FRACTURES DE CÔTES

L'exploration de la paroi thoraciquc nous a révélé l'existence d'un emphysème sous-cutané : donc il s'agit d'une fracture de côte avec lésion du poumon.

Le blessé a-t-il craché du sang au moment de l'accident? En crache-t-il encore ? c'est un signe confirmatif, mais moins important que l'emphysème; il manque souvent lorsque le poumon n'est qu'éraflé; de plus, le crachement de sang s'observe dans la contusion du poumon sans fracture.

Au moment où le blessé subit le traumatisme, son appareil pleuropulmonaire est susceptible de présenter deux états anatomiques différents : par suite de pleurésies antérieures, les deux plèvres, pariétale et viscérale, adhèrent entre elles au niveau du point fracturé, il n'y a plus alors de cavité pleurale ; ou bien les feuillets glissent librement l'un sur l'autre sans aucune adhérence.

Dans le premier cas, ni Tair ni le sang ne peuvent s'accumuler dans la cavité des plèvres, puisqu'elle n'existe pas, mais, par contre, les conditions sont des plus favorables à la production de l'emphysème sous-cutané. Ces conditions augmentent encore, si un fragment de côte, engagé dans le poumon, maintient ouverte la plaie pulmonaire ; le fragment se détache d'autant plus difficilement de l'organe, que celui-ci étant retenu, appliqué à la paroi thoracique par les adhérences, ne peut mettre en jeu son élasticité. C'est alors qu'on observe ces énormes emphysèmes pouvant devenir par eux-mêmes une complication sérieuse, tandis qu'en général cette affection ne présente aucune gravité. L'air épanché disparait, en effet, très rapidement, s'il n'est remplacé par de l'air nouvellement infiltré. L'emphysème peut gagner tout le tronc, la face, et nécessiter des scarifications.

Dans le second cas, quand il n'existe pas d'adhérences pleurales, en même temps que l'air s'infiltre dans les couches sous-cutanées il s'épanche dans la cavité pleurale et produit le pneumothorax. Quelques auteurs ont prétendu que l'emphysème et le pneumothorax ne pouvaient coïncider sur le même sujet, mais c'est là une pure \'ue de l'esprit, qui ne résiste pas à l'examen des faits.

J'ai à peine besoin de dire que l'emphysème se reconnaît à une sensati(m spéciale de crépitation fournie par la pression des doigts sur les bulles d'air. Il suffit de l'avoir sentie une seule fois pour ne pas la confondre avec la crépitation sanguine, encore moins avec la crépitation osseuse.

Le pneumothorax se révèle à la percussion par la prob tion d'une sonorité exagérée du côté blessé comparé an sain.

En même temps que de Tair, il s'épanche toujours dus plèvre une certaine quantité de sang, ce qui constitue ïhi rax. Le sang se prend en caillot, mais il détermine tout de une hypersécrétion de la plèvre : aussi , trouve-t-on dans cavité une quantité plus ou moins abondante de sérosité nolente.

Dans une fracture de côte accompagnée de déchirure du mon, si des adhérences n'existaient pas antérieurement à ri niveau, il se produit donc toujours, indépendamment de ïem^\ sème sous-cutané, un hémo-pneumo-thorax. On trouve de il matité vers la base de la poitrine et de la sonorité exaférê au-dessus.

Il est exceptionnel que Tépanchement séro-s€tnguinolent pr«tt' des proportions inquiétantes, et, généralement, il se résorbe pcii peu ; cependant, il est possible qu'il augmente au point degèoerli respiration et de provoquer des phénomènes de suffocation. Ot en parlant plus haut des épanchements sanguins primitifs deli plèvre, j'ai dit que l'ouverture de la poitrine par une ponction a une incision me semblait plus nuisible qu'utile, mais ce ne^ pas ici le même cas. 11 ne s'agit plus de la blessure d*un gn> vaisseau, mais d'un épanchement produit par l'irritation de li plèvre: aussi, faut-il se comporter comme dans une pleurésie o^ dinairc; toutefois, l'indication de la thoracentèse dans ces circoB^tances doit être bien rare, puisque je ne l'ai rencontrée qun» seule fois parmi les très nombreux cas que j*ai observés.

