PLAIES DE LA RÉGION ORBITAIRE

sont intéressés : la paralysie de quelques-uns des muscles, Timmobilité de la pupille dilatée ou resserrée, des troubles dans Taccommodalion, feront prévoir que certains muscles ou certains nerfs ont été atteints. De même une hémorrhagie abondante, soit externe, soit interne, indiquera une blessure de Tartère ophthalmique, surtout si le globe de Tœil est repoussé en avant et agité de battements.

L'agent vulnérant peut avoir dépassé les limites de la région, traversé la paroi supérieure, par exemple; touché le cerveau et amené des accidents cérébraux; déchiré le sinus caverneux, la carotide interne et déterminé la production d'un anévrysme artérioso-veineux. Dans ce cas, une hémorrhagie abondante pourrait se produire par les fosses nasales à travers le sinus sphétioïdal défoncé ; une hémorrhagie nasale surviendrait également à la suite de la perforation de la paroi interne.

Il en pourrait être de même à la suite d'une perforation de la paroi inférieure, le sang pénétrant d'abord dans le sinus maxillaire et dans la fosse nasale correspondante.

On conçoit, d'ailleurs, toutes les obscurités que présente un pareil diagnostic, qui ne repose souvent que sur des présomptions, d'autant plus que l'exploration de la plaie avec un stylet ne doit être faite qu'avec la plus grande prudence ; abstenez-vous-en même, si la plaie est trop profonde.

Il est à peine nécessaire de faire remarquer que la gravité des plaies extra-oculaires varie avec leur profondeur, leurs complications, leurs conséquences ultérieures, etc.

Le traitement chirurgical est à peu près nul et n'a de raison d'être que dans les cas de séjour d'un corps étranger, complication dont je parlerai dans un instant.

Lorsque la plaie atteint le globe de l'œil, elle est pénétrante ou non pénétrante. C'est ainsi que fréquemment on observe des plaies qui n'intéressent que les couches superficielles de la cornée, et qui sont produites par des paillettes d'acier, des grains de plomb, etc. Un instrument tranchant pourra ouvrir largement l'œil et déterminer la sortie du cristallin et du corps vitré ; un instrument piquant très étroit, comme une épingle par exemple, traversera la cornée, piquera l'iris, le cristallin, pénétrera jusqu'à la pupille et laissera à peine les traces de son passage sur la cornée; il dilacérera les parties s'il est plus volumineux, et fera

i50 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LAFPAREIL DE LA VISION.

des plaies contuses. La déformation de Tiris, un épanchement de sang dans les chambres ou dans le corps vitré, la perte imm<^ diate de la vision, une douleur plus ou moins violent(% des vomissements, sont les signes habituels de ces plaies pénétrantes.

Lorsque le cristallin a été touché, même légèrement, il survient rapidement une cataracte traumatique, et très fréquemment apparaissent des accidents inflammatoires sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Les plaies pénétrantes de l'œil, quel que soit Tinstrument qui les produit, compromettent gravement la vision, et souvent nécessitent plus tard Ténucléation du globe.

Les antiphlogistiques locaux, les applications froides, Tinstillation d*un collyre à Tatropine, constituent à peu près nos seules ressources thérapeutiques.

Nous pouvons rapprocher des plaies les brûlures^ qui atteignent assez souvent le globe de Tœil, la cornée en particulier. Elles peuvent être très légères, se traduire par une exfoliation de la couche épidermique, ou bien être assez profondes pour détruire immédiatement toute la membrane. Il est inutile d'énumérer les causes très multiples qui les peuvent produire, car elles ne fournissent aucune indication thérapeutique. Le traitement n'est autre que celui des plaies de Tceil en général.

C. Corps étrangers de la région orbitalre. — L'histoire clinique des corps étrangers de la région orbitaire est des plus intéressantes. Ces corps présentent des variétés infinies dans leur nature, leur volume. Presque toujours ils viennent du dehors: cependant un séquestre, une esquille, peuvent jouer le rôle de corps étranger. 11 semblerait, a priori^ qu'il n'est rien de plus simple que de savoir s'il existe ou s'il n'existe pas de corps étranger dans Torbite : or c'est une erreur. La présence d'un corps étranger peut être ignorée non seulement du médecin, mais même du malade; elle peut être ignorée au moment même de l'accident et à plus forte raison plus tard, lorsque la blessure qu'il a produite en pénétrant est cicatrisée.

Les corps étrangers siègent en dehors de l'œil, dans l'intérieur de Tunl ou dans l'épaisseur de ses enveloppes.

Supposons d'abord un corps étranger situé en dehors du globe de \\v\\\ il occupe nécessairement l'espace qu'en anatomie nous désignons sous le nom de loge postérieure de l'orbite, dans laquelle sont contenus muscles, vaisseaux et nerfs. Cette loge me-

CORPS ÉTRANGERS DE LÀ RtelON ORBITAIRE. 151

sure environ 2 centimètres en profondeur, et à peu près autant en largeur au niveau de l'entrée du nerf optique dans Tœil. Si l'on considère qu'elle est en grande partie remplie par une couche cellulo-graisseusc très lâche, on conçoit que des corps étrangers très volumineux, tels qu'une balle, un éclat d'obus, un tuyau de pipe, un fragment do bois, etc., y trouvent place et y séjournent; par contre, le globe de l'œil est presque contigu aux parois orbitaires, et l'on a peine à comprendre qu'un bout de parapluie, par exemple (observation de Nélaton), soit introduit dans l'orbite sans vider l'œil. La raison anatomique en est que si l'œil est absolument immobilisé dans le sens antéropostérieur, il est mobile dans le sens latéral et se laisse reporter du côté opposé à celui où pénètre le corps étranger; de plus, la surface convexe et lisse de la sclérotique facilite le glissement.

Dès que le corps étranger a pénétré derrière l'œil, et c'est ordinairement par l'angle interne qu'il pénètre, les bords de la plaie conjonctivale se rapprochent aussitôt, du sang s'infiltre audessous de cette membrane, de telle sorte qu'au premier examen rien n'indique la pénétration d\m corps étranger, à moins que l'extrémité n'en soit visible. Les signes que détermine sa présence ne se distinguent pas au premier abord de ceux que produit une plaie, de manière que, si le malade ou les assistants ne donnent pas de renseignements spéciaux, le diagnostic est le plus souvent impossible. L'introduction d'un stylet fournirait sans doute des données précieuses, mais il faut ôtre extrêmement réservé sur ce genre d'exploration, s'il n'existe pas de symptômes alarmants. De môme que les plaies, le corps étranger peut avoir dépassé les limites de la cavité orbitaire, s'être logé dans le cerveau, dans la fosse temporale, etc. On conçoit combien les symptômes doivent varier suivant le siège qu'il occupe, suivant sa forme, son volume, son action sur le nerf optique, etc. Pendant ce temps le globe lui-même peut rester parfaitement intact et la vision est conservée.

Les accidents disparaissent successivement, la plaie se cicatrise, et des corps étrangers volumineux séjournent en ce lieu pendant Je longues années sans que l'on en puisse soupçonner la présence. D autres fois, au contraire, des douleurs violentes persistent, un phlegmon de l'orbite se déclare et ensuite un abcès. La perte de I œil et aussi la mort du malade en peuvent être la conséquence.

11 survient de temps en temps des poussées inOammatoires qui éveillent Tattention. Quelquefois un trajet fistuleux s*est établi, comme dans la remarquable observation de NélaloD. L'exploration du trajet permet alors de reconnaître un corp dur; mais ne serait-ce point un séquestre? c'est dans ce cas que vous aurez recours aux divers explorateurs électriques, au stylet en biscuit de Sèvres de Nélaton, pour reconnaître un corps métallique ; mais si c*est un morceau de bois, un caillou, etc.. vous serez très perplexe, surtout si la vision est conservée, car il n*est pas indifférent de faire des recherches de cette nature au fond de Torbite. Si Tœil était depuis longtemps perdu, les recherches n auraient plus d'inconvénient et seraient singulièrement facilitées : eh bien ! même dans ce cas, la recherche peut être vaine. Je sais que pendant plusieurs années de Graefe explora inutilement, à plusieurs reprises, un personnage célèbre en proie à de vives douleurs et dont Torbite contenait un éclat d* obus qui finit par sortir spontanément.

L'existence d'un trajet fistuleux, des poussées inflammatoires à répétition, la persistance des douleurs, quelquefois la déviation du globe de Tœil, certains troubles de la vision produits par des paralysies musculaires, le myosis, la mydriase, doivent faire songer à la présence d'un corps étranger, mais tous ces signes ne fournissent pas une preuve certaine.

Le traitement consiste à combattre énei^iquement les premiers accidents par les antiph logistiques, la glace, la compression, età extraire le corps étranger aussitôt que possible.

Je suppose que le corps étranger intéresse le globe de Tœil.

Hien de plus commun que les corps étrangers de la conjonctive : poussières, insectes, paillettes métalliques, coques de millet, etc., qui déterminent une sensation très pénible que chacun a éprouvée. Le diagnostic en est généralement facile et fourni par le malade lui-même; pas toujours cependant. Ln homme avait été envoyé de bien loin à Paris par son médecin pour le faire soigner d'une conjonctivite rebelle et de plus en plus douloureuse : je renversai la paupière supérieure et détachai une coque de millet qui était implantée depuis un mois; il repartait le soir môme. Si le corps n'est pas implanté dans la membrane, les larmes et quelques légères pressions sur la pau-

CORPS ETRANGERS DE LA HËGION OHBITAIRE. 153

pière suffisent à le chasser. S'il est implanté, il sera utile de parcourir le cul-de-sac conjonctival avec un stylet mousse, afin de le détacher. Au besoin on renverserait lapaupière. Ces manœuvres sont aujourd'hui rendues extrômement simples par Temploi du chlorhydrate de cocaïne, qui insensibilise momentanément la muqueuse.

Les corps étrangers de la cornée, également très communs, sont presque toujours des petites paillettes d'acier incrustées dans l'épaisseur de la membrane. Le diagnostic en est des plus faciles, puisqu'on les voit à l'œil nu. Mais il faut savoir k quelle profondeur ils se trouvent, ce qui est plus délicat et nécessite parfois l'emploi de l'éclairage latéral.

L'éclairage latéral ou oblique de fœil est un très précieux moyen de diagnostic pour les iésions qui siègent entre la zone ciliaire et la cornée. On ne peut guère explorer autrement le cristallin opacifié, l'iris, la chambre antérieure et la cornée. On reconnaîtra, par exemple, de cette façon, la profondeur à laquelle siège une taie ou un corps étranger, la présence des vaisseaux les plus fins dans la substance propre de la cornée, etc.

