CINQUIÈME SECTION

Les affections chirurgicales de la poitrine consistent le plus souvent en traumatismes ; cependant, on y rencontre aussi des affections inflammatoires et quelques lésions organiques propres à la région. A la poitrine est, en quelque sorte, annexé l'appareil de la lactation, dont les maladies jouent en chirurgie un rôle prépondérant et doivent faire Tobjet d'un' chapitre spécial. Nous adopterons cet ordre dans notre étude.

Les traumatismes de la poitrine consistent en contusions, plaies, fractures et luxations.

A. Contusion de la poitrine. — Une contusion de la poitrine se présente dans des conditions bien différentes, suivant qu'elle intéresse la paroi thoracique seule ou bien en môme temps les viscères qui s'y trouvent contenus, et en particulier le poumon.

Dans le premier cas, le blessé se plaint d'une douleur diffuse et d'une gène plus ou moins grande de la respiration. Il n'existe aucun phénomène thoracique proprement dit, et votre premier soin doit être de vous assurer s'il n'y a pas de fracture de côtes (j'indiquerai plus loin comment il convient de procéder pour acquérir cette notion). L'état général n'est pas sensiblement modifié.

Dans le second cas, le blessé se trouve dans un grand état

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de prostration; son faciès est altéré; la respiration est anxieuse et il rend des crachats sanglants. Quelquefois, vous constatez de lemphysème à la racine du cou.

Le poumon a donc manifestement subi une déchirure. Il est assez difficile d'en comprendre le mécanisme à la suite d'une con* tusion du thorax, mais c'est un fait. Le blessé a, sans doute, été fnippé pendant un mouvement d'inspiration; les côtes ont fléchi sous la pression sans se rompre et le parenchyme pulmonaire, pressé des deux côtés, s*est déchiré. Cet accident se rencontre seulement chez les sujets dont les côtes ont conservé une certaine élasticiti^. On conçoit que si la déchirure est profonde et étendue, il puisse se développer un pneumo et un hémothorax, accidnts dont nous parlerons dans le paragraphe suivant.

La contusion de la poitrine, même compliquée de la blessure du poumon, présente ordinairement peu de gravité. Condamnez le malade à un repos complet au lit; appliquez, à plusieurs reprises s'il le faut, des ventouses scarifiées, et immobilisez le thorax avec un bandage de corps.

B. Plaies de poitrine. — L.es plaies de poitrine sont le résultat d'un coup d'épée dans un duel, d'un coup de couteau ou d'un instrument quelconque dans un but de suicide, ou d*une arme à feu. On les rencontre très fréquemment dans la pratique. D'autres plaies, plus rares, observées de préférence dans les campagnes, proviennent d'un coup de corne d'animal.

La principale préoccupation du praticien en présence d'une plaie de poitrine doit être celle-ci : est-elle limitée à la paroi thoracique? a-t-elle intéressé l'un des organes contenus dans la poitrine?

En raison de la pénétration réciproque des cavités thoracique et abdominale, qui s'emboîtent, en quelque sorte, l'une dans lautre, on doit aussi se demander, lorsque la plaie siège vers la base du thorax, si Tun des viscères abdominaux n'a pas été atteint en même temps que le poumon.

Une plaie de poitrine soulève donc un certain nombre de prohlèuies très importants et dont la solution exige une coniiaissanciï approfondie des rapports anatomiques. J'ai cru devoir, pour faciliter cette étude, les représenter sur la figure 87.

Lorsqu'une plaie de poitrine est limitée à la paroi, ce dont on s'assure en constatant l'absence des signes que j'indiquerai plus

loin, elle ne présente d'autre intérêt que les plaies en général et demande le même traitement. Inutile d'y insister.

Occupons-nous des plaies dites pénétrantes.

Supposons d'abord que la plaie siège en pleine région thoracique, et que toute communication avec la cavité abdominale doive être écartée d'emblée.

Le thorax renferme un certain nombre d'organes situés si profondément qu'ils sont très rarement atteints, ainsi, par exemple, le canal thoracique, l'œsophage. J'en dirai autant des nerfs pneumogastriques, de l'aorte thoracique. On doit, d'ailleurs, au point de vue clinique, diviser les plaies pénétrantes de poitrine en celles qui tuent immédiatement le sujet ou sont incompatibles avec l'existence, et celles qui permettent de vivre.

