MALADIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION

Anomalies de la réfraction, — L'axe antéro-postérieur du globe, ou axe optique, est normalement en rapport avec la puissance de Tappareil dioptrique ou réfringent de rœil. On appelle emmétrope le sujet chez lequel existe ce rapport normal. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Cet axe, qui est de 24 millimètres, je suppose, chez un sujet emmétrope, peut se trouver ou plus long ou plus court avec un même appareil dioptrique : il en résulte des maladies de la réfraction. En effet, à Tétat normal, l'appareil dioptrique de l'œil est disposé de façon que le foyer des rayons parallèles se fasse sur la rétine : mais supposons un même appareil dioptrique avec un axe antéro-postérieur trop long : qu'arrivera-t-il ? Le foyer se fera non plus sur la rétine, mais en avant de cette membrane sur laquelle se produisent alors des cercles de diffusion. Cet état constitue la myopie.

Supposons, au contraire, un axe optique trop court : l'appareil dioptrique est disposé pour faire convei^er les rayons lumineux a 24 millimètres en arrière de la cornée ; si l'écran rétinien se trouve seulement à 22 millimètres, il est évident que le foyer se fera à 2 millimètres en arrière de l'écran, qui ne recevra, lui, qu'une image très diffuse. Cet état de ToBil constitue Vhypermé^ iropie.

Les divers méridiens de la cornée doivent avoir la même courbure pour que le foyer se fasse au même point sur la rétine. Lorsque les méridiens de Tœil appartiennent à une courbure différente, cet état constitue V astigmatisme.

a. Myopie ([jljw, fermer; wd;, œil). — La myopie est caractérisée anatomiquement par une déformation du globe telle que son axe optique est trop long pour la puissance des milieux réfringents ; cette disposition est souvent héréditaire et congénitale, mais elle peut être acquise, surtout pendant les études où l'enfant, pour la vision de près, est obligé de faire des efforts d'accommodation qui allongent l'axe antéro-postérieur du globe. Il en résulte au côté externe de la papille une dépression de la sclérotique à laquelle on a donné le nom de staphylome postérieur, La myopie progressive peut amener des troubles graves dans Tœil : Tatrophie de la choroïde, le décollement de la rétine : aussi doit-on s'en occuper comme d'une affection sérieuse.

Le diagnostic de la myopie s'impose. Les sujets ne voient le» objets que lorsqu'ils sont très rapprochés ; la vision à distance est

confuse. Le myope cligne constamment des yeux (d'où Texpression de myopie); afin de transformer le plus possible sa pupille en une fente sténopéique en écartant les rayons marginaux.

La détermination du degré de myopie peut se faire & Toptithalmoscope, mais dans la pratique elle se fait par Tessay âge successif de verres appropriés.

Le foyer, avons-nous dit, se fait chez le myope en avant de la rétine : donc Tœil manque de divergence, ce qu'on lui rendra à l'aide de verres concaves. Le traitement consistera dans Temploi de ces verres aussitôt que la myopie se manifestera, afin d'éviter tout effort d'accommodation.

b. Hypermétropie. — L'hypermétropie est un vice de conformation du globe de Tœil tel que, Taxe optique étant trop court pour la puissance des milieux réfringents, le foyer de Tobjel per(;u se fait en arrière de la rétine et il en résulte la production de cercles de diffusion. C'est à Donders que nous devons la connaissance de cet état de Tœil. Jusqu'à cette importante découverte, l'embarras était grand lorsqu'on se trouvait en présence d'un jeune sujet qui accusait des troubles graves de la vision, et qui, cependant, n'était ni myope ni presbyte; on se contentail de dire qu'il avait la vue faible, ou bien qu'il était presbyte avant Tûge.

Pendant de longues années, souvent jusqu'à l'âge de vingt-cinq à trente ans, le sujet hypermétrope voit comme l'emmétrope :c*la tient à ce (jue son appareil accommodateur, c'est-à-dire son muscle ciliaire, travaille activement de façon à augmenter la courbure de la lentille cristallinionne et fournit ainsi à l'appareil dioptriqne de Tipil la quantité de convergence dont il a besoin pour ramener le foyer sur la rétine. On dit que pendant toute cette période l'hypermétropie est latente.

Mais le muscle accommodateur se fatigue à la longue, et de? lors rhypermétropie devient manifeste ; il y a de rasthénopi* accommodative. Voici comment les phénomènes apparaissent. Le sujet se livre, je suppose, à la lecture ou à la couture ; pendant dix minutes, un quart d'heure, la vision est très distincte, mai? ensuite les objets se brouillent ; il faut suspendre le travail un instant et la vision redevient nette pour se brouiller de nouveau. "^ le sujet insiste, il survient du larmoiement et des douleur? nm-orbitaires. (Juant aux objets éloignés, ils sont très bien

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perçus sans fatigue. A ce tableau sommaire vous reconnaîtrez toujours un sujet hypermétrope.

Chez l'hypermétrope, on voit le fond de Foeil à Timage droite, mais pour déterminer le degré d'hypermétropie il faut Texamen avec Tophthalmoscope à réfraction. Dans la pratique ordinaire, on peut se contenter de l'essayage avec des verres convexes et Ton conseille au malade d'employer les verres avec lesquels les caractères commencent à devenir troubles.

c. Astigmatisme. -^ Cette anomalie de la réfraction tient à ce que la cornée n'est pas formée d'une portion de sphère absolument régulière et que, dès lors^ les grands cercles ou méridiens qui la coupent ne peuvent venir faire foyer au même point de la rétine. Pour le reconnaître, placez devant le malade un carton sur lequel sont tracées des lignes parallèles, les unes verticales, les autres horizontales, comme les barreau^x d'une grille : il pourra à volonté distinguer nettement soit les unes, soit les autres, mais jamais les deux à la fois.