Le procédé est des plus simples : placez . une lampe ou au besoin une bougie sur les côtés de l'œil à examiner, à la hauteur et un peu en avant de cet o-il, a une distance de 1K à 20 centimètres environ. A l'aide d'une lentille biconvexe tenue entre ta lampe et l'œil du malade projetez obtiquementles rayons lumineux à la surface du globe, el examinez en variant l'inclinaison de votre I6te et l'incidence de la lumière suivant le point que vous voudrez explorer. ""■ """''"*" ''" i»<-Kemoi ou <i= ik-

l'our se faire une idée exacte du i[Eit,in.nihr,m dBHo*miu. siège qu'occupent les corps étrangers ' ' '" ' " '"*''" • ="»"| Jans la cornée, il faut se rappeler que cette membrane se compose de cinq couches qui sont, d'avant en arrière : 1° une couche épitbéliale ; 2* la lame élastique antérieure (membrane

Fig. 0. — Srhénii» représentaot Jcs diveraes couches dont se roiiipoïc la cornée. — Les points noin iodiquent leik^ge que peuvent occuper les corps étrnngen.

de Bowman) ; 3* le tissu propre de la cornée ; 4** la lame élastique postérieure (membrane de Deseemet ou de Demours) ; 5* une couche épithéliale (fig. 9).

Le plus ordinairement les corps étrangers s'implantent dans la membrane de Bowman. Ils sont alors faciles h découvrir et à détacher. Je me sers toujours du bec d*une plume d'oie, qui me parait le meilleur des instruments pour cet objet.

Si le corps est fixé dans le tissu propre de la cornée, il se trouve alors complètement recouvert par la lame élastique, qu*il faut détruire par un léger grattage au bistouri avant de l'atteindre. Lorsqu^il a pénétré dans la lame élastique postérieure, la difficulté est plus grande encore, car l'incision doit être plus profonde et il est à craindre que le corps ne soit repoussé dans la chambre antérieure. Pour éviter cet accident, Desmarres conseille d'introduire une aiguille à paracentèse derrière la cornée, afin de donner un point d'appui au corps étranger et d'en empêcher la chute. Je répète que toutes ces petites manœuvres, parfois très délicates et fort douloureuses, sont devenues infiniment plus simples depuis Temploi de la cocaïne en chirurgie.

Le corps étranger ne s'arrête pas toujours dans la cornée; il pénètre dans l'intérieur du globe et peut occuper des situations diverses : la chambre antérieure, l'iris, le cristallin, le corps vitré, la papille. Il est possible que ni le malade ni le chirurgien n'en soupçonnent la présence. Un grain de plomb, par exemple, peut arriver jusqu'au fond de Tœil, en laissant à peine la trace de son passage sur la cornée, qui parait seulement contuse. J'énucléaile globe de Tœil atrophié sur un jeune homme atteint d'ophthaloiie sympathique. Il racontait avoir reçu quelque temps auparavant un éclat de fer sur la cornée, mais affirmait que rien n'avait pénétré dans l'œil : or je trouvai le morceau de fer dans le corps vitré. Les cas analogues sont communs.

La présence des corps étrangers situés en avant de l'équateur de l'œil sera décelée par l'examen direct et aussi par l'éclairage latéral. En arrière, on les trouverait à Taide de l'opbthalmoscope. Toutefois, s'ils siègent derrière l'iris, au niveau du muscle ciliaire, il est impossible de les distinguer par un éclairage quelconque, et c'est en cet endroit que leur séjour est le plus funeste, en raison de l'irritation des nerfs ciliaires, de laquelle résulte souvent une ophthalmio sympathique.

Llntroduction et surtout le séjour d'un corps étranger dans

i*œil compromettent presque fatalement Torgane : ou bien il s'enflamme, se perfore et s'atrophie ; ou le cristallin reste opaque ; ou bien surviennent des synéchies qui anéantissent le champ pupillaire.

Le seul traitement rationnel est Textraction du corps étranger, malheureusement impossible dans beaucoup de cas. Si le corps siège dans la chambre antérieure, enlevez-le aussitôt que possible avec une curette ou une pince, après incision linéaire de la cornée. S*il est attaché à Tiris, excisez la portion d'iris adhérente.

Lorsque le globe est détruit, il est peut-être préférable d'en pratiquer tout de suite Ténucléation.

L'inflammation peut porter sur les parois orbitaires ellesmêmes et leur revêtement périostique : c'est Vostéo-périostite de r orbite ; elle peut s'emparer du tissu cellulo-graisseux qui remplit la loge postérieure : c'est \q phlegmon de t orbite ; enfin les inflammations de beaucoup les plus communes sont celles qui atteignent le globe lui-même totalement ou partiellement.

A. Inflammations portant sur l'orbite. — a. Ostéo-périostite. — Une ostéo-périostite aiguë peut se développer sur les rebords de l'orbite ou bien dans le fond de la cavité ; dans ce dernier cas, elle se confond avec le phlegmon de l'orbite, dont il est difficile de la distinguer. Sur les rebords de l'orbite, elle est la conséquence d'un coup, d'un choc, qui le plus souvent ont décollé le périoste. Un gonflement douloureux d'abord, puis un abcès, et la guérison s'opère ; rien de spécial à la région.

Il n'en est pas de même de V ostéo-périostite chronique^ qui succède en général à la scrofule ou à la syphilis. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle existent du gonflement et de la douleur sur l'une des parois de l'orbite, avec déviation du globe dans le sens opposé et diplopie, un abcès apparaît sur un point du pourtour de l'orbite, s'ouvre et reste fistuleux ; la peau se rétracte, l'orifice s'enfonce vers Torbite, et il en résulte à la longue un renversement en dehors delà paupière, ou ectropion.

Peu grave par elle-même, l'osléo-périostite chronique tire son importance du voisinage avec le cerveau et le globe de l'œil. On y opposera le traitement habituel à ces sortes d'aflections :

d^abord des injections, et, lorsque le stylet aura démontré Texistence d*un séquestre, on en fera l'extraction. Le traitement général joue un rôle important en raison de la cause qui produit le plus souvent la maladie.

b. Phlegmon de l'orbite. — Le phlegmon de Torbite présente une gravité extrême tant au point de vue de la vie du malade que de la conservation de Tœil. Les sujets atteints de cette afTectioo présentent un aspect tout particulier : le globe de l'œil, non distendu lui-même, est fortement projeté en avant ; il est fixe, immobile, et un peu plus dur; un chémosis volumineux entoure la cornée ; les deux dépressions oculo-palpébrales supérieure et inférieure sont remplacées par deux véritable» tumeurs qui soulèvent et repoussent les paupières en avant. Les symptômes généraux sont des plus intenses : fièvre, agitation, délire, douleur violente. La vision est le plus souvent abolie. Le phlegmon peut être double, ce qui aggrave encore notablement le pronostic, car la mort e?! alors à peu près fatale. Tout cela est venu brusquement en vingtquatre heures.

Vous ne pourrez guère méconnaître un phlegmon de Torbile: la panophlhalmite en diffère en ce que les dépressions orbitopalpébrales ne sont pas effacées, et on ne pourrait, d'autre part, confondre un simple gonflement phlegmoneux de la paupière dans lequel le globe serait intact.

Il faut cependant savoir que certains sarcomes de l'orbite, chez les jeunes sujets principalement, évoluent avec une rapidité telle, qu'au début on ne peut songer qu'à un phl^mon.

Knquérez-vous de la cause qui a déterminé le phlegmon. — Kst-ce un traumatisme : contusion, plaie, piqûre, corps étranger, acte opératoire quelconque, auquel cas rafTection serait un peu moins grave? Je vis, en 1884, dans mon service de Thôpital Heaujon, survenir en une nuit un phlegmon de l'orbite sur un jeune homme ciuquel j'avais pratiqué une opération la veille: heureusement il guérit. — Le malade était-il en convalescence d'une lièvre grave ? le pronostic en serait encore assombri. — Le malade présentait-il déjà ({uelques troubles cérébraux avant l'apparition du phlegmon? la mort serait alors fatale, car la maU- <Iie aurait succédi' à une méningite, à une thrombose de la veine ophthalmique ou du sinus caverneux; ce serait un phlegmon seccmdaire, et dans ce cas il est généralement double. On conçoit

d'ailleurs qu'il soit souvent difficile d'établir si les phénomènes méningitiques sont primitifs ou consécutifs.

Quant au traitement, pratiquez tout de suite, aussitôt l'apparition des accidents, sans attendre la suppuration, une large incision transversale au niveau de chaque rebord orbitaire et pénétrez dans l'orbite assez loin pour débrider la loge postérieure, c'est-à-dire pour inciser le feuillet palpébral de l'aponévrose de Tenon {voir Anat, top., fig. 69, 7* édit.). Je crois que là est le salut du malade et de rœil, si toutefois on peut les sauver, ce qui malheureusement est rare, môme avec cette intervention hâtive et énergique. L'incision doit pénétrer au moins à 2 centimètres de profondeur en allant couche par couche. Une large application de sangsues aux tempes serait sans doute utile, mais ne saurait remplacer de laides débridements. Appliquez ensuite des compresses imbibées d'acide borique à 40 p. 1000. — Agissez sur l'intestin avec lecalomel et calmez les douleurs du malade avec de la morphine.

B. Inflammations portant sur le globe de l'œil. —

L'inflammation s'empare du globe de l'œil dans sa totalité, ce qui constitue Vophthalmite^ panophthalmite^ ou bien se circonscrit à l'une de ses parties.

Éludions d'abord les inflammations totales.

a. Panophthalmite. — Un œil atteint de panophthalmite, ou phlegmon de l'œil, présente les caractères suivants : à l'extérieur, les paupières sont tuméfiées ; la conjonctive est fortement injectée et œdématiée tout autour de la cornée (chémosis) ; le globe est i sa place, mais fortement tendu, immobile, dur comme s'il était congelé. La cornée est trouble ou va le devenir rapidement ; elle s'infiltre de pus. Ce liquide remplit la chambre antérieure (hypopion). La vision est abolie, par suite de la compression excentrique des nerfs ciliaires ; la cornée est insensible au toucher, mais, par contre, le malade est en proie à des douleurs terribles qui provoquent de l'agitation et parfois du délire. La compression de la rétine produit de la photopsie. La cornée, plus rarement la sclérotique, ne tardent pas à s'ouvrir spontanément; l'œil se vide, s'atrophie et se réduit bientôt à l'état de moignon. Comme dans le phlegmon de l'orbite, beaucoup plus rarement toutefois, il peut survenir du coma et des phénomènes ménin-

gitiques entrainant la mort du malade. Si cette terminaison est rare dans le phlegmon de 1 œil, la perte de Torgane est constante, ce qui donne au pronostic un caractère spécial de gravité.

Vous ne pourriez confondre une panophthalmite qu'avec un glaucome aigu ou un phlegmon de Torbite. Dans un instant nous dirons en quoi consiste le glaucome aigu et quels caractère? le distinguent. Quant au phlegmon de Torbite, il diffère de Toph* thalmite par les trois caractères suivants : dans le phlegmon de Torbite, Tœil est projeté en avant, la cornée n'a subi aucune altération, les dépressions orbito-oculaires sont remplacées ptr deux énormes saillies. 11 y a un intérêt majeur à établir ce dia* gnostic différentiel, car le traitement est loin d'être identique dans les deux cas.

Le diagnostic étant, en général, rapidement fait, informez-vous de la cause qui a produit cette grave affection; elle aura de Tiufluence sur votre détermination. La maladie est-elle survenue spontanément dans le cours d'une fièvre grave? Est-ce une complication d'une ophthalmie d'abord simple, ou bien est-elle le résultat d'un traumatisme : acte opératoire, contusion, plaie« corp? étranger?

