PANARIS

'^ Il existe toutefois aux doigts une variété spéciale d'ostéite dont >' je dois dire quelques mots : c'est l'ostéite tuberculeuse, désignée ■-■ encore, en raison de l'aspect que présente la phalange atteinte, ' sous le nom de sptna ventosa. L'os est, en effet, comme soufflé. ^ Cette afl'ection est spéciale à l'enfance et se présente avec des signes -' bien typiques : sur le trajet d'un doigt très mince à sa racine et : à son extrémité existe un renflement brusque, quelquefois énorme,

ayant la forme d'un fuseau. La peau est rouge, souvent ulcérée. Les mouvements du doigt sont libres, et l'afi'ection, presque

indolente, a marché lentement.

Il ne faut pratiquer sur ces enfants aucune opération. Appliquez

de la teinture d'iode, soignez l'état général, et la guérison pourra

survenir spontanément.

Il n'est pas rare, à la suite d'une piqûre ou d'une coupure ayant intéressé la jointure, d'observer une arthrite traumatique de l'une des articulations des doigts. On perçoit alors des mouvements anormaux et un frottement rude, caractéristique, des surfaces articulaires. Immobilisez le doigt pendant le temps nécessaire à la guérison.

Les phalanges peuvent encore, ainsi du reste que les métacarpiens, être atteintes d'ostéomyélite primitive, qui se propage ensuite aux parties molles. Cette affection, infiniment plus rare que le panaris proprement dit, se reconnaîtrait surtout à sa marche. Elle débute par une douleur violente sur le trajet de l'os, accompagnée de symptômes généraux intenses, alors que rien ne révèle encore à l'extérieur le foyer inflammatoire enfermé dans la coque osseuse ; quelques jours après seulement, les parties molles sont envahies, ce qui est absolument le contraire dans le panaris. Il faut alors se hâter de faire des débridements et enlever complètement les os, que l'on trouve, d'ailleurs, dénudés dans le foyer, en conservant, avec le plus grand soin, les tendons qui ne sont pas encore détruits.

Panaris. — Le panaris occupe à peu près exclusivement la face palmaire des doigts, et ce n'est que par extension que la face dorsale est envahie. On observe toutefois sur cette dernière une affection que l'on ne rencontre pas sur l'autre : c'est le panaris dit anthracoïde ou l'anthrax du doigt. La peau de la face dorsale

des doigts renferme, en effet, des poils et des glandes sébacées qui n'existent pas sur la face palmaire, où se trouvent seulement des glandes sudoripares. Ce n'est pas, à proprement parler, un panaris.

On décrit encore le panaris soiis-épidermique^ qui se rencontre de préférence au niveau de l'ongle, et qui n'est autre chose qu'une inflammation superficielle de la matrice unguéale. C'est pour cela que, partie d'un point, l'inflammation gagne de proche en proche et fait le tour de l'ongle, ce qui lui a valu le nom vulgaire de tourniole. La chute de l'ongle (qui n'est qu'une dépendance de l'épiderme) en est souvent la conséquence. Lorsque i'épiderme soulevé par la sérosité purulente est fendu, il n'est pas rare de voir naître, ù la surface du derme mis à nu, une petite végétation

Fig. 84. — Coupe de la preiiiirre Fig. 85. — Coupe de la troisiêuie

phalange des doigts. phalange des doigts.

Fougcàtre et douloureuse qu'il faut détruire par la cautérisation.

Le véritable panaris Q%i constitué par l'inflammation des couches sous-cutanées de la face antérieure des doigts. Or, rappelez-vous la disposition de ces couches. Elle est très dififérente sur les première ou deuxième phalanges, et sur la troisième. Sur les deux premières, vous trouverez (fig. 84), immédiatement au-dessous de la peau, une couche graisseuse et, plus profondément, la portion fibreuse de la gaine ostéofibreuse qui contient les tendons fléchisseurs.

Sur la troisième (fig. 85) il n'existe plus de gaine tendineuse et la couche graisseuse sous-cutanée est directement en contact avec le périoste. Le panaris diffère donc essentiellement suivant qu'il atteint la troisième phalange ou bien les deux autres, et c'est une distinction capitale dont le praticien doit tenir grand compte.

Voyons d'abord ce (|ui se passe dans le panaris de la troisième phalange. Il ne peut exister en ce point qu'une seule espèce de panaris, le panaris sous-cutané, puisqu'il ny a pas d'autre espace.

La couche graisseuse sous*cutanée est immédiatement eu con-

'zi PANARIS. 697

^ tact avec le périoste et, de plus, lui est rattachée par des cloison-

"•' nements libreux, de telle sorte que graisse et périoste ne forment,

V en quelque sorte, qu'une même couche anatomique. Il ne saurait

donc y avoir en ce point de panaris sous-cutané sans qu'il y ait

s en même temps périostite, et de Tunion des deux couches entre

elles il résulte que le pus siège au-dessous du périoste, qui se

ji trouve ainsi séparé de Tos, auquel il ne fournit plus ses éléments

nutritifs. Comprenez-vous pourquoi le panaris de la phalangette,

abandonné à lui-même, s'accompagne fatalement de la nécrose

de l'os?