Une fracture compliquée de côtes s'accompa^e donc dfe signes que nous avons attribués à la fracture simple et de cetx qui résultent de la production de l'emphysème et de rbém^ pneumo-thorax. La gène respiratoire est très intense; la physionomie du blessé exprime une profonde angoisse. On senit autorisé à craindre les conséquences les plus fâcheuses de cet accident, si l'expérience n'avait appris que les phénomènes généraux et locaux, si inquiétants au début, ne tardent pas à se cdmer deux-mômes, et que laguérison est la règle presque absolue à la suite de ce traumatisme, môme lorsque, à l'épanchemcut de U plèvre, s'ajoute la pneumonie traumatique.

Il est remarquable d'observer que le foyer de la fracture, bien

i qu'en contact avec Tair extérieur, ne suppure jamais, contraireisiment à ce qui a lieu, ou plutôt à ce qui avait lieu si souvent autrefois, pour les autres fractures exposées : aussi, a-t-on pensé à juste ^titre que le poumon jouait, par rapport à Tair, le rôle d'un filtre N^t le débarrassait des germes nuisibles qu'il contient. ij Le traitement des fractures compliquées est à peu près le même 2^ que celui de la fracture simple, c'est-à-dire qu*un bon bandage de .^ corps en diachylon est ce qui soulage le plus les malades; ajoutez-y, si la gène de la respiration est trop intense, quelques ven- ^touses scarifiées, au besoin une saignée du bras, et ne recourez à ^ la thoracentèse qu'en cas d'asphyxie imminente.

La première pièce du sternum ne se soude que très tard avec . la seconde, et parfois même ne se soude jamais, aussi peutelle se luxer à la suite d'une violente pression sur le thorax, ou bien indirectement par l'extension exagérée de la colonne vertébrale dans une chute en arrière, le dos portant sur un corps saillant. J'ai déjà dit que, jusqu'à notre époque, on avait considéré cette lésion comme une fracture. Le diagnostic saute aux yeux, puisque l'os fait sous la peau (c'est, en général, le fragment inférieur) une forte saillie à laquelle succède une profonde dépression.

Il faudrait tenter la réduction par des tractions sur les épaules, combinées à une pression directe.

Il peut, à la rigueur, se produire une luxation des cartilages costaux sur le sternum.

Quant à la luxation des côtes à leur extrémité postérieure, elle est rendue à peu près impossible par leur mode d'articulation.

On rencontre des abcès chauds et des abcès froids. Je m'occuperai également des collections purulentes de la plèvre, c'està-dire de l'empyème.

1° Abcès chauds de la poitrine. — La poitrine est le siège d'abcès phlegmoneux semblables à ceux des autres régions, et je n'en parlerais pas d'une façon spéciale, s'il n existait une variété sur laquelle je désire attirer l'attention. Il s'agit de l'abcès siégeant au-dessous des muscles pectoraux, dans la paroi antérieure de l'aisselle, et dont l'étude est mieux placée à propos de la

poitrine. J'y insiste d'autant plus qu'il n'est pas décrit par les auteurs.

Ces abcès reconnaissent pour cause un phlegmon sous-pecto* rai, et ce phlegmon a, presque toujours, lui-mémè pour origine une adénite : c'est donc au début un adéno-phlegmon.

Le point capital dans l'étude de ces abcès est le suivant : tantôt, le pus siège derrière le grand pectoral ; tantôt, il siège derrière le petit pectoral. Or, les signes, la marche, la terminaison et le pronostic de chacune de ces espèces, sont tout différents.

Lorsque le pus siège sous le grand pectoral, une couche fîbromusculaire épaisse le sépare des côtes ; il est, en quelque sorte, superficiel par rapport à la cage thoracique. Le pus se porte tantôt en haut et fait saillie dans le sillon qui sépare le grand pectoral du deltoïde ; plus souvent, il tend à se faire jour au niveau du bord inférieur du grand pectoral, et c'est en ce point qu'on lui donne, en général, issue. Le foyer est toujours limité, n'a pas de tendance à s'étendre au loin, et guérit rapidement.