Au début, si la maladie est d'origine traumatique, employez les antiphlogistiqucs largement; avec beaucoup plus de discrétion, si le sujet est convalescent d'une fièvre grave. Compresses gUcées, ou, si le malade s'en trouve mieux^ compresses chaudes sur l'œil. Frictions d'onguent napolitain belladone sur les tempes; calomel à l'intérieur, à dose fractionnée.

Lorsque le pus est formé dans la chambre antérieure, fendei la cornée pour lui donner issue. Si les douleurs persistent, ouvrex largement le globe en travers. Il faut s'en tenir là lorsque l'aAection est d*origiiie spontanée, et attendre l'affaissement de laco<lue scléroticale. Mais est-elle d'origine traumatique, soupçonne-t-on surtout la présence d'un corps étranger, pratiquez Fénucléation du globe.

ÊtiHclf^fition du globe de fœU. — Pour pratiquer cette opénlion, voici le procédé (]ue j*ai proposé et mis souvent en pratiqua depuis bien des années, et auquel j'ai donné le nom de procédé d'énuclration d'arrière en avant, par opposition à celui de Bonnet, qui se pratique d'avant eu arrière. Non seulement ce procédé est plus rapide, plus facile, mais il expose beaucoup moins à

Touverture de la loge postérieure de Torbite, ce qui est en somme le seul accident qu'on ait à éviter au cours de cette opération.

Prenez les précautions antiseptiques préliminaires, et anesthésiez le malade.

l"* Ecartez les paupières à Taide d'un blépharostat.

2* Saisissez la conjonctive avec une pince à griffes au niveau de l'insertion du muscle droit externe. Avec des ciseaux courbes incisez la conjonctive en ce point ainsi que le tendon du muscle.

3* Introduisez des ciseaux courbes de moyen volume par cette boutonnière, et, en suivant la convexité du globe, allez tout de suite couper le nerf optique à son entrée dans Tœil (i).

4** Implantez une pince à griffes dans la sclérotique et faites sortir le globe de Tœil par la boutonnière conjonctivale. Vous n*avez plus alors qu'à raser de près la sclérotique avec les ciseaux en coupant toutes les attaches membraneuses et musculaires.

b. Glaucome aigu (yXauxcç, vert de mer). — Bien que le giaucorne aigu soit en réalité une choroïdite exsudative et non pas une panophthalmite véritable, il s'en rapproche par tant de caractères cliniques^ qu'il y a, ce me semble, intérêt à réunir ces deux affections.

En présence d'un malade dont l'œil est devenu rapidement douloureux et dur, on doit en effet se poser cette question : Estce un glaucome aigu, est-ce une ophthalmite? et de la solution de la question résulte une intervention qui peut sauver Toeil.

Voici l'état dans lequel se présente un sujet atteint de glaucome aigu :

Le malade a éprouvé subitement, en général au milieu de la nuit, une douleur atroce dans l'un des yeux, et la vision a disparu tout de suite. Extérieurement, très peu de phénomènes inflammatoires, mais Tœil, qui est d'ordinaire rénitent, est devenu dur comme du marbre ; la cornée a perdu sa sensibilité ; elle est terne, ainsi que Tiris ; celui-ci est fortement repoussé en avant. La pupille est dilatée et immobile.

Il est aisé de se rendre un compte exact de ces phénomènes, si Ton songe qu'ils résultent de l'épanchement brusque, dans la

(I) L^oblîquité de la paroi externe de Torbite rend très facile ce temps opératoire, et c*est sur ce^ disposition anatomique qu'est bas*'* le procédé.

coque oculaire, d'une certaine quantité de liquide séreux. (iC liquide comprime violemment toutes les parties qui y sont contenues, ainsi que les nerfs ciliaires q.ui cheminent d'arrière en avant entre la choroïde et la sclérotique ; cette dernière membrane fournit par son inextensibilité absolue un solide point d*appui à la compression excentrique exercée par le liquide.

D'après cet ensemble de signes, il me parait difficile de confondre le glaucome aigu avec Tophthalmite. Dans tous les cas, la confusion serait de courte durée, puisque la cornée suppure vite dans Tophthalmite, ce qui n*a jamais lieu dans le glaucome.

Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer la production du glaucome aigu, ce qu'il importe au plus haut d^ré de savoir, c'est qu'en pratiquant une iridectomie aussi large que possible on supprime immédiatement les douleurs et que la vision reparaît. C'est à de Graefe que revient l'honneur de celte véritable conquôle thérapeutique. L'opération doit être pratiquée aussitôt que possible, sans quoi les milieux de l'œil et la rétine en particulier auront subi des désordres irréparables : il n'y a pas un instant à perdre.

Voici le manuel opératoire de Y iridectomie.

Lavez préalablement les paupières et la conjonctive avec une solution boriquée à 40 p. 1000; le sublimé convient également 1res bien. Anesthésiez la cornée par des instillations d'une solulion de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100, pratiquées toutes les (-in(( minutes, une demi-heure avant l'opération. Le malade étant couché, placez-vous à sa gauche pour opérer l'œil gauche; derrière sa tête pour opérer Tœil droit, à moins que vous ne vous sentiez suffisamment sûr de votre main gauche pour opérer Tcril droit, l'incision devant porter sur la partie externe de la circonf«»rence cornéenne.

!° Introduisez entre les paupières un blépharostat.

2** Saisissez I'omI de la main gauche avec une pince à griffe? entre la caroncule lacrymale et la cornée ; ne craignez pas de prendre la sclérotique, la conjonctive seule fournissant un mauvais point d appui susceptible de céder.

3* Avec un couteau lancéolairè coudé, ponctionnez la cornée de la main droite, juste à son union avec la sclérotique et à l'extrémité externe de son grand diamètre transversal. Faites péné-

CONJONCTIVITE. 161

Irer le couteau jusqu'à sa partie la plus lai^e dans la chambre antérieure, en avant de l'iris et retirez-le aussitôt.

V Introduisez par la plaie une pince courbe ; saisissez Viris. non pas avec l'extrémité de la pince, mais avec la partie convexe de ses branches ; attirez Tiris à Textérieur tout doucement et tendez-le.

o"" Ordonnez à un aide de couper la partie saillante de Tiris avec des ciseaux courbes sur le plat. Que Taide, avant de rapprocher les branches des ciseaux pour pratiquer la section, déprime légèrement le globe de Tœil.

6* Ayez soin qu'il ne reste pas d'iris enclavé dans la plaie. Nettoyez au besoin avec une curette la chambre antérieure, si elle contient du sang. Lavez Tœil avec Teau boriquée ; recouvrezle d'un petit tampon d'ouate hydrophile et d'une bande de flanelle. Couvrez également Tautre œil et tenez le malade dans une chambre obscure.

Lorsque l'iris est sain, l'iridectomie est une opération facile, car la membrane est aisément attirée à Textérieur ; mais lorsfju'il est ramolli, friable, adhérent, comme dans certains glaucomes chroniques, par exemple, l'opération devient impraticable et Ton n'attire avec la pince que des lambeaux.

Qu'il s'agisse d'enlever une partie de l'iris, comme temps préliminaire de l'opération de la cataracte ; qu'il s'agisse d'un glaucome aigu, d'un pannus ou de l'établissement d'une pupille artificielle (iridectomie optique), le procédé est toujours sensiblement le même. Dans ce dernier cas toutefois il ne saurait y avoir un lieu d'élection, car on essaye d'enlever l'iris dans un point correspondant à une éclaircie de la cornée. On ne peut m(>me, quelquefois, que dilacérer l'iris à ce niveau.

Les inflammations partielles du globe de l'œil portent : a, sur la conjonctive (conjonctivite) ; A, sur la cornée (kératite) ; c, sur la sclérotique (sclérite) ; rf, sur l'iris (iritis) ; e^ sur la choroïde» (choroïdite). La rétinite appartient on réalité au groupe des maladies du fond de l'œil.

CGNJGNGTIVITK.

L'inflammation de la conjonctive affecte un certain nombre de formes que l'on peut cliniquement rattacher aux quatre

TiLLAiTX. — Chirurgie clinique^ I« — II

162 AFFECTIONS CniRURGIGALES DE L APPAREIL DE LA VISION.

suivantes : coDJonctivite simple, exsudative ou catarrhale; conjonctivite purulente ; conjonctivite granuleuse ; conjonctivite diphthéritique.

A. Conjonctivite catarrhale. — La conjonctivite catarrhale ofTrc comme caractère principal un développement considérable des vaisseaux de la conjonctive ; ils sont flexueux et mobiles sur la sclérotique ; de cette hyperhémie résulte une teinte rouge plus ou moins foncée, tantôt partielle, tantôt étendue à toute la surface du globe, suivant l'intensité de Tinflammation ; la conjonctive soulevée forme souvent un bourrelet autour de la cornée (chémosis, /r,x.(i)r.;, de >rj;x5ç, humcur). Si l'inflammation est très intense, les bords pal pébraux peuvent l'être renversés en dehors (ectropion). La sécrétion de la conjonctivite est augmentée et en môme temps altérée ; Ta'il est recouvert par de grands filaments de mucus, et est (juclquefois baigné par une couche do muco-pus ; il existe du larmoiement.

Les douleurs sont peu intenses ; le malade éprouve surtout un sentiment de pesanteur des paupières et une sensation très pénible de corps étranger. Il n*y a que peu ou pas de photophobie.

La conjonctivite simple a quelquefois pour point de départ, surtout chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, une petite papule ou pustule, qui occupe souvent le voisinage de la cornée et empiète môme légèrement sur cette membrane : de là naissent des pinceaux de vaisseaux qui se répandent sur la conjonctive.

Recherchez avec soin si la conjonctivite, qui reconnaît le plus souvent pour cause l'action du froid humide, ne serait pas liée à la présence d'un corps étranger ou à une afl'ection de l'appareil lacrymal. Le travail prolongé à la lumière artificielle produit souvent aussi cette inflammation. Elle est fréquente chez les comptables.

Le traitement consistera à supprimer tout d'abord la cause: enlever le corps étranger, traiter les voies lacrymales, suspendre le travail du soir, faire porter des verres teintés. Application de compresses fraîches ou chaudes sur Tœil; lavages répétés aussi souvent que ce sera nécessaire, en raison de la sécrétion du mucopus, avec une solution boriquée. Instillations, trois fois par jour, de quelques gouttes d'un collyre composé de : eau 30 grammes, iiitnile d*argeiit 5 à 10 centigrammes.

CONJONCTIVITE. J63

B. Conjonctivite purulente. — Bien autrement grave que la précédente, la conjonctivite purulente est caractérisée par la production, à la surface de la conjonctive, d'une quantité considérable de pus souvent très irritant; elle détermine fatalement et àbref délai la perte de l'œil si le traitement n'est pas bien conduit.

On Tobservc à la naissance : c'est Vophthalmie purulente des nouveau-nés \ on l'observe chez l'adulte : c'est Vophthalmie biennorhagique. La blennorrhagie est en effet la cause habituelle, sinon exclusive, de cette affection chez l'adulte, et il est bien probable que la cause est la môme chez les nouveau-nés, l'afFection ayant été communiquée à l'enfant par une vaginite de la mère au moment de l'accouchement.