Lorsque le pus s'est fait jour à l'extérieur, sur divers points du doigt, soit spontanément, soit par une incision tardive et insuffisante, les douleurs violentes des premiers jours ont disparu, mais la suppuration persiste et le malade ne guérit pas. La guérison ne surviendra qu'à la suite de l'élimination de Tos nécrosé, c'est-à-dire après cinq ou six semaines, et le bout du doigt restera déformé.

La conséquence pratique ressort d'elle-même : dans le panaris de la troisième phalange il faut pratiquer un débridement le plus vite possible ; n'attendez pas plus longtemps que le troisième ou le quatrième jour après le début des accidents ; pratiquez une incision sur toute la hauteur de la phalange, et que votre bistouri sente l'os. Vous éviterez ainsi au malade de longues journées de souffrance et vous lui conserverez le bout du doigt.

Le panaris des première et deuxième phalanges comprend deux espèces : le panaris sous-ciitajié et le panaris de la gahie tendineuse. Quelle est la fréquence relative des deux variétés en tant que point de départ de l'affection? Il est difficile de le dire. Je crois, cependant, que le panaris primitif de la gaine est très exceptionnel et que cette variété résulte de l'extension d'un panaris d abord sous-cutané, extension très facile en raison des communications normales qui existent entre les deux espaces au niveau des plis articulaires. Cette question présente plus qu'un intérêt théorique, car, si le point de départ est sous-cutané, on arrivera presque certainement à prévenir le panaris si grave de la gaine par une bonne incision faite en temps opportun.

Quoi qu'il en soit, le panaris sous-cutané existe sans panaris de la gaine, tandis que ce dernier s'accompagne nécessairement de rinttammation sous-cutanée.

6«8 AFFECTIONS CKlRUHfilUALES DU MEMBRE SUPIÏRIEUB.

11 convient d'Otablir une diblinetion suivant quo l'inilanimatîoa occupe les trois doîgis ilu milieu ou bien qu'elle niègesur le pouce et le petit doigl. Les tendons DL'chîsseurs de ces deux dernier» doigts, en effet, sont entourés d'une séreuse qui communique avec celles que nous avons étuditSesau niveau du poignet, d'où la gravité plus grande du panaris du pouce et du petit doigt, car l'itboès profond du poignet, dont je me buis occupé plus haut, t'u poutâtre la conséquence. De [in^me. il est possible qu'une inllammation primitive de la synoviale générale îles lléchisseiir.'* se propage de haut en bas à ces deux doigts.

Je n'ai pas besoin d'insister longuement sur les signes que présente le panaris, dont le diagaotic est, sauf de rares exceptions, des plus faciles. Ce sont ceux du phlegmon en général : gonflement, rougeur, chaleur, douleur. La texture serrée des doigts, la présence des nombreux filets nerveux qui s'y rencontrent, expliquent l'intensité extrême que peutstlcindre la douleur, t^elleri arrive à son maximum lorsque rinllammation est confinée dans la gaine ostéoSbreuse qui loge les tendons.

La distension des parties est telle, que, si une incision n'est pas faite à propos pour opérer un déhridemeul, la circulation est interrompue et la gangrène s'empare de l'extrémité du doigt : c'est le panaris t/angrrneux. Or, il y a intérêt à rattacher la gangrène à sa véritable cause, à ne pas conclure, par exemple, il une gangri^ne attiéromateusc ou diabétique, qui ne réclame pas le mtime traitement, l'abstention étant à peu près ta seule conduite A tenir dans ces derniers cas, tandis qu'il faut agir énergiquemeat dans le panaris gangreneux pour sauver ce qui reste du doigt, si c'est possible.

Peut-on distinguer un panaris sous-cutané d'un panaris de l.i gaine? Dans les dernières périodes de l'alTectioD, lorsque le tendon fléchisseur est mis & nu et en voie d'ex foliation, le diagnostic n'est que trop aîsé, mais dans les premiers jours de la maladie lu question est moins facile à résoudre; cependant, je le répète, le panaris est presque toujours d'abord sous-cutané, et alors lus mouvements de flexion du doigt sont encore possibles et n'exagèrent pas la douleur, ce qui n'a pus lieu dans le panaris de la gaine. Le gonflement est limité à uti segment de doigt et ne s'étend pas dans ta paume de la main, ainsi que cela a lieu lorsque la gaine est cnvaliie.

Si le panaris est abandonné à lui-même, vous observeret. en