant ainsi, vous pourrez conserver au blessé quelques centimètres de plus, ce qui est souvent inappréciable.

Si la plaie est limitée à l'extrémité des doigts, vous pourrez employer avec avantage le pansement, dit par occlusion, de Chassaignac, consistant à la recouvrir d'un certain nombre (une vingtaine environ) de petites bandelettes de diachylon imbriquées l'une sur l'autre. Le pansement restera en place le plus longtemps possible.

Si la plaie est très étendue, après la voir lavée à la solution phéniquée forte, vous la recouvrirez d'un pansement antiseptique. Le pansement ouaté d'Alphonse Guérin convient très bien à ce cas particulier, si la plaie n a pas b(»soin, pour une cause quelconque, d'une surveillance particulière- ^ ^

Les doigts, en particulier le pouce,' sont souvent atteints d'entorse; cette affection ne mérite que d'être mentionnée.

Je signalerai à ce propos une lésion qui s'en rapproche : l'arrachement du tendon extenseur à son insertion à la troisième phalange. Le doigt est mobile dans son ensemble, mais la troisième phalange reste légèrement fléchie et ne peut se mettre au niveau des autres dans l'extension. Il faut conseiller de maintenir le doigt étendu pendant quelque temps, fixé sur une attelle.

Les fractures des doigts sont rares, j'entends les fractures simples et non celles qui accompagnent si souvent les plaies contuses. Elles ne présentent, d'ailleurs, rien de spécial à noter. Je ferai seulement remarquer qu'une fracture de l'extrémité supérieure de la première phalange serait facilement méconnue, en raison du voisinage de l'articulation métacarpo-phalangienne, qui trompe sur la mobilité anormale.

Luxation des doigts. — Il est très rare d'observer la luxation de l'articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts; celle du pouce, au contraire, est relativement commune.

Les luxations de la troisième phalange sur la seconde et de la seconde sur la troisième se rencontrent assez souvent, et comme Taccident se produit, en général, dans ime chute sur la main étendue, la luxation est à peu près toujours en arrière, c'està-dire que la phalange luxée fait saillie sur le dos du doigt. Cette saillie est plus ou moins appréciable suivant que la luxation est complète ou incomplète, et, dans ce dernier cas, elle est souvent

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 44

690 AFKECT10N3 ClUHUfir.lCALES IlO MEMBRE feUPEBItLB.

si peu marquée qu'elle peut passer inaperçue. Indi-peudamnient de ce relief, il existe une douleur nssez vive avec impusNibilité de muuvoir le doigt, l'n mouveiueut brusque de traction et de flexion permet, le plus souvent, de réduire facilement la luxation. Il n'en est pas de môme de celle du potice, dont IVtude est tort intéressante.

La luxation du pouce présente ce caractère remarquable d'offrir, dans certains cas. une résistance mécanique invincible à la réduction, d'être irréductible. Pendant longtemps, on a pu invoquer comme cause la constriction exercée autour do la l^tc du

i"\^. 71. — ArlirulatiOD uietararpii-phalaDtricnne Ju pouce â l't'tat

métacarpien par les muscles de l'éminence tiiciiar faisant office de sangle, mais cette théorie ne peut subsister depuis que nous avons il notre disposition le cliloroforme, qui anéantit U puissance musculaire, il faut en rechercher la ciiiiso dans les nouveaux rapports qu'affectent avec le métacarpien les os sésamoides, ainsi que le ligament glénoïdieu, et nous devons k M. Farabeuf d'avoir jeté une vive lumière sur cette i|uestion,de l'avoir, je pense, délinitivement lixée.

La luxation du pouce se fait à peu près constamment eu arrière, (■ est-à-dire que le pouce monte sur le dos du métacarpien : je ne m'occuperai donc que de cette variété.

La cause de cette luxation est un renversement violeul du pouce en arriére. Or, regardez la li(jiire 77 représentant l'état normal et suivez ce qui se passe dans ce mouvement. En se portant en iirriiTc. la phalange distend d'abord le ligament glénuîdien. qui contient dans son épaisseur les os sésamoides.et, si la distension est extrême, le ligimieni cède on l'un de ses jKiints. Or, l'expérience cadavérique démontre que le ligament cède toujours à son insertion métacarpienne, ce qui avait fait dire avec justesse à Gillette que le ligaraeut glénoïdieu et les os sésamoïdes qu'il renferme dans son épaisseur constituaient un appareil piialangien.

(le fait anatomique incontestable ruine en partie la théorie.

LUXATION DU POUCE. 69i

cependant ingénieuse, proposée par Michel (do Nancy), à savoir que la luxation du pouce était facilement réductible quand Tarrachement du ligament s'opérait à l'insertion phalangienne, tandis qu'elle était difficile à réduire, ou même irréductible, si Tarrachement avait lieu à l'insertion métacarpienne. Dans ces cas, en effet, la phalange entraînait avec elle l'appareil sésamoidien qui s'interposait entre les deux os : cette partie de la théorie était exacte.

Dans ce mouvement d'extension, il est possible que l'os sésamoïde n'abandonne pas complètement la face articulaire du

Fig. 78. — Luxation incomplète du pouce.

métacarpien, et vous avez la disposition représentée figure 78 : la luxation est dite alors incomplète. Certains sujets la produisent sur eux-mêmes à volonté.

La phalange et l'os sésamoïde qu'elle entraine à sa suite abandonnent complètement la surface articulaire et vont se placer sur le dos du métacarpien: c'est la luxation complète du pouce telle que la représente la figure 79.