Quelle que soit d'ailleurs la cause qui a déterminé la production de l'ophthalmie purulente, môme la cause rhumatismale que Ton a aussi invoquée, les symptômes étant identiques et le traitement le môme, on peut réunir ces diverses formes en clinique.

Sachez d'abord que l'ophthalmie purulente est extrêmement contagieuse : prenez donc de grandes précautions pour l'entourage et pour vous-môme. Faites détruire les linges qui ont servi; éloignez les enfants qui ne sont pas atteints ; si un seul œil est affecté, protégez l'autre par une occlusion complète.

L'aspect d'un malade atteint d'ophthalmie purulente est caractéristique : les paupières rouges et démesurément tuméfiées recouvrent le globe, la paupière supérieure débordant l'inférieure; du pus blanc, jaunâtre, épais, sortant incessamment parla fente palpébrale, coule sur la joue, irrite la peau, sur laquelle il laisse des traînées rouges. Si on entr'ouvrc les paupières, ce qu'on a parfois beaucoup de peine à faire, on trouve la surface du globe recouverte de pus ; parfois môme ce liquide, retenu par le spasme de l'orbiculaire, s'échappe brusquement, sous forme de jet, et peut être projeté sur le visage de l'explorateur, ce dont il faut se iléfier. La conjonctive est rouge et œdématiée; clic forme autour de la cornée un bourrelet si volumineux qu'elle la recouvre presque entièrement.

Au début, la cornée n'a pas encore perdu sa transparence et la vision est conservée, mais cette membrane ne tarde pas à s'ulcérer en se creusant d'un sillon à sa circonférence et se détache. Elle peut aussi s'infiltrer de pus dans toute son épaisseur et s'ouvrir spontanément. Si l'ouverture est petite, l'iris s'y engage et l'obture, si elle est large, l'œil se vide»

Pendant ce temps, le malade est en .proie à des douleurs d'une extrême violence irradiant autour de Torbite, dans toute la tète, surtout si la conjonctivite purulente est accompagnée d'un certain degré de panophthalmite, ce qui n'est pas rare.

Le diagnostic n'est donc pas diflicile : la présence du pus, son abondance et sa qualité, la différencient de la conjonctivite simple, du phlegmon de la paupière, du phlegmon de Torbite, de la panophthalmite et de Tophthalmie diphthéritique dont nous verrons plus loin les caractères très spéciaux.

Instituez le traitement le plus rapidement possible, et un traitement énergi({ue. Il consiste en lavages, en cautérisations et en scarifications. Les lavages bien faits peuvent sauver rœil;ils doivent ôtre très fréquents, presque continuels. 11 y aurait avantage à installer, si c'était possible, un appareil à courant continu, de telle sorte que le pus soit chassé à mesure qu'il se forme: employez l'acide borique et appliciuez en permanence sur la région des compresses boriquées. Les cautérisations doivent ôlre répétées une ou deux fois par jour, selon l'intensité de la maladie. J'ai vu jadis bien des fois Giraldès, chez des enfants, cautériser avec le crayon de nitrate d'argent non mitigé, la face interne de la paupière retournée mais, malgré la précaution qu'il prenait de neutraliser l'excédent de nitrate avec l'eau salée, la cornée était quelquefois brûlée. Il est préférable de se servir d'une solution forte de nitrate d'argent, 1 gramme pour 10 grammes d'eau, par exemple, et de toucher aussitôt la paupière avec de l'eau salée à saturation. Prati({uez de nombreuses scarifications à la surface du chémosis, surtout si ce dernier est très volumineux. Prévenez toutefois les malades ouïes familles que, même dans l'hypothèse la plus favorable, celle de la guérison, il est très probable que la cornée conservera des opacités partielles plus ou moins étendues.

i). Conjonctivite granuleuse. — Comme les précédentes, la conjonctivite granuleuse donne une physionomie particulière au sujet (|ui (»n est atteint, de telle sorte (|u'on peut la reconnaître presque à première vue.

Le malade se présente avec une paupière sensiblement normale comme couleur et comme épaisseur, mais iomhoiiip; il ne peut parvenir à la relever, quelque effort qu'il fasse, ce qui donne à ^a figure un aspect grimaçant. Il existe un larmoiement incessant.

CONJONCTIVITE. iO^

et de la photophobie qui fait tenir la tôte baissée. Ces caractères devront vous faire songer tout de suite à Texistence de granulations conjonctivales.

Examinant alors la cornée, vous trouverez ordinairement la partie supérieure de cette membrane exulcérée et plus ou moins vascularisée. Mais gardez- vous de limiter là votre examen, ce que font, malheureusement pour le malade, beaucoup de praticiens; retournez la paupière supérieure de façon à explorer la face postérieure du cartilage tarse et le cul-de-sàc supérieur de la conjonctive, et vous verrez en ce point le corps du délit, c'est-à-dire les granulations. Cet examen est de toute importance, car la kératite produite mécaniquement par la pression continue des granulations sur la partie correspondante de la cornée ne guérira qu'avec la disparition de celles-ci. C'est une kératite d'une espèce particulière qu'il faut se garder de confondre avec celles dont nous parlerons plus loin et qui sont essentielles.

Ces granulations, désignées encore sous le nom de trachomes "z^otr/y^x., rudesse) pour les distinguer de l'état légèrement granuleux auquel donne assez souvent lieu la conjonctivite simple chronique, paraissent être d'une nature toute spéciale, parasitaire ou microbienne pour quelques auteurs, ce qui, d'ailleurs, serait bien d'accord avec leur caractère essentiellement contagieux. Il est vraisemblable que les maladies : conjonctivite granuleuse, ophthalmie d'Egypte^ ophthalmie des armées^ se rapportent à cette même affection caractérisée par un élément hislologique dont la nature n'est pas encore suffisamment déterminée, mais dont l'expression symptomalique nous est connue.

Les granulations occupent en général les culs-de-sac conjonctivaux et de préférence le cul-de-sac supérieur. Elles se présentent sous la forme de petites saillies rougeâlres, grisâtres, du volume «rune tête d'épingle, mais pouvant acquérir celui d'un petit pois. Quand elles débutent, on les a comparées à du tapioca cuit. Elles affectent une marche essentiellement chronique, mais déterminent de temps en temps, par l'irritation qu'elles produisent, de petites poussées de conjonctivite aiguë.

En disparaissant, les trachomes laissent à leur suite dans l'épaisseur de la conjonctive un tissu de cicatrice rétractile; il en résulte que la paupière se replie en dedans (entropion) et que les cils viennent irriter la cornée.

Le diagnostic de cette maladie ne présente aucune difficulté : il

suffit de songer à son existence et d'explorer la face profonde des paupières; mais il n'en est pas de même du traitement.

Happeloz-vous d'abord qu'elle est éminemment contagieuse. Il faut donc isoler le plus possible les granuleux, prendre les soins de propreté les plus méticuleux pour les autres et pour soi-mêmt'. (^equi réussil ordinairement le mieux, c'est la cautérisation avec le sulfate de cuivre : faites donc basculer en dehors les cartilages tarses et touchez les granulations avec le crayon. Le résultat est parfois extr(!^mement prompt et les ulcérations de la cornée fw cicatrisent ra[)idement. Pour relever la paupière, il suflit de faire regarder le malade en bas, de presser avec un corps mousse, un crayon par exemple, sur le bord supérieur du cartilage tanv, pendant «lue de l'autre main on saisit le bord ciliaire et qu'on le porte en haut.

Lorsque les paupières sont serrées et fortement appliquées sur le globe de I'umI, on soulage immédiatement les malades en agrandissant la fente palpébrale d'un coup de ciseaux porté sur la commissure externe, et la cornée peut se cicatriser, mais l'affection initiale n'est pas guérie.

Dans un cas où les trachomes avaient un volume exceptionnel et avaient résisté îi toute espèce de cautérisations, j'endormis le malade, incisai la fente palpébrale, enlevai les trachomes avec des ciseaux et cautérisai la surface avec le thermo-cautère. Par surcroit de précaution, je suturai la muqueuse à la peau pour maintenir l'ouverture de la fente palpébrale, La guérison parut d'abord complète et le malade sortit de l'hôpital, mais après quidques mois l'état était redevenu le même.

De faits cinalogues on a conclu que le véritable traitement «les trachomes devait consister dans leur modification et non pas dans leur destruction. Pour cela on a conseillé les divers liquides antiseptiques, riodoforme. On a eu recours au jéquirity et mèmeon n*H pas craint d'inoculer sur la conjonctive du pus blennorrha- ^ique. pour déterminer une puissante modification, ressource ultime que j'aurais quelque peine à employer.

D. Conjonctivite diphthérltique. — Cette affection consiste dun»* lu production à la surface de la conjonctive de pseuJi>lueuihraneH analogues h celles (|ui tapissent les muqueuses Ju pliiirvnx et du hirynx dans la diphthérie. Comme les ophthalniies iiuiuleiit«* •*' f^niiiuleuse, elle est essentiellement conta^ieust* tt

CONJONCTIVITE. 16:

apparait surtout pendant les épidémies de croup. Il ne s'agit pas d'un simple dépôt fibrineux à la surface de la conjonctive, comme Chassaignac en a décrit dans certaines formes de conjonctivite purulente; la fibrine est alors infiltrée dans l'épaisseur môme de la muqueuse. Voici les principaux caractères cliniques de cette grave affection. Les paupières ne sont pas aussi tuméfiées que dans l'ophthalmie purulente; elles sont raides et dures^ difficiles à retourner pour l'exploration. La conjonctive est lisse et luisante, d'une teinte jaunâtre, très épaisse, comme gélatineuse et très peu vasculaire. Il s'écoule de l'œil un liquide séreux, d'un gris sale, renfermant des lambeaux de fibrine. La cornée ne tarde pas à se troubler, puis elle se ramollit et s'ulcère si la maladie n'est pas promptement enrayée.

La conjonctivite diphthéritique détermine une vive chaleur dans les paupières, de la fièvre, et un affaissement considérable du malade.

Après guérison, la conjonctive subit une rétraction cicatricielle et parait comme cutanisée.

Cette affection marche très rapidement et ne tarde pas à amener la perte de l'organe si l'on n'y porte remède.

Au début, gardez-vous surtout de cautériser avec le nitrate d*argent ou tout autre caustique, manœuvre dont de Graefe, qui le premier a décrit cette maladie, a signalé le danger. Appliquez sur l'œil des compresses glacées ; le froid parait être le meilleur traitement à cette période de la maladie. Des irrigations froides rendraient également service.

Les scarifications à la surface de l'œil sont inutiles puisque la conjonctive ne fournirait pas de sang. On appliquera à la tempe quelques sangsues.

Calomel à l'intérieur — toutes les deux heures cinq centigrammes pour les adultes — un demi-centigramme à un centigramme pour les enfants; — continuer le calomel jusqu'à salivation. Frictionner en même temps les cuisses et les bras avec Tonguent napolitain. Maintenir l'œil sain complètement clos.