Les premières rentrent, en quelque sorte, dans le cadre de l'anatomie pathologique, et nous n'avons pas à nous en occuper ici ; c'est, en particulier, le cas de la blessure des gros vaisseaux : veines caves, aorte, artères pulmonaires. Le praticien arrive, le plus souvent, pour constater le décès, ou tout au moins est-il impuissant à combattre les accidents qui ne tardent pas à entraîner la mort.

Supposons, en effet, une hémorragie abondante dans la poitrine, est-il possible d'y porter remède d'une façon directe? Non, assurément. Savez-vous seulement d'où vient le sang? La seule chance de salut pour le blessé est la production d'un caillot; or, si vous ouvrez la poitrine pour enlever le sang épanché, vous diminuerez, sans doute, la compression exercée sur le cœur et le poumon, mais n'allez-vous pas aussi favoriser la production d'une nouvelle hémorragie et amener, très probablement, une mort immédiate ?

Comportez-vous donc comme dans les cas d'hémoptysie foudroyante ; employez la glace, les ventouses sèches, les ventouses Junod sur les membres inférieurs, la digitale à l'intérieur, et recommandez l'immobilité la plus complète.

Il est vrai que des artères d'un moindre volume, telles qu'une intercostale ou la mammaire interne, pourraient être seules blessées ; mais ces cas, que je n'ai jamais rencontrés pour mon compte, sont assez exceptionnels pour n'avoir pas à préoccuper beaucoup le praticien. D'ailleurs, le meilleur traitement consisterait à agrandir la plaie, s'il était nécessaire, et à saisir le vaisseau

avec une pince hémostatique laissée en place durant vingt-quât> heures.

Les organes presque toujours intéressés dans une plaie peutrante de poitrine sont : en première ligne, le poumon et ci seconde ligne, le cœur.

Une plaie du poumon se reconnaît, en général, facilement, car il se produit tout de suite de Temphysème sous-cutané et le maW? crache du sang; ce second signe est, toutefois, moins constaniqv le premier. Si la plaie est très étroite, ce peuvent être les sealsignes d'une blessure pulmonaire, mais, si la plaie est pluslarp Pair mélangé à du sang spumeux entre et sort avec bruit de la poitrine à chaque mouvement respiratoire. Il se pourrait alors qih Tair contenu dans la plèvre provînt de rextérieur, sans blessoit du poumon, mais ce cas est très exceptionnel.

L'air renfermé dans le poumon s'épanche parfois dans la plèw (pneumothorax); le sang peut également s'y déposer (hémothorax) : accidents dont nous nous occuperons plus loin à propo^ des fractures de côte. Il existe alors une dyspnée plus ou moiifc intense.

Ne recourez jamais au stylet pour établir le diagnostic. Celte exploration n'apprend rien que vous ne sachiez à l'aide d« signes précédents, et elle peut être fort nuisible. Même lorsqu'il s'agit d'une balle, ne la recherchez pas directement dans la plaie, restez plutôt dans le doute sur son siège exact. S'il n'existe ni emphysème, ni crachement de sang, le poumon n'est très vraisemblablement pas atteint, et, si vous ne constatez qu'un orifice, là balle est, sans doute, dans la paroi du thorax. Explorez alors minutieusement avec la main les divers points de la cage thoncique, et peut-être trouverez-vous le projectile dans un point quelconque, quelquefois très éloigné du trou d'entrée, la balle ayant glissé sur une côte.

Les plaies du poumon peu étendues, c'est-à-dire celles que nous observons journellement dans la pratique, ne sont pas graves; une plaie de poitrine dont la mort n'est pas la conséquence immédiate (la mort résulte, en général, de la blessure des gros vaisseaux) guérit presque toujours, même avec la présence d'un corps étranger.

Le traitement en est, d'ailleurs, des plus simples : occlusion

de la plaie, de préférence avec ie collodion iodoformé : bandage de corps ; immobilité absolue ; diète presque complète ; boissons glacées, ventouses sèches ou scarifiées en cas de dyspnée.