11 n'en est pas ainsi de l'abcès situé derrière le petit pectoral. Je rappelle que ce muscle est solidement rattaché à la clavicule par l'aponévrose du sous-clavier et qu'il repose directement sur les côtes et les espaces intercostaux.

Entre le muscle petit pectoral et la cage thoracique, se trouve un espace rempli de tissu cellulaire très lâche, espace profond au niveau du creux sous-claviculaire où siègent les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers. Bridé en bas par l'insertion costale du muscle, cet espace communique librement en haut avec le cou par derrière la clavicule.

Or, quelle marche suit un foyer purulent développé en ce point?

Il n'a aucune tendance à se porter vers la peau, en raison de l'épaisseur des couches qui le recouvrent : il s'étale à la face externe des côtes et des espaces intercostaux, gagne le creux sus-claviculairc, en passant sous la clavicule, et forme au cou une collection profonde derrière le feuillet sterno-claviculaire de l'aponévrose cervicale. Si un traitement énergique n'intervient en temps opportun, le pus traverse les espaces intercostaux et se répand dans la plèvre. Il est donc aisé de saisir la différence qui sépare les deux espèces d'abcès : le premier est simple, sans gravité ; le second, heureusement beaucoup plus rare, compromet la vie. Peut-on les distinguer cliniquement l'un de l'autre? Oui, môme assez facilement. L'abcès situé derrière le grand pectoral

ABCÈS DE LA POITRINE. 7Si

forme sous les téguments une saillie limitée, circonscrite, soit au niveau du bord inférieur de ce muscle, soit plus haut, audessous de l'apophyse coracoïde ; le cou est absolument libre. Les symptômes généraux sont peu intenses, la respiration est normale.

L'abcès situé derrière le petit pectoral est diffus, mal limité. La paroi tout entière de l'aisselle est soulevée, distendue, et forme une sorte de large plastron rouge, tendu, induré. Le creux de Faisselle est libre, mais, signe en quelque sorte pathognomonique, le creux sous-claviculaire est remplacé par une forte saillie, qui remonte au-dessus de la clavicule et gagne la racine du cou. Les douleurs sont violentes ; Tétat général est très grave, ce dont la physionomie du malade porte l'empreinte. La respiration est notablement gênée.

Si l'abcès s ouvre dans la plèvre, surviennent les signes de la pleurésie aiguë purulente.

La conduite à tenir est d'ouvrir le foyer largement et le plus tôt possible. Il faut y arriver en traversant les deux pectoraux. De ce point central, on dirigera des drains dans les directions nécessitées par les fusées purulentes.

2" Abcès froids de la poitrine. — Cette affection, des plus communes, est toujours d'origine tuberculeuse.

Une tumeur Quctuante, indolente, à marche chronique, ne s'accompagnant d'aucune réaction locale ou générale, dont l'apparition a été ordinairement précédée de douleurs locales : tels sont les caractères des abcès froids du thorax.

Dans les éditions précédentes de cet ouvrage, je disais que labcès froid du thorax reconnaît pour cause habituelle une carie costale. Mais j'ai observé, depuis lors, un certain nombre de cas qui m'ont fait changer d'opinion. J'accepte-complètement la théorie de M. Souligoux, d'après laquelle les abcès froids thoraciques partent le plus souvent du feuillet pariétal de la plèvre et sont primitivement sous-costaux. Si la côte est malade, ce n'est que secondairement ; parfois, même avec un abcès volumineux, ni la côte, ni le périoste ne sont altérés. La conséquence pratique découlant de cette théorie est fort importante. Après avoir ouvert, nettoyé, gratté, enlevé même ie foyer sous-cutané, il faut toujours aller ensuite à la recherche du foyer pleural, en réséquant, au besoin, une ou plusieurs côtes. M. Souligoux considère