Lorsque les fausses membranes se sont en partie détachées, que la conjonctive a recouvré sa vascularité, et que la purulence s'est établie, symptômes qui sont tous favorables, on peut alors avoir recours aux scarifications : substituer les applications chaudes aux compresses glacées et aussi cautériser la conjonctive si la cornée n'est pas ulcérée ou ramollie.

168 AFFECTIONS CHlRUKCilCALES DE L'APPAKEIL DE LA VISION.

Résumons, en terminant ce chapitre, les principaux caractères cliniques qui permettent de distinguer entre elles les conjonctivites catarrhale, purulente et diphthérilique.

Dans la conjonctivite catarrhale, les paupières sont peu tuméiiées ; le chémosis n'est pas œdémateux ; la cornée est normale et n'a pas de tendance à s'ulcérer; l'écoulement est liquide, incolore ou jaunâtre, muqueux ou muco-purulent.

Dans la conjonctivite purulente, les paupières sont rouges et très œdématiées ; le chémosis est énorme et très œdémateux; la cornée devient rapidement opaque et ne tarde pas à s'ulcérer: l'écoulement est franchement purulent.

Dans la conjonctivite diphthérilique, il existe une fausse membrane intimement unie à la conjontive. Cette dernière est lisse. dure et résistante, d'un gris jaunâtre et très peu vasculatrc. Les paupières tuméfiées sont dures et raides ; l'écoulement est séreux et d'une couleur gris sale.

KÉRATITE.

Les divers aspects sous lesquels le clinicien est appelé à envisager la cornée atteinte d'inflammation sont les suivants :

Il existe à la surface de cette membrane une ou plusieurs ulcérations, superficielles ou profondes : kpratite ulcéreuse ;

La cornée s'est vascularisée à ce point qu'elle se présente sous Taspect d'une membrane rouge et charnue : kératite vasculairt ou pantius;

Dans l'épaisseur m^me de la cornée, au sein de sa substance propre, existe une infiltration plastique grisâtre diffuse : kéraiitc interstitielle^ parenchyinateuse ;

Enfin la cornée peut renfermer un foyer purulent : kératiie suppurative.

Voyons successivement les caractères cliniques à Taide desquels nous pourrons distinguer ces diverses espèces de kératite et le traitement qu'il convient de leur appliquer.

A. Kératite ulcéreuse. — Les enfants, et spécialement les enfants scrofuleux, sont affectés de kératite ulcéreuse, et vous pouiTez le plus souvent établir le diagnostic à distance rien qu'> Tattitude du malade : les paupières sont fortement serrées contre le globe de Tœil, la commissure externe est plissée, la tète est

KÉRATITE. 169

fléchie et cachée autant que possible par le malade dans ses mains ou contre sa mère, afin d'éviter le contact de la lumière.

Le symptôme, en effet, qui domine dans cette afTection et dont découlent presque tous les autres est la photophobie, qui acquiert une intensité extrême. Que vous cherchiez alors à ouvrir les paupières pour examiner Tétat de la cornée, vous éprouverez une résistance toujours très vive, parfois invincible, à ce point qu'il faut recourir à Temploi du chlorofoime. Il résulte de cette contraction du muscle orbiculaire, véritable blépharospasme, que les larmes, sécrétées en plus grande abondance qu*à Tétat normal, ne peuvent s'écouler, deviennent irritantes, déterminent un certain d^ré de conjonctivite et môme d'excoriation de la peau.

Au débuts il n'existait sur la cornée qu'une phlyctène, mais celle-ci s'est bientôt ouverte et a fait place à une ulcération d'abord très superficielle, mettant à nu la couche élastique antérieure de la cornée où se terminent les nerfs, ce qui explique l'intensité delà photophobie. Il peut exister plusieurs ulcérations, soit au centre, soit sur les bords de la cornée, dont on constate la présence directement, ou mieux par l'éclairage oblique.

De l'ulcération part un pinceau de vaisseaux qui se continuent avec ceux de la conjonctive. Elle peut gagner en profondeur, atteindre la couche des fibres propres de la cornée, et môme traverser complètement cette membrane. Quand il ne reste plus que la lame élastique postérieure, celle-ci fait hernie à travers l'ulcération sous forme d'une petite vésicule transparente. A cette période, les nerfs de la cornée étant détruits, la photophobie est beaucoup moins intense et arrive môme à disparaître entièrement. Lorsque la cornée a été traversée de part en part, on le reconnaît à la présence de l'iris, qui vient s'appliquer immédiatement sur l'ouverture et l'obturer.

Ciertains ulcères de la cornée, au lieu de reconnaître la scrofule comme cause, se rattachent à une éruption herpétique, et présentent d'ailleurs les mômes symptômes objectifs. Ils en diffèrent principalement en ce qu'ils sont accompagnés et souvent suivis de douleurs névralgiques très intenses, comme dans le zona ordinaire.

Vous reconnaîtrez très facilement une kératite ulcéreuse, et vous ne la confondrez pas avec les ulcérations de la cornée produites par les granulations de la conjonctive dont j'ai parlé précédemment.

170 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Le traitement de cette aiïection est simple ; sachez toutefois que certaines ulcérations mettent une lenteur désespérante à se combler et à guérir, et prévenez les parties intéressées que, dans l'hypothèse la plus heureuse, il restera une tache de la cornée.

Au début deTaffection, alors qu'il n'existe encore qu'une phlyc* tène, principalement si elle siège à la limite du limbe scléro-cornéen, j'ai Thabitude de la toucher légèrement avec la pointe tr^ eflilée d'un crayon de nitrate d'argent. Plus lard, lorsque l'ulcération existe, surtout si elle occupe le centre ou les parties voisines du centre de la cornée, l'indication la plus pressante est de s'opposer à Tadhérence de riris, c'est-à-dire aux synéchies antérieures: on aura donc recours journellement aux instillations de sulfate d'atropine (S centigr. pour 30 gr. d'eau distillée); la pommade! Toxyde jaune de mercure (2 gr. pour 30 gr. de vaseline) a paru donner de bons résultats. Mettez le malade autant que possible dans Tobscurité et maintenez sur l'œil des compresses trempées dans l'eau chloralée, si le blépharospasme est très intense. Le traitement général est do rigueur.

Kératite vasculalre ou pannus {pannm, toile). — Dam cette variété, la cornée a perdu toute transparence; à sa place, on voit une membrane rouge, comme charnue. Il y a toutefois divers degrés, et je crois devoir en établir deux.

Dans un premier degré, les couches superficielles de la cornée sont seules prises, et les vaisseaux se continuent avec ceux delà conjonctive; dans un second degré toute l'épaisseur de la cornée est vascularisée, et les vaisseaux communiquent non seulement avec ceux de la conjonctive, mais avec ceux de la sclérotique et. par leur intermédiaire, avec le système vasculaire irido- choroïdien. Cette distinction est sans doute difficile à établir au lit du malade, mais le traitement la démontre d'une façon évidente.

La kératite vasculaire n'est pas une affection essentielle, pri' niitive : c'est une modification de la cornée qui résulte de l'action d'un certain nombre de causes qu'il est indispensable de connaître pour établir un traitement rationnel.

Vous n'aurez aucune peine à reconnaître une kératite vasculaire, le diagnostic s'impose en quelque sorte, mais vous endevei rechercher la cause.

l*rovient-elle d'une conjonctivite granuleuse? C'est la cause

KÉRATITE. 17i

de beaucoup la plus fréquente. — Provient-elle d'une kératite ulcéreuse? — d'une inflammation chronique de la conjonctive entretenue par un mauvais état des voies lacrymales ? — Provient-elle d'un mode vicieux d'implantation des cils (trichiasis) dont l'extrémité libre vient irriter constamment la cornée? — Provient-elle d'un entropion dont l'elTet est le même ? — Est-ce un octropion (renversement en dehors du bord libre de la paupière), de telle sorte quela cornée se trouve mal protégée contre l'air extérieur? Telles sont les causes habituelles de la kératite vasculaire. Dans le principe, on ne voit que quelques vaisseaux isolés et disséminés dans les couches superficielles de la cornée, et ce n'est pas encore, à proprement parler, une kératite vasculaire; mais, peu à peu, la cause persistant, de nouveaux vaisseaux se développent, se rapprochent des premiers et finissent par former une sorte de membrane vasculaire continue; le pannus est alors constitué.

Avant de s'attaquer au pannus lui-môme, il est à peine besoin de dire qu'il faut commencer par combattre la cause : détruire les granulations, guérir l'ulcération cornéenne, rétablir les voies lacrymales, traiter Tentropion, le trichiasis et l'ectropion par les moyens propres à ces diverses affections.

Contre le pannus lui-môme, tous les collyres sont inefficaces ; rindication est de détruire les vaisseaux qui se rendent à la cornée: pour cela, quand on aperçoit de gros troncs sur la conjonctive, on peut les toucher vivement avec la pointe d'un crayon de nitrate d'ai^ent, c'est un bon moyen qui réussit quand le pannus est très léger. A une période plus avancée, il conviendra de pratiquer le traitement de Furnari, ce qu'il appela la tonsure de la conjonctive : saisissant la conjonctive avec une pince à griffes, on en enlève une large rondelle avec des ciseaux courbes tout autour de la cornée. Ce traitement réussit parfois merveilleusement ; la cornée reprend rapidement toute sa transparence, mais il échoue aussi parfois, c'est qu'alors les vaisseaux ne sont plus fournis seulement par la conjonctive, mais par la sclérotique, d'où l'utilité de la distinction que j'ai établie plus haut. L'affection est alors à peu près incurable. Plusieurs fois, dans des cas semblables, j'ai pratiqué une large iridectomie, mais sans grand résultat, et cependant cette opération me parait indiquée dans la circonstance, puisque les circulations cornéenne et irido-choroïdiennes sont confondues.

Devant l'échec de toute médication on a songé à moditier la cornée en inoculant à sa surface du pus blennorrhagique. C*o$t évidemment une grave détermination à prendre, mais lorsque les deux yeux sont affectés, si Ton songe que le malade estvou(^à une cécité complète et destiné à souffrir constamment, on est autorisé à lui proposer cette ressource extrême qui, en fin de compte, ne saurait, en cas d'insuccès, aggraver son état.

Kératite Interstitielle. — Dans cotte variété de kératite, li cornée se présente sous l'aspect d'un verre dépoli. Les couches superficielles de cette membrane sont d'abord saines et transparentes : aussi les troubles de la vision sont-ils plus intenses que ne semblerait le faire croire un examen direct de l'œil ; mais si Ton i recours à l'éclairage latéral, on constate l'existence dans le tissu propre de la cornée d'un véritable nuage finement granuleux que l'on a comparé à un semis de verre pilé. Il est constitué, d'après Sœmiscb, par le dépôt do corpuscules lympboïdes entre les fibres coméennes, qui ne sont elles-mêmes nullement altérées. Ce travail s*est opéré lentement d'une manière insidieuse; mais à une période plus avancée la cornée se vascularise et la couche épithéliile s'exfolie. Alors surviennent les douleurs et de la photophobie, (j'està cette variété interstitielle que Uutchinson donna, en 4858, le nom de kératite hérédo-syphilitique, la considérant comme une conséquence de la syphilis héréditaire, au même titre que Téchancrure du bord libre des incisives en V renversé, qui, pour lui. accompagnerait toujours cette affection. L'opinion de Hutchinson compte des partisans et encore plus d'adversaires, el je pense, quant à moi, qu'il faut être plus que certain pour affi^ nier une pathogénie de cette nature quand on songe aux conséquences sociales qui en peuvent résulter.