Lorsqu'une plaie de poitrine est large, une portion du poumon peut s'y engager et faire hernie. La hernie du poumon est un accident rare et dont le mécanisme estasses difficile à comprendre, car, habituellement, le poumon, loin de s'échapper au dehors lorsque la plèvre est ouverte, se rétracte aussitôt sur son bile dans la gouttière vertébrale. Comme nous l'avons dit à propos de la contusion, le blessé est très probablement surpris dans un mouvement d'inspiration pendant que la glotte est fermée pour produire un effort.

Le poumon forme alors dans la plaie une tumeur plus ou moins volumineuse, en général pédiculée, molle, élastique, dont les caractères extérieurs, en un mot, rappellent ceux du tissu pulmonaire, si, toutefois, on l'observe très peu de temps après l'accident : ce diagnostic ne présente alors aucune difficulté, pour peu que l'on songe à la possibilité de cette blessure. Mais, bientôt, le tissu se congestionne, s'enflamme, change d'aspect et de consistance, devient grisâtre, noirâtre, se sphacèle, et finit par se détacher. On conçoit qu'à cette seconde période le diagnostic puisse devenir obscur.

Faut-il réduire une hernie du poumon? Lorsqu'on arrive au moment même de l'accident et que la portion herniée présente tous les caractères normaux de l'organe, on doit éprouver une forte tentation de la réintégrer dans la cavité tlioracique, môme au prix d'un léger débridement : cependant, d'après M. Cauvy, il serait infiniment préférable de l'abandonner dans la plaie et d'en attendre l'élimination spontanée par sphacèle. Si le poumon avait déjà subi depuis quelques heures le contact de l'air, c'est sans nul doute la conduite qu'il faudrait imiter.

Lorsqu'un sujet est atteint d'une large blessure du cœur intéressant les cavités, il se produit immédiatement une hémorragie mortelle. Si le sang sort en moindre abondance, il s'épanche dans le péricarde, détermine peu à peu la compression de l'organe, et provoque dans les instants qui suivent l'accident une syncope mortelle. La clinique n'a donc rien à faire dans •ces cas.

Mais il ne faut pas croire qu'il en soit de môme pour toute 1^ plaies du cœur ; cet organe tolère môme si bien Taction et ! présence des corps étrangers, que le diagnostic en est, le plïsouvent, fort difficile, et je ne parle pas ici des corps très fincomme des aiguilles, par exemple, qui ne laissent de leur p8>)ap' aucune trace. J'ai rapporté l'histoire (et la pièce est au musée i l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux) d'un aliéné qui, s'éUt introduit dans le cœur une tige de fer, longue de 16 centimètre, vécut pendant une année sans que rien pût en faire supposer li présence : il succomba à la suite d'une autre affection, après a\oii fait une seconde tentative de suicide en se coupant le cou. bi accidents du côté du cœur étaient tellement nuls, que le chefi service qui mavait succédé à Bicôtre mettait mon diagaosb-: fortement en doute.

Autre exemple : Une femme avait reçu deux balles dans la puitrine et fut amenée dans mon service, à l'hôpital Lariboisièf? Survinrent des accidents de suffocation pour lesquels j'appelii mon collègue Siredey. L'auscultation démontra une lésion pulmonaire, mais une absence complète de signes du côté Jb cœur. Cette femme vécut dix-huit jours. L'une des balles reposait sur la face supérieure du diaphragme et avait déterminé U mort ; l'autre était à nu dans le ventricule gauche. Elle occupaitU paroi postérieure de cette cavité, entourée d'une sorte de nid de fibrine. Je montrai la pièce à mes collègues de la Société de chirurgie, et il fut impossible de trouver à la surface du cœur les traces du passage de la balle, tant la cicatrisation s'était faite rapidement.