On mesure et on corrige l'astigmatisme par l'essayage de verres cylindriques.

Anomalies de t accommodation. — L'accommodation de l'œil aux distances a pour agent le muscle ciliaire qui, par sa contraction, détermine des modifications de courbure du cristallin. On sait que l'instillation de l'atropine dans l'œil paralyse momentanément cette action ; la pupille se dilate alors largement et devient immobile (mydriase). L'emploi de l'ésérine, au contraire, détermine le spasme du muscle ciliaire et il se produit un resserrement de la pupille (myosis). Mais ces états ne sont que transitoires, ou liés à d'autres affections.

La principale anomalie de l'accommodation est la presbytie^ qui consiste en une diminution graduelle de la puissance accommodative. L'agent actif, muscle ciliaire, s'affaiblit peut-être et se contracte moins activement, mais la cause principale de la presbytie réside dans les modifications de texture de l'agent passif, c'est-à-dire du cristallin. Les courbures de cet organe ne peuvent plus se modifier suffisamment, et c'est en cela que le presbyte diffère de l'hypermétrope, chez lequel l'agent actif de Taccommodation est seul en cause.

On sait que le sujet est obligé pour voir distinctement d'écar-

1er peu h peu les objets de ses yeux et que cet état comporte remploi de verres convexes appropriés.

a. Strabisme. — Le strabisme est caractérisé par la déviation des yeux. Deux causes principales peuvent produire cette déviation; la paralysie des muscles de Tœil, strabisme paralytique \ le défaut de synergie des muscles antagonistes, strabisme vrai. C'est ce dernier qui nous intéresse tout spécialement en chirurgie, parce qu*il est susceptible de guérir à Taide d'une opération. En présence donc d'un sujet atteint de strabisme, vous devrez résoudre cette première question : le strabisme est-il dû à la paralysie d*un des muscles? ou bien est-il purement dynamique, c està-dire produit par un défaut de synergie musculaire ? J'indiquerai, en mftme temps que la réponse à ces questions, la manière de déterminer le muscle qui est paralysé.

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratitiuc rocclusion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la motilité de Tœil malade; l'arc excursif qu'il peut décrire est moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme vrai.

La déviation secondaire de l'œil sain dans la paralysie musculaire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade, tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (i). Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie binoculaire; c'est même là très souvent ce qui constitue le seal signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme dans celui d'amblyopie d'un des deux yeux. Il est d'autres circonstances où le malade peut encore, par sa volonté, annihiler cette diplopie, qui est très gênante et cause du vertige, mais pourceli il est obligé de donner à sa tète une attitude renversée ou penchée, qui, par elle seule, peut mettre le chirurgien sur la voie (h diagnostic.

(1) Voici ce qu'on entend par déviation secondaire et comment on la constat'supposez une paralysie du droit externe f^auche; faites regarder le malade tni9/^* VoôïX malade est dévié en dedans de 1 à G millimètres : c'est lÀ la déviaUon privi' tive ; fermez l'œil sain, alors l'œil malade seul essayera de fixer le même point ^ tout À l*beure, et le malade fera de grands elTorts pour fixer ce point, ce qu'il d< pourra faire qu'incomplètement ; au même instant découvrez rapidement Toptl *^ et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans qur ^ l'était tout à rheure l'autre œil : c'est là la déviation secondaire.

STRABISME. 2i5

La diplopie, l'un des symptômes les plus importants de la paralysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en effet, la diplopie est éphémère, elle n'existe qu'au début de l'affection. L'horreur de la vision double fait que, tout d'abord, le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle estia moins considérable) de la vision binoculaire, puis, peu à peu, arrive h produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement par la lumière ; c'est une sorte d'anesthésie que Ton observe assez souvent après l'opération delà cataracte, où le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'autre sensation que de voir une teinte bleue générale.

Par une attitude spéciale de la tôte, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe pas dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas paralysé; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. H faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus ^rtées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiés latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la paralysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne de Tautre ?

Comment résout-on le même problème quand la diplopie occupe Une des moitiés verticales du champ visuel ?

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'està-dire que le strabisme est à peine apparent, que Tare excursif de l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est à peu près le seul signe manifeste, comme il arrive dans beaucoup de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi généralement:

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades,

étant dans une chambre obscure, portent devant l'un des yeux,

n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé a

^ «^ ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au

malade de tenir la tète fixe et de suivre la flamme de cette bougie dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas. h droite, à gauche, ou bien encore dans les directions intermédiaires à ces points. Si rûn quelconque des muscles est incapable de porter Tœil dans le sens indiqué, Tœil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce même point, la lumière de la bougie ira former son image sur la rétine en des points qui ne seront pas identiques : il y aura diplopie. Tune des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde à gauche : évidemment Tun des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, plaçons un verre rouge au-devant de Tun des yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui n'est pas colorée ; si elle est à droite, les images sont croisées. Or, la physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées Jes axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent: donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'està-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie' porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que lesaxe^ optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que dans la paralysie d'un des droih internes les images sont rroiseeSy tandis que dans la paralysie dun des droits externes les images sont homonymes ou directes, . Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas : c'est qu'évidemment les agents de rabaissement sont paralysés dans Tun des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel est Tœil atteint de paralysie et quel est celui des deux musclesabais* seurs de cetuMl (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysa-

Plaçons un verre rouge au-devant de l'un des deux yeux, K' gauche, si Ton veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou audessous de l'autre image; si elle se trouve au-dessous, c'est qu^* rimage rétinienne de ce côté se fait au-dessus de la macula, c'està-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, etqo«* c'est du côté gauche qu'a lieu la [)aralysie ; si, au contraire, l'image' rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit-