STRABISME

pour découvrir celui-ci, sufAt-ilde soulever avec une pince la conjonctive au niveau du point d'insertion, de diviser avec des ciseaux courbes le pli ainsi formé, et d'inciser Taponévrose dans un second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section.

On obtiendra un résultat très différent suivant qu'avec le muscle on incisera une portion plus ou moins grande .d'aponévrose . En effet, d'une part cette aponévrose s'attache autour delà cornée sur la sclérotique au-devant de l'insertion des droits; d'autre part la gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et cette gaine fibreuse adhérente au muscle est elle-même solidement fixée au rebord de l'orbite. Il en résulte que, môme après la section du tendon d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du globe; il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup le but à atteindre, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contre-balancer suffisamment Faction des droits.

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat, ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la difficulté de la strabotomie. Un strabisme très prononcé nécessitera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident : aussi n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration exacte du degré de strabisme, et aussi, il faut bien le dire, après une expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à la section.

En résumé, il faut procéder de la façon suivante :

' i* Après les précautions antiseptiques préliminaires, écarter les paupières avec le blépharostat ;

220 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

2* Saisir la conjonctive avec une pince à griffes, la diviser av (les ciseaux, ainsi que la couche sous-conjonctivale, et ensuiU Taponévrose recouvrant le tendon ;

3** Passer un crochet mousse sous le tendon et le soulever;

4** Diviser le tendon avec les ciseaux.

(]omme pansement : lavage de Tœil, léger bandeau compressif.

r AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RÉGION PALPÉBRALE.

Lar(^gionpalbébralc, constituée exclusivement par les paupières, est susceptible d'ôtre atteinte par des blessures, des brûlures, des inflammations, des lésions organiques et des déformation^^ multiples.

A. Blessures des paupières. — Les blessures des paupi^res sont des plaies simples ou contuses et des contusions.

Une jjlaifi de la paupière peut n'intéresser que la superficie <k celte membrane, ou bien la traverser intégralement pouratteindiv soit le globe de Tœil, soit la loge postérieure de l'orbite, suivant le point de la paupière intéressé. Je n'ai pas besoin d'insister sur le diagnostic.

Il ne sera pas non plus difficile, en général, de reconnaître la variété de l'instrument qui les a produites.

Après avoir lavé la plaie avec une solution boriquée, faites la réunion immédiate aussi souvent que cela sera possible, c'està-dire quand la plaie n'est pas trop contuse, et même, dans ce ci*, rapprochez avec soin les bords pour éviter l'ectropion ultérieur.

La confusion des paupières [)résente quelques caractères sp^ <»iaux en rapport avec la structure de ces parties. L'épanchemcnt sanguin se fait toujours dans la couche celluleuse très lâche qui f»st située entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse : aussi I* sang s'infiltre très rapidement dans cette couche et donne naissance à une bosse sanguine, quelquefois énorme, et à de laides ecchymoses <iui recouvrent complètement le globe de l'œil. L*appli' ration de quelques com[)resses résolutives suffira pour ameneruuf guérison rapide.

It. Brûlures des paupières. — Les brûlures des paupière^ m» sont pas rares et ont été fréquemment produites dans cesdêrnièn»s années par la projection d'acide sulfurique sur le visap

Le traitement est celui des brûlures en général : enduire la partie brûlée de Uniment oléo-calcaire et recouvrir d'ouate. Lorsque survient la cicatrice, il faut s'opposer autant que possible à la dévialion du bord libre, à la production de Tectropion, au tiraillement des commissures : maisnous ne pouvons rien, le plus souvent, contre la formation du tissu cicatriciel, ni contre sa rétraction ultérieure. On pourra essayer des greffes appliquées sur les bourgeons charnus pendant la cicatrisation, mais sans espérer de résultat appréciable. Il faut laisser la cicatrice se faire, en la dirigeant le mieux possible, attendre que le tissu cicatriciel ait épuisé sa puissance rétnu;tile et s'occuper seulement alors de réparer le désastre par une opération autoplastique.