En présence d'un sujet atteint de plaie de poitrine, il est donc fort difficile de dire si le cœur est blessé. Le siège de la blessure au côté gauche du sternum, entre la deuxième et la cinquième côtes, constitue, sans doute, une présomption, mais est loin de fournir une certitude. Tenez compte, à cet égard, de la direction du corps vulnérant. Très souvent, les plaies de la région précordiale, qu'elles soient produites par un instrument piquant, tranchant, ou par une arme à feu, sont le résultat d'une tentative de suicide. Or, la plupart des malheureux, cherchant de la main gauche la place où bat le cœur, se frappent de la main droite : il en résulte que l'arme est à peu près toujours dirigée obliquement de droite à gauche et que le projectile s'engage plutôt dans le poumon gauche.

t^; Bien qu'on ait constaté la blessure du cœur sans lésion du ''^ péricarde, celui-ci ayant été simplement refoulé pîir la pression f (comme la paroi abdominale, dans les contusions de Tintestin), ces •p faits sont exceptionnels, et Tenveloppe du cœur est, le plus souvent, intéressée en môme temps que le cœur ; il est possible même que le péricarde seul soit atteint, mais on ne peut le reconnaître sur le vivant. Toutefois, nous pouvons toujours savoir s'il existe un épanchement dans le péricarde, car V hémopericarde donne lieu aux mêmes signes cliniques que Thydropisie ordinaire de ce sac iibro-séreux ; matité plus étendue, éloignement des bruits du cœur, etc.

Entend-on des bruits spéciaux pouvant révéler une blessure du cœur? Je ne le crois pas, d'après ce que je viens de dire de mes deux malades. Cependant, Morel-La vallée signala jadis un signe particulier qu'il importe de rappeler ici.

Le cœur est, en grande partie, recouvert par le bord antérieur du poumon gauche, et nous savons que la face interne de ce dernier organe reçoit le cœur dans une sorte d'excavation désignée sous le nom de lit du cœur. Le poumon gauche est donc très souvent traversé avant que le corps étranger pénètre à travers le péricarde jusqu'au cœur. L'air s'infiltre dans la paroi thoracique ; il existe de l'emphysème sous-cutané ; l'air peut aussi s'épancher dans le péricarde et se mélanger au sang, d'où résulte la production d'un hémo-pneumo-péricarde. Or, le cœur s'agitant dans ce milieu produit un bruit de clapotement spécial, que Morel-Lavallée appela bruit de moulin.

Ce bruit existe, sans aucun doute, à la suite de certaines plaies de la région précordiale, et sa valeur clinique est réelle, puisqu'il indique une plaie pénétrante avec blessure du poumon. Mais prouve-t-il que le cœur ou au moins le péricarde ont été en même temps intéressés? je ne le crois pas ; je pense même que le siège du phénomène est généralement en dehors du péricarde, ainsi que je l'ai observé sur des blessés qui servirent de base au travail de M.Reynier, alors mon interne. Entre le péricarde et la face interne du poumon gauche existe une véritable cavité virtuelle, que j'ai désignée dans mon Traité d'anatomie topographique sous le nom de cavité pneumopéricardique. C'est, à mon avis, dans cette cavité que s'épanchent l'air et le sang agités et battus par les mouvements du cœur. Je ne puis fournir à cet égard de preuve

anatomo-pathologique, mes blessésayant guéri, mais les pm^* cliniques me paraissent suffisantes pour entraîner la conviclk* le champ de la matité précordiale n'était pas plus étendu :!r| battements du cœur étaient très superficiels et éclatants, au fel d'être lointains et voilés ; l'attitude assise ou couchée du miin: déterminait dans la nature du bruit des modifications îocoe] préhensibles avec le siège péricardique du phénomène ; unebl î'épanchement en voie de résolution, le bruit n'était plus p que dans l'attitude assise.

Si j'insiste sur le siège exact du bruit de moulin, c'est quf gravité pronostique est beaucoup moindre dans mon hypofc que dans celle de Morel-Lavallée.

Le traitement des plaies du cœur se réduit à l'occlusion dtjl plaie, à l'immobilité absolue, à l'emploi de la digitale. H \\e^ parait pas plus rationnel d'ouvrir le péricarde que d'ouvrir u plèvre dans les cas d'épanchement sanguin, d'épanchement p mitif, bien entendu.

Si, dans les jours qui suivent l'accident, surviennent des sigih- •de péricardite avec épanchement menaçant l'existence, nul liout qu'une ponction ne soit indiquée.

Vous êtes appelé auprès d'un blessé qui a reçu ou s'est introduit un corps étranger dans le cœur ; le corps y est implante, vous le voyez battre à la surface du thorax ; vous le sentez avw •les doigts à travers la peau : que faire ? — devez-vous l'enlevtr •ou le laisser en place ?