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 46

cette résection comme de nécessité pour tous les cas, ce (\\i\r?\ peut-être exagéré. L'opération est, sans doute, beaucoup pi compliquée, mais elle est rationnelle, guérit le malade et i metàTabrides trajets fistuleux, bien plus sûrement quaulrefo

L'accumulation d'une collection de pus dans la plèvre consti!^ Vempyème. Je dois, toutefois, faire remarquer qu'une erreurs possible à cet égard. Ainsi que je le disais tout à l'heure, u. foyer purulent volumineux peut se développer entre la plèvre r les côtes, refouler le poumon, et constituer, en définitive, ot variété d'empyème.

Je ne vois pas trop à l'aide de quels signes cliniques la dististion pourrait être établie au lit du malade entre ces deux affûtions, qui réclament, d'ailleurs, le même traitement. L'exuna bactériologique fournirait de précieux renseignements.

Quoi qu'il en soit, que la collection purulente soit sous-pleurik ou intrapleurale, il faut l'ouvrir dès qu'on en a constaté l'existentt

Une simple aspiration est toujours insuffisante : c'est a l'incision à travers un espace intercostal qu'il faut avoir recours L'endroit choisi doit être aussi déclive que possible. Ce sera, ti^ conséquence, le septième ou huitième espace intercostal sur l? trajet, ou un peu en arrière de la ligne axillaire. Il sera bot de pratiquer l'incision dans un point oii une ponction antérieim aura révélé l'existence du liquide.

L'opération de l'empyème est des plus simples. Quelques chirurgiens la pratiquent avec le thermocautère ; je préfère le bir touri. Pour se mettre sûrement à l'abri de tout accident, il suffit de se rappeler la règle suivante : ouvrez la poitrine en rasani U bord supérieur de la côte. Il est fréquent de trouver les parlie> extérieures épaissies, infiltrées, si bien que, l'espace intercostal étant masqué, on n'en sent pas tout d'abord les limites avec le doigt. Pratiquez, dans ce cas, l'incision des parties molles sans vous occuper de l'espace, jusqu'à ce que vous sentiez la face externe (les côtes ; il est toujours possible, à ce moment, de trouver le boni supérieur. L'indicateur gauche étant appliqué sur ce bord, ponctionnez la plèvre d un coup et divisez-la dans l'étendue de la plaie cutanée, c'est-à-dire de 3 à 4 centimètres. L'opération aiosi conduite demande quelques secondes d'exécution.

Le foyer vidé, que faut-il faire?

M. Bucquoy est d'avis de mettre un drain, d'appliquer un largi*

pansement antiseptique, et de ne faire aucun lavage jusqu'à guérison. D'autres praticiens lavent le foyer ; mais il faut savoir que ces injections ne sont pas sans danger, surtout lorsqu'on les continue les jours suivants. J'ai observé une syncope mortelle dans ces conditions sur un malade en bonne voie de guérison.

A la suite de l'opération de l'empyème, il est possible que le poumon, qui était refoulé vers son hile, reprenne peu à peu sa place et revienne au contact de la paroi thoracique ; mais il se peut aussi que le poumon, retenu en place par des adhérences ou par des modifications de texture ayant aboli sa rétractilité, ne puisse plus se porter à la rencontre de la paroi costale. Or, cette dernière étant impuissante à venir combler le vide, la maladie est incurable par les seuls efforts de la nature ; une cavité pleurale suppurante et des fistules persisteront fatalement jusqu'à ce que le malade succombe.

Quelle est donc l'indication à remplir dans ce cas?

L'indication est de combler la cavité en mettant au contact le poumon et la paroi thoracique; mais nous n'avons aucune action sur le poumon : c'est donc sur la paroi qu'il faut agir. Or, cette paroi est rigide ; il arrive un moment où les côtes se touchent par leur bords et ofi cesse forcément tout travail de rétraction. Si donc les côtes n'existaient pas, la paroi continuerait à se resserrer et rencontrerait sans doute enfin la face externe du poumon, condition indispensable à la guérison. Ce raisonnement logique a conduit à l'opération connue sous le nom d'Estlander. Letiévant en avait, sans aucun doute, conçu l'idée, l'avait même exécutée, mais c'est au chirurgien russe que nous en devons la vulgarisation.