Kn raison de cette étiologio, on a donné de l'iodure de potassium à l'intérieur; administrez également des antiscrofuleox. un collyre à l'atropine. Si la vascularisation de la cornée tournait au pannus, ayez recours à la tonsure conjonctivale ou même iï l'iridectomie. (Irûce à l'intégrité de ses fibres, la cornée est susceptible de recouvrer toute sa transparence lorsque k dépùt qui les séparait aura disparu.

Kératite suppurative. — CcXio variété est caractérisée par la présence d'une collection purulente au milieu de la substance

SCLÉRITE. i73

propre de la cornée ; le pus occupe ordinairement la partie déclive et affecte la forme d'une demi-lune qui remonte plus ou moins vers le champ pupillaire. Un coup, un corps étranger, les piqûres par les épis de graminées (kératite des moissonneurs), une opération, etc., en sont fréquemment la cause, mais elle apparaît plus souvent spontanément sous Tinfluence d'un mauvais état général, et il peut se produire encore une infiltration purulente totale de la membrane, de telle sorte que l'œil est irrémédiablement perdu. C'est Taccident le plus redoutable à la suite de l'opération de la cataracte.

11 ne faut pas confondre ces infiltrations avec la nécrose de la cornée, qui survient parfois avec une rapidité foudroyante à la suite des lésions de la cinquième paire, ainsi que j'en ai publié un cas consécutif à une résection du maxillaire supérieur.

L'abcès de la cornée peut s'ouvrir au dehors, il peut aussi s'ouvrir dans la chambre antérieure (hypopion, û^ws, sous, xjcv, pus),

La principale indication consiste à donner issue au pus. Si le foyer occupe seulement la cornée, ouvrez largement avec un couteau lancéolaire ; s'il y a en même temps hypopion, cette incision, quoique bonne, ne sera peut-être pas suffisante ; recourez de préférence au procédé de Sœmisch, qui divise la cornée dans son tiers inférieur avec le couteau de de Graefe, comme pour le premier temps de la cataracte. Le pus s'écoule parfois tout de suite, mais il est souvent très épais et sort difficilement ; employez alors la curette. Appliquez ensuite sur Vœ'û <les compresses

chaudes.

SCLÉRITE.

L'inflammation essentielle, primitive, de la sclérotique, est une affection rare. Elle se présente d'abord sous la forme d'une ou de plusieurs taches d'un rouge sombre, mesurant 6 à 7 millimètres de diamètre, et siégeant au niveau de l'insertion des muscles droits. Sur cette tache de teinte vineuse apparaît ensuite un bouton jaunâtre, saillant, ressemblant à une pustule, mais de consistance dure.

Cette affection, qui paraît atteindre surtout les rhumatisants, occasionne peu de troubles fonctionnels, quand elle est limitée à la sclérotique, mais elle peut donner naissance à un slaphylome.

On a conseillé comme traitement les collyres k Tutropine, les compresses chaudes et l'occlusion de l'u'il.

IIIITIS.

L'inflammation de Tiris est une affection commune, assez fçrave pour compromettre sérieusement la vision, et dont les caractères cliniques, tout en étant très appréciables, ne frappent pas tout d*abord autant que ceux de la conjonctivite et de la kératite. Il en résulte que Tiritis peut passer inaperçue dans sa première période, au grand détriment des malades, car des désordres irréparables peuvent s'être déjà produits lorsque le diagnostic vient à ôtre établi.

Pour comprendre Tiritis, il est nécessaire de se rappeler les connexions intimes que présente Tiris par sa grande circonférence avec l'extrémité antérieure de la choroïde, ou zone choroïdienne, composée elle-même de deux parties, le muscle ciliaire et les procès ciliaires : les connexions sont telles que ces parties ne forment qu'un même système vasculaire et ne peuvent guère s'enflammer l'une sans l'autre : aussi les expressions iritis, iridochoroïdite antérieure, ou par abréviation irido-cyclite, sont-elles à peu près synonymes.

Kappelez-vous encore qu'un des moyens de fixité de l'iris par sa grande circonférence est le ligament pectine, qui n'est autre lui-même que la lame élastique postérieure de la cornée ou membrane de Descemet, qui se réfléchit sur l'iris. En conséquence il est difficile qu'une iritis ne retentisse pas sur cette membrane et n'amène pas un trouble dans la couche la plus profonde delà cornée et principalement à sa circonférence. De même une kératite profonde s'accompagnera nécessairement d'iritis. Des noms spéciaux ont été donnés k ces divers degrés : descemétite, aquocapsulite : c'est peut-être pousser un peu loin l'analyse, au moins en clinique.

Enfin, souvenez-vous que l'iris se compose de trois couches: une antérieure, épithéliale, qui lui donne son aspect brillant; une moyenne, vasculo-musculaire, et une postérieure, pigmenlaire. Après une iritis, cette dernière laisse souvent sur le cristallin des traces noirâtres qui sont une preuve d'iritis antérieure.

Vous reconnaîtrez l'iritis aux signes suivants : extérieurement il existe un cercle vasculaire autour de la cornée, mais les vais- ^oaux ne partent pas du rebord cornéen : ils en sont séparés par un autre cercle gris blanchAtre constitué par la sclérotique. Reportez-vous nu mode d'enrhûssement de la cornée avec la scléro-

iqiie et au mode où s'insère la grande circonférence de l'Iris, ^.e point correspond au bord supérieur du biseau coméen, et c'est cet endroit que les vaisseaux traversent la sclérotique pour se -endre à ta grande circonférence de l'iris (fig. 10} : c'est donc de c point que part le cercle rouge inflammatoire de l'iritis, sétwré de la circonférence de la cornée par toute la portion de acléotique correspondant au biseau cornécn, c'est-à-dire un millînètre au moins, et, comme la sclérotique en ce point est à peine

ig. 10. — Schéma reprûscntanlle point l'"ig. il. — (prcle (.ns ptrikiralique de oi les vaisseaux trnversent la aciùro- liulis

tique pour se rendre i la grande cirtonférenre de l'iritis.

ïMcnlarisée, sa couleur tranche nettement sous forme d'un anneau {rig périkératique (fig. ]l}, Cet anneau, que ne signalent mùmc |ts les auteurs les plus modernes, me paraît jouer un rôle trts ;i*portant dans le diagnostic de rirtfis et précisément au début de :fiffection, alors que les autres signes sont encore peu accusés, fnisque l'affection commence par une hyperliémic de la meni- Wie. Plus tard, si la marche de l'iritis est aigur, ce qui est Bre il est vrai, les vaisseaux de la conjonctive s'enflamment à Iwrtourel recouvrent le cercle gris sclérotical.

Vous distinguerez l'injection conjonctivale de rinjecllon sclénticale en ce que les vaisseaux qui constituent cette deinièro putent à i millimètre environ du bord cornéen, sont fins, rerlîlignes. parallèles les uns aux autres, profomlset immobiles. Les

vaisseaux conjonctivaux présentent les caractères opposés : iU s^avancont jusqu'à la cornée, sont gros, sinueux, disposés san^ ordre, superficiels et mobiles sur la sclérotique.

La cornée a conservé toute sa transparence, surtout vers son centre, mais la chambre antérieure est ti*ouble. L'iris, desquamt*. a perdu son aspect lisse et brillant, il est terne. Sa couleur eM également altérée, ce que Ton reconnaît en la comparant avec celle du coté opposé ; à sa surface peuvent se développer de pelih granulomes quelquefois assez volumineux.

Les signes pathognomoniques de Tiritis sont tirés de l'étal J»* la pupille : celle-ci est immobile et déformée. La déformation peut n'rtre pas tout d'abord très appréciable, mais instillez quelques gouttes d'atropine, et vous la verrez apparaître des plus manifestes. Cette déformation i»st due aux adhérences que l'iris contracte rapidement avec le cristallin (synéchies postérieures). La pupille peut être complètement obstruée par des exsudats fibrineux qui interceptent la lumière. L'iris est parfois projeté en avant et vient adhérer à la cornée» i synéchie antérieure).

Enfin, dans certains cas d'iritis très aiguë, la suppuration se développe et le pus s'accumule dans la chambre antérieure (hypopion . A ces signes physiques s'ajoutent des signes physiologique^ spéciaux: la vision est toujours altérée, quelquefois anéantie.!/ douleur est parfois violente» et a pour caractère d'être circumorbitaire. La pression exercée sur le globe au niveau du cercle ciliaire est suivie d'une douleur intense dans le cas d'îrido-cvclitf- Enfin on peut observer à des degrés divers, mais généralement faibles, le larmoiement, la photophobie et le spasme des paupière*. Les symplomes de l'iritis se développent parfois rapidement < I prennent tout de suitf^ une» grande intensité : c'est Viriivf aignr, qui est pres(|ue toujours d'origine rhumatismale, mais la forme aiguëestrare.Pres(|uetoujoursriritisafrecteuneiwrt/rA/»r/ir©iiî^iK. et pres(iue toujours aussi elle est d'origine syphilitique et appanit vers la lin de la période s(»rondaire. du huitième au dixième moi* après l'infection.

Il est inutile, sans doute, de créer une variété spéciale d'iritissyphiliticiue. car il n'y a en réalité de spécial que la cause. Toutefois l'iritis syphilitique aff(»cte une marche qui lui est propre, elle e<l l<»nte, insidieuse; au début, la vision est peu altérée, etc'estàp^ine s'il existe de la doultMir. Kn un mot, bien qu'elle ne présente pa* lie signe pa(hognomoniqu<». les conditions dans lesquelles ell^^

léveloppe, les allures qu'elle présente, la feront reconnaître du )remier coup par un praticien un peu exercé.

Employez contre Tiritis un traitement énergique. Instillez sans tarder de Tatropine, afin de dilater la pupille le plus possible et de hire obstacle aux synéchies. Si la forme est aiguë et les douleurs violentes, appliquez à la tempe une douzaine de sangsues. Si la chambre antérieure est fortement distendue, et si les douleurs très violentes persistent au niveau du cercle ciliaire, faites la paracentèse de la cornée avec un couteau lancéolaire. Exercez ensuite sur Fœil une légère compression, ou bien recouvrez-le d'un bandeau flottant et tenez le malade dans Tobscurité.

Contre l'iritis syphilitique, faites de larges frictions circumorbitaires avec Tonguent napolitain et donnez à Tintérieur Tiodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 et 8 grammes par jour.

Vous sauverez Tœil, si vous intervenez à temps et énergiquement; sinon, les synéchies et les exsudats pupillaires s'organiseront, et la vision sera à jamais altérée ou même perdue.

CHOROÏDITE.

L'inflammation de la choroïde envahit la zone choroïdîenne, ou bien le resto de la membrane. Nous avons déjà dit dans le chapitre précédent que l'iris et la zone choroïdîenne sont si intimement unies anatomiquement qu'on ne saurait les séparer au point de vue pathologique, et ce que nous avons dit de l'iritis s'applique suffisamment à l'irido-choroïdite antérieure, ou irido-cyclile, pour nous dispenser d'y revenir.