La question est embarrassante.

Si l'on ne doit, en efîet. jamais aller dans le cœur à la recherchf d'un objet que l'on ne sent pas, il paraît bien indiqué a prion, •d'extraire ceux que Ton sent et dont l'extraction est des plus faciles. C'était le cas de mon blessé de Bicêtre, chez lequel je sentais et voyais la tige de fer soulever la peau à chaque contraction cardiaque, etcependant je ne me décidais pas à l'enlever. A quoi expose effectivement l'extraction d'un corps étranger du •cœur, surtout s'il est assez volumineux? Elle expose à une hémorragie instantanément mortelle, si le corps fait office de bouchon, ce qui est probable. Et, d'autre part, nous avons vu que le cœur est un organe très tolérant pour le séjour des corps •étrangers. Donc, à moins de conditions tout à fait particulières

■^ PLAIES DE POITBINE. 713

'Me volume et de forme, il me parait indiqué d'abandonner tes *icorps étrangers dans le cœur plut6t que d'en faire l'extraction.

'^ Je suppose, maintenant, une plaie siégeant au voisinage de la ^ base du thorax ; les dispositions anatomiques sont telles, qu'il en N peut résulter des désordres très complexes. hi A partir de la cinquième et de la sixième cdte, la plaie peut

ftre à ta fois pénétrante de la poitrine et de l'abdomen. Tout à fait aux limites de la région (Voy. fig. 87) les deux plèvres costale et dïaphragmalique s'adossent et constituent le sinus pleurodiapbragma tique, mesurant plusieurs centimètres de bauleur, que remplit, non complètement cependant, le poumon pendant l'inspiration. Il en résulte ce fait, utile à connaître au point de vue du diagnostic ; une plaie de poitrine peut être pénétrante, intéresser le diapbragme et les viscères abdominaux, sans que le

poumon soit blessé, sans emphysème sous-cutané, signe Délateur habituel des plaies pénétrantes de poilrine.

Lorsque la plaie siège à droite, elle peut intéresser le pouM le diaphragme et le foie. On saisit aisément l'importance profc* tique de cette complication, car, àTencontre des plaies de poiliiiit les plaies de Tabdomen présentent, par elles-mêmes, une ei gravité.

Si elle siège à gauche, en même temps que la blessure plèvres, du poumon et du diaphragme, on peut observer de Testomac, du côlon transverse, ou de la rate. Il survient m^ parfois un accident singulier ; c'est une hernie du grand épipl* à travers l'espace intercostal ouvert, et il faut prendre gtfi alors de la confondre avec la hernie du poumon, dont nous aviit parlé plus haut, ce qu'un examen attentif de la couleur et deb consistance permettra toujours d'éviter. Il n'y aurait pas gnii inconvénient à laisser l'épiploon se mortifier dans la plaie; cVte même la conduite recommandée avant l'emploi de la méthoi antiseptique, mais il est préférable de lier à sa base la partie lH:^ niée avec un fil de catgut, de la réséquer, et de réduire le pëdicak

Je renvoie, d'ailleurs, le lecteur, pour le traitement de ces pte de poitrine compliquées de pénétration dans la cavité abdominale, au traitement des plaies de l'abdomen.

C. Fractures du thorax. — Les fractures du thorax siègecsur le sternum et sur les côtes. Les premières sont si nrà qu'elles méritent à peine une mention ; les secondes, au contraire. sont très communes.

i** Fractures du sternum. — Elles résultent d'une chute ou dus coup porté directement sur cet os. J'en ai observé un cas prodoil par un coup de poing. La déformation de la région est le principal signe, car il ne faut guère compter sur la mobilité et U crépitation ; le fragment inférieur est enfoncé du côté de la poitrine. Jusqu'à Maisonneuve, on avait considéré, à tort, comme une fracture la luxation de la première pièce du sternum sur U seconde, que nous mentionnerons dans le paragraphe suivant.

L'immobilisation du thorax est, en général, le seul traitement à opposer aux fractures du sternum. Si un fragment était tellement déprimé qu'il occasionnât des accidents de compression, il serait indiqué de le relever.