L'opération d'Estlander-Letiévant est-elle une véritable conquête pour la chirurgie moderne? Son origine est si récente qu'il serait prématuré de porter sur ce point un jugement définitif. Elle est, en tout cas, extrêmement rationnelle, mais les parties se trouvent dans des rapports réciproques tels, que la guérison est parfois impossible, même après une résection costale aussi large que possible, et il est aisé de le comprendre.

Le but de l'opération, avons-nous dit, est de mobiliser la paroi thoracique, pour lui permettre d'aller au-devant du poumon qui reste fixe. Mais la paroi est-elle partout mobilisable? Non, malheureusement. On peut bien réséquer la partie moyenne, la partie antérieure des côtes, mais comment réséquer le tiers postérieur?

Or, en ce point, en raison surtout de Tarticulation costo-transversaire, les côtes sont absolument inflexibles: c'est pourquoi, lorsque la cavité purulente siège en arrière, dans les gouttières vertébrales, Tinsuccès est inévitable. Les chances sont grandes, au contraire, si la cavité occupe la partie moyenne et se prolonge en avant.

Les indications opératoires sont donc tirées de l'état du poumon et du siège de la cavité suppurante.

De Tétat du poumon : il faut avoir acquis la certitude que le poumon est à jamais rétracté et qu'il n'y a plus à compter sur lui pour combler le vide. Voici un exemple: Il y a quelques années, il s'agissait de pratiquer à une jeune fille de dix-huit ans l'opération d'Esllander ; une dernière consultation eut lieu. Constatant qu'il existait de la sonorité et du murmure respiratoire au voisinage de la poche, je conseillai de débrider la fistule et de continuer des lavages. La malade est aujourd'hui complètement guérie.

Du siège de la cavité suppurante : cette cavité doit être située en regard de la portion de côtes qu'il est possible de réséquer. Si elle est trop en arrière, l'opération est inutile.

Cette dernière indication (»st facile à constater, puisqu'il suffit pour cela d'explorer la cavité (et le meilleur explorateur est celui qu'emploie M. Bouilly, un cathéter Béniqué), mais il n'en est pas de même de la première. A quel moment peut-on affirmer que le poumon est impropre à reprendre sa situation primitive? Il me paraît bien difficile de le préciser. On ne devra donc se résoudre à pratiquer l'opération d'Estlander (laquelle en définitive est grave) qu'après avoir, et pendant longtemps, employé d'autres moyens plus inoflfensifs.

Le meilleur de ces moyens est, sans contredit, l'injection de chlorure de zinc dans la plèvre. Une solution à 3 p. 100 est suffisante, quoiqu'on puisse l'injecter à 5 p. 100. Il est à cet égard un point important dont le praticien doit être prévenu. Une injection dans la plèvre peut, ainsi que je l'ai déjà dit, déterminer la mort immédiate par syncope, mais la syncope ne se produit probablement que si le liquide séjourne un certain temps dans la cavité, s'il y exerce une pression. Employez donc une sonde à double courant, ou bien une sonde plus petite que l'orifice fistuleux, afin de permettre au liquide de sortir à mesure qu'il est injocté. Faite dans ces conditions, l'injection présente beaucoup moins de danger.

Introduisez dans la cavité une sonde en gomme. Lavez d'abord

le foyer avec une solution d'acide borique, et injectez ensuite la solution au chlorure de zinc; entourez le thorax d'un pansement antiseptique et contentez-vous, les jours suivants, de renouveler le pansement extérieur. Si la suppuration diminue, si le sujet reprend de Tembonpoint, attendez ; sinon, après trois semaines ou un mois, faites une seconde injection. Cette méthode de traitement compte de nombreux succès.

Les injections ont échoué; la suppuration continue aussi abondante et le malade dépérit; la cavité est bien située, ne se prolonge pas trop loin en arrière : l'opération d'Estlander est alors indiquée. Voici comment il convient de procéder :

Vous avez pris soin de bien vous renseigner sur la disposition de la cavité purulente ; vous en connaissez la hauteur et la largeur. A la face externe du thorax, là où les couches musculaires sont le moins épaisses, pratiquez une incision en forme d'U comprenant toutes les parties molles jusqu'aux côtes. Disséquez le lambeau et relevez-ie jusqu'à sa base. Isolez successivement, avec une rugine, les côtes qui doivent être enlevées; passez en arrière d'elles une sonde de Blandin et divisez-les avec une cisaille de Liston. Ne craignez pas d'en enlever la plus grande longueur possible, en évitant toutefois d'aller trop en avant, à cause du péricarde et du diaphragme.

Il n'est pas nécessaire de faire la résection sous-périostée, au contraire, puisque la paroi thoracique doit rester souple et molle.

Le nombre de côtes à réséquer est évidemment en rapport avec la hauteur de la cavité.

11 se produit une abondante hémorragie en nappe, mais on ne rencontre pas de vaisseaux importants ; ne vous préoccupez ni des artères, ni des nerfs intercostaux.

Cette opération est laborieuse, pénible même, mais singulièrement facilitée par l'épaississement de la plèvre, qui donne aux instruments sécateurs une sorte de point d'appui. On peut ainsi enlever la presque totalité de la cage thoracique d un côté.

L'opération terminée, lavez la plaie avec la solution phéniquée forte; agrandissez, s'il le faut, l'orifice fistuleux, afin d'introduire un gros drain dans la cavité. Suturez la plaie des téguments, draiaez-laconvenablement,etappliquez un pansement antiseptique.

Pansez ultérieurement en faisant, au besoin, des lavages par le tube ; vous raccourcirez ce dernier au fur et à mesure du retrait

de la paroi et le maintiendrez en place jusqu'à guérisoncfi plète (1).

Lorsqu'un foyer gangreneux ou purulent siège dans réjwisk' du parenchyme pulmonaire, ou, ce qui revient au même, dams::" scissure interlobaire ; lorsque la percussion et l'auscultation pr mettent de reconnaître que ce foyer est proche de la paroi tk racique et que, par conséquent, le poumon est adhérent, ile^ rationnel de l'ouvrir largement, opération à laquelle on donn nom de pneximotomie.

Pour cela, commencez par réséquer une ou deux côtes et diviy ensuite le parenchyme pulmonaire au thermocautère, jusqnV que vous arriviez dans le foyer. N'y pratiquez pas d'injectéimmédiate, pour éviter la syncope, mais bourrez-le de tampi: de gaze iodoformée.

Dans les jours suivants, lavez la plaie, si cela est nécessaire*, prenant les précautions que j'ai indiquées plus haut.

Quanta réséquer une portion de poumon, dans la tubercuh^^ par exemple, cela est évidemment praticable, mais je doute q» l'opération soit souvent utile.

Les lésions organiques de la poitrine susceptibles d'entre mit chées à la chirurgie sont peu nombreuses et, d'ailleurs, très tzx^ Je n'ai pas, en effet, à m'occuper ici des tumeurs des mt^diastic^ qui rentrent dans le domaine de la pathologie interne, et le^ tumeurs du sein seront étudiées séparément.

Qu'il puisse se rencontrer des sarcomes, des cancers, etc., N>ii des parties molles, soit du squelette, cela n est pas douteux, inai> il ne surgit du siège de ces tumeurs aucun signe spécial, aucuut* indication particulière.

Je signalerai comme propres à la poitrine les chëloïdes, qui affectent pour la région sternale une certaine prédilection.

Je rappelle que ces tumeurs, constituées par du tissu embryonnaire, ont une grande tendance à la récidive et que, si on se décida' à les opérer, il faut tout faire pour obtenir une réunion inim»*diate irréprochable.

(Il L'opération d'Estlander, accueillie avec un certain enthousiasme, semble ^ir^ presque tombée dans l'oubli. (Note de la 4« édition.)