Les signes de cette luxation sont des plus simples et sautent aux yeux. Le pouce est renversé à angle droit; la deuxième phalange est légèrement fléchie sur la première et la tête du métacarpien fait sous la peau un relief très appréciable (fig. 82). Le pouce est très mobile, et on peut lui faire exécuter des mouvements de rotation.

Jusqu'à présent la luxation n'est pas irréductible, mais elle peut le devenir de la façon suivante.

Supposez que nous saisissions la phalange (fig. 76), et que nous l'abaissions avec force (ce que font immédiatement les blessés eux-mêmes ou quelqu'un de leur entourage): que va-t-il se pro-

duire? Peut-être l'os sésamoïde va-t-il glisser sur la tête i métacarpien et se réduire, surtout s'il n'est pas porté trop 1" en arrière sur le dos du métacarpien, mais il pourra aussi sun nir ceci : l'os sésamoïde, étant solidement appliqué et maintec

Fig. 79. — Luxation complète du pouce.

Fig. 80. — Figure représentant Tes s^ moïde redressé et placé de champ.

en place par les muscles sésamoïdiens (court fléchisseur et adducteur), prend un point d'appui sur le métacarpien par son extre mité, se redresse, et se place de champ entre les deux os : i prend la situation représentée figure 80. Le mouvement d'abai-

Fig. 81. ~ Disposition du ligament glénoïdien et de Tos sésamoïde renrerv»

dans la luxation irréductible.

sèment continuant, le sésamoïde se retourne complètement sens dessus dessous, ainsi que le montre la figure 81, et vous a,vei U luxation irréductible.

Les signes pourront vous faire deviner son existence, car le pouce est abaissé et revenu dans Taxe du métacarpien (fig. S'il mais vous percevez la saillie de la phalange à la face dorsale et celle du métacarpien à la face palmaire. Le pouce peut avoir recouvré sa longueur normale.

LUXATION DU PÛUCB.

On comprend aisément pourquoi la luxation est devenue irréductible, avec ou sans chloroforme, si OQ se livre à de simples traction}^, car, à moins' d'arracher le pouce, vous ne pourrez jamais écarter suffisamment les surfaces articulaires pour y

Kig. Sî. — Luiatiou du pouce en arriére réductible.

réintégrer le sésamoïde (fig. 81). On y parviendrait encore si cet os pouvait se relever et s'appliquer à plat contre la surface iirticulaire de la phalange, mois c'est impossible, car, suivant l'heureuse comparaison de M. Farabeuf, le sésamoïde se com-

Kig. 83. — SiluBtion du pouce dans la luiatioD irréductible.

porte à l'égard de lu phalange, en raison de la brièveté du ligament qui l'y unit, comme un battant de table qui s'abaisse et ne se relève pas.

La conséquence pratique à tirer des notions qui précèdent est la suivante : gardez-vous bien de tléchir directement le pouce pour réduire, car c'est ainsi que vous transformerez la luxation

Bfl4 AFFE'.:TtllNS f'.EllHCnr.lCALES PL' MEMBHK SUPf.niECB,

Ac réductible en iiTiMitclible. La llexion simple ri^ussirtiit. stM9 douto, en cas de luxation incomplète, mais, dans le dout*^ il est préférable de s'abstenir. Avant di- flécliïr, il taiil dune attirer la phalange en avant, de telle sorte que le sésamoïde soit ramené au niveau de l'articulation: mais comment exercer l'extension sur un pouce placé à angle droit et dont l'exlrémité regarde en liant? c'est impossiblt! : il faul donc recourir h une autre manœuvre.

Placez-vous sur les côtés et non pas devant le liras du malade : fixez-le contre votre poitrine. Saisissez la main avec vos quatre doigts et appliquez vos deux pouces sur le dos du métacarpiea. Repoussez alors la pluilange en bns en la fiiisant glisser sui mi^tacarpien et, quand elle est arrivtk' en regard de ï'articulsl fléchissez.

Comment agir en présence d'une luxation avec renversement du sésamoide, et vous le reconnaisse/, ji- le répète, à ce que le pouce est revenu dans l'axe du métacarpien? L'indication évidente est de faire suivre au sésamoide un chemin inverse de celui qu'il a parcouru, ce qu'avaient déjà recommandé Sédillot et Rœser. Il faut donc pour cela, an lieu d'opérer des tractions inutiles, remettre d'abord le pouce en extension sur le métacarpien, tel qu'il était au moment de l'accident, et exi^cuter alors la manœuvre de propulsion directe de haut en bas décrite ci-ilessus.

Si la luxation était irréductible, on ne réussirait qu'en niellant â nu les surfaces articulaires et eu sectionnant les parties qui s'oiiposentA la réduction (1).

uatre pieo. j

ment '

Les afff.ctions inflammatairfs des doigts se présentent dans conditions particulières, en raison de la disposition anatomique des parties. Comme dans les autres régions, on observe dos ostéites, des nécroses, pouvant affecter primitivement le squelette: mais les parties molles sont, le plus souvent, atteintes d'abord, et la lésion retentit secondairement sur le squelette des doigts. Ou désigne, en général, sons le nom de panaris rinHammation des parties molles.

(Il Ln luxalioD du \iouee peut devenir rapidement îrrËdiii'tilile. JVd ai ob(«r*ù un exemple. Toute* les lenlatinF* i^chou^rent sur un Jeune gardon t^brt leqael rnccident ne datait que de hait Jouri, et Je dut ouvrir largement l'artirulation pour réduire. Il fui évident que l'obstacle à In rrduelion était l'interpotillon du ligament glénoidien. car les «urfarei artlculaim, hlrn <|ue rouiplitement An np purent 'tre remi«e< en pinre iiu'nprès la rfi-pction de rr llgnuieut.