La choroïdite aiguë donne naissance à cette grave affection que j'ai décrite plus haut sous le nom de glaucome aigu. Quant au glaucome chronique, à la scléro-choroïdite postérieure, leur histoire clinique sera présentée à propos des maladies du fond de l'œil .

J'en dirai autant de la rétinite et de la névro-rétinite.

2^ AFFECTIONS NOiN INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE.

Ainsi que je l'ai déjà fait observer, ces affections comprennent quatre groupes dont je présenterai successivement l'étude clinique.

A. Affections consistant en une lésion apparente visible sans le secours de rophthalmoscope, occupant le

Tii.Ladx. — Chirurgie clinique. I. — 12

i78 APFECTIONS chirurgicales de L'APPAREIL DE LA VISION.

segment antérieur du globe. — Lesaffoctionsquiconstituentce groupe n'ayant aucun lien qui les rattache entre elles, je les décrirai en suivant un ordre anatomiquc, c'est-à-dire en procédant d'avant on arrière, des couches superficielles vers les couches profondes.

Je commencerai toutefois par dire quelques mots de la saillie anormale du globe de Tœil, caractère qui frappe tout d abord Tobservateur. Cette saillie peut reconnaître deux causes: la propulsion du globe de Tœil en avant, ou exophthalmie^ et la distension des membranes par la présence d'un liquide épanché à leur int(!rieur, ou hydrophthalmie.

Nous verrons ensuite : le ptérygion, la pinguecula, Tenchantis le dermoïde, le gérontoxon ou arc sénile; les staphylomes; les opacités de la cornée ; les synéchies ou fausses membranes ; la persistance de la membrane capsulo-pupillaire et la cataracte.

On rencontre encore, sur la conjonctive en particulier, d'autres lésions, telles que des polypes, des angiomes, des lipomes, des sarcomes, etc., mais je ne m'occupe ici que des affections qui sont tout à fait spéciales à la région, car ces dernières constituent en définitive la grande exception et présentent, d'ailleurs, les mêmes caractères cliniques que dans les autres régions.

a. Exophthalmie. — L'exophthalmie signifie : projection en a\'anl du globe de Tœil dans sa totalité et sans altération de sa structure.

Certaines personnes naissent avec une véritable exophthalmie; elles ont les yeux à fleur de tôte. Il est possible que dans ce cas il y ait une prédominance d*action des muscles protracteurs du globe (les deux obliques) sur les muscles rétracteurs (les quatre droits), (^e qui tendrait à le faire supposer, c*est qu'à la suite de certaines opérations de strabisme, lorsqu'on a divisé un peu trop loin les deux droits latéraux, il survient une exophthalmie très cho(|uante. sousTinfluence de Taction des obliques que ne contre balance plus celle des droits.

Le plus ordinairement, Pexophlbalmie n'est que le signe d'une autre maladie et reconnaît pour cause l'existence d'une tumeur de nature <|uelconque siégeant en arrière du globe. A ce titre elle présente une valeur diagnostique considérable.

L'u'il peut être projeté directement en avant ou bien sur les côtés.

l'ne variété bien curieuse d'exophthalmie est celle qui est lifc à l'existence de l'atTection désignée sous le nom Ae goitre exofh^

thalmique et dont la nature est difficile à déterminer. Il n'est pas douteux, selon moi, que la propulsion du globe de Tœil résulte d'une stase sanguine dans les vaisseaux de Torbite, due elle-même à la compression que le goitre exerce sur les veines du cou, et la preuve, c'est que dans une de mes extirpations de corps thyroïde, rexopbthalmie, qui était énorme, diminua aussitôt sensiblement et ne tarda pas à disparaître après l'opération.

b. Hydrophthalmie. — L'hydrophthalmie est caractérisée par la présence, dans l'intérieur du globe de l'œil, d'un liquide séreux qui distend peu à peu la sclérotique et la cornée d'une manière uniforme. Cette affection est facile à reconnaître et ne pourrait être confondue qu'avec l'cxophthalmie, mais il suffit d'y penser pour constater que c'est une distension et non une propulsion du globe.

L'hydrophthalmie, qui doit être confondue avec ce que l'on a encore décrit sous le nom de buphthalmie (PcOç, bœuf; ofôaXixoç, œil) est à l'œil ce que Thydarthrose est aux articulations, c'est-à-dire une affection indolente et à marche lente. Elle est duc à une inflammation chronique de la choroïde et à une hypersécrétion de l'humeur aqueuse. C'est par suite de cette pression graduelle et lente que la sclérotique et la cornée, membranes inextensibles sous une pression brusque, arrivent à se distendre sans provoquer les douleurs du glaucome aigu. Les troubles fonctionnels sont légers au début, mais à la longue la vision s'affaiblit et peut môme disparaître.

Le traitement de l'hydrophthalmie est à peu près nul. On pourrait pratiquer de temps en temps la paracentèse de la cornée et et même l'iridectomie.

c. Piérygion (xrspJYisv, petite aile). — Le ptérygion se présente sous l'aspect d^une membrane de forme triangulaire dont le sommet répond à la cornée et la base aux culs-de-sac conjonctivaux. Ordinairement le ptérygion est unique et occupe alors la partie interne de l'œil ; la base répond à la caroncule lacrymale. Il peut être double, c'est-à-dire qu'il en existe un semblable à la partie externe; les deux sommets se regardent, peuvent même marcher Tun vers l'autre et se rencontrer au centre de la cornée. Le plus souvent un seul œil est affecté; cependant les deux peuvent être pris à la fois : j'ai opéré une jeune fille atteinte de quatre ptérygions, deux à chaque œil.

La membrane fait relief à la surface du globe et parait surajoutée à la conjonctive. Les bords supérieur et inférieur sont saillants, peuvent être facilement dégagés et soulevés à Taide d'un stylet ou d'une pince. Parfois le ptérygionest blanchâtre, d'autres fois il est rouge, très vascularisé, comme charnu. Le sommet touche en général au rebord cornéen, mais il peut empiéter sur la cornée et troubler la vision.

A Taide des signes précédents, on ne pourra confondre le ptérvgion avec une conjonctive simple.

Lors(juc le ptérygion est mince et blanc, c'est à peine s'il détermine quelque gône, et le mieux est de ne pas y toucher : mais, lors- <iu*il est épais et charnu, lorsque surtout il tend à empiéter sur la cornée, il occasionne alors une gùne sérieuse, devient douloureux à cause de la conjonctivite qu'il entretient, menace la vision et produit une difformité très choquante : il convient d'opérer. Seulement, prévenez votre malade que la cure du ptérygion est très diflicile et que presque toujours il récidive. C'est pourquoi vous aurez à choisir entre un grand nombre de procédés. Celui que je conseille, et qui m*a réussi dans le cas auquel je fais allusion plus haut, est la dissection frrs complrtr du ptérygion et des tissus sous-jacenls jusqu'à la sclérotique, puis son excision.

d. La pingtiPcu/a [pinguis^ gras) est caractérisée par une petite tumeur sous-conjonctivale, d'apparence graisseuse, siégeant en général entre la cornée et la caroncule lacrymale, et dont le volume varie d'une tète d'épingle à celui d'un grain de chènevis. N'y touchez cpie si le malade en réclame l'ablation.

e. \Jf*nrh(uitis (iv, dans ; xr/Oo;, angle de l'œil) est une expression réservée aux affections de la caroncule lacrymale. Celle-ci peut s'enllammer et (>tre le point de départ de tumeurs variables; on y a observé des calculs ; les poils qui s'y implantent peuvent être dévir»s et irriter la conjonctive.

Il n'est pas néc<»ssaire d'insister sur le diagnostic et le traitement de ces diverses affections : combattez l'inflammation par les astringents, enlevez les poils déviés ainsi que les petites tumeurs de la caroncule si elles sont l'occasion d'un trouble ou d'une gène quelconques.

f. Uvrmmdv, — Le dermoïde est une petite tumeur dont la paroi est constituée, comme l'indique son nom, par les éléments aor-

AFFBCTIOiNS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE. 181

maux delà peau, et qui siège ordinairement sur le limbe sclérdeoméal, à la partie externe et inférieure de la cornée. Son volume est celui d'une lentille, sa couleur grisâtre, et sa surface est souvent recouverte de poils. Le dermoïde est congénital et sa production se rattache au développement de Tceil. Je serais disposé à croire que le dermoïde résulte de la persistance d'une portion du derme de Tembryon, lorsque les deux couches épidermique et dermique se dépriment et s'enfoncent dans la vésicule oculaire primitive, pour former le cristallin et la membrane capsulo-pupillaire.

Il faut enlever cette petite tumeur si elle gêne le malade, mais avec précaution et partiellement, sans quoi Ton ouvrirait le globe de Toeil.

g. Le gérofUoxon ou arc senile (yspow, vieux ; ô;cv, arc) consiste dans l'existence d'un cercle opaque qui se développe autour de la cornée à une certaine époque de la vie, non cependant d'une manière constante. Ce cercle est produit par une dégénérescence graisseuse de la cornée et n'occasionne, d'ailleurs, ni gêne, ni trouble de la vision.

h. Staphylomes (TcaouX^,, grappe). — On appelle staphylome la distension partielle du globe de rœil.

Cette distension peut portersurl'hémisphèrepostérieurduglobe, ou bien sur l'hémisphère antérieur, c'est-à-dire en arrière ou en avant de l'équateur. Le staphylome postérieur fait partie des maladies du fond de l'œil et ne doit pas nous occuper dans ce chapitre. Voyons sous quel aspect se présente le staphylome antérieur.

Le staphylome antérieur est constitué par une saillie portant soit sur la sclérotique, soit, plus souvent, sur la cornée : d'où la distinction en staphylome cornéen et staphylome sclérotical.

Le staphylome de la cornée est de beaucoup le plus intéressant par les formes qu'il revêt et par le traitement qu'il nécessite. La iéformation consiste en une saillie généralement conique dont la base occupe le centre de la cornée. Tantôt la cornée a conservé toute sa transparence : c'est le staphylome pellucide ou transparent ; tantôt la cornée a perdu sa transparence : c'est le staphylome opaque.

Pourquoi la cornée, dont la texture paraît normale, se laisse- -elle ainsi distendre vers son centre par la pression de l'humeur iqueuse? il est difficile de le dire. Quoi qu'il en soit, le staphylome >ellucide se présente sous Taspect d'une saillie conique dont le

sommet est dirigé en avant ; sur ce sommet la cornée est amincie et présente parfois un léger nuage.

Le stapbylome opaque est presque toujours la conséquence d'une kératite vasculaire ancienne. Le tissu cornéen ramolli se laisse distendre peu à peu et vient former entre les paupières une saillie rougeâtre, brunâtre (Firis en faisant partie), de forme variable, tantôt conique, parfois arrondie, cylindrique et même rétrécie au niveau de la cornée.

Dans le stapbylome pellucidc, la vision est conservée mais notablement altérée; le sujet est atteint de myopie et parfois d'as* tigmatisme. Il est à peine besoin de dire qu'elle est abolie, et pour toujours dans le stapbylome opaque.