C. Inflammation des paupières. — On rencontre aux paupières des maladies inflammatoires propres à toutes les régions : Térj-sipèle, le phlegmon, l'anthrax, mais on y trouve aussi des inflammations spéciales qui revotent ordinairement un caractère chronique que Ton désigne sous le nom de blf^pharites.

Faisons tout d'abord remarquer que les maladies inflammatoires empruntent une certaine gravité au voisinage du cerveau : les circulations veineuses inlra et extra-cràniennes communiquent, en effet, entre elles au niveau du grand angle de \\v'\\ : d'où la possibilité d'embolie et de thrombose des sinus de la dure-mère, aSections toujours mortelles.

En raison de la finesse extrôme de la peau des paupières, et sans doute aussi à cause de Tabsence de couche sous-cutanée, Vt^rysifile des paupières s'accompagne très souvent de plaques gangreneuses, lesquelles, d'ailleurs, ne déterminent généralement pas de rétraction cicatricielle ni de déformations ultérieures.

Le phlegmon des paupières occupe la couche celluleuse sousmusculaire : aussi, de niAme que les épanchements sanguins, «accompagne-t-il d'un gonflement considérable. 11 ne faudrait pas confondre le phlegmon de la paupière avec le phlegmon de Torbite, dont le pronostic est infiniment plus grave. Les deux foyers inflammatoires sont anatomiquemenl séparés l'un de l'autre par le feuillet palpébral de Taponévrosc de Tenon, qui, du febord de l'orbite où il se fixe solidement, se rend aunerf oj^tique. Dans le phlegmon des paupières, le globe de TcimI est recouvert, niais il reste toujours mobile, occupe sa situation normale et n'est pas douloureux.

Lorsqu^un abcès de la paupière succède au phlegmon, il faut l'ouvrir, et je pense qu'une très petite incision verticale convient mieux qu'une incision horizontale, tant les bords s'écartentmalet ont de la tendance à se recroqueviller après cette dernière incision.

Les paupières peuvent être le siège d'anthrax, mais surtout df pustule maligne. On traitera cette dernière par les moyens ordinaires : cautérisations, injections interstitielles de teinture d'iode. La pustule maligne est souvent suivie d'une déformation trè$ notable des paupières.

Une aiTcdion inflammatoire très commune de cette région e$l celle qui est connue sous le nom A'orgeolcty vulgairement appelée compère-loriot. Elle occupe le bord libre et a pour siège une glande sébacée. Occasionnée presque toujours par la fatigue, cette miladie légère ne nécessite que quelques applications locales de compresses trempées dans Teau boriquée ou de cataplasmes de fécale.

a. iHvpharite glandulo-ciliaire. — De toutes les affections de» paupières, la plus commune est celle qui atteint le bord libre, el que Ton décrit sous le nom de blépharite glandulo-ciliaire. Elle consiste en une inflammation chronique siégeant dans les follicules pileux qui donnent naissance aux cils, et dans les glandes sébacées annexées à ces follicules. Elle est spéciale aux sojeb lymphatiques et scrofulcux, par conséquent à Tenfance. Comiae signes, on observe une rougeur du bord libre et une sécrétion pins abondante des glandes, qui accole entre eux les deux bords palpêbraux pendant le sommeil. Plus tard, des croûtes siègent! b racine des cils, et, si on les enlève, on voit à leur place de petites ulcérations. Les cils finissent par tomber, la paupière se renverse légèrement en dehors, la fente palpébrale se rétrécit; bref, celle alfection, tout en ne compromettant pas sérieusement la vision, est ^rav<» par la déformation très disgracieuse qu'elle détermine. Iw fois tombés, les cils, dont le bulbe a été détruit, ne re poussent pln^* et il reste sur le bord libre des paupières une surface glabre, stigmate indélébile d'une blépharite glandulo-ciliaire antérieure»

(iCtte afl'ection ne provoque que de légers troubles physiologiques; à moins qu'il n'existe en même temps un certain de^ de conjonctivite, (»lle est plutôt gênante que douloureuse: dépendant il faut la traiter avec la plus grande attention.

Après avoir bien lavé la paupière avec une solution boriquée. touch«*x soigihHisrment le bord libre, au niveau de la base de»