Il faut engager le malade à se débarrasser d'un staphylome opaque de la cornée, tant au point de vue plastique que dans la crainte d'un retentissement sur Tœil sain.

Voici le procédé que je conseille : lavez soigneusement l'œil avec Tacide borique ; toucbez avec la cocaïne cinq ou six fois un quart d'heure avant l'opération ; embrochez le staphylome avec un ténaculum et coupez au ras de la cornée avec les ciseaux courbes. Comme pansement, après avoir nettoyé Tœil avec la solution boriquée, mettez une couche d'ouate phéniquée et une bande de flanelle.

Si le staphylome reconnaissait pour cause première un traumatisme, si on avait surtout quelques raisons de croire à la présence d'un corps étranger dans l'œil, l'énucléation du globe serait préférable aune ablation partielle. Je serais d'avis d'avoir également recours h l'énucléation si, indépendamment de la gène occasionnée par le staphylome lui-même, le malade éprouvait des douleurs intra-oculaires ; vous le mettrez plus sûrement ainsi à Tabri de l'ophthalmic sympathique.

Faut-il traiter le staphylome pellucide ? Si le malade jouit d'ufl certain degré de vision, et si l'emploi des lunettes sténopéiques peut encore l'améliorer, je suis d'avis de ne pas intervenir, car les diverses opérations proposées : destruction du cône, transformation de la pupille eu fente sténopéique (Bowman), iridotomie (Abadie), etc., sont loin de toujours réussir et peuveni aggraver l'état du malade; cependant M. Galezowski a obtenu de bons résultats dans ces derniers temps en enlevant un petit lambeau transversal de la cornée.

Le staphyiome de la sclerofif/ue se présente sous l'aspect d'une

saillie de volume et de siège très variables, de couleur bleuâtre violacée, recouvert de vaisseaux flexueux et variqueux. Il est consécutif aux inflammations des diverses membranes de Toeil qui ont progressivement aminci et distendu la sclérotique.

Le diagnostic de cette affection est facile ; tout au plus pourraiton la confondre avec une tumeur mélanique du globe ; mais la marche de la maladie, à défaut d'autre signe clinique, suffirait à rétablir.

Comme Thydrophthalmie, le staphylome de la sclérotique entraine progressivement la perte de la vision.

La paracentèse, Tiridectomie sont les seules ressources rationnelles que Ton puisse opposer à son développement. Si la vision était abolie et que le staphylome provoquât des douleurs ou une gène trop grandes, on proposerait au malade Ténucléation du globe.

i. Opacités (le la cornée, — Les opacités de la cornée sont toujours la conséquence de kératites récentes ou anciennes. Suivant qu'elles sont plus ou moins prononcées, on en a admis trois degrés : un simple nuage, néphélion ; une tache plus prononcée, mais sombre et à contours mal définis, albugo ; une tache occupant toute répaisseur de la cornée, blanche brillante, à contours nettement accusés, leucome.

Le leucome n'est que trop facile à reconnaître ; quant à Talhugo et surtout au néphélion, il est souvent nécessaire, pour s'en rendre un compte exact, de recourir à l'éclairage latéral et aussi à Tophthalmoscope. Il est à peine besoin de faire remarquer que les troubles de la vision seront en rapport avec le degré de l'opacité, et aussi, et surtout môme avec son siège : un néphélion central gênera le malade plus qu'un leucome latéral, cela est évident.

Si le diagnostic des opacités de la cornée est facile, il n'en est pas de même de leur traitement. Quand elles sont récentes, on pourra recourir avantageusement à l'insufflation d'un mélange de poudre de calomel et de sucre candi ; au sulfate de cuivre ou au nitrate d'argent, soit en crayon, soit en collyre ; aux diverses pommades de précipité rouge, de précipité jaune : au collyre au sulfate de soude, à l'iodure de potassium. Mais quand elles sont acquises, c'est-à-dire que la cause productrice est déjà ancienne, il faut savoir que jusqu'à présent aucun traitement n'a réussi, et ce n'est cependant pas faute d'en avoir essayé un grand nombre, depuis le grattage jusqu'àla transplantation d'une cornée

prise sur un animal. Se préoccupant du côté purement cosmétique, MM. Abadie et de Wecker ont eu Tidée ingénieuse de masquer la difformité très choquante du leucome en tatouant la comtfe avec de l'encre de Chine, mais ce n'est pas sans faire courir à Tœil quelques chances d*inflammation, et le résultat n'est peutôtre pas on rapport avec les risques à courir.

Vous pourrez cependant agir d'une façon active et efficace dans certains cas ; c'est lorsque la cornée étant restée transpirente sur un point, il sera possible d'établir en regard de ce point une pupille artificielle en pratiquant riridectomie.

j. Synf^chies et fausses membranes (auvéx^ia, continuité}. —On désigne sous ce nom les adhérences que contracte Tiris soit en avant avec la cornée, synéchies antérieures, soit en arrière avec la capsule cristallinienne, synéchies postérieures. Elles sont consécutives aux diverses lésions traumatiques ou inflammatoires étudiées dans les chapitres précédents. Les synéchies peuvent Atre |)artielles, c*est-à-dire qu'une partie seulement de la petite ci^ conférence de l'iris est adhérente ; elles peuvent être totales, et cela a lieu surtout lorsque des fausses membranes se sont organisées en même temps dans le champ pupillaire.

On reconnaît les synéchies à Texamen direct, mais de préférence à Téclairage latéral et à Tophthalmoscope.

Le traitement ne fournit pas de résultats bien avantageux. Au début, on aura recours aux mydriatiques, & Tatropine en particulier. IMus tard, si la synéchie est partielle et surtout antérieure, on essayera de la diviser avec le synéchotome. Il sera également indiqué de tenter la création d'une pupille artificielle, d'autant plus que le malade n'a rien à perdre.

k. Persistance fie la membrane capsulo-pupillaire ou acor^- — Je rappelle qu'au troisième mois de la vie intra-utériue le cristallin est enveloppé de toutes parts par un sac, le sac capsulopupillaire, alimenté par de nombreux vaisseaux. Au septième mois, le sac s'atrophie et la paroi antérieure en se résorbant rend libre la partie centrale de lanneau irien : c'est ainsi que se form^ la pupille. Parfois cependant le sac cristallinien persiste et il ^ résulte une absence de la pupille. C'est dans un cas semblable que Cheselden pratiqua une pupille artificielle, conduite cju'il faudrait imiter.

CATARACTE. 18î>

1. Cataracte. — Lorsque la cornée est normale, la pupille intacte, et que derrière Tiris existe un corps opaque qui masque la transparence des milieux de Tœil, la lésion porte sur le cristallin, et le malade est atteint de cataracte.

Vous devrez résoudre successivement les questions suivantes :

Le malade est-il réellement atteint de cataracte ?

Quelle est Tespèce de cataracte?

La cataracte est-elle simple ou compliquée?

Quel est Tétat fonctionnel de la rétine?

Quel traitement convient-il d'employer?

Le malade est-il atteint de cataracte? — Dans la grande majorité des cas, le diagnostic s'impose en quelque sorte ; on aperçoit dans le champ pupillaire, derrière l'iris, une tache gris jaunâtre ou blanche, qui augmente ou diminue suivant que la pupille s'élargit ou se resserre. L'examen à l'œil nu suffit donc le plus souvent, et le diagnostic sera beaucoup plus facile encore, si l'on a pris la précaution d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine.

Lorsque le cristallin est de couleur sombre ou bien que les milieux de l'œil ont pris une teinte glaucomateuse, l'examen à l'œil nu ne suffit plus, et pourrait induire en erreur : il convient alors d'examiner à l'éclairage oblique et aussi à l'ophthalmoscope. Avec cet instrument, on constate que la lumière ne traverse pas le champ pupillaire et que la pupille est occupée par une tache noire. Le malade raconte que la vision s'est éteinte peu à peu, sans douleur, et il marche la tête basse, afin de dilater la pupille, qui laisse ainsi passer les rayons marginaux, la périphérie du cristallin étant ordinairement la dernière à s'opacifier.

Quelle est l'espèce de cataracte ? — L'âge du malade elle plus simple interrogatoire vous apprendront tout d'abord si la cataracte est congénitale^ si elle a succédé à un accident, c'esti-dire si elle est traumatique, ou bien si c'est la cataracte spon^ ^Oiiie habituelle du vieillard.

Disons tout de suite que, indépendamment des conditions étiologiques, la cataracte congénitale a pour caractère de présenter ^Ue couleur d'un blanc mat, laiteux ; que la cataracte traumattque est d'un blanc brillant, éclatant, et prenons comme type de notre étude clinique la cataracte spontanée des vieillards, celle que nous rencontrons dans la très grande majorité des cas.

Rappelons que Tappareil cristallinien se compose de la capsule d'enveloppe, la cristalloïde, décomposée elle-même en anté* rieure et postérieure, et de la lentille cristallinienne enfermée dans la capsulc«.Dc là Tancicnne division des cataractes en capsulaires, lenticulaires et capsulo-lenticulaires, division qui n'a guère de raison d'être, car Topacité de la capsule est si rare qu'elle peut (^tre négligée en clinique.

La lentille cristallinienne, ou le cristallin proprement dit, se compose de deux couches distinctes : Tune superficielle ou périphérique, qui est molle, et l'autre profonde ou centrale, qui est ferme. On désigne la première sous le nom de couche corticale, et la seconde sous celui de noyau. Or le noyau et les couches corticales ne s'opacifient pas à la fois, mais successivement, et c'est en général par le noyau que commence la cataracte. L'opacité gagne de proche eu proche et, lorsque les couches corticale» sont complètement envahies, la cataracte est dite complète ou mûre.

Les deux couches, même lorsqu'elles sont opacifiées, conservent souvent leur consistance relative, c'est-à-dire que le noyan est plus ferme et les couches corticales plus molles. On donne i cette variété de cataracte, qui est de beaucoup la plus commune, le nom de demi-molle^ expression qui pourrait tromper, si on l'appliquait à la consistance de la masse entière. Toutefois, le rapport comme volume entre le noyau et les couches corticales est loin d'être toujours le même : il y a des cataractes à gros noyau, à petit noyau, et même sans noyau. Si le noyau est tellement gros qu*il occupe à lui seul le sac cristallinien, la cataracte est duip\ si, au contraire, le noyau s'est ramolli ou liquéfié, U cataracte est molle^ variété d'ailleurs extrêmement rare chez le vieillard, à moins de complications.

Je signale comme curiosité les cas tout à fait exceptionnels dans lesquels le noyau flotte librement au sein des couches périphériques liquéfiées, cataracte dite à noyau flottant.

Vous reconnaîtrez ces divers états de la cataracte à sa couleur. Le noyau opacifié est de couleur jaune ambré ; les couches co^ ticales opacifiées sont de couleur gris blanc nacré. Il existe donc des nuances très diverses, en rapport avec la part respective que prend chacune de ces parties à la constitution de la cataracte : on aperçoit, en efl*et, plus ou moins le noyau, suivant qu'il est recouvert par des couches plus ou moins épaisses de substance